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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
LISANDRO ALVARADO
EFECTIVIDAD ANALGESICA POSTOPERATORIA DEL BLOQUEO 3 EN 1
USANDO BUPIVACAINA 0,25% EN PACIENTES SOMETIDOS A
INTERVENCIONES TRAUMATOLÓGICAS DE MIEMBROS INFERIORES.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR ANTONIO MARIA PINEDA”
BARQUISIMETO. ESTADO LARA.
JOSIBEL OCANTO MELENDEZ
BARQUISIMETO, 2010.
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA
EFECTIVIDAD ANALGESICA POSTOPERATORIA DEL BLOQUEO 3 EN 1
USANDO BUPIVACAINA 0,25% EN PACIENTES SOMETIDOS A
INTERVENCIONES TRAUMATOLÓGICAS DE MIEMBROS INFERIORES.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR ANTONIO MARIA PINEDA”
BARQUISIMETO. ESTADO LARA.
Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Anestesiología
Por: Josibel Ocanto M.
BARQUISIMETO, 2010
APROBACIÓN DE TUTORÍA
En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado: EFECTIVIDAD
ANALGESICA POSTOPERATORIA DEL BLOQUEO 3 EN 1 USANDO
BUPIVACAINA 0,25% EN PACIENTES SOMETIDOS A
INTERVENCIONES TRAUMATOLÓGICAS DE MIEMBROS INFERIORES.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR ANTONIO MARIA PINEDA”
BARQUISIMETO. ESTADO LARA. Presentado por la ciudadana Josibel Ocanto
Meléndez, C.I. Nº 14.843.163, para optar al grado de Especialista en Anestesiología,
considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser
sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que
se designe.
En Barquisimeto a los 09 días del mes de Febrero de 2010.
______________________________
Dr. Mauro Dal Mas
Tutor
EFECTIVIDAD ANALGESICA POSTOPERATORIA DEL BLOQUEO 3 EN 1
USANDO BUPIVACAINA 0,25% EN PACIENTES SOMETIDOS A
INTERVENCIONES TRAUMATOLÓGICAS DE MIEMBROS INFERIORES.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR ANTONIO MARIA PINEDA”
BARQUISIMETO. ESTADO LARA.
Por: JOSIBEL OCANTO MELENDEZ
Trabajo de grado aprobado
__________________________ _______________________
Dr. Mauro Dal Mas Dr. Gian Carlos Guidice
Tutor
______________________
Dra. Patrícia Zeman
Barquisimeto, ____ de _____________ de 2010
DEDICATORIA
A mis padres y hermanos, por su amor y presencia en mi vida.
INDICE
DEDICATORIA………………………….……………………………………..
INDICE GENERAL……………………………………………………………..
INDICE DE GRAFICOS……………………………………………………….
INDICE DE CUADROS………………………………………………………..
RESUMEN………………………………………………………………………
INTRODUCCION………………………………………………………………
CAPITULO
I EL PROBLEMA………………………………………………………..
Planteamiento del Problema……………………………..
Objetivos
General……………………………………………..
Específicos………………………………………...
Justificación e importancia……………………………...
II MARCO TEORICO……………………………………………………..
Antecedentes de la Investigación………………………..
Bases Teóricas…………………………………………..
Bases Legales……………………………………………
III MARCO METODOLOGICO…………………………………..............
Tipo de Investigación……………………………………
Población………………………………………………..
Muestra………………………………………………….
Técnica de recolección de datos………………………...
Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos…………
IV RESULTADOS………………………………………………………….
V DISCUSION……………………………………………………………..
VI CONCLUSIONES……………………………………………………..
VII RECOMENDACIONES…………………………………………………
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS………………………………………….
ANEXOS………………………………………………………………………...
A. Curriculum Vitae del Autor……………………………………………….
B. Consentimiento informado…………………………………………………
C. Clasificación estado físico ASA…………………………………………..
D. Escala Analoga Visual del Dolor………………………………………….
E. Escala de Bromage…………………………………………………………
F. Ficha de recolección de datos……………………………………………...
v
vi
vii
viii
ix
1
3
3
7
7
8
10
10
13
21
23
23
23
23
25
26
28
45
49
50
51
54
55
56
57
58
59
60
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICOS PAG.
1. Edad promedio de los pacientes en estudio. Hospital
Central Universitario “Antonio Maria Pineda”.
28
2. Distribución de los pacientes en estudio según el
género. Hospital Central Universitario “Antonio María
Pineda”.
3. Peso promedio de los pacientes en estudio. Hospital
Central Universitario “Antonio María Pineda”
29
30
4. Distribución de los pacientes en estudio según estado
físico (ASA). Hospital Central Universitario “Antonio
María Pineda”.
5. Duración promedio de la intervención en los pacientes
en estudio. Hospital Central Universitario “Antonio
María Pineda”.
31
32
6. Distribución de los pacientes en estudio por zona
corporal afectada. Hospital Central Universitario
“Antonio María Pineda”.
7. Aparición del dolor durante las primeras 48 horas del
postoperatorio en los pacientes en estudio. Hospital
Central Universitario “Antonio María Pineda”.
8. Tiempo de Aparición del dolor en los pacientes en
estudio. Hospital Central Universitario “Antonio
María Pineda”.
9. Tiempo para la deambulación durante el
postoperatorio en los pacientes en estudio. Hospital
Central Universitario “Antonio María Pineda”.
10. Aparición de efectos adversos en los pacientes en
estudio. Hospital Central Universitario “Antonio
María Pineda”.
36
37
40
43
44
ÍNDICE DE CUADROS
CUADROS PAG.
1. Distribución de los pacientes en estudio por zona
corporal afectada. Hospital Central Universitario
“Antonio María Pineda”.
2. Distribución de los pacientes en estudio según
diagnóstico. Hospital Central Universitario “Antonio
Maria Pineda”.
33
34
3. Aparición del dolor durante las primeras 48 horas de
postoperatorio en los pacientes en estudio. Hospital
Central Universitario “Antonio María Pineda”.
4. Efecto aislado de las variables independientes sobre el
tiempo de aparición del dolor. Modelo lineal. Hospital
Central Universitario “Antonio María Pineda”.
5. Efecto aislado de las variables independientes sobre el
tiempo transcurrido antes de requerir analgesia
adicional. Modelo lineal. Hospital Central
Universitario “Antonio María Pineda”.
38
39
42
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA
EFECTIVIDAD ANALGESICA POSTOPERATORIA DEL BLOQUEO 3 EN
1 USANDO BUPIVACAINA 0,25% EN PACIENTES SOMETIDOS A
INTERVENCIONES TRAUMATOLÓGICAS DE MIEMBROS INFERIORES.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR ANTONIO MARIA PINEDA”
BARQUISIMETO. ESTADO LARA.
Autora: Josibel Ocanto
Tutor: Mauro Dal Mas
RESUMEN
Con la finalidad de determinar la efectividad para analgesia postoperatoria
del bloqueo 3 en 1 usando bupivacaína al 0,25% en dosis única, comparado con
pacientes que solo reciben analgesia convencional con AINEs parenterales, en
intervenciones traumatológicas de miembros inferiores, se realizó un ensayo clínico
controlado simple ciego. Con una muestra de tipo probabilística intencional, de 100
pacientes programados para intervenciones traumatológicas por fracturas de
miembros inferiores, ASA I y ASA II, en un rango de edad de 18 a 50 años. Se
dividió en dos grupos y la selección de los pacientes para cada uno se realizó por el
método aleatorio simple. Grupo A (n= 50) Bloqueo 3 en 1 en el preoperatorio
inmediato, con bupivacaína 0,25% y Ketoprofeno 100mg IV c/8h, Grupo B (n=50):
Ketoprofeno 100mg IV c/8h. Ambos grupos se intervinieron bajo anestesia general y
recibieron metamizol sódico 1gr IV c/6h como terapia de rescate. La analgesia se
evaluó durante 48 horas del postoperatorio con escala análoga visual, obteniéndose
que con bloqueo (grupo A) hay un riesgo 5 veces menor de presentar dolor, tardando
éste en aparecer de 8 a 17 horas más que solo con uso de Ketoprofeno. Así mismo,
transcurren de 7 a 9 horas y media más en requerir analgesia adicional en los
pacientes del grupo A. No hubo diferencias en cuanto a las horas de deambulación
entre ambos grupos. Los efectos adversos solo se evidenciaron en 4% de los pacientes
del Grupo A. Se concluye que el Bloqueo 3 en 1 con Bupivacaína al 0,25% representa
una opción analgésica efectiva y segura en el tratamiento del dolor postoperatorio
inmediato de los pacientes sometidos a cirugía traumatológica de miembros
inferiores.
Palabras clave: Bupivacaína, Bloqueo, 3 en 1, Analgesia, AINEs.
INTRODUCCIÓN
El dolor es el principal síntoma al que se enfrenta el médico en su práctica
diaria, en todos los ámbitos y especialidades, bien sea el ocasionado por patologías
médicas o por lesiones traumáticas, dentro de las cuales se incluye el trauma
quirúrgico, que ocasiona un dolor clasificado como agudo, con intensidad variable de
acuerdo al tipo de intervención quirúrgica.
El tratamiento adecuado del dolor ha requerido muchos años de estudio, de su
fisiopatología, vías de transmisión, neurotransmisores involucrados, centros de
asociación y relevo, para finalmente comprender los distintos niveles en los cuales se
puede intervenir para tratarlo, esto ha generado frustración ante algunas opciones
terapéuticas, ya que pobremente se abarcan todos los niveles de producción del dolor,
persistiendo este como factor negativo de la evolución de los pacientes, limitando su
movilización y recuperación post operatoria, con las consecuencias derivadas del
encamamiento y del estrés del dolor mal tratado, que aumenta la morbimortalidad y
prolonga la estadía hospitalaria.
La analgesia multimodal ha demostrado ser la forma más efectiva de tratar el
dolor, ya que suma los beneficios de diferentes fármacos y/o técnicas analgésicas.
Combina diferentes modalidades del tratamiento del dolor como, los analgésicos
parenterales, entre los cuales están los AINEs y los opioides, técnicas de analgesia
neuroaxial (peridural o subaracnoidea) y finalmente los bloqueos nerviosos, que se
constituyen una herramienta útil, poco invasiva y con escasas contraindicaciones y
efectos adversos.
Los bloqueos nerviosos han permitido controlar el dolor postoperatorio agudo,
teniendo una mejor aplicación en el campo de la traumatología, donde se han
estudiado con distintos tipos de intervenciones quirúrgicas, por conocerse que estas
son de las más dolorosas y que requieren una pronta recuperación funcional de los
pacientes.
En el presente trabajo, se estableció la efectividad analgésica del bloqueo 3 en
1, en dosis única, con bupivacaína al 0,25%, para analgesia postoperatoria en
pacientes sometidos a intervenciones traumatológicas por fracturas de miembros
inferiores. El estudio fue un ensayo clínico controlado, aleatorizado, simple ciego.
Durante las primeras 48 horas posteriores a la cirugía se evaluó el grado y duración
de la analgesia con la escala análoga visual, el tiempo que tardó el paciente en
deambular, y los efectos adversos generados por la técnica y la necesidad de
analgésicos de rescate.
CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
Según la IASP (International Asociation for the Study of Pain), el dolor es
definido como una experiencia sensorial subjetiva, desagradable, asociada a daño
tisular real o potencial. Es la manifestación clínica más frecuente. Tiene una alta
prevalencia y un gran impacto individual, familiar, laboral, social y económico.
(Gomezese, y col. 2001)
A lo largo de la historia de la humanidad, muchos esfuerzos se han
encaminado al tratamiento del dolor, por ser una sensación negativa y desagradable a
la cual siempre se le ha relacionado con enfermedad, sufrimiento y muerte. Llegando
a constituir la primera causa de consulta de los pacientes, en busca de mejoría.
Además produce limitaciones en la vida diaria de las personas, generando grandes
pérdidas económicas a los países.
El dolor ha sido ampliamente estudiado, encontrándose múltiples receptores,
neurotransmisores, vías nerviosas, centros de relevo, áreas corticales propias del dolor
y factores que influyen en su percepción. Por lo que su tratamiento adecuado
constituye un reto, especialmente el del dolor agudo; Al cual se le define como una
sensación intensa causado por estimulación de estructuras nerviosas y daño tisular,
denominado dolor nociceptivo. Capaz de generar respuestas neuroendocrinas,
emocionales y conductuales de acuerdo a su intensidad. Se clasifica en traumático y
no traumático. Siendo el dolor postoperatorio el dolor agudo traumático por
excelencia (Smaili, y col. 2004)
El dolor es capaz de generar múltiples efectos adversos, como son sufrimiento
físico y emocional, hipertensión y taquicardia, disturbios del sueño, incremento del
consumo de oxígeno con impacto negativo en pacientes con enfermedad arterial
coronaria. Alteración del tránsito intestinal, náuseas y vómitos. Incluso propiciando
íleo, y potencial traslocación bacteriana. Efecto negativo sobre la función respiratoria
favoreciendo atelectasias, retención de secreciones y neumonía. Retrasa la
movilización y promueve el trombo embolismo. Incluso a largo plazo, el dolor agudo
se constituye un factor de riesgo para el desarrollo de dolor crónico y propicia
hiperalgesia. (Poggi y col. 2007)
El dolor tras cirugía ortopédica mayor (intervenciones de miembros
inferiores) es uno de los dolores agudos más intensos en el postoperatorio. Su
adecuado control durante los momentos de máxima intensidad (primeras 48-72 horas)
permite un inicio temprano de la rehabilitación funcional, tan importante en el
paciente traumatológico, ya que esta trae consigo una integración más rápida del
paciente a su vida cotidiana y medio laboral, así como mayor movilización de camas
del servicio.
Lo antes mencionado, cobra mayor importancia en casos como el HCUAMP,
donde se realizaron 1377 cirugías electivas y 679 de urgencias en el año 2007 a
pacientes de traumatología. De los cuales, 904 cursaban con fracturas de huesos de
miembros inferiores; siendo las causas principales traumáticas.
Es por ello que De Brito (2002) realizó un estudio descriptivo transversal con
el objetivo de determinar la incidencia de politraumatismo en pacientes adultos que
ingresaron al servicio de emergencia del HCUAMP. Obteniendo que la incidencia fue
de 40.81 pacientes politraumatizados por cada 100.000 habitantes de la ciudad de
Barquisimeto; 68.5% pertenecieron al sexo masculino; 32.5% se encontraba entre 31
y 40 años de edad; el tipo de lesión más frecuente fueron: 73.5% en extremidades,
55.5% neurológicas, 48.5% cerebrales y 45% torácicas. En cuanto a las causas de
lesión se encontró que 39% fue por arma de fuego y 35.5% en accidentes de tránsito.
Se concluye que el politraumatismo en adultos sigue siendo un problema de salud
pública, que afecta principalmente a la población en edad productiva, influyendo
negativamente en los ámbitos social y económico de la población.
Por lo antes expuesto, es de suma importancia el manejo multidisciplinario
que permita la pronta recuperación funcional de estos pacientes, incluyendo una
adecuada rehabilitación en el postoperatorio. Donde el anestesiólogo cumple un
importante rol, por su capacidad de suprimir por múltiples vías el dolor que generan
estas patologías, facilitando el bienestar y recuperación de los pacientes.
El manejo analgésico postoperatorio rutinario en estos pacientes, en éste
centro es realizado con AINES, específicamente ketoprofeno y dipirona; los cuales
constituyen analgésicos de potencia moderada, útiles en dolores osteoarticulares, post
operatorios y post traumáticos (Florez, 1997), pero cuya eficacia como agentes únicos
en dicho contexto no es adecuada.
Existen además otras alternativas para tratar el dolor causado por esta
intervención quirúrgica, como lo son, analgesia endovenosa con opioides,
caracterizados como analgésicos de primera línea, pero que se asocian a efectos
adversos importantes, tales como, náuseas y/o vómitos, prurito y depresión
respiratoria.
La analgesia conductiva, es otra opción, fácil de realizar, pero que produce
retención urinaria, bloqueo motor bilateral e hipotensión, entre otros. En un trabajo
realizado por Amaranto (2000) se demostró que los pacientes sometidos a
intervenciones traumatológicas con anestesia subaracnoidea, usando clonidina
asociada a cifarcaína hiperbara, cursaban con hipotensión, bradicardia, recuperación
motora variable y analgesia limitada (15,3 ± 5,6 horas).
Los bloqueos de nervios periféricos son otra opción, que además de presentar
buen índice analgésico, poseen un bajo índice de complicaciones tromboembólicas y
cardiovasculares; aceleran la recuperación gastrointestinal y favorece la movilización
temprana de los enfermos, además de implicar menor costo y empleo de personal de
enfermería. (Eledjam y col. 2002)
Entre los bloqueos nerviosos periféricos, que pudiesen aplicarse para
intervenciones traumatológicas (como fracturas de tibia, peroné y fémur), el bloqueo
3 en 1, que incluye los nervios femoral, obturador y femoral cutáneo lateral, se perfila
como una técnica altamente recomendable debido a su excelente control del dolor,
hasta por 24-48 horas, su escaso índice de complicaciones y su bajo consumo de
anestésicos locales. (Contreras, 2006) El uso de bloqueos de nervios periféricos se ha
asociado con mejor control del dolor post operatorio, disminución de la incidencia de
nauseas y vómitos, mayor estabilidad hemodinámica y menor tiempo de
hospitalización. (Wallace, 2005) Específicamente en pacientes sometidos a
intervenciones traumatológicas quienes ameritan analgesia adecuada para las
primeras 48 horas, que constituyen las más críticas, la bupivacaína se constituye en
una buena opción terapéutica.
Dada la gran población que es sometida a intervenciones traumatológicas de
miembros inferiores en el HCUAMP, siendo en su mayoría pacientes jóvenes en edad
productiva, y la necesidad de un adecuado manejo del dolor en estos pacientes, se
propone determinar la efectividad para analgesia postoperatoria de bloqueos 3 en 1
con bupivacaína 0,25% en dosis única, en comparación con analgesia convencional
(AINEs parenterales), midiendo el grado y tiempo de analgesia alcanzados con ambas
técnicas.
Objetivos
Objetivo General
Establecer la efectividad analgésica postoperatoria de bloqueos 3 en 1 con
bupivacaína 0,25% en dosis única, en pacientes sometidos a intervenciones
traumatológicas de miembros inferiores, en el servicio de traumatología del Hospital
Central Universitario Antonio María Pineda de Barquisimeto, estado Lara, Diciembre
2008 – 2009.
Objetivos Específicos
1. Medir el grado de analgesia postoperatoria producida por bloqueo 3 en
1 con bupivacaína 0,25% en dosis única, en pacientes sometidos a
intervenciones traumatológicas de miembros inferiores.
2. Determinar el tiempo de analgesia postoperatoria producida por
bloqueo 3 en 1 con bupivacaína 0,25% en dosis única, en pacientes
sometidos a intervenciones traumatológicas de miembros inferiores.
3. Establecer el tiempo de inicio de la deambulación.
4. Identificar los efectos secundarios del bloqueo 3 en 1 con bupivacaína
al 0,25%.
Justificación e importancia
El avance de la ciencia ha permitido resolver por vía quirúrgica muchas
patologías e incluso mejorar la expectativa de vida de las poblaciones, teniendo como
uno de sus inconvenientes el dolor que causa. El dolor, síntoma desagradable tan
frecuente y que influye de forma negativa en la recuperación del paciente quirúrgico,
retrasando su reinserción en la sociedad y en su vida laboral, debe ser manejado de
forma adecuada para así minimizarlo y reducir sus efectos adversos.
Específicamente el manejo del paciente sometido a intervenciones
traumatológicas constituye un reto, pues en su mayoría se trata de procedimientos
muy dolorosos. Es por ello que éste tipo de pacientes requieren una rehabilitación
mas pronta y enérgica, para evitar los efectos adversos inherentes al encamamiento y
lograr la recuperación funcional de tan importantes articulaciones.
En el HCUAMP los pacientes traumatológicos son manejados con AINEs,
específicamente Ketoprofeno y Dipirona analgésicos de escasa efectividad como
agentes únicos en el período post operatorio en pacientes de cirugía general y
traumatología.
Existen técnicas alternativas efectivas, como lo son la analgesia endovenosa
con opioides y analgesia conductiva (peridural y subaracnoidea), pero dados los
efectos adversos que generan y el empleo de más personal de enfermería que
suponen, no son opciones adecuadas. Sin embargo, en la estadística se cuenta con
técnicas y fármacos que pueden garantizar a éstos pacientes mejoría a corto plazo, sin
efectos colaterales.
Dada la alta prevalencia de politraumatizados en el HCUAMP, en su mayoría
pacientes jóvenes con fracturas de miembros inferiores que ameritan intervenciones
traumatológicas y considerando el insuficiente manejo analgésico que se les ha dado
hasta ahora y por la necesidad de optimizarlo para así ofrecer mejor calidad al
paciente, y una recuperación funcional más rápida, con una baja incidencia de
complicaciones, se propone comparar los bloqueos 3 en 1 con bupivacaína 0,25% con
AINEs parenterales, ya que este tipo de bloqueo constituye una técnica fácil de
realizar, que emplea dosis bajas de anestésicos locales y que en numerosos estudios
ha demostrado efectividad analgésica de hasta 48 horas.
CAPITULO II
MARCO TEORICO
Antecedentes de la investigación
El bloqueo 3 en 1, se ha utilizado para manejo de patologías de rodillas,
cadera y fracturas de fémur, demostrando efectividad en estas aplicaciones, bien sea
durante el período perioperatorio, o en el departamento de emergencia para el manejo
inicial del paciente traumatizado. En trabajos como el de Fletcher y col. (2003), se
demostró que el bloqueo 3 en 1 provee analgesia adecuada en pacientes con fractura
de cuello de fémur, aplicado en su llegada a la emergencia, los cuales requirieron
menor administración de morfina.
Mutty y col. (2007); Practicó el bloqueo 3 en 1 en el Departamento de
Emergencia pero a pacientes con fractura de diáfisis y distal de fémur, usando
bupivacaína al 0,5% junto con tratamiento analgésico convencional, y compararon
con un grupo que solo recibió analgesia convencional (opioides parenterales). La
evaluación del dolor con la escala análoga visual, arrojo disminución de los valores
con mediciones sucesivas, además de que no obtuvieron efectos adversos con el
bloqueo. Esto ayuda a confirmar la versatilidad de la técnica para el manejo del
paciente traumatizado, además de que se evidencia que no posee complicaciones para
ser practicado por el personal médico, disminuye la ansiedad del paciente y su
frecuencia cardíaca. (Schiferer y col. 2007)
La aplicación del bloqueo puede acompañarse del uso de catéter para dosis
sucesivas, sin embargo, su manejo implica múltiples factores, bien sea por la
posibilidad de ser removido accidentalmente o por la necesidad de mayor personal de
enfermería para su cuidado. Es así, como en un trabajo realizado por Gille y col.
(2006), para el manejo del dolor en pacientes con fractura proximal de fémur usando
bloqueo femoral con catéter, obtuvieron remoción del mismo en 20 % de los casos,
por lo que concluyeron que se debe realizar el bloqueo con dosis única y continuar
con terapia analgésica parenteral.
El bloqueo femoral también ha sido ampliamente estudiado en patologías de
rodilla, específicamente en intervenciones para colocación de prótesis total de rodilla.
Duarte y col. (2006), demostró que acelera la recuperación de los pacientes y provee
adecuada analgesia, con disminución del consumo de morfina y antieméticos. Siendo
los pacientes que recibieron bloqueo con dosis única los que presentaron menor dolor
en el segundo día del postoperatorio, en comparación con aquellos manejados con
catéter.
Por su parte, Fowler, y col. (2008), comparó la analgesia peridural con la
analgesia a través de bloqueos nerviosos tras cirugía mayor de rodilla, evidenciando
que la hipotensión y retención urinaria fueron más frecuentes en pacientes con
analgesia peridural. Concluyeron que el bloqueo femoral provee analgesia
comparable a la de la analgesia peridural pero sin sus complicaciones.
En intervenciones para artroplastia total de cadera, se han comparado el
bloqueo 3 en 1, la analgesia endovenosa y la peridural, concluyéndose que
proporcionan analgesia similar, permiten pronta rehabilitación y corta estadía
hospitalaria, pero siendo el bloqueo femoral continuo el que presento menos efectos
adversos, se le considera la mejor opción. (Singelyn y col. 2005)
El momento ideal para la realización del bloqueo también ha sido objeto de
estudio. Shaaban y col. (2007), comparo resultados aplicando la técnica durante el pre
y post operatorio inmediatos en pacientes con fractura de cuello de fémur.
Demostrando que la realización en el preoperatorio inmediato provee analgesia de
buena calidad por 23,5±2,9h en comparación con el bloqueo post operatorio, que dio
analgesia por 16,9±2h. Sin embargo no hubo diferencias para el tiempo de inicio de la
deambulación.
Así mismo, Bunburaphong y col. (2006), realizaron la misma comparación en
pacientes sometidos a prótesis total de rodilla concluyendo que no hay diferencia
significativa en la analgesia ni en el consumo de morfina postoperatoria con la
realización pre o postoperatoria del bloqueo.
Las ventajas de una analgesia adecuada en los pacientes sometidos a
intervenciones traumatológicos, también se evalúa con el tiempo que el paciente tarda
en iniciar su rehabilitación y el tiempo que permanece hospitalizado. Wang y col.
(2002) realizó un estudio en pacientes sometidos a colocación de prótesis total de
rodilla, que evidenció que pacientes quienes recibieron el bloqueo pudieron
deambular mas al día siguiente de la intervención, en comparación con los que no lo
recibieron (93% vs 46%), siendo las distancias mayores y presentando mejor flexión
de la rodilla y menor tiempo de hospitalización.
Entre los medicamentos más usados para el bloqueo 3 en 1 se encuentran la
ropivacaína, levobupivacaína y la bupivacaína, sin embargo han demostrado
analgesia comparable tras 48 horas del procedimiento quirúrgico, con disminución
del consumo de morfina en ambos casos. (Ping y col. 2001)
En el HCUAMP no se han realizado trabajos relacionados al uso de bloqueos
de nervios periféricos; sin embargo, se han estudiado múltiples opciones de
combinaciones de analgésicos endovenosos para el manejo postoperatorio de los
pacientes traumatológicos. Quiñones (1993) comparó la efectividad del Tramadol,
Nalbufina y Dipirona en el postoperatorio en pacientes de distintas intervenciones de
cirugía general y traumatología, obteniendo fracasos con Dipirona en mayor grado
que con nalbufina y tramadol.
Así mismo, Pérez (2008) comparó la efectividad analgésica del Ketorolac
trometamina mas Clorhidrato de Nalbufina con Ketorolac como droga única, en el
postoperatorio inmediato de pacientes ancianos sometidos a cirugía de cadera y
miembros inferiores, concluyendo que el uso de Ketorolac trometamina solo o en
combinación con un opioide representa una opción analgésica eficaz y segura en el
postoperatorio inmediato de ancianos sometidos a cirugía de cadera y miembros
inferiores, en especial en la cirugía de prótesis de rodilla.
Por su parte, Cutro (2005) usó anestesia subaracnoidea en pacientes
traumatológicos, administrando levobupivacaína y obtuvo anestesia quirúrgica
adecuada, pero bloqueo sensitivo impredecible y un prolongado bloqueo motor,
asociados a múltiples efectos adversos.
Estos antecedentes son aspectos categóricos para asentar la base del Bloqueo
3 en 1 para demostrar que produce analgesia tras 48 horas de la intervención
quirúrgica.
Bases teóricas
El dolor es capaz de generar múltiples efectos adversos, desde el punto de
vista físico y psicológico, como son sufrimiento físico y emocional, hipertensión y
taquicardia, disturbios del sueño, incremento del consumo de oxígeno con impacto
negativo en pacientes con enfermedad arterial coronaria. Alteración del tránsito
intestinal, náuseas y vómitos. Incluso propiciando íleo, y potencial traslocación
bacteriana. Tiene efecto negativo sobre la función respiratoria favoreciendo
atelectasias, retención de secreciones y neumonía. Retrasa la movilización y
promueve el trombo embolismo. Incluso a largo plazo, el dolor agudo se constituye
un factor de riesgo para el desarrollo de dolor crónico y propicia hiperalgesia. (Poggi
y col. 2007)
El daño tisular estimula nociceptores, los cuales transmiten la información
hasta el sistema nervioso central supraespinal, donde estos estímulos son
interpretados. El dolor agudo es identificado por el organismo como una forma de
estrés y se asocia con incremento en la actividad autonómica. Además se activa una
compleja cascada de eventos que incluye a los sistemas inflamatorio, inmunológico,
metabólico, neurológico, endocrinológico y psicológico. La respuesta
neuroendocrinológica produce un estado catabólico que resulta inadecuado y va en
detrimento de la evolución del paciente. Constituyendo todo lo anterior, factores que
aumentan la morbimortalidad perioperatoria. (Loeser, 2001)
Múltiples técnicas y dosis de fármacos se han estudiado para el tratamiento
adecuado del dolor, considerándose un reto para la medicina moderna, en la medida
en que se han comprendido mejor los mecanismos implicados su producción,
influenciados no solo por el tipo de noxa, sino por la experiencia emocional del
paciente. Y por los efectos multisistémicos que ocasiona, que influyen de forma
determinante en la evolución medica del paciente y en la recuperación funcional y
reinserción a su vida cotidiana.
Los AINEs han sido ampliamente estudiados y aplicados en el tratamiento del
dolor. Son analgésicos de potencia moderada, útiles en dolores osteoarticulares,
odontológicos, cefaleas, dolores post operatorios y post traumáticos. Son fármacos
que bloquean la actividad de la ciclooxigenasa, enzima que se encarga de convertir el
acido araquidónico en prostaglandinas (PG) y tromboxanos (TX). Los cuales
participan en procesos inflamatorios de dolor y fiebre. Específicamente el
Ketoprofeno, derivado del ácido fenilpropiónico, es considerado un antiinflamatorio y
analgésico de potencia moderada que en intervenciones traumatológicas mayores
debe determinarse su eficacia, y su asociación con reacciones adversas (Florez, 1997)
Con fines preferentemente analgésico y antitérmico se emplea el metamizol o
dipirona (metansulfonato sódico o magnésico de la noramidopirina). La acción
analgésica es dosis-dependiente, siendo usado en dolores agudos de tipo moderado.
En su acción analgésica existe un componente de acción central (Aldrete, 2006)
Entre sus efectos adversos se encuentran, agranulocitosis por anticuerpos
antileucocitarios específicos o anemia aplásica. Puede producir otras leucopenias,
trombocitopenias y reacciones cutáneas. Es gastrolesivo con su uso crónico y a altas
dosis. Potencia el efecto de los anticoagulantes cumarínicos. En administración
endovenosa rápida puede producir rubor facial, palpitaciones, hipotensión y náuseas.
En uso crónico, no está exento de producir alteraciones renales. A dosis altas potencia
el efecto de fármacos depresores del SNC. En la intoxicación aguda puede llegar a
provocar convulsiones, coma, paro respiratorio y cuadros de insuficiencia hepática. El
metamizol se utiliza fundamentalmente como analgésico en dolores de cierta
intensidad (postoperatorios no intensos, cólicos, ciertos dolores neoplásicos, crisis de
jaquecas, etc.). Posee un techo analgésico; no sustituye a un opioide. (Florez, 1997)
Entre los efectos adversos de los AINEs, el sangrado gástrico es el principal,
sobre todo con el uso crónico de los mismos. Otros de importancia son las
coagulopatías y las alteraciones renales, lo cual es de mayor relevancia en pacientes
hipovolemicos, siendo esta una situación común en los pacientes con fracturas de
miembros inferiores (McQuay y col. 1997)
Otros fármacos, conocidos desde la antigüedad y ampliamente utilizados, son
los opioides, que por su efectividad son el tratamiento de elección en el dolor agudo
severo. De estos, la morfina es la más usada. Pero sus efectos adversos son comunes
y limitan su uso. Entre estos se encuentran las nauseas, vómitos, estreñimiento,
sedación, prurito, retención urinaria y depresión respiratoria. (McQuay y col. 1997)
Las técnicas neuroaxiales (anestesia peridural y subaracnoidea) también se
han aplicado para dar analgesia, obteniéndose disminución adecuada del dolor, pero
se asocian a efectos adversos inherentes a la técnica (perforación de duramadre,
infección, hematoma, daño neural), inherentes a los anestésicos (hipotensión, bloqueo
motor, toxicidad) y al uso de opioides (nauseas, vómitos, sedación, prurito, retención
urinaria y depresión respiratoria (McQuay y col. 1997). Limitando aun más su uso,
por la carencia de personal de enfermería capacitado que sirvan de apoyo luego del
procedimiento, para aplicar dosis sucesivas y observar al paciente si surgen
complicaciones, sobre todo en centros asistenciales de alta demanda.
Las técnicas de bloqueos nerviosos han sido más aceptadas para su aplicación,
en la medida en que ha aumentado el conocimiento sobre las técnicas y fármacos
aplicables, describiéndose gran variedad de estudios clínicos que demuestran su
efectividad para el manejo del dolor post operatorio, sobre todo tras intervenciones
traumatológicas.
Bloqueo 3 en 1 o paravascular de Winnie, fue descrito por Winnie en 1973
como una alternativa para conseguir un bloqueo troncular de la extremidad inferior.
Propuso la inyección de anestésicos locales cerca del nervio femoral, el cual se
encuentra rodeado por la aponeurosis de los músculos psoas, ilíaco y transversos, lo
que favorece la progresión cefálica de la solución y el bloqueo simultáneo de los
nervios crural, femorocutáneo y obturador. (Domingo y col. 2004)
Previamente se debe hacer un recuerdo anatómico, para comprender las
implicaciones de este bloqueo, que incluye varias ramas del plexo lumbar. El cual
está constituido por la convergencia de las raíces anteriores de los cuatro primeros
nervios lumbares. Se encuentra en un compartimiento aponeurótico del musculo
psoas. Origina los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal (L1), nervio genitocrural (L1
y L2), ramas musculares para el cuadrado lumbar (T12-L4), psoas mayor (L2-L4) y
psoas menor (L1). Las fibras de las ramas posteriores se reorganizan y se fusionan
para constituir el nervio cutáneo lateral del muslo o femorocutáneo (L1-L2) y el
nervio crural o femoral (L1 a L3). Las ramas anteriores convergen para formar el
nervio obturador (L2-L4) y el nervio accesorio del obturador (L3-L4). (Domingo y
col. 2004)
El nervio femoral desciende por la pelvis entre el músculo psoas y el músculo
ilíaco. Una vez alcanzada la región inguinal, se sitúa lateral a la arteria y vena
femorales (García, 2006). A nivel del triángulo crural se divide en ramas anteriores y
posteriores. Las dos ramas anteriores son el nervio cutáneo lateral del muslo, que
asegura la inervación cutánea de la cara anterior del muslo hasta la rodilla, y el nervio
cutáneo medial del muslo que asegura la inervación de la cara interna del muslo. Las
ramas posteriores son las ramas articulares destinadas a la cadera y a la rodilla, y el
nervio safeno, principal rama terminal del nervio femoral. Por debajo del ligamento
inguinal se sitúa en el triángulo crural, cuyo suelo está formado por los músculos
pectíneo, psoas e ilíaco, y su techo, por la fascia lata. (Domingo y col. 2004)
El principio de la técnica es abordar el nervio femoral en el triángulo crural,
inmediatamente por debajo del ligamento inguinal. El paciente es colocado en
decúbito supino con la extremidad inferior en una abducción moderada (10-20º), la
rodilla ligeramente flexionada y el pie en reposo. El punto de punción se sitúa 1 cm
por debajo del ligamento inguinal y externamente a la arteria femoral. Se inserta la
aguja perpendicularmente a la piel o con una ligera inclinación proximal. (Domingo y
col. 2004)
Se utiliza neuroestimulador, y se comienza la estimulación con una intensidad
de 1 mA, el objetivo es obtener una contracción del m. cuádriceps, en particular un
movimiento a nivel de la rótula (danza patelar). Cuando la punta de la aguja está
frente al n. femoral, al inclinar ligeramente la aguja hacia la parte interna del tronco
nervioso se contraerán los músculos más internos (vasto interno, aductor largo) y al
inclinarla hacia fuera los más externos (vasto externo, sartorio) (“Técnica de la aguja
oscilante”). (García, 2006) Una vez en este punto se inyectan 25-30 mL del
anestésico local escogido si se realiza una técnica de punción única.
El grado de bloqueo que se produce del nervio obturador con el bloqueo 3 en
1 es un tema que ha originado mucha controversia en la literatura de los últimos años.
En general, dicho bloqueo se comprobaba mediante la pérdida de sensibilidad en la
cara interna del muslo en su parte más distal, zona en principio dependiente del
nervio obturador en el 100% de los casos. Sin embargo un estudio reciente ha
demostrado que dicha región cutánea sólo depende del nervio obturador en el 20 %
de los casos y que en el 80 % restante depende del nervio femoral. En cambio el
bloqueo de los músculos aductores ocurre en el 100% de los pacientes cuando se
realiza un bloqueo obturador, presentando una disminución media de la fuerza
contráctil del 77%. (García, 2006)
Otros medios, además del neuroestimulador, se han usado para realizar con
seguridad los bloqueos nerviosos, tratando de aumentar la efectividad de los mismos
y disminuir los efectos adversos, entre ellos la ultrasonografía y la resonancia
magnética. Utilizando ultrasonografía se ha conseguido el bloqueo de los tres nervios
con una analgesia quirúrgica adecuada y una disminución de los tiempos de latencia
del bloqueo. Con técnicas de resonancia magnética se ha demostrado que la
distribución del anestésico local en un bloqueo tres en uno es lateral, caudal y
ligeramente medial. De esta manera, el nervio crural se bloquea siempre, el nervio
femorocutáneo se bloquea por la distribución lateral del anestésico local, y la rama
anterior del nervio obturador se afecta en su punto más distal por la distribución
medial; pero la rama posterior del nervio obturador no se bloquea prácticamente
nunca. (Domingo y col. 2004)
Como toda técnica anestésica, los bloqueos nerviosos implican una serie de
posibles efectos adversos, como lo son:
Toxicidad por el anestésico local: depende del tipo y dosis del fármaco
utilizado, así como de factores inherentes al paciente como la edad avanzada,
entre otros. Sin embargo, los casos de toxicidad son raros, dadas las bajas
dosis utilizadas para bloqueos nerviosos.
Bloqueo motor: que puede ocurrir solo si se usan altas concentraciones del
anestésico local. (Robert, 2006)
Lesiones neurológicas: Las lesiones neurológicas permanentes tras bloqueos
nerviosos periféricos son raras. Pero, la aparición de disestesias persistentes
(más de una semana), tienen una incidencia dispar (0,04%-32%) según
diferentes estudios.
Complicaciones hemorrágicas: En bloqueos del nervio femoral se ha descrito
una incidencia de punción vascular del 5,6%, sin consecuencias importantes.
Otro mecanismo posible es la aparición de hematoma extraneural compresivo,
o lesión microvascular neural. Lo cual se evita, descartando la realización del
bloqueo en pacientes con alteraciones de la coagulación, patológica o
farmacológica.
Complicaciones Infecciosas: aunque muy raro en casos de dosis única.
Bloqueo fallido y/o inadecuado.
(Wallace, 2005)
Complicaciones no relacionadas con el bloqueo nervioso
Complicaciones dependientes de la posición:
Pueden presentarse lesiones neurológicas debidas a compresión o estiramiento
de nervios o plexos en relación a la posición quirúrgica del paciente. La
neuropatía asociada a la posición se correlaciona con la duración del acto
quirúrgico.
Complicaciones dependientes de factores quirúrgicos
Algunas intervenciones quirúrgicas se asocian a alta incidencia de lesión
neurológica. En la cirugía reparadora de fractura acetabular puede lesionarse el
nervio femoral. En la artroscopia de tobillo se ha descrito una incidencia de lesión
neurológica del 17%, sobre todo del nervio peroneal. La inexperiencia en la
artroscopia es un factor asociado ya que existe más posibilidad de distensión
articular, tracción y extravasación de líquido, entre otros.
Síndrome compartimental
Neuropatía del torniquete: Se han descrito desde neuroapraxias hasta lesiones
neurológicas permanentes asociadas al uso del torniquete en cirugía ortopédica.
Se recomienda no sobrepasar presiones de inflado superiores a 150 mmHg la
tensión arterial sistólica y liberar el torniquete cada 90 ó 120 minutos.
(Comallonga, 2005)
Actualmente la incidencia global de complicaciones relacionadas con la práctica
de los bloqueos de nervios periféricos es baja y oscila entre 0 y 5%, siendo
comunicadas con mayor frecuencia tras bloqueos del plexo braquial que tras bloqueos
de la extremidad inferior. (Martínez, 2006)
Contraindicaciones absolutas
Negativa del paciente
Anticoagulación sistémica
Pacientes con neuropatías en evolución
Infecciones en el sitio de punción
Alergia a los anestésicos locales
Contraindicaciones relativas
Coagulopatías por el riesgo de desarrollar daño neurológico por compresión
en un compartimiento cerrado (Imbellioni, 2007)
El bloqueo continuo con catéter, se realiza insertando el mismo 10-15 cm en la
vaina femoral lo más cefálicamente posible para colocarlo en la proximidad del plexo
lumbar. La dirección del catéter en un bloqueo continuo 3 en 1 es totalmente
impredecible, y sólo el 23% de los catéteres se encuentran en la posición ideal con la
punta del mismo cerca del plexo lumbar. Los estudios con contraste radiológico, y los
realizados con tomografía computarizada demuestran una gran variedad de
disposición de los catéteres y una falta de correlación con la efectividad. (García,
2006)
En cuanto a las complicaciones de los catéteres continuos femorales, la
colocación de un catéter en las proximidades del nervio y las estructuras vasculares
femorales podría ser cuestionada ya que la cateterización venosa femoral presenta un
índice de colonización bacteriana bastante elevado (13-34%). La colonización
bacteriana del catéter femoral continuo es frecuente, con una incidencia del 57%.
(Domingo y col. 2004)
El sitio de inserción del catéter femoral puede influir en estos resultados del
catéter femoral, ya que existe una frecuente contaminación con microorganismos de
origen fecal o urinario. El germen más frecuentemente aislado es Estafilococo
epidermidis en un 72% de los casos. Las complicaciones infecciosas requieren la
retirada inmediata del catéter, su cultivo, y valorar la realización de una ecografía del
psoas para descartar un absceso a ese nivel. (Domingo y col. 2004). Además se han
descrito otras limitaciones de su uso, como el retiro accidental del mismo, la
necesidad de mayor personal capacitado para su manejo, entre otros, por lo que se
acepta mas hoy en día la realización de bloqueos nerviosos con dosis única, cuya
efectividad va a depender también del anestésico local utilizado.
Los anestésicos locales más usados para la realización de este bloqueo, con la
finalidad de dar analgesia postoperatoria son la bupivacaína y ropivacaína, con o sin
clonidina. (Domingo y col. 2004). La bupivacaína es un anestésico local tipo amida,
que bloquea la conducción nerviosa de forma reversible, clasificado como de alta
potencia y larga duración (180-600min) con un inicio de acción intermedio. Deprime
la propagación de los potenciales de acción en las fibras nerviosas porque bloquea la
entrada de Na+ a través de la membrana en respuesta a la despolarización nerviosa, es
decir, bloquean los canales de Na+ dependientes de voltaje. Su acción es mayor
cuando el nervio está sometido a estímulos repetidos o, lo que es lo mismo, cuando
mayor es la probabilidad de apertura del canal en respuesta a un cambio de potencial.
(Florez, 1997)
Sus efectos adversos están dados principalmente por inyección intravascular
accidental, la cual afecta primordialmente al sistema nervioso central. Sin embargo su
utilidad en bloqueos de nervios periféricos es gracias a que las dosis a utilizar son
bajas, sobre todo cuando se realiza con dosis única.
Existe la necesidad de conocer las múltiples técnicas y fármacos para manejo
del dolor, los cuales serán aplicables a los pacientes de acuerdo al contexto y la
patología a tratar. Siendo los bloqueos nerviosos una opción adecuada, por su fácil
realización y escasos efectos adversos.
Bases Legales
Previo a la consideración de realizar una investigación clínica en seres
humanos, deben tomarse en cuenta las leyes y códigos Venezolanos que regulan esta
práctica, tanto desde el punto de vista legal como ético. Así, se debe partir del Código
de Deontología Médica que en su primer artículo reza: “El respecto a la vida y a la
integridad de la persona humana, el fomento y la preservación de la salud como
componentes del bienestar social, constituyen en todas las circunstancias el deber
primordial del médico”
Seguidamente en el mismo Código, en el Capítulo cuarto, Artículos 191 al
206, se establecen normas sobre la investigación en seres humanos, mencionándose la
importancia del consentimiento por parte del paciente para el estudio. Artículo 194.-
“El sujeto debe hallarse bien informado de la finalidad del experimento y de sus
riesgos y dar su libre consentimiento. En caso de incapacidad legal o física, el
consentimiento debe obtenerse por escrito del representante legal del paciente y a
falta de éste, de su familiar más cercano y responsable”.
Existen en Venezuela, otros instrumentos jurídicos relacionados con la
realización de ensayos clínicos, como lo son, la Ley de Medicamentos (Art. 66-73),
Ley de Ejercicio de la Farmacia (Arts. 103-112) y su reglamento, Normas de la Junta
Revisora de Productos Farmacéuticos (Gaceta Oficial de la República de Venezuela
No. 34.989 de fecha 10 de junio de 1992), Reglamento de Investigación en
Farmacología Clínica del Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”, publicado
por ese instituto en su Informe Médico Volumen 2, Marzo 2000, así como la
Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, que establece que: “La salud
es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como
parte del derecho a la vida... La salud en el hombre es considerada un derecho social
fundamental y es deber tanto del estado como del personal que atiende en las
instituciones de salud, el garantizar que este derecho sea respetado”. (Art. 83)
A nivel Internacional, se deben tomar en cuenta también las normativas que
regulan los ensayos clínicos, los cuales le dan gran relevancia al consentimiento
informado por parte del paciente y a mantener como fin primordial, generar bienestar
a la humanidad. El Código de Nüremberg, establece que “El consentimiento
voluntario del sujeto humano es absolutamente esencial”, entre otros. La Declaración
de Helsinki señala en su primer apartado que “En la investigación médica, es deber
del médico proteger la vida, la salud, la intimidad y la dignidad del ser humano”.
Finalmente también se deben tomar en cuenta los Lineamientos para las Buenas
Prácticas Clínicas de la Organización Mundial de la Salud.
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
Tipo de Investigación
Se trató de un ensayo clínico controlado, ya que es un estudio experimental en
el que el medicamento o procedimiento experimental se compara con otro, en este
caso, con el tratamiento conocido. A su vez, es simple ciego, pues solo el paciente
desconoce a qué grupo de investigación pertenece, para disminuir la posibilidad de
que los individuos que participan en el estudio sepan lo que es esperado. (Dawson,
2001)
Materiales y Métodos
Población
La población de este estudio estuvo conformada por un promedio de 900
pacientes que fueron sometidos a intervenciones traumatológicas por fracturas de
miembros inferiores del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda de
Barquisimeto durante el lapso Diciembre 2008-2009
Muestra
La muestra fue considerada de tipo probabilística intencional y se dividió en
dos grupos. La selección de los pacientes para cada grupo fue por el método aleatorio
simple.
La muestra finalmente quedó conformada por 100 pacientes, sometidos a
intervenciones traumatológicas por fracturas de miembros inferiores, cifra calculada
con el programa Epistat, con 95% de certeza, 5% de error y 50% de prevalencia. Los
pacientes pertenecían a la clasificación ASA I-II (Anexo A), en rango de edad de 18 a
50 anos. Tomando en cuenta los siguientes criterios de exclusión:
Contraindicación relativa o absoluta para la técnica de bloqueo
3 en 1 (Anexo B)
Antecedentes de alergia a los fármacos a emplear en este
estudio
Antecedentes de neuropatías
Procedimiento
Previa aprobación para el estudio por parte de los Servicios de Traumatología
(Anexo C) y Anestesiología (Anexo D) del Hospital Central Universitario Dr.
Antonio María Pineda y a la comisión de estudios de postgrado del Decanato de
Ciencias de la Salud de la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Se
procedió a seleccionar a los pacientes con fracturas de miembros inferiores, luego de
firmar el consentimiento informado de participación voluntaria en el estudio (Anexo
E), se les explicó a los mismos y sus familiares, los beneficios y riesgos probables del
estudio.
La muestra en estudio fue asignada aleatoriamente en dos grupos, de 50
pacientes cada uno. El Grupo A recibió el bloqueo 3 en 1 en el miembro afectado
durante el preoperatorio inmediato y Ketoprofeno 100 mg endovenoso cada 8 horas.
Al Grupo B se le administró Ketoprofeno 100 mg endovenoso cada 8 horas. A ambos
grupos se les indicó metamizol sódico, a una dosis de 1 gr cada 6 horas, como terapia
de rescate en el momento en el que el paciente lo ameritara.
El bloqueo 3 en 1 fue realizado siguiendo los siguientes pasos:
a. Canalización de una vía venosa periférica con catéter número 16 o 18.
b. Monitoreo de presión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de
oxígeno y electrocardiografía continúa en la derivación DII, usando
métodos de medición no invasivos: Dinamap, pulsioximetro y
estetoscopio.
c. Colocación de mascarilla facial conectada a fuente de oxígeno a cinco
litros por minuto.
d. Se inició la técnica de bloqueo 3 en 1, previa asepsia y antisepsia, con
el paciente en decúbito supino, tomando como referencia el ligamento
inguinal, introduciendo la aguja del neuroestiomulador realizando
estimulación de 1mA hasta obtener contracciones del cuádriceps. Se
administraron 30cc de bupivacaína al 0,25%
e. Se inició la intervención quirúrgica bajo anestesia general
f. Una vez finalizada la intervención, el paciente fue trasladado a una
unidad de cuidados postanestésicos, donde se evaluaron los siguientes
aspectos:
1. El grado de analgesia posoperatoria por escala análoga visual
(Anexo F).
2. La duración de la analgesia
3. Tiempo de inicio de la deambulación
4. Efectos colaterales: bloqueo motor, daño neural, hematoma
local, toxicidad por bupivacaína
Técnica e instrumento de recolección de datos
Se elaboró un formulario (Anexo G), para ser llenado por el paciente (o por un
familiar a cargo del paciente) y por el observador. Consta de tres partes, en la primera
se colocó: identificación del paciente, número de historia, edad, peso, talla, ASA,
grupo de investigación al que pertenece, diagnóstico, tipo de intervención quirúrgica,
fecha y hora de la intervención quirúrgica.
En la segunda parte, se registró los episodios de dolor, así como su intensidad,
utilizando la escala visual análoga (EVA), ésta parte fue llenada por el observador
durante las primeras 2 horas del postoperatorio y posteriormente por el paciente.
De igual manera, se registró la fecha y hora en las que comenzaron a deambular
y así como también, el número de dosis analgésicas de rescate requeridas por el
paciente en las primeras 48 horas.
En la tercera parte se describieron los efectos colaterales, registrando la
presencia de bloqueo motor con la escala de Bromage, y toxicidad por bupivacaína.
Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos
Los pacientes fueron distribuidos al azar entre ambos grupos, atendiendo a los
criterios de inclusión definidos. Las variables fueron llevadas a gráficos o tablas,
según las características presentes. Parte del análisis fue de tipo descriptivo,
caracterizando las variables bajo la forma de Promedios (± Desviación Estándar) o
Porcentajes, según el caso.
Para descartar que existieran diferencias entre los grupos determinadas por
variables ajenas al estudio, se procedió a realizar una comparación tomando en cuenta
Edad, Sexo, Peso, Estado Físico (ASA) y Duración de la Intervención. En el caso de
la Edad, el Peso y la Duración de la Intervención, se utilizó la prueba t de Student.
Para comparar el Sexo y el Estado Físico se utilizó el Test Exacto de Fisher.
Se aplicó un modelo de regresión lineal múltiple al tiempo de aparición del
dolor (en horas). Es un modelo aditivo, que permite conocer la influencia de cada
variable sobre un efecto cuantitativo, en este caso el tiempo de aparición del dolor;
además, aporta el Coeficiente de Determinación (r2), que resume la importancia
global de las variables incluidas sobre cada resultado (Guyatt; 1995).
De manera análoga se aplicó al tiempo de deambulación y al tiempo
transcurrido antes de necesitar dosis analgésicas adicionales.
En el caso de la aparición del dolor, se consideró como una variable binomial
cuyos valores serían:
0: Ausencia de dolor, ante valores de EAV < 4.
1: Presencia de dolor, ante valores de EAV ≥ 4
Al ser binomial se aplicó un modelo de regresión logística.
En caso de que no se demuestre efecto del estado físico sobre el tiempo de
aparición del dolor, y demostrarse efecto del fármaco (Bupivacaína ó Ketoprofeno)
sobre dicha variable, se procede a realizar un análisis de Curva de Supervivencia
(“Logrank-Test”, Chi-cuadrado); para comparar el efecto de las drogas, incluyendo,
el cálculo de la mediana del tiempo de aparición del dolor para cada grupo, si esto
fuera posible.
En el caso de la aparición de efectos secundarios, de manera análoga al caso
de la aparición o no de dolor durante el lapso de observación postoperatoria (48
horas), se utilizó un análisis de regresión logística. En tal sentido, los valores de la
variable serían: 0, ausencia de efectos secundarios; 1, presencia de efectos
secundarios.
Se usaron los programas Statistix, versión 1.0, GraphPad Prism, versión 4.0 y
Microsoft ® Excel 2007 para los cálculos.
Se acepta significancia estadística ante valores de p ≤ 0,05.
CAPITULO IV
RESULTADOS
A continuación aparecen reflejados los datos referentes a las características
demográficas de la población en estudio, en lo que respecta a edad, sexo, peso y
estado físico respectivamente.
Bloqueo 3 en 1 AINEs0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
Grupo
Ed
ad (
año
s)
Gráfico nº 1: Edad promedio de los pacientes en estudio. Hospital central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
La edad promedio del grupo en general fue 27,44 ± 9,66 años. Los pacientes
del Grupo A (Bloqueo 3 en 1) tienen en promedio 27,62 ± 9,90 años. Mientras los del
Grupo B (AINEs) tienen en promedio 27,26 ± 9,50 años. Al comparar ambos grupos
a través de la prueba t de Student, no se encontró diferencia estadísticamente
significativa (p = 0,8532).
Bloqueo 3 en 1 AINEs0
4
8
12
16
20
24
28
32
36
40
Masculino
Femenino
Grupo
Pacie
nte
s (
n)
Gráfico nº 2: Distribución de los pacientes en estudio según el género. Hospital
central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Como se puede observar en el gráfico anterior, el Grupo A (Bloqueo 3 en 1)
estuvo conformado por 76% de pacientes del sexo masculino y 24% del sexo
femenino, y el Grupo B (AINEs) estuvo conformado por 64% de pacientes del sexo
masculino y 36% del sexo femenino. Se aplicó el Test exacto de Fisher para comparar
los grupos, y no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p = 0,2752).
Bupivacaina Ketoprofeno0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
Grupo
Pe
so
(k
g)
Gráfico nº 3: Peso promedio de los pacientes en estudio. Hospital central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Con respecto al peso, los pacientes del Grupo A (Bloqueo 3 en 1) tienen un
peso promedio de 70,70 ± 17,11 kg, mientras los pacientes del Grupo B (AINEs)
poseen un peso promedio de 72,50 ± 15,69 kg. Al comparar ambos grupos a través de
la prueba t de Student, no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p =
0,5848).
Bupivacaina Ketoprofeno0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
ASA I
ASA II
Grupo
Pacie
nte
s (
n)
Gráfico nº 4: Distribución de los pacientes en estudio según estado físico (ASA).
Hospital central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
En relación con el estado físico, el Grupo A (Bloqueo 3 en 1) estuvo
conformado por 32% de pacientes ASA I y 68% de pacientes ASA II. Por su parte, el
Grupo B (AINEs) estuvo conformado por 58% de pacientes ASA I y 42% pacientes
ASA II. Al aplicar el Test exacto de Fisher se demostró la existencia de diferencia
estadísticamente significativa entre ambos grupos (p = 0,0154).
Bupivacaina Ketoprofeno0
4
8
12
16
20
24
28
32
36
40
44
48
52
Grupo
Du
rac
ión
de
la
In
terv
en
ció
n (m
in)
Gráfico nº 5: Duración promedio de la intervención en los pacientes en estudio.
Hospital central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Respecto a la duración de la intervención, en el caso del Grupo A (Bloqueo 3
en 1) el promedio fue de 45,64 ± 21,49 minutos, mientras en los pacientes del Grupo
B (AINEs) fue de 47,60 ± 18,82 minutos. Al contrastarse los grupos a través de la
prueba t de Student, no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p =
0,6286).
Cuadro nº 1: Distribución de los pacientes en estudio por zona corporal
afectada. Hospital central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Grupo A (Bloqueo 3en1) Grupo B(AINEs)
Zona Corporal Afectada N % N %
Fracturas de Cadera 5 10 2 4
Fracturas de Fémur 25 50 27 54
Fracturas de Rodilla 5 10 4 8
Fracturas de Tibia y/o Peroné 15 30 17 34
TOTAL 50 100 50 100
De acuerdo a la zona corporal más afectada, en el Grupo A (Bloqueo 3
en 1) predominó con 50% las fracturas de fémur, seguidas de las fracturas de tibia y/o
peroné (30%); Mientras que en el Grupo B (AINEs) se observan las mismas zonas
afectadas, es decir, fracturas de fémur 54% y de tibia y/o peroné 34%.
Cuadro nº 2: Distribución de los pacientes en estudio según diagnóstico. Hospital
central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Grupo A
(Bloqueo 3en1)
Grupo B
(AINEs)
Diagnóstico N % N %
Fractura Centroacetabular Cadera Izq.
Desplazada 1 2 0 0
Fractura Cadera Derecha 3 6 1 2
Fractura Cadera Izquierda 1 2 1 2
Fractura Intertrocanterica Fémur Derecho 1 2 1 2
Fractura Intertrocanterica Fémur Izquierdo 1 2 2 4
Fractura Meseta Tibial Derecha 6 12 6 12
Fractura Meseta Tibial Izquierda 5 10 4 8
Fractura Polifragmentaria Tibia Derecha 1 2 2 4
Fractura Supracondilea Fémur Derecho 1 2 0 0
Fractura Subtrocanterica Fémur Derecho 0 0 1 2
Fractura Subtrocanterica Fémur Izquierdo 4 8 3 6
Fractura Tercio Distal Fémur Derecho 5 10 4 8
Fractura Tercio Distal Fémur Izquierdo 1 2 1 2
Fractura Tercio Medio Fémur Derecho 7 14 3 6
Fractura Tercio Medio Fémur Izquierdo 5 10 12 24
Fractura Tercio Medio Tibia Izquierda 1 2 0 0
Fractura Tercio Medio Tibia y Peroné Derechos 1 2 3 6
Fractura Tercio Medio Tibia y Peroné Izquierdos 1 2 2 4
Luxación Rodilla Derecha 1 2 0 0
Luxación Rodilla Izquierda 0 0 1 2
Rodilla Flotante Derecha 1 2 0 0
Rodilla Flotante Izquierda 3 6 3 6
TOTAL 50 100 50 100
El diagnóstico más frecuente en el Grupo A (Bloqueo 3 en 1) fue la fractura
de tercio medio de fémur derecho, con 14% de pacientes; mientras en el Grupo B
(AINEs) el diagnóstico más frecuente fue la fractura de tercio medio de fémur
izquierdo, presente en 24% de los pacientes.
Algunas de las lesiones se presentaron con una frecuencia muy baja y, en
algunos casos, sólo en un grupo. Ejemplo de ello son la fractura centroacetabular de
cadera izquierda desplazada, fractura tercio medio tibia izquierda, fractura
supracondilea fémur derecho, la rodilla flotante derecha y la luxación de rodilla
derecha, presentes en el Grupo A (Bloqueo 3 en 1), con sólo 4% de los pacientes en
cada caso. De manera análoga la luxación de rodilla izquierda y la fractura
subtrocantérica de fémur derecho, sólo estuvieron presentes en el Grupo B (AINEs)
con 4% de pacientes en cada caso.
Bloqueo 3 en 1 AINEs0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
Cadera
Fémur
Rodilla
Tibia/Peroné
Grupo
Pac
ien
tes
(n
)
Gráfico nº 6: Distribución de los pacientes en estudio por zona corporal
afectada. Hospital central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
En ambos grupos la zona afectada con mayor frecuencia fue el fémur,
específicamente 50% pacientes en el Grupo A (Bloqueo 3 en 1) y 54% pacientes en el
Grupo B (AINEs).
Las fracturas de cadera tuvieron baja representación tanto en el Grupo A
(Bloqueo 3 en 1), como en el Grupo B (AINEs), 10% y 4% pacientes,
respectivamente.
Bloqueo 3 en 1 AINEs0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32Presencia
Ausencia
Grupo
Pac
ien
tes
(n
)
Gráfico nº 7: Aparición del dolor durante las primeras 48 horas de
postoperatorio en los pacientes en estudio. Hospital central Universitario “Dr.
Antonio María Pineda”.
Como se puede entender en el gráfico el Grupo A (Bloqueo 3 en 1), durante
las 48 horas de observación postoperatoria, 36% pacientes presentaron dolor y los
restantes 64 % no. Mientras en el Grupo B (AINEs), 56% pacientes presentaron dolor
y 44% pacientes no.
Cuadro nº 3: Aparición del dolor durante las primeras 48 horas del
postoperatoiro en los pacientes en estudio. Hospital central Universitario “Dr.
Antonio María Pineda”.
Grupo A
(Bloqueo 3en1)
Grupo B
(AINEs)
Dolor N % N %
Ausencia 18 36 28 56
Presencia 32 64 22 44
TOTAL 50 100 50 100
Se demostró que el fármaco influye sobre la variable dependiente, y dicho
efecto es significativo, con p = 0,0329, y RR = 2,51 e intervalo 95 % de confianza
1,08 – 5,83. Esto implica que los pacientes que sólo reciben AINEs, tienen un riesgo
hasta 5 veces mayor de presentar dolor.
Cuadro nº 4: efecto Aislado de las variables independientes sobre el tiempo de
aparición del dolor. Modelo lineal. Hospital central Universitario “Dr. Antonio
María Pineda”.
Variable Coeficiente I.C. 95 % p
Constante 36,22 31,85 – 40,59 < 0,0001
Estado Físico (ASA I / ASA II) -3,76 -8,30 – 0,78 0,4102
Grupo (Bloqueo 3en1/ AINEs) -12,95 -17,48 – -8,44 0,0051*
* Estadísticamente Significativo
La tabla muestra los resultados de la regresión lineal (r2 = 0,078). En tal
sentido, no se evidencia que el estado físico tenga correlación con el tiempo de
aparición del dolor (p = 0,4102), cabe recordar que sólo se incluyeron pacientes ASA
I y ASA II.
Contrario a ello, en relación con relación al grupo, el uso del Bloqueo 3 en 1
se asocia a un tiempo de aparición del dolor más lejano, es decir el Grupo B (AINEs)
se asocia a un tiempo de aparición del dolor por debajo del tiempo de aparición del
Grupo A. Específicamente, haciendo uso de Bloqueo 3 en 1, el dolor tardará entre 8 y
17 horas más en aparecer que utilizando sólo AINEs.
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Bloqueo 3 en 1
AINEs
Tiempo (horas)
Pacie
nte
s s
in D
olo
r (%
)
Gráfico nº 8: Tiempo de aparición del dolor en los pacientes en estudio. Hospital
central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Habiéndose descartado la posibilidad de que el estado físico tenga efecto
sobre el tiempo de aparición del dolor, se procedió a aplicar un análisis de Curva de
Supervivencia (“Logrank-Test”, Chi-cuadrado).
Para analizar el tiempo de aparición del dolor, durante el lapso de observación
postoperatoria (48 horas), haciendo uso de la Escala Análogo Visual, se tomó como
base presencia de dolor ante valores de EAV ≥ 4 y ausencia de dolor ante valores de
EAV ≤ 3.
Al realizar el análisis de curva de supervivencia (“Logrank-Test”, Chi-
Cuadrado) se pudo determinar la mediana del tiempo de aparición de dolor en el
Grupo B (AINEs), siendo éste igual a 1 hora, mientras en el Grupo A (Bloqueo 3 en
1) no pudo determinarse. Esto implica que cumplidas 48 horas del postoperatorio,
más de la mitad de los pacientes del Grupo A aún no presentaban dolor.
Se determinó que la diferencia entre ambos grupos es estadísticamente
significativa (p = 0,0258).
Cuadro nº 5: Efecto aislado de las variables independientes sobre el tiempo
transcurrido antes de requerir analgesia adicional. Modelo lineal. Hospital
central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Variable Coeficiente I.C. 95 % P
Constante 9,06 8,00 – 10,12 < 0,0001
Estado Físico (ASA I / ASA II) 0,73 -0,38 – 1,84 0,5048
Grupo (Bloqueo 3 en 1 / AINEs) -8,37 -9,47 – -7,27 < 0,0001*
* Estadísticamente Significativo
La tabla muestra los resultados de la regresión lineal (r2 = 0,4025). No se
evidencia que el estado físico (ASA I y ASA II) tenga correlación con el tiempo
transcurrido antes de que el paciente necesitara analgesia adicional (p = 0,5048).
En el caso del grupo se evidencia diferencia estadística altamente significativa
(p <0,0001). En el Grupo B (AINEs) el tiempo transcurrido antes de necesitar
analgesia adicional es considerablemente más bajo que en el Grupo A (Bloqueo 3 en
1).
En el caso de realizar Bloqueo 3 en 1 se estima que transcurrirán entre 7 a 9
horas y media más antes de que los pacientes necesiten analgesia adicional, que en los
casos en que se utilice sólo AINEs.
Bupivacaina Ketoprofeno0
4
8
12
16
20
24
28
32
36
40
44
48
52
Grupo
Tie
mp
o d
e D
eam
bu
lació
n (
ho
ras)
Gráfico nº 9: Tiempo para la deambulación durante el postoperatorio en los
pacientes en estudio. Hospital central Universitario “Dr. Antonio María
Pineda”.
En relación con el tiempo de deambulación, similar a los análisis anteriores,
se aplicó un modelo de regresión lineal que no arrojó diferencia significativa ni en el
caso del estado físico (p = 0,3489), ni en el caso del Grupo (p = 0,8247).
El tiempo promedio de deambulación para el Grupo A (Bloqueo 3 en 1) fue
de 45,64 ± 21,49 horas, mientras en el Grupo B (AINEs) fue de 47,60 ± 18,82 horas.
Con respecto al bloqueo motor postoperatorio, estuvo ausente en todos los
pacientes de ambos grupos, por lo cual no existe diferencia entre ambos.
Bupivacaina Ketoprofeno0
4
8
12
16
20
24
28
32
36
40
44
48
52
Con efectos
Sin efectos
Grupo
Pacie
nte
s (
n)
Gráfico nº 10: Aparición de efectos adversos en los pacientes en estudio.
Hospital central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Como puede observarse, los efectos adversos (hematoma en el sitio de la
punción) sólo se presentaron en 4% de los pacientes del Grupo A (Bloqueo 3 en 1).
Al comparar los grupos a través del Test Exacto de Fisher no se encontró diferencia
significativa (p = 0,4949).
CAPITULO V
DISCUSION
El dolor, es el síntoma más frecuente en la práctica diaria del médico, factor
limitante del desarrollo de la vida diaria de los pacientes. El cual aparece en múltiples
contextos, asociado a un sinfín de condiciones médicas, especialmente oncológicas,
traumáticas y quirúrgicas. Se puede considerar agudo o crónico, así como también
variar en intensidad, desde leve a severo. Por su puesto, es influenciado en su
percepción por vivencias personales y aspectos psicológicos propios de cada persona
y que es capaz de ocasionar respuestas neurohumorales asociadas a estrés. Es por
todas esas razones que debe ser entendido y estudiado, con la finalidad de evitar el
tratamiento empírico y pasar a uno más concienzudo y objetivo, basado en evidencias
y fundamentado en bases sólidas, lo cual garantizará mejores resultados.
El dolor post quirúrgico es uno de los más intensos, particularmente el
relacionado con intervenciones traumatológicas. El cual sigue siendo un reto a la
ciencia, por lo que aún se trata de establecer protocolos eficientes para su manejo y
prevención.
Asimismo, el dolor agudo severo prolongado, mal tratado, es un factor de
riesgo para el desarrollo de dolor crónico e hiperalgesia. Varias investigaciones
concluyen que del 20% al 50% de pacientes con síndrome de dolor crónico debutan
con un dolor agudo prolongado. (Poggi 2007)
Por su parte, Poggi (2007), en una revisión publicada en el Acta Médica
Peruana, titulada Manejo del dolor agudo Post Quirúrgico, determinó que
aproximadamente 80% de los pacientes presentaron dolor agudo después de una
cirugía. De estos, 86% lo refirió como dolor moderado o severo. La conclusión de
dicha revisión consistió en que generalmente se realiza un manejo inadecuado del
dolor post quirúrgico.
Lo anteriormente señalado, aunado al aumento exponencial de hechos violentos
en la sociedad y por ende la gran demanda a los centros asistenciales, donde
predominan las cirugías traumatológicas, específicamente para corrección de
fracturas en población joven, realzan la necesidad de desarrollar y estudiar métodos
efectivos para el tratamiento adecuado de estos pacientes.
La presente discusión se realizó contrastando los resultados obtenidos, con otros
estudios que evalúan y comparan la analgesia que provee el bloqueo 3 en 1 en
intervenciones traumatológicas de miembros inferiores.
En este estudio, tanto el grupo A (Bloqueo 3 en 1) como el grupo B (AINEs),
fueron similares en cuanto al género, edad, peso y duración de las intervenciones
quirúrgicas, lo que determina la comparabilidad de los mismos y la aplicabilidad de
los resultados.
En cuanto al estado físico, que se establece según la clasificación ASA, se
encontró una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos, sin
embargo esto no es relevante, ya que no ejerce influencia alguna sobre las variables
dependientes.
Tanto en el grupo A como en el grupo B los diagnósticos más frecuentes
fueron las fracturas de fémur, a las que le siguen las fracturas de tibia y/o peroné,
luego las de rodilla y las menos frecuentes fueron las de cadera.
En cuanto a la aparición del dolor, se evidenció que en el grupo A (al cual se
le realizó el bloqueo 3 en 1) 64% de los pacientes no presentaron dolor durante las
primeras 48 horas el post operatorio, en comparación con el grupo B (que recibió
AINEs parenterales) donde 56% de los pacientes si lo refirieron. Similar a lo
encontrado por Mutty (2007) en un estudio realizado en Nueva York, donde
aplicaban bloqueos del nervio femoral en el área de emergencia a pacientes con
fracturas de fémur, presentando éstos menor dolor en comparación con aquellos que
solo recibían tratamiento parenteral estándar.
De igual manera, Ping (2001) en un estudio, comparó la analgesia con
bloqueo 3 en 1 para reemplazos totales de rodilla, usando ropivacaína 0,25 y 0,5%
comparada con Bupivacaína 0,25%, siendo la analgesia comparable con ambas
drogas y con una duración de 48 horas o más. Cabe destacar por lo tanto, que ésta
técnica disminuye la aparición de dolor durante las horas más críticas del post
operatorio.
Asimismo, Fletcher (2003) realizó un estudio aplicando el bloqueo 3 en 1 a
pacientes con fracturas de cuello de fémur evidenciando que éste es efectivo para
proveer analgesia.
Estos hallazgos permiten inferir que el bloqueo 3 en 1 representa una
excelente opción analgésica a considerar para el manejo del dolor postoperatorio
agudo del paciente con fracturas de miembros inferiores.
Lo cual se hizo evidente en la presente investigación, donde se encontró que
los pacientes que solo reciben AINEs (Grupo B) tienen un riesgo hasta 5 veces mayor
de presentar dolor. Por lo que no se justifica el uso aislado de AINEs, sino más bien
combinar su uso con técnicas como el bloqueo 3 en 1.
El análisis de las variables también permitió determinar que en los pacientes
que recibieron el bloqueo 3 en 1 con Bupivacaína, el dolor tardó entre 8 a 17 horas
más en aparecer que utilizando solo AINEs parenterales, en cuyo caso el promedio de
tiempo de aparición del mismo fue de una hora.
El análisis de los requerimientos de analgésicos de rescate, arrojó que en los
pacientes pertenecientes al Grupo A transcurrieron 7 a 9 horas y medias más antes de
solicitarlos que en el caso de los pacientes del Grupo B. En tal sentido, se evitan
también los efectos adversos propios del uso de dichas drogas.
El tiempo de deambulación fue similar para ambos grupos, sin diferencias
estadísticamente significativas. Contrario a lo señalado por Wang (2002) en un
estudio realizado en Michigan, en el que se evaluó el efecto del bloqueo del nervio
femoral en la estadía hospitalaria y rehabilitación en pacientes sometidos a reemplazo
total de rodilla, encontrando que el bloqueo facilitó la deambulación temprana. En
éste caso pudo haber influido la variedad de diagnósticos incluidos en el estudio, así
como la diversidad de procedimientos a los que fueron sometidos los pacientes,
siendo la recuperación a su vez diferente y propia de cada una de las patologías.
Por su parte, Martínez (2006) realizó una revisión sobre los efectos adversos
de los bloqueos nerviosos, señalando que actualmente la incidencia global de
complicaciones relacionadas con la práctica de los mismos es baja y oscila entre 0 y
5%, siendo más frecuentes tras bloqueos del plexo braquial que tras bloqueos de la
extremidad inferior. Lo cual coincide con lo encontrado en éste estudio donde solo
ocurrieron dos hematomas como efectos adversos durante la realización del bloqueo 3
en 1 en pacientes del Grupo A (4% de la población), en ninguno de los grupos se
produjo bloqueo motor, toxicidad por bupivacaína, daño neural ni infección.
Es evidente entonces, que ante la prevalencia en el medio de población en
edad productiva que amerita intervenciones traumatológicas, y que es bien conocido
que éstas son de las más dolorosas, se hace necesario la aplicación de técnicas como
el bloqueo 3 en 1, que no solo retarda la aparición del dolor y aminora el uso de
analgésicos de rescate sino que presenta una muy baja incidencia de efectos adversos.
El garantizar un periodo post operatorio sin dolor es un deber, que se logra
con métodos tan sencillos como éste, lo que finalmente evita la aparición de los
efectos negativos que éste tiene para el paciente desde el punto de vista psicológico,
cardiovascular, neurohumoral y social.
CAPITULO VI
CONCLUSIONES
El bloqueo 3 en 1es una técnica eficaz y segura para el tratamiento del dolor
en pacientes sometidos a intervenciones traumatológicas.
Más de la mitad de los pacientes sometidos a intervenciones traumatológicas
de miembros inferiores que reciben bloqueo 3 en 1, no presentan dolor
durante las primeras 48 horas del post operatorio.
En los pacientes que recibieron el bloqueo 3 en 1 con Bupivacaína, el dolor
tardó entre 8 a 17 horas más en aparecer que utilizando solo AINEs
parenterales, en cuyo caso el promedio de tiempo de aparición del mismo fue
de una hora.
La necesidad de analgésicos de rescate ocurrió 7 a 9 horas y medias más tarde
en pacientes con el bloqueo 3 en 1, comparado con los que solo recibieron
AINEs.
El único efecto adverso encontrado fueron dos hematomas durante la
realización del bloqueo 3 en 1 (4% de la población); en ninguno de los grupos
se produjo bloqueo motor, toxicidad por bupivacaína, daño neural ni infección
Los hallazgos de éste trabajo de investigación confirman que si se puede
ofrecer un post operatorio menos doloroso al paciente traumatológico, con la
ventaja de menos efectos adversos.
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
Promover la enseñanza de las técnicas de bloqueos nerviosos entre los
residentes de post grado y especialistas del área.
Incentivar la adquisición de equipos de neuroestimulación por parte del
Servicio de Anestesiología para poder realizar el Bloqueo 3 en 1.
Fomentar el uso del bloqueo 3 en 1 en pacientes sometidos a intervenciones
traumatológicas de miembros inferiores.
Añadir un esquema de analgesia a partir de las 48 horas de post operatorio
para complementar el efecto del bloqueo.
Apoyar la continuación de esta investigación, tomando en consideración
aspectos como estancia hospitalaria, recuperación y tipo de cirugía.
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Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 27, No 2 (March–April)
ANEXOS
ANEXO A
CURRICULUM VITAE
DATOS PERSONALES
Nombres y apellidos: Josibel Ocanto Meléndez
C.I.: 14843163
Teléfonos: 0424-5000682 0416-2564497
DATOS ACADEMICOS
Carrera de Medicina. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”.
Lapso 1998- 2005. Título obtenido: Médico Cirujano.
Post grado de Anestesiología. Universidad Centroccidental “Lisandro
Alvarado”. Lapso 2007-2009
Trabajo de Grado: EFECTIVIDAD ANALGESICA POSTOPERATORIA
DEL BLOQUEO 3 EN 1 USANDO BUPIVACAINA 0,25% EN PACIENTES
SOMETIDOS A INTERVENCIONES TRAUMATOLÓGICAS DE MIEMBROS
INFERIORES. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR ANTONIO MARIA
PINEDA” BARQUISIMETO. ESTADO LARA.
CARGOS DESEMPEÑADOS
Hospital Central “Antonio María Pineda”. Cargo: Medico Interno. Junio-Julio
2005.
Hospital “Baudilio Lara”. Quibor. Cargo: Medico rural. Agosto 2005 – Julio
2006.
Hospital Central “Antonio María Pineda”. Cargo: Médico residente del post
grado de Anestesiología. Inicio: Marzo 2007- Diciembre 2009
ANEXO B
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA CRÍTICA
SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA
BARQUISIMETO – ESTADO LARA
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA RECOLECCION DE
DATOS DEL ESTUDIO TITULADO: “EFECTIVIDAD ANALGESICA
POSTOPERATORIA DEL BLOQUEO 3 EN 1 USANDO BUPIVACAINA
0,25% EN PACIENTES SOMETIDOS A INTERVENCIONES
TRAUMATOLÓGICAS DE MIEMBROS INFERIORES. HOSPITAL
CENTRAL UNIVERSITARIO “DR ANTONIO MARIA PINEDA”
BARQUISIMETO. ESTADO LARA”.
BARQUISIMETO, DE DEL 200 .
Yo, ___________________________, portador (a), de la CI: -------------------
autorizo al Dr. ________________________ Residente del Post Grado de
Anestesiología, para que me incluya como parte de la muestra del trabajo de grado
titulado “EFECTIVIDAD ANALGESICA POSTOPERATORIA DEL
BLOQUEO 3 EN 1 USANDO BUPIVACAINA 0,25% EN PACIENTES
SOMETIDOS A INTERVENCIONES TRAUMATOLÓGICAS DE
MIEMBROS INFERIORES. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR
ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO. ESTADO LARA”.
De igual manera reitero conocer claramente los procedimientos diagnósticos y
metodológicos a ser aplicados en mí, explicados exhaustivamente por el médico
residente responsable de la investigación. Entiendo que este estudio es de tipo
experimental tipo ensayo clínico controlado simple ciego. Recibiré los analgésicos
planteados en el estudio cuyos efectos secundarios ya conozco.
Firmo conforme habiendo entendido la explicación previamente descrita.
Firma: _____________________ CI. _______________________
ANEXO C
CLASIFICACION DEL ESTADO FISICO DEL PACIENTE SEGÚN
LA SOCIEDAD AMERICANA DE ANAESTESIOLOGIA (ASA)
Clase I Paciente sano
Clase II Paciente con compromiso sistémico leve
Clase III Paciente con un proceso sistémico grave, que limita su actividad,
pero no es incapacitante
Clase IV Paciente con un proceso sistémico incapacitante, que es una
amenazaza constante para su vida
Clase V Paciente moribundo, cuya supervivencia probablemente no supere
las 24 horas, con o sin cirugía
Fuente: Massachussets. General Hospital. Procedimientos en anestesia.
ANEXO D
ESCALA VISUAL ANALOGA DEL DOLOR.
0 = Nada de dolor
1-3 = Dolor leve.
4 – 7 = Dolor Moderado.
8- 10 = Dolor Intenso.
Fuente: Herrera C, Rubén Darío, Analgesia Postoperatoria. Valencia 1997
0 10
Sin dolor Sin dolor
Dolor Intenso
ANEXO E
ESCALA DE BROMAGE
GRADO 0: Bloqueo motor ausente.
GRADO I: Posibilidad de flexionar las piernas.
GRADO II: Imposibilidad de flexionar las piernas con posibilidad de
Mover los pies.
GRADO III: Imposibilidad de realizar cualquier movimiento.
Fuente: Cousins neural blockade: Lippnincott raven interative Anesthesics
Library ON CD-ROM version 2.0
ANEXO F
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA CRÍTICA
SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA
BARQUISIMETO – ESTADO LARA
FECHA:____________
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
I PARTE
Nombres y Apellidos: Nro de Hist:
Edad: Peso: Talla: ASA: Grupo: A B
Diagnostico:
Tipo de Intervención quirúrgica:
Fecha y Hora de la Intervención quirúrgica:
II PARTE
ESCALA ANALOGA VISUAL
En la parte de abajo veras un cuadro con una numeración que va de 0 a 10
puntos y las horas que han pasado desde la intervención quirúrgica. Los números
reflejan la intensidad de tu dolor, debes marcar con un circulo, según lo siguiente:
0 = sin dolor
del 1 al 3 = molestia leve o dolor tolerable
del 4 al 7 = dolor moderado a intenso
del 8 al 10=dolor fuerte e intolerable
TIEMPO
POSTOPERATORIO E S C A L A
1h 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6h 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
12h 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
18h 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
24h 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
30h 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
36h 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
42 h 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
48h 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
FECHA Y HORA EN QUE COMENZO A DEAMBULAR:
______________________
FECHA Y HORA A LAS QUE RECIBIO ANALGESICOS:
En el siguiente cuadro marque la hora y la fecha en las que recibió Dipirona
Metamizol (Dipirona)
Fecha
Hora
III PARTE
D.- EFECTOS COLATERALES
PRESENTE AUSENTE
BLOQUEO __________ _________
MOTOR
TOXICIDAD POR BUPIVACAINA
Tinnitus __________ _________
Sabor metálico __________ _________
Convulsiones __________ _________
Paro cardiorrespiratorio __________ _________
E.- ESCALA DE BROMAGE
TIEMPO
POSTOPERATORIO ESCALA
15min 0 1 2 3
30 min 0 1 2 3
45 min 0 1 2 3
60 min 0 1 2 3
6h 0 1 2 3
12 h 0 1 2 3
18 h 0 1 2 3
24 h 0 1 2 3
F.- OBSERVACIONES:
