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UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
INCIDENCIA DE ODINOFAGIA CON EL USO DE TUBO
OROTRAQUEAL VS DISPOSITIVOS EXTRAGLOTICOS EN
PACIENTES SOMETIDOS A ANESTESIA GENERAL EN EL
HOSPITAL CENTRAL “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”
DE BARQUISIMETO, EDO. LARA
FARIDA DIKDAN JAUA
BARQUISIMETO, 2.010
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
INCIDENCIA DE ODINOFAGIA CON EL USO DE TUBO
OROTRAQUEAL VS DISPOSITIVOS EXTRAGLOTICOS EN
PACIENTES SOMETIDOS A ANESTESIA GENERAL
EN EL HOSPITAL CENTRAL “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”
DE BARQUISIMETO, EDO. LARA.
“Tesis presentada para optar al Título de Anestesiólogo”
FARIDA DIKDAN JAUA
BARQUISIMETO, 2.010
APROBACIÓN DE TUTORÍA
En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado: INCIDENCIA DE
ODINOFAGIA CON EL USO DE TUBO OROTRAQUEAL VS
DISPOSITIVOS EXTRAGLOTICOS EN PACIENTES SOMETIDOS A
ANESTESIA GENERAL EN EL HOSPITAL CENTRAL “DR. ANTONIO
MARIA PINEDA” DE BARQUISIMETO, EDO. LARA, presentado por la
ciudadana Farida Dikdan Jaua, C.I. Nº 9.544.090, para optar al grado de
Especialista en Anestesiología, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y
méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por
parte del jurado examinador que se designe.
En Barquisimeto a los 20 días del mes de Octubre de 2010
______________________________
Dra. Katiuska Polanco
Tutor
INCIDENCIA DE ODINOFAGIA CON EL USO DE TUBO
OROTRAQUEAL VS DISPOSITIVOS EXTRAGLOTICOS EN
PACIENTES SOMETIDOS A ANESTESIA GENERAL
EN EL HOSPITAL CENTRAL “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”
DE BARQUISIMETO, EDO. LARA.
Por: Farida Dikdan Jaua
Trabajo de Grado aprobado
____________________ ________________________
Dra. Katiuska Polanco Dr. Rafael Eloy Aguero Peña
__________________
Dra. Aiskil Ramos
Barquisimeto, _______ de ___________ de 2010
DEDICATORIA
- A Dios… todopoderoso, con su omnipotencia permitió poner en mis
manos la hermosa tarea de ayudar al enfermo.
- A mis padres… Jorge e Ysabel, quienes me dieron la vida y la posibilidad
de llegar hasta donde he llegado.
- A Purita… gran ejemplo de fortaleza, que Dios le de muchos años de vida
y en especial años de salud.
- A mis muñequitas… Ysabel, Andreína y Verónica, fuentes de inspiración,
y estimulo. Me apoyaron todo el tiempo para hacer de este postgrado una
realidad, son mi vida.
- A Arnaldo… esposo, compañero y amigo, mi fuerza en los momentos de
debilidad.
- A mis hermanos… Jorge, Yamile, María Ysabel y Chiqui, el mejor
equipo con el que puedo contar, siempre prestos a brindarme sus brazos.
- A mis sobrinos Clarissa, Maurizio, Valentina… y a mi cuñada Licia,
ejemplo de trabajo y estudio.
- A toda mi familia… tíos, primos, amigos que durante este trayecto de
crecimiento personal me dieron un aliento para no decaer.
- A todos ellos les dedico este triunfo
AGRADECIMIENTO
- A Dios, por la vida.- A mis padres, por su apoyo.- A la constancia, esfuerzo y a los sacrificios que forje y en especial al
sueño de lograr esta meta.- A mis hijas, Ysabel, Andreína y Verónica, gracias por exigirme que
hiciera este postgrado, por ayudarme cuando las necesité, por ser mi inspiración, por todo lo que hicieron por mi.
- A Arnaldo, gracias por tu apoyo, paciencia y ayuda en todo momento, ambos asumimos y compartimos este compromiso y supimos salir exitosos del mismo. Felicitaciones a ti también.
- A mis hermanos, por estar siempre a mi lado y ser el bastón que muchas veces necesité para transitar y salir airosa de este gran compromiso.
- A mi gran familia… a mis sobrinos, tíos, primos y cuñada, su presencia y compañía me levantaron el ánimo.
- Al Dr. Rafael Eloy Agüero Peña, Coordinador y docente del postgrado, gracias por toda la docencia que nos impartió, por toda la paciencia que tuvo y por todo el empeño que hizo para que saliéramos adelante y nos convirtiéramos en la mayor promoción de Médicos Anestesiólogos que egrese de una Universidad Latinoamericana, Felicitaciones por ese logro y mi eterno agradecimiento.
- A la Dra. Katiuska Polanco, mi tutora y amiga, gracias por la confianza profesional y personal que depositó en mi, recuerde que por siempre será mi tutora.
- A la Dra. Maria Inés Toscano…, gracias por la paciencia y dedicación que nos ofreciste al brindarnos con disciplina los conocimientos que debíamos adquirir y por defendernos como una “tigra” cuando el peligro asechaba.
- A mis amigos del Grupo “A”: Addlih, Dedsy, Karin, Romel, Mary Carmen y Gabrielina: “El grupo mas unido”, así seremos recordados por todos nuestros compañeros. Gracias por ayudarme en todo momento.
- A mis 49 compañeros de estudio, gracias por no desfallecer y mantenernos juntos en este extenso y dinámico aprendizaje, con ello logramos dejar una huella por ser la promoción más grande de Anestesiólogos que haya egresado de una universidad latinoamericana.
- A María Laura, Magda, Ingrid, Gladys, Carmen y Freddy, por apoyarme en todo momento y no haberme abandonado en este tiempo, nos quedan muchos años juntos para que esta amistad siga creciendo.
- A todos mis docentes de postgrado, gracias por los conocimientos y el apoyo que me dieron.
- A Pungo y Tequi por ser mi relax en los momentos de máxima tensión - A todos, gracias y que Dios se los pague.
INDICE DE CONTENIDO
APROBACION DE TUTORIA …………………………………………… iiiDEDICATORIA ............................................................................................. vAGRADECIMIENTO .................................................................................... viINDICE DE CONTENIDO ............................................................................ viiINDICE DE GRAFICOS................................................................................. ixRESUMEN ………………………………………………………………….. xINTRODUCCION ......................................................................................... 1
CAPITULO
I EL PROBLEMA ………………………………………………….. 3Planteamiento del Problema……………………………….. 3Objetivos ………………………………………………….. 6General ……………………………………………………. 6Específicos ………………………………………………… 6Justificación e importancia ………………………………... 7
II MARCO TEORICO ………………………………………………. 8Antecedentes de la Investigación …………………………. 8Bases Teóricas …………………………………………….. 11Bases Legales ……………………………………………... 24Sistema de Hipótesis ……………………………………… 26Operacionalización de las variables ………………………. 26Definición de términos básicos …………………………… 27
III MARCO METODOLOGICO …………………………………….. 29Naturaleza de la Investigación ……………………………. 29Universo y muestra ……………………………………….. 29Procedimiento …………………………………………….. 31Técnica e instrumento de recolección de datos …………… 32Técnica de Procesamiento y Análisis de datos ……………. 32
IV ASPECTOS ADMINISTRATIVOS ……………………………… 34Recursos …………………………………………………... 34Físicos ……………………………………………………... 34Materiales …………………………………………………. 34Humanos …………………………………………………... 34Financieros ………………………………………………... 34
V RESULTADOS …………………………………………………….. 35
VI DISCUSION ………………………………………………………... 44
VII CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ………………….. 46
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS …………………………………….. 48
ANEXOS …………………………………………………………………….. 51Anexo Nº 1 Curriculum vitae del autor ………………………… 52Anexo Nº 2 Clasificación del estado físico del paciente (ASA) .. 53Anexo Nº 3 Clasificación de Mallampati ………………………. 54Anexo Nº 4 Consetimiento informado …………………………. 55Anexo Nº 5 Ficha de recolección de datos ……………………... 56Anexo Nº 6 Escala Vsual Análoga (EVA) …………………….. 57
INDICE DE GRAFICOS
Gráfico Pag
1Edad promedio en los Pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. 35
2
Duración promedio de la intervención quirúrgica en los pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. 36
3
Distribución de los pacientes en estudio según sexo. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. 37
4
Distribución de los pacientes en estudio según estado físico (ASA). Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. 38
5
Número de intentos de colocación de dispositivo en los pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” 39
6
Odinofagia determinada por la escala visual análoga en los pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” 40
7
Correlación entre la edad y la presencia o ausencia de odinofagia determinada por la escala visual análoga en los pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
41
8
Correlación entre el sexo y la presencia o ausencia de odinofagia determinada por la escala visual análoga en los pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
42
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINAPOSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA
INCIDENCIA DE ODINOFAGIA CON EL USO DE TUBO OROTRAQUEAL VS DISPOSITIVOS EXTRAGLOTICOS EN
PACIENTES SOMETIDOS A ANESTESIA GENERAL EN EL HOSPITAL CENTRAL “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”
DE BARQUISIMETO, EDO. LARA.
Autor: Farida Dikdan Jaua Tutor: Katiuska Polanco
RESUMEN
Con el objeto de determinar la incidencia de odinofagia con el uso de tubo orotraqueal vs. dispositivos extraglóticos en pacientes sometidos a anestesia general, se realizó el presente estudio que se encuentra enmarcado dentro de la modalidad de Ensayo Clínico Controlado. La muestra estudiada fue de 54 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión establecidos y se sometieron a cirugía con anestesia general en el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de Barquisimeto, Edo. Lara. Escogidos por muestreo no probabilístico intencional se dividieron en tres grupos de 18 pacientes cada uno, a los que se les colocaron el tubo orotraqueal, la máscara laríngea Clásica y la máscara laríngea Supreme, respectivamente; y una vez finalizada la cirugía, totalmente recuperado el paciente de los efectos anestésicos y estando aún en la sala de recuperación postanestésica, se interrogaron para conocer la presencia o no de odinofagia y el grado de la misma. Estas respuestas se llevaron en una ficha de recolección de datos, que junto a otros datos ya aportados, como el sexo, edad e intentos de colocación del dispositivo, se analizaron, se graficaron y se obtuvieron las conclusiones respecto a los mismos y se hicieron las recomendaciones. Palabras claves: odinofagia, tubo orotraqueal, dispositivos extraglóticos.
INTRODUCCION
La Anestesiología es la rama de la Medicina que se especializa en el
manejo de la vía aérea del paciente, siendo un reto para este profesional, el
mantener un adecuado intercambio gaseoso, para lo cual debe mantenerse
constantemente en estudio con miras a lograr alta experiencia en el estudio,
abordaje y mantenimiento de la vía aérea (Martin, 2007).
El abordaje de esta vía puede llegar a ser desde muy simple hasta tan
compleja que pueda lesionar estructuras del organismo humano en pacientes sin
patologías previas. Dominó y col. (citado en Martin, 2007) opina que estas
lesiones son capaces de dar lugar a responsabilidades legales, entre las que se
incluyen lesiones orales, faríngeas, laríngeas, traqueales y esofágicas.
La odinofagia se encuentra entre una de las complicaciones que se
presentan tras el abordaje de la vía aérea durante una cirugía con anestesia
general, secundario a contusiones o laceraciones, y que tiende a desaparecer en
horas, sin embargo, para el paciente puede llegar a ser un tema limitante y
preocupante que debe llevar al anestesiólogo a minimizar este efectos negativo de
la anestesia, ya sea disminuyendo estos riesgos durante la intubación orotraqueal,
o utilizando métodos de abordaje de la vía aérea menos agresivos como los
dispositivos extraglóticos.
A pesar de que el “gold Standard” del anestesiólogo continúa siendo la
intubación orotraqueal para el manejo de la vía aérea, su uso de manera rutinaria
también ha demostrado que puede provocar lesiones de la vía aérea superior, las
cuales en la mayoría de los casos evolucionan sin consecuencias; pero no siempre
puede ser así, y causar complicaciones que pueden poner en peligro la vida del
paciente.
A partir de los años 80, con el invento del Dr. Brain, la máscara laríngea se
plantea como una técnica menos invasiva para abordar la vía aérea en especial en
aquellos casos de vía aérea difícil; sin embargo, con el correr del tiempo se ha
demostrado que estos dispositivos extraglóticos pueden ser utilizados en cirugías
1
de rutina y no solo para casos de vías aérea difícil. La única controversia que
existía con el uso de estos dispositivos es su desventaja frente al tubo orotraqueal
de no proteger la vía aérea del contenido gástrico, motivo por el cual se fueron
perfeccionando cada vez hasta llegar a la máscara laríngea Supreme, que
incorpora a su diseño un conducto para drenaje del contenido gástrico durante la
cirugía, haciendo de las máscaras laríngeas unos dispositivos extraglóticos de gran
utilidad. Sin embargo, Pías (2007) en sus estudios encontró que el uso de la
máscara laríngea también era capaz de causar odinofagia en el postoperatorio.
Por estas razones se realizó este estudio con la finalidad de conocer la
incidencia de odinofagia en pacientes sometidos a anestesia general utilizando la
intubación orotraqueal o los dispositivos extraglóticos, con el objeto de obtener el
método ideal de abordaje de la vía aérea que permita una buena ventilación y una
baja morbilidad; el cual se cumplió en varios capítulos.
En el capítulo I se destaca el planteamiento del problema estudiado, así
como también los objetivos generales y específicos de la investigación y la
justificación del estudio. En el capítulo II, se desplegaron los antecedentes
relacionados con esta investigación y se desarrollaron los conceptos teóricos
relacionados con la misma, de igual modo se encuentran las bases legales que
sustentan y avalan la investigación; se operacionalizaron las variables y se
conceptualiza la terminología básica del tema. En el capítulo III se detalla la
metodología utilizada para realizar el trabajo, el tipo de estudio, la población y
muestra estudiada, y el método de recolección de los datos. En el capítulo IV se
encuentran los recursos con los cuales se contó para llevar a cabo la investigación.
Una vez realizado el estudio, se demostraron los resultados obtenidos en el
capítulo V, se analizaron y se desarrolló el capítulo VI donde se exponen las
conclusiones y se propusieron las recomendaciones a que dio lugar el estudio
realizado.
2
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La Odinofagia es el término médico que describe el síntoma consistente en
el dolor de garganta producido al tragar, frecuentemente como consecuencia de
una inflamación de la mucosa esofágica o de los músculos esofágicos. La
intensidad del dolor puede ir desde leve hasta tan severo que los pacientes ni
siquiera pueden tragar su propia saliva. Las causas más frecuentes de la
odinofagia son infecciones de la garganta como la amigdalitis o faringitis,
infecciones, o la ingestión de sustancias cáusticas o medicamentos agresivos y
causas menos frecuentes, donde destaca la intubación orotraqueal para la anestesia
general (Miller, 1998).
La anestesia general es un acto médico inducido por fármacos que causa
un estado de pérdida de la sensibilidad al dolor, brindando hipnosis, amnesia,
analgesia, relajación muscular y abolición de los reflejos. La relajación muscular
le impide al paciente respirar por sí mismo, motivo por el cual el anestesiólogo
debe tomar el mando de la situación y dominar la vía aérea del paciente, lo cual
hace a través del tubo orotraqueal (TOT) o de dispositivos extraglóticos, definidos
por Brimacombe (2004) como los instrumentos que se localizan en la hipofaringe
y facilitan la intubación, entre ellos, descritos por Orcada (2007), la máscara
laríngea Clásica, la máscara laringea Supreme, la máscara laringea Proseal y la
ILMA o Fastrach, para conectar al paciente a un ventilador artificial que haga las
veces de los pulmones y permita mantener la respiración del paciente y con ello
toda la fisiología asociada, como son la oxigenación de la sangre y la eliminación
de los productos de desecho como CO2, y por otro lado, le permite a este
profesional el mantenimiento de la anestesia durante el acto quirúrgico.
3
Camacho (2007), describe a la intubación orotraqueal como una maniobra
esencial en anestesiología para la administración de los anestésicos inhalados y
para el manejo del paciente relajado; sin embargo, esta maniobra, muchas veces
salvadora, tiene también sus desventajas, entre las que se citan: lesiones
cervicales, por la tracción exagerada del cuello para la intubación; alteraciones
hemodinámicas, como manifestaciones a los estímulos vagales de la
laringoscopia; aspiración de secreciones y dientes; y durante el postoperatorio, la
odinofagia. La presión del manguito del (TOT) se transmite a la mucosa traqueal,
y cuando esta se eleva puede causar desde dolor hasta isquemia de dicha mucosa.
Por otro lado, el óxido nitroso difunde fácilmente hacia dicho manguito causando
una sobreinsuflación del mismo de manera inadvertida, ocasionando lesiones
traqueales que causan disconfort en los pacientes después de la extubación.
El tubo orotraqueal, es descrito por Miller (1998) como un dispositivo de
forma alargada elaborado con policloruro de vinilo (PVC) que posee en su
extremo proximal un conector de 15 mm universal para adaptarse a los circuitos
para ventilación; y en su extremo distal un balón inflable de baja presión y
volumen elevado. Aparte del fracaso, una de las complicaciones mas temidas de la
intubación es la intubación esofágica. El TOT puede producir una lesión mecánica
en faringe, esófago, laringe y traquea, por lesión roma, disección o perforación,
capaces de causar, además de la odinofagia, hemorragias, neumotórax e infección.
Paladino (2006) señala que los dispositivos extraglóticos se crearon para el
abordaje de la vía aérea difícil y están compuestos por un conjunto de elementos
que permiten el control de la vía aérea sin atravesar la hendidura glótica; sin
embargo, estos dispositivos se ubican a nivel de la hipofaringe, anatómicamente
por debajo de la glotis, e incluso, algunos de ellos llegarían al esófago, que
brindan excelentes resultados para la ventilación, pero tienen sus desventajas
como son: altas posibilidades de broncoaspìración, errores en su colocación,
sobredistensión de la cavidad gástrica, lesiones de mucosas y nervios, así como la
odinofagia y la disfonía.
Los problemas laríngeos representan una de las lesiones más frecuentes de
la vía aérea en el curso de una intubación fácil, y en la mayoría de las veces se
4
deben a traumatismos directos durante la inserción del tubo. Avrahami y Col
(citado por Martin 2007) demostraron que el daño laríngeo causa disfonía y que
este es sorprendentemente alto en personas con vía aérea normal. Las lesiones en
este nivel guardan poca relación con el tiempo en que el paciente permanece
intubado ya que, en la mayoría de las ocasiones, son producidas como
consecuencia de un traumatismo directo durante la inserción del tubo.
Martin (2007) señala que las lesiones faríngeas y esofágicas siguen en
orden de frecuencia y en más de una de ellas, la intubación fue difícil. Las
lesiones fueron causadas durante la laringoscopia por laceración de la mucosa de
la pared posterior de la faringe, y las mismas evolucionaron sin consecuencias
solo se manifestaron clínicamente con dolor a la deglución en el postoperatorio.
Ante cada paciente, el anestesiólogo debe determinar si es preferible una
ventilación por medio de un dispositivo extraglótico o a través del TOT. Según
Miller (1998), esta decisión se apoya en la amnanesis y en la exploración física,
junto al conocimiento de aquellos factores y síndromes que afectan a la vía aérea.
Sin embargo, sea cual sea el método utilizado este debe realizarse con el mayor
cuidado posible para evitar daños en los tejidos que se manipulan, y se debe tener
confianza así como destreza en el uso de estos métodos.
Si se considera que cada año millones de pacientes en el mundo se
someten a una anestesia general, y con ello se exponen a la laringoscopia e
intubación orotraqueal y, aunque es un método habitual, no se presta atención a la
morbilidad tras esta labor, ya que no representa riesgo vital para los pacientes, a
excepción de la parálisis bilateral de las cuerdas vocales, pero supone un tema de
crucial importancia por su frecuencia y por afectar fundamentalmente a personas
con vía aérea normal, además, aunque la odinofagia no sea considerada como un
problema serio, como lo serían un infarto al miocardio o un evento
cerebrovascular, este puede ser vivido como un tema preocupante y limitante por
parte de los pacientes.
Por lo antes expuesto, el conocer la incidencia de odinofagia cuando se usa
el tubo orotraqueal y la comparación de los efectos cuando en su defecto se
aplican los dispositivos extraglóticos en pacientes sometidos a anestesia general,
5
podría ofrecer una información que apoye la decisión del médico tratante de
buscar el método ideal de abordaje de la vía aérea que reúna las características
necesarias para lograr eficacia como sistema de ventilación, facilidad de
colocación incluso por inexpertos, una relación costo-beneficio adecuada y un
mínimo de complicaciones postoperatorias relacionadas a la odinofagia,
favoreciendo una pronta recuperación del paciente.
2. OBJETIVOS.
A. OBJETIVO GENERAL.
Determinar la incidencia de odinofagia con el uso de tubo orotraqueal Vs
dispositivos extraglóticos en pacientes sometidos a anestesia general en el
Hospital Central “Dr. Antonio Maria Pineda”.
B. OBJETIVOS ESPECIFICOS.
- Conocer el número de casos de odinofagia post anestesia general en los
pacientes que recibieron anestesia a través del tubo orotraqueal.
- Identificar la cantidad de casos de odinofagia post anestesia general en
los pacientes sometidos a la colocación de la máscara laríngea clásica.
- Cuantificar los casos de odinofagia post anestesia general en los
pacientes sometidos a la colocación de la máscara laríngea Supreme.
- Comparar los episodios de odinofagia post anestesia general en los
pacientes que recibieron anestesia por tubo orotraqueal como en los que se
usaron dispositivos extraglóticos.
- Comparar los episodios de odinofagia post anestesia general en los
pacientes que recibieron anestesia por máscara laríngea clásica con los
episodios de odinofagia con máscara laríngea Supreme.
6
- Determinar la relación existente entre la odinofagia y el número de
intentos realizados para la colocación del tubo orotraqueal y/o del
dispositivo extraglótico.
- Establecer los casos de odinofagia de acuerdo a edad y sexo, y su
relación con el dispositivo de ventilación usado.
3. JUSTIFICACION.
Miller (1998) señala que la odinofagia se encuentra incluida dentro de las
complicaciones menores postoperatorias de todo paciente sometido a anestesia
general, sin embargo, a pesar de ser una complicación que se resuelve
espontáneamente en menos de 72 horas no deja de ser un problema con el que se
enfrenta a diario el anestesiólogo, y no debe obviarse ya que esta puede producirse
por lesión de la mucosa faringea, que a su vez pudiera sobreinfectarse en el
postoperatorio, complicando la recuperación del paciente.
Tras una larga historia de intubación orotraqueal, muchos anestesiólogos
se sienten cómodos administrando la anestesia a través de un tubo, y la idea de
que no intubar representa un acto de omisión médico-legal, continua vigente; sin
embargo, otros profesionales apoyan el paso hacia otros métodos no invasivos, en
este sentido, los dispositivos extraglóticos tienen la cualidad de no ser cuerpos
extraños en la faringe y permitir la administración de la anestesia; entonces, si
ambos métodos son aceptados para el mantenimiento de la anestesia general, se
justificó la realización de este estudio, para conocer la incidencia de odinofagia en
cada uno de los casos, y con ello aportar un beneficio al paciente, quien en
muchas ocasiones se queja del “dolor de garganta” la que a su vez se acompaña
ocasionalmente de tos que podría acentuar el dolor postoperatorio; acelerando la
recuperación del mismo y disminuyendo con esto su estancia hospitalaria, lo que
beneficiaria a la Institución en cuanto a recursos, y dando la oportunidad de
ingresar a otros pacientes.
7
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN.
La primera forma de abordaje de la vía aérea conocida fue la traqueotomía.
En el siglo I Arataeus, y en el siglo II Galeno, adjudicaron dicha operación a
Asklepiades de Bithynia (entre 124 y 40 aC). El posterior desarrollo de esta
intervención es difícil de seguir, pero su realización conllevó siempre a resultados
fatales. (Martín, 2007).
Baker y col. (1995) refieren que a principios del siglo XIX Bretonneau
trató la obstrucción respiratoria abriendo una zona membranosa de la traquea e
introduciendo un tubo metálico, realizando 200 traqueotomías y salvando la vida
de 50 niños, por lo que a finales de este siglo se recomendó a la traqueotomía
como parte del tratamiento de tumores en el cuello, distrés respiratorio y como
forma de administrar anestésicos inhalatorios en operaciones con obstrucción
laríngea, pero al no ser una práctica exenta de problemas, solo se utilizó en
pacientes in extremis.
Igualmente Baker y col (ob. cit.) indican, que tomando en cuenta estos
antecedentes, Sir William Maceren empezó su trabajo sobre intubación de la
laringe en cadáveres, y en 1.878 fue el primero en administrar anestesia a través
de un tubo traqueal en un paciente de 55 años para exéresis de epitelioma en la
boca. El tubo se introdujo a ciegas en la boca con ayuda del primer dedo de la
mano, que apretaba la base de la lengua para deprimir la epiglotis, de manera que
se formase un canal a lo largo del cual se pudiera guiar el dispositivo más allá de
las cuerdas vocales. La apertura superior de la laringe fue taponada con una
esponja para prevenir la entrada de sangre a la vía respiratoria, y a través del tubo
se administró la anestesia inhalatoria (Cloroformo) durante toda la intervención, y
8
al finalizar, cuando el paciente recobró su conciencia, se retiró el tubo. Hacia 1913
Chevalier Jackson visualizó la laringe con un endoscopio especial que se
convirtió en los endoscopios fibroópticos de la actualidad.
Posteriormente Baker y col. (1995), señalan que aparecieron tubos flexo-
metálicos diseñados para cirugía de cabeza y cuello, a través de los cuales los
anestesiólogos Maguill y Rowbotham administraban anestesia a los soldados
durante la primera guerra mundial. Sin embargo, pasaron más de 20 años en que
estos tubos fueran aceptados, ya que muchos cirujanos se oponían al uso de los
mismos por temor a causar lesiones importantes.
Desde entonces y hasta 1.942, los mismos relatan que la intubación
traqueal era algo esporádico, ya que requería una anestesia muy profunda o el uso
de anestésico local. El sello de un buen anestesiólogo en aquella época, era su
habilidad para manejar la vía aérea mediante el uso de un dispositivo extraglótico;
sin embargo después de 1.942 disminuyó el uso de estos dispositivos extraglóticos
debido al aumento en la calidad y disponibilidad de los equipos de intubación a
ciegas como son el uso del laringoscopio y del curare; así pues, en el momento de
la explosión de la segunda guerra mundial, la intubación traqueal se había
practicado lo suficiente como para ser considerada segura y eficaz en el manejo de
la vía aérea.
Hoy en día, además del manejo adecuado de la vía aérea, el anestesiólogo
y el equipo quirúrgico se enfrenta a nuevos retos relacionados con el control de la
calidad, conscientes de que la labor diaria no debe encaminarse al detrimento en
la calidad asistencial, sino a la mayor eficacia ofrecida por los profesionales de la
medicina hacia sus pacientes. La respuesta a estos problemas pudiera ser la vuelta
a la era pretubo, evitando la intubación endotraqueal y el uso de relajantes
musculares, pero como el uso de la mascarilla facial de manera prolongada es
incómoda para el anestesiólogo e insegura, el uso de dispositivos extraglóticos
pudieran ser extremadamente útiles, es así por lo que estos se diseñan, para ser
usados como método alterno entre el tubo endotraqueal y la mascarilla facial
(Brain, A.J., 2003).
9
López (1996) señala que el desarrollo de la máscara laríngea clásica se
remonta a 1981 en el Royal London Hospital Whitecjapel, donde un anestesiólogo
británico, el Dr. Archie Brain, sugiere que la máscara dental de Goldman se puede
modificar para ser posesionada alrededor del tracto de entrada de la laringe más
que en la nariz. El objetivo de Brain es desarrollar un dispositivo con el cual se
pueda acceder rápidamente a una vía aérea obstruida que sea simple y atraumático
para insertar. Después de una investigación prolongada, se lanza al mercado en el
Reino Unido en 1988 y dentro de los 12 meses siguientes se usa en más de 500
hospitales.
Asimismo acota que Brimacombe propone una clasificación de la máscara
basada en tres criterios: si presentan manguito inflable o no, si su inserción es
nasal u oral, y si su localización es en la porción distal en relación a la
hipofaringe, que es lo que condiciona el grado de aislamiento entre la vía aérea y
la digestiva.
La máscara laríngea constituye un dispositivo que se introduce como
medio no invasivo de ventilación, al producir un sello alrededor de la apertura
glótica con su punta en el esófago superior permite una ventilación controlada con
niveles moderados de hasta 15 cm de H2O de presión positiva. Está compuesta por
una máscara de silicona, con un borde externo inflable, que en su parte distal
tiene una apertura cubierta por una rejilla y viene unida a un tubo plástico con un
adaptador estándar de 1.5 mm para poderla conectar al AMBU o circuito
respiratorio. (Brain y col, 2003)
Los mismos a su vez indican que en el año 2000 Archie Brain publica la
primera descripción de una nueva máscara laríngea que incorpora un segundo
tubo lateral al tubo de la vía aérea y cuyo extremo distal se localiza en la punta de
la máscara, el cual tiene la finalidad de separar el tracto respiratorio del digestivo
y permite acceder al estómago con una sonda orogástrica para el drenaje del
contenido gástrico al exterior; esta máscara se conoce como la Máscara Laríngea
Supreme.
10
2. BASES TEÓRICAS.
2.1.- ODINOFAGIA.
Definido por Navarro (1984) como el término médico para
describir el síntoma consistente en un dolor de garganta producido al tragar,
frecuentemente como consecuencia de una inflamación de la mucosa esofágica o
de los músculos esofágicos. La intensidad del dolor oscila desde un dolor sordo
retroesternal con la deglución hasta un dolor como puñalada que irradia hacia la
espalda, tan severo que los pacientes ni siquiera pueden deglutir su propia saliva,
y suele reflejar un grave proceso inflamatorio que involucra sobre todo la mucosa
esofágica aunque algunas veces pueden verse afectados los músculos esofágicos.
Según Guzmán y col. (1996-2000), la odinofagia y el dolor torácico
se caracterizan por causar una sensación de cuerpo extraño en la parte alta del
cuello, acompañado de resequedad y carraspera, y puede ser una manifestación
aislada y pasajera o bien, acompañarse de otras manifestaciones, en particular de
la parte superior del tubo digestivo.
Stone (2007) opina que la deglución es un acto complejo que
involucra la boca, el área de la garganta y el esófago. Los problemas en cualquier
punto, desde la boca hasta el esófago, pueden provocar ardor e intenso dolor con
la deglución, lo cual puede estar acompañado de síntomas como dolor torácico,
sensación de alimento atorado en la garganta, o pesadez y presión en el cuello o la
parte superior del tórax.
Albarracín (2005) considera a la odinofagia como la sensación
subjetiva de dificultad para la deglución, debida a una mala progresión de la
materia ingerida desde la faringe al estómago. La queja habitual es que el
alimento «se atasca» en el camino hacia abajo, lo que puede ir acompañado de
dolor. La odinofagia es causada por un impedimento del transporte de líquidos y
sólidos por lesiones orgánicas de la faringe, el esófago y órganos adyacentes o por
desarreglos funcionales del sistema nervioso y la musculatura como en los casos
de destrucción de la mucosa. Puede presentarse con o sin disfagia.
11
La faringe, descrita por Bouchet (1985) constituye una encrucijada que
ocupa la porción posterior del cuello, y por la que pasan las vías aérea y digestiva,
cumpliendo funciones fisiológicas durante la deglución, fonación y respiración.
Heller (2007) describe a la intubación endotraqueal como un procedimiento
médico en el cual se coloca una cánula o sonda en la tráquea, pasando por la
faringe, a través de la boca o la nariz (Fig. 1) para abrir la vía respiratoria con el
fin de administrar oxígeno, medicamentos o anestesia y ayudar con la respiración.
También se puede hacer para eliminar obstrucciones (cuerpos extraños) de la vía
respiratoria o para permitirle al médico tener una mejor vista de las vías
respiratorias altas.
Fig. 1. Intubación orotraqueal
2.2.- LESIONES POR INTUBACIÓN
a.- Agudas: Inmediatamente o poco tiempo después de la extracción del tubo de anestesia aparece disfonía, tos irritativa, pequeñas hemoptisis, dolores a nivel de la laringe y del cuello.
- Patogenia: Antecedentes de una intubación violenta o repetida, ventilación con presiones positivas intermitentes, guía que sobresale por el extremo del tubo, tubo inadecuado, relajación insuficiente, hiperdistensión y presión son causas frecuentes de parálisis miógenas y/o neurógenas. Estas lesiones iatrógenas pueden verse favorecidas por la desecación de las mucosas
12
como consecuencia de la premedicación. En los adultos ya puede considerarse como muy probable la aparición de complicaciones laringeas cuando la intubación persiste mas de 48 horas.
- Diagnóstico: Laringoscopia: hematoma subepitelial, lesiones superficiales y profundas de la mucosa, desgarros de las cuerdas vocales o luxaciones de los aritenoides. "Granulomas por intubación" casi siempre bilaterales a nivel de las apófisis vocales.
- Tratamiento. Las lesiones mucosas superficiales y los hematomas pueden remitir espontáneamente en el curso de pocos días. También las parálisis del nervio recurrente por compresión pueden remitir espontáneamente. Los desgarros de las cuerdas vocales y las luxaciones del aritenoides deben tratarse quirúrgicamente.
b.- Crónicas: tras 2-8 semanas de la anestesia general con tubo endotraqueal o tras la intubación prolongada se desarrollan odinofagia, disfonía y/o disnea laringea.
- Patogenia: Intubaciones inadecuadas, tubos excesivamente grandes o rígidos, ubicación en zonas isquémicas con formación de costras de fibrina, necrosis y ulceraciones. Estos conducen a las lesiones tardías, como ulceraciones, granulaciones, necrosis del cartílago, sinequias y estenosis cicatrizales.
- Diagnóstico: Laringoscopia, tomografía, pruebas funcionales respiratorias.
2.3.- FACTORES RELACIONADOS CON LA ODINOFAGIA Y LA
DISFONÍA.
Martin (2007) destaca que, además de las lesiones directas sobre la
laringe causadas durante la intubación, se han descrito factores que se relacionan
tanto con la odinofagia como con la aparición de disfonía en el postoperatorio,
como son factores demográficos, estado de salud y factores intraoperatorios.
13
En cuanto a los factores demográficos se ha encontrado un mayor
número de pacientes de sexo femenino que presenta morbilidad laringea; respecto
a la edad, hay una relación inversa que muestra que a menor edad, mayor daño
laringeo.
De acuerdo al estado de salud, los pacientes sanos aquejan más
odinofagia, que aquellos con alguna patología asociada, o tal vez, los pacientes
con alguna patología consideran a la odinofagia como un mal menor al que no le
dan importancia.
Entre los factores intraoperatorios se destacan:
- La calidad de la intubación, a menor profundidad
anestésica mayor probabilidad de causar un daño laríngeo.
- La posición del paciente durante el acto quirúrgico, si esta
es diferente a la de decúbito supino.
- La duración de la cirugía, a mayor duración mayor
morbilidad.
- El uso de succinilcolina como relajante muscular.
- Los movimientos del tubo durante la flexoextensión de la
cabeza.
2.4.- INTUBACIÓN OROTRAQUEAL.
Desde los albores de la medicina se conoce la importancia de
garantizar una correcta ventilación pulmonar y oxigenación para mantener la vida.
La intubación orotraqueal, que en la actualidad los anestesiólogos realizan de
manera rutinaria, ha sido fruto de siglos de estudios, experimentos y ensayos
(Baker, 1995).
Rodrigo y col. (2008) señalan que la intubación consiste en
introducir un tubo o sonda en la traquea del paciente a través de las vías
respiratorias altas. Dependiendo de la vía de acceso que se escoja, se tienen dos
tipos de intubación: nasotraqueal: a través de las fosas nasales, y orotraqueal: a
través de la boca. El objetivo de este procedimiento es mantener la vía aérea
14
permeable, estableciendo una vía segura de comunicación y entrada de aire
externo hasta la traquea. Para esto, el extremo distal del tubo debe quedar
aproximadamente a 1-2 cms de la carina, de modo que el aire pueda llegar
adecuadamente a ambos bronquios.
La laringoscopia y la intubación siempre deben ser realizadas por el
personal más capacitado, porque los intentos reiterados o frustrados de intubación
pueden aumentar la inflamación supraglótica y favorecer la obstrucción de la vía
aérea. El reconocimiento de esta entidad clínica en pacientes adultos que
consultan por odinofagia y la vigilancia estrecha de la vía aérea superior son las
claves para la pesquisa y manejo óptimo de esta condición potencialmente mortal.
a) Indicaciones:
- Protección de la vía aérea.
- Mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea (depresión
respiratoria producida por anestesia, traumatismo craneoencefálico, obstrucción).
- Aplicación de ventilación mecánica con presión positiva.
- Durante la reanimación cardiopulmonar.
- Cirugías electivas o de emergencia.
b) Tubos Endotraqueales: son descritos por Miller (1998) como
dispositivos elaborados en policloruro de vinilo (PVC), con el sello Z-79 que
garantiza la ausencia de sustancias tóxicas en su elaboración que puedan causar
irritación. Tienen un diámetro interno que va de 2,5 a 9 mm y uno externo que va
de 3 a 10 Fr. La pared del tubo lleva en su interior una línea de material radiopaco
para facilitar su localización. En su extremo proximal presenta una conexión de 15
mm que se adapta al circuito anestésico; y en su extremo distal presenta el
manguito o balón, que se insufla con cierta cantidad de aire para evitar que se
desplace de la traquea y se salga el tubo orotraqueal; estos balones son de
volumen elevado y baja presión, el cual es capaz de transmitir la presión a la
mucosa traqueal y producir una lesión isquémica. El tubo finaliza en un agujero
en bisel a través del cual pasa el aire hacia los pulmones y en la pared opuesta a
este orificio, presenta otro orificio llamado Ojo de Murphy cuya función es dejar
pasar el gas cuando el bisel se obstruye, ver detalles en la Fig. Nº 2.
15
Fig. Nº 2: Tubo Orotraqueal
Una vez que se introduce el tubo orotraqueal se debe inflar el
manguito de modo que no existan fugas durante la inspiración y proteger de
manera razonable la vía aérea. Las presiones del manguito que proporcionan una
protección adecuada deben ser menores que las presiones de perfusión de la
mucosa traqueal, la cual es de 25–35 mmHg, por lo que el manguito no debe
inflarse por encima de 20-25 mmHg.
Los tubos orotraqueales deben usarse de acuerdo a la edad y sexo
del paciente. Para los niños menores de 8 años generalmente se usan tubos sin
manguito y el tamaño se calcula de acuerdo a la fórmula 16 + edad / 4; para un
hombre adulto generalmente se usan tubos con un diámetro interno superior a 8
mm, mientras que para las mujeres adultas se usan tubos con diámetro interno de
7 mm.
c) Técnica de intubación orotraqueal: la secuencia de intubación
recomendada por Miller (1998) consiste en preoxigenar al paciente, administrar
un agente de inducción, comprobar una ventilación adecuada con mascarilla y
administrar un agente bloqueador neuromuscular. Se hiperextiende la cabeza para
colocarla en posición de olfateo y con ello alinear los ejes oral, faríngeo y
laringeo. El laringoscopio se sujeta con la mano izquierda, mientras que los dedos
de la mano derecha se usan para abrir la boca. La pala del laringoscopio se
introduce por el lado derecho de la boca para evitar los incisivos y lograr que su
16
reborde mantenga la lengua hacia la izquierda. Se evita hacer presión sobre
dientes, encías o labios. Una vez visualizada la epiglotis se inserta la pala curva
(de Macintosh) en la vallécula y se tira del laringoscopio hacia adelante y arriba
para exponer la glotis. Se inserta el tubo orotraqueal por el lado derecho de la
boca y se introduce entre las cuerdas vocales abiertas bajo visualización directa,
en el hombre el tubo suele insertarse hasta 23 cm de los labios y en las mujeres
hasta los 21 cm. En este momento se insufla el balón y se conecta el tubo al
circuito anestésico.
La pala recta (llamada de Miller) se usa en forma similar con la
excepción de que se sobrepasa la epiglotis, de forma que esta queda incluida en
las estructuras que desplaza hacia arriba la pala.
d) Complicaciones de la intubación orotraqueal: la intubación
orotraqueal continúa siendo el gold standard de la protección de la vía aérea, ya
que posibilita la ventilación a presión positiva aislando la vía aérea de la digestiva.
Sin embargo puede provocar lesiones desde la laringe hasta el esófago.
d.1) Lesiones de laringe: representan las lesiones de la vía aérea
mas frecuentes en el curso de una intubación fácil (Martín, 2007). Las lesiones se
relacionan más con el trauma directo al momento de la intubación que con el
tiempo que permanezca el paciente intubado.
Avrahami y col. (citado por Martin, 2007) estudiaron a 90
pacientes intubados sin dificultad y en 76 de ellos encontraron lesiones laringeas
menores, en su mayoría disfonía transitoria, concluyendo que el daño laringeo
post intubación orotraqueal era sorprendentemente alto.
d.2) Lesiones Faringeas y Esofágicas: siguen en orden de
frecuencia a las lesiones laringeas, solo que se presentan más en casos de
intubaciones difíciles. Entre las razones que destacan en la producción de estas
lesiones están la edad avanzada, las situaciones de urgencia, la falta de
experiencia al intubar, el uso de guiadores y la presión excesiva sobre el cartílago
cricoides.
Generalmente estas lesiones evolucionan sin complicarse y se
manifiestan por dolor durante la deglución en el postoperatorio; sin embargo,
17
pudieran evolucionar a la infección por laceración de la mucosa y necrosis local,
por lo que sería conveniente administrar antibiótico a todo paciente con intubación
difícil y odinofagia postoperatoria.
d.3) Lesiones Traqueales: son las lesiones menos frecuentes en
una intubación, y pueden deberse al uso de guiadores o a hiperextensión del cuello
durante la intubación, así como a lesión de la mucosa por inflado excesivo del
manguito. Generalmente se detecta por la formación de enfisema subcutáneo
cervical en el postoperatorio.
2.5.- MÁSCARA LARÍNGEA CLÁSICA.
La mascarilla laríngea clásica, fue diseñada por el Anestesiólogo
Británico, Archie Brain en 1981 como un nuevo e ingenioso concepto en el
manejo de la vía aérea. Apareció en el comercio en 1988.
Luna (1996) la describe como un dispositivo de uso médico
fabricado de silicona, exenta de látex y reutilizable (Fig. Nº 3). Se esteriliza en
autoclave a temperatura de 4°C, durante 10-12 minutos. Está formada por un tubo
curvo en cuyo extremo proximal posee un conector universal de 15 mm de
diámetro, en extremo distal termina en una mascarilla elíptica, con un contorno
inflable. La parte anterior de la mascarilla elíptica presenta dos barras elásticas,
verticales, que previene la obstrucción del tubo por la epiglotis. El tubo se fija a la
parte posterior de la mascarilla formando un ángulo de 30°, que ofrece la
curvatura óptima para la intubación traqueal a través de la misma. Del borde
inflable de la mascarilla sale un tubo pequeño que se une al balón piloto, el cual
contiene una válvula unidireccional para el inflado de la misma.
Brain, A. (1998) opina que la máscara laríngea clásica ha ganado
en popularidad como un propósito general de la vía aérea y tiene algunas ventajas
sobre el tubo endotraqueal y la máscara facial; sin embargo, un factor limitado de
su uso es la falta de protección de la vía aérea de la regurgitación del contenido
gástrico.
18
Fig. Nº 3: Máscara Laríngea Clásica
Alonso (2004) sugiere algunas indicaciones y contraindicaciones
del uso de la máscara laríngea clásica, así como también describe su técnica de
inserción.
a) Indicaciones:
- Cuando existe una patología cardiovascular y la respuesta
simpática que produce la intubación es indeseable.
- Cuando la presión intraocular está elevada.
- Cuando se desea evitar el posible trauma de las cuerdas
vocales.
- Cuando la intubación endotraqueal no es deseable por el
riesgo de laringoespasmo (paciente asmático).
- Paciente con intubación difícil.
- Facilita la intubación endotraqueal por fibra óptica,
mientras el paciente se oxigena y ventila.
b) Contraindicaciones:
- Pacientes con riesgo de aspiración pulmonar:
* Estómago lleno
* Hernia hiatal
* Obesidad mórbida
* Obstrucción intestinal
19
* Embarazo
-Retraso en el vaciamiento gástrico:
* Uso de opioides
* Ingesta de alcohol
* Trauma reciente
* Gastroparesis diabética
- Paciente con edema o fibrosis pulmonar:
* Trauma torácico
* Obstrucción glótica o subglótica
* Vía aérea colapsable.
* Apertura bucal limitada
* Patología faríngea, tumor, absceso
* Hematoma o edema
* Ventilación de un solo pulmón
c) Técnica de inserción: después de la preoxigenación adecuada, se
administra un agente inductor. La mascarilla se apoya contra el paladar duro, con
el dedo índice se impulsa en dirección cefálica, deslizándola luego hacia atrás,
hasta encontrar resistencia, manteniendo la flexión del cuello y la extensión de la
cabeza.
La inserción de la máscara laríngea, se asocia con aumento de la
frecuencia cardiaca y de la tensión arterial en 0 a 20% de los casos de duración
más corta. Comparado con pacientes intubados, requiere menos anestésicos para
mantener el mismo nivel de anestesia, aparece menos hipertensión en fase de
recuperación, el aumento de la presión, intraocular también es menor; así como el
reflejo de tos al retirarla.
La incidencia de regurgitación es mayor con el uso de máscara laríngea,
probablemente porque la punta de la misma, distiende el esfínter esofágico
superior influyendo sobre su tono muscular.
La máscara laríngea debe removerse cuando el paciente está anestesiado o
despierto; si se hace con el paciente despierto, el bloqueador dental debe
permanecer en posición. La técnica de retiro con el paciente anestesiado, ofrece
20
pocas ventajas, con la posibilidad de precipitar tos o laringoespasmo al tener que
usar cánulas orofaríngea para prevenir la obstrucción de la vía aérea.
2.6.- MÁSCARA LARÍNGEA SUPREME.
Leach (1991) la describe como un dispositivo que se introduce
como medio no invasivo de ventilación, al producir un sello alrededor de la
apertura glótica con su punta en el esófago superior y que permite una ventilación
controlada con niveles moderados de hasta 15 cm de H2O de presión positiva. Está
compuesta por una máscara de silicona, con un borde externo inflable, que en su
parte distal tiene una apertura cubierta por una rejilla y viene unida a un tubo
plástico con un adaptador estándar de 1.5mm para conectarla al AMBU o circuito
respiratorio; lleva integrado un acceso gástrico para el drenaje de líquidos y gas
fuera de la vía aérea.
a) Indicaciones:
- Cirugías electivas, ambulatorias y en intervenciones quirúrgicas
prolongadas de dos horas
- Procedimientos endoscópicos urológicos,
- Amputaciones supracondileas e infracondileas de miembros
inferiores de causa vascular o neuroinfecciosa y en pacientes con
quemaduras faciales los cuales son sometidos a injertos de piel.
- Establecer una vía aérea de urgencia en situaciones difíciles de
intubación.
- Crear un conducto que facilite la intubación traqueal oral con
fibrobroncoscopio o a ciegas.
b) Contraindicaciones:
- Incapacidad para abrir la boca a más de 1.5 cm.
- Patologías faríngeas (abscesos, hematomas).
- Baja complianze pulmonar o alta resistencia de la vía aérea
(obesidad mórbida, broncoespasmo, edema pulmonar y trauma
torácico).
- Relajación inadecuada de los músculos faríngeos en la anestesia.
21
- Riesgo incrementado de regurgitación.
- Ventilación de un solo pulmón.
c) Técnica de inserción de la máscara laríngea supreme: la
técnica para su inserción, según Pías y col. (2007), es fácilmente aprendida y
rápidamente perfeccionada por personal médico. No se requiere de relajantes
musculares ni del uso del laringoscopio minimizándose las mialgias
postoperatorias y el riesgo de trauma en la cavidad oral; puede aparecer tos,
espasmo laríngeo y estridor pero no es más común que usando la vía aérea
orofaríngea. Su inserción requiere de preoxigenación y de un plano anestésico
profundo, similar al logrado para la intubación endotraqueal. El agente de
inducción óptimo debe producir la relajación de la mandíbula y la atenuación de
los reflejos de la vía aérea, permitiendo la inserción entre los 30 y 60 segundos de
inconciencia. No se requiere de laringoscopio ni de relajante muscular y la clásica
posición de la cabeza debe mantenerse. La máscara laríngea Supreme se introduce
con la apertura o rejilla mirando hacia la lengua y la línea indicadora negra del
tubo plástico hacia el paladar o los dientes; luego se avanza sobre el paladar duro
y con el dedo índice se impulsa en dirección cefálica deslizándola hacia atrás
hasta sentir resistencia para luego ser insuflada, con lo cual se puede ver una
protrusión característica del tubo hacia fuera o un abombamiento en la parte
anterior del cuello que confirma su correcta posición al auscultar los ruidos
respiratorios, ver la excursión del tórax con la respiración y la aparición del CO2
expirado.
Este dispositivo se presenta en cuatro tamaños, según se indica en
la Tabla Nº 1:
Tabla Nº 1: Tamaños de Máscara Laríngea Supreme
Peso Tamaño30-50 Kg. 350-70 Kg. 470-100 Kg. 5
22
La máscara laríngea Supreme, acotan Pías y col (2007) evita la
distensión gástrica secundaria a infructuosos intentos de ventilación, y disminuye
el riesgo de aspiración del contenido gástrico ya que el mismo puede ser aspirado
a través del conducto que trae anexo, según se observa en la Fig. Nº 4, pero es
capaz de producir isquemia de la mucosa faríngea por la presión que puede ejercer
la máscara sobre la misma, la cual puede ser prevenida al mantener valores de
presión por debajo de los 25 mmhg. Se ha descrito el estridor postextubación
sobre todo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y
puede estar relacionada con reacciones alérgicas desencadenadas por el uso de la
lidocaína como lubricante y el trauma uvular puede ocurrir en el intento forzado
de pasar la máscara rodeando la curvatura faríngea posterior; este problema se
evita insertando el dispositivo totalmente desinsuflado.
Fig. Nº 4: Máscara laríngea Supreme
La odinofagia no es percibida por los anestesiólogos como un
problema serio si se compara con patologías graves como el infarto al miocardio o
un accidente vascular cerebral, pero es vivido y forma parte de una patología
limitante para los pacientes; por ello, estos especialistas en la vía aérea deben
realizar un esfuerzo dirigido a minimizar los efectos negativos del manejo de esta
zona del cuerpo, mejorar la calidad de la misma y fomentar el uso de dispositivos
alternos cuando sea posible.
Sobre la base de la amplia documentación bibliográfica expuesta se
fundamenta teóricamente la presente investigación.
23
3.- BASES LEGALES.
A continuación se establece la fundamentación legal que apoya la
investigación planteada.
La Ley de Universidades (1970), en su Título I, Artículo 3 dice que:
“Las Universidades deben realizar una función rectora en la educación... para cumplir esta misión sus actividades se dirigirán a.... difundir el saber mediante la investigación y la enseñanza.... para formar los profesionales que necesite la Nación”.
La Ley Orgánica de Educación (1980) en su Artículo 27, Capítulo V,
establece los objetivos de la Educación Superior y cita entre ellos:
“...constituir el proceso de formación integral del hombre, formar profesionales especialistas y promover su actualización y mejoramiento conforme a las necesidades nacionales y del programa científico”, (p. 8).
En referencia a la misma materia, la Ley Orgánica del Sistema Nacional de
Salud (1998) establece:
“El Sistema Nacional de Salud funcionará sobre la base de un personal técnicamente capacitado y debidamente organizado. Establecerá mecanismos de coordinación y cooperación con las Universidades... y demás entes del sistema educativo, así como con las asociaciones profesionales y desarrollo de políticas y programas de capacitación del personal... según las necesidades actuales y futuras de los servicios de salud... (p. 4).
Asimismo, el Reglamento de la Universidad Centroccidental “Lisandro
Alvarado” (1990), en su Título IV, Capítulo II, Artículo 3, en el que se desprende
que:
“la Universidad podrá tener los estudios que sean requeridos en todas las áreas de los conocimientos, especialmente en las disciplinas científicas y tecnológicas, según las necesidades de su medio y de la Nación”.
24
Los derechos humanos se encuentran contemplados en la Constitución de
la Republica Bolivariana de Venezuela, que reza:
El Estado garantizará a toda persona conforme al principio de progresividad sin discriminación alguna, el goce y ejercicio irrenunciable, indivisible e interdependiente de los derechos humanos. Su respeto y garantía son obligatorios para los órganos del Poder Público de conformidad con la Constitución, los tratados de derechos humanos suscritos y ratificados por la República y las leyes que los desarrollen.
Aunado a lo expuesto, la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud
(1998), en su Artículo 11 considera la imperiosa necesidad de una mejor y mayor
preparación del personal que presta sus servicios en el área de la salud, tal como
se expresa a continuación:
“El Ministerio de la Salud realizará las gestiones necesarias para la capacitación del personal de salud y actuará armónicamente con el Ministerio de Educación, las Universidades, Instituciones de Investigación Científica e Institutos Tecnológicos en Salud, para la formación y perfeccionamiento educativo del personal, en todos los niveles profesionales y técnicos de las ciencias de la Salud”.
Por otra parte, el derecho de los ciudadanos a la protección de la salud está
expuesto en el Artículo 83:
“...todas las personas tienen derecho a la protección de la salud, así como el deber de participar activamente en su promoción y defensa”
Por lo antes expuesto, se deduce que es necesario continuar con las
innovaciones científicas y tecnológicas que aporten mejoras para la restitución y
el mantenimiento de la salud de los pacientes sometidos a actos anestésicos. En
consecuencia, los fundamentos legales descritos apoyan la formación del médico
residente del postgrado de Anestesiología del Hospital Central Universitario “Dr.
Antonio María Pineda”.
25
4.- SISTEMA DE HIPÓTESIS.
4.1.- Hipótesis del Trabajo.
La odinofagia postoperatoria es más frecuente con el uso del tubo
orotraqueal o con el uso de dispositivos extraglóticos durante la anestesia general.
4.2.- Hipótesis alternativa.
Si existe diferencia en la presencia de la odinofagia postoperatoria
entre el uso del tubo orotraqueal, máscara laringea clásica y máscara laringea
supreme.
4.3.- Hipótesis nula.
No existe diferencia en la presencia de la odinofagia postoperatoria entre el uso del tubo orotraqueal, máscara laringea clásica y máscara laringea supreme.
En la tabla Nº 3 se muestra la definición y operacionalización de las variables establecidas.
Tabla Nº 3: Operacionalización de Variables
Variable = OdinofagiaDIMENSIONES DEFINICION INDICADORES ESCALAS
Intensidad del dolor
Grado de percepción del dolor
Dolor severoMolestia moderadaMolestia tolerableDolor nulo
7-10 puntos4-6 puntos1-3 puntos 0 punto
Numero de Intentos
Cantidad de veces que se intenta la colocación del dispositivo
123
123
Sexo
Diferencia física y constitutiva del hombre y la mujer.
MasculinoFemenino 1
2
Edad
Tiempo transcurrido desde el nacimiento
18-30 años31-40 años41-50 años
123
26
5.-DEFINICIÓN DE TÉRMINOS BÁSICOS.
Adulto: que ha adquirido todo su desarrollo o madurez.
Anestesia: es un acto médico controlado en que usan fármacos para
bloquear la sensibilidad táctil y dolorosa de un paciente, y brindar hipnosis,
amnesia, analgesia, relajación muscular y abolición de reflejos.
Anestésico: agente o sustancia química que produce anestesia.
Cánula orofaríngea: dispositivo que sirve para desplazar la parte
posterior de la lengua hacia delante, impidiendo que obstruya la vía aérea.
Carina: parte u órgano en forma de quilla, ángulo de la bifurcación
traqueal.
Complianze: medida de la capacidad de distensión de una estructura
determinada. El cambio de volumen es el resultado de la aplicación de una unidad
de presión diferencial entre el interior y el exterior de un órgano.
Epiglotis: estructura cartilaginosa que cubre la entrada de la laringe y que
se mueve hacia arriba y hacia abajo, impidiendo que los alimentos entren en ella y
en la tráquea al tragar.
Estridor: síntoma de obstrucción de vía aérea superior que se genera por el paso
turbulento de aire a través de una zona estrecha de la vía aérea.
Glotis: es la porción más estrecha de la luz laríngea, espacio que está
limitado por las cuerdas vocales, la porción vocal de los aritenoides y el área
interaritenoidea.
Intubación: técnica que consiste en introducir un tubo a través de la nariz
o la boca del paciente hasta llegar a la traquea, con el fin de mantener la vía aérea
abierta y poder asistirle en el proceso de ventilación.
Laringe: es la parte del aparato respiratorio que se continúa con la tráquea
y que se abre a la faringe y a la boca. Contiene la glotis y la epiglotis.
Laringoscopio: instrumento utilizado para visualizar directamente la
laringe con la finalidad de realizar una intubación endotraqueal.
Manguito: nombre dado al balón que tienen los tubos orotraqueales en su
extremo distal.
27
Mialgias: dolores musculares que pueden afectar a uno o varios músculos
del cuerpo.
Presión positiva: es la tendencia de los fluidos de moverse de una zona de
alta presión a otra de baja presión.
Regurgitación: consiste en el regreso de contenido alimentario a través
del esófago.
Relajantes musculares: fármaco que disminuye el tono de la musculatura
estriada.
Traquea: órgano del aparato respiratorio de carácter cartilaginoso y
membranoso que va desde la laringe a los bronquios.
Traqueostomía: procedimiento quirúrgico realizado con objeto de crear
una abertura dentro de la tráquea a través de una incisión ejecutada en el cuello
con la inserción de un tubo o cánula para facilitar el paso del aire a los pulmones.
Vallécula: depresión entre los pliegues glosoepiglóticos lateral y medio a
cada lado.
28
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
1.- NATURALEZA DE LA INVESTIGACIÓN
El presente trabajo está enmarcado en la modalidad de Ensayo Clínico
Controlado, definido por Friedman y col. (1998), como:
“.... toda evaluación experimental planeada y diseñada para responder las preguntas sobre la eficacia y seguridad de un producto, sustancia, medicamento, técnica diagnóstica o terapéutica, o su nueva forma de utilización, que a través de su aplicación en seres humanos compara los resultados en el grupo que recibe la intervención con otro grupo control”.
2.- UNIVERSO Y MUESTRA.
2.1.- Población.
Definida por Hernández (1995), como la totalidad del fenómeno a
estudiar en donde las unidades de población (personas o cosas) poseen una
característica común, la cual se estudia y da origen a los datos de la investigación.
La población del presente estudio estuvo conformada por pacientes
masculinos y femeninos adultos que se sometieron a anestesia general para
cirugías en el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, y
quienes necesitaron ventilación mecánica asistida por intubación o uso de
dispositivos extraglóticos.
29
2.2.- Muestra.
Definida por las Normas para la elaboración y presentación de los
trabajos de grado para Especialización, Maestría y Tesis Doctorales de la
Universidad Fermín Toro (2001), como un subgrupo de la población que debe ser
representativo de la misma, y que se extrae cuando no es posible medir a cada una
de las unidades de la población.
La muestra para este estudio se conformó por cincuenta y cuatro
(54) pacientes entre masculinos y femeninos, que cumplieron con los criterios de
selección, y se planificaron para cirugías bajo anestesia general, en el Hospital
Central “Dr. Antonio María Pineda”.
2.3.- Tipo de muestreo.
No probabilística intencionada, señalado igualmente por las
Normas de elaboración y presentación de los trabajos de grado para
Especialización, Maestría y Tesis Doctorales de la Universidad Fermín Toro
(2001) como, aquella donde la elección de sujetos u objetos de estudio depende
del criterio del investigador de acuerdo a una serie de parámetros de selección
previamente establecidos.
2.4.- Criterios de inclusión:
- Pacientes entre 18 y 50 años de ambos sexos.
- ASA I y II. (anexo Nº. 2)
- Mallampati I y II (anexo Nº. 3)
- Colocación en decúbito supino.
- Ventilación mecánica.
- Abordaje de la vía aérea realizado por el investigador.
- Duración de la cirugía no más de 3 horas.
- Retiro del dispositivo usado en quirófano.
30
2.5.- Criterios de exclusión:
- Estómago lleno.
- Patología respiratoria previa.
- Limitación de la movilidad cervical.
- Obesidad.
- ASA III y IV. (anexo Nº. 2)
- Mallampati III o IV. (Anexo Nº. 3)
2.6.- Procedimiento.
Se solicitó el permiso correspondiente para realizar el presente
trabajo de investigación a la Comisión de Estudios de Postgrado del Decanato de
Medicina de la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” y al
Departamento de Anestesiología del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio
María Pineda” de Barquisimeto.
Se seleccionaron pacientes programados para cirugías con anestesia
general y que cumplieron con los criterios de inclusión hasta completar los 54 que
conformaron la muestra.
Se le explicó al paciente el tipo de dispositivo que se le colocó y se
solicitó el consentimiento informado por parte del mismo (anexo Nº 4).
Se distribuyeron en tres grupos de 18 pacientes cada uno:
- Grupo A: 18 pacientes a quienes se les colocó tubo
orotraqueal.
- Grupo B: 18 pacientes a quienes se les colocó la máscara
laríngea Clásica.
- Grupo C: 18 pacientes a quienes se les colocó la máscara
laríngea Supreme.
Finalizada la cirugía se retiró el dispositivo usado y se trasladó al
paciente a la sala de recuperación postanestésica.
31
Una vez que el paciente se encontraba recuperado de la anestesia
se interrogó para conocer si hubo o no odinofagia con el dispositivo usando el
método verbal (Anexo Nro. 6).
La información se vació en un tabulador que especificó el sexo del
paciente, su edad y el número de intentos realizados para colocar el dispositivo; y
posteriormente se analizaron los datos y se obtuvieron las conclusiones.
2.7.- Métodos e Instrumentos de Recolección de Datos.
Hurtado (1998) establece lo siguiente: “la selección de técnicas e
instrumentos de recolección de datos implica determinar por cuales medios o
procedimientos el investigador obtendrá la información necesaria para alcanzar
los objetivos de la investigación”.
La fuente de datos fue primaria, ya que el investigador la tomó
directamente del paciente. La técnica que se usó para recogerlos es un tabulador
de anotación, donde se recopilaron los datos aportados por los pacientes
sometidos a anestesia tanto con tubo orotraqueal como con máscara laríngea
clásica y máscara laríngea Supreme. Este tabulador incluyó la identificación del
paciente, sexo, edad, ASA, duración de la cirugía y tipo de cirugía, así como el
tipo y tamaño de dispositivo usado para la anestesia, y por último la opinión
postanestésica del paciente en cuanto a la presencia o no de odinofagia.
Se recopiló la información del paciente en una ficha (anexo Nº 5) y
posteriormente se agrupó en un tabulador general para analizar mejor los
resultados de los mismos y llegar a los objetivos de la investigación.
Finalmente se analizaron los datos obtenidos, se llegó a
conclusiones y se hicieron las recomendaciones respectivas
2.9.- Técnicas de Procesamiento y Análisis de Datos.
Los pacientes fueron seleccionados cumpliendo con los parámetros
de inclusión y exclusión definidos para el estudio. Fueron asignados al azar entre
32
tres grupos según el dispositivo utilizado: tubo orotraqueal (en adelante Grupo
TOT), máscara laríngea clásica (en adelante Grupo MLC) y máscara laríngea
Supreme (en adelante Grupo MLS).
Aun así para evitar sesgo se comparó la distribución en cuanto a edad,
sexo, estado físico (ASA) y duración de la intervención, para garantizar que de
encontrarse alguna diferencia, ésta se debiera a las variables en estudio, es decir,
el tipo de dispositivo utilizado y como afecta la odinofagia, y no por alguna otra
variable interviniente.
En tal sentido, para comparar los grupos en cuanto a edad y duración de la
intervención, se aplicó el análisis de varianza de una vía, también conocido como
One Way ANOVA. En el caso de las variables sexo y ASA se aplicó la prueba
Chi-Cuadrado.
También se compararon los grupos en función a la clasificación de
Mallampati. Dicha comparación se realizó haciendo uso de la prueba Chi-
Cuadrado.
Habiéndose demostrado la comparabilidad de los grupos se tomaron en
cuenta dos variables importantes, la odinofagia determinada por los valores de la
escala visual análoga (EVA) y el número de intentos de colocación del
dispositivo. En ambos casos se aplicó la prueba Chi-Cuadrado.
Adicionalmente se aplicó el análisis de Correlación de Spearman (ρ) el
cual es un índice que mide la magnitud de la relación lineal entre 2 variables para
datos ordinales, así como el sentido, positivo o negativo, de dicha relación. Indica
en qué grado 2 variables X e Y fluctúan simultáneamente, es decir cuánto
aumenta X al aumentar Y (correlación positiva), o cuánto aumenta X al disminuir
Y (correlación negativa) Se utiliza el Coeficiente Rho dado que la Odinofagia se
ha caracterizado con los valores cualitativos como Si o No.
De igual forma se aplicó para determinar la existencia o no de correlación
entre la Odinofagia y el Sexo, en este caso, ambas variables cualitativas.
Se utilizaron los programas Microsoft Excel Versión 2007 y GraphPad
Prism Versión 4 para los cálculos.
Se aceptó significancia estadística ante valores de p ≤ 0,05.
33
CAPITULO IV
ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
RECURSOS
Los recursos con los que se contó para la investigación fueron:
a.- Físicos:
- Área física de los pabellones de cirugía general del
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
- Unidad de cuidados postanestésicos del Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
b.- Materiales:
- Tabulador elaborado por el investigador.
- Papelería y artículos de oficina.
- Anestésicos IV e inhalatorios.
- Tubos orotraqueales Nro. 6.5 a 8.0
- Laringoscopios.
- Máscaras Laríngeas Clásicas 3, 4 y 5..
- Máscaras Laríngeas Supreme 3, 4 y 5.
- Lubricante.
- Adhesivo.
c.- Humanos:
- Pacientes con criterios de selección.
- Investigador.
d.- Financieros.
Los recursos que no se encontraban disponibles en el
hospital fueron financiados por el investigador.
34
CAPITULO V
RESULTADOS
Gráfico Nº 1: Edad promedio en los Pacientes en estudio. Hospital Central
Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Estado Lara.
En relación con la edad los pacientes del Grupo MLC tienen en promedio
34,67 ± 9,77 años, los pacientes del Grupo MLS 35,28 ± 9,79 y los pacientes del
Grupo TOT 35,22 ± 11,26. Al comparar los grupos a través del análisis de
varianza de una vía, no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p =
0,9808).
35
MLC MLS TOT02468
10121416182022242628303234363840
Grupo
Edad
(año
s)
Gráfico Nº 2: Duración promedio de la intervención quirúrgica en los pacientes
en estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto.
Estado Lara.
Con respecto a la Duración de la Intervención en los pacientes del Grupo
MLC el promedio fue de 67,22 ± 30,11 minutos, en los pacientes del Grupo MLS
fue 75,28 ± 37,08 minutos y en los pacientes del Grupo TOT 79,44 ± 27,11
minutos. Al comparar los grupos a través del análisis de varianza de una vía, no se
encontró diferencia estadísticamente significativa (p = 0,5050).
36
MLC MLS TOT05
1015202530354045505560657075808590
Grupo
Dura
ción
de
la In
terv
enci
ón(m
inut
os)
Gráfico Nº 3: Distribución de los pacientes en estudio según sexo. Hospital
Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Estado Lara.
En relación con el Sexo, todos los grupos estuvieron conformados por 9
pacientes de sexo femenino (50,00 %) y 9 pacientes de sexo masculino (50,00 %).
Al aplicar la prueba Chi-Cuadrado, no se encontró diferencia estadísticamente
significativa (p = 1,0).
37
MLC MLS TOT0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Masculino Femenino
Grupo
Pacie
ntes
(n)
Gráfico Nº 4: Distribución de los pacientes en estudio según estado físico (ASA).
Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Estado
Lara.
Con respecto al Estado Físico (ASA) tanto el Grupo MLC como el Grupo
TOT estuvieron conformados por 12 pacientes ASA I (66,67 %) y 6 pacientes
ASA II (33,33 %), mientras el Grupo MLS estuvo conformado por 9 pacientes
ASA I (50,00 %) y 9 pacientes ASA II (50,00 %). Al aplicar la prueba Chi-
Cuadrado, no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p = 0,4959).
38
MLC MLS TOT0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
ASA IASA II
Grupo
Pacie
ntes (
n)
Gráfico Nº 5: Número de intentos de colocación de dispositivo en los pacientes
en estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto.
Estado Lara..
Una vez demostrado que los grupos son suficientemente similares se
procedió a compararlos en función del número de intentos de colocación del
dispositivo. En tal sentido en el Grupo MLC hubo 11 pacientes con 1 intento
(61,11 %) y 7 pacientes con 2 intentos (38,89 %), en el Grupo MLS 17 pacientes
con 1 intento (94,44 %) y 1 paciente con 2 intentos (5,56 %) y en el Grupo TOT
13 pacientes con 1 intento (72,22 %), 2 pacientes con 2 intentos (11,11 %) y 3
pacientes con 3 intentos (16,67 %).
Al contrastar los grupos a través de la prueba Chi-Cuadrado, se encontró
diferencia estadística altamente significativa (p = 0,0088). Destaca el hecho de
que en el grupo TOT hubo pacientes con 3 intentos, mientras en los dos grupos
con dispositivos extraglóticos no (MLC y MLS).
39
MLC MLS TOT0123456789
1011121314151617
1 intento2 intentos3 intentos
Grupo
Pacie
ntes
(n)
Gráfico Nº 6: Odinofagia determinada por la escala visual análoga en los
pacientes en estudio. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
Barquisimeto. Estado Lara.
En relación con la EVA en ninguno de los grupos se presentó ausencia
absoluta de dolor (EVA = 0), ni Dolor Intenso (EVA ≥ 8).
En cuanto a la distribución de los pacientes en Molestia Tolerable y Dolor
Moderado tenemos que en el Grupo MLC hubo 14 pacientes con Molestia
Tolerable (77,78 %) y 4 pacientes con Dolor Moderado (22,22 %), en el Grupo
MLS 15 pacientes con Molestia Tolerable (83,33 %) y 3 pacientes con Dolor
Moderado (16,67 %) y en el Grupo TOT 10 pacientes con Molestia Tolerable
(55,56 %) y 8 pacientes con Dolor Moderado (44,44 %). Al contrastar los grupos
a través de la prueba Chi-Cuadrado, no se encontró diferencia estadística
altamente significativa (p = 0,1439).
40
MLC MLS TOT0123456789
101112131415
Molestia TolerableModerado Dolor
Grupo
Pacie
ntes
(n)
Gráfico Nº 7: Correlación entre la edad y la presencia o ausencia de odinofagia
determinada por la escala visual análoga en los pacientes en estudio. Hospital
Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Estado Lara.
Al aplicar el análisis de correlación de Spearman se obtuvo un valor de ρ =
0,2856 (IC 95% - 0,5201 – 0,0112), con un valor de p = 0,0363. Es decir existe
correlación entre la edad y la presencia o no de odinofagia, siendo esta correlación
no muy fuerte. Sin embargo puede notarse gráficamente la tendencia lineal de no
presentar odinofagia a mayor edad. El valor de p prueba que existe significancia
estadística en la correlación.
41
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
No
Si
Edad
Odi
nofa
gia
(seg
ún E
VA)
Gráfico Nº 8: Correlación entre el sexo y la presencia o ausencia de odinofagia
determinada por la escala visual análoga en los pacientes en estudio. Hospital
Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Estado Lara
Al aplicar el análisis de correlación de Spearman se obtuvo un valor de ρ =
0,1240 (IC 95% - 0,1567 – 0,3862), con un valor de p = 0,3715. Es decir no se
probó correlación entre el sexo y la presencia o no de odinofagia.
Esto implica que la odinofagia determinada únicamente por la presencia o
ausencia de dolor, no presenta diferencia estadísticamente significativa en el
presente estudio. Sin embargo, llama la atención, en términos clínicos que en el
caso del Grupo TOT, casi la mitad de los pacientes presentaron odinofagia,
mientras que los valores en los grupos con dispositivos extraglóticos, esta
proporción fue menor.
42
Fem Masc
No
Si
Sexo
Odi
nofa
gia
(seg
ún E
VA)
Sin embargo, la cantidad de intentos de colocación también es un
indicador válido que demuestra que la técnica con TOT es más invasiva y por
tanto afecta más al paciente que los métodos en donde se utilizan dispositivos
extraglóticos, especialmente con la máscara laríngea Supreme en donde la
colocación fue exitosa al primer intento en casi la totalidad de los pacientes
(n=17; 94,44 %).
Igualmente, puede observarse que existe cierta correlación entre la
odinofagia y la edad, notándose que la odinofagia disminuye a mayor edad.
43
CAPITULO VI
DISCUSION
La responsabilidad principal del anestesiólogo hacia el paciente es
proporcionarle una ventilación adecuada. El elemento más importante para lograr
una respiración funcional es la vía aérea (Cordero, 2004).
Cuando se presenta una situación en la que el anestesiólogo entrenado
experimenta dificultad con la ventilación con máscara facial, dificultad con la
intubación traqueal o ambas, es una vía aérea difícil (Navarrete, 2002). Existen
diferentes técnicas de apoyo o alternativas para el manejo de la vía aérea difícil,
como el uso de las máscaras laríngeas. Las mismas se diseñaron como parte de la
búsqueda específica de una vía aérea que fuera más práctica que la máscara facial
y menos penetrante que la cánula traqueal. Desde su introducción en la práctica
anestesiológica han ganado adeptos más que detractores en todos los servicios de
anestesiología de los grandes centros del mundo (Baeza, 2000).
Los estudios sobre la morbilidad de la vía aérea secundaria al uso del tubo
orotraqueal, se basan en daños sufridos durante la intubación, llevada a cabo de
manera correcta y por expertos, sin embargo, a pesar de esto, se describe que esta
patología existe. Por esta razón muchos profesionales apoyan la idea de usar
métodos menos invasivos que alteren lo menos posible la fisiología normal del
paciente anestesiado, por lo que se comenzaron a usar las máscaras laringeas
como un nuevo sistema de abordaje y mantenimiento de la vía aérea en cirugías
de duración esperada de 1 hora, lo que se ha ido alargando, demostrándose una
tolerancia excelente por parte de los pacientes. (Martin, 2007).
La intubación orotraqueal también se ha asociado a cambios
postoperatorios de la voz que persisten por mas de 24 horas, en contraste con las
máscaras laringeas, que causan pocos o nulos cambios en las cuerdas vocales y es
menos probable que ocasionen daños en la laringe (Leach, 1991).
44
Se realizó la presente investigación con el fin de conocer la incidencia de
odinofagia con el uso del tubo orotraqueal y de los dispositivos extraglóticos,
usando para el mismo, grupos con igual número de muestra, género y edades, lo
que determina la comparabilidad de los mismos y la aplicabilidad de los
resultados.
Con relación a los casos de odinofagia se observó que con los 3
dispositivos hubo un alto porcentaje de pacientes con molestia tolerable, sin
embargo el mayor número de casos con dolor moderado se presentó en los
pacientes a los que se les colocó el tubo orotraqueal, con un 44,44%; siendo este
porcentaje mayor que sumando los porcentajes de los casos de dolor moderado en
los pacientes a los que se les colocaron máscaras laringeas, lo cual constituye un
38,95%.
Con respecto a los casos de odinofagia que se presentaron entre los
pacientes a los que se les colocaron máscaras laríngeas, se presentó molestia
tolerable en el 77,78% de los pacientes a los que se les colocó máscara laringea
clásica y el 83,33% a los que se les colocó máscara laringea supreme, sin embargo
hubo un 16,67% de pacientes a los que se les colocó la máscara laringea supreme
que presentaron dolor moderado.
Analizando los intentos de colocación del dispositivo, los 3 demostraron
que son fácilmente colocables en el 1er intento, sin embargo el tubo orotraqueal
tuvo un 16,67% de casos que ameritaron 3 intentos para su colocación.
Si se toma en cuenta los casos de odinofagia por edad, puede observarse
que a menor edad mayor odinofagia, sin embargo, si se toma en cuenta el sexo se
observa que no existe relación entre la odinofagia y el mismo.
En resumen, los 3 dispositivos demostraron ser fáciles de colocar y los 3
son capaces de producir odinofagia en mayor o menor porcentaje, lo cual podría
llevar a la conclusión de estos dispositivo tomando en cuenta ciertas variables
como la edad para cada paciente con el fin de lograr dominar la vía aérea,
administrar la ventilación necesaria al paciente y conseguir una anestesia general
adecuada, minimizando el riesgo de la odinofagia y de las lesiones laringeas que
se pudieran ocasionar con la laringoscopia y la intubación orotraqueal.
45
CAPITULO VII
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
- Tanto el tubo orotraqueal como las máscaras laringeas clásica y supreme
son capaces de producir odinofagia en grados variables durante la
anestesia general.
- El tubo orotraqueal es capaz de producir una odinofagia tolerable en el
55,56% de los pacientes y odinofagia moderada en el 44,44% de los
mismos.
- La máscara laringea clásica produjo odinofagia tolerable en el 77,78% de
la muestra y odinofagia moderada en el 22,22% de los mismos.
- La máscara laringea supreme ocasionó odinofagia tolerable en el 83,33%
de la muestra y odinofagia moderada en el 16,67% de los mismos.
- El tubo orotraqueal es el dispositivo de ventilación que demostró causar
mayor odinofagia (44,44%) que ambos tipos de máscaras laringeas
(38,95%).
- La máscara laringea supreme demostró producir menor odinofagia
(16,67%) que la máscara laringea clásica (22,22%).
- Las máscaras laringeas demostraron ser fáciles de colocar ya que en un
alto porcentaje (61,11% para las clásicas y 94,44% para las supreme) se
ubicaron en su sitio en el 1er intento, mientras que el tubo orotraqueal
presentó un 16,67% de los casos que requirieron 3 intentos para su
46
colocación, lo cual podría incidir sobre el mayor número de casos de
odinofagia moderada que se presentaron con el TOT con respecto a las
máscaras laringeas.
- La odinofagia es mas frecuente en pacientes de menor edad que en los de
mayor edad.
- En relación al sexo, la odinofagia se presenta de manera similar en ambos
géneros, por lo tanto no hay relación entre la odinofagia y esta variable.
- Se recomienda el uso de cualquiera de los 3 dispositivos de ventilación
para la administración de anestesia general.
- Se sugiere individualizar el uso de cada dispositivo de acuerdo a la edad
del paciente, evitando el uso de dispositivos extraglóticos en menores de
25 años.
47
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Albarracín, A. 2005. Trastornos del Esófago. Hospital General Universitario de Murcia “Reina Sofía”. Murcia, España.
Alonso, M. y Gaviria, E. 2004. Manejo de la vía aérea. Aldrete, Dr. J. Antonio. Anestesiología teórico-práctica. Editorial “El Manual Moderno”. 2da. Edición. Págs. 642-654.
Baeza F, Leyton P, Grove E. 2000. Vía aérea difícil. Manejo y rendimientos de aparatos. Chile Rev de la sociedad de Anestesiología de Chile; 8(2):45-56.
Baker, S. y Duke, J. 1995. Manejo de las vías respiratorias. Stuart G. Rosemberg. Secretos de la Anestesia. Mc Graw-Hill Interamericana. 1ª Edición, Pags. 50-61.
Bouchet, A. y Cuilleret, J. 1985. Anatomía descriptiva, topográfica y funcional. Cuello. Editorial Médica Panamericana S.A. Buenos Aires, Argentina, P. 60, 61
Brain AJ. 2003. The Laryngeal Mask: A new concept in airway manegent. Anesth; 55:801-4.
Brain A, Morward D. 1998. Lingual nerve injury associated with LMA use anaesthesia. 53:713 – 14
Brain AJ, Verghese C, Addy EV, Kapela A, Brimacombe J. 2003. The intubating laryngeal mask II.A preliminary clinireport of a new means of intubating the trachea. British Journal of Anaesthesia; 79:704-9.
Brimacombe, J. 2004. A proposed classification systems for extraglótic airway device. Correspondence. Anesthesiology Vol. 101: August, 2004. P. 559.
Bromilow, D. 2004. Proponed classification system for extraglottic airway devices. Anesthesiology, 101: 559.
Camacho Navarro, Lais Helena; Cerqueira Braz, José Reinaldo; Nakamura, Giane; Moreira e Lima, Rodrigo; de Paula e Silva, Fredson; Pinheiro Módolo, Norma Sueli. Sao Paulo Med. J. vol.125 no.6 São Paulo Nov. 2007. Department of Anesthesiology, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista (Unesp), Botucatu, São Paulo, Brasil.
48
Constitución de la República Bolivariana de Venezuela. Venezuela, 24 de Marzo de 2000.
Cordero IE. 2004. Estado actual del arte de la máscara laríngea. Revista Cubana de Anestesia y Reanimación. 3(3):43-6.
Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas. Ediciones Salvat, Barcelona, Espana. 12ª Edición. 1984.
Friedman, L., Furberg, C., DeMets, D. 1998. Fundamentals of clinical trials. 3 rd. ed. New York: Springer Verlag.
Guzmán, F., Morales, J. y Chapín, Z. Evaluación, diagnóstico y manejo de los cuerpos extraños en esófago en pacientes pediátricos. Experiencia en el Hospital Universitario de Maracaibo. Marzo 96 – Marzo 2000. Hospital Universitario de Maracaibo, estado Zulia.
Heller, J. MD, 2007. Emergency Medicine. Virginia Mason Medical Center, Seattle, WA. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc.
Hernández S. y otros. 1995. Metodología de la Investigación. México: McGraw Hill Interamericana, S.A.
Hurtado de Barrera, J. 1998. Metodología de la Investigación Holística. Caracas, Fundación SYPAL.
Leach, Alexander. 1991. La máscara laringea – Una visión de conjunto. Eur J. Anaesthesiol. Suplemento 4: 19-31.
Ley de Universidades. Gaceta Oficial de la República de Venezuela. 1429 (Extraordinario). Septiembre 8 de 1970.
Ley Orgánica de Educación. Gaceta Oficial de la República de Venezuela. 2635 (Extraordinario). Julio 28 de 1998.
Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud. Gaceta Oficial de la República de Venezuela. 33475. Junio 23 de 1998.
López Gil M., Brimacombe. 1996. The LMA in Pediatric Practice. Anesthesiology; 84:807-811.
Luna A. 1996. Máscara Laríngea. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico. Dr. Ambrosio Grillo “Santiago de Cuba”.
49
Martín Castro, María Carmen. 2007. Mascarilla laríngea flexible como alternativa al tubo traqueal reforzado en cirugía de tórax superior, cabeza y cuello. Tesis de grado doctoral. Facultat de Medicina. Universitat de Barcelona. Bieno 1998-2000.
Miller, Ronald. 1998. Anestesia. 4ª edición. Harcourt Brace de España, S.A. Madrid España. Vol II pag. 1379-1400.
Navarrete VZ. 2002. Manejo de la vía aérea artificial difícil. En: Caballero A. Terapia Intensiva. La Habana: Ecimed; p.1447-62.
Navarro-Beltrán y col. 1984. Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas. 12ª Edición. Salvat Editores, S.A. Barcelona, España
Orcada, W. Actualización en el manejo de la vía aérea difícil y nuevos dispositivos. Anestesiólogo del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen. www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/anestesiologia/actualizacion-vad.pdf
Paladino, Miguel. 2006. Anestesia pediátrica. 1ª Edición. Editorial Corpus. Rosario, Argentina. Pag 563-565.
Pías Solís, S.; Armas Pedrosa, G.; Pías Solís, L. 2007. Nuevas Alternativas De La Máscara Laríngea. Hospital Provincial Docente Clínico Quirúrgico “Manuel Ascunce Domenech”. Camagüey. Archivo Médico de Camagüey.
Rodrigo Poblete U., Ladislao Morell C, Patricio Giacamán F. y Fernando Saldías P. 2008. Programa de Medicina de Urgência. Departamento de Enfermedades Respiratorias, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Revista Chilena de Medicina Intensiva, vol 23, Nº 1.
Silk J., Hill H. 1989. Difficult intubation and the laryngeal mask. Eur. J. Anaesthesiol, 1: (supp) 4; 47-51.
Stone, C. M.D., Division of Gastroenterology, Washington University in St. Louis School of Medicine, St. Louis, MO. Review provided by VeriMed Healthcare Network.. Nov. 2007.
Universidad Centrooccidental “Lisandro Alvarado”. Reglamento. Barquisimeto, Venezuela. 1990.
Universidad Fermín Toro. Normas para la Elaboración y Presentación de los Trabajos de Grado para Especialización, Maestrías y Tesis Doctorales. Cabudare, 2001.
www.sepeap.org/archivos/libros/OTORRINO/4.
50
ANEXOS
51
ANEXO Nro. 1
CURRICULUM VITAE DEL AUTOR
DATOS PERSONALES
Nombres y apellidos: Farida Dikdan Jaua
C.I.: 9.544.090
Teléfonos: 0414-5225428
DATOS ACADEMICOS
- Bachillerato:
• Ciclo Básico Común “Dr. Honorio Sigala” (1977-1979)
• Liceo “Mario Briceño Iragorry” (1979-1981), título obtenido
“Bachiller en Ciencias”.
- Educación Superior:
• Universidad Centro Occidental “Lisandro Alvarado”, año
1991, título obtenido Médico Cirujano.
• Universidad “Fermín Toro”, año 2001, título obtenido:
Magíster Scientiarum en Educación Superior, mención Docencia Universitaria.
• Sociedad Anticancerosa de Venezuela, estado Zulia, año 2001,
título obtenido: Ecosonografía Integral.
• Ingreso al Postgrado de Anestesiología en la UCLA, año 2008.
• Aspirante al Grado de Especialista en Anestesiología, año 2010.
CARGOS DESEMPEÑADOS
- Médico Rural del Ambulatorio Rural tipo II “Río Claro”, 1992.
- Médico General del Hospital “Dr. Juan Daza Pereyra” Barquisimeto,
1999.
- Médico Residente de Post grado de Anestesiología en el Hospital
Central “Dr. Antonio María Pineda”, 2008.
52
ANEXO Nº 2
CLASES DEL ESTADO FISICO DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE
ANESTESIOLOGIA (ASA)
• Clase I: Paciente Sano.
• Clase II: Paciente con un proceso sistémico leve y controlado.
• Clase III: Paciente con un proceso sistémico grave que limita su actividad
pero no es incapacitante.
• Clase IV: Paciente con un proceso sistémico incapacitante que amenaza
constantemente su vida.
• Clase V: paciente moribundo cuya supervivencia probablemente no supere
las 24 horas con o sin intervención.
• Clase VI: paciente de transplante.
Fuente: Massachussets General Hospital 1999. Procedimientos de Anestesia.
53
ANEXO Nº 3
CLASIFICACION DE MALLAMPATI
Clasificación según estructuras observables:
- Grado I: se observan paladar blando, úvula y pilares amigdalinos.
- Grado II: pared faríngea posterior visible por detrás del paladar
blando pero la base de la lengua no deja ver los pilares
- Grado III: exclusivamente se ve el paladar blando
- Grado IV: no se logra ver el paladar blando
Fuente: Dr. Luis Federico Higgins Guerra. Anestesiología Mexicana en Internet® (www.anestesia.com.mx). Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD et al. A clinical sign to predict difficult intubation: a prospective study. Canadian Anesthetist's Society Journal 32: 429-434 (1985)
54
ANEXO Nª 4
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA
DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGIA
BARQUISIMETO, EDO LARA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, _____________________________ por medio de la presente certifico que
estoy de acuerdo en participar en el trabajo de investigación titulado
INCIDENCIA DE ODINOFAGIA CON EL USO DE TUBO
OROTRAQUEAL VS DISPOSITIVOS EXTRAGLOTICOS EN
PACIENTES SOMETIDOS A ANESTESIA GENERAL EN EL HOSPITAL
CENTRAL “DR. ANTONIO MARIA PINEDA” DE BARQUISIMETO,
EDO. LARA, previa explicación del procedimiento y sus riesgos.
Autor: Farida Dikdan Jaua
Tutor: Katiuska Polanco
__________________________
Firma
Fecha: ____________________
55
ANEXO Nº 5
Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”
Departamento de AnestesiologíaBarquisimeto, Estado Lara
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Paciente: _________________________________ Nº Historia _______________
Tipo de cirugía _____________________________________________________
Duración de la cirugía _______________________
Dispositivo colocado ________________________________________________
ASA __________
Mallampati ________________
Edad _____________
Sexo ___________
Nº de intentos de colocación del dispositivo _________________
Intensidad del dolor _________________________________________________
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ANEXO Nro. 6
ESCALA VISUAL ANALOGA (EVA)
Es una escala simple, consiste en una línea recta de 10 cm. que representa
el espectro continuo de evaluación del dolor. En los extremos aparecen
descripciones del dolor, no dolor en el extremo izquierdo y el dolor intenso
insoportable en el derecho. En la escala del 1 al 10, se invita al paciente a
proporcionar en que punto o número considera la magnitud de su dolor.
/____________________________________/
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 Nada de dolor1-3 Molestia tolerable4-7 Moderado dolor8-10 Dolor intenso
Fuente: James 1997. Secretos de la Anestesia
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