UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL - bibmed.ucla.edu.vebibmed.ucla.edu.ve/DB/bmucla/edocs/textocompleto/TWL354DV4P652010.pdf · Glasgow. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL

“LISANDRO ALVARADO”

HALLAZGOS CLÍNICOS, ELECTROENCEFALOGRÁFICOS Y DE NEUROIMAGEN

EN PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO, DE EDAD

COMPRENDIDA ENTRE 1 Y 15 AÑOS, QUE INGRESAN AL HOSPITAL

UNIVERSITARIO DE PEDIATRÍA “DR. AGUSTIN ZUBILLAGA”.

BARQUISIMETO, ESTADO LARA.

VERÓNICA POLETTO J.

Barquisimeto, 2010

ii

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD

“DR. PABLO ACOSTA ORTIZ”

POSTGRADO DE NEUROPEDIATRIA






Trabajo presentado para optar el grado de Especialista

Por: VERÓNICA POLETTO J.

Barquisimeto, 2010

iii

APROBACIÓN DE TUTORÍA

En mi carácter de Tutor del Trabajo titulado: HALLAZGOS CLÍNICOS,

ELECTROENCEFALOGRÁFICOS Y DE NEUROIMAGEN EN

PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO, DE EDAD


UNIVERSITARIO DE PEDIATRÍA “DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA”.

BARQUISIMETO, ESTADO LARA, presentado por la ciudadana: VERÓNICA

POLETTO, para optar al Grado de ESPECIALISTA EN NEUROPEDIATRIA,

considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser

sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que

se designe.

En Barquisimeto, a los 24 días del mes de Febrero de 2010.

____________________________

Dra. Magyori Mujica

Tutora

iv






Por: VERÓNICA POLETTO JIMÉNEZ

Trabajo de grado aprobado

__________________________

Dra. Magyory Mujica

Tutor

Barquisimeto, 15 de marzo de 2010

Dra. Lizabeth Landaeta.

Jurado

________________________

Dra. Morela Rojas B.

Jurado

v

ÍNDICE

Pág.

ÍNDICE DE CUADROS

ÍNDICE DE GRÁFICOS

RESUMEN

INTRODUCCIÓN

vi

viii

x

1

CAPÍTULO

I EL PROBLEMA 4

Planteamiento del Problema

Objetivos

General

Específicos

Justificación de la Investigación

Limitaciones de la Investigación

4

6

6

6

7

8

II MARCO TEÓRICO 9

Antecedentes de la Investigación

Bases Teóricas

Bases Legales

Operacionalización de las Variables

9

12

21

27

III MARCO METODOLÓGICO 32

Tipo de Estudio

Población y Muestra

Diseño de la Investigación

Técnica de Instrumento y Recolección de los Datos

Técnica de Procesamiento y Análisis de los Datos

32

32

34

35

35

IV RESULTADOS 36

V DISCUSIÓN 62

VI CONCLUSIONES 66

VII RECOMENDACIONES 67

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 69

ANEXOS 74

vi

ÍNDICE DE CUADROS

CUADRO Pág.

1 Distribución de los Pacientes Estudiados según el Sexo.

Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto

2009

36

2 Procedencia de los Pacientes Estudiados. Hospital

Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2009.

39

3 Tipo de Traumatismos según la Escala de Coma de

Glasgow. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”.

Barquisimeto 2009.

42

4 Síntomas Referidos por el Paciente o sus Familiares al

Momento del Ingreso y/o Durante la Hospitalización.


2009

43

5 Hallazgos Clínicos Encontrados en los Pacientes del

Estudio. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”.

Barquisimeto 2009.

45

6

7

Distribución de los Pacientes según la Severidad del

Traumatismo y la Presencia o no de Alteraciones al

Examen Físico. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín

Zubillaga”. Barquisimeto 2009

Distribución de los pacientes estudiados según la severidad

del traumatismo y los hallazgos al examen físico. Hospital


47

49

vii

8 Distribución de los Pacientes Estudiados según la

Severidad del Traumatismo y la Presencia de Hallazgos

Anormales en la Tomografía de Cráneo. Hospital


51

9 Hallazgos Tomográficos Encontrados en los Pacientes

Estudiados. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”.

Barquisimeto 2009.

53


Severidad del Traumatismo y los Hallazgos Encontrados

en la Tomografía de Cráneo. Hospital Pediátrico “Dr.

Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2009

55

11 Hallazgos en el Electroencefalograma (EEG) en los

Pacientes Estudiados. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín


57


Severidad del Traumatismo y la Presencia o no de

Alteraciones en el EEG. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín

Zubillaga”. Barquisimeto 2009.

59


Severidad del Traumatismo y los Hallazgos Encontrados

en el Electroencefalograma. Hospital Pediátrico “Dr.

Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2009

61

viii

ÍNDICE DE GRÁFICOS

GRÁFICO Pág.

1 Distribución de los Pacientes Estudiados según el Sexo.


2009

37

2 Distribución de los Pacientes Estudiados según el Grupo

Etario. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”.

Barquisimeto 2009.

38

3 Procedencia de los Pacientes Estudiados. Hospital

Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2009

40

4 Causa del Traumatismo Craneoencefálico. Hospital

Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2009.

41

5 Distribución de los Pacientes Estudiados según Presencia o

no de Alteraciones al Examen Físico. Hospital Pediátrico

“Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2009.

44

6 Hallazgos Clínicos Encontrados en los Pacientes del


Barquisimeto 2009

46

7 Distribución de los Pacientes según la Severidad del

Traumatismo y la Presencia o no de Alteraciones al

Examen Físico. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín


48

8 Distribución de los Pacientes Estudiados según Resultado

de Tomografía. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín


50

ix



Hallazgos en la Tomografía de Cráneo. Hospital Pediátrico

“Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2009

52

10 Hallazgos Tomográficos Observados en los Pacientes del


Barquisimeto 2009

54

11 Distribución de los Pacientes según Resultado del

Electroencefalograma (EEG). Hospital Pediátrico “Dr.

Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2009.

56

12 Hallazgos en el Electroencefalograma (EEG) en los

Pacientes Estudiados. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín


58



Alteraciones en el EEG. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín


60

x

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD

“DR. PABLO ACOSTA ORTIZ”

POSTGRADO DE NEUROPEDIATRIA






Autora: Verónica Poletto J.

Tutora: Magyory Mujica.

RESUMEN

Se estudiaron pacientes de 1 a 15 años de edad, que ingresaron al Hospital

Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga por Traumatismo Craneoencefálico

con el objetivo de describir la clínica presentada, los hallazgos

electroencefalográficos y de neuroimagen, puesto que esta patología es un motivo de

consulta frecuente en este hospital, centro de referencia para la región centroccidental

del país. Se encontró que es más frecuente en varones (81%) y en adolescentes

(33%); como hallazgos clínicos más observados se presentaron el hematoma

subgaleal o en cara (41%) y la pérdida de habilidades adquiridas aunada o no a

focalización neurológica (22%). En la tomografía y el Electroencefalograma se

revelaron alteraciones importantes aún en los casos clasificados como leves por la

Escala de Coma de Glasgow.

Palabras Clave: Traumatismo Craneoencefálico (TCE), Neuropediatría, clínica,

Tomografía de cráneo (TC) y el Electroencefalograma (EEG).

1

INTRODUCCIÓN

El traumatismo craneoencefálico (TCE) constituye un grave problema de salud

en prácticamente todos los países, con la peculiaridad de que aqueja mayormente a

las personas jóvenes en las edades más productivas de la vida, e incluso en edades en

las cuales no se han cumplido los ciclos básicos de instrucción escolar y en plenas

fases de desarrollo intelectual.

En particular, entre la población infantil y juvenil, el TCE constituye una causa

importante de morbi-mortalidad y una causa frecuente de discapacidad adquirida

entre esta población. En los niños pequeños suele producirse por caídas, atropellos o

accidentes en bicicleta y en los adolescentes por accidentes de tráfico.

A pesar de que diversas publicaciones han demostrado una evolución más

favorable en niños que en adultos, la mortalidad por esta causa no es despreciable

(entre el 6 y el 33%), y se presentan diversas complicaciones neurológicas como son

la espasticidad, la ataxia, el temblor y la hemiparesia. Pueden observarse también,

alteraciones del lenguaje principalmente en forma de déficit de expresión y de

ejecución en la respuesta verbal y trastornos neuropsicológicos como déficit de

atención, memoria y concentración, a los que pueden asociarse trastornos del

comportamiento como apatía, falta de iniciativa, labilidad emocional, depresión y

agresividad entre otros.

En general hay una buena recuperación motora, pero suelen persistir déficit

neuropsicológicos durante un tiempo prolongado. Los factores predictivos de los

resultados funcionales están en relación con la severidad de la lesión, la edad del niño

y las circunstancias prelesionales y en estos influye el tratamiento adecuado y precoz

de los pacientes afectados.

Se ha encontrado además, que traumatismos, aparentemente leves, pueden

presentar una mala evolución debido al edema o sangrado (segundo traumatismo) o

más tardíamente debido a infecciones o epilepsia, mientras que traumatismos que se

2

presentan como muy agresivos por fracturas o heridas alarmantes pueden tener una

buena evolución.

A pesar de lo frecuente de la patología, existen multitud de protocolos

diagnósticos y de actuación. Dichas diferencias en el manejo, se acentúan conforme

aumenta la complejidad del caso y vienen determinadas por las costumbres locales,

por las prácticas institucionales habituales, la accesibilidad a las pruebas diagnósticas,

la opinión del facultativo y la presión familiar.

En este sentido se han empleado diferentes escalas de evaluación del paciente

con TCE, una de las más utilizadas es la escala de coma de Glasgow (ECG),

publicada en 1974, la cual clasifica al TCE, en severo (de 8 puntos o menos),

moderado (de 9 a 12 puntos) y leve (13, 14 o 15 puntos) y ha demostrado

ampliamente su valor pronóstico en cuanto a mortalidad se refiere.

También es conocido que la técnica por imagen de Tomografía Computarizada

ha revolucionado el diagnostico de los pacientes con traumatismos craneoencefálico,

ya que ofrece una localización extremadamente precisa de las lesiones óseas, y de las

que ocupan espacio e identifica las alteraciones patológicas intracraneales

importantes mucho antes de que sobrevengan síntomas y signos neurológicos, con

una sensibilidad y especificidad del 100%.

Adicionalmente, se cuenta con exámenes electrofisiológicos convencionales

como el electroencefalograma (EEG), que puede demostrar alteraciones funcionales

cerebrales como signos de sufrimiento cortical. En el periodo de estabilización, en la

exploración electro clínica se registra un 82 y 71% de anomalías en el EEG frente a

un 44 y 48% de signos neurológicos positivos respectivamente en fase aguda y

periodo de estabilización. La exploración clínica asociada a la exploración EEG pone

de manifiesto alteraciones orgánicas en el 83 y 77% según sea en fase aguda o

estabilización respectivamente. (Teijeira, 1990).

Por lo antes expuesto, es importante establecer parámetros para realizar una

adecuada evaluación clínica del paciente con TCE, al momento de la primera

consulta, para poder estimar el grado de severidad del mismo, complementando esta

evaluación con un estudio electroencefalográfico y de neuroimagen, los cuales

3

permiten instaurar una orientación en el manejo y predecir el pronóstico del paciente

que conllevarían a su vez a una reducción significativa de las cifras de mortalidad.

Por lo tanto, se planteó como objetivo de esta investigación, describir los

hallazgos clínicos, electroencefalográficos y de neuroimagen en los niños y

adolescentes con traumatismo craneoencefálico, que ingresaron al Hospital

Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga” (H.P.A.Z.) en el lapso comprendido entre agosto

de 2009 y noviembre de 2009. Está estructurado en siete capítulos, que contiene el

problema, marco teórico, marco metodológico, resultados, discusión, conclusiones y

recomendaciones.

4

CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

Planteamiento del Problema

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una patología frecuente en la mayoría

de los países, constituyendo una de las principales causas de muerte entre la

población pediátrica y adulta joven, tanto es así que en EE.UU., en tan solo un año,

ocurren 10 millones de casos, de los que el 20% llevan asociados lesiones cerebrales.

(Lam and Mackersie, 1999).

En Venezuela, no existen datos precisos acerca de la incidencia de TCE ya que

no existe un registro nacional de traumatismos y se carece de estudios

epidemiológicos que determinen la repercusión social de este problema y del gran

impacto económico que genera.

En otros países, como los EEUU, ocurre con mayor incidencia en varones

jóvenes, siendo la causa más frecuente los accidentes de tráfico. La mortalidad se

sitúa en torno al 20-30%, siendo mayor entre los menores de 10 años y los mayores

de 65 años. Ante una situación de coma equivalente, presentan peor pronóstico las

edades extremas de la vida y la presencia de hematoma intracraneal. (Lam and

Mackersie, 1999).

Los accidentes de tránsito son la causa más frecuente de traumatismo craneal

cerrado, estando incluidas las lesiones de los ocupantes del vehículo, peatones,

motociclistas y ciclistas. Las caídas son la segunda causa más frecuente de

traumatismo. Las lesiones por arma de fuego constituyen una causa mayor de lesión

penetrante en Estados Unidos y explican hasta el 44% de las anomalías craneales en

algunas series. Los factores etiológicos varían considerablemente con la demografía

local, proximidad a las grandes carreteras, etc. (Jaramillo y otros, 2001).

5

Una dificultad importante a la hora de plantear un estudio de investigación

adecuado acerca de esta patología es la falta de consenso para establecer una

definición de TCE: mientras que la mayoría de autores consideran TCE cuando hay

evidencia de lesión cerebral con pérdida de conciencia o amnesia post-traumática

entre otros signos, los hay que no atienden a las causas externas desencadenantes del

traumatismo, mientras que para otros éstas constituyen un punto fundamental. Como

ésta, existen muchas otras discrepancias que, en definitiva, sólo conducen a crear más

confusión en este terreno. Se podría aceptar como válida la definición adoptada en un

estudio epidemiológico de San Diego (EE.UU.) en el que se acepta como TCE

“cualquier lesión física o deterioro funcional del contenido craneal secundario a un

intercambio brusco de energía mecánica”. En esta definición sí se tienen en cuenta

las causas externas que pueden provocar contusión, conmoción, hemorragia o

laceración del cerebro, cerebelo y tallo encefálico hasta la primera vértebra cervical.

(Committee on Trauma, 1990).

El objetivo de la atención urgente al TCE, independientemente de su gravedad,

es evitar lesiones cerebrales secundarias e identificar anomalías intracraneales que

precisen cirugía urgente y es por ello que es de gran relevancia la evaluación clínica

adecuada del paciente al momento de la primera consulta médica, así como la

realización de paraclínicos adecuados que permitan determinar precozmente dichas

anomalías.

Es por esto, que el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de este tipo de lesiones

se ha visto modificado, en los últimos años en base a la introducción de nuevas

técnicas, como la monitorización de la presión intracraneal (PIC), la tomografía

computarizada (TC), la electroencefalografía (EEG) y a un mayor énfasis sobre el

concepto de lesión secundaria dirigido, principalmente, a su prevención y tratamiento.

Según esto, se hace evidente que un diagnóstico y manejo precoz del TCE llevaría a

un descenso tanto de la mortalidad como de las secuelas derivadas de esta patología

que generarían costos sociales y económicos enormes.

El Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”, constituye un

centro de referencia en la región centroccidental, donde son evaluados por un equipo

6

multidisciplinario pacientes de diferentes edades con traumatismos craneoencefálicos;

según el departamento de epidemiología de este hospital, durante el año 2007, se

hospitalizaron por esta causa a 678 pacientes, ocupando el TCE el quinto lugar en

frecuencia como causa de hospitalización; sin embargo, no existen trabajos

publicados donde se señalen los hallazgos clínicos, tomográficos y

electroencefalográficos encontrados en estos pacientes a nivel regional, incluso los

trabajos a nivel nacional e internacional son escasos, por lo que se consideró

importante realizar el mismo, a fin de implementar estrategias que conlleven a una

mejor atención de estos pacientes y por ende se puedan disminuir al mínimo la

mortalidad y las secuelas incapacitantes permanentes que pueden ser devastadoras

para el sujeto y su familia.

Objetivos

General

Determinar los hallazgos clínicos, electroencefalográficos y tomográficos en

los traumatismos craneoencefálicos (TCE), en pacientes con edad comprendida

entre 1 y 15 años, que ingresaron al Hospital Universitario de Pediatría

“Dr.Agustín Zubillaga” de Barquisimeto, estado Lara, en el periodo Agosto

2009-Noviembre 2009.

Específicos

1. Determinar la frecuencia de los TCE en los pacientes con edad

comprendida entre 1 y 15 años, que acudieron al Hospital Universitario de

Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” de Barquisimeto.

2. Identificar los tipos de TCE más frecuentes y su distribución por edad y

género en los pacientes con edad comprendida entre 1 y 15 años, que acudan al

Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” de Barquisimeto.

7

3. Describir los hallazgos clínicos en el TCE en los pacientes con edad

comprendida entre 1 y 15 años, que acudieron al Hospital Universitario de


4. Describir los hallazgos electroencefalográficos en el TCE en los

pacientes con edad comprendida entre 1 y 15 años, que ingresaron al Hospital

Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” de Barquisimeto.

5. Describir los hallazgos tomográficos en el TCE en los pacientes con edad

comprendida entre 1 y 15 años, que ingresaron al Hospital Universitario de


6. Comparar los hallazgos clínicos con los diferentes TCE en los pacientes

con edad comprendida entre 1 y 15 años, que acudieron al Hospital


7. Comparar los hallazgos electroencefalográficos con los diferentes TCE

en los pacientes con edad comprendida entre 1 y 15 años, que acudan al

Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” de Barquisimeto.

8. Comparar los hallazgos tomográficos con los diferentes TCE en los

pacientes con edad comprendida entre 1 y 15 años, que acudan al Hospital


Justificación de la Investigación

Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) son muy frecuentes durante la edad

pediátrica y en la adolescencia, por lo cual es importante su estudio, abordaje y

manejo, ya que se producen alteraciones tanto en quienes los padecen, como entre las

personas que los tienen a su cargo generando en su atención, tratamiento y

rehabilitación, costos elevados a las familias y al Estado hasta ahora subestimados.

Muchas veces la tomografía revela precozmente una lesión, incluso antes de que se

den alteraciones clínicas evidentes y también se presentan alteraciones eléctricas que

permiten reconocer sufrimiento encefálico.

8

Por lo tanto, se consideró importante conocer los hallazgos clínicos,

tomográficos y electroencefalográficos para la evaluación diagnóstica en los

pacientes con traumatismos craneoencefálicos, ya que se han reportado alteraciones

relevantes en ambos estudios. Así se podrá mejorar el diagnóstico y el tratamiento de

esta patología, lo que además permitirá describir un instrumento de aplicación

práctica para el monitoreo de estos pacientes.

Es por ello que se hace necesaria esta investigación que aportará datos

estadísticos a la comunidad médica en general, a entes dispensadores de salud

locales, regionales y nacionales, que ilustrarán un método idóneo para el manejo

óptimo de la población pediátrica con TCE.

Limitaciones de la Investigación

Las limitaciones observadas para la realización de la presente investigación son

el limitado recurso humano para realizar las diferentes evaluaciones (técnicos en

EEG, médicos radiólogos), poca disposición de cupos para realizar los estudios en

nuestros hospitales puesto que el Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín

Zubillaga” no cuenta con un tomógrafo propio y se deben realizar las tomografías en

el Hospital Universitario Antonio María Pineda que presta servicio a todo el estado e

incluso a la región centrooccidental; limitación en el material radiológico para el

revelado de las tomografías y falta de integración de un equipo multidisciplinario

para el diagnóstico y tratamiento del paciente con TCE.

9

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

Antecedentes de la Investigación

Hasta la primera mitad del siglo XX la patología del traumatismo cráneo-

encefálico (TCE) estuvo a cargo de los médicos forenses, cuya técnica solo incluía la

observación macroscópica de los especímenes y por tanto las lesiones conocidas se

relacionaban con la presencia de sangre (hematomas y contusión) o con

deformaciones burdas del encéfalo (laceración, edema), etc.

Gram (1971) publica el primer estudio histológico "fino" de patología cerebral

traumática y clasifica las lesiones como primarias o secundarias; 7 años después, el

mismo autor "corrige" su clasificación y las divide en focales y difusas.

En 1974 se publica la escala de coma de Glasgow (GCS) que clasifica al TCE,

en severo (menos de 9 puntos), moderado (de 9 a 12 puntos) y leve (13, 14 o 15

puntos), demostrando su valor pronóstico en cuanto a mortalidad se refiere.

Rimel et al (1981) estudió 538 pacientes que sufrieron pérdida transitoria de

conciencia (<20 minutos) y que llegaron al hospital con 13 o más, en la Escala de

Coma de Glasgow (ECG); 3 meses después, el 79% tenían síntomas que consideraban

severos (cefalea, trastorno de memoria, etc.); y el 34% estaban incapacitados.

En 1986 se publicó un trabajo sobre el riesgo de desarrollar cuadros evolutivos

después de un TCE leve: prospectivamente, durante 17 meses, en un centro de

trauma, se siguieron a los pacientes que reunieran los siguientes criterios: 1.- historia

de conmoción cerebral; 2.- que a su llegada al hospital tuvieran una ECG de 13 o

mayor; no se realizó tomografía computada (TC) de cráneo obligatoria, sino sólo a

aquellos que se deterioraban clínicamente; de los 611 pacientes que llenaron los

10

criterios, 18 (3%), requirieron algún procedimiento neuroquirúrgico para extracción

de hematoma intracraneal.

Tejeira (1990), analiza 320 electroencefalogramas correspondientes a 209

pacientes con traumatismo craneoencefálico cerrado sin complicaciones, encontrando

que para los adultos el tiempo medio de alteración máxima EEG ("IMA" EEG) es de

8 días y el tiempo medio de recuperación o estabilización EEG ("TR" EEG) es de 60

días. La correlación electroclínica alcanza el 60% en la fase aguda y el 65% en el

periodo de estabilización. En la exploración electroclínica se registra un 82 y 71% de

anomalías EEG frente a un 44 y 48% de signos neurológicos positivos

respectivamente en fase aguda y periodo de estabilización. La exploración clínica

asociada a la exploración EEG pone de manifiesto alteraciones orgánicas en el 83 y

77% según sea en fase aguda o estabilización respectivamente.

Chambers et al (1996), publica los resultados de un trabajo prospectivo muy

simple: durante 3 meses identificó a los pacientes que habían asistido a un Servicio de

Urgencias, por trauma craneal (accidentes, caídas, etc.) pero que cumpliesen los

siguientes criterios: (a). No tener lesiones que lo incapacitaran para continuar su vida

normal; (b) No haber presentado ningún síntoma ni signo neurológico postraumático

(es decir sin conmoción); por los criterios de inclusión no se les realizó ningún

estudio, ni se hospitalizaron; el estudio incluyó a 129 pacientes, a los cuales al mes

les hizo una entrevista telefónica; y encuentra los siguientes hallazgos: el 32% tenían

2 o mas síntomas de los que se enumeran y que no los tenían antes del accidente:

trastornos del sueño (62%), cefalea (58%), fatiga (56%), irritabilidad (56%), cambios

afectivos (36%), problemas de concentración (21%) y trastorno de memoria (13%); y

7% de los pacientes no se habían reintegrado a sus actividades previas (trabajo,

estudio, recreación). A los 2 meses 27% persistían sintomáticos aunque con una

mejoría de 30 a 60% y el mismo 7% de los pacientes seguían fuera de sus actividades.

En el año 2000 se publica un estudio prospectivo, multicéntrico del sistema de

trauma de la ciudad de los Ángeles, en el cual durante 12 meses se llevó al hospital a

todo niño (<15 años) con TCE leve (13 o 14 en la ECG) y se le realizó TC de cráneo

a su ingreso, repitiéndose si se deterioraban; los resultados fueron los siguientes: el

11

27.4% tuvieron TC anormal, 19.1% tenían algún tipo de hemorragia intracraneal y

18.5% tuvieron fracturas; el 3.2% requirieron cirugía para evacuación de hematomas.

(Wang et al, 2000).

En muchos países se han diseñado, evaluado y seguido diferentes protocolos

para la clasificación y el manejo de estos pacientes. Estos protocolos, consensuados

mayoritariamente con distintas sociedades científicas, en general son refrendados por

asociaciones médicas, hospitales y sistemas de salud. Su finalidad principal es, por un

lado, detectar precozmente a aquellos pacientes que se pueden deteriorar

neurológicamente. De los protocolos publicados en los últimos diez años para

afrontar este problema, uno de los primeros fueron las denominadas "Guías Italianas".

Estas guías publicadas originalmente en 1996 en el Journal of Neurological Sciences

fueron seleccionadas, evaluadas y traducidas por el Grupo Español de

Neurotraumatología (GEN) a finales del año 2000 (Sauquillo, 2000). El GEN fue un

grupo multidisciplinario formado por anestesiólogos, neurocirujanos, médicos de

emergencias y especialistas en cuidados intensivos creado en el año 1998 a instancias

del Pan-European Advisory Board, organismo cuya misión fue la de elaborar,

diseminar y controlar el cumplimiento de guías de práctica clínica en el TCE en el

ámbito de la Unión Europea.

Las guías Italianas han sido adoptadas por diferentes sociedades científicas de

neurocirugía como la Italiana, la Argentina y la Francesa y han sido recomendadas

por la World Federation of Neurosurgical Societies. Por otra parte dos estudios han

demostrado su elevada sensibilidad. (Sauquillo, 2000).

Durante estos últimos años se han diseñado y evaluado también otros protocolos.

Entre ellos destacan las guías Escandinavas, las Canadienses y las de New Orleans en

EEUU. Las dos últimas son las más aplicadas en el continente Americano. En Europa

continental las guías desarrolladas por la Sociedad Italiana de Neurocirugía, con

pocas o ninguna modificación, son las más utilizadas. En Gran Bretaña, sin embargo,

las guías del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) tienen una mayor

difusión.

12

Las guías Italianas dividen a los pacientes con un TCE leve (puntuaciones en la

escala de Glasgow de 14 o 15) en tres grupos (Grupo 0, 1 y 2) a los que se añade un

cuarto grupo (0-1R) dependiendo de la existencia o ausencia de factores de riesgo

(coagulopatía, epilepsia, etc.). Los algoritmos son claros, sencillos de aplicar y fáciles

de implementar en centros hospitalarios de cualquier nivel.

No obstante a que existen controversias entre los grupos, el colegio americano de

cirujanos (Committee on Trauma,1990), recomienda el estudio radiológico de cráneo

en todo paciente con traumatismo craneoencefálico, antes de considerar su egreso de

la sala de urgencias, y en la mayoría de las guías mencionadas anteriormente, se

encuentra que la TC constituye un método primordial para evaluar al paciente con

TCE, incluso con un índice coste-efectividad inferior a la observación o al ingreso

hospitalario.

Una de las conclusiones resaltantes de todas las guías implementadas es que los

pacientes con puntuaciones de 13 en la Escala de coma de Glasgow (ECG) presentan

un mayor potencial de deterioro neurológico y de lesiones clínicamente relevantes en

la TC cerebral. Por lo tanto estos pacientes deben excluirse de la categoría de TCE

leve y a todos se les debe practicar una TC cerebral.

En el otro extremo (pacientes con puntuaciones de 14 o 15 en la ECG), existe un

grupo reducido pero importante de pacientes que pueden presentar deterioro del nivel

de conciencia y/o lesiones cerebrales clínicamente relevantes que pueden, en algunos

casos, requerir intervención quirúrgica.

Para cualquier especialidad involucrada en la asistencia al TCE resulta evidente

que los protocolos de actuación consensuados y con enfoque multidisciplinario son

una necesidad para el desarrollo de una práctica asistencial adecuada.

Bases Teóricas

Los traumatismos constituyen una de las causas más frecuentes de ingreso

hospitalario y el 75 % de estos pacientes, presentan traumatismo craneoencefálico

(TCE). Es más frecuente que si los niños sufren un impacto se afecte la cabeza por el

13

mayor tamaño y peso de ésta respecto al resto del cuerpo en relación con los adultos.

Es más frecuente en niños que en niñas, con una relación 2:1, y también la

mortalidad es mayor en varones.

Después del primer año de vida los traumatismos son la causa más frecuente de

mortalidad, hasta bien entrada la edad adulta. El 70 % de estas muertes son debidas al

componente craneoencefálico del trauma. En su mayoría son debidos a accidentes de

tráfico, si se consideran globalmente las situaciones en que el niño va como pasajero

del vehículo o como peatón y sufre un atropello; seguidos de las caídas (para otros

autores los más frecuentes), actividades recreativas y los traumatismos no

accidentales. Estos últimos producen la mayoría de TCE severos durante el primer

año de vida (Lam and Mackersie, 1999).

Las características epidemiológicas y fisiopatológicas de los TCE en la infancia

son diferentes según la edad y se han agrupados en tres periodos más o menos bien

diferenciados: los menores de 3 años, entre 3 y 8 años y los mayores de 9 años

(Berney et al, 1994).

Durante los primeros 3 años el SNC continúa madurando y las estructuras

craneales están cerrándose. La arborización dendrítica, la formación de conexiones

sinápticas, la mielinización y el cierre de las suturas craneales se produce durante los

primeros años de vida. A los 5 años el cerebro ya pesa el 90 % del peso de un cerebro

adulto y las estructuras óseas y los compartimentos intracraneales lo protegen lo

suficientemente de los desplazamientos bruscos. A partir de aquí estos sistemas de

protección ya son menos flexibles y son más frecuentes los hematomas y las lesiones

ocupantes de espacio como producto de un TCE. Los niños menores de un año tienen

más riesgo de TCE y una mortalidad superior que los niños mayores, aunque

globalmente la mortalidad en los niños es menor que en el adulto.

En este sentido, Casado y Serrano en 1997 aseveran que en los niños menores

de 3 años la pérdida de conciencia es poco frecuente, en comparación con niños

mayores, pero los signos de lateralización y las convulsiones precoces no son raros.

En este periodo de la vida, y especialmente durante el primer año, son característicos

los TCE no accidentales, que típicamente se manifiestan como hematomas

14

subdurales, con frecuencia bilaterales; los niños entre 3 y 8 años presentan TCE más

severos, tienen más frecuencia de deterioro del nivel de conciencia y mucha menos

incidencia de hematoma subdural. Los mayores de 8 años ya padecen TCE similares

a los de los adultos. Suelen ser más intensos y con mayor incidencia de hematomas

extradurales.

De las muertes que se producen por TCE, casi la mitad de los niños fallecen en el

lugar del traumatismo, en general se considera que por daños incompatibles con la

vida. Un 20 % mueren en las horas siguientes, debido a fallo respiratorio,

cardiocirculatorio o por hipertensión intracraneal (HIC). El tercio restante fallece días

o semanas después por HIC, infección o fallo multiorgánico (FMO).

El daño finalmente producido por TCE es debido en parte a la lesión cerebral

primaria, producto del impacto en si y por las fuerzas de aceleración-desaceleración;

y posteriormente, por la lesión cerebral secundaria, que no es más que el incremento

de la lesión inicial causado por insuficiencia respiratoria, cardiocirculatoria,

alteraciones metabólicas, HIC o infecciones.

Sobre la lesión cerebral primaria sólo se puede actuar con medidas preventivas;

son las campañas educativas, que deben ir dirigidas no sólo a los niños y los padres,

sino al resto del entorno social.

La lesión cerebral secundaria, que hay autores que han descrito que se produce

en la mayoría de los pacientes, es sobre el que se centra el tratamiento del TCE. La

isquemia cerebral, tanto en sentido global como local, y entendida como un

disbalance entre los aportes y los requerimientos de oxígeno, es la base

fisiopatológica principal del daño cerebral secundario. Los principales factores

determinantes de éste son los cambios en la tensión arterial, tanto la hipotensión

como la hipertensión, la hipoxia, la hipercapnia, la HIC, las alteraciones

hidroelectrolíticas y metabólicas, y factores añadidos como la fiebre o el dolor.

Está comprobado que la hipertensión, la hipotensión y la hipoxia empeoran el

pronóstico e incrementan la mortalidad en el TCE, y que a mayor número de

episodios hipotensivos, mayor mortalidad. Los efectos deletéreos de la hipercapnia

sobre la HIC son de todos conocidos, así como la fiebre, que incrementa el consumo

15

metabólico cerebral y las pérdidas de líquido. La hiponatremia, que es debida a un

excesivo aporte de líquidos hipoosmolares o por secreción inadecuada de hormona

antidiurética, produce edema cerebral con efectos devastadores.

Por otra parte, la hiperglucemia se ha asociado claramente a empeoramiento del

pronóstico neurológico, probablemente por producción de radicales libres y acidosis

láctica; y la hipoglucemia es dañina por la falta de substrato energético para el

cerebro. El dolor, aún cuando el paciente está inconsciente, incrementa la presión

intracraneal y se debe tratar enérgicamente.

Además, el traumatismo produce un incremento en la liberación de aminoácidos

excitatorios, como el glutamato, del que hoy se conoce su papel como neurotóxico

cuando está presente en grandes cantidades, por la exacerbada cascada enzimática

intracelular que desencadena. Todos estos factores se suman al hecho de que el

traumatismo en sí produce disminución o interrupción del aporte sanguíneo a

determinadas zonas del cerebro, lo que va a producir isquemia y edema; y

hemorragias intracraneales (hematomas epidurales, subdurales e

intraparenquimatosos).

Edema y hemorragias expanden el volumen intracraneal en un compartimiento

cerrado, alcanzando un límite sobre el que se eleva la presión intracraneal, que, si se

mantiene, tiene efectos claramente negativos sobre el pronóstico y la mortalidad del

TCE, al causar compromiso en la perfusión cerebral. Todos estos factores o

condicionantes de la lesión cerebral secundaria son sobre los que se debe centrar el

tratamiento y los cuidados del paciente con TCE, evitando, anticipándose y tratando

activamente la HIC; no sólo en el hospital, sino desde que el niño es atendido en el

lugar del traumatismo y durante su traslado.

En el manejo inicial se deben seguir las normas básicas de reanimación,

asegurando la permeabilidad de la vía aérea, manteniendo una ventilación adecuada y

una estabilidad cardiovascular. Todo ello teniendo presente la inmovilización de la

columna cervical hasta que estudios posteriores nos asesoren si existe daño de la

misma (4-5 % de los TCE) o no. Prácticamente al mismo tiempo hay que hacer una

valoración inicial del estado neurológico del niño con la escala de Glasgow (ECG)

16

(Anexo E), y en caso de niños pequeños con la escala modificada para lactantes; lo

que permite una primera clasificación del TCE en severo si obtenemos una

puntuación menor o igual a 8, moderado si está entre 9 y 12 y leve si es de 13 a 15.

Los más frecuentes son los TCE leves, que suponen hasta el 90 % de todos los

TCE en niños; pero incluso en los TCE leves pueden haber pacientes que presenten

secuelas permanentes o que fallezcan, si bien en estos casos suelen haber hallazgos

patológicos en la tomografía computarizada (TC) inicial.

El paciente con TCE leve (ECG 13) puede presentar fractura de cráneo o no.

En general estará despierto o ligeramente obnubilado, y puede manifestar cefalea o

vómitos. El TCE moderado (ECG 9-12) se manifiesta por irritabilidad, letargia,

generalmente vómitos más intensos y peor estado general. En cualquiera de los dos

casos anteriores puede asociarse signos de fractura de base de cráneo (hemotímpano,

otorrea o rinorrea de LCR, laceración del conducto auditivo externo, equímosis

periorbitaria o signo de Battle) o convulsiones. En el caso del TCE severo (ECG 8)

el nivel de conciencia estará claramente disminuido con escasa o nula respuesta a

estímulos.

El TCE menor, sin pérdida de conciencia, con exploración neurológica normal y

sin signos físicos de fractura de cráneo, puede ser observado durante 24 horas en el

Servicio de Urgencias o en el domicilio, siempre que haya una persona

suficientemente responsable y competente para hacerlo; sin ser preciso realizar

radiografía de cráneo o TC.

En cuanto a la duración de este periodo de observación las recomendaciones

parecen establecerse en una vigilancia estrecha durante 24 horas y una observación

más superficial durante varios días.

Estas consideraciones no son válidas para pacientes con daño neurológico

previo, por la imposibilidad para conocer con exactitud la exploración neurológica

basal de ellos. Idéntica referencia debe hacerse a los lactantes que no han establecido

el lenguaje, en los que se suma a su precoz desarrollo neurológico, dificultando en

gran manera la exploración. En estos casos debería ser mucho más cautelosa el alta

domiciliaria y más amplia la observación hospitalaria. Los vómitos o la cefalea,

17

mientras no sean persistentes o progresivos no se consideran de riesgo o indicativos

de patología intracraneal.

La pérdida de conciencia se ha asociado a un riesgo incrementado, aunque

pequeño (0.02-5%) de lesiones intracraneales clínicamente importantes. Aquí, la

sensibilidad de la TC para detectar dichas lesiones es mayor que la exploración

clínica por lo cual, constituye la prueba de elección en estos casos; habida cuenta de

que la mayor parte de los pacientes con radiografías de cráneo anormales no

presentan anomalías intracraneales y de que se observan lesiones intracraneales en

pacientes con radiografías normales.

Según Narayan y otros (1995), la TC se correlaciona con la morbilidad y siempre

identifica los pacientes con alto riesgo de desarrollar serias complicaciones aunque no

presenten clínica; es superior a la imagen de resonancia magnética (RM) en la etapa

aguda del TCE porque es rápida, ampliamente disponible, de bajo costo y el paciente

se puede monitorear durante todo el procedimiento. La desventaja que presenta la TC

es que con ésta es difícil detectar lesiones parenquimatosas difusas no hemorrágicas;

sin embargo, estas lesiones no requieren intervención neuroquirúrgica urgente.

En cuanto a los aspectos técnicos de la tomografía, señala Narayan y otros

(1995), que a través de una exploración de rayos X se producen imágenes detalladas

de múltiples cortes del segmento corporal a estudiar. Los cortes axiales en la cabeza,

se realizan de 3 mm de espesor desde el foramen magnum hasta la sella, seguidos por

cortes de 10 mm hasta la región supratentorial incluyendo el vértex. Todos los cortes

son angulados paralelos a la línea orbitomeatal. Las imágenes son reconstruidas por

ventanas algorítmicas en tejidos blandos, sangre y hueso. Estas densidades son

medidas en unidades Hounsfield. El rango normal para la sustancia gris es 36 a 60

UH, las medidas para la sustancia blanca son 24 a 46 UH, y dependiendo del

hematocrito, la sangre puede medir 40 a 80 UH para hematocritos de 30 a 90,

respectivamente.

Aunque no se encuentren lesiones intracraneales, en pacientes con escala de

Glasgow anormal se debe ser cauteloso y valorar una vigilancia hospitalaria hasta que

se restaure un nivel de conciencia normal. Se ha encontrado que los niños presentan

18

un intervalo de tiempo para desarrollar edema cerebral difuso, mayor que los adultos

(> 12 h). (Lobato y otros, 2005).

Los pacientes de cualquier grado de TCE que presenten cefalea o vómitos

persistentes o progresivos, signos de deterioro neurológico, de fractura deprimida o

de fractura de base de cráneo deben someterse a una TC y ser ingresados para

vigilancia. La TC también debe considerarse en pacientes con TCE que vayan a

precisar anestesia general por otra causa.

Los pacientes con TCE moderado deben ser ingresados en una Unidad de

Cuidados Intensivos (UCI) porque tiene riesgo de deterioro neurológico y precisar

medidas de soporte vital. Son normas básicas la elevación de la cabecera de la cama

30º, la alineación cabeza-cuello-tórax, adecuado tratamiento del dolor y los vómitos,

el mantenimiento de una normovolemia, y normotermia y tratamiento de las

convulsiones.

En condiciones idóneas, en el TCE severo el niño debe ser intubado con

monitorización de la oximetría de pulso, fracción espirada de CO2, y pO2 y pCO2

transcutánea si es posible. Es preciso además una monitorización hemodinámica

estrecha (presión venosa central y presión arterial invasiva) y se debe instaurar la

medición continua de la presión intracraneal (PIC) así como la medición de la

saturación venosa de O2 del bulbo de la yugular que puede ser de gran ayuda.

Lamentablemente, en nuestro hospital, estos dos últimos procedimientos

mencionados no se cumplen rutinariamente en el paciente con TCE severo.

Con todo esto, el objetivo está en mantener al paciente bien oxigenado,

normoventilado, en situación de normovolemia, normotenso, con una PIC por debajo

de 20 mm de Hg, una presión de perfusión cerebral (PIC - presión arterial media)

entre 60-70 mm de Hg y una adecuada diuresis. A lo anterior se suma una correcta

analgesia y control de las convulsiones, pues el dolor y las convulsiones son dos

factores potenciadores de la HIC.

Por otra parte, la utilidad de los corticoides sigue siendo controvertida. En caso

de HIC restringir líquidos manteniendo una osmolaridad plasmática entre 300-330

mOsm/L sin deshidratación clínica (deshidratación euvolémica). Si hay HIC usar

19

manitol, furosemida y/o suero salino hipertónico para disminuir la PIC, recurriendo a

la hiperventilación sólo con carácter puntual y controlado (pCO2 entre 25-30 mm de

Hg) si es preciso.

Además, se ha demostrado que es útil la monitorización electroencefalográfica

de los traumatismos craneoencefálicos severos para la detección precoz de crisis y

mejor tratamiento de las mismas. En relación al electroencefalograma se tiene que es

el registro y evaluación de los potenciales eléctricos generados por el cerebro y

obtenidos por medio de electrodos situados sobre la superficie del cuero cabelludo.

(Delamónica, 1984). El EEG representa la única actividad biológica conveniente para

el monitoreo no invasivo de la función del cerebro. (Ucles et al, 2001).

El tejido nervioso presenta como una de sus funciones básicas la capacidad de

generar potenciales eléctricos que son la base de la excitabilidad del organismo. Un

fragmento de tejido cortical aislado es asiento de actividad eléctrica espontánea. Esta

actividad se caracteriza por salvas de ondas lentas sobre las que se superponen ritmos

rápidos.

La actividad bioeléctrica cerebral puede captarse por diversos procedimientos,

sobre el cuero cabelludo, en la base del cráneo, en el cerebro expuesto y en

localizaciones cerebrales profundas.

Para captar la señal se utilizan diferentes tipos de electrodos:

1. Electrodos superficiales: Se aplican sobre el cuero cabelludo

2. Electrodos basales: Se aplican en la base del cráneo sin necesidad de

procedimiento quirúrgico.

3. Electrodos quirúrgicos: Para su aplicación es precisa la cirugía y pueden ser

corticales o intracerebrales.

El EEG registra cuatro tipos de bandas:

1. Las bandas alfa (poseen ondas con frecuencias entre 8 y 13 Hz. Se registran en

sujetos normales despiertos, sin ninguna actividad y con los ojos cerrados,

localizándose sobre todo en la zona occipital; su amplitud está comprendida entre 20

y 200 μV.

20

2. Las bandas Beta (poseen ondas con frecuencias entre 14 y 30 Hz, aunque

pueden llegar hasta los 50 Hz; se registran fundamentalmente en las regiones parietal

y frontal.

3. Las bandas Theta (poseen ondas con frecuencias entre 4 y 7 Hz y se presentan

en la infancia aunque también pueden presentarlas los adultos en períodos de stress

emocional y frustración. Se localizan en las zonas parietal y temporal.

4. Las bandas Delta (poseen ondas con frecuencias inferiores a 3,5 Hz y se

presentan durante el sueño profundo, en la infancia y en enfermedades orgánicas

cerebrales de consideración. (Delamónica, 1984).

Después de un traumatismo craneoencefálico pueden hallarse en el EEG, tanto

alteraciones generalizadas como focales. Las anomalías generalizadas guardan

relación con el traumatismo y con la gravedad del caso clínico. La más leve

consistiría en una reducción de la frecuencia del ritmo alfa. Este signo suele

desaparecer gradualmente en los registros seriados, hasta que los trazados se

normalizan. (Courjon and Scherzer, 1972). Si persiste una perturbación de la

conciencia puede hallarse actividad delta, irregular y ampliamente difundida a ambos

hemisferios.

En este sentido, Kane et al (1998), señalan que los hallazgos en el EEG están en

función de la presencia de fractura ósea, el nivel de conciencia y las lesiones

parenquimatosas relacionadas con el traumatismo, como edema cerebral, hematoma

subdural, extradural o intraparenquimatoso y contusión. La combinación de estos

elementos origina diversas alteraciones en la actividad cortical Si el trauma ha sido

suficientemente severo como para producir una muerte cerebral, puede hallarse un

registro isoeléctrico (silencio electrocerebral). Esto es raro como también lo es la

presencia de un coma severo con ritmo alfa no reactivo, en caso de lesiones bajas del

tronco cerebral. Asimismo puede encontrarse una actividad rápida generalizada (beta

generalizada). (Delamónica, 1984).

La presencia de paroxismo punta-onda, que no es común en los adultos, puede

ocurrir en los niños.

21

Las alteraciones focales o unilaterales pueden ser variadas y hallarse como único

signo o asociadas a alteraciones difusas, lo cual depende de la severidad del

traumatismo y del cuadro clínico. Otros hallazgos consisten en variaciones

unilaterales del ritmo alfa, como reducción de la frecuencia de un lado o depresión

unilateral del voltaje, o focos de ondas lentas, delta, que generalmente se sitúan en

regiones temporales en los adultos y en los niños y adolescentes predominan en áreas

occipitales. (Delamónica, 1984).

En otro orden de ideas, existen datos de que la hipotermia moderada (Tª

superficial 32-34 ºC) puede limitar la lesión cerebral secundaria, por lo que

podríamos beneficiarnos de su uso. Las nuevas líneas de actuación van dirigidas hacia

el concepto de neuroprotección.

Se debe considerar el tratamiento quirúrgico en caso de: fractura con depresión

de los huesos del cráneo, fractura ósea abierta, hematoma epidural o hematoma

subdural. En ocasiones se valorará la posibilidad de acceder a algún hematoma

parenquimatoso. Y está recobrando su auge la craneotomía descomprensiva como

medida de control de la HIC en el edema cerebral postraumático resistente al

tratamiento.

El diagnóstico y tratamiento del paciente pediátrico con TCE,

independientemente de la severidad, debe ser juicioso y esmerado, apropiado a las

condiciones individuales, teniendo presente las devastadoras consecuencias que un

manejo inadecuado puede acarrear en un cerebro aún en desarrollo.

Bases Legales

Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (1999)

Artículo 46

Toda persona tiene derecho a que se respete su integridad física,

psíquica y moral; en consecuencia:

22

… 3. Ninguna persona será sometida sin su libre consentimiento a

experimentos científicos, o a exámenes médicos o de laboratorio,

excepto cuando se encontrare en peligro su vida o por otras

circunstancias que determine la ley. 32

Artículo 78

Los niños, niñas y adolescentes son sujetos plenos de derecho y estarán

protegidos por la legislación, órganos y tribunales especializados, los

cuales respetarán, garantizarán y desarrollarán los contenidos de esta

Constitución, la Convención sobre los Derechos del Niño y demás

tratados internacionales que en esta materia haya suscrito y ratificado la

República. El Estado, las familias y la sociedad asegurarán, con

prioridad absoluta, protección integral, para lo cual se tomará en cuenta

su interés superior en las decisiones y acciones que les conciernan. El

Estado promoverá su incorporación progresiva a la ciudadanía activa y

creará un sistema rector nacional para la protección integral de los

niños, niñas y adolescentes.

Artículo 85

El financiamiento del sistema público de salud es obligación del

Estado, que integrará los recursos fiscales, las cotizaciones obligatorias

de la seguridad social y cualquier otra fuente de financiamiento que

determine la ley. El Estado garantizará un presupuesto para la salud que

permita cumplir con los objetivos de la política sanitaria. En

coordinación con las universidades y los centros de investigación, se

promoverá y desarrollará una política nacional de formación de

profesionales, técnicos y técnicas y una industria nacional de

producción de insumos para la salud. El Estado regulará las

instituciones públicas y privadas de salud.

Artículo 109

El Estado reconocerá la autonomía universitaria como principio y

jerarquía que permite a los profesores, profesoras, estudiantes,

egresados y egresadas de su comunidad dedicarse a la búsqueda del

conocimiento a través de la investigación científica, humanística y

tecnológica, para beneficio espiritual y material de la Nación. Las

universidades autónomas se darán sus normas de gobierno,

funcionamiento y la administración eficiente de su patrimonio bajo el

control y vigilancia que a tales efectos establezca la ley. Se consagra la

autonomía universitaria para planificar, organizar, elaborar y actualizar

los programas de investigación, docencia y extensión. Se establece la

23

inviolabilidad del recinto universitario. Las universidades nacionales

experimentales alcanzarán su autonomía de conformidad con la ley.

Artículo 110

El Estado reconocerá el interés público de la ciencia, la tecnología, el

conocimiento, la innovación y sus aplicaciones y los servicios de

información necesarios por ser instrumentos fundamentales para el

desarrollo económico, social y político del país, así como para la

seguridad y soberanía nacional. Para el fomento y desarrollo de esas

actividades, el Estado destinará recursos suficientes y creará el sistema

nacional de ciencia y tecnología de acuerdo con la ley. El sector

privado deberá aportar recursos para los mismos. El Estado garantizará

el cumplimiento de los principios éticos y legales que deben regir las

actividades de investigación científica, humanística y tecnológica. La

ley determinará los modos y medios para dar cumplimiento a esta

garantía.

Código de Deontología Médica (1985).

TITULO II: Capítulo Primero. Deberes Generales de los Médicos

Artículo 1. “El respeto a la vida y a la integridad de la persona

humana, el fomento y la preservación de la salud, como componentes del

bienestar social, constituyen en todas las circunstancias el deber primordial

del médico”.

Artículo 2

El médico debe considerar como una de sus obligaciones

fundamentales el procurar estar informado de los avances del

conocimiento médico. La actitud contraria no es ética, ya que

limita en alto grado su capacidad para suministrar al paciente la

ayuda requerida.

Artículo 3. “En el ejercicio de sus obligaciones profesionales, el

médico no hará distinción por razones de religión, nacionalidad o raza, ni

por adhesión a partido o posición social”.

24

Artículo 15.

El médico no expondrá a su paciente a riesgos injustificados.

Pedirá su consentimiento para aplicar los procedimientos

diagnósticos y terapéuticos que considere indispensables y que

puedan afectarlo física o psíquicamente. Se entiende por riesgos

injustificados aquellos a los cuales sea sometido el paciente y que

no correspondan a las condiciones clínicopatológicas del mismo.

De las Publicaciones Científicas

Artículo 181.

Todo médico está en la obligación de comunicar y discutir sus

experiencias, el producto de su investigación y en general su

producción científica, dentro del ambiente de las instituciones

médicas que corresponden a su campo de acción y de solicitar la

publicación de sus trabajos en los órganos informativos de carácter

médico. Toda discrepancia debe ser discutida en estos ambientes,

evitando que su difusión al público pueda provocar errores de

interpretación, confusión de ideas, desconfianza sobre

determinados regímenes o alarma no justificada sobre difusión de

enfermedades o empleo de nuevos métodos diagnósticos y

terapéuticos.

De la Investigación en los Seres Humanos

Artículo 191.

La investigación clínica debe inspirarse en los más elevados

principios éticos y científicos, y no debe realizarse si no está

precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del

correspondiente ensayo en animales de experimentación. La

investigación clínica es permisible cuando es realizada y

supervisada por personas científicamente calificadas y sólo puede

efectuarse cuando la importancia del objetivo guarda proporción

con los riesgos a los cuales sea expuesta la persona.

25

Artículo 194

El sujeto debe hallarse bien informado de la finalidad del

experimento y de sus riesgos y dar su libre consentimiento. En

caso de incapacidad legal o física el consentimiento debe obtenerse

por escrito del representante ilegal del paciente y a falta de éste, de

su familiar más cercano y responsable.

Artículo 199

Los niños no deben ser sometidos a investigaciones que pueden,

igualmente, ser realizadas en personas adultas. De cualquier

manera su participación es indispensable para la investigación de

las enfermedades propias de la infancia y de aquellas condiciones

a las cuales los niños son particularmente susceptibles. Se

considera imprescindible el consentimiento de los padres o del

representante legal, dado por escrito, luego de pormenorizada

explicación de los objetivos del experimento y de los riegos o

molestias.

Artículo 203

La revisión de los protocolos de investigación y la autorización

para su ejecución debe ser realizada por los Comités

Institucionales de Ética, integrados por pediatras, psiquiatras,

clínicos de otras especialidades y farmacólogos clínicos

especialmente calificados para encarar el problema de la

investigación en sujetos que carecen de capacidad para suministrar

un consentimiento válido.

Ley del Ejercicio de la Medicina (1982)

Capítulo I: Disposiciones Generales

Artículo 1. “El ejercicio de la medicina se regirá por las disposiciones

de la presente Ley y de su Reglamento”.

Artículo 2

A los efectos de esta Ley, se entiende por ejercicio de la medicina

la prestación, por parte de profesionales médicos, de servicios

encaminados a la conservación, fomento, restitución de la salud y

26

rehabilitación física o psico-social de los individuos y de la

colectividad; la prevención diagnóstico y tratamiento de las

enfermedades; la determinación de las causas de muerte; el peritaje

y asesoramiento médico-forense así como la investigación y

docencia clínicas en seres humanos.

Ley Orgánica para la Protección del Niño y del Adolescente (1998)

Titulo I

Artículo 41

Derecho a la Salud y a Servicios de Salud. Todos los niños y

adolescentes tienen derecho a disfrutar del nivel más alto posible

de salud física y mental. Asimismo, tienen derecho a servicios de

salud, de carácter gratuito y de la más alta calidad, especialmente

para la prevención, tratamiento y rehabilitación de las afecciones a

su salud.

Parágrafo Primero: El Estado debe garantizar a todos los niños y

adolescentes acceso universal e igualitario a planes, programas y

servicios de prevención, promoción, protección, tratamiento y

rehabilitación de la salud. Asimismo, debe asegurarles

posibilidades de acceso a servicios médicos y odontológicos

periódicos, gratuitos y de la más alta calidad.

Parágrafo Segundo: El Estado debe asegurar a los niños y

adolescentes que carezcan de medios económicos, el suministro

gratuito y oportuno de medicinas, prótesis y otros recursos

necesarios para su tratamiento médico o rehabilitación.

Artículo 42

Responsabilidad de los Padres, Representantes o Responsables en

Materia de Salud. Los padres, representantes o responsables son

los garantes inmediatos de la salud de los niños y adolescentes que

se encuentren bajo su patria potestad, representación o

responsabilidad. En consecuencia, están obligados a cumplir las

instrucciones y controles médicos que se prescriban con el fin de

velar por la salud de los niños y adolescentes.

27

Operacionalización de las Variables

Variables Definición Operacional Dimensiones Indicadores Subindicadores

EDAD POR GRUPO

ETARIO

SEXO

HALLAZGOS

TOMOGRÁFICOS

Tiempo transcurrido

desde el nacimiento hasta la fecha en la

que se recoge la muestra, de

acuerdo a grupos ya establecidos

Características

fenotípicas que

determinan la condición de

femenino o

masculino

Examen que estudia la

anatomía cerebral a través de

imágenes radiológicas de

cortes o secciones del mismo.

Cronológica

Lactante Mayor:

- 1 a 2 años Preescolar:

- 2 a 5 años

Escolar: - 6 a 11 años

Adolescente:

-12 a 15 años

FENOTÍPICA

- Femenino

- Masculino

ESTRUCTURAS

FISIOLÓGICAS

(PRESENCIA O

AUSENCIA)

LESIONES

CONDICIONES

ACOMPAÑANTES

Referida por el

paciente o su

representante al momento de tomar los

datos con el

instrumento

POSICIÓN

TAMAÑO

ESPACIOS DE

LÍQUIDO

HEMATOMA

SUBDURAL

HEMATOMA

EPIDURAL

CONTUSIÓN

HEMORRÁGICA

HEMORRAGIA

INTRAVENTRICULAR

LESIONES

HEMORRÁGICAS

ASOCIADAS A LESIÓN

AXONAL DIFUSA

HEMORRAGIA

SUBARACNOIDEA

HIPERTENSIÓN

ENDOCRANEANA

HERNIAS

CEREBRALES

COMPROMISO DE

ESTRUCTURAS

VASCULARES DE LA

BASE DEL CRANEO

Hematoma del

cuerpo calloso

Hematoma

Capsular

Hemorragia

Intraventricular

28


HALLAZGOS

ELECTROENCEFA-

LOGRAFICOS

Registro de la

actividad eléctrica de las neuronas

manifestadas por

potenciales eléctricos generados por

el cerebro y

obtenidos por medio de electrodos

situados sobre la

superficie del cuero cabelludo

1. Normal.

. Vigilia.

. Sueño

2. Anormal: Cuando

existe alguna alteración

en uno o varios indicadores. Puede ser de

Vigilia o Sueño

- Específico: Término usado para designar la

alta

correlación entre un patrón

electroencefalográfico y

una entidad clínica determinada. Se usa para

patrones paroxísticos.

Usualmente indica alteraciones de carácter

epileptiforme

(relacionadas a epilepsia).

- Inespecífico: Usado para designar alguna

alteración que indica

disfunción pero no puede correlacionarse con una

entidad clínica en

específico. Son alteraciones no

epileptiformes.

Frecuencia: Número de

ciclos completos de una actividad rítmica que ocurre en un

segundo. (unidad es el Hertz). Tipos:

- Alfa: Frecuencias de 8 a 13 Hertz. Banda predominante en

escolares.

- Beta: Frecuencias mayores de 13 Hertz. Banda de las actividades

rápidas cerebrales y

extracerebrales. - Theta: Frecuencias de 4 a 7 Hertz.

Banda predominante en

preescolares. - Delta: Frecuencias menores de 4

Hertz. Banda predominante en

Lactantes y durante el sueño en todas las edades.

2. Voltaje: Amplitud de las ondas. Se

mide en microvoltios (V). 3. Simetrías: Cuando existe similitud

de amplitud y/o

frecuencia entre áreas homólogas encefálicas.

4. Marcadores de Maduración:

Grafoelementos con características de simetría y sincronía

que permiten evaluar maduración

cerebral. Son las Ondas del Vértex y los Husos

del Sueño.

5. Foco: Región bien

circunscrita del cráneo, corteza

cerebral o parénquima cerebral que muestra una actividad

electroencefalográfica

determinada. 6. Generalizado: Actividad

Electroencefalográfica que ocurre

simultáneamente en todas las regiones de la cabeza. Se aplica a la actividad

paroxística.

7. Paroxismo: Cambio brusco y transitorio de la actividad de base,

localizado o generalizado,

constituido por una o más ondas que alcanzan su voltaje máximo.

8. Punta. Grafoelemento de 20 a 80

milisegundos de duración de forma afilada.

9. Onda Aguda: Grafoelemento

de 80 a 200 milisegundos de duración, de forma afilada.

10. Polipuntas: Complejos constituidos por dos o máspuntas, más

o menos rítmicas, de

duración variable y de voltaje

generalmente mayor de 75 V.

10. Ondas Lentas: Ondas con

duración mayor de 200 Milisegundos.

29


HALLAZGOS

CLÍNICOS

Examen Físico del paciente

con énfasis en la esfera neurológica

Estado de Conciencia

Signos y síntomas

acompañantes

Cráneo

Columna

Nervio Craneano:

I

II

III, IV Y VI

V

VII

ESCALA DE COMA DE

GLASGOW

CEFALEA

VÓMITOS

CONVULSIONES

ALTERACIONES DE

LA MEMORIA

ASPECTO

DEFORMACIONES

DOLOR

HEMATOMAS

LACERACIONES

PERÍMETRO

CEFÁLICO

ASPECTO

DEFORMIDADES

HEMATOMAS

LACERACIONES

OLFATO POR CADA

FOSA NASAL

VISION

FONDO DE OJO

PTOSIS PALPEBRAL

PUPILAS

REFLEJOS PUPILARES

MOVIMIENTOS

OCULARES

SENSIBILIDAD

REFLEJO CORNEAL

REFLEJO

MANDIBULAR

MASETERO

SIMETRÍA FACIAL

DESVIACIÓN DE

RASGOS FACIALES

30


VIII

IX Y X

XI

XII

Reflejos miotáticos

Sistema Motor

Somático

Sensibilidad

Reflejos Superficiales

CIERRE PALPEBRAL

GUSTO

OIDO DERECHO

OIDO IZQUIERDO

NISTAGMO

ASCENSO DEL

PALADAR

REFLEJO NAUSEOSO

MUSCULO TRAPECIO

MUSCULO

ESTERNOCLEIDO

MASTOIDEO

TROPISMO DE LA

LENGUA

MOVIMIENTOS DE LA

LENGUA

PRESENTES

NORMALES

EXALTADOS

DISMINUIDOS

FASCICULACIONES

TEMBLOR

FUERZA MUSCULAR

MOVIMIENTOS

INVOLUNTARIOS

DOLOR

TEMPERATURA

VIBRACIÓN

TÁCTIL

DISCRIMINACIÓN DE

DOS PUNTOS

SENTIDO POSTURAL

CUTÁNEO

ABDOMINALES

PLANTARES

31


Cerebelo

TONO

COORDINACIÓN

PRUEBA DE

ROMBERG

PRUEBAS

CEREBELOSAS

32

CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

Tipo de Investigación

Se trata de un estudio descriptivo transversal, en el que se evaluaron pacientes de

1 a 15 años de edad, con diagnóstico de Traumatismo Craneoencefálico, que

ingresaron al Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” (HUPAZ)

de Barquisimeto, estado Lara, en el periodo Agosto 2009 a Noviembre 2009, a

quienes se les realizó Electroencefalograma y Tomografía de Cráneo.

Población y Muestra

Población

Pacientes con edades comprendidas entre los 1 y los 15 años, hospitalizados

en el Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”, durante el lapso Agosto 2009-

Noviembre 2009 con diagnóstico de Traumatismo Craneoencefálico.

Muestra

La muestra fue intencional, constituida por los pacientes con edades

comprendidas entre los 1 y los 15 años, hospitalizados por Traumatismo

Craneoencefálico en el Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”, durante el

lapso Agosto 2009-Noviembre 2009. Atendiendo a la estadística de los años

previos a este estudio (años 2007 y 2008), se tiene que mensualmente se

hospitalizan por esta causa a 57 pacientes en promedio por lo cual se estima que

33

la población en el lapso del estudio es de 228 pacientes, el cálculo de la muestra

se realizó a través de la siguiente fórmula estadística (De los Santos, S. 2008):

Donde “N” es el tamaño de la población

“” es el valor del error tipo 1

“z” es el valor del número de unidades de desviación

estándar para una prueba de dos colas con una zona de

rechazo igual a alfa.

“0.25” es el valor de p2 que produce el máximo valor de error

estándar, esto es p = 0.5

“n” es el tamaño de la muestra.

El valor que se toma para el error alfa, es del 5 % (0.05) con un nivel de

confianza de 95 % (0.95) lo que equivale a un valor de z de 1.959963985 (a nivel

práctico 1.96).

Aplicando la fórmula se obtuvo un tamaño de la muestra de 143 pacientes.

Criterios

De Inclusión

1. Edad comprendida entre 1 y 15 años.

2. Pacientes que ingresen al HUPAZ por traumatismo

craneoencefálico.

34

De Exclusión

1. Pacientes con antecedentes de patologías previas de Sistema

Nervioso (SN) como convulsiones, epilepsia, retardo mental,

malformaciones del SN, derivaciones ventriculoperitoneales, o con

electroencefalogramas previos anormales.

2. Antecedentes de traumatismo craneoencefálico en los tres

meses previos a la patología actual.

Diseño de la Investigación

Se solicitó permiso por escrito al Jefe del Servicio de Neuropediatría del

Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”, para realizar el presente

trabajo de investigación. Se elaboró una Historia Clínica Neurológica por la

investigadora donde se incluyeron los datos de identificación para cada paciente

(nombre, edad, sexo, fecha de nacimiento, procedencia, número de historia), examen

físico general y neurológico, tratamiento recibido, evolución, hallazgos en la TC y el

EEG. (Anexo B)

Se elaboró el consentimiento informado por escrito firmado por los padres o

representantes del paciente que participaron en el estudio, por la investigadora y por

un testigo. (Anexo C). Asimismo, se hizo el asentimiento informado firmado por el

paciente mayor de 12 años, por la investigadora y un testigo. (Anexo D)

Se realizó a cada paciente el estudio de EEG en el laboratorio de

Electroencefalografía del Servicio de Neuropediatría, entre el primer al décimo día

del traumatismo, en el equipo convencional de 8 canales marca Nihon-Khoden o

digital de 21 canales marca Neuronic, el cual fue interpretado por la investigadora

con la tutoría de la Dra. Ivelise Seitiffe de Herrera, médica electrofisióloga que

labora en la unidad de Neuropediatría. Igualmente, se le realizó a cada paciente del

estudio, una tomografía de cráneo, en el servicio de tomografía del Hospital

Universitario “Antonio María Pineda” (HUAMP) o en el Centro de Alta Tecnología

35

“La Pastora” de la misión Barrio Adentro; dicha imagen fue evaluada por los

Médicos Radiólogos adscritos al HUAMP, por la investigadora y por la tutora. Las

tomografías se realizaron en el lapso del primer día del traumatismo hasta 48 horas

posterior al mismo.

Se seleccionaron los estudios normales y anormales, se reportaran los hallazgos

encontrados y diagnósticos sugeridos.

Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos

El instrumento que se utilizó fue una Historia Clínica Neurológica estructurada

que incluía datos de identificación del paciente, fecha, hora y circunstancias del

traumatismo craneoencefálico, examen físico y neurológico detallado, tratamiento,

evolución, hallazgos del EEG y la TC de cráneo, complicaciones, días de

hospitalización, diagnósticos de egreso.

Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos

Los datos fueron presentados en cuadros y gráficos con frecuencia y porcentaje;

procesado con software estadístico SPSS para Windows, versión 11.5, analizándoles

a través de estadísticos descriptivos.

36

CAPÍTULO IV

RESULTADOS

La muestra quedó constituída por 147 pacientes que ingresaron al Hospital

Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”, en el período del estudio. Dos pacientes

fallecieron durante la hospitalización.

Cuadro 1

Distribución de los Pacientes Estudiados según el Sexo. Hospital Pediátrico “Dr.

Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2009.

Sexo Frecuencia Porcentaje

Femenino 28 19.0

Masculino 119 81.0

Total 147 100.0

Fuente: Datos propios

37

SEXO

SEXO

masculinofemenino

Porc

enta

je

100

80

60

40

20

0

81

19


Gráfico 1. Distribución de los Pacientes Estudiados según el Sexo. Hospital


En cuanto a la distribución de la muestra según el sexo, se observa que hubo una

mayor frecuencia de pacientes del sexo masculino, representando éstos el 81%, frente

a un 19% de pacientes del sexo femenino.

38

grupo etario

grupo etario

adolescentes

escolares

preescolares

lactantes mayores

Po

rce

nta

je

40

30

20

10

0

33

18

2424


Gráfico 2. Distribución de los Pacientes Estudiados según el Grupo Etario. Hospital


El mayor porcentaje de pacientes corresponde al grupo etario de los adolescentes

(33%), lactantes mayores y preescolares comparten la misma frecuencia (24%),

siendo los escolares quienes tuvieron el menor número de casos.

39

Cuadro 2

Procedencia de los Pacientes Estudiados. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín


Frecuencia Porcentaje

Iribarren 109 74.1

Palavecino 2 1.4

Simón Planas 3 2.0

Jiménez 4 2.7

Andrés Eloy Blanco 7 4.8

Urdaneta 2 1.4

Morán 3 2.0

Crespo 4 2.7

Yaracuy 11 7.5

Portuguesa 2 1.4

Total 147 100.0


40

procedencia

portuguesa

yaracuy

crespo

morán

urdaneta

andrés eloy blanco

jiménez

simón planas

palavecino

iribarren


Gráfico 3. Procedencia de los Pacientes Estudiados. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín


El mayor porcentaje de pacientes procedía del municipio Iribarren del estado

Lara (74,1%). Procedentes del estado Yaracuy se hospitalizaron a 11 pacientes que

corresponden a un 7,5%; porcentaje este que se encuentra por encima del resto de los

municipios del estado Lara.

41

causas del traumatismo

ca

usa

s d

el tr

au

ma

tism

o

caída de sus pies

accidentes de tránsi

caídas

traumatismo con obje

choque de cabezas

patada de equino

herida por arma de f

Porcentaje

6050403020100

6

8

29

50


Gráfico 4. Causa del Traumatismo Craneoencefálico. Hospital Pediátrico


La causa más frecuente en la producción de los TCE fue accidentes de tránsito,

teniendo que por arrollamiento o colisión de vehículos se presentan 60 casos (40%),

por accidentes en motocicleta 6 casos, caída de vehículo en marcha 7 casos,

representando en conjunto un 50 % del total. La otra causa más observada fueron las

caídas en un 29% de los casos (de la cama en un 15%, de bicicleta o patineta en un

7%, de una altura considerable como pared, platabanda o árbol en un 4% y de

vehículo detenido 3%.)

42

Cuadro 3

Tipo de Traumatismos según la Escala de Coma de Glasgow. Hospital Pediátrico


Tipo de TRM* Frecuencia Porcentaje

Leve 69 46.9

Moderado 19 12.9

Grave 59 40.1

Total 147 100.0

*Leve= Glasgow de 13 a 15 puntos

Moderado= Glasgow de 9 a 12 puntos

Grave= Glasgow ≤ 8 puntos


El traumatismo leve se presentó con una frecuencia del 46.9%, el moderado en

13% de los casos y en un 40% de los mismos fue grave.

43

Cuadro 4

Síntomas Referidos por el Paciente o sus Familiares al Momento del Ingreso y/o

Durante la Hospitalización. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”.

Barquisimeto 2009.

Síntoma Frecuencia Porcentaje

Asintomático 3 2.0

Pérdida de conciencia + de 5 min 53 36.1

Vómitos y/o mareos 10 6.8

Alteración de conducta 8 5.4

Convulsión 31 21.1

Pérdida de conciencia y alteración de conducta 36 24.5

Cefalea 2 1.4

Vómito, desorientación, lenguaje incoherente 4 2.7

Total 147 100.0


El síntoma referido con más frecuencia fue la pérdida de la conciencia por más

de 5 minutos (36.1%), seguido éste de pérdida de la conciencia más alteración de la

conducta (agresividad, desorientación, insomnio o hipersomnia, hiperactividad) con

un 24.5%. 31 pacientes sufrieron convulsión luego del traumatismo, representando un

21.1% de los casos.

44

ex. físico

ex. físico

con alteraciónnormal

Po

rce

nta

je

100

80

60

40

20

0

91

9


Gráfico 5. Distribución de los Pacientes Estudiados según Presencia o no de

Alteraciones al Examen Físico. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín


Al examen físico se encontraron alteraciones en el 91% de los casos, siendo

normal sólo en el 9% de los mismos.

45

Cuadro 5

Hallazgos Clínicos Encontrados en los Pacientes del Estudio. Hospital Pediátrico


Hallazgos Clínicos Frecuencia Porcentaje

Normal 13 8.8

Hematoma subgaleal o en cara 61 41.5

Convulsión 5 3.4

Reblandecimiento + otorragia 5 3.4

Escoriaciones 2 1.4

Alteración de la conducta 2 1.4

Paresia o plejía 2 1.4

Alteraciones pupilares 16 10.9

Alteración de otros nervios craneanos 2 1.4

Reblandecimiento craneano 7 4.8

Pérdida de habilidades adquiridas 3 2.0

Pérdida de habilidades + paresia o plejía 17 11.6

Pérdida de habilidades adquiridas

+hemiparesia+oftalmoplejía 12 8.2

Total 147 100.0


46

ha

llazg

os c

lín

ico

s

normal

hematoma subgaleal o

convulsión

reblandecimiento + o

escoriaciones

alteración de la con

paresia o plejía

alteraciones pupilar

alteración de otros

reblandecimiento cra

PHA+ focalización

Porcentaje

50403020100

22

5

11

41

9


Gráfico 6. Hallazgos Clínicos Encontrados en los Pacientes del Estudio. Hospital


Se encontraron múltiples hallazgos clínicos, el más frecuente fue el hematoma

subgaleal o en cara en un 41% de los casos. Un porcentaje no despreciable de

pacientes presentaron una combinación de signos relevantes como son pérdida de

habilidades adquiridas más paresia o plejía (12%) o pérdida de habilidades adquiridas

más paresia o plejía, más oftalmoplejía (8%), esto sumado a un 2% de pacientes que

presentaron como hallazgo sólo pérdida de habilidades adquiridas, se representan en

el gráfico como un 22%. Destacan además, las alteraciones pupilares (11%) y el

reblandecimiento craneano (5%).

47

Cuadro 6

Distribución de los Pacientes según la Severidad del Traumatismo y la Presencia o no

de Alteraciones al Examen Físico. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”.

Barquisimeto 2009.

Examen Físico

Severidad del TRM según escala de Glasgow

Leve Moderado Grave

Normal 13

Con alteración 56 19 59


48

ex. físico normal

ex. físico con alteración

Filas

severidad de trm s egún esc ala de g lasgow leve

severidad de trm s egún esc ala de g lasgow moderado

severidad de trm s egún esc ala de g lasgow grave

Columnas

0.00

20.00

40.00

60.00V

alo

res


Gráfico 7. Distribución de los Pacientes según la Severidad del Traumatismo y la

Presencia o no de Alteraciones al Examen Físico. Hospital Pediátrico


El examen físico fue anormal en la mayoría de los pacientes del estudio,

resultando normal sólo en 13 pacientes con traumatismo leve (19%).

49

Cuadro 7

Distribución de los pacientes estudiados según la severidad del traumatismo y los

hallazgos al examen físico. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”.

Barquisimeto 2009.

Hallazgos clínicos

Severidad del TCE según escala de

Glasgow

leve moderado grave

Normal 13

Hematoma subgaleal o en cara

45

10

6

Convulsión

3

2

Reblandecimiento + Otorragia

5

Escoriaciones

2

Alteración de la conducta

2

Paresia o plejía

2

Alteraciones pupilares

16

Alteración de otros nervios

craneanos

2

Reblandecimiento craneano

4

3

PHA+ Focalización

2

30


En los pacientes con TCE grave, se encontró con mayor frecuencia (51% de

los casos) el hallazgo clínico de pérdida de habilidades adquiridas acompañado de

algún signo de focalización neurológica (paresia, plejía y/u oftalmoplejía) y también

presentaron alteraciones pupilares en un 27% de los casos.

Es importante notar que 3 pacientes con TCE leve, presentaron convulsión

(4,3%).

50

tomografía

tomografía

anormalnormal

Po

rce

nta

je

80

60

40

20

0

71

29


Gráfico 8. Distribución de los Pacientes Estudiados según Resultado de Tomografía.

Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2009.

La tomografía resultó normal en un 29% de los casos (42 pacientes) y presentó

alteraciones en un 71% de ellos (105 pacientes).

51

Cuadro 8

Distribución de los Pacientes Estudiados según la Severidad del Traumatismo y la

Presencia de Hallazgos Anormales en la Tomografía de Cráneo. Hospital Pediátrico


TC

Severidad de TRM según escala de Glasgow

Leve Moderado Grave

Normal 40 2

Anormal 29 17 59


52

tomografía normal

tomografía anormal

Filas

severidad de trm s egún es cala de g lasgow leve

severidad de trm s egún es cala de g lasgow moderado

severidad de trm s egún es cala de g lasgow grave

Columnas

0.00

20.00

40.00

60.00

Val

ores


Gráfico 9. Distribución de los Pacientes Estudiados según la Severidad del

Traumatismo y la Presencia o no de Hallazgos en la Tomografía de

Cráneo. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto

2009.

Se evidencia que la tomografía fue anormal en 29 pacientes con traumatismo

leve (42% de los casos), en los pacientes con traumatismo moderado sólo en un 10%

de los casos la tomografía fue normal, y en los que sufrieron traumatismo grave el

estudio tomográfico presentó anormalidad en todos los casos.

53

Cuadro 9

Hallazgos Tomográficos Encontrados en los Pacientes Estudiados. Hospital


Hallazgos Tomográficos Frecuencia Porcentaje

Normal 42 28.6

Hematoma intracraneano 15 10.2

Hemorragia intracraneal 9 6.1

Edema cerebral 12 8.2

Fractura de cráneo 15 10.2

Edema+fractura+hemorragia

y/o hematoma

54 36.7

Total 147 100.0


54

Hallazgos Tomográficos

Ha

llazg

os T

om

og

ráfico

s

normal

hematoma intracranea

hemorragia intracran

edema cerebral

fractura de cráneo

edema+fractura+hemor

Porcentaje

403020100

37

10

8

6

10

29


Gráfico 10. Hallazgos Tomográficos Observados en los Pacientes del Estudio.


Un 37% de los pacientes presentó en la tomografía: edema, fractura de cráneo y

hematoma o hemorragia, 10% de ellos presentó fractura de cráneo únicamente. Como

hematoma intracraneano se consideró al hematoma subdural o epidural y al

hematoma intracerebral (lesiones parenquimatosas como contusiones y hematomas) y

se observaron en 10% de los casos. Otro 6% presentó sólo hemorragia intracraneana

(donde se incluye la hemorragia subaracnoidea, y la hemorragia ventricular) y un 8%

edema cerebral. En 29% de los pacientes, la tomografía resultó normal.

55

Cuadro 10

Distribución de los Pacientes Estudiados según la Severidad del Traumatismo y los

Hallazgos Encontrados en la Tomografía de Cráneo. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín


Hallazgos Tomográficos

Severidad del TCE según escala de Glasgow

Leve Moderado Grave

Normal 40 2

Hematoma intracraneano 6 5 4

Hemorragia intracraneal 6 2 1

Edema cerebral 4 8

Fractura de cráneo 13 2

Edema+fractura+hemorragia y/o

hematoma

8

46

Total 69 19 59


Al contrastar la distribución de los pacientes según la severidad del traumatismo

y los hallazgos encontrados en la tomografía de cráneo, se obtiene que a pesar de que

la mayoría de los pacientes con TCE leve tuvieron TC normal, se presentaron 13

fracturas de cráneo en este grupo, en 12 de los mismos hubo hemorragia y /o

hematoma intracraneal y en 4, edema cerebral, representando en conjunto un 42% del

total, como se había señalado en cuadros anteriores.

56

Electroencefalograma

Electroencefalograma

con alteracionesnormal

Po

rce

nta

je

100

80

60

40

20

0

89

11


Gráfico 11. Distribución de los Pacientes según Resultado del Electroencefalograma

(EEG). Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto

2009.

El EEG fue normal en un 11% de los casos y presentó alteraciones en el resto de

ellos (89%).

57

Cuadro 11

Hallazgos en el Electroencefalograma (EEG) en los Pacientes Estudiados. Hospital


EEG Frecuencia Porcentaje

Normal 16 10.9

Actividad basal no adecuada 13 8.8

Lento difuso 16 10.9

Focalización lenta 40 27.2

Lateralización lenta 16 10.9

Paroxístico focal 5 3.4

Paroxístico Generalizado 2 1.4

Lento difuso con focalización lenta 30 20.4

Ritmo basal inadecuado + focalización lenta 5 3.4

Sin actividad eléctrica cerebral 2 1.4

Múltiples alteraciones 2 1.4

Total 147 100.0


58

hallazgos en el EEG

ha

llazg

os e

n e

l E

EG

normal

actividad basal no a

lento difuso

focalización lenta

lateralización lenta

paroxístico focal

paroxístico generali

lento difuso con foc

ritmo basal inadecua

sin actividad eléctr

múltiples alteracion

Porcentaje

3020100

3

20

3

11

27

11

9

11


Gráfico 12.Hallazgos en el Electroencefalograma (EEG) en los Pacientes Estudiados.


El hallazgo más frecuentemente observado en el EEG, fue la focalización lenta

(27%), seguido de lentitud difusa asociada a focalización lenta 20%, la lentitud difusa

y la lateralización lenta se presentaron cada una en un 11% de los casos. Al sumar

los porcentajes de todos los anteriores, se tiene que la lentitud representa un 69% de

los casos. Sólo un 3% de los pacientes presentó paroxismo focal y un 1% paroxismo

generalizado.

59

Cuadro 12

Distribución de los Pacientes Estudiados según la Severidad del Traumatismo y la

Presencia o no de Alteraciones en el EEG. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín


EEG


Leve Moderado Grave

Normal 16

Con alteraciones 53 19 59


60

normal

con alteraciones

Filas

severidad de trm s egún es cala de g lasgow leve

severidad de trm s egún es cala de g lasgow moderado

severidad de trm s egún es cala de g lasgow grave

Columnas

0.00

20.00

40.00

60.00

Val

ore

s


Gráfico 13. Distribución de los Pacientes Estudiados según la Severidad del

Traumatismo y la Presencia o no de Alteraciones en el EEG. Hospital


El electroencefalograma presentó alteraciones en el 77% de los casos con

traumatismo leve y en el 100% de los pacientes con traumatismo moderado o grave.

61

Cuadro 13

Distribución de los Pacientes Estudiados según la Severidad del Traumatismo y los

Hallazgos Encontrados en el Electroencefalograma. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín


Hallazgos en el EEG


Leve Moderado Grave

Normal 16

Actividad basal no adecuada 6 2 5

Lento difuso 4 2 10

Focalización lenta 27 5 8

Lateralización lenta 4 12

Paroxístico focal 3 2

Paroxístico generalizado 2

Lento difuso con focalización lenta 9 6 15

Ritmo basal inadecuado + focalización

lenta 5

Sin actividad eléctrica cerebral 2

Múltiples alteraciones 2

Total 69 19 59


El hallazgo electroencefalográfico encontrado con mayor frecuencia en los

pacientes con TCE leve fue la focalización lenta, que se observó incluso en pacientes

que no presentaron clínica y que tuvieron estudio tomográfico normal. Todos los

pacientes con TCE moderado o grave presentaron alteraciones en el EEG, siendo el

hallazgo lento difuso con focalización lenta, el más frecuente en ambos grupos. Hubo

2 pacientes que fallecieron los cuales presentaron traumatismo grave y el EEG no

registró actividad eléctrica cerebral.

62

CAPÍTULO V

DISCUSIÓN

El hecho de que el traumatismo craneoencefálico ocurra más frecuentemente en

el sexo masculino, como se encontró en el presente estudio (81%), ha sido señalado

por diferentes autores como López y otros (2006), quienes reportaron que el 74,4%

de los pacientes con TCE estudiados por ellos son del sexo masculino; asimismo Cruz

y Ramírez (2007) observaron igual predominancia de este sexo (76,7%), similares

porcentajes reportan otros autores como Boto y otros (2004), Lacerda y Abreu

(2003) y Casas y otros (1991).

En relación al grupo etario se obtuvo que el TCE fue más frecuente en

adolescentes, al igual que lo informado en estudios realizados por Gómez y otros

(2004) y por Paredes (2000), considerándose a este grupo como de alto riesgo para

accidentes de todo tipo.

Como es lo esperado, la mayoría de los pacientes de este estudio proceden del

municipio Iribarren que es el mismo municipio donde se encuentra ubicado el

hospital y es la zona más extensa y con mayor densidad de población. La segunda

procedencia más frecuente fue el estado Yaracuy, con una frecuencia aún mayor que

otros municipios del estado Lara, esto es explicable por la cercanía de algunas

regiones de este estado con el centro hospitalario donde se realizó el trabajo.

En cuanto a la causa del traumatismo, la más frecuente fue accidentes de tránsito,

tal como lo reportado por Mosquera y otros (2009) en un estudio realizado en

adultos, por Guzmán (2008) quien la observa en 51.2% de sus casos, y por Sales y

Botella (2005) quienes la señalan en un 75% de sus casos, estos últimos autores

encontraron que las caídas fueron la segunda causa (20%) y en el presente estudio

también se reporta un porcentaje similar de caídas (26%) ocupando igualmente el

segundo lugar en frecuencia.

63

Al analizar los diferentes tipos de traumatismos según la escala de coma de

Glasgow, se consiguió que el traumatismo leve se presentó con una frecuencia del

46.9%, el moderado en 13% de los casos y el grave en un 40% lo cual contrasta con

lo reportado por Galvez y otros (2009) quienes tuvieron una mayor frecuencia de

TCE graves (58,6%) y una menor frecuencia de los leves (9,9 %) y con los resultados

de López y otros (2006), que tuvieron una mayor frecuencia de TCE grave (69,5%).

Por el contrario, los resultados aquí obtenidos coinciden con lo reportado por Torres

(2002) quien señala porcentajes de 20% para los TCE graves, 10% para los

moderados y 80% para los leves y concuerdan también con lo conseguido por

Marchio y otros (2006): 93% TCE leves; 4% TCE moderados y 3% TCE graves.

Además de la escala de coma de Glasgow para la clasificación del traumatismo,

existen criterios clínicos para evaluar la severidad del mismo que incluyen síntomas y

signos; entre éstos tenemos: pérdida de conciencia de más de 5 minutos, letargia o

cefalea progresiva, vómitos persistentes, amnesia o convulsiones postraumatismo,

traumatismo facial o múltiple para TCE moderado y para TCE grave, además del

Glasgow de 8 puntos o menos, la presencia de anisocoria, déficit motor lateralizado,

deterioro neurológico, fractura abierta de cráneo o fractura deprimida. (De las Cuevas

y Manjón, 2000)

En este mismo sentido, diversos estudios en diferentes años, muestran una

incidencia de convulsiones generalizadas o focales durante la fase aguda del TCE,

entre el 4- 25%. (Annegers et al, 1998 y Tebukin et al, 1991). Las convulsiones

precoces producen lesión secundaria por varios mecanismos entre los que destacan el

aumento del flujo sanguíneo cerebral y del consumo de oxígeno, fenómenos

relacionados con la liberación de aminoácidos excitatorios. (Torres, 2002).

En relación a los síntomas referidos por los pacientes o sus familiares, se

encontró como lo referido con más frecuencia, la pérdida de la conciencia por más de

5 minutos (36,1%), seguida de la pérdida de la conciencia acompañada de

alteraciones de la conducta (24,1%), además, el 21% de los pacientes sufrieron

convulsión (es), las cuales se presentaron todas en la fase aguda posterior al

traumatismo. Tienen importancia las convulsiones durante la primera semana porque

64

son factor de riesgo considerable para el desarrollo de convulsiones post-traumáticas

tardías, cuya incidencia supera más de un tercio de todos los pacientes que tendrán al

menos una crisis convulsiva subsecuente.

Como hallazgo clínico se obtuvo al hematoma subgaleal o en cara como el más

frecuentemente observado, la pérdida de las habilidades adquiridas sola o

acompañada de otros signos como paresia o plejía más oftalmoplejía, se encontró en

un 22% de los casos. La hipotensión arterial asociada a lesión craneal, que es

reportada con relativa frecuencia por otros autores, no se presentó en nuestro

estudio.

En cuanto a la tomografía de cráneo, fue anormal en el 71% de los casos lo que

coincide con lo reportado en otros estudios (Varela et al, 2005; García et al, 2003;

Uscanga et al, 2005). Los hallazgos más frecuentemente encontrados fueron la

combinación de edema cerebral más fractura de cráneo mas hematoma y/o

hemorragia, en un 37% de los casos, un 42% de los pacientes con TCE leve,

presentaron alguna anormalidad en la TC, así como se ha reportado por diversos

autores (Narayan y otros, 1995; Varela y otros, 2005; Uscanga y otros, 2005) por lo

cual se ha sugerido que este método debe ser realizado en forma rutinaria en todo

paciente que ingrese a un centro hospitalario por TCE.

El electroencefalograma resultó anormal en el 89% de los casos, incluso en un

alto porcentaje de los TCE leves (77%) siendo el hallazgo más frecuente la

focalización lenta. Lima (2004) considera que el enlentecimiento del EEG se

correlaciona con una disminución del FSC por debajo del valor umbral de 18

ml/100g/ min. La isquemia cerebral produce un enlentecimiento del EEG focal o

difuso y una disminución de la amplitud. En este mismo sentido, Morales et al

(2007), señalan que la vigilancia del EEG transoperatorio permite la detección

temprana de hipoxia isquémica. La PaO2 o el flujo sanguíneo cerebral insuficientes

se reflejan en el EEG en cuestión de segundos. Primero la hipoxia produce activación

electroencefalográfica, seguida de disminución de frecuencia y silencio eléctrico al

final, por eso se considera que el EEG puede detectar disfunción celular isquémica

antes de que exista daño irreversible.

65

De igual manera, Gómez (2002) realizó un estudio Venezolano, concluyendo

que bajo condiciones de isquemia focal cortical la frecuencia de las ondas registradas

en el área afectada disminuye un 50 % y la amplitud en un grado comparable.

Finalmente cuando la isquemia es severa el electroencefalograma se torna

isoeléctrico. Naranjo (2006) refiere en su publicación que el Electroencefalograma

permite detectar alteraciones estructurales en un área determinada como en el infarto

cerebral o en traumatismos craneales, presentándose como focos de ondas más lentas

en el área afectada. Coincidiendo con estos trabajos, nuestro estudio señala a las

focalizaciones lentas con el mayor porcentaje de alteraciones electroencefalográficas,

por lo cual se pudiera inferir que el traumatismo craneano, independientemente de su

severidad, condiciona cierto grado de hipoxia o isquemia.

66

CAPÍTULO VI

CONCLUSIONES

A pesar de que el TCE es una patología bastante frecuente en nuestro medio,

existen escasos datos epidemiológicos publicados a nivel regional y nacional y no se

cuenta con un protocolo de actuación para el tratamiento adecuado de estos pacientes.

Los TCE son más frecuentes en varones y en los adolescentes, la sintomatología

presentada luego del traumatismo es diversa, considerándose como relevante la

pérdida de la conciencia por más de 5 minutos y la asociación de ésta con trastornos

de la conducta. Asimismo, el hematoma subgaleal o en cara se presenta con

frecuencia en los traumatismos y un porcentaje considerable de los pacientes presenta

pérdida de habilidades adquiridas, aunada o no a signos de focalización neurológica

como paresia, plejía u oftalmoplejía.

La escala de coma de Glasgow, a pesar de sus limitaciones, sigue siendo útil en

la gradación de la severidad del traumatismo, pero aún en pacientes asintomáticos,

considerados como TCE leve, se encuentran alteraciones en la TC y el EEG por lo

cual se debe evaluar a los pacientes con el empleo de estos estudios.

Con el empleo de la TC de cráneo y del EEG como instrumentos diagnósticos en

el TCE, se logra demostrar alteraciones intracraneales no evidenciadas por la clínica,

lo que permite brindar un tratamiento más oportuno y una observación clínica

cautelosa en pacientes asintomáticos.

El EEG, como estudio electrofisiológico, es sensible en la detección de

alteraciones funcionales del tejido cerebral, afectado por cualquier tipo de noxa, como

los traumatismos craneoencefálicos. La alteración que se registra con más frecuencia

es la focalización lenta.

67

CAPÍTULO VII

RECOMENDACIONES

Después de presentados los resultados y efectuado el análisis correspondiente,

finalmente se recomienda:

1. Llevar registros adecuados de los pacientes con TCE tanto a nivel local,

regional y nacional, lo cual permitirá establecer la incidencia y prevalencia de ésta

patología en la edad pediátrica que por su frecuencia, amerita que se destinen

recursos dirigidos a la prevención y tratamiento de la misma y a la rehabilitación de

sus secuelas.

2. Diseñar y difundir programas de información dirigidos a la comunidad, sobre

las formas de prevención de los TCE y los accidentes en general, considerando que

estas patologías constituyen una de las principales causas de morbilidad en nuestra

región.

3. Realizar estudio de TC en los pacientes con TCE ya que ofrece ventajas con

respecto a otros métodos imagenológicos.

4. Realizar EEG en los pacientes con TCE puesto que constituye un estudio

sensible para detectar anormalidades.

5. Informar a la Unidad Sanitaria Regional y al Ministerio del Poder Popular

para la Salud, los resultados obtenidos en el presente trabajo, con el objetivo de

ejecutar planes de prevención, tratamiento y rehabilitación de esta patología.

6. Difundir los resultados de esta tesis en las autoridades de Seguridad Civil y

tránsito terrestre, a fin de que hagan cumplir las normas de Seguridad Vial pertinentes

puesto que se registró que los accidentes de tránsito son una causa muy frecuente de

TCE.

7. Comunicar a todo el personal de salud de la región los resultados obtenidos en

virtud de resaltar que el TCE en niños de nuestro medio es frecuente y que requiere

68

de un diagnóstico y tratamiento óptimos para disminuir la estancia hospitalaria y las

secuelas por esta causa.

69

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74

ANEXOS

75

ANEXO A

CURRICULUM VITAE DEL AUTOR

DATOS PERSONALES:

Nombres y Apellidos: Verónica de las Mercedes Poletto J.

Cédula de Identidad: 7.420.536.

Teléfono: 0416-7569400

DATOS ACADÉMICOS:

Médico Cirujano. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. 1994

Postgrado de Puericultura y Pediatría. Universidad Centroccidental “Lisandro

Alvarado”. 2003.

CARGO ACTUAL:

Residente de Postgrado de Neuropediatría. UCLA. 2007-2009.

76

ANEXO B

Historia Clínica

Historia clínica Nro: _______________ Fecha:_____________

Nombre:

Edad: Sexo:______ fecha de nacimiento / / Lugar

Dirección de residencia _______________________________________________

Madre:________________ Edad: años. Ocupación_______________________

Padre:_________________Edad: años. Ocupación_______________________

Fecha del Traumatismo: Hora: Tiempo transcurrido del TCE:

Circunstancias en las que ocurrió el traumatismo:

Desarrollo psicomotor: normal___ anormal ___

Antecedentes Personales

1. Antecedentes de traumatismos.

2. Cefaleas

3. Mareos. Nauseas, palidez cutáneo-mucosa

4. Movimientos anormales

5. Temblores

6. Convulsiones y/o epilepsia

7. Trastornos del aprendizaje

8. Trastornos de la conducta

9. Esfera afectiva

Exámen Físico General:

Peso: _______ Talla:______ Temperatura______ªC Tensión Arterial:__________mmHg

Pulso:______x min FR:_____x min.

Características de la

respiración:_________________________________________________________________________

Estado de perfusión:

77

Piel:

Cuero cabelludo:

Heridas en:

Hematomas:

Observaciones:_______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Examen Neurológico:

I. FUNCION MENTAL Nivel de conciencia:

Puntuación en la Escala de Coma de Glasgow: AO:____ptos. RM:____ptos.

RV:____ptos. Total:_____ptos.

Orientación:

Memoria:

Atención:

Praxia:

Gnosia:

Lectura:

Estado emocional:

II. CRANEO Aspecto: PC:_____cms

Deformaciones:

Tumoraciones:

Dolor:

Soplos:

III CUELLO Tumoraciones:

Dolor:

Soplos:

Rigidez:

Signos Meníngeos:

IV COLUMNA Rigidez:_________________

Deformidades:

Signo de Lasegue:

Tumoraciones:

V NERVIOS CRANEALES

I NERVIO:

Percepción de olor por cada fosa nasal:

78

II NERVIO

Visión 0D: OI:

F.O.:

Campimetria:

IIII- IV y VI Nervios

Ptosis palpebral:

Pupilas:

Reflejos pupilares:

Movimientos Oculares:

V NERVIO

Sensibilidad:

Reflejo corneal:

Reflejo mandibular:

Maseteros:

VII NERVIO

Simetría facial:

Desviación de rasgos faciales:

Imposibilidad para cerrar el ojo:

Gusto:

VIII NERVIO Oído Derecho: Oído Izquierdo:

Prueba de Weber:

Prueba de Rinne:

Nistagmo:

79

IX - X NERVIO

Ascenso del paladar:

Reflejo nauseoso:

Xl NERVIO

Desarrollo muscular del trapecio y del esternocleidomastoideo:

XII NERVIO CRANEANO Tropismo de la lengua:

Movimientos de la

lengua:__________________________________________________

VI REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS

1. Bicipital

2. Tricipital

3. Estiloradial

4. Patelares

5. Aquileanos

6. Plantares

Reflejos miotáticos:

+: Presentes, Normales

Aumentados: >

Disminuidos: <

VII SISTEMA MOTOR SOMÁTICO Desarrollo motor:

Desarrollo muscular:

80

Trofismo: ________________________

Fasciculaciones: ______________________

Temblor:

Fuerza muscular

Proximal:

Distal:

Grados I, II, III, IV, V.

Movimientos involuntarios:

1. Corea

2. Atetosis

3. Coreoatetosis

4. Balismo

5. Clonus

Observaciones: __________________________

VIII SENSIBILIDAD:

1. Táctil

2. Dolor

3. Temperatura

4. Vibración

5. Sentido postural

6. Discriminación de puntos

7. Esfínteres

Reflejos superficiales

Cutáneo-Abdominales: Superiores: _______________________ Inferiores:

Plantares: ________________________________ OTROS

IX CEREBELO Tono muscular:

Coordinación:

81

Prueba de Romberg: ________________________________________

Pruebas cerebelosas:______________________________________________

Paraclínicos: Electroencefalografía: Fecha:______________ Normal:_____ Anormal:_____

Hallazgos:

Neuroimagen:

Otros paraclínicos:

IDX:

PLAN:

TRATAMIENTO:

EVOLUCIÓN:

Días de Hospitalización:

82

ANEXO C

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Señor o Señora: _______________________________________________________

C.I: _______________ de ________años de edad, con domicilio: _______________

____________________________________________________________________

En calidad de representante legal o familiar del o de la paciente: ________________

____________________________________________________________________

Declaro:

Que la doctora Verónica Poletto J., me ha explicado lo necesario del estudio de

Electroencefalograma y Tomografía Axial Computarizada que se le realizarán a mi

representado (a), los cuales servirán para una adecuada evaluación de la patología que

él (ella) presenta y de apoyo para el trabajo de investigación que la doctora está

desarrollando. Además manifiesto, que he comprendido adecuadamente toda la

información que se me ha suministrado.

En Barquisimeto, a los ___ días del mes de__________de 200_

________________________ _________________________

Representante legal o familiar Dra. Verónica Poletto J. CI:

__________________________

Testigo C.I.:

83

ANEXO D

ASENTIMIENTO INFORMADO

Paciente: _____________________________________________________________

C.I: _______________ de ________años de edad, con domicilio: ________________

____________________________________________________________________

Declaro:

Que la doctora Verónica Poletto J., me ha explicado lo necesario del estudio de

Electroencefalograma y Tomografía Axial Computarizada que se me realizarán, los

cuales servirán para una adecuada evaluación de la patología que presento y de apoyo

para el trabajo de investigación que la doctora está desarrollando. Además

manifiesto, que he comprendido adecuadamente toda la información que se me ha

suministrado.

En Barquisimeto, a los ___ días del mes de__________de 200___

__________________ _______________________

Paciente Dra. Verónica Poletto J.

_____________________

Testigo. C.I.:

84

ANEXO E

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

SIGNO PUNTAJE

APERTURA DE LOS OJOS

ESPONTANEA

A LA ORDEN VERBAL

AL DOLOR

SIN RESPUESTA

MEJOR RESPUESTA MOTORA

OBEDECE ORDENES VERBALES

LOCALIZA EL DOLOR

RETIRA FRENTE AL DOLOR

RESPUESTA EN FLEXION FRENTE AL DOLOR

RESPUESTA EN EXTENSION FRENTE AL DOLOR

SIN RESPUESTA

MEJOR RESPUESTA VERBAL

ORIENTADA

CONFUSA

PALABRAS INADECUADAS

SONIDOS INESPECIFICOS

SIN RESPUESTA

4

3

2

1

6

5

4

3

2

1

5

4

3

2

1

85

ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA LACTANTES

Puntaje LACTANTE PREESCOLAR ESCOLAR ADULTO

APERTURA OCULAR

Al hablarle o al tacto

4

3

2

1

Espontánea

Al hablarle

Al dolor

Sin respuesta

Espontánea

Al hablarle

Al dolor

Sin respuesta

Espontánea

Al hablarle

Al dolor

Sin respuesta

Espontánea

Al hablarle

Al dolor

Sin respuesta

RESPUESTA MOTRIZ


6

5

4

3

2

1

Adecuada al hablarle

Al estímulo cutáneo

Defensa al dolor

Flexión anormal

Extensión anormal

Sin respuesta



Defensa al dolor

Flexión anormal

Extensión anormal

Sin respuesta



Defensa al dolor

Flexión anormal

Extensión anormal

Sin respuesta

Adecuada al

hablarle


Defensa al dolor

Flexión anormal

Extensión anormal

Sin respuesta

RESPUESTA

VERBAL


5

4

3

2

1

Sonríe-arrulla-gorguea

Llora apropiadamente

Grita llanto inadecuado

Quejido- Gruñe

Sin respuesta

Sonríe- habla

Llora - balbucea

Grita llanto inadecuado

Quejido- Gruñe

Sin respuesta

Oraciones adecuadas

Frases adecuadas

Palabras inadecuadas

Sonidos inespecíficos

Sin respuesta

Orientada y

conversa

Desorientada-

confusa

Palabras

inadecuadas

Sonidos

inespecíficos

Sin respuesta

Documents

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL - bibmed.ucla.edu.vebibmed.ucla.edu.ve/DB/bmucla/edocs/textocompleto/TWL354DV4P652010.pdf · Glasgow. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”