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1

UNIVERSIDAD CENTROOCIDENTAL

“LISANDRO ALVARADO”

GRADO DE CONOCIMIENTO DEL ACCESO VENOSO POR

FLEBOTOMIA DEL PERSONAL MEDICO Y DE ENFERMERIA

DEL AREA DE HOSPITALIZACION DEL DEPARTAMENTO

DE PEDIATRIA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO

“ANTONIO MARIA PINEDA”

MARIA TERESA MARCZUK

BARQUISIMETO, 2003

2

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE MEDICINA

POSTGRADO DE CIRUGÍA PEDIATRICA






Trabajo presentado para optar al grado de especialista

en Cirugía Pediátrica

Por: MARIA TERESA MARCZUK

Barquisimeto, 2003

3






Por: MARIA MARCZUK

Trabajo de Grado Aprobado

_____________________ ______________________

Dr. Cesar Delgado Jurado

Tutor

____________________

Jurado

Barquisimeto, ___ de __________ de 2003

4

DEDICATORIA

A mis Padres

Aura y Stanislaw

5

AGRADECIMIENTO

- A los Médicos y Enfermeras, por su colaboración.

- Al Tutor por su orientación en la realización de este trabajo.

- Al Departamento de Pediatría del Hospital Central Universitario “Antonio María

Pineda.

A Todos Muchas Gracias!

6

INDICE

PÁG.

DEDICATORIA iv

AGRADECIMIENTO v

ÍNDICE DE CUADROS vii

ÍNDICE DE GRÁFICOS viii

RESUMEN ix

ABSTRACT

x

CAPITULO

I INTRODUCCIÓN 1

II MARCO TEÓRICO 2

III MARCO METODOLÓGICO 8

IV RESULTADOS 9

V DISCUSIÓN 24

VI CONCLUSIONES 27

VII RECOMENDACIONES 28

BIBLIOGRAFÍA

ANEXOS

A. Curriculum Vitae del Autor

B. Instrumento de Recolección de Datos

C. Definición Operacional

29

32

33

34

38

7

INDICE DE CUADROS CUADRO PÁG.

1 Opinión de la muestra estudiada en cuanto a quien solicita los

accesos venosos por flebotomía en su servicio. Barquisimeto.

Estado Lara. Enero-Julio. 2001...................................................

11

2 Indicación más frecuente de acceso venoso por flebotomía

según cargo. Barquisimeto. Estado Lara. Enero-Julio. 2001......

12

3 Distribución de la muestra según cual considera que es la

indicación para un acceso venoso por flebotomía y cargo.

Barquisimeto. Estado Lara. Enero-Julio. 2001............................

13

4 Distribución de la muestra según cual considera que es la

indicación para un acceso venoso por flebotomía y servicio.


14

5 Opinión de la muestra estudiada en cuanto a cual es la vena

más utilizada en su servicio para realizar un acceso venoso por

flebotomía. Barquisimeto. Estado Lara. Enero-Julio. 2001........

15

6 Porcentaje de respuestas correctas e incorrectas en cada uno de

los ítems que evalúan el grado de conocimiento de la muestra

sobre el acceso venoso por flebotomía. Barquisimeto. Estado

Lara. Enero-Julio. 2001...............................................................

16

7 Distribución de la muestra según el grado de conocimiento del

acceso venoso por flebotomía y cargo. Barquisimeto. Estado

Lara. Enero-Julio.2001...........................

17

8 Distribución de la muestra según grado de conocimiento sobre

el acceso venoso por flebotomía y servicio. Barquisimeto.


18

9 Distribución de la muestra según grado de conocimiento sobre

el acceso venoso por flebotomía y tiempo en el cargo.


19

8

INDICE DE GRAFICOS GRAFICO PÁG.

1 Opinión de la muestra estudiada en cuanto a si cuenta su

servicio con el material necesario para realizar un acceso

venoso por flebotomía. Barquisimeto. Estado Lara. Enero-

Julio. 2001....................................................................................

20

2 Opinión de la muestra en cuanto a si ha realizado un acceso

venoso por flebotomía. Barquisimeto. Estado Lara. Enero-

Julio. 2001....................................................................................

21

3 Opinión de la muestra en cuanto a si ha participado en la

realización de un acceso venoso por flebotomía. Barquisimeto.


22

4 Grado de conocimiento de la muestra sobre el acceso venoso

por flebotomía. Barquisimeto. Estado Lara. Enero-Julio. 2001..

23

9

UNIVERSIDAD CENTROCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA


GRADO DE CONOCIMIENTO DEL ACCESO VENOSO POR FLEBOTOMIA DEL PERSONAL MEDICO Y DE ENFERMERIA

DEL AREA DE HOSPITALIZACION DEL DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO


Autora: María Marczuk Tutor: Cesar Delgado

RESUMEN

Con la finalidad de determinar el grado de conocimiento del acceso venoso por flebotomía del personal médico y de enfermería del área de hospitalización se realizó un estudio descriptivo transversal durante los meses de Enero – Julio 2001 con 119 médico y enfermeras del Departamento de Pediatría del Hospital Central Universitario “Antonio Maria Pineda”. Barquisimeto-Estado Lara, los cuales se les efectuó una entrevista estructurada sobre indicaciones, materiales, técnica, uso, mantenimiento y complicaciones del acceso venoso por flebotomía obteniéndose los siguientes resultados: el 61,3% de los accesos venosos por flebotomía son solicitados por médicos residentes. La indicación más frecuente fue por múltiple punciones venosas sin éxito y nutrición parenteral. El 75% de los médicos adjuntos y el 66,7% de los Jefes del Servicio conoce las indicaciones correctas de una flebotomía y pertenecen a los Servicios de Cirugía Pediátrica: 81,8% y urgencias: 72,7%. El 84% de los encuestados opina que su servicio cuenta con el material necesario para realizarlas, la vena más utilizada fue la mediana basílica: 65%, yugular externa: 33,6%. El 24% de los encuestados las ha realizado, y el 67% ha participado en su realización. El porcentaje de respuesta correctas sobre indicaciones es: 57,1%, equipo necesario: 15,1%, tipo de catéteres:16,8%, materiales del catéter: 28,1%, sitio de elección:39,5%, procedimiento quirúrgico: 16,8%, tiempo de realización: 7,6%, curas: 93,,3%, duración del catéter: 73,4%, permeabilidad: 83,2%, complicaciones: 54,6%, conducta ante la infección: 84,9% y obstrucción: 65,6%. El grado de conocimiento sobre el acceso venoso por flebotomía fue bueno solo en el 3% de los encuestados y correspondió a médicos residentes y enfermeras I de los Servicios de Cirugía Pediátrica y Unidad de Cuidados Intensivos. Palabras Clave: Acceso Venoso, flebotomía

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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA


VENOUS ACCESS BY PHLEBOTOMY KNOWLEDGE DEGREE IN THE HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”

PEDIATRICS DEPARTMENT HOSPITALIZATION AREA MEDICAL AND INFIRMARY STAFF

Author: María Marczuk Tutor: Cesar Delgado

ABSTRACT

For determining the venous access by phlebotomy knowledge degree in the pediatrics department hospitalization area medical and infirmary staff, was done a transversal descriptive study from January to july 2001 with 119 doctors and nurses of the Hospital Central Universitario “Antonio Maria Pineda” Pediatrics Department whom were one a structured interview about indications, materials, technics, and venous access by phlebotomy complications, getting the following results: the 61,3% venous access by phlebotomy are required by resident doctors. The most frecuent indications were not successful multiple venous punctures an parenteral nutrition the 75 percent of the adjunct doctors and the 66,7 percent of the service chiefs know the phlebotomy corrects indications and they belong to the pediatrics surgery service: 81,8% and urgencies: 72,7%. The 84% of the persons polled say that their service have the required material to make them.

The most used vein was the medium basilica (65%) and yugular external (33,6%). The 24% of the persons polled have made them and 67% have participated in the carrying-out. The correct answer about indications percentage are: 57,% required equipment: 15,1% type of catheter: 16,8%, catheter material:28,1%, election place:39,5%, surgical procedure:16,8%, time of carrying out: 7,6%, cures 43,3%, catheter duration:73,9%, permeability: 83,2%, complications: 54,6%, behaviour before the infection and obstruction:65,5%.

The knowledge degree about the venous access was good, just the 3% of the persons polled and it belongs to the pediatrics surgery services and the intensive care unit resident doctors and nurses.

Word Key´s: Venous Access, Phlebotomy.

11

CAPITULO I

INTRODUCCIÓN

El acceso venoso constituye un elemento imprescindible para el personal médico

y de enfermería al momento de atender y tratar a casi todos los pacientes

hospitalizados Triana F et al (1989); resulta preocupante que a menudo se traslada la

tarea de iniciar el acceso venoso por flebotomía al médico con menor experiencia.

Se define venodisección o flebotomía (del Griego Phleps: vena, tomé: incisión),

al método quirúrgico mediante el cual se abordan las venas del organismo con

instrumentos quirúrgicos con el fin de introducir en su interior catéteres de

polietileno, silicona, teflón o polivinilo, pudiendo ser utilizado tanto para el abordaje

venoso periférico como central Ocaña, L. (1997).

El personal médico que se encuentra involucrado en el cuidado de pacientes

críticos debe estar en la capacidad de indicar y realizar un acceso venoso por

flebotomía Ramírez, HJ et al (1997); así como garantizar su adecuado uso y

mantenimiento por parte del personal de enfermería. Partiendo de este marco

conceptual es evidente la necesidad de determinar el grado de conocimiento sobre

acceso venoso por flebotomía del personal que indica y maneja este procedimiento

con el fin de elaborar programas de entrenamiento que garanticen un uso racional del

mismo, aunque en la actualidad esta técnica tiende a ser sustituida por la punción

percutánea, en pediatría aun se utiliza con elevada frecuencia.

12

CAPITULO II

MARCO TEORICO

El acceso venoso en los pacientes pediátricos es uno de los aspectos más

estresantes de la cirugía pediátrica. Lo que se delega a un procedimiento quirúrgico

auxiliar en los adultos puede convertirse en una tarea principal en el niño y en el área

quirúrgica puede llevar tanto tiempo como el procedimiento quirúrgico mismo;

resulta preocupante que a menudo se traslada la tarea de iniciar el acceso venoso al

médico con menor experiencia Turner C.S. (1995).

Existen tres métodos para la realización de un acceso venoso, estos son:

1. La simple punción venosa mediante la aguja dejada in situ.

2. La canulación venosa mediante colocación percutánea del catéter.

3. La venodisección o flebotomía, la cual se define como el método quirúrgico

donde se abordan las venas del organismo, con instrumentos quirúrgicos para

introducir en su interior catéteres de polietileno, silicona, teflón o polivinilo y

puede ser utilizada tanto para el abordaje venoso periférico como central

Ocaña, L. (1997).

En la actualidad ha quedado claramente demostrado que la punción percutánea

tiene mayores ventajas, reportan un menor número de complicaciones, colocaciones

más exitosas y estados funcionales más largos para los catéteres venosos centrales

Olivos, L. et al (1997). En los pacientes pediátricos sin embargo, estos catéteres aun

suelen ser colocados por flebotomía con avance del catéter hasta la posición central,

este procedimiento tiene la ventaja irrefutable de evitar el riesgo que acompaña a la

punción directa de la vena yugular interna o la subclavia, resultando seguro por no

estar adyacente a órganos vitales, aunque es frecuente que el flujo sea lento debido al

trayecto más largo hasta la vena cava superior, también tiene una tasa considerable de

fracasos por colocación incorrecta y acodaduras del catéter. Murdoch, L.B (1990). La

frecuencia de realización de flebotomías en el departamento de pediatría del Hospital

Central Universitario “Antonio María Pineda” durante el periodo comprendido entre

13

Agosto 1998 y Febrero 1999 fue de 143 en 105 pacientes pediátricos Tovar et al

(1999).

No obstante debemos recordar que aunque el procedimiento más utilizado para

obtener una vía venosa es la venopunción periférica, es muy frecuente que esta vía

se agote tempranamente y se deba recurrir a la venodisección Storvoff, M. et al

(1998).Reservándose este procedimiento a los pacientes que en realidad lo ameritan,

como serian:

- Aquellos en quienes se han realizado múltiples punciones venosas sin éxito y

existe la necesidad de una vía venosa permeable para administración

parenteral.

- Los que van a ser sometidos a intervenciones quirúrgicas injuriantes de la

volemia.

- Politraumatizados y grandes quemados que van a recibir nutrición parenteral

y en caso de paro cardíaco o hipovolemia.

Aunque en estos pacientes existen opciones como la instilación traqueal y la

infusión intraosea Turner, C.S. (1995).

Las flebotomías deben ser solicitadas por el personal médico de mayor

experiencia Murdoch, LB. (1990).

En el Departamento de Pediatría del Hospital Central Universitario “Antonio

María Pineda”. La indicación más frecuente para realizar flebotomías es la

administración endovenosa de medicamentos Tovar et al (1999).

Para realizar un acceso venoso por flebotomía es imprescindible conocer la

anatomía humana, el principio consiste en buscar una vena con relaciones

anatómicas constantes y de un tamaño aceptable para el paso de un catéter de

polietileno, silicona, teflón o polivinilo de 18 a 21 Gause. Los sitios en orden de

frecuencia más utilizados para realizar una flebotomía son:

- La vena safena interna baja en la región premaleolar interna.

- Vena mediana cefálica en el pliegue del codo.

- Vena safena interna alta cerca de su desembocadura en la vena femoral.

- Vena mediana basílica en el pliegue del codo.

14

- Venas yugulares según Turner CS (1995).

Aunque Echavarria, HR. (1998) recomienda evitar las venas del miembro

inferior porque se acompañan de mayor incidencia de tromboflebitis y de fenómenos

tromboembólicos.

En casos urgentes se disecan las que se identifican más fácilmente, respetando las

safenas por su utilidad en cirugía cardiovascular y vascular periférica.

En segundo lugar es necesario conocer los materiales y el equipo necesario para

realizar una flebotomía, el cual consta de:

- Una caja de metal pequeña porta instrumentos.

- Un campo abierto pequeño.

- Una hoja de Bisturí con mango adecuado.

- Un recipiente para colocación de antiséptico.

- Dos pinzas rectas de referencia.

- Una sonda acanalada.

- Una tijera de mayo.

- Dos pinzas curvas (Cryle y Halsted).

- Dos pinzas de disección (con o sin dientes).

- Una inyectadora, dos agujas para anestesia local.

- Una seda 3-0.

- Un frasco de anestésico.

- Una inyectadora adicional con solución fisiológica.

- Catéter de Polietileno, silicona, teflón o polivinilo de calibre adecuado a la

edad del paciente, peso y vena elegida.

- Guantes estériles.

Toda área de hospitalización debe disponer del material necesario para realizar

un acceso venoso por flebotomía Buchinghams et al (1995). El acceso a grandes

vasos en pacientes recién nacidos y lactantes puede ser uno de los aspectos más

difíciles en el cuidado de los pacientes críticos. Todo médico involucrado en su

manejo debe saber cuando realizar una flebotomía satisfactoriamente Ramírez, HJ et

al (1997).

15

Un estudio realizado por la American Pediatric Surgical Association demostró

que cada cirujano practicaba un promedio de 56 flebotomías cada año, el tiempo que

se requería para realizarlas en recién nacidos y lactantes era de 11,8 minutos y 6

minutos respectivamente e insiste en el que el personal medico que solicite este

procedimiento conozca la duración aproximada del mismo y este en capacidad en

situaciones de emergencia de establecer vías alternas para la administración de

medicamentos (Instilación Traqueal), mientras se realiza una flebotomía Turner, CS

(1995), cuya técnica consiste:

- Asepsia y antisepsia

- Colocación de anestesia local infiltrativa

- Incisión Transversal y de pequeño tamaño sobre el área anatómica elegida.

- Exposición de la vena, se colocan dos referencias proximal y distal.

- Se realiza un pequeño orificio sobre la cara anterior de la vena con la aguja

del catéter o se realiza una incisión sobre la misma en 45 grados con respecto

a la vena

- Se introduce el catéter de calibre adecuado y se avanza lo más cefálico

posible.

- Síntesis de la piel y fijación de catéter.

Los catéteres más utilizados son los de polietileno de calibres 18 a 21 Gause cuya

duración aproximada puede ser de 7 a 9 días, aunque se ha reportado una

permanencia hasta de 34 días en catéteres colocados por punción percutánea Olivos,

LB. et al (1997) El polietileno es duro y firme, resistente a los gases, aceites y otros

agentes químicos tiene la desventaja de que al hacerse un nudo el material mantiene

la memoria. Existen catéteres de silicona de larga duración o permanentes que pueden

colocarse por punción percutánea, o por flebotomía más flexibles y con menor

capacidad de producir trombos como el Broviac o de Hickman, los internos como el

Port-A-Cath utilizados en pacientes que requieren el uso prolongado de

quimioterapia, nutrición parenteral o tomas de muestras sanguíneas frecuentes Anaya,

S et al (1993). Este material tiene la desventaja de que puede hacer nudos, tolera mal

16

las presiones y algunos de ellos no pueden insertarse por técnica percutánea. Los

catéteres de teflón son muy flexibles y resistentes a los agentes químicos tiene la

desventaja de conservar la memoria, una alta incidencia de trombosis y pueden

hacerse rígidos. El polivinilo es firme a la inserción pero flexible dentro del vaso,

resistente a la abrasión tiene la desventaja de una absorción de algunas drogas y alta

incidencia de trombosis Benítez, L.M et al (1992).

El mantenimiento de los catéteres requiere cambio del apósito diariamente o al

menos cada 72 horas e inclusive cuando estén húmedos, sucios y despegados Herrera,

CR et al.( 1996) . Los trombos de los catéteres pueden ser sospechados antes de la

oclusión completa por la dificultad en el flujo, incapacidad para extraer sangre y

aumento en la resistencia al flujo cuando ocurre una oclusión parcial o total puede

administrarse Uroquinasa a una dosis de 5000 UI/ml, el volumen depende del tamaño

del catéter y luego se infunde solución salina heparinizada. Otra de la complicaciones

más frecuentes es la infección es recomendable evitar en lo posible colocar catéteres

venoso en territorio infradiafragmático ya que los catéteres que se colocan allí y los

colocados en menores de 1000 gramos tienen mayor probabilidad de infección

Rivero, Q et al (1996). En caso de infección se debe proceder al retiro de inmediato

del catéter y cultivo de la punta del mismo, aunque alguna infecciones bacterianas

pueden curarse sin retirarlo, es poco probable que se cure una infección por Cándida,

Lombardi, R. (1998). En niños con cáncer gran parte de esto episodios de infección

pueden ser tratados con el dispositivo in situ especialmente si el agente es

S.coagulasa negativo Zubicta, A. et al (1996).

Otras complicaciones menos comunes son hematomas trombosis venosa,

embolismo aéreo, mal posición, enrollamiento y anudamiento del catéter Filston, HC

et al (1992). Es útil clasificar estas complicaciones en inmediatas: Hematomas,

taponamiento cardiaco, embolismo aéreo, malposición, enrollamiento o rotura del

catéter, punción arterial, arritmia cardiaca, lesión nerviosa, neumotórax, hemotórax y

tardías como infecciones relacionadas al catéter, trombosis e hidrotórax. Chiang, VW

et al (2000).

17

Un buen conocimiento de las indicaciones, materiales, equipos, técnicas y

mantenimiento de los catéteres utilizados en la flebotomía disminuye

considerablemente las posibles complicaciones asociadas Buchirgham, S et al (1995)

18

CAPITULO III

MARCO METODOLOGICO

La presente investigación tiene como objetivo general determinar el grado de

conocimiento sobre el acceso venoso por flebotomía del personal medico y de

enfermería del área de hospitalización del departamento de pediatría del Hospital

Central Universitario “Antonio Maria Pineda” durante el lapso Enero-Julio 2001 y es

de naturaleza descriptiva transversal la población y muestra estudiada es todo el

personal medico y de enfermería de área de hospitalización del Departamento de

Pediatría del Hospital Central Universitario “Antonio Maria Pineda” durante Enero-

Julio 2001. Se excluyeron a aquellos médicos y enfermeras que se encontraban de

vacaciones o reposo en ese lapso y aquellos que se negaron a participar en la

investigación. Se les realizo una entrevista estructurada con una primera parte de

identificación y una segunda parte con una serie de preguntas sobre indicaciones,

materiales, técnicas, uso, mantenimiento y complicaciones del acceso venoso por

flebotomía, las cuales se plantearon siempre en igual orden con respuestas de opción

única y otras de opción múltiple que requerían información adicional del entrevistado

para ser consideradas correctas y cuyos resultados se clasificaron en: Conocimiento

bueno para aquellos con más de la mitad de los ítems evaluados correctos, regular

con solo la mitad de los ítems evaluados correctos y deficiente con menos de la mitad

de los ítems evaluados correctos ( ver anexo C), estos resultados se tabularon y

analizaron con estadísticas descriptivas específicamente frecuencias y porcentajes.

19

CAPITULO IV

RESULTADOS

En el cuadro 1 se muestra que el 61,3% de los acceso venosos por flebotomía son

solicitados por los residentes, 46,2% por los adjuntos, 16,8% por los jefes de servicio

y el 14,3% por las enfermeras I.

El cuadro 2 revela que la indicación más frecuente para el acceso venoso por

flebotomía para los jefes de servicios es: múltiples punciones venosas sin éxito y

pacientes para ser intervenidos con un 33,3% respectivamente, seguida de nutrición

parenteral 16,7% para el adjunto: múltiples punciones venosas sin éxito 83,4%,

nutrición parenteral 16,6%, para el residente: múltiples punciones venosas sin éxito

66,7%, nutrición parenteral 23,3 %, para la enfermera I: múltiples punciones venosas

sin éxito 53,3%, nutrición parenteral 30%. La auxiliar de Enfermería: múltiples

punciones venosas sin éxito 64,3%, nutrición parenteral 28,5%.

El cuadro 3 reporta que las indicaciones para un acceso venoso por flebotomía

según el cargo resultaron correctas para el 75% de los adjuntos, 66,7% de los jefes de

servicio, 62,8% de las enfermeras I, 50% residentes, 47,1% de las auxiliares de

enfermería y 33,3% de los médicos internos.

El cuadro 4 muestra las indicaciones para el acceso venoso por flebotomía según

el servicio las cuales resultaron correctas en el 81,18% de cirugía pediátrica, 72,7%

de urgencias pediátricas Y cuidados intermedios III, 58,3% cuidados intermedios V,

50% cuidados intermedios I y IV, 45% en la unidad de cuidados intensivos.

En el cuadro 5 se observa que la vena más utilizada para realizar un acceso

venoso por flebotomía con un 65% es la mediana basílica, 33,6% yugular interna,

18,5% mediana cefálica, 13,4% las safenas interna alta y baja.

El cuadro 6 muestra que el porcentaje de respuestas correctas sobre:

Indicaciones del acceso venoso por flebotomía es 57,1%, equipo necesario 15,1%,

tipo de catéteres 28,6%, sitio de elección 39,5%, procedimiento quirúrgico 16,8%

tiempo de realización 7,6%, curas 93,3%, duración del catéter 73,9%, permeabilidad

20

83,2% complicaciones 54,6%, conducta ante la infección 84,9% y obstrucción de

catéter 65,5%.

El cuadro 7 reporta un conocimiento bueno de 3,4% y corresponde a 2,6% de

residentes y 6,8% de enfermeras I.

En el cuadro 8 se observa que el grado de conocimiento bueno representa 3,4% y

corresponde un 9,1% servicio de cirugía pediátrico y 10% a la unidad de cuidados

intensivos.

El cuadro 9 revela que el grado de conocimiento del acceso venoso por

flebotomía es bueno en 3,4 % y que este corresponde a médicos y enfermeras con 1-5

años 6-10años, 11-15 años y 16-20 años respectivamente en el cargo.

En el gráfico 1 se observa que el 84% de los médicos y enfermeras opinan que

sus servicios cuentan con el material necesario para realizar una flebotomía.

El gráfico 2 muestra que el 24% de los médicos y enfermeras han realizado

flebotomías.

El gráfico 3 reporta que un 67% de los médicos y enfermeras ha participado en la

realización de las flebotomías.

El gráfico 4 muestra que el grado de conocimiento sobre el acceso venoso por

flebotomía resulto deficiente 71%, regular 26% y bueno 3%.

21

Cuadro 1

Opinión de la muestra estudiada en cuanto a quién solicita los accesos venosos

por flebotomía en su servicio. Barquisimeto. Estado Lara. Enero-Julio 2.001

Nº %

Jefe de Servicio 20 16.8

Adjunto 55 46.2

Residente 73 61.3

Enfermera I 17 14.3

Aux. Enfermería - -

Fuente:Entrevista Estructurada. n = 119

22

Cuadro 2

Indicación más frecuente de acceso por flebotomía según cargo. Barquisimeto. Estado Lara. Enero - Julio 2.001

Indicación más frecuente Jefe Serv. Med.

Adjunto

Med.

Residente

Enfermera I Aux.

Enfermería

Múltiples punciones venosas sin éxito

2

33.3

10

83.4

20

66.7

21

53.3

9

64.3

Nutrición parenteral 1 16.7 2 16.6 7 23.3 11 30.0 4 28.5

Politraumatizados, quemaduras

-

-

-

-

2

6.7

4

10.5

-

-

Pacientes para ser intervenidos 2

33.3

-

-

1

3.3

1

2.6

-

-

Fuente: Entrevista Estructurada.

23

Cuadro 3

Distribución de la muestra según cuál considera que es la indicación para un acceso

venoso por flebotomía y cargo. Barquisimeto. Estado Lara. Enero-Julio 2.001

Cargo Incorrectas Nº %

Correctas Nº %

TOTAL Nº %

Jefe de Servicio 2 33.3 4 66.7 5 100.0

Médico Adjunto 3 25.0 9 75.0 12 100.0

Médico Residente 19 50.0 19 50.0 38 100.0

Médico Interno 2 66.7 1 33.3 3 100.0

Enfermera I 16 37.2 27 62.8 44 100.0

Auxiliar de Enfermería 9 52.9 8 47.1 17 100.0

TOTAL 51 42.9 68 57.1 119 100.0


24

Cuadro 4

Distribución de la muestra según cuál considera que es la indicación para un acceso

venoso por flebotomía y servicio. . Barquisimeto. Estado Lara. Enero-Julio 2.001

Servicio Incorrectas Nº %

Correctas Nº %

TOTAL Nº %

Cuidados intermedios I 5 50.0 5 50.0 10 100.0

Observación pediátrica 8 72.7 3 27.3 11 100.0

Cuidados intermedios III 3 27.3 8 72.7 11 100.0

Cuidados intermedios II 6 60.0 4 40.0 10 100.0

Cuidados intermedios IV 6 50.0 6 50.0 12 100.0

Cuidados intermedios V 5 41.7 7 58.3 12 100.0

Cirugía pediátrica 4 18.2 18 81.8 22 100.0

Unidad Cuidados Intensivos 11 55.0 9 45.0 20 100.0

Urgencias Pediátricas 3 27.3 8 72.7 11 100.0

TOTAL 51 42.9 68 57.1 119 100.0


25

Cuadro 5 Opinión de la muestra en cuanto a cuál es la vena más utilizada en su servicio para realizar el acceso

venoso por flebotomía. . Barquisimeto. Estado Lara. Enero-Julio 2.001

Venas Nº %

Safena interna baja 16 13.4

Mediana cefálica 22 18.5

Safena interna alta 16 13.4

Mediana basílica 78 65.5

Yugular interna 28 23.5

Yugular externa 40 33.6

Otras 3 2.5

Fuente: Entrevista Estructurada. n = 119

26

Cuadro 6

Porcentaje de respuestas correctas e incorrectas en cada uno de los ítems que evalúan el grado de conocimiento de la muestra sobre el acceso venoso por flebotomía. Barquisimeto. Estado Lara.

Enero-Julio 2.001

Ítem evaluado

Incorrectas Nº %

Correctas Nº %

T O T A L Nº %

2 51 42.9 68 57.1 119 100.0

4 101 84.9 18 15.1 119 100.0

6 99 83.2 20 16.8 119 100.0

7 72 60.5 47 39.5 119 100.0

9 99 83.2 20 16.8 119 100.0

12 110 92.4 9 7.6 119 100.0

13 8 6.7 111 93.3 119 100.0

14 31 26.1 88 73.9 119 100.0

15 20 16.8 99 83.2 119 100.0

16 54 45.4 65 54.6 119 100.0

18 18 15.1 101 84.9 119 100.0

19 41 34.5 78 65.5 119 100.0

20 85 71.4 34 28.6 119 100.0


27

Cuadro 7

Distribución de la muestra según grado de conocimiento sobre el acceso venoso por

flebotomía y cargo. Barquisimeto. Estado Lara. Enero-Julio 2.001

CARGO Deficiente

Nº % Regular Nº %

Bueno Nº %

TOTAL Nº %

Jefe de Servicio 4 80.0 1 20.0 - - 5 100.0

Médico Adjunto 6 50.0 6 50.0 - - 12 100.0

Médico Residente 28 73.7 9 23.7 1 2.6 38 100.0

Médico Interno 3 100.0 - - - - 3 100.0

Enfermera I 28 63.6 13 29.5 3 6.8 44 100.0

Auxiliar de Enfermería 15 88.2 2 11.8 - - 17 100.0

TOTAL 84 70.6 31 26.0 4 3.4 119 100.0


28

Cuadro 8


flebotomía y servicio. Barquisimeto. Estado Lara. Enero-Julio 2.001

Servicio Deficiente Nº %

Regular Nº %

Bueno Nº %

TOTAL Nº %

Cuidados intermedios I 8 80.0 2 20.0 - - 10 100.0

Observación pediátrica 10 90.9 1 9.1 - - 11 100.0

Cuidados intermedios III 9 81.8 2 1.2 - - 11 100.0

Cuidados intermedios II 9 90.0 1 10.0 - - 10 100.0

Cuidados intermedios IV 10 83.3 2 16.7 - - 12 100.0

Cuidados intermedios V 9 75.0 3 25.0 - - 12 100.0

Cirugía pediátrica 9 40.9 11 50.0 2 9.1 22 100.0

Unidad Cuidados Intensivos 11 55.0 7 35.0 2 10.0 20 100.0

Urgencias Pediátricas 9 81.8 2 18.2 - - 11 100.0

TOTAL 84 70.6 31 26.0 4 3.4 119 100.0


29

Cuadro 9


flebotomía y tiempo en el cargo. Barquisimeto. Estado Lara. Enero-Julio 2.001

Tiempo en el cargo Deficiente Nº %

Regular Nº %

Bueno Nº %

TOTAL Nº %

< 1 año 6 100.0 - - - - 6 100.0

1 – 5 años 31 68.9 13 28.9 1 2.2 45 100.0

6 – 10 años 18 64.3 9 32.1 1 3.6 28 100.0

11 – 15 años 6 68.7 2 22.2 1 11.1 9 100.0

16 – 20 años 12 75.0 3 18.8 1 6.2 16 100.0

21 – 25 años 4 57.1 3 42.9 - - 7 100.0

26 y más años 4 80.0 1 20.0 - - 5 100.0

No indicó 3 100.0 - - - - 3 100.0

TOTAL 84 70.6 31 26.0 4 3.4 119 100.0


30

SI84%

NO16%

Grafico 1. Opinión de la muestra en cuanto a sí cuenta su servicio con el material necesario para realizar acceso venoso por flebotomía. Barquisimeto. Estado Lara. Enero-Julio 2.001

31

SI24%

NO76%

Grafico 2. Opinión de la muestra en cuanto a sí ha realizado un acceso venoso por flebotomía. Barquisimeto. Estado Lara. Enero-Julio 2.001

32

SI67%

NO33%

Grafico 3. opinión de la muestra en cuanto a sí ha participado en la realización

de un acceso venoso por flebotomía. Barquisimeto. Estado Lara. Enero-Julio 2.001

33

Bueno3% Regular

26%

Deficiente71%

Grafico 4. Grado de conocimiento de la muestra sobre el acceso venoso por

flebotomía. Barquisimeto. Estado Lara. Enero-Julio 2.001

34

CAPITULO V

DICUSION

Los accesos venosos por flebotomía según los médicos y enfermeras

entrevistados son solicitados más frecuentemente por los médicos residentes con un

61,3% a diferencia de lo expresado por Murdoch, LB (1990) el cual afirma que las

flebotomías deben ser solicitadas por el personal médico de mayor experiencia. La

indicación más frecuente para realizar un acceso venoso por flebotomía son múltiples

punciones venosas sin éxitos, lo cual coincide con lo expresado por Storvoff, M et al

(1998) los cuales afirman que aunque el procedimiento más utilizado para obtener

una vía venosa es la venopunción periférica es muy común que esta vía se agote

tempranamente y se deba recurrir a la venodisección.

El mayor porcentaje de respuestas correctas en las indicaciones para realizar un

acceso venoso por flebotomía correspondió en un 75 y 66,7% a los adjuntos y jefes

de servicio de acuerdo a lo señalado previamente por Murdoch, LB. (1990.

Los servicios que mostraron al mayor porcentaje de respuestas correctas en la

indicación del acceso venoso por flebotomía son cirugía pediátrica y urgencias

pediátricas con un 81,8 y 72,7% respectivamente lo cual corresponde con lo

afirmado por Ramírez, H. et al (1997) al referirse a que todo médico involucrado en

el tratamiento de los pacientes críticos debe saber cuando realizar una flebotomía

satisfactoriamente. Un 84% de los entrevistados afirman que sus servicios cuentan

con el material necesario para realizar un acceso venoso por flebotomía A semejanza

de lo referido por Buchingham, S. et al (1995) toda área de hospitalización debe

disponer del material necesario para realizar un acceso venoso por flebotomía. La

vena más utilizada para realizar un acceso venoso por flebotomía es la mediana

basílica con un 65%, seguida de la yugular externa 33,6% y las menos utilizada eran

la safena interna alta y baja con un 13,4% respectivamente a diferencia de lo

expresado por Turner, C.S (1995) quien opina que los sitios en orden de frecuencia

más utilizados para flebotomía son: Safena interna baja delante del maleado interno,

cefálica en el pliegue del codo, safena interna o alta cerca de su desembocadura en la

35

vena femoral, mediana basílica en el pliegue del codo y yugulares. De acuerdo con lo

recomendado por Echavarria, HR. (1998) al sugerir se eviten las venas de los

miembros inferiores para la venodisecciones porque su uso se acompaña de una

mayor incidencia de tromboflebitis y fenómenos tomboembolicos, en casos urgentes

se disequen las venas que se identifiquen más fácilmente respetando las safenas por

su utilidad en cirugía cardiovascular y vascular periférica. Solo un 24% de los

médicos y enfermeras refiere haber realizado accesos venosos por flebotomía a

diferencia de lo que expresan Triana et al (1998), quienes afirman que el acceso

venoso constituye un elemento imprescindible al momento de tratar a casi todo los

pacientes hospitalizados. Un 16,8% de las respuestas sobre técnicas para realizar una

flebotomía fueron correctas a diferencia de lo expresado previamente por Ramírez et

al (1997). Un 76% de las respuestas sobre duración del procedimiento son correctas a

diferencia de lo que expresa Turner, C S (1995). El cual señalo en un estudio

realizado por la American Pediatric Surgical Association demostró que un cirujano

que practicaba un promedio de 56 flebotomías al año el tiempo que se requería para

realizarlas en recién nacidos y lactantes era de 11,8 minutos y 6 minutos

respectivamente, insistiendo en que el personal medico que solicita este

procedimiento debe saber la duración aproximada del mismo y estar en capacidad de

establecer en situaciones de emergencias vías alternas para la administración de

medicamentos (Instilación traqueal) y líquidos (Infusión intra-ósea). El 93,3% de las

respuestas sobre la realización de curas son correctas coincidiendo con lo expresado

por Herrera, C Ruth et al (1996). Los cuales afirman que los apositos de los catéteres

deben ser cambiados diariamente o al menos 72 horas o cuando estén húmedos,

sucios y despegados. El 73,9% de las respuestas sobre duración del catéter son

correctas las cuales coinciden con lo hallado por Olivos, L.V et al (1997). Quienes

encontraron que los catéteres más utilizados son los de polietileno cuya duración

aproximada es de 7 a 9 días aunque se han reportados permanencia de hasta 34 días

en catéteres colocados por punción cutánea. El 83,2% de las respuestas sobre

permeabilidad del catéter son correctas y se refieren a tratar de permeabilizar el

catéter y llamar a la persona que lo coloco tal como lo sugiere Rivero, Q. et al (1996)

36

cuando ocurre una oclusión parcial o total del catéter debe permeabilizar ce el catéter

administrando Uroquinasa a una dosis 5000 UI/ml, el volumen depende del tamaño

del catéter, luego se infunde una solución heparinizada previa revisión del catéter por

el personal que lo coloco. El 84,9% de las respuestas en caso de infección relacionada

del catéter resultaron correctas tal como lo sugiere Lombardi, R (1998) quien

recomienda el retiro inmediato del catéter y cultivo de la punta del mismo. El

conocimiento sobre acceso venoso por flebotomía es bueno en un 3,4% de los

entrevistados y corresponde a los servicios de cirugía pediátrica y cuidados intensivos

ya que en estos servicios se manejan pacientes críticos tal como lo expresa Ramírez,

HJ et al (1997). Este 3,4% corresponde a médicos y enfermeras I con un 2,6 y 6.8%

respectivamente a diferencia de lo señalado previamente por Murdoch, L B (1990).

37

CAPITULO VI

CONCLUSIONES

Los accesos venosos por flebotomía Son solicitados con mayor frecuencia por los

médicos residentes. Las indicaciones más frecuentes para realizar un acceso venoso

por flebotomía son múltiples punciones venosas sin éxito y nutrición parenteral.

El conocimiento sobre indicaciones para realizar un acceso venoso por

flebotomía es bueno en los servicios de cirugía pediátrica y entre los médicos

adjuntos y jefe de servicios.

La vena más utilizada para realizar un acceso venoso por flebotomía es la

mediana basílica.

El conocimiento sobre el procedimiento quirúrgicos y los materiales empleados

en la realización de una flebotomía es malo.

Una cuarta parte de los médicos y enfermeras ha realizado un acceso venoso por

flebotomía.

La mayoría de los médicos y enfermeras entrevistados tiene un conocimiento

bueno sobre el uso y mantenimiento de los catéteres de flebotomía y el manejo de los

mismos en caso de infección y obstrucción.

El grado de conocimiento del acceso venoso por flebotomía de los médicos y

enfermeras encuestados no esta relacionado con el tiempo en el cargo.

El conocimiento del acceso venoso por flebotomía de los médicos residentes y

enfermeras I de los servicios de cirugía pediátrica y la unidad de cuidados intensivos

es bueno.

38

CAPITULO VII

RECOMENDACIONES

Hacer del conocimiento de la dirección del Departamento de Pediatría del

Hospital Central Universitario “Antonio Maria Pineda”. Los resultados de esta

investigación con el fin de implementar y evaluar programas sobre las indicaciones,

material, técnica, uso, mantenimiento y complicaciones de los accesos venosos por

flebotomía dirigidos al personal medico y de enfermería que garanticen un uso

racional de este procedimiento.

Reforzar entre el personal medico y de enfermería la necesidad de que el acceso

venoso por flebotomía sea solicitado por el personal medico de mayor experiencia.

Fomentar la participación del personal medico y de enfermería en la realización

del acceso venoso por flebotomía.

Incluir dentro del programa de Cirugía Pediátrica y Pediatría el tema de acceso

venoso.

39

BIBLIOGRAFÍA

Anaya, S. et al. 1998. Catéter de Estancia Prolongada en Pediatría. Acta Pediatr. México. 14 (4): 175-178. Benítez, LM. et al. 1992. Catéteres Venosos Centrales en Medicina Interna. Acta Med. Colomb 17:273. Buchingham, S. et al. 1995. Use of Phlebotomy Service in a Pediatric Unit. Br-J-Nurs 4 (7): 388-390. Chiang, VW et al. 2000. Uses and Complications of Central Venous Catheters Inserted in a Pediatric Emergency Department. Pediatric Emergency Care 16 (4): 230-232. Echavarria, H. R. 1998 Catéteres Centrales in Echavarria, HR. Catéteres Centrales en Urgencias Quirúrgica. Universidad del Valle y Aspro médica. Calí. Pp. 170-179. Filston, HC. 1992. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. Cirugía Pediátrica. 6: 1239-1257. Herrera, CR. et al. 1996. El Catéter Venoso Percutáneo una Opción Económica y Segura para Niños de muy Bajo Peso. Colombia Médica. 27:11-5 Lombardi, R. 1998. Infecciones Relacionadas a Catéteres Endovasculares. Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva. Pacientes Crítico 3 (11): 1-10 Murdoch, L.B. 1990. Venous Canulation in Infants and Small Children. Br J.Hosp. Med. HH: 405-407. Ocaña, L. 1997. Técnicas Menores de Pediatría y Cirugía Pediátrica. Colección Cúa tricentenaria. Barinas. Pp. 103-116. Olivos, L.V. et al. 1997. Inserción de Catéter Percutáneo en Vena Subclavia para Abordaje Supraclavicular en Pacientes Pediátricos Gravemente Enfermos. Boletín de Médicos del Hospital de México. 54 (3): 132-140. Ramírez, H.J. et al. 1997. Acceso Vasculares Venosos Periféricos y Centrales. Boletín Hospital Niños. Caracas. 33(1): 7-11.

40

Rivero, Q. et al.1996. Infecciones Relacionados con Catéteres Venosos. Estudios de la Incidencia en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Arch. Pediatr. Urug. 67 (2): 7-12. Storvoff, M. et al. 1998. Clínicas Pediátricas de Norteamérica. Cirugía para el Pediatra de Atención Primaria. 6: 1387-1407. Tovar, A. et al. 1999. Accesos Venosos por Flebotomía en Niños. Departamento de Pediatría. HCUAMP. Agosto 98-Febrero 99. X Congreso Venezolano de Cirugía Pediátrica. Barquisimeto. Resúmenes. p. 20 Triana, F. Et al. 1989. Inserción de Catéteres Venoso Centrales en Pediatría. Bol. Epidemiol. 2:1. Turner, C.S. 1995. Cirugía Pediátrica. Nueva Editorial Interamericana SA de CV. México. Pp. 997-1002. Zubieta, A. et al. 1996. Infecciones asociadas al uso de catéteres totalmente implantables en niños con cáncer. Rev. Chil. Infectología. 13 (4): 203-209.

41

ANEXOS

42

ANEXO A

CURRÍCULUM VITAE DEL AUTOR

Maria Teresa Marczuk

- Médico del Internado Rotatorio. Hospital Central Universitario “Antonio María

Pineda”. Barquisimeto, 1992-1994.

- Médico Rural (pasantía rural) en el Hospital tipo I. Sanare. 1993-1994.

- Instructor de Bioquímica del Programa de Enfermería. Decanato de Medicina.

UCLA. 1995-1996.

- Residencia Universitaria de Postgrado de Puericultura y Pediatría en el Hospital

Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Marzo 1996-Marzo

1999.

- Residencia Universitaria de Postgrado de Cirugía Pediátrica en el Hospital

Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Marzo 1999-Marzo

2003.

43

ANEXO B

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE MEDICINA


I. DATO DE IDENTIFICACION

Servicio en el que labora: ______________________________________________

Cargo que desempeña: ________________________________________________

Médico Jefe de Servicio

Médico Adjunto

Médico Residente

Pediatría

Cirugía Pediátrica

Cuidados Intensivos Pediátricos

Otra Especialidad, especifique: ____________

Médico Interno

Enfermera I

Auxiliar de Enfermería

Tiempo en el Cargo: _______

II. GRADO DE CONOCIMIENTO DEL ACCESO VENOSO POR FLEBOTOMIA

1.Quien solicita los accesos venosos por flebotomía en su servicio.

Jefe de Servicio

Adjunto

Residente

Enfermera I

Auxiliar de Enfermería

2. Cual cree Ud. es la indicación para un acceso venoso por flebotomía.

El paciente que va a ser sometidos a intervenciones quirúrgicas injuriantes de la

volemia.

Aquellos a quienes se le ha realizado múltiples punciones venosas sin éxitos y

necesitan una vía venosa permeable.

Politraumatizados, con quemaduras graves, deshidratación grave, shock, anemia

aguda.

Paciente que amerite nutrición parenteral o reciba altos tenores de glucosa.

El paciente con estancia hospitalaria prolongada.

3. Cual es la indicación más frecuente de acceso venoso por flebotomía en su servicio:

44

4. Sabe usted cual es el equipo necesario para realizar un acceso venoso por flebotomía.

Sí No

Justifique su respuesta: ___________________________________________

5. Cuenta su servicio con el material necesario para realizar un acceso venoso por flebotomía.

Sí No


6. Conoce usted los catéteres utilizados para los accesos venosos por flebotomía, material, tipo

y calibre del mismo.

Sí No


7. Sabe usted cuales son las venas disponibles para la realización una flebotomía.

Sí No


8. Cual de las siguientes venas es utilizada más frecuentemente en su servicio para realizar

flebotomía.

Safena interna baja

Vena Safena interna alta

Mediana Cefálica

Mediana Basílica

Vena Yugular Interna

Otras.

9. Conoce usted la técnica para realizar un acceso venoso por flebotomía.

Sí No


10. Ha realizado usted algún acceso venoso por flebotomía.

Sí No


11. Participa usted durante la realización de accesos venosos por flebotomía en un servicio.

Sí No


45

12. Sabe usted cual es el tiempo mínimo empleado en realizar una flebotomía.

Minutos

Depende de la experiencia del médico.

Depende de la edad del paciente.

Depende de las condiciones de

salud del paciente.

Depende de la iluminación.

No sabe.

13. Cuando deben realizarse las curas de la flebotomía.

Diariamente.

Semanalmente.

Cada 3 días.

No sabe

14. Cual es el tiempo de permanencia de un catéter de flebotomía.

5 días.

7-9 días.

Depende del material.

No sabe

15. Si el catéter se obstruye se debe:

Retirar de inmediato.

Tratar de permeabilizarlo.

Llamar a quienes lo colocaron para revisarlo.

No sabe

16. Conoce usted las complicaciones del acceso venoso por flebotomía.

Si No


17. Alguno de sus pacientes ha presentado complicaciones por el uso de accesos venoso por

flebotomía.

Sí

No

Cuales:____________________________________

18. En caso de infección relacionada con el acceso venoso por flebotomía la conducta inicial

puede ser:

Retiro inmediato del catéter.

Cultivo de punta del catéter.

Instilación de antibióticos por el

catéter.

Instilación de antibióticos por el

catéter y en caso de persistir retiro

del mismo.

Todas las anteriores.

Ninguna de las anteriores.

46

19. Cual sería su conducta si el catéter se retira accidentalmente:

Reintroduce el mismo catéter.

Reintroduce otro catéter.

Realiza una nueva flebotomía con el mismo

catéter.

Realiza una nueva flebotomía con otro

catéter.

20. Sabe usted de que material está hecho un catéter de flebotomía.

Sí No


47

ANEXO C

DEFINICION OPERACIONAL

IND

ICA

DO

RE

S

ITE

MS

CO

RR

EC

TO

INC

OR

RE

CT

O

INDICACIONES DEL ACCESO VENOSO POR FLEBOTOMIA Es la información expresada por el personal médico y de enfermería sobre cuales pacientes requieren un acceso venoso por flebotomía.

Indicaciones 2 a, b, c, d e

MATERIALES Es la información expresada por el personal medico y de enfermería sobre el equipo necesario para realizar un acceso venoso por flebotomía y los tipos de catéteres empleados

Equipo tipo de

catéteres

4 6

Justificada correctamente


Incorrecta no justificada


TÉCNICAS Es la información expresada por el personal medico y de enfermería sobre el sitio de elección y el procedimiento quirúrgico.

Sitio de elección

procedimiento quirúrgico

7 9





USO Y MANTENIMIENTO. Es la información expresada por el personal médico y de enfermería sobre curas, duración y permeabilidad del catéter.

Curas Duración

Permeabilidad

13 14 15

a,b b, c b, c

c,d a, d a,d

COMPLICACIONES Es la información expresada por el personal médico y de enfermería sobre las complicaciones del acceso venoso por flebotomía.

complicaciones 16

18 19 20


a, b d



c, d, e f a, b, c


48

Definición Conceptual Es la información expresada por el personal médico y de enfermería sobre las indicaciones,

materiales, técnicas, uso, mantenimiento y complicaciones del acceso venoso por flebotomía.

Documents

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