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UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
MONOTERAPIA CON NIFEDIPINA EN EL TRATAMIENTO DE LA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL INDUCIDA POR EL EMBARAZO DURANTE
EL PUERPERIO, EN EL HOSPITAL CENTRAL “Dr. ANTONIO MARÍA
PINEDA”, BARQUISIMETO, JULIO - DICIEMBRE DEL 2000.
Yolanda Tawil Chediak
Barquisimeto, 2002
2
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA.
POSTGRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA.
MONOTERAPIA CON NIFEDIPINA EN EL TRATAMIENTO DE LA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL INDUCIDA POR EL EMBARAZO DURANTE
EL PUERPERIO, EN EL HOSPITAL CENTRAL “Dr. ANTONIO MARÍA
PINEDA”, BARQUISIMETO, JULIO - DICIEMBRE DEL 2000.
TESIS DE GRADO PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA EN
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Por: Yolanda Tawil Chediak
Barquisimeto, 2002
3
MONOTERAPIA CON NIFEDIPINA EN EL TRATAMIENTO DE LA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL INDUCIDA POR EL EMBARAZO DURANTE
EL PUERPERIO, EN EL HOSPITAL CENTRAL “Dr. ANTONIO MARÍA
PINEDA”, BARQUISIMETO, JULIO - DICIEMBRE DEL 2000.
Por: Yolanda Tawil Chediak
Trabajo de Grado aprobado
________________________ ___________________________
( Jurado 1) Tutor (Jurado 2)
_________________________
(jurado 3)
Barquisimeto, 2002
4
Dedicatoria
A mis adorables hijos, Daniel y Laura, por ser lo más
hermoso que me ha regalado la vida.
A mi amado esposo, Vladimir, por su apoyo
incondicional en todo momento.
5
Agradecimiento
A la Dra. Reyna Figueras, por su orientación y guía en
la realización de este trabajo.
A las pacientes, por su valiosa colaboración.
6
INDICE
Capítulo Página
Indice vi
Indice de Cuadros vii
Resumen ix
I. Introducción 1
II. Marco Teórico 7
III. Metodología 25
IV. Resultados 28
V. Discusión 39
VI. Conclusiones y Recomendaciones 42
Referencias 44
Anexos 46
Anexo 1: Instrumento de Recolección de Datos 47
7
INDICE DE CUADROS Y GRAFICOS
Cuadros Página
1. Distribución de las Pacientes hospitalizadas estudiadas según
Edad y Edad Gestacional. Maternidad del Hospital Central
Universitario “Antonio María Pineda”. Julio–Diciembre 2000
...................................
28
2. Variación de la Tensión Arterial Sistólica de las Pacientes
hospitalizadas estudiadas en ambos grupos Maternidad del
Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Julio–
Diciembre
2000.................................................................................................
......
33
3. Variación de la Tensión Arterial Diastólica de las Pacientes
hospitalizadas estudiadas en ambos grupos Maternidad del
Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Julio–
Diciembre
2000.................................................................................................
.....
35
4. Variación de la Tensión Arterial Media de las Pacientes
hospitalizadas estudiadas en ambos grupos Maternidad del
Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Julio–
Diciembre
2000.................................................................................................
......
37
8
Gráficos Página
1. Distribución de las Pacientes hospitalizadas estudiadas según Edad.
Maternidad del Hospital Central Universitario “Antonio María
Pineda”. Julio–Diciembre
2000........................................................................... 9
2. Distribución de las Pacientes hospitalizadas estudiadas según Edad
Gestacional. Maternidad del Hospital Central Universitario “Antonio
María Pineda”. Julio–Diciembre 2000.................................................
0
3. Distribución de las Pacientes hospitalizadas estudiadas según
Evacuación Uterina. Maternidad del Hospital Central Universitario
“Antonio María Pineda”. Julio–Diciembre
2000....................................
31
4. Distribución de las Pacientes hospitalizadas estudiadas según Número
de Gestas. Maternidad del Hospital Central Universitario “Antonio
María Pineda”. Julio–Diciembre 2000....................................
2
5. Variación de la Tensión Arterial Sistólica de las Pacientes
hospitalizadas estudiadas en ambos grupos Maternidad del Hospital
Central Universitario “Antonio María Pineda”. Julio–Diciembre
2000... 4
6. Variación de la Tensión Arterial Diastólica de las Pacientes
hospitalizadas estudiadas en ambos grupos Maternidad del Hospital
Central Universitario “Antonio María Pineda”. Julio–Diciembre
2000... 6
7. Variación de la Tensión Arterial Media de las Pacientes hospitalizadas
estudiadas en ambos grupos Maternidad del Hospital Central
Universitario “Antonio María Pineda”. Julio–Diciembre 2000...
9
MONOTERAPIA CON NIFEDIPINA EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL INDUCIDA POR EL EMBARAZO DURANTE
EL PUERPERIO, EN EL HOSPITAL CENTRAL “Dr. ANTONIO MARÍA PINEDA”, BARQUISIMETO,
JULIO - DICIEMBRE DEL 2000.
Por: Yolanda Tawil Chediak
Resumen
Con la finalidad de determinar la efectividad de la monoterapia con nifedipina vía oral en pacientes con Hipertensión Arterial Inducida por el Embarazo (HTAIE), sin alteraciones patológicas, bajo la forma de Preeclampsia Severa complicada o no con Eclampsia y/o Síndrome de Hellp, durante el puerperio, se seleccionaron 43 pacientes y fueron divididos en dos grupos. Un grupo control (n=20) que recibió la terapia convencional con alfametildopa (500 mg VO cada 6 horas) y un grupo experimental (n=23) que recibió Nifedipina (10 mg VO cada 6 horas). Se realizaron controles de toma y registro de Tensión Arterial, a los 30 minutos de la evacuación uterina, a las cuatro horas de la primera dosis y luego cada ocho horas hasta completar las 44 horas de puerperio. El total de las pacientes estudiadas cumplían con los criterios para el diagnóstico de HTAIE, el promedio de edad materna oscilaba en los 28 años y el promedio de ellas cursaban con una gestación entre las 36 y 37 semanas, siendo el 62.7 % primigestas. La vía de evacuación resultó en 62.7 % por vía vaginal. La tensión Arterial Sistólica (TAS), Diastólica (TAD) y Media (TAM) registradas para las pacientes del grupo con nifedipina, mostraron una reducción estadísticamente significativa al ser comparadas con el grupo control (TAS con una p= 0.0003, TAD con una p<0.0001, TAM con una p<0.0001 ). Con respecto a la variación de la TAS, TAD y TAM en función del tiempo (desde la evacuación uterina hasta las 44 horas de puerperio) los resultados también fueron estadísticamente significativos, (TAS con una p<0.0001, TAD con una p<0.0001, TAM con una p<0.0001 ), sin efectos colaterales indeseables. La monoterapia oral con nifedipina en el tratamiento de la HTAIE, bajo la forma de Precalampsia severa, complicadas o no con Eclampsia y/o Síndrome de Hellp, durante el puerperio, es un eficaz agente antihipertensivo, que puede ser usado con seguridad a dosis de 10 mg vía oral cada seis horas, por lo cual se recomienda su utilización como esquema de tratamiento en las pacientes con Preeclampsia Severa en el Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda”.
10
CAPITULO I
INTRODUCCIÓN
Desde principios del siglo pasado se ha estudiado la Hipertensión Arterial durante
el embarazo por ser un trastorno sistémico que predispone a la morbilidad y
mortalidad materna. La Hipertensión Arterial no deja de ser la complicación médica
más común del embarazo, del 7 al 10 % (6) de las embarazadas cursan con
Hipertensión Arterial, y por lo tanto están expuestas a complicaciones materno fetales
que pudieran ser letales, tales como: desprendimiento placentario, coagulación
intravascular diseminada, hemorragia cerebral, insuficiencia hepática y fracaso renal
agudo. (10).
El manejo clínico de la Hipertensión Arterial (HTA) en el embarazo sigue siendo
un amplio campo de investigación que trata de ofrecer los mejores beneficios para la
madre y para el feto. No obstante, uno de los principales objetivos del tratamiento de
la HTA sigue siendo su prevención, pero no deja de ser evidente el beneficio de las
medidas generales y del tratamiento farmacológico de la HTA durante la gestación,
durante el parto y durante el puerperio.
Un aumento de la presión arterial en el embarazo indica casi siempre una de cuatro
entidades: 1. HTAIE: Preeclampsia - Eclampsia. 2. Preeclampsia sobreagregada a
11
hipertensión crónica o enfermedad renal. 3. Hipertensión esencial o crónica. 4.
Hipertensión Transitoria o Gestacional. (5,6,2)
La etiología exacta de la Hipertensión Arterial en el embarazo sigue siendo
desconocida, se han propuesto muchos mecanismos fisiopatológicos para explicar la
preeclampsia-eclampsia. Se sospecha el origen inmunológico porque la enfermedad
prevalece más en las primigestas que nunca han estado expuestas a antígenos fetales,
también se ha atribuido a un desequilibrio de las prostaglandinas y a la existencia de
complejos inmnunes circulantes. (10)
Se ha propuesto un modelo integrado de la fisiopatología para explicar la HTAIE
en el cual ocurre una falla en la placentación, debido a esto persiste una vasculatura
uterina de menor diámetro y mayor resistencia que disminuye el territorio de síntesis
de sustancias vasodilatadoras (prostaciclinas, óxido nítrico) y que la placenta
isquémica libera a la circulación materna factores hipertensógenos aún no conocidos.
(12,6,9).
Toda paciente con Hipertensión Arterial Inducida por el Embarazo (HTAIE)
durante el embarazo está igualmente expuesta a las complicaciones y alteraciones
funcionales de la HTA durante el puerperio (repercusiones potencialmente letales en
los órganos blanco de la Hipertensión Arterial). (5,12,3), como lo son los trastornos
funcionales en los lechos vasculares renales, hematológicos, neurológicos y
uteroplacentarios secundariamente a la trombosis y al vasoespasmo. (10)
Es bien sabido la importancia de un buen control prenatal para la detección a
tiempo de los factores de riesgo de la enfermedad. De allí que el primer objetivo en
el tratamiento de la PE es su prevención. La correcta atención prenatal haciendo
hincapié en un aumento de peso adecuado pero no excesivo, y el monitoreo
cuidadoso de la presión arterial y la excreción urinaria de proteínas durante la
gestación reducen la incidencia y la severidad de la enfermedad. (5)
12
Todas las mujeres con diagnóstico de preeclampsia deberán hospitalizarse para la
valoración del bienestar fetal y materno. Su tratamiento dependerá de la edad
gestacional y de la intensidad del proceso patológico. (1)
Una vez realizado el diagnóstico de HTAIE y se hace necesario la administración
de un medicamento antihipertensivo se debe tener siempre presente que el uso de los
medicamentos destinados a normalizar la presión arterial durante el embarazo debe
cumplir los siguientes objetivos: no poseer efectos teratogénicos, no alterar los
mecanismos de adaptación del recién nacido, producir un descenso de las cifras
tensionales, sin un descenso concomitante de la perfusión placentaria, no interferir
con determinaciones de laboratorio necesarias para evaluar la unidad feto placentaria
(6,12).
Las últimas revisiones argumentan que es necesario que el tratamiento
antihipertensivo en las pacientes con HTAIE durante el puerperio se mantenga hasta
la normalización de las cifras tensionales, y el control de la Tensión Arterial debe
mantenerse hasta las seis semanas posteriores al parto, si luego a esto persiste la
hipertensión (140/90mmHg) debe ser referida para su estudio. (12)
Existen varios grupos de drogas antihipertensivas que se han estudiado y están
siendo utilizadas en el tratamiento de la HTAIE durante el embarazo y el puerperio.
La nifedipina, es una de las drogas antihipertensivas, bloqueante de los canales del
calcio que se utiliza de manera muy eficaz en la terapia de las emergencias
hipertensivas (TAD >110mmHg) en las pacientes gestantes y no gestantes, por ser
vasodilatador periférico más potente de acción inmediata. “La nifedipina posee
además absorción rápida por vía oral, fácil administración y adquisición, escasos
efectos adversos y efecto hipotensivo dentro de diez minutos de su administración”
(19,7,12,22).
13
En un estudio doble ciego, Barton y colaboradores valoraron el efecto de la
nifedipina en pacientes postparto con preeclampsia grave antes del nacimiento
(1,3,17). Se distribuyeron 31 pacientes en forma aleatoria para recibir 10 mg de
nifedipina (n=16) o placebo (n=15) cada cuatro horas inmediatamente después del
parto. Se encontró que la nifedipina oral es eficaz en el control de la tensión arterial
así como para mejorar el gasto urinario durante las primeras 24 horas que siguen al
nacimiento. (17).
En un informe subsecuente, Barton y colaboradores (18) estudiaron los parámetros
de farmacocinética y farmacodinámica de nifedipina oral postparto inmediato en ocho
mujeres con preeclampsia grave, nuevamente encontraron que el fármaco es eficaz en
el control de la tensión arterial en pacientes con preeclampsia, además sobre la base
de los hallazgos farmacocinéticos sugirieron que la dosificación fuera cada tres o
cuatro horas.
Otro grupo de investigadores de la Universidad de Mississippi, Magann, Everett,
MD, Sibai, Baha y Martin, James, MD, en su última publicación en la Clínical
Obstetrics and Gynecology, en Septiembre de 1999, exponen una revisión bastante
completa titulada “Twelve Steps to Optimal Management of HELLP Syndrome” (4)
allí reporta que la administración de la terapia oral de nifedipina cada cuatro horas en
las primeras 48 horas postparto está siendo utilizada en el tratamiento de la
preeclampsia severa y que el curetaje postparto es igualmente efectivo en la
reducción de la tensión arterial media y el incremento del gasto urinario.
En otro estudio titulado las complicaciones postparto de la preeclampsia y Hellp,
publicado en 1995, del mismo grupo de investigadores, de en opciones de tratamiento
para resolución rápida de la hipertensión, aumentar el gasto urinario, el contaje
plaquetario reducido y otras anormalidades que ocurren en las primeras 72 horas
postparto en pacientes con preeclampsia severa, eclampsia o Hellp. Estas opciones
incluyen el curetaje dirigido por ultrasonido en postparto, la terapia con nifedipina
14
oral, y, en pacientes con Hellp, la terapia de corticoesterorides para la resolución de
la enfermedad. (16).
Es necesario resaltar la importancia de mantener el control de la HTAIE con
monitoreo y vigilancia adecuada de las pacientes posterior a la evacuación uterina
hasta las primeras 24 horas, puesto que se ha reportado que un 35 % de las
eclampsias ocurren el puerperio inmediato (12), por lo tanto para aquellas pacientes
complicadas con síndrome de Hellp el monitoreo debe continuar hasta los 2 a 4 días
del puerperio. Otras revisiones reportan que el 25% de los casos de eclampsia se
producen en el período postparto (12, 13). Partiendo de este planteamiento surge la
necesidad de buscar una alternativa terapéutica que logre revertir en un menor tiempo
las cifras tensionales elevadas, que logre una reducción adecuada de la presión
arterial, que disminuya el riesgo de complicaciones y las emergencias hipertensivas,
y así acortar la estancia hospitalaria de la puérpera.
De allí el interés en utilizar la nifedipina como monoterapia oral de
mantenimiento para controlar la tensión arterial en pacientes con HTAIE en las
primeras 48 horas posterior al parto, y así determinar la efectividad de esta
monoterapia oral, en un estudio aplicado a las puérperas hospitalizadas en las salas de
Maternidad del Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda” de Barquisimeto.
Objetivo General:
Determinar la efectividad de la monoterapia con Nifedipina oral sobre la Tensión
Arterial Media en pacientes con Hipertensión Arterial Inducida por el Embarazo
durante el puerperio, en el Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda” de
Barquisimeto, en el lapso de Julio a Diciembre del 2000
15
Objetivos Específicos:
1. Determinar el porcentaje de reducción de la Tensión Arterial Media con la
monoterapia de Nifedipina durante el puerperio.
2. Determinar el tiempo de la reducción de la Tensión Arterial Media con la
monoterapia de Nifedipina durante el puerperio.
3. Determinar los efectos adversos de la monoterapia de Nifedipina durante el
puerperio.
4. Comparar la efectividad del tratamiento con la nifedipina versus la efectividad del
tratamiento con el alfa metil dopa sobre la reducción de la tensión Arterial Media.
Este estudio crea nuevas pautas alternativas de tratamiento para las pacientes con
HTAIE en su período puerperal con un medicamento que ofrece ventajas en su
adquisición, efecto inmediato, control de la presión arterial y menores efectos
adversos; dando así un nuevo paso a los manejos destinados a la disminución de la
morbimortalidad materno de las puérperas, que depende de controles tensionales
estables y menor ocurrencia de crisis hipertensivas, en el Hospital Central “Dr
Antonio María Pineda” en Barquisimeto.
Esta investigación permite también iniciar nuevos estudios en esta línea de
investigación que se extiendan poco a poco a los trastornos hipertensivos del
embarazo en todas sus variantes. Las investigaciones futuras podrían evaluar la
efectividad de la nifedipina en otros aspectos como lo son sobre los niveles de
transaminasas, LDH, plaquetas y gasto urinario en pacientes con preeclampsia y
Síndrome de Hellp.
16
CAPITULO II
MARCO TEORICO
Existen innumerables investigaciones sobre los trastornos Hipertensivos del
Embarazo, las cuales cada grupo de investigadores genera a un acelerado ritmo en
diversas partes del mundo, esto se justifica y así lo amerita el elevado índice de
morbilimortalidad maternofetal de las gestantes que cursan con dichos trastornos
hipertensivos en cualquiera de sus variantes.
Partiendo del hecho de que la fisiopatología de la Hipertensión Arterial Inducida
por el embarazo se basa en una etiología hasta ahora sólo basada en teorías, la meta
de las investigaciones es tratar de crear los manejos tanto preventivos como curativos
más adecuados que beneficien cada día más la salud tanto materna como fetal.
Un grupo de investigadores de la Universidad de Mississippi, , Magann, Everett,
MD, Sibai, Baha y Martin, James, MD, han estudiado en los últimos años el
tratamiento de los trastornos hipertensivos del embarazo en el puerperio, en aquellas
pacientes complicadas con Hellp y con preeclampsia severa. En su última
publicación en la Clínical Obstetrics and Gynecology, en Septiembre de 1999,
exponen una revisión bastante completa titulada “Twelve Steps to Optimal
Management of HELLP Syndrome (4) allí reportan que la administración de la
terapia oral de nifedipina cada cuatro horas en las primeras 48 horas postparto está
siendo utilizada en el tratamiento de la preeclampsia severa y que el curetaje
postparto es igualmente efectivo en la reducción de la tensión arterial media y el
incremento del gasto urinario.
En otro estudio titulado “Las complicaciones postparto de la preeclampsia y
Hellp”, publicado en 1995 (16), del mismo grupo de investigadores, presenta
17
opciones de tratamiento para resolución rápida de la hipertensión, aumentar el gasto
urinario, el contaje plaquetario reducido y otras anormalidades que ocurren en las
primeras 72 horas postparto en pacientes con preeclampsia severa, eclampsia o Hellp.
Estas opciones incluyen el curetaje dirigido por ultrasonido en postparto, la terapia
con nifedipina oral, y, en pacientes con Hellp, la terapia de corticoesterorides para la
resolución de la enfermedad.
En 1994 publican en la J Soc Gynecol Investig el trabajo de investigación (20)
comparando la eficacia de la nifedipina oral y el curetaje uterino en la rápida
resolución de la preeclampsia severa. Comparan tres grupos de tratamiento: el
primero con sulfato de magnesio intravenoso, el segundo adicionando nifedipina
oral, y el tercero el curetaje inmediato posterior a la evacuación uterina adicionado al
primer grupo. En sus resultados evidencian una reducción menor de la Presión
arterial Media para el grupo 1 en comparación con el 2 y el 3, entre el uso de la
nifedipina oral y curetaje uterino no encontraron diferencias significativas; evidencian
también que el curetaje uterino es más efectivo en la rápida resolución de la
trombocitopenia asociada a la preeclampsia severa.
Otro grupo de investigadores, Walls y col, en México compararon el tratamiento
de la preeclampsia severa en el puerperio con nifedipina sublingual e hidralacina, en
1991, Walss y col, (21) y obtuvieron como resultados que el grupo de pacientes
tratados sólo con nifedipina sulblingual cuando la TAD era mayor o igual a 110
mmHg ameritó menos la asociación de otro antihipertensivo de manera menos
frecuente que el grupo tratado con hidralacina con 40 mg cada 6 horas.
Barton, Sibai y colaboradores fueron uno de los primeros en investigar los efectos
del tratamiento de la nifedipina oral en el puerperio desde el año 1990, ellos publican
dos investigaciones importantes.
18
La primera, en 1990, en un estudio doble ciego, valoraron el efecto de la
nifedipina en pacientes postparto con preeclampsia grave antes del nacimiento (17).
Se distribuyeron 31 pacientes en forma aleatoria para recibir 10 mg de nifedipina
(n=16) o placebo (n=15) cada cuatro horas inmediatamente después del parto. Se
encontró que la nifedipina oral es eficaz en el control de la tensión arterial así como
para mejorar el gasto urinario durante las primeras 24 horas que siguen al nacimiento.
(17).
En un informe subsecuente (18) estudiaron los parámetros de farmacocinética y
farmacodinámica de nifedipina oral postparto inmediato en ocho mujeres con
preeclampsia grave, con la administración de 10 mg cada cuatro horas, nuevamente
encontraron que el fármaco es eficaz en el control de la tensión arterial en pacientes
con preeclampsia, además sobre la base de los hallazgos farmacocinéticos sugirieron
que la dosificación fuera cada tres o cuatro horas. Estos parámetros lo determinaron
en un estudio comparativo con voluntarios normotensos y mujeres hipertensas no
embarazadas.
Diagnóstico y clasificación de las Enfermedades Hipertensivas del Embarazo.
Los trastornos hipertensivos durante el Embarazo constituyen las complicaciones
médicas más frecuentes durante el embarazo, con una incidencia que va del 5 al 10
según los informes. (1). Además éstas enfermedades constituyen una causa
primordial de morbilidad y mortalidad materna perinatal en todo el mundo. (2).
Las diferentes patologías hipertensivas que ocurren en el embarazo y /o el
puerperio se agrupan bajo el nombre de Síndromes Hipertensivos del Embarazo o
Trastornos Hipertensivos del Embarazo. (12)
19
Aproximadamente el 70 % de los trastornos hipertensivos corresponden al grupo
de la Hipertensión Gestacional (HTAIE): preeclampsia y eclampsia, el otro 30% lo
representan la Hipertensión Arterial Crónica y /o enfermedades renales. (3).
Las autoridades internacionales y estadounidenses no concuerdan en los métodos
específicos y objetivos para diagnosticar Hipertensión en el embarazo. El diagnóstico
de Hipertensión en el embarazo debe realizarse, según el Colegio de Obstetras y
Ginecólogos (ACOG: American College of Obstetricians and Gynecologist), según
los siguientes criterios (7):
1. Aumento de la Presión Arterial Sistólica en 30 mmHg o mayor.
2. Aumento de la Presión Arterial Diastólica en 15 mmHg o mayor
3. Presión Arterial Sistólica de 140 mmHg o superior
4. Presión Arterial Diastólica de 90 mmHg o superior.
Estas alteraciones de la presión arterial deben registrarse en dos tomas distintas
con seis horas o más de diferencia.
Por otro lado, la Sociedad Internacional para el estudio de la Hipertensión en el
Embarazo (ISSHP) establece que el diagnóstico de la Hipertensión en el embarazo
debe darse con una de las siguientes circunstancias: (7)
• Presión Arterial Diastólica igual o mayor de 110 mmHg en una toma aislada
• Presión Arterial Diastólica igual o mayor de 90 mmHg en dos tomas diferentes
separadas por un intervalo de al menos 4 horas.
20
Estos criterios no presentan tantos problemas como los propuestos por el comité
de terminología del ACOG que emplea como criterios diagnósticos los aumentos de
la presión arterial diastólica y sistólica, en vez de valores absolutos de ambas
presiones. Para ISSHP, la definición del ACOG resulta imprecisa debido a la
tendencia natural de la tensión arterial a elevarse durante el tercer trimestre y a la
variabilidad de los valores de la presión arterial sistólica durante el embarazo. (7).
Otro problema primordial en la interpretación de los estudios de los embarazos
complicados con Hipertensión es la confusión, la variedad de terminología y la
clasificación.
La clasificación de los trastornos hipertensivos en los embarazos más sencilla,
publicada en 1972 por la ACGO (6, 7,12) y reafirmada por el llamado National High
Blood Presure Education Working Group report en 1990 (9), es aquella que los divide
en cuatro grandes grupos. Estos son:
1. Hipertensión Arterial Inducida por el embarazo (HTAIE):
El término Hipertensión Gestacional o HTAIE se refiere a las pacientes con
criterios tan sólo de elevación de la presión arterial, sin proteinuria, asociada o no a
edemas. (1).
Preeclampsia (PE): Es una enfermedad inducida por el embarazo caracterizada
por Hipertensión arterial y proteinuria, asociada o no a edema. Afecta por lo general
a nulíparas, aparece después de la semana 24 de la gestación y es típicamente
reversible en el postparto inmediato. (12). La proteinuria es mayor a 300 mg/24
horas, o mayor de 1 gr en una muestra aislada o cercano a la nefrosis (>5 gr/24
horas). (1, 10).
21
Eclampsia: Es la forma más severa de la preeclampsia. Es la aparición de
convulsiones en ausencia de una patología neurológica previa, en una paciente con
preeclampsia. (7, 12).
2. Hipertensión Arterial Crónica:
Tensión arterial mayor de 140 /90 mmHg o mayor antes de la semana 20 de la
gestación. (7), o incluso antes del embarazo. Este cuadro no suele cursar con
proteinuria. (14,12). Predomina en mujeres sobre los 30 años, habitualmente
multíparas, con antecedentes familiares de hipertensión. (6). También se considera
como tal a la hipertensión que se diagnostica por primera vez durante el embarazo y
persisten pasados 42 días posteriores al parto. (10)
§ Hipertensión esencial (sobre el 90 %de los casos)
§ Hipertensión secundaria (o crónica de causa desconocida).
3. Hipertensión crónica más preeclampsia sobreagregada.
Esta se caracteriza por hipertensión que comienza antes de la semana 20 de
gestación, con desarrollo de proteinuria y edema en la segunda mitad del embarazo.
Este tipo de hipertensión se observa en aproximadamente el 13 % de las pacientes
crónicas tratadas. (14).
§ Hipertensión secundaria más preeclampsia sobreagregada.
§ Hipertensión esencial más preeclampsia sobreagregada.
22
4. Hipertensión Transitoria
Es la aparición de hipertensión durante el embarazo o en las primeras 24 horas
siguientes al parto, sin otros signos de eclampsia ni de hipertensión anterior. Aunque
esta hipertensión suele desaparecer a los 10 días posteriores al parto, existe un
porcentaje de recidivas importante (88%) en embarazos ulteriores. (10). Constituye
expresión de una hipertensión materna latente gatillada por las alteraciones
hemodinámicas y humorales propias del embarazo la cual cede una vez terminada la
gestación. (6).
A continuación se expone un cuadro de diagnósticos diferenciales entre los
diferentes trastornos hipertensivos del embarazo.
HTA
CRONICA
PE HTA+PE HTA TRANSITO-
RIA
Paridad Multípara Primigesta Multípara Multípara
Semana de Inicio < 20 >24 <24 >36 Ant. Familiares HTA PE HTA HTA Fondo de ojo Escleroris Edema Esclerosis
y Edema -
Proteinuria >300 mg
+ o - + + -
Acido Urico>5 mg/dl
- + + -
Deterioro Renal + o - + + - TA postparto Elevada Normal Elevada Normal Recurrencia + - + +
La ISSHP, en su intento de lograr una clasificación más acorde de los trastornos
hipertensivos del embarazo, plantea la siguiente clasificación, la cual no cuenta con
aceptación universal puesto que muchos la consideran engorrosa y de poco valor
23
clínico. (7): Hipertensión gestacional y/o proteinuria., Hipertensión Crónica y
enfermedad renal, Alteraciones hipertensivas inclasificables y/o proteinuria.
En otra revisión de la clasificación y diagnósticos de las enfermedades
hipertensivas del embarazo (14) se afirma que las enfermedades hipertensivas del
embarazo son un grupo heterogéneo de cuadros patológicos cuyo denominador
común es un aumento de la Presión Arterial media (PAM). La PAM es la presión
diastólica más un tercio de la diferencia entre las presiones sistólica y diastólica
(PAM = TAD + 1/3 [TAS –TAD]).
De acuerdo a esto en Estados Unidos las enfermedades hipertensivas se clasifican
de la siguiente forma:
1. Hipertensión Gestacional:
2. Hipertensión Crónica:
3. Hipertensión crónica más preeclampsia sobreagregada
4. Preeclampsia:
• Leve: PAM menor de 106mmHg.
• Moderada: PAM entre 106 y 126 mmHg.
• Grave: PAM mayor de 126 mmHg.
5. Eclampsia
6. Gestosis EPH atípica (Preeclampsia recidivante).
Factores de riesgo predisponentes. Fisiopatología
Una célula endotelial disfuncional ha sido identificada ultimamente como el origen
de la patogénesis de la preeclampsia. La causa de esta alteración disfuncional de las
células endoteliales aún no se conoce, pero en los últimos cinco años, el desarrollo de
factores genéticos y mecanismos inmunológicos se han asociado más a este tópico.
24
(3) Una revisión exhaustiva acerca de los factores de riesgos de la preeclampsia se
menciona a continuación (3).
1. Factores Preconcepcionales y/o Crónicos:
§ Factores de riesgo Paternos: Nuliparidad/primipaternidad, Exposición
limitada al esperma, inseminación artificial, sexo oral, padre quien haya
tenido una esposa previa preeclámptica.
§ Factores no relacionados con la paternidad: Historia previa de preeclampsia,
edad, intervalo entre los embarazos, Historia familiar.
§ Presencia de un desorden específico: hipertensión crónica y enfermedad renal,
Obesidad, Diabetes gestacional, Diabetes mellitus Tipo I, Proteína c reactiva
resistente, Deficiencia de la Proteína S, Anticuerpos Antifosfolípidos,
Hiperhomocistteinemia.
§ Factores Exógenos: Cigarrillo, Stress.
2. Factores de Riesgo asociados al embarazo: Embarazo múltiple, malformaciones
congénitas, hidrops fetal, anormalidades cromosómicas, Mola Hidatiforme,
Infecciones del tracto urinario.
Uno de los aspectos más estudiados sobre la HTAIE es su fisiopatología. Hoy en
día no se conoce la causa exacta que la desencadena. La HTAIE es la enfermedad de
las teorías.
La teoría más satisfactoria es la que explica la iniciación de la enfermedad a partir
de una reducción del flujo utero-placentario, se ha comprobado que para generar
hipertensión se requiere de una unidad fetoplacentaria isquémica. La evidencia
existente sugiere además, que es la placenta y no el feto, la responsable de la señal
hipertensora. (12).
25
La reducción del flujo utero-placentario desencadenaría alteraciones de los
sistemas reguladores de la presión arterial (sistemas vasoconstrictores: sistema
nervioso adrenérgico y renina-angiotensina-aldosterona, y sistemas vasodilatadores:
prostaglandinas y sistema calicreína-cinina), produciendo un desbalance a favor de
los factores vasoconstrictores. (10, 12).
Toda paciente con HTAIE durante el embarazo está igualmente expuesta a las
complicaciones y alteraciones funcionales de la HTA durante el puerperio
(repercusiones potencialmente letales en los órganos blanco de la Hipertensión
Arterial). Dentro de estas alteraciones se mencionan (5,12,3):
1. Las alteraciones cardiovasculares: disminución del gasto cardíaco,
aumento de la resistencia vascular periférica, una presión diastólica del
ventrículo izquierdo normal a baja, y un volumen intravascular menor
que el de una embarazada normal. Existe una reactividad exagerada a la
angiotensina II, las catecolamninas y la vasopresina circulantes que acaba
produciendo vasoespasmo, que está favorecido además por el
desequilibrio entre la producción de tromboxano y protaciclina y una
alteración funcional de las células del endotelio vascular.
2. Las lesiones renales: existe edema, aumento de tamaño e isquemia
intracapilar glomerular, con una disminución ligera a moderada de la
filtración glomerular y el riego sanguíneo renal. Esto trae como
consecuencia elevación de la creatinina, ácido úrico y proteinuria.
3. Las alteraciones hepáticas: Las lesiones son hemorragias periportales y
depósitos de fibrina y fibrinógeno en los sinusoides, hay aumento de las
transaminasas y bilirrubina. Puede originar hígado graso, hepatitis viral
aguda y la colestasis.
26
4. Alteraciones neurológicas: Hemorragias y microinfartos corticales y
subcorticales, edema cerebral, hemorragia subaracnoidea y hematoma
intracerebral.
5. Alteraciones Hematológicas: los trastornos de la coagulación son los
típicos en la preeclampsia, existen alteraciones en el cociente de la
actividad coagulante del factorVIII y recuentos plaquetarios menores de
100.000/ul en el 30 % de los casos.
Preeclampsia. Clínica y manejo.
La preeclampsia ya se ha definido como la HTAIE más proteinuria con o sin
edema, que aparece antes de la semana 20 de la gestación. De acuerdo a la severidad
del cuadro clínico la preeclampsia se cataloga en preeclampsia leve y moderada, hoy
en día no existe la preeclampsia moderada (3).
En la tabla siguiente se diferencia la clínica de cada uno de los cuadros.
Leve Severa TAS (mmHg) <160 160
TAD (mmHg) <110 110 Proteinuria (gr en 24h) <3 3 Diuresis (ml en 24h) 500 <500 Edema Moderado Generalizado A. Neurológica - + A. Coagulación - + A. Hepática - +
Es difícil hablar de tratamiento de la PE sin dejar de mencionar que todas las
medidas van destinadas a: (12) Evitar el compromiso materno secundario a la alza
27
tensional: edema y/o hemorragia cerebral, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal,
etc, y prevenir la Eclampsia, sea esto durante el embarazo o en el puerperio. Prevenir
el deterioro o promover la mejoría de la circulación placentaria y Prolongar la estadía
fetal in útero con menor riesgo, con el fin de evitar las complicaciones propias del
prematuro.
De allí que el primer objetivo en el tratamiento de la PE es su prevención. La
correcta atención prenatal haciendo hincapié en un aumento de peso adecuado pero
no excesivo, y el monitoreo cuidadoso de la presión arterial y la excreción urinaria de
proteínas durante la gestación reducen la incidencia y la severidad de la enfermedad.
(5)
La característica más importante en el tratamiento de la PE es hacer el diagnóstico.
Cuando el médico se encuentra en presencia de factores de riesgo elevados o con
HTAIE diagnosticada se hace necesario la aplicación de medidas empíricas para
mejorar la circulación uteroplacentaria. Entre éstas se mencionan (6,5,12,3): 1.
Reposo Relativo (4-6 horas decúbito lateral izquierdo diario, que disminuye la
presión arterial y aumenta la perfusión renal y placentaria.). 2. Dieta Hiperproteica
de más de 80 gr de proteínas al día (14) y Restricción de sal 3. Ingesta elevada de
líquidos (14). 4. Suplementación de Calcio (2 gramos diarios). 5. Uso de
antiagregantes plaquetarios: Acido acetilsalicílico, a dosis de 75-85 mg diarios.
Cuando el médico está en presencia de una PE leve o Severa es importante seguir
el siguiente esquema general terapéutico (12):
PE Leve: Hospitalización. Reposo, decúbito lateral izquierdo. Dieta
normosódica. Control Signos Vitales maternos y Foco Fetal cada 4 horas. Monitoreo
fetal y perfil biofísico fetal cada 3 días. Medición del peso y de la diuresis diaria.
Hipotensores oral con TAD>100 mmHg. Laboratorio semanal: Hematología
completa, perfil hepático y renal, tiempos de coagulación, ex amen de orina.
28
Interrupción del embarazo según criterios. Mantención de los antihipertensivos en el
puerperio según evolución de la Tensión Arterial.
PE severa: Hospitalización. Reposo absoluto o decúbito lateral izquierdo. Sulfato
de Magnesio. Hipotensores Endovenosos.Control Diuresis (sonda vesical). Control
Signos Vitales, Foco Fetal, Reflejos osteodendinosos cada 3 horas. Monitoreo fetal y
perfil biofísico fetal cada 3 días. Laboratorio cada 6 horas. Inductores de madurez
pulmonar (<34 sem). Interrupción del embarazo según criterios. Mantención de los
antihipertensivos en el puerperio según evolución de la tensión arterial.
Interrupción del embarazo: Por ser la PE una enfermedad causada por una
placenta isquémica dañada en las primeras etapas de la invasión trofoblástica, la
interrupción del embarazo es la única medida que revierte las alteraciones
características de la enfermedad. En la práctica clínica es inconveniente interrumpir
la gestación en un gran número de casos, ya que se hace necesario prolongar la
estadía del feto in útero para permitir una madurez que asegure su viabilidad. (6)
Síndrome de Hellp
Cuando una paciente con preeclampsia grave presenta un recuento plaquetario
menor de 100.00/mm3, en el frotis de sangre periférica se observan hematíes
fragmentados, la haptoglobina está ausente o presenta una disminución marcada, las
enzimas hepáticas están elevadas, todos estos elementos indican que la paciente
presenta una preeclampsia con complicaciones hematológicas, conocida con el
nombre de Síndrome de Hellp (6).
Los criterios diagnósticos del Síndrome de Hellp, los describe Sibai y son
(1,3,4,6): Hemólisis, Elevación de enzimas hepáticas y recuento plaquetario
disminuído.
29
H: Hemólisis
§ Esquistocitos en el frotis de sangre periférica. § Bilirrubina > 1.2 mg/dl § Ausencia de haptoglobina en plasma. EL: Elevación de las enzimas Hepáticas. § TGO > 72 UI/l § LDH >600 UI/l LP: Recuento bajo de plaquetas. § Plaquetas menores de 100.000/ mm3.
Martin y colaboradores idearon una clasificación de las pacientes con Hellp, sobre
la base del recuento plaquetario: clase 1: si se encuentra por debajo de 100.00/mm3 ,
clase 2 si está entre 50.00/mm3 y 100.00/mm3 y clase 3: para pacientes entre
100.00/mm3 y 150.000/mm3 . (4). Esta clasificación ha sido utilizada para predecir
la rapidez de la recuperación postparto y la necesidad de plasmaféresis. (1,4).
Los pacientes con síndrome de Hellp suelen acudir con dolor epigástrico o del
cuadrante superior derecho, náuseas, vómitos, puede presentar un aumento excesivo
de peso, edema generalizado, edema, proteinuria, hematuria, diarrea o hemorragia
gingival. (1).
El manejo del síndrome de Hellp coincide con el manejo de la preeclampsia severa
teniendo siempre presente que el tratamiento debe ser lo más conservador posible
con el intento de prolongar el embarazo en casos de inmadurez fetal y preservar el
bienestar materno.
30
Eclampsia
La eclampsia consiste en crisis convulsivas generales acompañadas de
hipertensión y proteinuria, en la embarazada. Deben excluirse otras etiologías como
epilepsia, síndrome de abstinencia de drogas o accidentes cardiovasculares. (14). La
eclampsia es el cuadro clínico de crisis convulsivas en mujeres con preeclampsia.
(7,12). Esta situación se observa en el 0.2 – 0.5 % de todos los nacimientos y puede
complicar hasta el 1.5 % de los gemelares. La eclampsia se produce anteparto en un
46.3 % de los casos, intraparto en un 16.4 % y postparto en un 37.3. %. (14)
La eclampsia es la Preeclampsia con Convulsiones: representa la
“ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA” del embarazo, producto de la
vasoconstricción grave del Sistema Nervioso Central. (12). Los elementos
Diagnósticos son:
• HTA( TAD > 30 mmHg TAS > 60 mmHg)
• Edema Generalizado o Anasarca
• Proteinuria > 3 gr en 24 horas
• Oligoanuria < 500 cc en 24 horas.
• Convulsiones
• Signos y síntomas prodrómicos: 1. Digestivos: Náuseas, vómitos, dolor en
hipocondrio derecho, epigastralgia 2. Neurológicos: Cefalea, hiperexitabilidad,
hiperreflexia, vértigo, somnolencia, zumbidos. 3. Visuales: Escotomas, diplopía,
visión oscura, centelleos, amaurosis. 4. Generales: taquicardia, fiebre.
El manejo de la Eclampsia se basa en los siguientes pasos:
Vía aérea permeable. Oxígeno. Prevención de lesiones maternas. Yugular las
convulsiones (Sulfato de Magnesio: 6 gr EV Stat, Diacepam: 10 mg EV stat. o
Pentotal: 100 a 200 mg EV) Evaluación hemodinámica (pulso, Tensión Arterial,
31
PVC, Diuresis, equilibrio Acido Base). Control de TA (igual que para la
preeclampsia grave): Apresolina EV y Diazoxide. Evaluación neurológica.
Evacuación Uterina (Los criterios para la evacuación uterina son los mismos
utilizados para la preeclampsia).
Uso de Antihipertensivos:
El objetivo del tratamiento antihipertensivo es prevenir las complicaciones
cardiovasculares de la HTA, tales como la hemorragia intracraneal y el fallo
ventricular izquierdo. Además algunos investigadores creen que el tratamiento
antihipertensivo puede evitar el vasoespasmo arterial selectivo del cerebro que genera
las crisis eclámpticas (7). Son útiles en el tratamiento durante el control prenatal,
preparto, intraparto y postparto.
Los antihipertensivos orales se usan si la Presión arterial Diastólica es igual o
mayor a 100 mmHg. Los antihipertensivos por vía parenteral se utilizan cuando la
presión arterial es mayor o igual a 170/110 mmHg y ante la falta de respuesta al
tratamiento oral ((6). En aquellas pacientes que presentan PAD mayor o igual a 110
mmHg se usarán drogas antihipertensivas hasta lograrla entre 90 y 100 mmHg. Si se
logra un buen control de las cifras tensionales y se demuestra indemnidad de la
unidad fetoplacentaria, no debe interrumpirse el embarazo. (6).
Las drogas antihipertensivas utilizadas son:
Alfa metil dopa: Es un excelente fármaco antihipertensivo de primera opción. Su
mecanismo principal de acción es la interferencia de los neurotransmisores químicos
de las terminaciones nerviosas posganglionares. Este medicamento depleciona la
noradrenalina y actúa como un falso neurotransmisor. Tal efecto hace que diminuyan
32
las resistencias arteriolares periféricas, y el resultado final es la diminución de las
presiones sistólicas y diastólicas. Produce disminución del gasto cardíaco.
La dosis habitual es de 250 mg a 500 mg por vía oral cada 8 horas hasta un
máximo de 2 gr diarios. Alcanza su efecto máximo a las 4-6 horas (19, 14,12,7). El
efecto colateral más frecuente es la hipotensión postural
Hidralacina: Es el segundo fármaco de elección sobretodo con la combinación
con metildopa. Produce disminución de la resistencia arteriolar, que se pone de
manifiesto por un mayor descenso de la cifra diastólica. Es el prototipo de fármaco
antihipertensivo de acción periférica, actúa directamente sobre las fibras musculares
lisas de la pared arterial y no tiene efecto sobre los vasos de capacitancia. Produce
taquicardia y aumento del gasto cardíaco.
Su utilización se basa en el rápido descenso de la presión arterial en forma
endovenosa, a dosis de 5 a 10 mg que se repiten cada 10 a 20 minutos. La dosis
habituales de 25 a 50 mg por vía oral cada 6 horas, su acción se alcanza a las cuatro
horas. (19, 14,12,7)
Labetalol: Es un bloqueante adrenérgico mixto alfa y beta. Resulta eficaz para
el tratamiento de la hipertensión grave y puede administrarse mediante infusión
intravenosa(se empieza con 20 mg durante dos minutos, luego 20-40 mg cada 10
minutos) o continua (2 mg/min) (7,19). El efecto máximo se alcanza a los 5
minutos.
Actúa disminuyendo la resistencia vascular periférica sin disminuir el gasto
cardíaco. El labetalol está sustituyendo a la hidralacina para reducir rápidamente la
tensión arterial en la preeclampsia dado que no produce hipertensión grave, ni
cefaleas, ni taquicardias y no tiene efectos sobre la circulación utero placentaria. A
largo plazo se pueden utilizar dosis por vía oral iniciando con 100 mg dos veces al
día, hasta 200-400 mg BID. (19, 14,12,7)
33
Bloqueantes de los canales del Calcio: El mecanismo de acción de los calcio
antagonistas actúan como antihipertensivos impidiendo la entrada del calcio al
interior de las células musculares lisas de la pared vascular a través de los canales
lentos del calcio, produciendo así una relajación y disminuyendo la resistencia
vascular periférica.(7,12)
Los efectos cardiovasculares sobre los grandes vasos y el corazón son: 1.
Dilatación arteriolar, 2. Acción ionotrópica negativa, 3. Depresión del automatismo
sinusal y de la conducción auriculoventricular. 4. Dilatación arteriolar.(19)
La administración oral de estos fármacos determina una amplia absorción, y los
efectos farmacológicos se observan s los 30 a 60 minutos después de la ingestión.
La absorción de la nifedipina es más rápida y completa cuando se utiliza la forma
líquida (cápsulas).(7,19), masticando la cápsula antes de tragarla se acelera la
absorción. La vasodilatación excesiva es la causa principal de los efectos adversos de
la nifedipina: enrojecimiento cutánea, cefaleas, mareos, hipotensión postural, edema
periférico y congestión nasal. (19). La dosis habitual es de 10 mg por vía oral cada
seis horas que puede aumentarse hasta 20 mg cada 4 horas.
34
CAPITULO III
METODOLOGIA
Previa aprobación del servicio de Sala de Partos y del servicio de Ginecología y
Obstetricia IV del Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda”, se realizó un
estudio experimental controlado, simple ciego. Se seleccionaron de manera no
probabilística, por conveniencia, 43 pacientes con los diagnósticos de Hipertensión
Arterial Inducida por el Embarazo y Embarazo de cualquier edad gestacional, durante
el lapso comprendido entre Julio y Diciembre del año 2000. Los criterios de
inclusión fueron los siguientes:
• Pacientes de cualquier edad y paridad, sin antecedentes patológicos asociados
como Nefropatía, Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial Crónica, hepatopatías,
cardiopatías y colagenopatías; o haber recibido algún tratamiento anterior con
antagonistas del calcio.
• No haber presentado como complicación durante el embarazo la ruptura
prematura de membranas o diabetes gestacional.
• Encontrarse en un período puerperal, posterior a la evacuación uterina (sea por
vía vaginal o cesárea) independientemente de la edad gestacional y la viabilidad
del producto.
• Cursar con Preeclampsia Severa complicada o no con Síndrome de Hellp y/o
Eclampsia.
Una vez realizada la evacuación uterina de las pacientes se ubicaron en forma
aleatoria en dos grupos. Un primer grupo control (20 pacientes), el cual recibió la
35
terapia farmacológica pautado por el servicio en el puerperio (alfa metil dopa) y un
segundo grupo, experimental (23 pacientes), al cual se le aplicó la monoterapia con
nifedipina oral.
Se siguió el siguiente protocolo para el grupo experimental: Una vez evacuado el
útero (parto vaginal o cesárea) se le tomaron las cifras tensionales a los 30 minutos, y
se inició la terapia oral de nifedipina (10 mg, vía oral cada seis horas). Luego se
realizaron las siguientes tomas de TA : a las cuatro horas posterior a la administración
de la primera dosis y siguiendo luego cada 8 horas. (horas N° 12,20, 28, 36, 44). Se
registraron los efectos colaterales de la monoterapia con nifedipina. Se calculó la
Tensión Arterial Media para cada una de las tomas de Tensión Arterial.
Para el grupo control se realizó el mismo protocolo, el tratamiento farmacológico
consistió en la administración de Alfametil dopa (500 mg cada seis horas).
Todos los datos fueron registrados utilizando una ficha de recolección de datos
diseñada por el autor. (anexo 1).
Se realizó el siguiente Análisis Estadístico:
La muestra se distribuyó por azar entre los dos grupos de estudio, con la finalidad
de asegurar que las características básicas fueran las mismas y, por ende, las
diferencias entre los grupos obedecieran solamente a las variables en estudio.
La primera parte del análisis fue de tipo descriptivo, caracterizando las variables
bajo la forma de Promedios (± Desviación Estándar) y Porcentajes.
A pesar de los criterios de exclusión considerados, para asegurar la
comparabilidad de los grupos, se contrastaron las diferencias que pudieran existir con
respecto a la edad y a la edad Gestacional, a través de la prueba t de Student, y con
respecto al tipo de parto y a la cantidad de gestas a través del Test Exacto de Fisher.
36
Las variables se llevaron a gráficos, según las características presentes.
Se utilizó el Análisis de Varianza de Dos Vías (two-way ANOVA), también
conocido como análisis de dos factores, para analizar las variaciones en los
parámetros hemodinámicos, correspondiendo los dos factores en este caso al Grupo y
al Tiempo.
Se usaron los programas GraphPad Prism, versión 3.0 y Microsoft ® Excel 2000
para los cálculos. Se acepta significancia estadística ante valores de p<0,05.
37
CAPITULO IV
RESULTADOS
Cuadro No 1
Distribución de las Pacientes hospitalizadas estudiadas según Edad y Edad
Gestacional. Maternidad del Hospital Central Universitario
“Antonio María Pineda”. Julio–Diciembre 2000.
GRUPO
Control Experimental
Promedio DE Promedio DE P
Edad 30,1 6,8 26,0 9,57 0,0601
Edad
Gestacional 37,3 3,4 36,4 4,4 0,4842
DE: Desviación Estándar
Al comparar la edad materna y la edad gestacional de ambos grupos se evidencia
que son grupos estadísticamente comparables. (Al practicar la prueba t de Student no
se encontró diferencia estadísticamente significativa, p=0,0601 y p=0,4842,
respectivamente). Se encontró un promedio de edad materna de 30 y 26 años (control
y experimental, respectivamente) y un promedio de 37.3 y 36.4 semanas para la edad
gestacional en ambos grupos (control y experimental respectivamente). A
continuación se grafican estos resultados.
38
Control Nifedipina0
5
10
15
20
25
30
35
Grupo
Ed
ad (
año
s)
Gráfico No 1
Distribución de las Pacientes hospitalizadas estudiadas según Edad.
Maternidad del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
Julio–Diciembre 2000
En esta gráfica se evidencia que el promedio de edad del total de las pacientes
estudiadas está alrededor de los 28 años; para el grupo control, fue de 30 años y para
el grupo experimental fue de 26 años.
39
Control Nifedipina0
5
10
15
20
25
30
35
40
Grupo
Ed
ad G
esta
cio
nal
(sem
anas
)
Gráfico No 2
Distribución de las Pacientes hospitalizadas estudiadas según Edad Gestacional.
Maternidad del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
Julio–Diciembre 2000
Aquí se evidencia que el total de pacientes estudiadas cursaban con una
gestación entre las 36 y 37 semanas de embarazo. El promedio del grupo control fue
de 37.3 semanas y de 36.4 semanas de gestación para el grupo experimental.
40
Nifedipina Control0
2
4
6
8
10
12
14
16Normal Cesárea
Grupo
n
Gráfico No 3
Distribución de las Pacientes hospitalizadas estudiadas según Evacuación Uterina.
Maternidad del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
Julio–Diciembre 2000
En relación con la evacuación uterina, del total de las pacientes estudiadas, el
62.7 % se evacuaron por vía vaginal. (27 pacientes). En el Grupo Control 13
pacientes (65%) tuvieron parto “Normal” (Vía vaginal) y 7 pacientes (35%) fueron
evacuadas por Cesárea, y en el Grupo Nifedipina 14 pacientes (60,9%) tuvieron parto
“Normal” y 9 pacientes (39,1%) “Cesárea”. Para analizar estos datos se realizó un
Test Exacto de Fisher, el cual no arrojó diferencia estadísticamente significativa (p =
1,0)
41
Nifedipina Control0
2
4
6
8
10
12
14
16
18Primigesta Multigesta
Grupo
n
Gráfico No 4
Distribución de las Pacientes hospitalizadas estudiadas según Número Gestas.
Maternidad del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
Julio–Diciembre 2000.
En relación con el Número de Gestas, se consideraron dos categorías:
Primigestas (una sola gesta) y Multigestas (más de una gesta). Se observa que el 62.7
% de las pacientes (27 pacientes) fueron primigestas. En el Grupo Control 15
pacientes (75%) son “Primigestas” y 5 pacientes (25%) “Multigestas” y en el Grupo
Nifedipina 12 pacientes (52,2%) son “Primigestas” y 11 pacientes (47,8%)
“Multigestas”. Para analizar estos datos se realizó un Test Exacto de Fisher, el cual
no arrojó diferencia estadísticamente significativa (p = 0,2057)
42
Cuadro No 2
Variación de la Tensión Arterial Sistólica de las Pacientes hospitalizadas estudiadas
en ambos grupos Maternidad del Hospital Central Universitario
“Antonio María Pineda”. Julio–Diciembre 2000
VARIACIONES EN LA TAS
Tiempo Grupo Control Grupo Nifedipina en horas Media DE Media DE
0,5 -2,0 4,1 -8,3 8,6
4 -9,0 7,9 -17,4 15,7
12 -12,5 9,1 -19,1 16,8
20 -16,5 8,1 -22,7 16,7
28 -21,5 9,9 -25,0 16,3
36 -23,0 9,8 -28,6 15,8
44 -29,0 11,2 -29,6 15,5
Este cuadro refleja la variación de la Tensión Arterial Sistólica, en ambos grupos,
en cantidad de mmHg descendidos desde la 1era toma, se evidencia que la
disminución fue mayor para el grupo experimental (nifedipina) en todas las tomas
realizadas hasta el final del estudio (44 horas de puerperio) al compararlos con el
grupo control (alfametildopa). Esto se verifica en el análisis estadístico graficado en
el siguiente gráfico.
43
0 30'-40
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
ControlNifedipina
4 h 12 h 20 h 28 h 36 h 44 h
Tiempo
∆∆ T
AS
(m
mH
g)
Gráfico No 5
Variación de la Tensión Arterial Sistólica de las Pacientes hospitalizadas estudiadas
en ambos grupos Maternidad del Hospital Central Universitario
“Antonio María Pineda”. Julio–Diciembre 2000
Al realizar la comparación de ambos grupos con respecto a la Variación de la
Tensión Arterial Sistólica en función del tiempo, se presenta una diferencia
estadísticamente significativa tanto respecto al Grupo (p = 0,0003) como respecto al
Tiempo (p < 0,0001). Es decir, la disminución de la TAS es mayor para el grupo que
recibió Nifedipina y dicha diminución es mayor conforme avanza el tiempo de
tratamiento.
44
Cuadro No 3
Variación de la Tensión Arterial Diastólica de las Pacientes hospitalizadas estudiadas
en ambos grupos Maternidad del Hospital Central Universitario
“Antonio María Pineda”. Julio–Diciembre 2000
VARIACIONES EN LA TAD
Tiempo Grupo Control Grupo Nifedipina en horas Media DE Media DE
0,5 -2,0 4,1 -7,0 9,3
4 -7,0 6,6 -13,5 12,3
12 -10,0 6,5 -17,8 13,5
20 -12,0 7,0 -18,2 10,5
28 -14,5 5,1 -19,1 10,2
36 -16,0 6,0 -24,5 11,4
44 -19,5 8,9 -25,7 9,9
DE: Desviación Estándar
Este cuadro refleja la variación de la Tensión Arterial Diastólica, en ambos
grupos, en cantidad de mmHg descendidos desde la 1era toma, se evidencia que la
disminución fue mayor para el grupo experimental (nifedipina) en todas las tomas
realizadas hasta el final del estudio (44 horas de puerperio) al compararlos con el
grupo control (alfametildopa). Esto se verifica en el análisis estadístico graficado en
el siguiente gráfico.
45
0 30'-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
ControlNifedipina
4 h 12 h 20 h 28 h 36 h 44 h
Tiempo
∆∆ T
AD
(m
mH
g)
Gráfico No 6
Variación de la Tensión Arterial Diastólica de las Pacientes hospitalizadas estudiadas
en ambos grupos. Maternidad del Hospital Central Universitario
“Antonio María Pineda”. Julio–Diciembre 2000
Al realizar la comparación de ambos grupos con respecto a la Variación de la
Tensión Arterial Diastólica en función del tiempo, se presenta una diferencia
estadísticamente significativa tanto respecto al Grupo (p < 0,0001) como respecto al
Tiempo (p < 0,0001) Es decir, la disminución de la TAD es mayor para el grupo que
recibió Nifedipina y dicha diminución es mayor conforme avanza el tiempo de
tratamiento.
46
Cuadro No 4
Variación de la Tensión Arterial Media de las Pacientes hospitalizadas estudiadas en
ambos grupos Maternidad del Hospital Central Universitario
“Antonio María Pineda”. Julio–Diciembre 2000
VARIACIONES EN LA TAM
Tiempo Grupo Control Grupo Nifedipina en horas Media DE Media DE
0,5 -2,0 3,1 -7,4 7,9
4 -7,7 5,4 -14,8 12,5
12 -10,8 6,5 -18,3 12,9
20 -13,5 5,5 -19,7 11,4
28 -16,8 5,1 -21,1 10,8
36 -18,3 5,5 -25,9 11,5
44 -22,7 8,6 -27,0 10,6
DE: Desviación Estándar
Este cuadro refleja la variación de la Tensión Arterial Media, en ambos
grupos, en cantidad de mmHg descendidos desde la 1era toma, se evidencia que la
disminución fue mayor para el grupo experimental (nifedipina) en todas las tomas
realizadas hasta el final del estudio (44 horas de puerperio) al compararlos con el
grupo control (alfametildopa). Esto se verifica en el análisis estadístico graficado en
el siguiente gráfico.
47
0 30'-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
ControlNifedipina
4 h 12 h 20 h 28 h 36 h 44 h
Tiempo
∆∆ T
AM
(m
mH
g)
Gráfico No 7
Variación de la Tensión Arterial Media de las Pacientes hospitalizadas estudiadas en
ambos grupos Maternidad del Hospital Central Universitario
“Antonio María Pineda”. Julio–Diciembre 2000
Al realizar la comparación de ambos grupos con respecto a la Variación de la
Tensión Arterial Media en función del tiempo, se presenta una diferencia
estadísticamente significativa tanto respecto al Grupo (p < 0,0001) como respecto al
Tiempo (p < 0,0001) Es decir, la disminución de la TAM es mayor para el grupo que
recibió Nifedipina y dicha diminución es mayor conforme avanza el tiempo de
tratamiento.
48
CAPITULO V
DISCUSIÓN
Los trastornos hipertensivos durante el Embarazo constituyen las complicaciones
médicas más frecuentes durante el embarazo, con una incidencia que va del 5 al 10
según los informes. (1). Además éstas enfermedades constituyen una causa
primordial de morbilidad y mortalidad materna perinatal en todo el mundo. (2).
Considerando que las mujeres embarazadas con HTA están predispuestas a la
aparición de complicaciones potencialmente mortales, muchos investigadores se han
dedicado ha buscar la manera mas adecuada de tratar la HTAIE y sus
complicaciones.
El Puerperio es una etapa fisiológica del embarazo donde se generan grandes
cambios hemodinámicos: se produce un incremento de la resistencia vascular
periférica, hay un pasaje importante de volumen sanguíneo desde el compartimiento
vascular uterino hacia el torrente circulatorio general, se generan cambios en la
reactividad vascular hormono-dependiente, etc. Estos cambios parecen prolongarse
más allá de las seis semanas clásicamente establecidas. (5).
El uso de la Nifedipina como monoterapia en el tratamiento de la HTAIE, por vía
oral, en el puerperio ha sido estudiada en varias investigaciones para demostrar su
efectividad como agente antihipertensivo, de acción inmediata y que permanece
durante el tiempo, disminuyendo así las complicaciones de la Hipertensión Arterial
durante el puerperio.
En nuestra investigación, basándonos en la evaluación de los resultados obtenidos,
la administración de Nifedipina (por vía oral a una dosis de 10 mg cada sesis horas),
en el puerperio, mostró una reducción significativa en la Tensión Arterial Sistólica,
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Diastólica y Media, a través del tiempo estudiado (44 horas de puerperio) y al ser
comparado con el grupo control. Estos resultados son semejantes a los obtenidos en
las investigaciones de Magann (4) y Barton (17) en los cuales se determinó la
efectividad del tratamiento de la nifedipina por vía oral en pacientes con preeclampsia
severa durante el puerperio. Magann obtuvo como resultados al comparar la
efectividad de los tratamientos (sulfato de magnesio, nifedipina y curetaje uterino +
sulfato de magnesio), una diferencia estasiticamente significativa (p<0.0001) en
cuanto a la recuperación de las cifras tensionales en la preeclampsia severa en los
grupos de nifedipina y curetaje, en comparación con el tratamiento con sulfato de
magnesio.
Es importante mencionar que en el uso de la monoterapia con nifedipina no se
observaron efectos colaterales indeseables importantes y no se observaron
complicaciones de la Hipertensión Arterial durante el puerperio.
Analizando otros resultados obtenidos, se menciona que en el total de las pacientes
estudiadas (100 %) se cumplieron los criterios diagnósticos para la HTAIE
establecidos por el Colegio de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) (7)
Igualmente se obtuvo que el 62.7 % del total de pacientes estudiadas eran
pacientes primigestas, esto coincide con lo reportado en la bibliografía consultada,
donde la mayor incidencia de HTAIE bajo la forma de Preeclampsia se consigue en
pacientes primigestas (12,2,10). Así mismo, el 62.7 % de las pacientes estudiadas
fueron evacuadas por vía baja (parto vaginal) y el restante por vía alta. El parto
vaginal es lo recomendado internacionalmente para las pacientes con preeclampsia
severa, siempre y cuando las condiciones maternas así lo permitan. (1,5)
En cuanto a la Edad Gestacional de las pacientes seleccionadas, se encontró que
las gestaciones oscilaban entre las 36 y 37 semanas de embarazo, a dicha edad
gestacional se le practicó la interrupción del embarazo, siguiendo con esto con la
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pauta establecida en el servicio de Sala de Partos del HCAMP y la que señala la
literatura revisada, la cual establece que en pacientes con preeclampsia severa la
evacuación uterina debe ser realizada a las 34 semanas de gestación (12).
Otro aspecto importante a señalar se refiere a la edad materna del total de las
pacientes seleccionadas. El promedio de edad osciló en los 28 años, esto se corrobora
con las investigaciones realizadas por Probst (9) en donde se reporta que la aparición
de la HTAIE es en pacientes jóvenes, menores de 30 años, en cambio la HTA crónica
agravada por el embarazo se presenta en pacientes mayores de treinta años.
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CAPITULO VI
CONSLUSIONES Y RECOMENDACIONES
• El total de las pacientes estudiadas cumplían con los criterios para el diagnóstico
de HTAIE, el promedio de edad materna oscilaba en los 28 años y el 62.7 % de
las pacientes fueron primigestas.
• El total de las pacientes estudiadas cursaban con una gestación entre las 36 y 37
semanas. La vía de evacuación fue por vía vaginal para un 62.7% de las pacientes
y un 32 % fueron evacuadas por vía alta.
• La monoterapia oral con nifedipina en el tratamiento de la HTAIE, bajo la forma
de Precalampsia severa, complicadas o no con Eclampsia y/o Síndrome de Hellp,
durante el puerperio, es un eficaz agente antihipertensivo, que puede ser usado
con seguridad a dosis de 10 mg vía oral cada seis horas.
• La tensión Arterial Sistólica, Diastólica y Media registradas para las pacientes del
grupo de nifedipina, mostraron una reducción estadísticamente significativa al ser
comparadas con el grupo control (TAS con una p=0.0003, TAD con una
p<0.0001, TAM con una p<0.0001 ). Con respecto a la variación de la TAS,
TAD y TAM en función del tiempo (desde la evacuación uterina hasta las 44
horas de puerperio) los resultados también fueron estadísticamente significativos,
(TAS con una p< 0.0001, TAD con una p<0.0001, TAM con una p<0.0001 ),
• En la monoterapia con nifedipina oral no se observaron efectos colaterales
indeseables ni complicaciones de la Hipertensión Arterial durante el puerperio.
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• Las otras ventajas de la terapia de nifedipina vía oral radican en el bajo costo del
tratamiento, su fácil administración, su acción antihipertensiva rápida y mantenida
en el tiempo.
• Se recomienda realizar nuevos estudios de investigación en pacientes con HTAIE
y otras patologías asociadas(Diabetes Mellitus, nefropatías, etc), así como
estudios que determinen la repercusión de la monoterapia con nifedipina en los
parámetros bioquímicos de laboratorio y en el gasto urinario.
• Se recomienda la utilización de la monoterapia oral con Nifedipina como
esquema de tratamiento en las pacientes con Preeclampsia Severa en el
Departamento de Ginecología y Obstetricia del HCAMP.
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REFERENCIAS
1. Sibai, Baha (1999). Hypertension in Pregnancy. Clinical Obstetrit and
Gynecology. 42(3): 421-563.
2. Sibai, Baha (1992). Hipertensión durante el embarazo. Clínicas de Ginecología
y Obstericia. Temas actuales 4:593.
3. Sibai, Baha (1990). Preeclampsia-Eclampsia. Obstet and Gynecol Fertil XIII: 1-
45.
4. Magann, Everett and Sibai, Baha, (1999). Twuelve Steps to optimal
managemment of Hellp Syndrome. Clinical Obstetrit and Gynecology. 42(3):
532-550.
5. Burrow, Gerard (1996). Complicaciones Médicas durante el embarazo.
Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires. 1-28.
6. Davey, DA (1998). The classification and definition of the hypertensive
desorders of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 53: 336-340.
7. Arias, Fernando. (1995) Guía Práctica para el embarazo y Parto de alto
riesgo. Editorial Mosby/Doyma. 185-211.
8. Zuspan, frederik (1990). Problems encountred in the treatment of pregnancy
induced for hypertension. Am J Obstet Gynecol. 131:591.
9. Zuspan, Frederik (1991). Enfermedades Hipertensivas en el embarazo.
Clínicas de Ginecología y Obstericia. p. 638.
10. Probst, Beatrice. (1991). Trastornos Hipertensivos del embarazo. Clínicas de
Ginecología y Obstericia. p. 74.
11. Ewald, Gregory Mackenzie, Clark. (1997) Manual de Terapéutica Médica. El
Manual Whasginton. 9ª edición. P. 77.
12. Pérez Sanchéz. (1994). Obstetricia. Editorial Mediterraneo.p. 535-553.
13. Manual Merck. (1998) Anomalías y Complicaciones del embarazo.
Preeclampsia y Eclampsia. P.1287.
54
14. K, Niswander. (1993). Manual de Obstericia. Diagnóstico y Tratamiento. Era
edición. Ediciones salvat. P. 277-289.
15. Pire, Mireya. (1990). Nifedipina Subluingual en el tratamiento agudo de HTA
en el tercer trimestre de Gestación y Puerperio.
16. Magann, Everett, Martin,JN. (1995). Complicated postaptum preeclampsia-
eclampsia. Obstet Gynecol Clin- North-Am. 22(2) 337-56.
17. Barton, Jr et al. (1990) The use of Nifedipine during the postaprtum period in
patients with severe preeclampsia. Am -J-Obstet-Gynecol. 162(3):788-92.
18. Barton, Jr and Sibai. (1991). Nifedipine pharmacokinetics and
pharmacodynamics during the inmediate postpartum period in patients with
severe preeclampsia. Am -J-Obstet-Gynecol. 165(4):951-954.
19. Velasco Alfonso. (1993) Velazquez Farmacología. 16 edición Interamericana.
575-587.
20. Magann et al. (1994). Accelerated recovery from severe preeclampsia: uterine
curettage versus nifedipine. J Soc Gynecol Investig 1 (3): 210-4.
21. Walls et al. (1991). Management of severe preeclampsia in the puerperium.
Comparative study of sublingual and hidralazine. Ginecol Obstet Mex 59:207-10.
22. Goodman y Gilman. (1991). Bases farmacológicas de la Terapéutica.editorial
Panamericana. P. 860.
23. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Dirección de Postgrado.
Manual para la elaboración del trabajo conducente al grado académico de:
Especialización; Maestría, Doctorado. Barquisimeto, Estado Lara, Venezuela.
2001.
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ANEXO 1: INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS
56
Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda”
Departamento de Ginecología y Obstetricia.
I. Datos de Identificación:
Grupo: Control_____Experimental______Número:___________________
Nombre: __________________________________Edad:________________
Antecedentes:___________________________________________________
______________________________________________________________
Dx de Ingreso: __________________________________________________
Fecha de ingreso________________________ N° Historia: ______________
Momento del parto:_________________ Tipo de Evacuación : ___________
II. Valores de Tensión Arterial
Momento Tensión Arterial
TAS TAD TAM
Ingreso a Sala de partos
30’ post evacuación.
4 horas posterior a la 1era dosis del Tratamiento
12 Horas
20 Horas
28 horas
36 horas
44 horas
III. Efectos Colaterales Observados
Cefalea: Sedación:
Nauseas: Rubor facial:
Palpitaciones: Disestesias Digitales:
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CURRICULUM VITAE
YOLANDA TAWIL CHEDIAK Médico Cirujano egresado de la XXX Promoción del Decanato de Medicina de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. 1995. Médico Rural . Hospital “Dr. Armando Delgado Montero”. Turén Estado Portuguesa. Mayo 95-Sep-95. Médico Interno. Hospital “Dr. Antonio maría Pineda”. Barquisimeto. Estado Lara. Octubre95-Marzo 96. Profesor Instructor. Tiempo Completo. Universidad Centro Occidental “Lisandro Alvarado. Decanato de Medicina. Departamento de Ciencias Funcionales. Sección de Bioquímica. Marzo 96- Sep-98. Médico Interno. Hospital “Dr. Antonio maría Pineda”. Barquisimeto. Estado Lara. Oct 98-Feb 99. Residencia de Postgrado para la especialidad en Ginecología y Obstetricia. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” . 1999-2002. Candidato para optar al título de Especialista en Ginecología y Obstetricia. Tesis: MONOTERAPIA CON NIFEDIPINA EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL INDUCIDA POR EL EMBARAZO DURANTE EL PUERPERIO, EN EL HOSPITAL CENTRAL “Dr. ANTONIO MARÍA PINEDA”, BARQUISIMETO, JULIO - DICIEMBRE DEL 2000.
