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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
FRECUENCIA DE TRASTORNOS DE LA FUNCIÓN TIROIDEA EN
ESCOLARES Y ADOLESCENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 1.
CONSULTA DE ENDOCRINOLOGÍA . HOSPITAL PEDIÁTRICO
“ DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA ”. BARQUISIMETO.
ROSARIO MARTÍN MENDOZA
Barquisimeto, 2.007
ii
UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
FRECUENCIA DE TRASTORNOS DE LA FUNCIÓN TIROIDEA EN
ESCOLARES Y ADOLESCENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 1.
CONSULTA DE ENDOCRINOLOGÍA . HOSPITAL PEDIÁTRICO
“ DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA ”. BARQUISIMETO.
Trabajo presentado para optar al grado de
Especialista en Puericultura y Pediatría
Por: ROSARIO MARTÍN MENDOZA
Barquisimeto, 2.007
iii
APROBACION DEL TUTOR
En mi carácter de Tutor del Trabajo titulado: FRECUENCIA DE
TRASTORNOS DE LA FUNCIÓN TIROIDEA EN PACIENTES ESCOLARES
Y ADOLESCENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 1. CONSULTA DE
ENDOCRINOLOGÍA. HOSPITAL PEDIÁTRICO “DR. AGUSTÍN
ZUBILLAGA”. BARQUISIMETO, presentado por la ciudadana: ROSARIO
MARTÍN MENDOZA, para optar al Grado de Especialista en PUERICULTURA Y
PEDIATRÍA, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes
para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado
examinador que se designe.
En Barquisimeto, a los 07 días del mes de Febrero del 2.007.
____________________________
Dr. Edgar Morillo
TUTOR
iv
APROBACION DEL COTUTOR
En mi carácter de Cotutor del Trabajo titulado: FRECUENCIA DE
TRASTORNOS DE LA FUNCIÓN TIROIDEA EN PACIENTES ESCOLARES
Y ADOLESCENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 1. CONSULTA DE
ENDOCRINOLOGÍA. HOSPITAL PEDIÁTRICO “DR. AGUSTÍN
ZUBILLAGA”. BARQUISIMETO, presentado por la ciudadana: ROSARIO
MARTÍN MENDOZA, para optar al Grado de Especialista en PUERICULTURA Y
PEDIATRÍA, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes
para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado
examinador que se designe.
En Barquisimeto, a los 07 días del mes de Febrero del 2.007.
____________________________
Dra. Migdalia Suárez de Lugo
COTUTOR
v
FRECUENCIA DE TRASTORNOS DE LA FUNCIÓN TIROIDEA EN
ESCOLARES Y ADOLESCENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 1.
CONSULTA DE ENDOCRINOLOGÍA . HOSPITAL PEDIÁTRICO
“ DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA ”. BARQUISIMETO.
Por: ROSARIO MARTÍN MENDOZA
Trabajo de grado aprobado
_____________________
Dr. Edgar Morillo
TUTOR
_____________________ _______________________
Dr. Jorge Gaiti Dr. Armando Arias
JURADO JURADO
Barquisimeto, ____ de ____________ de 2.007
vi
DEDICATORIA
A Dios, por darme la dicha de despertar cada mañana, por ser mi amigo fiel y
protector, y por darme la paciencia y el amor para alcanzar mis metas.
A mis padres, Rosa y José , éste logro es de ustedes, la constancia, dedicación y
cariño que viene de ustedes son mi magno ejemplo.
A Lindita, por el afecto, cariño y apoyo que siempre me brinda de forma
incondicional.
A mis hermanos, Haydeé, Marylín, José Antonio y Maripyli; espero que éste
esfuerzo les sirva de ejemplo para lograr sus metas.
A mis amigos y compañeros de postgrado: Haydeé, Iraheny, Gregoria,
Carolina, Renny, Yubisay, Nereida, Chrisol, Irma, Marisela, y Holly. Cada uno
de ustedes representó un pilar para sostenerme en pié.
A mi amiga y hermana Emma, por darme una verdadera e inigualable amistad.
A Martín, por nunca dejarme desistir.
A mis pacientes, por permitirme aprender de ellos.
vii
AGRADECIMIENTO
A todo el personal que labora en el Laboratorio Clínico Ascardio, y muy
especialmente a la Licenciada Virginia.
Al Dr. Edgar Morillo y la Dra. Migdalia Suárez de Lugo, que se tomaron parte de
su valioso tiempo para dedicárselo a ésta investigación.
Al Dr. Jorge Gaiti, por toda su colaboración y buena disposición .
A mis amigos y compañeros de postgrado: Haydeé, Iraheny, Gregoria, Carolina,
Renny, Yubisay, Nereida, Chrisol, Irma, Marisela, y Holly.
A los pacientes y sus representantes, en especial a la Sra. Dilcia, por permitirnos
llevar a cabo éste estudio. Sin su colaboración no hubiese sido posible.
A todos muchísimas gracias…
viii
ÍNDICE
PAG
DEDICATORIA vi
AGRADECIMIENTO vii
INDICE DE CUADROS x
RESUMEN xi
INTRODUCCIÓN 1
CAPÍTULO
I EL PROBLEMA 3
Planteamiento del problema 3
Objetivos 6
Generales 6
Específicos 6
Justificación de la Investigación 7
Limitaciones 7
II MARCO TEÓRICO 9
Antecedentes de la Investigación 9
Bases teóricas 13
Bases legales 24
Sistema de variables 27
III MARCO METODOLÓGICO 30
Tipo de Investigación 30
Población y muestra 30
Diseño de la Investigación 30
Técnicas e instrumentación de Datos 31
Técnicas de Procesamiento y Análisis de Datos 32
IV RESULTADOS 33
ix
V DISCUSIÓN 38
VI CONCLUSIONES 42
VII RECOMENDACIONES 43
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 45
ANEXOS 47
A. Currículum Vitae del Autor 48
B. Autorización 49
C. Instrumento de Recolección de Datos 50
x
ÍNDICE DE CUADROS
CUADRO PÁG 1 Distribución de pacientes escolares y adolescentes con Diabetes
mellitus tipo 1 según género y grupo de edad. Consulta de
Endocrinología. Hospital Pediátrico “Dr Agustín Zubillaga”.
Barquisimeto, Estado Lara. Julio – Diciembre 2006.
2 Frecuencia de antecedentes familiares de patología tiroidea y
alteración de TSH en pacientes escolares y adolescentes con
Diabetes mellitus tipo 1. Consulta de Endocrinología. Hospital
Pediátrico “Dr Agustín Zubillaga”. Barquisimeto, Estado Lara.
Julio – Diciembre 2006.
3 Distribución de pacientes escolares y adolescentes según
alteración de la TSH y tiempo de diagnóstico de la Diabetes
mellitus tipo 1 . Consulta de Endocrinología. Hospital Pediátrico
“Dr Agustín Zubillaga”. Barquisimeto, Estado Lara. Julio –
Diciembre 2006.
4 Frecuencia de síntomas de enfermedad tiroidea en escolares y
adolescentes con Diabetes mellitus tipo 1. Consulta de
Endocrinología. Hospital Pediátrico “Dr Agustín Zubillaga”.
Barquisimeto, Estado Lara. Julio – Diciembre 2006.
33
35
36
37
xi
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO PÁG 1 Frecuencia de enfermedad tiroidea en pacientes escolares y
adolescentes con Diabetes mellitus tipo 1. Consulta de
Endocrinología. Hospital Pediátrico “Dr Agustín Zubillaga”.
Barquisimeto, Estado Lara. Julio – Diciembre 2006.
34
xii
UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
FRECUENCIA DE TRASTORNOS DE LA FUNCION TIROIDEA EN
ESCOLARES Y ADOLESCENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 1.
CONSULTA DE ENDOCRINOLOGÍA . HOSPITAL PEDIÁTRICO
“ DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA ”. BARQUISIMETO.
Autora: Rosario Martín M
Tutor: Dr. Edgar Morillo
Cotutor: Dra. Migdalia de Lugo
RESUMEN
En los pacientes con Diabetes mellitus tipo 1 existe casi el doble de posibilidades de desarrollar otra enfermedad autoinmune como la tiroidea, interfiriendo así en el control metabólico de la Diabetes. Para registrar la frecuencia de trastornos de la función tiroidea en escolares y adolescentes con Diabetes mellitus tipo 1 que acuden a la consulta de Endocrinología del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga” de Barquisimeto durante el período Julio-Diciembre del 2.006 se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, cuya población estuvo representada por los escolares y adolescentes con diagnóstico de Diabetes mellitus tipo 1 que acudieron a dicha consulta en ese lapso. Se aplicó una entrevista estructurada y se realizaron determinaciones de hormona estimulante de la tiroides (TSH). Se consideraron valores normales de TSH entre 0.27-5.01 µIU/ml. Se estudiaron 41 pacientes. El 65.9% se encontraba en el grupo de adolescencia temprana. No hubo diferencia importante respecto al género. El 19.5% presentaba alteración de la función tiroidea, de los cuales el 12.2% se diagnosticó durante el estudio, y el 7.3% previo al estudio. La alteración de TSH se reportó en el 12.2% de los estudiados, de los cuales ninguno presentaba antecedentes familiares de patología tiroidea. El 51.2% de los pacientes tenía menos de 3 años de diagnosticada la Diabetes, encontrándose que de los 5 pacientes con TSH alterada, 4 estaban en ese grupo. Dentro de los síntomas tiroideos referidos predominó cambios de peso con 60.9%, seguido de alteraciones del apetito y sudoración. Se espera que éste estudio sirva para incentivar a la toma de medidas diagnósticas y terapéuticas oportunas que permitan llevar un adecuado control metabólico en éste grupo de pacientes. Palabras clave: Diabetes mellitus tipo 1, escolares y adolescentes, Tiroides.
1
INTRODUCCIÓN
La Diabetes mellitus es un trastorno que se caracteriza por el exceso de glucosa
en sangre, debido a que el páncreas no produce suficiente insulina (tipo 1) o a la
inhabilidad de los tejidos para utilizar apropiadamente la insulina (tipo 2). Según la
Sociedad Venezolana de Endocrinología y Metabolismo, su etiología es
multifactorial, produciendose entonces, alteraciones en el metabolismo de los
carbohidratos, lípidos y proteínas, y según evolucione la enfermedad, puede producir
lesiones macro y microvasculares en otros órganos y sistemas.
La Diabetes mellitus es una enfermedad que se ha transformado en una verdadera
epidemia, no solo en los países desarrollados, sino también en los que se encuentran
en desarrollo, y en la actualidad hay más de 160 millones de diabéticos en todo el
mundo. Estas cifras reflejan que la patología diabética representa un grave problema
de salud pública, no solo por su elevada frecuencia, si no también por las
complicaciones que pueden producirse si no se lleva un adecuado seguimiento y
control de la misma.
La Asociación Estadounidense de Diabetes (1.999) recomienda que dentro del
control de las personas diabéticas éstas sean sometidas anualmente a pruebas para
investigar la presencia simultánea de trastornos tiroideos. Algunos estudios reportan
que la coexistencia de Diabetes mellitus y enfermedad tiroidea es relativamente
frecuente. Según datos de la Universidad de Georgia (2.005), hasta un 30% de las
personas con Diabetes mellitus tipo 1 tiene enfermedad tiroidea.
Según Grimm y Freeman (2.005), los trastornos de la tiroides pueden tener un
gran impacto en la regulación de la glucosa, los triglicéridos y el colesterol, que de no
ser tratados pueden afectar el control de la diabetes. Las hormonas tiroideas
contribuyen a la regulación de muchas funciones del metabolismo, entre éstas,
2
controlan la utilización de los carbohidratos, y por otra parte, influyen sobre el
metabolismo de los fármacos empleados en el control de la Diabetes.
Debido principalmente a factores socio-económicos que envuelven al país,
actualmente la mayoría de los pacientes diabéticos no lleva un estricto control de su
perfil metabólico, pasando en muchas ocasiones desapercibida cualquier otra
patología que dificulte llevar un óptimo control de la glicemia en éstos pacientes,
incluyéndose en éste renglón los trastornos de la glándula tiroides, incurriendo así en
el sub-diagnóstico y por consiguiente, en falla terapéutica para las posibles
complicaciones.
Motivado a todo lo anterior, y a la escasez de estadísticas propias que reportan la
frecuencia en la que se presentan ambos trastornos simultáneamente, surgió la
inquietud de llevar a cabo la presente investigación con la finalidad de registrar la
frecuencia de trastornos de la función tiroidea en pacientes escolares y adolescentes
con Diabetes mellitus tipo 1 que acuden a la consulta de Endocrinología del Hospital
Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga” de Barquisimeto, para así contribuir a llevar un
perfil metabólico adecuado en éstos pacientes y evitar complicaciones que en muchos
casos resultan irreversibles para el organismo.
El trabajo ha sido estructurado en siete capítulos; en el primero de ellos se plantea
el problema objeto de estudio así como los objetivos, la justificación y limitaciones
de la investigación. En el segundo se mencionan los antecedentes y el marco teórico
que sirven de fundamento para este estudio. El tercer capítulo corresponde al marco
metodológico; en el cuarto capítulo se exponen los resultados que arrojó la
investigación; en el quinto se plantea la discusión de los mismos; en el sexto se
mencionan las conclusiones del estudio; y en el séptimo se exponen las
recomendaciones que surgen de la investigación.
3
CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
Según la Sociedad Venezolana de Endocrinología y Metabolismo (2.003), la
diabetes mellitus es un desorden metabólico multifactorial caracterizado por elevados
niveles de glicemia en sangre y complicaciones microvasculares y macrovasculares,
con un sustancial incremento de la morbilidad y mortalidad asociado con la
enfermedad y la disminución de la calidad de vida.
Según Libman y Menechini (2.000), en la actualidad hay más de 160 millones de
diabéticos en todo el mundo. En México, la frecuencia de Diabetes mellitus fluctúa
entre 8 y 12% de la población general, y de ese total, la Diabetes mellitus tipo1
representa un 2-3%.
En Venezuela, se han realizado pocos estudios epidemiológicos sistemáticos que
permitan determinar la incidencia y prevalencia de la enfermedad. Según información
del Consenso Nacional de Diabetes tipo 2 de Venezuela (año 2.003), conforme a la
cifra de prevalencia para Venezuela en el año 2.000, estimada entre el 5,1 y el 6,0%,
y a la población estimada para el año 2.002, cercana a los 25 millones de habitantes,
se estima que el volumen de Diabéticos tipo 2 esperado para ese año, estaría ubicado
entre un millón doscientos ochenta mil y un millón quinientos cinco mil. Y en lo
concerniente a la Diabetes mellitus tipo 1, según estudios fechados en el año 1.992, la
prevalencia nacional estaría cercana al 0,5 por 100.000 habitantes.
Según reportes del Ministerio de Salud a nivel Regional, en el Estado Lara se
registraron para el año 2.004 un total de 23.650 consultantes por Diabetes mellitus
(incluye tipo 1 y tipo 2), y 4.540 casos nuevos.
4
Según el Departamento de Registros y estadísticas de Salud del Hospital
Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”, la consulta externa de Endocrinología de ese
Centro asistencial, realiza un estimado global de 700 consultas a Diabéticos al año
(entre consultas sucesivas y de primera), de las cuales aproximadamente la mitad son
de pacientes Diabéticos tipo 1.
Estas cifras revelan, que la patología diabética representa un grave problema de
salud pública, no solo por su elevada frecuencia, si no también por las consecuencias
nefastas que pueden producirse si ocurre un mal manejo de la misma.
Algunos estudios revisados por la Asociación Estadounidense de Diabetes (2.003-
2.004) reportan que es relativamente frecuente que los trastornos tiroideos se
presenten en los pacientes diabéticos. Aproximadamente un tercio de los pacientes
con Diabetes mellitus tipo 1 sufren también trastornos de la glándula Tiroides. Esto
se debe a que la Diabetes mellitus tipo1 al igual que los trastornos tiroideos mas
comunes son enfermedades de orígen autoinmune, es decir, enfermedades en las que
el sistema inmune ataca una glándula u órgano del cuerpo. Los trastornos tiroideos
son altamente frecuentes en el mundo, más comunes en mujeres y se incrementan con
la edad. Según De Groot (1.995), los principales desórdenes encontrados son: bocio,
nódulos, hiper o hipotiroidismo y pruebas tiroideas anormales en individuos
clínicamente eutiroideos.
Según Braverman y otros (2.003), los trastornos de la glándula tiroides pueden
tener un gran impacto en la regulación de la glucosa, y si éstos no son tratados pueden
afectar el control de la Diabetes. El hipotiroidismo puede disminuir el requisito de
insulina en pacientes diabéticos y el hipertiroidismo puede empeorar la tolerancia o el
control de la glucosa.
Los trastornos subyacentes de la glándula tiroides a veces no son diagnosticados
puesto que sus signos y síntomas son enmascarados por los de la Diabetes y pueden
pasar desapercibidos o atribuirse a otras condiciones médicas.
La Asociación Estadounidense de Diabetes recomienda que las personas
diabéticas se sometan anualmente a pruebas para investigar la presencia de trastornos
tiroideos. La TSH (hormona estimulante del tiroides) es la prueba que mejor mide la
5
función tiroidea; un nivel elevado de TSH es indicación de hipofunción de la
glándula, y un nivel de TSH por debajo de los valores normales es indicación de
hiperfunción, por tanto puede emplearse la TSH como una prueba sencilla que detecta
precozmente la presencia de algún trastorno de función tiroidea en pacientes con una
predisposición conocida como son los diabéticos.
Es importante el conocimiento o pesquizaje de trastornos tiroideos en los pacientes
diabéticos, pues pudiese cambiar el curso de su enfermedad. La determinación de
TSH, debería considerarse un examen de rutina dentro del protocolo de diagnóstico y
seguimiento de los pacientes diabéticos.
Sin embargo, en la actualidad, debido principalmente al factor socioeconómico, es
frecuente que los pacientes diabéticos que se manejan en la consulta externa de
endocrinología del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga” no lleven un óptimo
control y seguimiento de la enfermedad y sus complicaciones, es por ello, que los
pacientes pueden ser portadores simultáneamente de otra patología endocrina como la
tiroidea, sin saberlo; y cuando la enfermedad tiroidea se hace evidente, muchas veces
ya ha ocasionado daños irreversibles en el organismo, por lo que es necesario hacer
un llamado de alerta al personal médico, a los pacientes diabéticos y sus familiares,
sobre la importancia que tiene hacer el pesquizaje de enfermedad tiroidea en éste
grupo de pacientes.
Es por todo lo anteriormente expuesto que el principal objetivo del presente
estudio sea investigar la presencia de trastornos tiroideos en los pacientes diabéticos
tipo 1 en edad escolar y adolescente que acuden a la consulta de endocrinología del
Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga” de Barquisimeto. Dicha investigación se
llevó a cabo a través de la determinación en sangre de niveles de TSH, y la
aplicación de una encuesta donde se puntualizaron algunos datos de importancia,
para lo cual se contó con el consentimiento, la colaboración y disposición del
personal de la consulta de endocrinología, de los pacientes y sus familiares, de un
personal especializado para la toma de las muestras, de un laboratorio que las
procese, además de la asesoría de especialistas.
6
Objetivos
General:
-Registrar la frecuencia de trastornos de la función tiroidea en escolares y
adolescentes con Diabetes mellitus tipo 1 que acuden a la consulta de Endocrinología
del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga” de Barquisimeto. Julio-Diciembre
2.006.
Específicos:
-Distribuir los pacientes escolares y adolescentes con Diabetes mellitus tipo 1
según edad y sexo.
-Clasificar los pacientes escolares y adolescentes con Diabetes mellitus tipo 1
según tiempo de diagnóstico de la enfermedad.
-Distribuir los pacientes escolares y adolescentes con Diabetes mellitus tipo 1 según
la presencia o no de antecedentes familiares de patología tiroidea.
-Clasificar los pacientes escolares y adolescentes con Diabetes mellitus tipo 1
según síntomas de enfermedad tiroidea.
-Distribuir los pacientes escolares y adolescentes con Diabetes mellitus tipo 1
según la presencia o no de alteraciones de la TSH.
7
Justificación de la Investigación
Debido a que a nivel Nacional y regional no existen datos estadísticos precisos
respecto a la frecuencia simultánea de patología diabética con la tiroidea en la edad
pediátrica, y tomando en cuenta que ambas son enfermedades muy frecuentes, surgió
la inquietud de realizar el presente estudio, permitiendo así establecer la importancia
que tiene la medición precoz de TSH en pacientes con Diabetes mellitus, y
considerar si ameritan exploraciones más específicas y/o tratamiento oportuno.
La determinación del perfil tiroideo debería considerarse un examen de rutina
dentro del protocolo de diagnóstico y seguimiento de los pacientes diabéticos, puesto
que constituyen una población de riesgo para el padecimiento simultáneo de otra
patología endocrina como la tiroidea.
La mayor importancia de éste estudio, radica en servir de llamado a la reflexión
no solo al personal de salud, sino también a los pacientes y sus familiares sobre el
óptimo seguimiento que deben seguir los pacientes diabéticos, tomando en cuenta
que se trata de una patología que puede llegar a ser invalidante y limitar el
desenvolvimiento de la persona dentro de la sociedad, o incluso provocar hasta la
muerte. Por ello, es necesario extremar medidas para lograr un adecuado control de la
diabetes, y detectar precozmente posibles complicaciones de la misma.
Aun cuando se trata de un estudio descriptivo, éste permite determinar el
porcentaje de pacientes con diabetes mellitus tipo 1 que presentan trastornos de la
función tiroidea, incentivando así al posterior desarrollo de estudios analíticos que
permitan discernir qué relación existe entre ambas enfermedades, para así encaminar
una serie de recomendaciones al respecto.
Limitaciones
-Debido a que los pacientes fueron tomados de la consulta de Endocrinología del
Hospital Pediátrico, el estudio estuvo sujeto al funcionamiento y organización que
ésta tenía implementada.
8
-Puesto que el estudio comprendía la toma de una muestra biológica (sangre), la
misma estaba sujeta a factores como cambios en su estado de coagulación, derrame o
pérdida de la misma, insuficiente cantidad para su procesamiento, entre otros.
-La toma de la muestra sanguínea y la recopilación de la información también
estuvieron sujetas a la aceptación del procedimiento por parte de los pacientes en
estudio y sus representantes, existiendo la posibilidad de que se negaran para tal fin.
-Por ser una consulta que abarca los pacientes diabéticos de toda la región
centrooccidental, hubo dificultades para contactar algunos pacientes, debido a la
procedencia lejana.
-Alto costo de los exámenes de laboratorio, los cuales fueron financiados por el
autor de la investigación.
- Horario de las actividades asistenciales de Postgrado poco flexible para llevar a
cabo la investigación.
9
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la Investigación
Las dos formas principales de diabetes son la tipo 1 (previamente denominada
diabetes mellitus insulinodependiente –DMID- o diabetes de inicio juvenil) y la tipo 2
(previamente denominada diabetes mellitus no insulinodependiente –DMNID- o
diabetes de inicio en la edad adulta).
Grima y otros (2005) destacan que los niños con síntomas de diabetes son
habitualmente diagnosticados como tipo 1. En torno a ello, existe un interés particular
debido al incremento dramático de la diabetes tipo 2 en la infancia, y algunos
centros han observado un error diagnóstico en un 25% de los casos.
Libman y Menechini (2.000) reportan que la incidencia de la Diabetes tipo 1 es
muy diferente a nivel internacional, la incidencia mas alta está entre 35 y
40/100.000/habitantes, se encuentra en Finlandia, y la Península Escandinava, casi el
doble del índice de Estados Unidos. Más de 10.000 nuevos casos se detectan al año
en la población pediátrica en Estados Unidos.
Beléndez y col. (1.999) plantean según estudios realizados en Madrid sobre
incidencia y prevalencia de la diabetes en niños y según el censo de población de
1.997, existirían unos 17.531 niños menores de 15 años con Diabetes tipo 1 y cada
año aparecerían unos 667 casos nuevos.
Según Chacín y otros (2.001), la Diabetes mellitus, es una de las enfermedades
crónicas más frecuentes en Venezuela, representando un serio problema de salud
pública. En la medida en que ha aumentado la expectativa de vida del venezolano,
10
debido principalmente al mejor control de las enfermedades infecciosas, se ha
producido un destacado incremento de las enfermedades degenerativas. Este
incremento secular se ha observado de manera constante durante las últimas décadas;
desde un 22° lugar que ocupaba entre las causas de muerte en Venezuela para el año
1955, ha logrado ascender hasta un 7° lugar en los últimos años. Se ha estimado una
prevalencia de Diabetes mellitus, para 1.998 del 5%, lo cual significa, la presencia de
más de un millón de diabéticos en nuestra población; y posiblemente la mitad no se
ha diagnosticado por encontrarse en etapas asintomáticas o subclínicas de la
enfermedad.
Según Maldonado y col., (2.003) se estima que más de 800.000 personas en los
Estados Unidos de América padecen diabetes tipo 1, donde se diagnostican
aproximadamente 30.000 nuevos casos cada año. De todos modos, la enfermedad es
mucho menos frecuente que la diabetes tipo 2 y representa sólo entre el 7 y el 10 %
de todos los casos de diabetes. Aunque es una enfermedad todavía poco frecuente, la
incidencia ha aumentado en las pasadas décadas en algunas regiones de los EEUU y
en algunos países de Europa, especialmente en Finlandia y el Reino Unido.
Hay muchas variaciones en la incidencia de la diabetes tipo 1 entre los diferentes
grupos de población. La diabetes tipo 1 parece ser más frecuente en los descendientes
de países del norte de Europa y de algunas localizaciones mediterráneas. Es menos
frecuente en los asiáticos y afroamericanos.
En Venezuela, según reporte publicado por la Universidad Central de Venezuela,
hasta la actualidad, existen pocos estudios epidemiológicos sistemáticos que permitan
determinar la incidencia y prevalencia de la enfermedad. . Según los datos registrados
a través del sistema “EPI”, la casuística por Diabetes mellitus en el período 1.991-
2.000 presenta una tendencia ascendente, con creciente aumento del número de
pacientes: entre 3.000 a 10.000 “casos nuevos” por año en los primeros 7 años
(1.991-1.997), acentuándose tal aumento al doble (20.000 “casos nuevos” por año) en
los últimos 3 años del período revisado (1.998-2.000).
Según el Departamento de Registros y Estadísticas de Salud del Estado Lara, en
ésta entidad se registraron para el año 2.004 un total de 23.650 consultantes por
11
Diabetes mellitus (incluye tipo 1 y tipo 2), y 4.540 casos nuevos, siendo el Municipio
Iribarren el que tiene el mayor número de afectados.
Revisando la cronología desde el año 2.000 hasta el año 2.004, el Estado Lara ha
experimentado un ascenso marcado de la prevalencia e incidencia de la Diabetes
mellitus. Para el año 2.000, se registró una incidencia de 1.456, comparado con la del
2.004 que fue de 4.540. La prevalencia sigue una tendencia similar, para el año 2.000
se registró en 6.888, comparado con el 2.004 donde se reporta en 23.650.
Datos estimados del año 2.003 y 2.004 del Departamento de Registros y
estadísticas de Salud del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga” de
Barquisimeto, la consulta externa de Endocrinología de ese Centro asistencial, realiza
anualmente un estimado global de 600-700 consultas a pacientes diabéticos
provenientes de diferentes zonas de la región Centrooccidental (entre consultas
sucesivas y de primera), y cerca de la mitad están catalogados como diabéticos tipo 1.
Estos datos reflejan el grave problema de salud pública que representa la Diabetes
en nuestra sociedad, por lo que deben tomarse medidas precoces que se traduzcan en
una disminución de la incidencia de esa patología y en evitar daños progresivos que
evolucionen al deterioro y exclusión de esos individuos de la sociedad.
La diabetes mellitus es una enfermedad que se puede convertir en invalidante para
los que la padecen, debido a las complicaciones agudas y crónicas que se pueden
derivar de ella. Es por eso que el seguimiento de los pacientes diabéticos debe ser
multidisciplinario y acucioso, permitiendo así adelantarse a cualquier daño a los
diferentes órganos y aparatos en el organismo. Siempre se ha comentado sobre los
efectos deletéreos que produce a nivel cardiovascular, ojos, riñones, sus efectos sobre
el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas, entre otros, pero pocos
estudios mencionan su asociación con otras enfermedades de orígen autoinmune
como los trastornos tiroideos.
Según Libman y Menechini (2.000), en el curso de las dos últimas décadas se han
reunido evidencias claras que indican el origen autoinmune de la Diabetes mellitus
tipo 1 y otras alteraciones endocrinas como las tiroideas asociadas a ella. Estudios
12
han reportado la mayor prevalencia de tiroiditis de Hashimoto y enfermedad de
Graves Basedow en los pacientes diabéticos tipo 1.
Cattani, A (2.000) también afirma que es frecuente encontrar en pacientes
pediátricos con trastornos tiroideos, bien sea en hiper o hipofunción, otras
enfermedades autoinmunes como diabetes mellitus tipo 1, anemia perniciosa,
insuficiencia suprarrenal, artritis reumatoidea, hepatitis crónica activa, vitiligo y
alopecia, entre otras.
Según Grima y Freeman (2.005), un 30% de las personas con Diabetes mellitus
tipo 1 tienen trastornos de la glándula tiroides. Y reportan en estudios realizados, que
las personas diabéticas tienen casi el doble de posibilidades de desarrollar
enfermedades de la tiroides, en comparación con las personas no diabéticas. En
dichos estudios se destaca que debido a que los síntomas de las enfermedades
tiroideas pueden ser confundidos con otras condiciones médicas, es difícil realizar el
diagnóstico de la enfermedad basándose solo en los síntomas, por lo que se debe
realizar una prueba sencilla que consiste en la determinación en sangre de hormona
estimulante de la glándula tiroides de forma periódica.
La importancia de la detección precoz y precisa de la existencia concomitante de
una enfermedad tiroidea en los pacientes diabéticos radica en que las alteraciones de
las hormonas tiroideas pueden tener un gran impacto en la regulación de la glucosa,
los triglicéridos y el colesterol, que de no ser tratados pueden afectar el control de la
diabetes y aumentar el riesgo cardiovascular. Las hormonas tiroideas contribuyen a la
regulación de muchas funciones del metabolismo, entre éstas, controlan la utilización
de los carbohidratos, y por otra parte, influyen sobre el metabolismo de los fármacos
empleados en el control de la Diabetes.
A pesar de que la Asociación Estadounidense de Diabetes (1.999) recomienda que
dentro del control de las personas diabéticas éstas sean sometidas anualmente a
pruebas para investigar la presencia simultánea de trastornos tiroideos, la mayoría de
los pacientes no lleva un adecuado seguimiento de su perfil metabólico, pasando en
muchas ocasiones desapercibida la presencia de enfermedades de la tiroides, lo cual
13
dificulta llevar un óptimo control de la glicemia, por lo que se incurre en el sub-
diagnóstico y por consiguiente, en falla terapéutica para las posibles complicaciones.
Bases Teóricas
La Diabetes mellitus es definida por la Sociedad Venezolana de Endocrinología
y Metabolismo (2.003) como un desorden metabólico de etiología multifactorial,
caracterizado por una hiperglicemia crónica debida a la resistencia periférica a la
insulina, disfunción secretora de ésta hormona o ambas, lo cual produce alteraciones
en el metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas y, en un plazo variable,
lesiones macro y micro vasculares que afectan a una variedad de órganos y sistemas.
Según Maldonado y otros (2.003), las dos principales formas de diabetes, tanto la
1 como la 2 comparten un dato principal: las concentraciones de glucosa en sangre
elevadas a causa de la insuficiencia absoluta o relativa de insulina, hormona
producida por el páncreas. La insulina es la llave reguladora del metabolismo
corporal.
En la diabetes tipo 1, el proceso de la enfermedad es más severo y el inicio suele
presentarse en la niñez, aunque también puede hacerlo a cualquier edad. Las células
beta del páncreas que producen insulina son destruidas de forma gradual.
Eventualmente, la deficiencia de la insulina puede llegar a ser absoluta.
Sin insulina para transportar la glucosa dentro de las células, las concentraciones
de glucosa en sangre llegan a ser excesivamente elevadas, encontrándose en una
situación de hiperglicemia. La glucosa, que no puede ser utilizada por el
organismo, en ausencia de insulina, se vierte y se pierde por la orina. La debilidad,
la pérdida de peso, el hambre y la sed excesivas son las consecuencias de esta
“desnutrición en medio de la abundancia”. Los pacientes pasan a ser dependientes de
la administración de insulina.
14
La diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune progresiva en la que las células
beta productoras de insulina son destruidas lentamente por el propio sistema inmune.
Se desconoce qué es lo que desencadena la cascada de acontecimientos
inmunológicos, pero hay evidencias que sugieren que están involucrados tanto una
predisposición genética como factores ambientales como por ejemplo una infección
vírica. Hay algunos factores que son importantes en este proceso: Los glóbulos
blancos del tipo linfocito T, producen factores inmunológicos llamados citocinas que
atacan y destruyen gradualmente a las células beta del páncreas. Entre las citocinas,
son importantes la interleucina 1 beta, el factor alfa de necrosis tumoral y el
interferon gamma.
También algunas proteínas son críticas en el proceso. Entre ellas se incluye a la
descarboxilasa del ácido glutámico (DAG), la insulina y antígenos de las células de
los islotes pancreáticos. Estas proteínas actúan como autoantígenos, desencadenando
el autoataque del sistema inmune contra las células beta propias. La progresión desde
la insulinitis hasta la explosión de la diabetes puede llevar siete años o más.
Desafortunadamente, cuando la persona presenta síntomas de diabetes tipo 1,
ya se han destruido alrededor del 80-90% de las células beta.
Debe destacarse que más de la mitad de personas con insulinitis no desarrollan
diabetes. Los investigadores están muy interesados en descubrir algún factor que
prevenga la enfermedad (de interés considerable en esta visión es un factor
inmunológico llamado interleucina 4, que parece tener poder protector).
Se han encontrado al menos 18 alteraciones genéticas relacionadas con la diabetes
tipo 1. Estas parecen consistir en interacciones entre genes normales, principalmente
los conocidos como genes del sistema mayor de histocompatibilidad clases I y II, que
afectan a la respuesta inmunitaria. Sin embargo, las posibilidades de heredar la
enfermedad son sólo del 10 % si algún familiar de primer grado tiene diabetes, e
incluso en los gemelos idénticos, si uno de ellos padece la enfermedad, el otro tiene
únicamente un 33 % de posibilidades de desarrollarla. Los niños tienen mayor
probabilidad de heredar el proceso si es el padre el que presenta la diabetes tipo 1 que
si la afecta es la madre. Sin embargo, los factores genéticos únicamente no
15
explican todo el proceso. En los últimos 30 años, se ha descrito un aumento
importante en la incidencia de diabetes tipo 1 en algunos países europeos y esta
incidencia casi se ha triplicado en el nordeste de los Estados Unidos de
América. Si los factores genéticos fueran la única causa del desarrollo de la
enfermedad, este aumento de casos hubiera necesitado de al menos 400 años.
Otras investigaciones sugieren que una o más infecciones víricas pueden
desencadenar la enfermedad en las personas genéticamente susceptibles. Se plantea
que una infección introduciría en las células beta una proteína vírica similar a una
propia. Las células T y los anticuerpos son engañados por esta proteína extraña y
atacan a la célula beta tanto como a los virus. Entre los virus que están siendo
escrutados encontramos a los enterovirus, que atacan al tracto gastrointestinal. De
particular interés son los virus Coxsackie (un estudio ha sugerido que una infección
respiratoria en los niños en su primer año de vida, y no después, podría ser protectora
frente a la diabetes, tal vez potenciando la respuesta inmune para que responda mejor
en el futuro contra otros organismos).
Algunos estudios revisados por Maldonado y col., (2.003) han encontrado un
riesgo discretamente superior de diabetes tipo 1 en niños con factores de riesgo que
habían sido expuestos a la leche de vaca al principio de su infancia. Algunos expertos
creen que este riesgo mayor ocurre sólo en niños que son genéticamente susceptibles
a una respuesta alterada a las proteínas de la dieta. La leche materna contiene factores
que pueden ayudar a regular la respuesta inmune y prevenir la diabetes en estos niños.
Maldonado y otros (2.003) también reportan que la diabetes tipo 1 puede
presentarse a cualquier edad pero generalmente aparece entre la infancia y los
últimos años de la década de los 30 y es más típica de la infancia y la adolescencia
(5-15 años) sin que existan diferencias entre sexos.
Las situaciones que lesionan o destruyen el páncreas, como las pancreatitis, la
cirugía pancreática o ciertas sustancias químicas industriales pueden causar diabetes.
Algunos fármacos pueden también causar diabetes transitoria, como los
glucocorticoides, los bloqueantes beta y la fenitoína. Algunas enfermedades genéticas
raras (el síndrome de Klinefelter, la corea de Huntington, el síndrome de Wolfram, el
16
leprechaunismo, el síndrome de Rabson-Mendenhall, la diabetes lipoatrófica
y otras) y endocrinológicas (acromegalia, síndrome de Cushing, feocromocitoma,
trastornos tiroideos, somatostatinoma y aldosteronoma) aumentan también el riesgo
de desarrollar diabetes.
El proceso que destruye las células beta productoras de insulina puede
ser largo e insidioso. Sin embargo, cuando la producción de insulina es
mínima, la enfermedad suele aparecer de forma brusca y progresar
rápidamente. Los signos de alarma de la diabetes tipo 1 incluyen:
Aumento de la orina en niños (incluso orinándose en la cama una vez que el
entrenamiento para no hacerlo estaba completado), sed excesiva con especial
apetencia por bebidas dulces y frescas, hambre imperiosa, pérdida de peso brusca y a
veces alarmante, debilidad, fatiga, visión borrosa, irritabilidad, entre otros. Los niños
con diabetes tipo 1 pueden estar inactivos y apáticos y tener un bajo rendimiento
escolar, pueden presentarse náuseas y vómitos en los casos agudos. En los más
graves, el coma diabético puede ser la primera manifestación de la diabetes tipo 1.
La diabetes tipo 2 es considerada a nivel mundial como componente del grupo de
enfermedades llamadas Síndrome Metabólico; los otros elementos del síndrome
son la resistencia a la insulina, alteraciones de los lípidos, obesidad, hipertensión
arterial y riesgo elevado de coagulación de la sangre y de dificultades de riego
sanguíneo a muchos órganos. Es, con mucho, la diabetes más frecuente, causando
alrededor del 90% de los casos de diabetes. Alrededor de 16 millones de
americanos tienen diabetes tipo 2 y la mitad de ellos no son conscientes de
tenerla.
El inicio de diabetes madura en jóvenes es una rara forma de diabetes tipo
2 de causa genética que generalmente se da en adolescentes de raza
caucasiana. Es la responsable del 2 al 5% de todos los casos de diabetes tipo 2.
También existe la diabetes gestacional, estimandose que un 5% de las mujeres
desarrollan una forma de diabetes tipo 2, habitualmente de carácter temporal durante
el tercer trimestre del embarazo.
17
Para hacer el diagnostico preciso de Diabetes mellitus son necesarios
algunos exámenes de laboratorio:
-Glucosa plasmática en ayunas (GPA): Para simplificar el diagnóstico de
la diabetes, la Asociación Americana de Diabetes ha recomendado únicamente la
realización de la determinación de glucosa plasmática en ayunas. Es una simple
prueba sanguínea que se realiza tras 8 horas de ayuno. Según los resultados:
La GPA normal es inferior a 110 mg/dL (o 6,1 mmol/l). Cuando la glicemia se
encuentra entre 110 y 126 mg/dL (de 6,1 a 6,9 mmol/l) se denomina “glucosa en
ayunas alterada”. Aunque los valores sólo están un poco por encima de lo normal, es
una situación que se considera factor de riesgo tanto para el desarrollo de diabetes
como de sus complicaciones. Se diagnostica diabetes con concentraciones iguales
o superiores a 126 mg/dL (7,0 mmol/l), obtenidas en dos días diferentes.
No se debe descartar la diabetes en una persona con niveles normales en la GPA
con síntomas de diabetes, una historia familiar y otros factores de riesgo, y se debe
realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa.
-Test de tolerancia a la glucosa: usa los procedimientos siguientes:
Primero se realiza una GPA. Después se vuelve a determinar la glicemia a las dos
horas de la toma de una solución glucosada que aporte 1,75 g/ Kg de peso, teniendo
como dosis máxima 75g.
En las personas normales, la glucosa sanguínea aumenta de forma moderada
después de la toma de la bebida de glucosa y disminuye a las dos horas; en las
personas con diabetes, se produce un aumento significativo inicial y la concentración
a las 2 horas se mantiene elevada, de 200 mg/dl (11.1 mmol/l) o más.
Muchos expertos creen que esta prueba es también importante como herramienta
de diagnostico inicial para identificar a las personas con GPA normal pero que
pueden realmente tener una dificultad de tolerancia a la glucosa y mayor riesgo de
enfermedades cardíacas y de muerte.
-Determinación de la hemoglobina glicosilada: Otra prueba diagnóstica es la
determinación de las concentraciones sanguíneas de hemoglobina glicosilada,
también conocida como hemoglobina A 1c (HbA 1c). La hemoglobina es una proteína
18
que se encuentra en los glóbulos rojos de la sangre. La hemoglobina cambia si tiene
glucosa unida a ella, por un proceso denominado glicosilación, que afecta a varias
proteínas, y niveles elevados de hemoglobina glicosilada se correlacionan
fuertemente con las complicaciones de la diabetes. Se consideran valores normales:
3-6%.
Un nivel de hemoglobina glicosilada de un 1% sobre el valor normal identifica al
98% de los pacientes. Los niveles normales de Hb A1c no descartan el diagnóstico de
diabetes necesariamente, pero si la diabetes está presente, y los niveles son normales,
el riesgo de complicaciones es bajo. Esta prueba no está afectada por la ingesta por lo
que puede realizarse a cualquier hora.
La medición de la hemoglobina glicosilada es útil para predecir las
complicaciones en los pacientes con una diabetes existente. Actualmente no se usa
para el diagnóstico inicial, pero algunos expertos creen que debería usarse para
ayudar a predecir complicaciones en las personas con niveles que están por encima de
lo normal pero que no indican una diabetes desarrollada.
Una vez precisado el diagnóstico de Diabetes mellitus, es necesario, dentro del
seguimiento de éstos pacientes, llevar un registro de parámetros que orienten sobre la
presencia o no de una serie de complicaciones a las que se expone un paciente
diabético, entre éstas se mencionan:
*Detección de enfermedad cardíaca: se deben hacer pruebas para descartar
hipertensión arterial en todos los pacientes. Por otra parte, tambien debe hacerse
determinaciones de colesterol, triglicéridos y un electrocardiograma.
*Detección de alteraciones renales: La manifestación más precoz de la lesión
renal es la presencia de microalbuminuria, situación en la que albúmina se encuentra
en la orina en mínimas cantidades (30-300 mg/día). La microalbuminuria es
también marcador de otras complicaciones que afectan a los vasos sanguíneos.
Una determinación en sangre que indique niveles elevados de una sustancia
llamada metaloproteinasa 9 pueden ser predictivos precoces de daños renales,
permitiendo la intervención para evitar las complicaciones.
19
*Detección de anomalías tiroideas: deben realizarse pruebas de la función tiroidea
(TSH, T3 y T4) al menos una vez al año para la detección precoz de alteraciones en
su función.
Según Güell (1.998), la glándula tiroides produce dos tipos de hormonas llamadas
triyodotironina (o simplemente T3) y tiroxina (T4). Su principal característica es que
contienen yodo. El yodo para la fabricación de las hormonas tiroideas proviene
principalmente de fuentes externas a partir del agua y los alimentos ingeridos y es
transportado por la sangre. El tiroides tiene la capacidad de atraparlo e incorporarlo a
una proteína llamada tiroglobulina, en la cual se almacenan las hormonas tiroideas.
La síntesis de las hormonas tiroideas y su secreción o liberación a la sangre están
controladas por la hipófisis mediante un mecanismo muy sensible a las variaciones en
las concentraciones de T3 y T4 en la sangre.
Cuando la hipófisis detecta que las concentraciones de estas hormonas están
disminuidas, produce tirotropina o TSH (hormona estimulante del tiroides) la cual es
liberada a la sangre y viaja por el torrente circulatorio. El hipotálamo sintetiza la
hormona liberadora de tirotropina o TRH, la cual estimula a la hipófisis para que
sintetice TSH. Al llegar a la glándula tiroides, TSH activa diversos pasos en la
producción y liberación de hormonas tiroideas almacenadas para que sean vertidas a
la sangre. De esta forma, T3 y T4 llegan a los órganos donde ejercen su acción
(“órganos blanco”). Por el contrario, una vez las concentraciones de T3 y T4 en la
sangre se elevan, se frena la producción de TSH y el tiroides también detiene la
fabricación de sus productos. Esto es lo que se llama un sistema de control por
retroalimentación negativa.
Las hormonas tiroideas estimulan procesos vitales en todo el organismo. Influyen
en la maduración y el desarrollo de los tejidos, en la producción de energía y de calor,
en el metabolismo (transformación) de nutrientes, incluyendo el de los carbohidratos,
en las funciones mentales, cardíacas, respiratorias, sexuales y reproductivas.
Según Guyton (2.001), las hormonas tiroideas estimulan casi todos los aspectos
del metabolismo de los hidratos de carbono, entre ellos, la rápida captación de
glucosa por las células, el aumento de la glucólisis, el incremento de la
20
gluconeogénesis, una mayor absorción en el tubo digestivo e incluso un aumento de
la secreción de insulina con sus efectos secundarios sobre el metabolismo de los
hidratos de carbono. Toda ésta actividad obedece probablemente al aumento general
de las enzimas metabólicas celulares producido por las hormonas tiroideas.
El aumento de las hormonas tiroideas eleva la secreción de casi todas las demás
glándulas endocrinas, aunque también la necesidad tisular de hormonas. Por ejemplo,
cuando se incrementa la secreción de tiroxina, lo hace también el metabolismo de la
glucosa de todo el organismo, lo que se asocia a una mayor necesidad de secreción de
insulina por el páncreas.
Cuando se rompe el delicado equilibrio de producción y secreción de hormonas, se
generan las alteraciones funcionales de la glándula, bien sea en hiperfunción o en
hipofunción.
Las enfermedades tiroideas tienen una frecuencia variable según su ubicación
geográfica, pero según Beas (2.002) puede oscilar en el grupo de escolares y
adolescentes entre 1.2-5%.
El hipotiroidismo se refiere a cantidad o actividad insuficiente de hormonas
tiroideas (T3 y T4) para ejercer sus acciones sobre los diferentes órganos. La causa
más frecuente es disminución de la producción de hormonas en la glándula tiroides
(hipotiroidismo primario).Esto ocurre por pérdida del tejido glandular secundario a
inflamación, cirugía e irradiación o por alteraciones en la síntesis hormonal debido a
defectos congénitos en la maquinaria de las células, a deficiencia de yodo o a la
administración de sustancias externas que bloquean la síntesis normal.
Las manifestaciones son variables según la edad de aparición, la duración y la
severidad del déficit de hormonas tiroideas. El hipotiroidismo congénito aparece
cuando el tiroides fetal no funciona correctamente. El recién nacido se presenta
hipoactivo, duerme mucho, come poco, presenta estreñimiento, ictericia prolongada,
entre otros.
Si el déficit no se repone, ocurre retardo en el desarrollo físico y mental
irreversibles y puede conducir al cuadro llamado cretinismo. Puesto que el
diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno con administración de la hormona
21
faltante aseguran el desarrollo intelectual normal, todos los recién nacidos deben ser
sometidos a una prueba de sangre para detectar el hipotiroidismo congénito.
En niños mayores y adultos, los síntomas suelen ser inespecíficos y pueden
progresar lentamente. Puede haber aumento de peso, edema palpebral y en miembros
inferiores, la piel se torna seca y gruesa, hay poca sudoración, las uñas son
quebradizas, el cabello es seco, frágil, crece lentamente y puede encanecer en forma
precoz.
El estreñimiento y los trastornos digestivos son frecuentes. Hay debilidad
muscular, bradicardia, hipotensión, trastornos menstruales, de fertilidad, disminución
de la líbido en ambos sexos e impotencia en los hombres. Otros hallazgos son anemia
y elevación de las cifras de colesterol sérico.
Las manifestaciones del sistema nervioso (neuropsiquiátricas) pueden ser muy
prominentes. Se presentan parestesias en manos, disminución de la agudeza auditiva
y dificultades con la visión en la oscuridad. Hay disminución de las funciones
mentales con lentitud del pensamiento, falta de iniciativa, trastornos de concentración
y de memoria. La depresión es muy frecuente.
Como vemos, es un cuadro caracterizado por disminución y lentificación de gran
cantidad de actividades vitales. En casos extremos, las manifestaciones son floridas y
este cuadro se llama mixedema. Este puede progresar, sin tratamiento (situación que
afortunadamente hoy en día es poco común) a coma y muerte.
En otros casos, el hipotiroidismo puede deberse a lesiones tumorales, vasculares,
inflamatorias, quirúrgicas o traumáticas de la hipófisis y que reducen la producción
de TSH (hipotiroidismo secundario) o del hipotálamo que afectan la síntesis de TRH
(hipotiroidismo terciario).
El hipotiroidismo primario es más frecuente; es decir el causado por defecto en la
glándula misma. Muchas veces no se logra saber cual es la razón del defecto en la
síntesis de hormonas tiroideas y se habla de hipotiroidismo primario idiopático. Otras
veces es secundario a tratamiento con cirugía o yodo radioactivo de enfermedades de
la glándula tiroides o a irradiación del cuello. El déficit de yodo impide la síntesis
normal de hormonas tiroideas. Otra causa frecuente es la tiroiditis crónica
22
autoinmune. El hipotiroidismo de causa central (por lesiones de hipófisis o
hipotálamo) es poco frecuente.
Hoy en día el diagnóstico es relativamente sencillo. De acuerdo a los hallazgos
clínicos, el médico considera que está indicada la medición de la concentración de
hormonas en la sangre (T3, T4 y TSH). En el hipotiroidismo primario, T3 y T4 suelen
estar por debajo de lo normal y TSH elevada.
Dada la alta sensibilidad de la hipófisis para detectar descensos mínimos de T3 y
T4, en ocasiones las concentraciones de estas hormonas están normales pero TSH
está elevada indicando que existe deficiencia tiroidea. En el hipotiroidismo central
(poco frecuente), tanto las hormonas tiroideas como TSH están bajas.
El Hipertiroidismo o tirotoxicosis se refiere a la presencia de cantidades excesivas
de hormonas tiroideas en los órganos blanco. Las causas pueden ser producción
excesiva de hormonas por la glándula tiroides como ocurre en la enfermedad de
Graves, liberación de gran cantidad de hormona almacenada como ocurre en casos de
tiroiditis (inflamación del tiroides autoinmune o viral) o, con menor frecuencia,
estimulación exagerada de la síntesis de hormonas tiroideas por secreción excesiva de
TSH a partir de ciertos tumores de hipófisis.
Según Alaiz (2.005), los síntomas suelen ser más llamativos que los del
hipotiroidismo. La persona presenta sudoración intensa, pérdida de peso a pesar de
apetito normal o incluso aumentado. Son frecuentes el nerviosismo, irritabilidad,
temblor en las manos e insomnio. Hay debilidad muscular, poca tolerancia al
ejercicio, palpitaciones. También ocurren diarrea y alteraciones menstruales. En casos
de larga duración se pueden presentar complicaciones cardiovasculares como
hipertensión y osteoporosis. Las alteraciones oculares incluyen inflamación de los
párpados y exoftalmos, y en casos graves puede haber parálisis de los
músculos oculares y lesiones de retina y nervio óptico con compromiso de la
visión.
La historia clínica sugiere el diagnóstico. Las pruebas bioquímicas demuestran
elevación de T3 y T4 con disminución de TSH. La gammagrafía utiliza un isótopo
radioactivo para medir la capacidad de captación del yodo por el tiroides. Es
23
complemento para el diagnóstico al demostrar aumento de la captación.
Tanto la diabetes como los trastornos de la tiroides implican una disfunción del
sistema endocrino, el cual es un grupo de glándulas que regulan varios aspectos del
metabolismo corporal. Autores como Braverman (2003), Cattani (2.000), Islas y
Revilla (2.005), entre otros, afirman que aproximadamente un tercio de las personas
con Diabetes mellitus tipo 1 sufren también de trastornos de la tiroides. Esto se debe a
que la diabetes tipo 1 al igual que los trastornos tiroideos más comunes son
enfermedades autoinmunes, en las cuales el sistema inmune ataca a la glándula u
órgano del cuerpo. Dichos autores, afirman que los pacientes con Diabetes mellitus
tipo 1 tienen una prevalencia de peroxidasa tiroidea del 22%. Dado que éstos
pacientes tienen una alta prevalencia de anticuerpos antitiroideos, y que su presencia
puede ser asintomática por años, es que recomiendan la determinación de hormona
estimulante del tiroides una vez al año para su seguimiento.
Por otro lado, Beas (2.002), asevera que más del 20% de los diabéticos tipo 1 tiene
títulos de anticuerpos antitiroideos elevados, y de éstos pacientes, el 40% tiene
alterada la función tiroidea, con mayor frecuencia hacia el hipotiroidismo.
Según Braverman y otros (2.003), los trastornos de la tiroides pueden tener un
gran impacto en la regulación de la glucosa y si estos no son tratados pueden afectar
el control de la diabetes. El hipotiroidismo puede disminuir el requisito de insulina en
pacientes diabéticos y el hipertiroidismo puede empeorar la tolerancia o el control de
la glucosa. Los trastornos de la tiroides subyacentes a veces no son diagnosticados
puesto que sus signos y síntomas son similares a los de la diabetes y pueden pasarse
por alto o atribuirse a otras condiciones médicas.
Debido a la relación que existe entre la Diabetes y los trastornos de la tiroides, la
Asociación Estadounidense de Diabetes recomienda que las personas diabéticas se
sometan anualmente a una prueba de trastornos tiroideos. La TSH es la prueba que
mejor mide la función tiroidea; un nivel elevado de TSH podría ser indicación de
hipotiroidismo, y un nivel de TSH por debajo de los valores normales podría ser
indicación de un hipertiroidismo, pudiendo emplearse la TSH como una prueba
24
sencilla que detecta precozmente la presencia de algún trastorno tiroideo en pacientes
con una predisposición conocida como son los diabéticos.
Es por ello que en todo paciente diabético se debe llevar un control de pezquisaje
de complicaciones, que incluya pruebas tiroideas, permitiendo así un óptimo control
de su perfil metabólico, logrando minimizar en la medida de lo posible los riesgos de
presentar daños tisulares irreversibles.
Bases legales
Toda investigación científica debe ir enmarcada dentro de un margen de normas
éticas y legales que la guíen, para evitar así incurrir en faltas a la moral y ética
profesional. De forma tal, que el respeto a la dignidad humana viene a constituir en
todo momento el deber primordial del médico.
Evocando a Luis Razetti, que en su Juramento establece: “daré estricto
cumplimiento a los principios éticos de nuestra profesión, procurando para los demás
aquello que, en circunstancias similares, desearía para mí y para mis seres queridos”,
hace un llamado al desempeño de la profesión con esmero y dignidad, velando
siempre por el bienestar de nuestros semejantes.
El 30 de diciembre, de 1997, el presidente de la República de Venezuela, Doctor
Rafael Caldera, en el decreto Nº 2.324 de la Gaceta Oficial considerando que la
diabetes mellitus es un problema creciente de salud pública, por su elevadas cifras de
morbilidad, mortalidad e invalidez, lo cual incide negativamente en el desarrollo
social y económico del país, decreta en el artículo 1º:
“Se cree de carácter permanente la comisión presidencial de lucha antidiabética (COPLAD), que tendrá como objeto elaborar, coordinar, promover e incentivar con las diferentes instituciones públicas y privadas prestadoras de salud, programas de prevención, control y rehabilitación de la enfermedad diabetes mellitus, para así fortalecer el Programa Nacional de lucha contra la diabetes”.
25
Es pilar fundamental dentro del manejo de los pacientes portadores de una
patología crónica como la Diabetes contar con un sistema organizado que garantice
velar por su bienestar y reinserción a la sociedad como individuos potencialmente
productivos, rol que debe ser promovido por el Estado, que es el responsable de la
seguridad social de los ciudadanos.
El artículo 84 de la Constitución Nacional de la República Bolivariana de
Venezuela de 1999 establece que:
“Para garantizar el derecho a la salud, el Estado creará, ejercerá la rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter intersectorial, descentralizado y participativo integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integridad, equidad, integración social y solidaridad. El sistema público de salud dará prioridad a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitación de calidad”.
En este artículo se pone de manifiesto que las personas tienen derecho a la salud,
que será garantizada por el Estado, el cual deberá establecer estrategias para lograr
los objetivos al respecto. El paciente diabético tiene derecho a una estrategia de
seguimiento y terapéutica adecuada para el desarrollo de su vida y así lograr
recuperarse o acercarse a la salud perdida, evitando así dejar desprotegidos a
pacientes cuyo nivel socioeconómico no les permita llevar un óptimo control de su
enfermedad, a través del pesquizaje temprano de las complicaciones de la misma.
Otro basamento legal, dentro de ésta investigación, lo establece el artículo 15 del
Código de Etica en medicina del 2003, Título II, Capítulo primero, de los deberes
generales de los médicos, que plantea:
“El médico no expondrá a su paciente a riesgos injustificados. Pedirá su consentimiento para aplicar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que considere indispensables y que puedan afectarlo física o psíquicamente. El medico le pedirá su consentimiento informado por escrito, en caso de presentar enfermedad física o mental, la autorización de un familiar inmediato; en caso de menores de edad, la autorización escrita de su representante legal, la autorización debe consignarse en la historia clínica”.
A través de éste artículo, queda bien claro que realizar exámenes que produzcan
dolor, molestias o que lleven implícito algún riesgo para el paciente, como lo es la
26
toma de muestras biológicas (sangre, por ejemplo), no se deben practicar sin la
autorización previa del enfermo o de sus familiares cuando se trata de un menor de
edad, y que debe haber una justificación bien sustentada para llevar a cabo tal
procedimiento, es por eso que para realizar ésta investigación, se empleó el
consentimiento informado previo por escrito de los participantes en el estudio.
Es fundamental, en el ejercicio médico, contar con un conjunto de normas
jurídicas que puntualicen los lineamientos del correcto proceder dentro de todo acto
médico, para garantizar así el desarrollo de una conducta basada en la beneficencia, y
no maleficencia de los pacientes y la comunidad.
El presente estudio no escapa de todo ese conjunto de normas y fundamentaciones,
las cuales tienen como objeto regular el ejercicio médico en bien de la comunidad, en
éste caso, con fines de investigación, para lograr futuros beneficios para la misma.
27
Sistema de variables
28
VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSIÓN CATEGORÍA INDICADORES
EDAD
Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta el momento en que se realiza la investigación.
Cronológica
-Escolar
-Adolescencia *Temprana
*Media
*Tardía
7-9 años
10-13 años
14-16 años
17-19 años
GÉNERO
Condición orgánica que hace identificar al individuo en determinado rol sexual.
Fenotípica
-Masculina
-Femenina
-Caracteres sexuales secundarios masculinos.
-Caracteres sexuales secundarios femeninos.
ANTECEDENTES FAMILIARES DE
PATOLOGÍA TIROIDEA
Precedente de patología de la glándula tiroides en personas
consanguíneas con los pacientes en estudio.
----------
-Ausente
-Presente
-Hipertiroidismo: tumores tiroideos, enfermedad de Graves, tiroiditis.
-Hipotiroidismo: congénito hipopituitarismo, tiroiditis crónica autoinmune.
-Bocio eutiroideo/ eufuncionante
TIEMPO DE DIAGNOSTICADA LA
DIABETES
Tiempo desde que se identificó la enfermedad hasta que se
realiza la investigación.
Cronológica
Años/ meses/días
Antecedente de diagnóstico de Diabetes mellitus
29
VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSIÓN CATEGORÍA INDICADORES
ALTERACION DE LA PRUEBA TIROIDEA
(HIPER O HIPOFUNCIÓN
TIROIDEA)
Estado mórbido en el cual exíste una disfunción de la
glándula tiroides, que puede verse reflejada en una hiperfunción o en una
hipofunción
Paraclínica
-Normal
-Anormal *Aumentada *Disminuída
-TSH en sangre entre 0.27 y
5.01 μIU/ml
-TSH en sangre mayor a 5.01
-TSH en sangre menor a 0.27
SÍNTOMAS TIROIDEOS REFERIDOS
Manifestación de una alteración orgánica o
funcional de la glándula tiroides apreciable solamente
por el paciente
Clínica
-Ausentes
-Presentes
*Hiperfunción
*Hipofunción
___________
Palpitaciones, sudoración, pérdida de peso, aumento del apetito, diarrea, dificultades de concentración, Alteraciones de las menstruaciones, otras.
Fatiga, lentitud de reacción, somnolencia, depresión, aumento de peso, estreñimiento.
30
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Investigación
Para registrar la frecuencia de trastornos de la función tiroidea en pacientes
escolares y adolescentes con Diabetes mellitus tipo 1 que acuden a la consulta de
Endocrinología del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga” de Barquisimeto
durante el período Julio-Diciembre 2.006, se llevó a cabo una investigación de tipo
descriptiva, de corte transversal, pues se recopiló información en un punto o
momento particular, sobre el estado de los fenómenos que interesa estudiar,
describiendo sólo la frecuencia en que ocurren los fenómenos, sin establecer una
relación entre ellos (Polit, 1.991).
Población y muestra
La población en estudio estuvo representada por todos los pacientes en edad
escolar (7-9 años), adolescencia temprana (10-13 años), media (14-16 años) y tardía
(17-19 años) que acudieron a la consulta externa de Endocrinología del Hospital
Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga” de Barquisimeto con Diagnóstico de Diabetes
mellitus tipo 1 durante el período Julio-Diciembre 2.006, quedando conformada por
41 pacientes.
Diseño de la investigación
31
Se solicitó por escrito ante el coordinador de la consulta externa de Endocrinología
del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”, el permiso pertinente para la
realización de la presente investigación; así como la solicitud al Laboratorio Clínico
Ascardio para la toma y el procesamiento de las muestras sanguíneas para
determinaciones de TSH al grupo de pacientes en estudio. Luego, durante el período
de Julio a Diciembre del 2.006, se realizó la selección por cada consulta de los
pacientes a ser incluidos en la investigación que presentaban el diagnóstico de
Diabetes mellitas tipo 1 y que se encontraban en edades comprendidas entre 7 y 19
años. Posteriormente se procedió a programar fechas para llevar a cabo las tomas de
muestras sanguíneas y la aplicación de una entrevista estructurada a dichos pacientes,
a cuyos representantes previamente se les informó la importancia de colaborar en ésta
investigación y se les solicitó el pertinente consentimiento para el procedimiento
(Anexo B). De ésta forma el estudio quedó conformado por 41 pacientes.
Procedimiento de Laboratorio empleado:
Determinación de TSH (hormona estimulante de la tiroides): A través de la
colaboración de personal de Laboratorio entrenado se llevó a cabo la toma de muestra
sanguínea de aproximadamente 5 cc , la cual fue procesada inmediatamente para la
determinación cuantitativa de TSH, a través de analizadores automáticos, utilizando
el método inmunoenzimático asociado con fluorescencia (E.L.F.A). Se consideraron
valores normales de THS entre 0.27-5.01μIU/ml; los valores que se encontraron por
fuera de ese rango, fueron considerados alterados, catalogándose al paciente como
portador de un trastorno tiroideo, bien sea en hiperfunción (si TSH está disminuida) o
en hipofunción (si TSH está aumentada).
Técnicas e instrumentación de datos
Para la recolección de los otros datos, se empleó como técnica una entrevista
estructurada representada por un cuestionario que fue guiado y llenado por personal
32
capacitado, y que permitió recabar de forma directa la información aportada por los
representantes de los pacientes diabéticos. El cuestionario estuvo conformado por una
serie de preguntas distribuídas en cinco partes (Anexo C):
I. Datos de identificación (nombre, edad, sexo)
II. Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea.
III. Datos inherentes a la Diabetes ( tiempo de diagnosticada la enfermedad)
IV. Síntomas tiroideos referidos.
V. Laboratorio, donde se reportó la determinación de TSH.
Técnicas de Procesamiento y análisis de datos
Una vez recabada la información se diseñó una hoja de tabulación de datos con la
finalidad de facilitar la recolección y vaciado de los mismos. Posteriormente, según
las variables y datos obtenidos, se realizó el análisis e interpretación de los resultados
que arrojó el estudio a través del empleo de cuadros y gráficos. Se utilizó como
medida de resumen el porcentaje, y se empleó el programa estadístico SPSS, versión
7.5.
33
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
Cuadro 1
Distribución de pacientes escolares y adolescentes con Diabetes mellitus tipo 1 según
género y grupo de edad. Consulta de Endocrinología. Hospital Pediátrico “Dr Agustín
Zubillaga”. Barquisimeto, Estado Lara. Julio – Diciembre 2006.
GRUPO DE FEMENINO MASCULINO TOTAL EDAD No % No % No % Escolar 4 9.8 5 12.2 9 22.0
Adolescencia temprana 15 36.6 12 29.3 27 65.9
Adolescencia media 2 4.9 2 4.9 4 9.8
Adolescencia tardía -- -- 1 2.4 1 2.4
TOTAL 21 51.2 20 48.8 41 100.0
Fuente: Consulta de Endocrinología del Hospital Pediátrico
Del total de pacientes estudiados, hubo un discreto predominio del género
femenino con 51.2% sobre el masculino con 48.8% y el grupo de edad que
predominó fue el correspondiente a adolescencia temprana con 65.9%.
34
Gráfico 1
Frecuencia de enfermedad tiroidea en pacientes escolares y adolescentes con Diabetes
mellitus tipo 1. Consulta de Endocrinología. Hospital Pediátrico “Dr Agustín
Zubillaga”. Barquisimeto, Estado Lara. Julio – Diciembre 2006.
80,5%
12,2%7,3%
sin enfermedad tiroidea
con enfermedad tiroidea durante
el estudio
con enfermedad tiroidea previo
al estudio
Del total de pacientes estudiados, se encontró que el 19.5% presentaba enfermedad
tiroidea. De este grupo, al 12.2% se le diagnosticó enfermedad tiroidea durante la
investigación y al 7.3% le fue diagnosticada previo a la investigación.
35
Cuadro 2
Distribución de pacientes escolares y adolescentes según alteración de la TSH y
tiempo de diagnóstico de la Diabetes mellitus tipo 1 . Consulta de Endocrinología.
Hospital Pediátrico “Dr Agustín Zubillaga”. Barquisimeto, Estado Lara. Julio –
Diciembre 2006.
TIEMPO DE DIAGNÓSTICO TSH THS
DE LA DIABETES MELLITUS NORMAL ALTERADA TOTAL
TIPO 1 (años) No % No % No %
Menos de 1 3 7.3 2 4.9 5 12.2
1 – 3 18 43.9 2 4.9 20 48.8
4 – 6 11 26.8 1 2.4 12 29.2
7 – 9 3 7.3 -- -- 3 7.3
10 ó mas 1 2.4 -- -- 1 2.4
TOTAL 36 87.8 5 12.2 41 100.0
Fuente: Consulta de Endocrinología del Hospital Pediátrico
El 48.8% de los pacientes estudiados había sido diagnosticado como diabético tipo
1 en un tiempo comprendido entre 1 y 3 años previo a la realización de la
investigación. Llama la atención que de los 5 pacientes que presentaron TSH alterada,
4 de ellos tenían menos de 3 años de diagnosticada la diabetes.
36
Cuadro 3
Frecuencia de antecedentes familiares de patología tiroidea y alteración de TSH en
pacientes escolares y adolescentes con Diabetes mellitus tipo 1. Consulta de
Endocrinología. Hospital Pediátrico “Dr Agustín Zubillaga”. Barquisimeto, Estado
Lara. Julio – Diciembre 2006.
TSH NORMAL TSH ALTERADA TOTAL
No % No % No %
Con antecedentes
Familiares 8 19.5 -- -- 8 19.5
Sin antecedentes
Familiares 28 68.3 5 12.2 33 80.5
TOTAL 36 87.8 5 12.2 41 100.0
Fuente: Consulta de Endocrinología del Hospital Pediátrico
Del total de pacientes estudiados, el 12.2% presentó valores de TSH alterados, de
los cuales ninguno reportó antecedentes familiares de enfermedad tiroidea. Por otra
parte, el 19.5% de los pacientes reportó antecedentes familiares de patología tiroidea,
de los cuales ninguno presentó alteraciones de la TSH.
37
Cuadro 4
Frecuencia de síntomas de enfermedad tiroidea en escolares y adolescentes con
Diabetes mellitus tipo 1. Consulta de Endocrinología. Hospital Pediátrico “Dr
Agustín Zubillaga”. Barquisimeto, Estado Lara. Julio – Diciembre 2006.
____________________________________________________________________
SÍNTOMAS No %
Cambios de peso 25 60.9
Alteraciones del apetito 19 46.3
Sudoración 17 41.5
Dificultad en la escolaridad 13 31.7
Cambios de humor 9 21.9
Fatiga 8 19.5
Palpitaciones 8 19.5
Depresión 7 17.0
Somnolencia 5 12.2
Lentitud de reacción 5 12.2
Trastornos menstruales 5 12.2
Talla baja 3 7.3
Estreñimiento 3 7.3
Otros 3 7.3
Ninguno 3 7.3
Fuente: Consulta de Endocrinología del Hospital Pediátrico n = 41
Del total de pacientes estudiados, un 60.9% refirió cambios de peso, seguido de
alteraciones del apetito con 46.3% y sudoración con 41.5%.
38
CAPITULO V
DISCUSION
La Diabetes mellitus, según Islas y Revilla (2.005), se ha convertido en un
problema de salud mundial, en realidad es referida como epidemia, ya que
actualmente ha incrementado su prevalencia y complicaciones, y por otra parte, los
costos humanos y financieros de la Diabetes tienen el potencial de ser una carga no
soportable para los sistemas de salud y la sociedad.
La Diabetes mellitus tipo 1 es mucho menos frecuente que la tipo 2, sin
embargo, denota una incidencia en aumento en los últimos años.
Tomando en cuenta lo invalidante que puede llegar a ser, debido a las
complicaciones que pueden derivar de ella, es imperativo llevar un seguimiento
cercano y continuo a este grupo de pacientes, lo cual permite anticiparse a cualquier
daño o afectación a diferentes órganos y sistemas.
Si bien se ha denotado la presencia de otros desórdenes autoinmunes asociados
a la Diabetes mellitus, como las enfermedades tiroideas, poca bibliografía hace
referencia detallada sobre su relación.
Es por todo ello, que surge la inquietud de estudiar la frecuencia de trastornos
de la función tiroidea en el grupo de pacientes con Diabetes mellitus tipo 1, por lo que
se desarrolló la presente investigación, la cual arrojó los siguientes hallazgos:
Del total de pacientes estudiados, se encontró que dentro de las edades más
afectadas, hubo un amplio predominio del grupo correspondiente a adolescencia
temprana, con 65.9%, y el menos afectado resultó el grupo de adolescencia tardía con
2.4%.
39
En lo referente al género, hubo un discreto predominio del género femenino,
con 51.2% sobre el masculino, con 48.8%.
Cabe destacar, que según Islas y Revilla (2.005), y Maldonado y col (2.003), la
Diabetes mellitus se puede manifestar a cualquier edad, aunque es más común en
niños y adultos jóvenes y reportan que el 90% de los casos ocurre entre 9 y 12 años,
sin que existan diferencias entre sexos. Datos que apoyan el hallazgo arrojado por la
investigación.
Otro hallazgo importante en el estudio, es que el 12.2% de los pacientes
presentó alteración de los valores de TSH (por encima del valor normal), de los
cuales, ninguno reportó antecedente familiar de enfermedad tiroidea. Del total de
pacientes estudiados, el 19.5% refirió antecedente familiar de enfermedad tiroidea, de
los cuales ninguno presentó alteración de la TSH. Sin embargo, un dato adicional que
arrojó la investigación, es que 3 de los pacientes en estudio (7.3%) tenían diagnóstico
previo de enfermedad tiroidea, pero reportaron TSH normales pues se encontraban
bajo tratamiento farmacológico.
Según Beas (2.002), las enfermedades tiroideas de origen autoinmune, que son
las más frecuentes en la infancia y la adolescencia, ocurren en personas
genéticamente predispuestas, y entre el 40-50% de los afectados tiene una historia
familiar de afecciones tiroideas.
Si se compara ésta estadística con la conseguida en el presente estudio, se tiene
que existen otros factores que pudieron haber influenciado esa diferencia, como son
el desconocimiento de los antecedentes familiares por parte de los entrevistados y la
posibilidad de enfermedades subclínicas en los mismos. Pero queda claro, que la
presencia de la enfermedad tiroidea familiar es un factor de riesgo para su aparición
en este grupo de pacientes susceptibles de otra patología autoinmune como la
tiroidea.
Por otra parte, Beas (2.002), Islas y Revilla (2.005), reportan que en los
pacientes con Diabetes mellitus tipo 1, existe una alta prevalencia de anticuerpos
antitiroideos (entre 20 y 30%), y aunque su presencia puede ser asintomática por
años, el 40% de éstos pacientes tiene alterada la función tiroidea, con más frecuencia
40
hacia la hipofunción. Estas investigaciones apoyan el hallazgo arrojado por el estudio,
en lo referente a la frecuencia de trastornos tiroideos en los pacientes Diabéticos tipo
1. De allí la importancia del seguimiento anual de pruebas de función tiroidea para
pesquizaje de trastornos tiroideos en éste grupo de pacientes.
Otro aporte de la investigación fue que en el grupo de pacientes estudiados, se
evidenció que más de la mitad tenía menos de 3 años de diagnosticada la Diabetes,
puesto que un 51.2% se encontraba en los grupos correspondientes a enfermedad
diagnosticada hace menos de 1 año, y entre 1 y 3 años, dentro de lo cual llamó la
atención que de los 5 pacientes que presentaron alteración de la TSH, 4 de ellos
tenían menos de 3 años de diagnosticada la Diabetes mellitus tipo 1, es decir, que
pudiera concluirse que en estos pacientes la afectación tiroidea resultó una alteración
precoz, dato importante a tomar en cuenta dentro de su seguimiento. Cabe destacar
que no se encontró referencias bibliográficas que reporten el momento de aparición
de enfermedades tiroideas en los pacientes Diabéticos.
Tal como lo apoya la mayoría de las referencias bibliográficas, De Groot
(1.995), Guell (1.998), y Beas (2.002), entre otros, dentro de las manifestaciones
clínicas de enfermedad tiroidea en el grupo de pacientes estudiados, se reportó una
amplia gama de síntomas, pero se presentó como el síntoma más frecuente los
cambios de peso, con 60.9%, seguido de alteraciones del apetito con 46.3%, y
sudoración con 41.5%. Ante ésta gran variedad de formas clínicas, en que se
manifiesta una entidad patológica, deja en evidencia que cualquier síntoma o signo
clínico, por más inespecífico que sea, debe alertar al clínico y orientarlo hacia el
correcto estudio de ese paciente, y no subestimarlo o atribuirlo directamente a la
enfermedad diabética.
Todo esto induce a pensar que todo paciente diabético debe llevar un seguimiento
riguroso, haciendo uso de las herramientas clínicas y paraclínicas disponibles que
permitan detectar precozmente cualquier alteración que pudiese repercutir en el
manejo y control de la Diabetes mellitus.
En esta investigación se encontró enfermedad tiroidea en el 19.5% de los pacientes
estudiados, siendo diagnosticados durante el estudio el 12.2% de ellos y el 7.3%
41
tenía enfermedad tiroidea diagnosticada previa a la investigación. Este hallazgo deja
en evidencia que la frecuencia de alteraciones de la función tiroidea en los pacientes
con Diabetes mellitus tipo 1 es mayor a la esperada en la población escolar y
adolescente normal, pues según Beas (2.002) es bastante variable, pero oscila entre
1.2-5% .
42
CAPITULO VI
CONCLUSIONES
Una vez revisados y analizados los resultados de la investigación, se concluye que:
-La mayoría de los pacientes diabéticos tipo 1 que fueron evaluados en la consulta
de Endocrinología del Hospital Pediátrico durante el período Julio-Diciembre 2.006
tenían edades comprendidas dentro del grupo de adolescencia temprana, sin presentar
gran diferencia respecto al género, más de la mitad de los pacientes tenía menos de 3
años de diagnosticada la Diabetes y solo una minoría (menos de una cuarta parte)
presentaba antecedentes familiares de patología tiroidea.
-Se encontró que la alteración de la función tiroidea puede presentarse como un
hallazgo temprano dentro de la evolución de la Diabetes.
-Una variada gama de síntomas tiroideos fue referida por los pacientes diabéticos,
predominando en casi la mitad de ellos: cambios de peso, alteraciones del apetito, y
sudoración, los cuales son manifestaciones clínicas que pudiesen atribuirse a la
enfermedad diabética, sin embargo, deben alertar al clínico para dilucidar la presencia
de cualquier otra patología concomitante a la Diabetes.
-En ésta investigación se logró diagnosticar enfermedad tiroidea en 5 pacientes de
los estudiados. Por otro lado, también se evidenció que había 3 pacientes que tenían
enfermedad tiroidea diagnosticada previa al estudio.
-La determinación de TSH representa un buen método, sin embargo, no es
suficiente para realizar el descarte de enfermedad tiroidea en los pacientes diabéticos.
-La frecuencia de trastornos de la función tiroidea en los pacientes con Diabetes
mellitus tipo 1 fue mayor a la esperada en la población normal, pues el 19.5% de los
estudiados presentaba enfermedad tiroidea.
43
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
Al Ministerio de Salud:
-Adecuar las formas de registros de morbilidad, de tal manera que se pueda
contar con información accesible referente a la incidencia y prevalencia de
enfermedades como la Diabetes mellitus tipo 1 y las patologías tiroideas y su
distribución según grupos de edad.
-Incorporar al personal que conforma el equipo de salud en el conocimiento de
información permanente y actualizada sobre la Diabetes mellitus y las enfermedades
tiroideas.
-Garantizar la dotación de laboratorios para la realización de exámenes básicos
en el estudio y seguimiento de la Diabetes.
Al Decanato de Medicina de la UCLA:
-Reforzar al estudiante de pregrado y postgrado la importancia de realizar un
adecuado estudio y seguimiento de todo paciente diabético.
-Incentivar a los estudiantes de pregrado y postgrado a la realización de
investigaciones con el propósito de contar con estadísticas nacionales y regionales
sobre el comportamiento de la Diabetes en la población pediátrica y su asociación con
otros trastornos autoinmunes como son las enfermedades tiroideas.
44
Al equipo de Salud:
-Incentivar a la educación de los padres o representantes de los pacientes con
Diabetes mellitus tipo 1 en relación a los siguientes aspectos: importancia del control
y seguimiento a través de la consulta, realización de estudios especializados para el
monitoreo de la enfermedad, prevención de complicaciones y el cumplimiento del
tratamiento.
-Velar porque se mantengan adecuados sistemas de referencia y
contrarreferencia para lograr una buena comunicación entre el especialista y el
médico que está en contacto con el paciente para llevar a cabo un adecuado control.
-Crear un mecanismo de control que permita garantizar un manejo
multidisciplinario de éstos pacientes.
A los representantes de los pacientes:
-Promover la formación de grupos organizados para la programación y
ejecución de actividades en beneficio de la obtención de conocimiento permanente y
actualizado respecto al manejo y seguimiento de la enfermedad diabética y tiroidea.
45
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Alaiz, A. 2.005. Clínica Diabetológica. URL: http://wwclinidiabet.com/es/infodiabetes/02_educación/fraamesets/05.htm. (Consulta: Enero 15, 2.005) Beas, F. 2.002. Endocrinología del niño y el adolescente. Editorial Mediterráneo Ltda.. Chile. Beléndez, M., Ros, M., Bermejo, R. 1.999. Diabetes infantil. Ediciones Pirámide S.A. España. Braverman, L., Brown R. 2.003-2.004. Enfermedades de la Tiroides y la Diabetes. URL: http://www.thyroidtoday.com/patientresources/spanish/thyroid%20hormone_s09.pdf (Consulta: Diciembre 20, 2.004) Brink, S. Diabetes Reports. 2.002. 1( 1) 53-63 Canales, F. 1.999.Metodología de la Investigación. Editorial Limusa. México. Cattani, A., Boletín de la escuela de Medicina de la Universidad Católica de Chile. Trastornos tiroideos en el niño y adolescente. Vol 29, Nro 3, 2.000 URL: http://escuela.med.puc.cl/publ/Boletin/Tiroidea/TrastornosTiroideosNino.html Código de ética en Medicina. 2.003. Federación Médica Venezolana. Compendio de puericultura y pediatria. Tomo II. Ediciones de la Biblioteca de la Universidad Central de Venezuela. Programa de manuales universitarios. 1.996 Constitución de la República Bolivariana de Venezuela. 1999. Gaceta oficial Nº 36860. Caracas. Cora, M., Gómez, A. Sitio médico. Hipertiroidismo e hipotiroidismo subclínico. 2.002. URL: http://www.sitiomedico.com.uy/artnac/2002/07/PATOLOGIA.HTM Chacín, L., Castillo, A. 2.001. Diabetes en Venezuela. URL: http://www.diabetesaldia.com/diabetes_en_venezuela/diabetes_venezuela.htm#Scene_1 (Consulta: Abril 10, 2.005) De Alaiz, A. Clínica Diabetológica. 2.005. Tiroides y Diabetes. URL: http://www.clinidiabet.com/es/infodiabetes/educacion/miscelanea/02.htm (Consulta: Agosto 10, 2.005)
46
De Groot, L. 1.995. Endocrinología. Editorial Médica Panamericana. Tomo II. Enciclopedia médica en español. Instituto Nacional de Salud de Los Estados Unidos. 2.003. Diabetes mellitus. URL:.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001214.htm (Consulta : Diciembre 20, 2.004) Grima, J., Freeman, J. 2.005. La Diabetes y su vida. UGA. Servicio de extensión cooperativa de la Universidad de Georgia. URL: http://www.fcs.uga.edu/pubs/PDF/DBL17-1-SP.pdf (Consulta: Agosto 31, 2.005) Güell, R. 1.998. Enfermedades del tiroides en el niño y en el adolescente. Permanyer publications. La Habana, Cuba. Guyton, A., Hall, J. 2.001. Tratado de Fisiología Médica. McGraw-Hill Interamericana editores. México. Islas, S., Revilla, C. 2.005. Diabetes Mellitus. Mc Graw-Hill Interamericana. México. Libman, A., Menechini A. 2.000. Prevalencia de hipotiroidismo subclínico autoinmune en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y sus hermanos. Universidad Nacional de Rosario. Argentina. Manual Merck. 1.999. Décima edición. Editorial Harcourt. Maldonado, J. 2.003. Función normal y anormal de la glándula tiroides. URL: http://www.saludhoy.com/htm/mujer/articulo/tiroide2.html. (Consulta: Diciembre 20, 2.004) Polit, D. 1.991. Investigación Científica en Ciencias de la Salud. Nueva Editorial Interamericana. Tercera edición. México. Sociedad Venezolana de Endocrinología y Metabolismo. 2.003. Consenso Nacional de Diabetes tipo 2. Venezuela Standards of Medical Care for Patients With Diabetes Mellitus" Clinical Practice Recommendations 2001. Diabetes Care 24 (Supl 1):S33-S44, 2001. URL: http://www.iqb.es/d_mellitus/medico/guias/g08/g08_03.htm (Consulta: Julio 09, 2.005)
47
ANEXOS
48
ANEXO A
CURRICULUM VITAE DEL AUTOR
DATOS PERSONALES:
Nombre y Apellido: Rosario Martín Mendoza.
C.I.: 11.789.000
Teléfonos: 0251-2536257 (casa) 0414-3517840 (celular)
DATOS ACADEMICOS:
-Capacitación Docente. 2.003. Universidad Nacional Abierta (UNA).
-Médico Cirujano. 2.001. Promoción XLIV. Universidad Centrooccidental “Lisandro
Alvarado” (UCLA).
-Bachiller en Ciencias. 1.991. Instituto Diocesano Barquisimeto.
CARGO ACTUAL:
Médico residente del 3er año de Postgrado de Puericultura y Pediatría.
INVESTIGACIONES:
-Factores de riesgo presentes en el ambiente laboral y síntomas referidos por los niños
y adolescentes pregoneros. Barquisimeto, Estado Lara. Marzo 2.000. MENCION
PUBLICACION. Publicado en la Revista Salus Militae, Vol. 29, N°1, Período Enero-
Junio 2.003.
-Hipercalciuria en niños con infección del tracto urinario que acuden a la consulta de
Nefrología infantil del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto,
Estado Lara. Octubre2.000-Marzo 2.001.
-Nivel de conocimiento sobre Hepatitis B en los estudiantes de Medicina de la
UCLA. Barquisimeto, Estado Lara. Marzo 2.000.
49
ANEXO B: AUTORIZACION
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA.
POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
BARQUISIMETO, ESTADO LARA.
Yo, _______________________________, portadora de la cédula de identidad
Nº: ___________________, representante del paciente:
_________________________, C.I: ___________________, autorizo a la Dra.
Rosario Martín M., médico residente del Postgrado de Puericultura y Pediatría, a
incluir a mi representado como parte de la muestra de la investigación titulada:
FRECUENCIA DE TRASTORNOS DE LA FUNCIÓN TIROIDEA EN
ESCOLARES Y ADOLESCENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 1.
CONSULTA DE ENDOCRINOLOGÍA . HOSPITAL PEDIÁTRICO
“ DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA ”. BARQUISIMETO.
De igual forma afirmo estar en pleno conocimiento del propósito de la
investigación y del procedimiento para formar parte de la misma.
_______________________
Firma
50
ANEXO C: INSTRUMENTO
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA.
POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
BARQUISIMETO, ESTADO LARA.
FRECUENCIA DE TRASTORNOS DE LA FUNCIÓN TIROIDEA EN
ESCOLARES Y ADOLESCENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 1.
CONSULTA DE ENDOCRINOLOGÍA . HOSPITAL PEDIÁTRICO
“ DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA ”. BARQUISIMETO.
Ficha No. :______________ Fecha: ______________
I.- Datos de identificación:
Nombre:____________________________ Edad:_______ Sexo:_______
Nº de Historia clínica:_________________
II.- Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea:
No:________ Sí:________
Quién (es)?______________________________________________________
Cual(es) enfermedad?:_____________________________________________
51
III.- Tiempo de diagnosticada la Diabetes:
Años:__________ Cuantos?:___________________
Meses:_________ Cuantos?:___________________
Días:__________ Cuántos?:_____________________
IV.- Síntomas tiroideos referidos:
Ninguno:_________
Palpitaciones_____ Sudoración:_____ Cambios de peso:_____ Alteraciones del
apetito:_______ Dificultades en la escolaridad:___________ Trastornos
menstruales:_______ Fatiga:_________ Lentitud de reacción:________
Somnolencia:_________ Depresión:___________ Estreñimiento:___________
Talla baja:__________ Cambios de humor: _______ Otros:_________
V.- Laboratorio:
Determinación de TSH:___________________________
