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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
APLICABILIDAD DEL SCORE DE ALVARADO EN EL DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA SERVICIO DE EMERGENCIA GENERAL
DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”
MANUEL JOSÉ RAMIREZ FERNANDEZ
BARQUISIMETO, 2009
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE CIRUGIA GENERAL
APLICABILIDAD DEL SCORE DE ALVARADO EN EL DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA SERVICIO DE EMERGENCIA GENERAL
DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”
Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en:
Cirugía General
POR: MANUEL JOSÉ RAMIREZ FERNANDEZ
BARQUISIMETO, 2009
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APLICABILIDAD DEL SCORE DE ALVARADO EN EL DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA SERVICIO DE EMERGENCIA GENERAL
DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”
POR: MANUEL JOSÉ RAMIREZ FERNANDEZ
Trabajo de grado aprobado
______________________ ______________________ Dr. José Di Sarli (Jurado 2) Tutor
_______________________ (Jurado 3)
Barquisimeto, de de 2009
4
DEDICATORIA
A Dios Todopoderoso por darme vida, sabiduría, paciencia e iluminarme en todo momento A los pacientes quienes dan honor a su nombre y que postrados en una cama esperan nuestras atenciones y tratamientos A mi Padre y Madre por enseñarme los principios y el sendero de la vida A mis abuelas Ligia y Elena quienes me vieron nacer y hasta ahorita me cuidan A mi abuelos José y Manuel quienes ya no están con nosotros en vida pero viven en mi corazón A mi esposa Ana, por estar conmigo en todo momento, en las buenas y en las malas brindandome su amor, inocencia, belleza y ternura A mi hijo Angel Manuel, que llego en el momento indicado a mi vida, la luz de mis ojos, mi delirio y mi pasión A mi hermana Raiza mi eterna compañera A mi sobrino Augusto Manuel, tierna dulzura A mis queridos suegros Fredy y Niruma por su gran apoyo A Augusto Camacaro, mi cuñado y noble amigo Al Dr. Gilberto Perera quien con sus sabias palabras “Hoy nos entrega un muchacho y mañana yo se lo entrego convertido en Cirujano”
iv
5
AGRADECIMIENTO
A Dios por enseñarme el buen sendero de la vida A mi Tutor Dr. José Disarli, mi maestro quien me dio confianza desde mis comienzos A la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” nuestra alma matter y al Hospital Central Antonio María Pineda nuestro segundo hogar y nuestras aulas de aprendizaje, dedicación y entrega. A mis docentes quienes por su formación académica, especialmente Dr. Manuel Guerrero, Dr. Camilo Morantes, Dr. Carlos Caballero, Dr. Frank Mendoza A mis Adjuntos de Guardia Dres: Manuel Ramos, Ibrahim Echeverría, Marco Oviedo, Paul Colmenares, Otto Mosquera, Carlos Valencia, Carlos Valera, A mis compañeros de guardia: Pedro Carmona, Dayana Rodríguez, Luely Domínguez, Roitmar Camacho, A las Dras. Mary Majano y Beatriz Rosas quienes en cada guardia me enseñaban a tener coraje, decisión y temple de acero para enfrentar la difícil tarea de salvar vidas Al personal del Departamento de Cirugía
v
6
APROBACION DEL TUTOR
En mi carácter de Tutor del Trabajo Titulado “APLICABILIDAD DEL SCORE
DE ALVARADO EN EL DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA
SERVICIO DE EMERGENCIA GENERAL DEL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”, presentado por el
ciudadano Manuel José Ramirez Fernández, para optar al Grado de
Especialista en Cirugía General, considero que dicho trabajo reúne los
requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación
pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe.
En Barquisimeto, a los 7 del mes de Mayo del 2009
Dr. José Disarli Tutor
vi
7
INDICE Pag. DEDICATORIA
iv
AGRADECIMIENTO
v
CARTA DE APROBACION DEL TUTOR
vi
INDICE DE CUADROS
ix
INDICE DE GRAFICOS
x
RESUMEN
xi
INTRODUCCION
1
CAPITULO I EL PROBLEMA 2
Planteamiento del Problema
2
Objetivos
3
General
3
Específicos
3
Justificación e Importancia
4 II MARCO TEÓRICO 5
Antecedentes de la Investigación
5
Bases Teóricas
8
Bases Legales
20
Operacionalización de las Variables
21
III MARCO METODOLÓGICO 22
Tipo de estudio
22
Población y muestra
22
Procedimiento
22 vii
8
CAPITULO pág.
Técnicas e instrumentos de recolección de datos
23
Técnicas de procesamiento de los datos
24 IV
RESULTADOS
26
V
DISCUSION
35
VI
CONCLUSIONES
36
VII
RECOMENDACIONES
37
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
38
ANEXOS
A. RESUMEN CURRICULAR DEL AUTOR
41
B. CONSENTIMIENTO INFORMADO
47
C. FORMATO DE RECOLECCION DE DATOS
48
D. SCORE DE ALVARADO
49
viii
9
INDICE DE CUADROS Pág. Cuadro 1. Análisis Bayesiano del score de Alvarado en pacientes
con apendicitis aguda
34
ix
10
INDICE DE GRAFICOS Pág. Gráfico 1.Distribución de pacientes con apendicitis aguda por género
26
Gráfico 2.Distribución de pacientes con apendicitis aguda por edad y sexo
27
Gráfico 3. Signos y síntomas en pacientes con apendicitis aguda
28
Gráfico 4. Cuenta y fórmula blanca en pacientes con apendicitis aguda
29
Gráfico 5. Evolución en horas en pacientes con apendicitis aguda
30
Gráfico 6. Estado del apéndice vermiforme en pacientes con apendicitis aguda
31
Gráfico 7. Posición del apéndice vermiforme en pacientes con apendicitis aguda
32
Gráfico 8. Resultado del Score de Alvarado en pacientes con apendicitis aguda
33
x
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE CIRUGIA GENERAL
APLICABILIDAD DEL SCORE DE ALVARADO EN EL DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA SERVICIO DE EMERGENCIA GENERAL
DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”
Autor: Manuel José Ramirez Fernandez
Tutor: José Di Sarli
RESUMEN
La apendicitis aguda se refiere a la inflamación aguda del apéndice vermiforme. Constituye una entidad quirúrgica examinada con mayor frecuencia en los servicios de emergencia y esta presente en la mente del cirujano al evaluar un paciente con dolor abdominal. El diagnóstico de esta patología es clínico y está apoyado en ciertos estudios paraclínicos. Se han desarrollado estrategias para establecer parámetros adecuados que agrupen edad, sexo, signos y síntomas en conjunto con exámenes de laboratorio que contribuyan y orienten al diagnóstico y eventual tratamiento de esta entidad. OBJETIVO: Con el fin de disminuir el número de apendicectomías en blanco y con ello el número de complicaciones postoperatorias, promedio de días de estancia de hospitalización, se diseñará un estudio inferencial transversal en donde se intentará determinar la aplicabilidad del score de Alvarado en pacientes que acudan con dolor abdominal en fosa ilíaca derecha sugestivo de apendicitis aguda, al servicio de Emergencia del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. METODOS: Estos pacientes fueron evaluados por el personal de médicos residentes de Cirugía General de dicho centro y se les aplicó el score decidiendo así de acuerdo a un puntaje una posible conducta quirúrgica. RESULTADOS: En este estudio predominó el sexo femenino sobre el masculino con un 54,50% y una edad comprendida entre 13 y 79 años con una promedio de 26,53 ± 12,11 años. El score de Alvarado resultó postivo en 137 pacientes 72,49% con una sensibilidad de 70% y especificidad 100% con un VPP 100%. CONCLUSIONES: El score de Alvarado mostró baja sensibilidad y alta especificidad Palabras Claves: Apendicitis Aguda, Store de Alvarado, Dolor Abdominal
xi
12
INTRODUCCION
A pesar de que los cirujanos se han venido enfrentando a la apendicitis durante
más de 100 años, su diagnóstico sigue presentando dificultades. Algunos cirujanos
con experiencia pueden diagnosticarla con precisión en más de 80% de los casos.
Sin embargo, suelen ser los más jóvenes quienes han de decidir si un paciente con
dolor en la fosa ilíaca derecha, debe ser operado o no. Su decisión pudiera estar
equivocada en alrededor de 50% de los casos. (Astroza, G. 2005)
La apendicectomía es la cirugía de emergencia abdominal más frecuentemente
realizada. El diagnóstico de apendicitis en varones jóvenes con dolor abdominal
no es complicado pero en mujeres premenopáusicas se deben ampliar las
consideraciones diagnósticas con la misma presentación clínica. También es
complicado en edades extremas de la vida, en las cuales es difícil obtener una
historia clínica y un examen físico exactos. La demora en el diagnóstico y
tratamiento apropiado de la apendicitis, incrementa el riesgo de perforación y con
ello, aumenta la morbi-mortalidad; de esto se desprende que este procedimiento es
crucial realizarlo oportunamente. (Gulzar, S. 2005)
El Score de Alvarado es un método utilizado desde hace 20 años, el cual agrupa
signos y síntomas según el género del paciente, determinando una conducta
aproximada a seguir en cada uno de los casos. Esto a su vez permite establecer
una correlación entre los hallazgos intraoperatorios, tiempo de estancia del
paciente en el centro hospitalario, aparición de complicaciones post operatorias e
incluso impacto económico por cada día de hospitalización. (Beltran, M. 2005)
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CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
La apendicitis aguda (AA), es la patología quirúrgica más frecuentemente
evaluada en los servicios de urgencia, ocupando el primer lugar de las
intervenciones quirúrgicas que se realizan en estos servicios en todo el mundo.
Está presente en la mente del cirujano de urgencia cuando evalúa un paciente con
dolor abdominal. El diagnóstico de apendicitis es principalmente clínico; sin
embargo con la intención de disminuir tanto las implicaciones en términos de
costo económico, como las complicaciones de la cirugía, en pacientes sin
apendicitis o pacientes con apendicitis complicada, se han incorporado diversos
estudios de imagen, laboratorio y técnicas laparoscópicas que contribuyen al
diagnóstico y eventual tratamiento de la apendicitis. (Astroza, G. 2005)
La experiencia del cirujano en el diagnóstico clínico del dolor abdominal, es el
mejor estudio al que puede ser sometido el paciente. La idea de aplicar un score
diagnóstico a una determinada patología que requiera cirugía no es nueva; así,
múltiples autores han investigado, elaborado y validado diversos scores en
patología quirúrgica, incluyendo la AA. En 1986, Alvarado publicó el clásico
score que lleva su epónimo para el diagnostico de AA. Desde entonces se ha
publicado una gran cantidad de estudios validando y a su vez proponiendo otros
(Alvarado, A. 1986)
Los scores diagnósticos de AA, tienen en común la asignación de un valor
determinado a parámetros clínicos y de laboratorio, con la intención de aplicar el
puntaje obtenido de la suma de estos parámetros, a una escala de probabilidad, en
cada paciente en el cual se sospecha una AA; de esta manera se puede orientar al
médico o al cirujano, en el diagnóstico de cada caso particular. La aplicación
sistemática de un score diagnóstico de AA en los servicios de urgencia es factible,
así se ha demostrado, y permite la identificación adecuada de pacientes con una
posible AA que requieren de cirugía urgente, disminuyendo consecuentemente el
14
margen de error diagnóstico y por lo tanto las posibles implicaciones económicas
y legales. (Beltran, M. 2005)
De acuerdo con lo anteriormente expuesto se diseñó un estudio prospectivo en el
cual se intentó evaluar la sensibilidad, especificidad del score diagnóstico de
apendicitis, modificado de la descripción original de Alvarado; así, establecer la
correlación con los hallazgos intraoperatorios, tiempo de estancia y
complicaciones post-operatorias de los pacientes sometidos a cirugía por sospecha
de AA.
Objetivos
General
Determinar la aplicabilidad del score de Alvarado en pacientes con apendicitis
aguda que acuden a la Emergencia del Hospital Central Universitario “Antonio
María Pineda”
Específicos
1. Determinar la distribución según edad y sexo de apendicitis aguda en
pacientes que acuden a la Emergencia del Hospital Central Universitario
“Antonio María Pineda”.
2. Determinar la distribución por género en pacientes que acuden a la
Emergencia del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda
3. Determinar signos y síntomas en pacientes con apendicitis aguda que
acuden a la Emergencia del Hospital Central Universitario “Antonio María
Pineda
4. Determinar la evolución de los pacientes con apendicitis aguda que
acuden a la Emergencia del Hospital Central Universitario “Antonio María
Pineda
5. Determinar la el estado de la apéndice vermiforme en pacientes con
apendicitis aguda que acuden a la Emergencia del Hospital Central
Universitario “Antonio María Pineda
15
6. Determinar la posición del apéndice vermiforme en pacientes con
apendicitis aguda que acuden a la Emergencia del Hospital Central
Universitario “Antonio María Pineda
7. Determinar el score de Alvarado en pacientes con apendicitis aguda que
acuden a la Emergencia del Hospital Central Universitario “Antonio María
Pineda
8. Determinar la sensibilidad y especificidad del score de Alvarado en el
diagnóstico de apendicitis aguda en pacientes que acuden a la Emergencia
del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.
9. Determinar la cuenta y formula blanca en pacientes con apendicits aguda
que acuden a la Emergencia del Hospital Central Universitario “Antonio
María Pineda
Justificación de la Investigación
La presente investigación podría ser una herramienta útil en el diagnóstico
temprano de apendicitis aguda, sobre todo en pacientes femeninos en edad fértil y
en pacientes de la tercera edad, en los cuales el diagnóstico resulta más complejo
para el cirujano.
De esta misma forma, permitiría ayudar a prevenir el número de laparotomías en
blanco, disminuir la presencia de complicaciones post operatorias las cuales
constituyen un aumento de la estancia del paciente en el servicio de cirugía,
aumentando los costos por paciente diarios.
16
CAPITULO II
MARCO TEORICO
Antecedentes de la Investigación
Son numerosos los estudios realizados acerca del diagnóstico de AA. Gulzar S,
(2001) En un estudio diseñado para determinar la importancia del examen físico,
en el diagnóstico de apendicitis aguda, encontró que el hallazgo mas común en el
examen físico, fue el dolor en fosa ilíaca derecha con un 52%, concluyendo que la
clínica es el mejor criterio para alcanzar un diagnóstico confiable. Existen ciertos
exámenes para clínicos, entre ellos el contaje leucocitario total y otros exámenes
deberían ser usados para el diagnóstico pero no remplazan la destreza del cirujano
general. La apendicitis aguda es una condición quirúrgica común y el diagnóstico
esta hecho principalmente basado en los antecedentes y hallazgos físicos, con la
asistencia adicional de los exámenes de laboratorio. El mejor reto diagnóstico
aparece en mujeres con edades comprendidas entre los 30 y 40 años de edad,
específicamente en la mitad del ciclo menstrual.
Así mismo G. Astroza (2005) expone que la AA apendicitis aguda es un cuadro
clínico altamente prevalente, de resolución quirúrgica de urgencia. Sin embargo,
no existen parámetros clínicos ni paraclínicos, que aporten certeza diagnóstica y
ésta, continúa siendo un desafío para los cirujanos generales.
En vista de esta problemática, se han propuesto diferentes métodos diagnósticos y
scores, que apoyen al cirujano en la toma de la conducta terapéutica; se han
reportado diversos estudios que en los que se analiza la utilidad de diferentes
exámenes en el diagnóstico de AA, ésta, sin resultados con significancia
estadística. La clínica sigue siendo la base de la toma de decisiones, con lo cual se
reporta una tasa de laparotomías en blanco en el orden del 20-25. En la actualidad,
a pesar de los avances técnicos e imagenológicos disponibles, el diagnóstico de la
AA sigue siendo clínico en esencia.
A su vez Astroza expone la necesidad de diseño de un nuevo score de diagnóstico
clínico, que dé a la migración del dolor, un puntaje preponderante sobre los demás
17
síntomas y signos clínicos, lo que podría aportar mayor certeza en el diagnóstico
de la AA.
En relación al score de Alvarado, Ikramullah Khan en 2005 expone una tasa de
apendicectomía negativa de 20 a 40%, en la literatura ha sido reportada, - y
muchos cirujanos aceptan- 30% como inevitable. Extraer un apéndice normal, es
una carga económica tanto para el paciente como para las fuentes sanitarias.
Diagnósticos mal realizados y el diferimiento de cirugía, puede provocar la
aparición de complicaciones tales como perforación y finalmente peritonitis. Las
dificultades en el diagnóstico aparecen en pacientes muy jóvenes, pacientes
ancianos y mujeres en edad reproductiva porque ellos usualmente tienen
presentaciones atípicas. Muchas otras situaciones, pueden presentarse como
apendicitis y la literatura muestra que del 2 al 7% de todos los adultos, presentan
patologías diferentes a apendicitis. Existen índices e instrumentos diseñados, para
diferenciar entre AA y un dolor abdominal inespecífico.
El score de Alvarado constituye una de estas herramientas, el cual está basado
únicamente en la historia clínica, el examen físico y en algunos datos de exámenes
paraclínicos. Por otra parte Beltrán, M. 2005, en un estudio realizado intenta
evaluar la sensibilidad, especificidad y exactitud diagnóstica de un score
diagnóstico para apendicitis, encontrando que el valor del score de los pacientes
con apendicitis fue de 7,5±1,8. El score en los pacientes con diagnóstico de
abdomen agudo demuestra una tendencia hacia el diagnóstico de apendicitis al
aumentar el valor nominal del score. El score demostró una sensibilidad de 0,87,
especificidad de 0,94 y exactitud diagnóstica de 0,95. El score diagnóstico de
apendicitis aparentemente demuestra una elevada especificidad, sensibilidad y
exactitud diagnóstica para el diagnóstico correcto de apendicitis.
La aplicación del score debería ser de utilidad en el diagnóstico tentativo de
apendicitis en consultorios generales, consultorios rurales y servicios de urgencia,
que no cuentan con estudios de imagen y que tienen una sobrecarga de pacientes.
18
BASES TEÓRICAS
La AA se define como la inflamación aguda del apéndice cecal, cuya etiología
específica no se puede establecer en la mayoría de los casos. (Echavarria, H.
2007)
En cuanto a la incidencia según género es de poco más de 60% del sexo
masculino. El promedio de edad es de 19 años y casi la mitad de los pacientes con
AA tienen entre 10 y 20 años. La enfermedad es rara por debajo de los 3 años. Se
estima que en los pacientes con abdomen agudo, más del 50% corresponden a
apendicitis aguda (Echavarria, H. 2007)
En la sexta semana del desarrollo embrionario, aparece el ciego como una
estructura coniforme sacular, derivada de la parte caudal del intestino medio; la
punta del apéndice comienza su elongación hacia el quinto mes, hasta alcanzar su
forma de apariencia de lombriz, y de allí el nombre de vermiforme. (Roosevelt, F.
2008)
La ubicación del apéndice es variada. Puede localizarse sobre el aspecto postero-
medial del ciego, en la unión de las tres tenias. La punta exhibe diferentes
localizaciones: retrocecal 65,2%, pélvica 31%, subcecal 2,2%, paraileal 1% y
paracólica 0,4%. (Roosevelt, F. 2008)
El apéndice recibe irrigación de la rama apendicular de la arteria ileocólica y el
drenaje linfático, es a través de los ganglios que corren a lo largo de la arteria
ileocólica. La inervación se deriva del plexo mesentérico superior (T10- L11).
(Roosevelt, F. 2008)
La inflamación del apéndice comienza con la obstrucción de la luz apendicular, lo
que trae como consecuencia un incremento de la presión intraluminal por el
acúmulo de moco asociado con poca elasticidad de la serosa. El incremento de la
presión compromete primero el retorno venoso y linfático. Si el proceso continúa,
19
la presión intraluminal excede la presión capilar, produciendo isquemia de la
mucosa y luego perforación del apéndice. Junto con los cambios locales en la
zona del apéndice, ocurre una respuesta inflamatoria regional, mediada por el
mesotelio y los vasos sanguíneos del peritoneo parietal. En una secuencia de
eventos inflamatorios, la salida de neutrófilos y otros mediadores de la
inflamación, a partir del apéndice y las estructuras adyacentes, conduce a una
respuesta inflamatoria local que tiende a limitar el proceso. En esta fase puede
ocurrir perforación, la cual puede ser “sellada” por las estructuras adyacentes; si
ello no ocurre, se produce derramamiento del contenido del apéndice, con la
consecuente peritonitis severa, retención líquida en un “tercer espacio”, shock y
muerte en un porcentaje significativo de los casos. (Roosevelt, F. 2008)
En 1986 fue propuesta una escala práctica para el diagnóstico temprano de la
apendicitis aguda por el Dr. Alvarado A. En la misma incluyo los síntomas y
signos más frecuentemente encontrados, en los pacientes con sospecha de AA.
Consideró ocho características principales, extraídas del cuadro clínico de AA,
agrupadas bajo la nemotecnia MANTRELS por sus siglas en inglés, incluyendo
aquellos síntomas y signos considerados importantes en la enfermedad, estos son:
- M – Migración del dolor (al cuadrante inferior derecho)
- A – Anorexia y/o cetonuria.
- N – Náuseas y/o vómitos.
- T – Sensibilidad en cuadrante inferior derecho (del inglés Tenderness).
- R – Rebote.
- E – Elevación de la temperatura > de 38º C.
- L – Leucocitosis > de 10.500 por mm3.
- S – Desviación a la izquierda > del 75% (Neutrofilia) (Del inglés Shift que
se utiliza en este caso para hablar de desviación a la izquierda).
Les asignó un punto a cada característica encontrada, exceptuando sensibilidad en
cuadrante inferior derecho y leucocitosis a las cuales les asignó dos puntos para
cada uno, totalizando diez puntos; en base al puntaje obtenido determinó tres
conductas médicas a seguir, descritas a continuación:
20
1º * Si la sumatoria es mayor o igual a siete puntos el paciente es candidato a
cirugía ya que se considera cursa con apendicitis aguda.
2º * Si la sumatoria se ubica entre cuatro a seis puntos, se requerirá de
valoraciones seriadas tanto clínicas como de laboratorio, así como de algunos
estudios por imágenes (ultrasonido, tomografía axial computarizada).
Adicionalmente a este grupo de pacientes se les puede observar por un tiempo
prudente, después del cual se les aplicará nuevamente la escala de puntaje, para
observar si ha habido variaciones, que permitan confirmar el diagnóstico de AA e
intervenir quirúrgicamente al paciente o tratarlo medicamente al disponer del
diagnóstico y/o egresarlo.
3º *Si el puntaje es menor de cuatro existe una muy baja probabilidad de
apendicitis, ya que muy raros casos se han presentado con menos de cuatro puntos
(Alvarado, A.1986) (Showstack, J. 1991)
La sensibilidad de la escala de A. Alvarado es de 95% en la población con alta
prevalencia de la enfermedad (Showstack, J. 1991).
Se ha reportado que la observación en pacientes con dolor abdominal sospechosos
de apendicitis aguda por un período corto de 10 horas, ha resultado en una mejoría
de la capacidad diagnóstica, por parte del equipo médico del departamento de
emergencia, antes de decidir la cirugía. Para ello se emplea la escala de Alvarado
como parámetro clínico en evaluaciones sucesivas. El puntaje varió de 6.8 puntos
promedio a 7.8 durante la observación, lo que corresponde a un cambio en la
probabilidad de apendicitis del 50% al 65%. El promedio de puntos en pacientes
sin apendicitis disminuyó de 3.8 puntos a 1.6, lo que disminuye la probabilidad de
la enfermedad de 35% a 22%. (Graff, L. 1991).
Los cambios clínicos encontrados durante la observación, mejoran la capacidad
del médico para diferenciar a pacientes con y sin apendicitis, particularmente en
21
pacientes con baja a intermedia probabilidad de AA en el período de
preobservación (Graff, L. 1991).
En un estudio realizado de Julio 1995 a Julio 1996 por Zaldívar Ramírez y
colaboradores en el que hicieron una “Propuesta de una escala práctica para el
diagnóstico temprano de apendicitis aguda”, concluyeron que la escala en
cuestión, demostró ser útil en el diagnóstico temprano de la AA y puede ser de
ayuda cuando exista discrepancia en el tratamiento oportuno. Esta escala incluye
los mismos parámetros que la propuesta por Alvarado A en 1986. Este estudio fue
longitudinal y prospectivo. El puntaje promedio fue de 8.9 en pacientes con
apendicitis aguda y de 7.1 sin la enfermedad. Existen diferencias estadísticamente
significativas (p < 0.05) ente pacientes con y sin apendicitis aguda. (Zaldivar, R.
1997)
Otros estudios revisados, concluyen que el diagnóstico temprano juega un papel
primordial en la evolución de estos pacientes, reportando en pacientes con
diagnóstico tardío, una tasa de mortalidad del 25.5% por sepsis abdominal y falla
multiorgánica. (Suarez, R. 1997)
En “Complicaciones de la apendicectomía: la importancia del diagnóstico
temprano.” Se estudiaron 341 pacientes de los cuales 69 (20%), presentaron
complicaciones por la enfermedad; la mortalidad global fue del 3.5% (n = 341), si
se considera al grupo de complicados, ésta se incrementó al 17%. Se concluyó que
es importante enfatizar en la necesidad de un diagnóstico oportuno, ya que cuando
existe demora, aparecen complicaciones con frecuencia alta y mortalidad nada
despreciable (Mier, J. 1994).
La patogenia de la AA depende principalmente de la luz apendicular. La causa
patológica más común de la obstrucción, es la hiperplasia intensa de los folículos
linfoides, que obstruyen la luz; así ocurre cerca de 60% de los casos, la mayor
parte en los grupos de menor edad. La presencia de un fecalito también puede ser
causa de obstrucción y tiene lugar en cerca del 35 % de los casos. Otros factores
incluyen cuerpos extraños, estenosis inflamatorias y otras causas raras. En
22
ocasiones, no es posible encontrar una causa específica y en algunos de estos
casos, es probable que un fecalito que inició la inflamación haya sido propulsado
por el peristaltismo hacia la luz del ciego. (Towmnsed, C. 2004)
Tras la obstrucción de la luz apendicular, se conserva la secreción de moco hacia
la luz. La estasis es creada por la obstrucción y las bacterias se multiplican y
secretan exo y endotoxinas que dañan el epitelio y ulceran la mucosa. Las
bacterias pueden luego penetrar por la mucosa ulcerada hacia las capas
musculares del apéndice y establecer un proceso inflamatorio. El aumento de la
presión intraluminal también incrementa la presión intersticial en la pared del
apéndice, lo que impide el flujo sanguíneo arterial y crea un estado de isquemia,
que acaba por ocasionar infarto y gangrena del apéndice. A medida que las capas
musculares se necrosan, sobreviene la perforación del apéndice. Dependiendo de
la duración del proceso inflamatorio, se produce un absceso encapsulado en el
sitio o si el proceso patológico ha avanzado con rapidez, se produce perforación
libre hacia la cavidad peritoneal, que ocasiona peritonitis generalizada. Si esto
último ocurre, sobreviene una situación clínica grave, y se producen múltiples
abscesos intraperitoneales en diversos lugares de la cavidad pélvica y en los
espacios subhepáticos y subdiafragmáticos. (Towmnsed, C. 2004).
Morfológicamente el apéndice cecal es la continuación del ciego, bajo la forma de
un verme con lumen. Las paredes contienen fibras musculares circulares y
longitudinales, como en el ciego, mientras que la mucosa posee folículos linfoides
en su espesor. La obstrucción produce edema y con ella más obstrucción, para
cerrar un círculo vicioso. Menos frecuentemente, el origen de la obstrucción es un
fecalito, parásito o cuerpo extraño. La posición del apéndice es retrocecal y
retroileal en el 65% de los casos, descendente y pélvica en el 30% y
retroperitoneal en el 5%. La irrigación proviene de la arteria apendicular, rama de
la ileocólica. (Wong, P. 2002)
La obstrucción del lumen apendicular da origen a un proceso que se puede dividir
en tres etapas. Inicialmente la obstrucción comprime los conductos linfáticos, lo
cual genera isquemia, edema y acumulación de moco. Este es transformado en pus
23
por las bacterias y aparecen úlceras en la mucosa. Esta es la apendicitis focal, que
se caracteriza clínicamente por síntomas que el paciente usualmente interpreta
como una "indigestión", y más tarde, por epigastralgia. El dolor en el epigastrio
como manifestación temprana, es una fase típica en la evolución de la AA. A
continuación las bacterias colonizan y destruyen la pared apendicular. El proceso
inflamatorio alcanza la serosa y el peritoneo parietal. En esta etapa hay una AA
supurada, que se caracteriza por dolor localizado en la fosa ilíaca derecha. (Wong,
P. 2002)
Más tarde, la trombosis de los vasos sanguíneos apendiculares produce necrosis
de la pared y gangrena. Cuando esto ocurre, se llama AA gangrenosa. La pared
gangrenada permite la migración de las bacterias, razón por lo cual resulta en
contaminación peritoneal a pesar de no existir una perforación visible. El paciente
presente signos de irritación peritoneal localizada e incluso generalizada. (Wong,
P. 2002)
Finalmente, el apéndice cecal se perfora donde la pared se encuentra más débil. A
través de la perforación escapa el contenido purulento, que da origen a una
peritonitis. Si las asas cercanas y el epiplón mantienen aislado el foco, persiste
como peritonitis localizada y se forma un plastrón o un absceso apendicular.
Cuando el apéndice es retroperitoneal, el proceso tiende a mantenerse más
localizado. En cambio, si el apéndice es intraperitoneal, y además la perforación
no es sellada por asas o epiplón, se produce una peritonitis generalizada. En este
caso los síntomas y signos corresponden a los de una irritación difusa de todo el
peritoneo. (Wong, P. 2002)
CLINICA
La secuencia clínica clásica es, primero dolor, luego vómitos y por último fiebre.
El dolor se inicia en el epigastrio o en la región periumbilical y después se
localiza en la fosa ilíaca derecha (FID). Casi siempre hay anorexia, a tal punto que
si el paciente tiene apetito, el diagnóstico de apendicitis debe ser puesto en duda.
El vómito se encuentra presente en más del 75% de los casos. La fiebre es de 38°
24
a 38.5° C; sin embargo, en los pacientes de edad extremas, neonatos y ancianos, la
fiebre puede estar ausente o incluso puede haber hipotermia, hecho que es
aplicable a cualquier enfermedad para pacientes de estas edades. La diarrea está
presente en alrededor de un quinto de los pacientes y se relaciona con la
apendicitis de tipo pélvico. (Wong, P. 2002)
Cuando se sospecha apendicitis, antes de iniciar la palpación del abdomen se pide
al paciente que tosa e indique con un dedo el punto más doloroso. Si el punto más
doloroso está en la fosa ilíaca derecha, entonces se debe buscar el signo de
Rovsing que consiste en la aparición de dolor en FID al comprimir la fosa ilíaca
izquierda. Este signo indica por sí solo la presencia de un proceso inflamatorio en
la FID, aunque no es específico de apendicitis. La palpación del abdomen siempre
se practica comenzando sobre los cuadrantes menos dolorosos y avanzando a los
más dolorosos y de la superficie a la profundidad. En los cuadros iniciales, se
encuentra dolor a la palpación profunda en fosa ilíaca derecha. Más tarde puede
aparecer contractura de la pared abdominal, es decir defensa involuntaria, la cual
es más intensa cuanto más cerca se encuentre del proceso inflamatorio de la pared
abdominal anterior. (Wong, P. 2002)
En presencia de peritonitis localizada o generalizada, es posible encontrar dolor de
rebote, es decir a la descompresión brusca. Este es el signo de Blumberg, que es
de significación definitiva cuando se encuentra presente. Sin embargo, debe ser
muy bien evaluado, dada la facilidad con que se interpreta en forma equivocada.
(Wong, P. 2002)
La palpación puede descubrir también una masa, la cual es signo de un plastrón o
de un absceso, es decir de un proceso localizado. Finalmente, cuando el apéndice
se perfora, el paciente empeora de inmediato. Se torna más febril, aumentan el
pulso y la temperatura y el estado general desmejora. Si el proceso no se localiza
por epiplón o asas, aparece distensión abdominal por compromiso difuso del
peritoneo: es la peritonitis generalizada franca. En el 80% de los casos, el
apéndice se perfora antes de las 36 horas de iniciados los síntomas. Cuando ya
existe peritonitis, el paciente se mantiene lo más quieto posible para no despertar
25
dolor. La tos y los movimientos agravan la sensación dolorosa, por lo cual el
paciente se moviliza con una precaución característica. Al toser se sostiene la fosa
ilíaca mientras se queja de dolor. (Wong, P. 2002)
Apendicitis Flegmonosa o supurativa
La mucosa comienza a presentar pequeñas ulceraciones o es completamente
destruida, siendo invadida por enterobacterias, colectandose un exudado
mucopurulento en la luz, así como una infiltración de leucocitos neutrófilos y
eosinófilos, en todas las túnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamente
congestiva, edematosa, de coloración rojiza y con exudado fibrino-purulento en su
superficie; si bien aún no hay perforación de la pared apendicular, se produce
difusión del contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre.
(Ferrada, R. 2003)
Apendicitis Gangrenosa o Necrótica
Cuando el proceso flegmonoso es muy intenso, la congestión y rémora locales y la
distensión del órgano, producen anoxia de los tejidos; a ello se agrega la mayor
virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaeróbica, que llevan
a una necrobiosis total. La superficie del apéndice presenta áreas de color púrpura,
verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones y aumento del líquido peritoneal,
que puede ser tenuamente purulento con un olor fecaloideo. (Ferrada, R. 2003)
Apendicitis Perforada
Cuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el
borde antimesentérico y adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal se hace
francamente purulento y de olor fétido, se está frente a la perforación del
apéndice. (Ferrada, R. 2003)
Toda esta secuencia debería provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el
exudado fibrinoso inicial, determina la adherencia protectora del epiplón y las
asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo del proceso. Cuando ese
26
bloqueo es efectivo da lugar al plastrón apendicular; aún cuando el apéndice se
perfore y el bloqueo sea adecuado, dará lugar al absceso apendicular, este tendrá
una localización lateral al ciego, retrocecal, subcecal o pélvico y con pus espeso
fétido y a tensión. Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el
niño que presenta epiplón corto, la perforación del apéndice producirá una
peritonitis generalizada, que es la complicación más severa de la apendicitis
(Ferrada, R. 2003)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial en la AA reviste gran importancia para cualquier
médico, por tratarse de una entidad frecuente y porque el error diagnóstico implica
complicaciones con alta morbimortalidad. Si el paciente presenta cronología de
Murphy el diagnóstico es fácil. Si esta signología se invierte, hay que dudar del
mismo. Si la temperatura al inicio es de 39°C o más, el dolor no tan vivo, se debe
buscar otra causa: gripe, amigdalitis, procesos virales. Cuando el síndrome es muy
doloroso y rápidamente evoluciona a peritonitis, hay que pensar en perforación de
úlcera gastroduodenal. (Ferrada, R. 2003)
El diagnóstico diferencial se debe realizar con todas las patologías abdominales
siendo las más frecuentes son: (Ferrada, R. 2003)
- Neumonía basal derecha
- Peritonitis primaria
- Colecistitis aguda
- Diverticulitis de Meckel
- Adenitis mesentérica
- Parasitosis intestinal
- Diverticulosis.
- Perforación tífica
- Gastroenterocolitis aguda
- Enteritis regional
- T.B.C. peritoneal
27
- Tumoraciones abdominales
- Litiasis renal o ureteral
- Infección urinaria
- Quiste de ovario a pedículo torcido
- Embarazo ectópico
- Perforación uterina
- Endometritis
- Eclosión de óvulo
- Púrpura de Henoch Schoenlein
- Hernia inguinal o crural incarcerada
- Uremia
CUADRO ATIPICO
Constituye el grupo más importante en el diagnóstico diferencial. Hay varias
formas: (Ferrada, R. 2003)
a. Edades extremas. En el niño lactante, la apendicitis es rara y suele
manifestarse con diarrea. Además, por su edad, el paciente expresa mal los
síntomas. Por estas razones, en un todo paciente lactante con diarrea que
se inició con dolor abdominal o en quien aparece distensión abdominal,
debe descartarse una apendicitis. Es importante recordar que en el neonato
y en el preescolar, el epiplón es corto, por lo cual no alcanza a obliterar y
delimitar la zona de inflamación. Por este motivo, los pacientes de tales
edades sufren peritonitis generalizada más precozmente.
En el anciano, el apéndice también se perfora más precozmente debido a
que la irrigación sanguínea del apéndice es deficiente. Además, este tipo
de paciente cursa con poca o ninguna fiebre y con escasa o nula defensa
abdominal. El hecho de que la enfermedad evolucione más rápido y con
menos síntomas, hace que el pronóstico sea reservado en el individuo
anciano.
28
b. Pacientes con tratamiento previo. En el interrogatorio se debe anotar si
recibió analgésicos, porque éstos enmascaran el dolor. Si los recibió, es
conveniente esperar hasta que desaparezca el efecto analgésico para
valorar de nuevo al paciente.
También se debe averiguar, si el paciente con AA ha recibido antibióticos
previamente, ya que puede presentar pocos o ningún síntoma.
c. Apéndice de localización atípica. El apéndice en posición retrocecal,
puede dar síntomas urinarios por la proximidad con el uréter. Sin embargo,
la patología urológica no ocasiona signos de irritación peritoneal; en la
AA, aunque el apéndice sea retrocecal, siempre hay signos de proceso
inflamatorio.
El apéndice retrocecal, tiende a localizarse y a formar un absceso en ese sitio, el
cual, si se forma, da origen a los signos del psoas y/o del obturador. En la historia
se van a encontrar antecedentes, como para pensar en apendicitis y en el examen
físico, signos de absceso del psoas, además de los propios de una AA. El apéndice
en posición pélvica, se manifiesta por dolor en esa área el área pélvica, más que en
FID la fosa ilíaca derecha. Sin embargo, los signos y su secuencia se mantienen
inalterables. (Ferrada, R. 2003)
Con todo, la apendicitis más difícil de diagnosticar, es aquélla de localización
retroileal. Las asas del íleon pueden atrapar el apéndice inflamado, impidiendo el
contacto del proceso inflamatorio con el peritoneo parietal, lo cual retrasa la
aparición de la contractura de la pared y del signo de Blumberg. El diagnóstico se
basa más en la anamnesis, debido a la ausencia de signos físicos. (Ferrada, R.
2003)
PACIENTE DE SEXO FEMENINO
En todo paciente de sexo femenino, se plantea el diagnóstico diferencial con
patología de tipo ginecológico. El médico debe descartar este grupo de entidades,
29
con un examen rectal o vaginal, si la paciente niega o no sexarquia. El diagnóstico
diferencial debe hacerse con:
a. Anexitis. Que se caracteriza por flujo purulento, menstruación reciente y
dolor a la palpación de los anexos o a la movilización del útero. Además,
no existe la historia clínica de AA.
b. Embarazo ectópico. Se caracteriza por amenorrea y masa palpable en el
anexo; si está roto, por palidez, lipotimia y culdocentesis positiva para
sangre.
c. Quiste torcido de ovario. El dolor es parecido al cuadro clínico de AA. Sin
embargo, no se acompaña de fiebre precoz o inicial y el examen
ginecológico puede mostrar una masa dependiente de los anexos.
d. Ruptura de ovario. Puede tener varios orígenes. El más frecuente es la
ruptura del folículo de De Graff, que se produce después del día 14 del
ciclo. El diagnóstico se establece con la culdocentesis.
e. Embarazo. El crecimiento del útero rechaza el apéndice lateral y
cefálicamente, a partir del tercer mes de embarazo. Al quinto mes, el
apéndice se encuentra a la altura de la cicatriz umbilical, sobre la
prolongación de la línea medio axilar. Además, por el tipo de localización,
si se perfora va a producir peritonitis generalizada, porque el epiplón no
alcanza a ocluir la perforación. Como la pared abdominal se encuentra
tensa, por el útero lleno, los signos físicos son bizarros. Dada la altura del
apéndice, el diagnóstico diferencial se plantea con pielonefritis. En las
pacientes embarazadas, la apendicitis tiene una mortalidad 5 veces mayor
y una alta incidencia de aborto y parto prematuro. (Ferrada, R. 2003)
30
BASES LEGALES
Las Bases legales de esta investigación están contempladas en la Constitución de
la Republica Bolivariana de Venezuela, en la Ley del ejercicio de la medicina y en
el Código de deontología médica.
Constitución de la Republica Bolivariana de Venezuela:
Artículo 84. Para garantizar el derecho a la salud, el Estado creará, ejercerá la
rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter
intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad
social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad,
integración social y solidaridad. El sistema público de salud dará prioridad a la
promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades, garantizando
tratamiento oportuno y rehabilitación de calidad. Los bienes y servicios públicos
de salud son propiedad del Estado y no podrán ser privatizados. La comunidad
organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre
la planificación, ejecución y control de la política específica en las instituciones
públicas de salud.
Articulo 85. El financiamiento del sistema público de salud es obligación del
Estado, que integrará los recursos fiscales, las cotizaciones obligatorias de la
seguridad social y cualquier otra fuente de financiamiento que determine la ley. El
Estado garantizará un presupuesto para la salud que permita cumplir con los
objetivos de la política sanitaria. En coordinación con las universidades y los
centros de investigación, se promoverá y desarrollará una política nacional de
formación de profesionales, técnicos y técnicas y una industria nacional de
producción de insumos para la salud. El Estado regulará las instituciones públicas
y privadas de salud.
31
Ley del Ejercicio de la Medicina
Articulo 1. El ejercicio de la medicina se regirá por las disposiciones de la
presente ley y sus reglamentos.
Articulo 2. A los efectos de esta Ley, se entiende por ejercicio de la medicina la
prestación por parte de profesionales médicos, de servicios encaminados a la
conservación, fomento, restitución de la salud y rehabilitación fisica o psico-social
de los individuos y de la colectividad; la prevención diagnóstico y tratamiento de
las enfermedades; la determinación de las causas de muerte; el peritaje y
asesoramiento médico-forense así como la investigación y docencia clínica en
seres humanos.
Articulo 24. La conducta del Médico se regirá siempre por normas de probidad,
justicia y dignidad. El respeto a la vida y a la persona humana constituirá, en toda
circunstancia, el deber principal del médico; por tanto, asistirá a sus pacientes
atendiendo sólo a las exigencias de su salud, cualesquiera que sean
Articulo 103. La investigación clínica debe inspirarse en los mas elementales
principios éticos y científicos, y no debe realizarse si no esta precedida de
suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de
experimentación.
Articulo 104. La investigación clínica es solo permisible cuando es realizada y
supervisada por personas científicamente calificada.
Articulo 105. La investigación clínica solo puede realizarse cuando la importancia
del objetivo guarda proporción con los registros a las cuales sean expuestas las
personas.
Articulo 1. El ejercicio de la medicina solo se regirá por las disposiciones de la
presente ley y sus reglamentos.
32
Articulo 2. Los efectos de la ley, se entiende por ejercicio de la medicina la
prestación, por parte de profesionales médicos, de servicio encaminados a la
conversación, fomento, restitución de la salud y rehabilitación física o psico-social
de los individuos y de la colectividad; la prevención diagnostica y tratamientos de
las enfermedades; la determinación de las causas de muerte; el peritaje y
asesoramiento medico-forense así como investigación y docencias clínicas en
seres humanos.
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLES DIMENSIONES INDICADORES NIVEL DE MEDICION
Edad Adolescente
Adulto
13-18 años
18-60 años
Razón
Sexo Condición orgánica que distingue lo masculino de lo femenino
Masculino
Femenino
Nominal
Dolor en Fosa iliaca derecha
Presente
Ausente
Punto de Mac Burney positivo
Nominal
Temperatura Normal Hipertermia
36.5 º C-37.5º C ≥ 37.5º C
Razón
Leucocitos Normal Leucocitosis
4.000 – 13.000 /ml. Mayor a 13.000/ ml.
Razón
Neutrofilos (Segmentados)
Normal Neutrofilia
55-65 % ≥ 65%
Razón
Anorexia Presente Ausente
Ausencia de apetito Nominal
Dolor Migratorio
(Cronología de Murphy)
Presente
Ausente
Dolor que se inicia en epigastrio y que luego se localiza en la fosa
iliaca derecha posterior a la presentación de naúseas y vómitos
Nominal
Blumberg en Fosa Iliaca
derecha
Presente
Ausente
Dolor a la descompresión en Fosa
iliaca derecha
Nominal
33
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
TIPO DE ESTUDIO
Este es un estudio de tipo inferencial o explicativo, puesto que se relacionará el
resultado del Score de Alvarado con el diagnóstico definitivo; igualmente, se
puede considerar como transversal, observacional y prospectivo (Altamirano, M.
1988).
POBLACIÓN Y MUESTRA
Todo paciente adulto que acude a la Emergencia General del Hospital Central
“Antonio María Pineda” con dolor abdominal en FID, sugestivo de AA
apendicitis aguda. La muestra será obtenida a través de un muestreo no
probabilístico de tipo accidental, el cual, dada la aleatoriedad implícita en el
acceso a la atención médica para el abdomen agudo, resulta adecuado, siendo el
único factor de sesgo el centro de realización del estudio, en el cual predomina la
población de estratos sociales relativamente bajos.
PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN
Cuando llega el paciente al triaje de Emergencia General es examinado por los
Médicos del post grado Medicina de Emergencia y Desastres, le solicitan sus
exámenes de laboratorio correspondientes a saber: hematología completa, cuenta
y fórmula blanca, plaquetas y uroanálisis. Posteriormente, es valorado por el
Médico Residente de Cirugía y previo consentimiento informado, se le aplica el
Score Modificado de Alvarado y en conjunto con la clínica del paciente, se decide
su conducta.
34
TÉCNICA E INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Una vez que el paciente es valorado, se procede a la recolección de la información
pertinente en un instrumento tipo formulario, el cual consta de tres partes a saber:
1. El número de paciente, fecha de ingreso, numero de historia clínica,
nombre del paciente, edad, sexo, dirección, teléfono, estado de
procedencia, fecha de nacimiento, ocupación, nivel de instrucción,
antecedentes personales.
2. Examen físico del paciente, manifestaciones clínicas más relevantes,
puntaje del Score de Alvarado y diagnóstico.
3. Exámenes de laboratorio: Hematología completa, cuenta blanca y fórmula,
uroanálisis y otros paraclínicos: Ecosonograma abdominal, pélvico, de
partes blandas.
35
TÉCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LOS DATOS
El análisis fue básicamente de tipo descriptivo, caracterizando las variables bajo la
forma de Promedios (± Desviación Estándar) y Porcentajes, presentando los datos
como tablas y gráficos según hubiere lugar.
En los datos presentados como promedios se señalan además los intervalos de
confianza (IC) para tener una idea más certera de la posible realidad en la
población del que la muestra fue extraída. Hernández-Sampieri (1998) señala que
el IC “se trata de una probabilidad definida de que un parámetro se va a ubicar en
un determinado intervalo”. Señala asimismo que es común utilizar un nivel de
confianza de 0,95 que implica que tenemos un 95% a favor de que el valor real en
la población del parámetro se localice en el intervalo estimado; por tanto, es este
el valor que se utilizó para el IC (IC 95 %).
Análisis Bayesiano:
Se realizó una estimación de la Sensibilidad (fracción de individuos con presencia
de patología clasificados como tales) y la Especificidad (fracción de individuos
normales clasificados como tales); se consideró como estándar de oro (“golden
rule”) el resultado de la intervención quirúrgica.
Cabe destacar que dichos valores de Sensibilidad y Especificidad son válidos
únicamente para la población específica en la que se realizó este estudio, es decir,
pacientes con sospecha clínica de AA, y por lo tanto no son aplicables a los
pacientes con abdomen quirúrgico en general (Cepeda y Pérez, 2001; Motulsky,
1995)
a. Verdadero Positivo (VP): Los pacientes que según el score de Alvarado se
consideran con AA y la intervención la confirma.
b. Falso Positivo (FP): Los pacientes que según el score de Alvarado se
consideran con AA y la intervención no lo confirma.
c. Verdadero Negativo (VN): Los pacientes que según el score de Alvarado
se consideran sin AA y la intervención lo confirma.
36
d. Falso Negativo (FN): Los pacientes que según el score de Alvarado se
consideran sin AA y la intervención no lo confirma.
Una vez establecido los valores tenemos que la sensibilidad sería igual a VP/(VP
+ FN), mientras que la especificidad sería igual a VN/(VN + FP) (Motulsky,
1995; Ruíz Morales, 2001). Dentro de ese análisis, también se realizó la
determinación de los valores predictivos del MFE (Motulsky, 1995; Ruíz Morales,
2001):
a. Valor Predictivo Positivo, es decir, la probabilidad de que ante un
resultado considerado positivo el paciente realmente presente patología.
Dicha proporción se estima a través de la siguiente fórmula: VP/(VP +
FP),
b. Valor Predictivo Negativo, es decir la probabilidad de que ante el
resultado negativo de la prueba el paciente realmente no presente la
patología. Dicha proporción se estima a través de la siguiente fórmula:
VN/(VN + FN)
c. Valor Predictivo Global sería igual a (VP+VN)/(VP + FP + VN + FN)
Para el análisis de los datos, se utilizaron los programas Microsoft® Excel 2003 y
GraphPad Prism ® Versión 3.1.
37
CAPITULO IV
RESULTADOS
Femenino Masculino0
15
30
45
60
75
90
105
Género de los Pacientes
Nú
mero
de P
acie
nte
s
Hubo 103 mujeres y 86 hombres, para porcentajes respectivos de 54,50 % y 45,50
%. EL IC 95% para el sexo femenino fue de 47,40 a 61,60 % y para el sexo
masculino de 38,40 a 52,60 %.
Gráfico 1. Distribución de pacientes con apendicitis aguda por género
38
Sexo Femenino Sexo Masculino Total0
10
20
30
40
50
60
70
80
Género
Ed
ad
(añ
os)
La edad de los pacientes estuvo comprendida entre 13 y 79 años para un promedio
de 26,53 ± 12,11 años (IC 95 % = 24,80 a 28,27 años). Según el género, el
promedio fue de 26,26 ± 12,35 años para el sexo femenino (IC 95 % = 23,85 a
28,68 años) y de 26,86 ± 11,88 para el sexo masculino (IC 95 % = 24,31 a 29,41
años).
Gráfico 2. Distribución de pacientes con apendicitis aguda por edad y sexo
39
Fiebre Anorexia D. Migratorio Náuseas Rebote + Dolor FID0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Síntomas
Nú
mero
de P
acie
nte
s
El síntoma más frecuente fue el dolor en fosa ilíaca derecha, para un 99,47 % (IC
95 % = 98,44 a 100,00 %). En orden descendente, la frecuencia de otros síntomas
fue la que sigue: rebote positivo, para un 98,94 % (IC 95 % = 97,48 a 100,00 %);
náuseas, 86,24 % (IC 95 % = 81,33 a 91,15 %); dolor migratorio, 61,38 % (IC 95
% = 54,43 a 68,32 %); anorexia, 51,32 % (IC 95 % = 44,20 a 58,45 %); y fiebre,
48,68 % (IC 95 % = 41,55 a 55,80 %).
Gráfico 3. Signos y síntomas en pacientes con apendicitis aguda
40
Leucocitos Neutrófilos0
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
18000
20000
22000
24000
Tipo de Células
Nú
mero
de c
élu
las
El promedio de leucocitos de los pacientes fue de 13390 ± 3636 (IC 95 % = 12870
a 13910), con una media de neutrófilos igual a 10710 ± 3711 años (IC 95 % =
10180 a 11250). Esto implica un porcentaje de leucocitosis igual a 67,78 % (IC 95
% = 62,18 a 75,39 %) y de neutrofilia igual a 79,89 % (IC 95 % = 74,18 a 85,61
%).
Gráfico 4. Cuenta y fórmula blanca en pacientes con apendicitis aguda
41
0
12
24
36
48
60
72
84
96
Evolución
Nú
mero
de h
ora
s
El promedio de tiempo de evolución de los pacientes fue de 23,10 ± 17,52 horas
(IC 95 % = 20,59 a 25,61 horas).
Gráfico 5. Evolución en horas de pacientes con apendicitis aguda
42
Perforada Abscedada Congestiva Gangrenosa Flegmonosa0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Tipo de Apendicitis
Nú
mero
de P
acie
nte
s
El tipo más común fue la flegmonosa, para un 48,15 % (IC 95 % = 41,03 a 55,27
%). En orden descendente, la frecuencia de otros tipos fue la que sigue:
gangrenosa, para un 15,87 % (IC 95 % = 10,66 a 21,08 %); congestiva, 14,29 %
(IC 95 % = 9,30 a 19,28 %); Abscedada, 13,23 % (IC 95 % = 8,40 a 18,06 %); y
perforada, 7,94 % (IC 95 % = 4,08 a 11,79 %). En total, hubo 188 casos de
apendicitis, para un 99,47 % (IC 95 % = 98,44 a 100,00 %).
Gráfico 6. Estado del apéndice vermiforme en pacientes con apendicitis
aguda
43
Pélvica Retroileal Laterocecal ext. Retrocecal Laterocecal int.0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
Ubicación del Apéndice
Nú
mero
de C
aso
s
La ubicación más común fue la laterocecal interna, para un 60,32 % (IC 95 % =
53,34 a 67,29 %). En orden descendente, la frecuencia de otras ubicaciones fue
como se indica a continuación: retrocecal, para un 19,05 % (IC 95 % = 13,45 a
24,65 %); laterocecal externa, 13,76 % (IC 95 % = 8,85 a 18,67 %); pélvica, 3,17
% (IC 95 % = 0,68 a 5,67 %); y retroileal, 3,17 % (IC 95 % = 0,68 a 5,67 %).
Gráfico 7. Posición del apéndice vermiforme en pacientes con apendicitis
aguda
44
Positivo Negativo0
20
40
60
80
100
120
140
Resultado del Score de Alvarado
Nú
mero
de P
acie
nte
s
Hubo 137 resultados positivos y 52 negativos, para porcentajes respectivos de
72,49 % y 27,51 %. EL IC 95% para los resultados positivos fue de 66,12 a 78,85
% y para los negativos, de 21,15 a 33,88 %.
Gráfico 8. Resultado del Score de Alvarado en pacientes con apendicitis
aguda
45
Cuadro 1. Análisis Bayesiano del score de Alvarado en pacientes con
apendicitis aguda
Parámetro Valor
Sensibilidad 72,34 %
Especificidad 100,00 %
Valor Predictivo Positivo 100,00 %
Valor Predictivo Negativo 1,89 %
Valor Predictivo Global 72,49 %
46
CAPITULO V.
DISCUSION
La apendicitis aguda es una entidad quirúrgica frecuente cuyo diagnostico es
básicamente clínico y depende de la experiencia clínica individual del cirujano.
En vista de la presentación atípica o infrecuente se han diseñado diversos scores
diagnósticos y entre ellos el de Alvarado.
En este estudio al distribuir a los pacientes según edad y sexo se encontró un
predominio del sexo femenino 54,50% y edad comprendida entre 26,26 ± 12,35
años de edad; datos que contrastan con los obtenidos por López y cols. 2007. y
Al Qahtani HH y cols 2004
En relación a los síntomas mas frecuentemente presentados el dolor en fosa ilíaca
derecha y el signo de rebote positivo fueron los más relevantes con 99,47 % y
98,94 % respectivamente, datos que concuerdan con López y cols. 2007.
En este estudio se obtuvo una sensibilidad baja y concuerdan con el estudio de
Wani, M. 2007. El valor obtenido fue de 70 % lo cual es muy bajo para detectar
apendicitis en una población en la que ya de hecho se sospechaba, es decir, hubo
muchos pacientes positivos para los cuales el Score de Alvarado fue negativo (o
sea que un Score negativo no dice mucho); por otra parte cuando el Score resulta
positivo, la seguridad de Apendicitis es muy alta, como lo indica el Valor
Predictivo Positivo.
Es importante resaltar que el Score de Alvarado, por más que contenga algunos
aspectos clínicos, no puede ser nunca más que una somera indicación acerca del
diagnóstico y que, en las circunstancias en que nos manejamos en el Hospital
Central, es casi perfectamente inútil, esto dado por el numero de pacientes con
apendicitis aguda que no detectó pero que igualmente fueron llevados a mesa
operatoria.
47
CAPITULO VI
CONCLUSIONES
1. En esta serie prevaleció el sexo femenino sobre el masculino
2. Los síntomas mas frecuentes en los pacientes de este estudio fue el
dolor en fosa ilíaca derecha y el rebote positivo
3. La leucositosis y neutrofilia predominaron en la mayoría de los
pacientes
4. El tipo mas común de apendicitis aguda fue la flegmonosa
5. La posición más frecuente del apéndice vermiforme fue la
laterocecal interna
6. La mayoría de los pacientes mostró positivo el score de Alvarado
7. El score de Alvarado mostró baja sensibilidad y alta especificidad
8. El score de Alvarado puede usarse como orientación diagnóstica
48
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
1. Aumentar la muestra de pacientes
2. Incluir todos los pacientes con dolor abdominal que acuden a la
emergencia del Hospital Central
3. Incluir otras maniobras clínicas mas específicas en el diagnostico
de apendicitis aguda
49
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51
ANEXOS
52
ANEXO A CURRICULUM VITAE DEL AUTOR
DATOS PERSONALES
Nombre: Manuel José Ramírez Fernández CI: 13.652.768 Fecha de Nacimiento: 25 de Marzo de 1978 Lugar de Nacimiento: Barquisimeto- Estado Lara Dirección: Carrera 23 entre calles 10 y 11 # 10-82 Teléfono: Habitación: 0251-2521662. Celular: 0416-5434866 04245612155 Estado Civil: Soltero Vehículo: Ford Láser 2002, propio
ESTUDIOS REALIZADOS Primaria: 1984-1990 Escuela “Dr. J.A Pérez Limardo” Secundaria: 1990-1995 Colegio “Los Próceres” Educación Superior: 1996-2003 UCLA. Médico Cirujano egresado del Decanato de Medicina, Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Barquisimeto, Estado Lara. Registrado en el MSDS bajo la matrícula # 64648 y en el Colegio de Médicos del Estado Lara bajo el # 5776
Artículo 8 ley del ejercicio de la medicina: cumplido en PROSALUD, Municipio Sanitario Peña del Estado Yaracuy:
CAMS Platanales: 01/07/03 a 01/09/03
CAMS Tricentenaria: 02/10/04 a 03/11/04 CAMS Cujisal: 04/11/03 a 01/07/04 Post Grado: Cirujano General egresado del Hospital Central Antonio María Pineda. 2008 Cargo Actual: Cirujano Adjunto Equipo # 4 de Cirugía General Hospital Central Antonio María Pineda . PUBLICACIONES 1. Ramírez., M.J., Rodríguez, L. “Efecto del Sulindac sobre el melanoma B16F1 inoculado en ratones de la cepa C57BL/6”. I Jornadas Estudiantiles de Investigación de la UCLA. Noviembre 1997. 2. Rodríguez, L., Ramírez., M.J. “Efecto inhibitorio del Ibuprofeno sobre el desarrollo del melanoma B16F1 en ratones de la cepa C57BL/6”. I Jornadas Estudiantiles de Investigación de la UCLA. Noviembre 1997. 3. I Maradei-Irastorza, M Sosa-Sequera, M Ramírez-Sánchez, O. Suárez, R. Reyna, C. Pascuzzo, M Ramírez-Fernández. “Carboximetilcisteína en
53
Intoxicación por Paraquat en Ratas”. Boletín de la Sociedad Colombiana de Farmacología. 5 (2): 74, 1997. 4. Agüero, R.E.; Sosa-Sequera, M.; Maradei, I., Lugo; N.; Rodriguez, L.; Ramírez-Fernández, M; Pascuzzo, L.C. Efecto Antitumoral de los AiNES en el Melanoma B16F1. “Estudio en ratones de la cepa C57BL/6”. Acta Científica Venezolana 48(1): 78. 1997. 5. Suárez, O; Falcón L; Ramírez M; Sosa, M; Usubillaga, A. “Efecto de la 1-O-D-kaurenil-glucopiranosa sobre la respuesta contráctil del ileon de cobayo”. Acta Científica Venezolana, 49 (2): 250. 1998. 6. M. Sosa-Sequera; O. Suarez; R. Reyna,; M. Ramírez, , A. Usubillaga. “Acción del ácido kaurénico contra el melanoma experimental”. Acta Physiologica Pharmacologica et Therapeutica Latinoamericana, 48 (4): 77. 1998. 7. Sosa, M.; Ramírez, M.; Suárez, O; Castillo, A; Pacheco, B; Usubillaga A. “Retardo en el desarrollo del melanoma B16F1 y aumento de sobrevida por pretratamiento con ácido kaurénico”. Acta Científica Venezolana: Vol. 50. Suplemento N° 2: 240. 1999. 8. Suárez, O; Ramírez M; Falcón, L; De la Cruz, A; Reyna R; Rodríguez A; Kossowski, E; Sosa, M. “Efecto del extracto del Ginseng Panax G115 sobre el melanoma B16F1 en ratones de la cepa NMRI”. Acta Científica Venezolana, Vol. 50, Suplm. N°2: 240. 1999 9. Sosa M; Suárez O; Ramírez M; Falcón L; Rodríguez L; Usubillaga A. “Estudio del ácido kaurénico. Pruebas de Toxicidad aguda y crónica”. Acta Científica Venezolana, Vol. 50, Suplm. N° 2: 239. 1999. 10. Sosa, M; Gutiérrez E; Ramírez F; Castillo A; Neira N; Suárez G; Usubillaga A. ”Estudio Teratogénico del ácido kaurénico en ratones NMRI”. Acta Científica Venezolana: Vol. 50, Suplm. N° 2: 239. 1999. 11. Sosa-Sequera, M; Ramírez-Fernandez, M; Neyra-Araya, N. “Comparative study of the effect of natural compounds on the murine melanoma”. Biocell, 24: 52: 2000 12. M Ramírez, N Araya, M Ramírez S, M Sosa. “Efecto del ginseng panax G115 en la descendencia de ratones NMRI. Estudio preliminar”. Acta Científica Venezolana, Vol. 51 (2): 93, 2000. 13. M Sosa, O Suárez, M Ramírez, A. Castillo, N Neyra, B Pacheco, A Usubillaga.”Effect of the kaurenil-O-Glucopiranose on the melanoma B16F1 in mice C57BL/6: survival curve study”. British Journal of Clinical Pharmacology: 131. 2000.
54
14. H.,Colmenarez, J., Mujica, M. Pérez, M. Ramirez, M. Tamayo. “Conducta implementada en el manejo del trauma hepático. Hospital Antonio María Pineda. Enero 1990 – Diciembre 1999”. Acta Científica Venezolana, Vol. 51 (2):, 2000. 15. H., Colmenarez, J., Mujica, M. Pérez, M. Ramirez, M. Tamayo. Importancia de la valoración preoperatoria de las variaciones anatómicas del origen de las ramas del cayado aórtico en la cirugía cardiovascular”. Acta Científica Venezolana, Vol. 51 (2): 20, 2000. 16. Ramirez-Fernández M, Sosa-Sequera M, Dolinar J, Neira-Araya N; Montesinos C; Moreno Y; Pascuzzo-Lima C. “Antiproliferative effect of Taxol on the B16F1 murine melanoma”. XXXIII Reunión Anual de la Sociedad Argentina de Farmacología Experimental, Noviembre 2001. 17. Sosa-Sequera, M; Mendoza, C; Ramirez-Fernández, M, Pascuzzo-Lima, C. Neira-Araya, N, Montesinos-Iribarren, C, Testa, M, Moreno, Y; Usubillaga, A. “Acute hematoxicity of kaurenic acid”. XXXIII Reunión Anual de la Sociedad Argentina de Farmacología Experimental, Noviembre 2001. 18. Ramirez Fernández, Manuel J; Ramírez Sánchez, Manuel S; Rumenoff, Lila; Sosa-Sequera, Miriam. “Efecto de la Carboximetilcisteína en ratas Sprague Dawley expuestas a vapores mercuriales. Estudio preliminar”. LI Convención Anual de la AsoVAC, San Cristóbal, Noviembre 2001. 19. M. Sosa-Sequera. M. Ramírez-Fernandez. A. Usubillaga. “Increase of Kaurenic Acid anti-tumoral effect by semi-synthetic derivate. Experimental study”. 5th Congress of the European Association for Clinical Pharmacology and Therapeutics. Volume 89, Supplement I, 2001 20. Ramírez S. Manuel; Ramírez F. Manuel J; Sosa- Sequera, Miriam. “Anfetaminas en orina de ratas Sprague Dawley tratadas con Ginseng”. LI Convención Anual de la AsoVAC, San Cristóbal, Noviembre 2001. 21. Ramírez-Fernández, M.; Ramírez, M.; Montesinos, C.; Fajardo, E.; Bastidas, G.; Pérez, M.” Uso del Vinagre Dulce en la Intoxicación por Fluoracetato de Sodio en Ratones NMRI”. LIII Convención Anual de la AsoVAC, Maracaibo, Noviembre 2003. 22. Ramírez-Fernández, M.; Bastidas, G.; Ramírez, M.; Montesinos, C.; Fajardo, E.; Pérez, M.; Colmenárez, H.” Efecto de la Carboximetilcisteína en Ratones NMRI expuestos al contacto cutáneo con Benceno”. LIII Convención Anual de la AsoVAC, Maracaibo, Noviembre 2003. 23. Ramírez-Fernández, M.; Ramírez, M.; Montesinos, C.; Fajardo, E.; Bastidas, G.; Pérez, M.”Uso del Vinagre Dulce en la Intoxicación por Fluoracetato de Sodio en Ratones NMRI”. LIII Convención Anual de la AsoVAC, Maracaibo, Noviembre 2003.
55
24. Ramírez, M., Anzola, R., Ramírez, M., Rumenoff, L., Arias, I., Montesinos, C., Fajardo, E. “Influencia de la Decocción de raíz de Onoto en hígado y riñón de ratones NMRI”. Trabajo para ser presentado en la LIV Convención Anual de la AsoVAC. Universidad de Carabobo, Noviembre 2004 25. Ramírez, M., Ramírez, M., Rumenoff, L.; Montesinos, C.; Fajardo, E. “Influencia de la Decocción de Poleo en hígado y riñón de ratones NMRI”. Trabajo para ser presentado en la LIV Convención Anual de la AsoVAC. Universidad de Carabobo, Noviembre 2004. 26. Sosa, B., Ramírez, M., Ramírez, O., Ramos A. “Niveles Séricos de Oxido Nítrico, Colesterol Total, Colesterol fraccionado y Triglicéridos en pacientes hipertensos que acudieron al Ambulatorio Urbano tipo III “La Carucieña”. Trabajo para ser presentado en IV Congreso Latinoamericano de Hipertensión Arterial organo de la Latin American Society of Hipertensión. Caracas, Octubre, 2004.
CARGOS DESEMPEÑADOS
1) Asistente de Investigación III, Unidad de Investigación en Farmacología Experimental, a partir de 1997 hasta Noviembre 2001. 2) Preparador Docente por el Museo Anatómico Ad honorem, Departamento de Anatomía Macroscópica, Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” Decanato de Medicina año 1997 hasta 2002.
CURSOS REALIZADOS
1) Curso de Reanimación Cardiopulmonar Avanzado. ASCARDIO 1 al 3 de
Diciembre de 1995 2) Curso de Internet. HM Consultores. Barquisimeto 4 de septiembre de 1997.
Total de Horas: 08 teórico-prácticas 3) Curso Audiovisual “Aprendiendo a ser Familia”. CRUZ ROJA, Barqusimeto
26 de Julio de 1997. Duración 12 horas. 4) Simposium Manejo Contemporáneo de los Trastornos Lipidicos.ILIB.
Caracas, 21 de Marzo de 1998 5) II Curso Básico de Técnicas Experimentales de Laboratorio CEDECIT,
Barquisimeto 31 de Enero de 1998. Duración 10 horas 6) VI Congreso Científico Venezolano de Estudiantes de Medicina. SOCIVEM,
Mérida 26 al 29 de Noviembre de 1997 7) Curso de Semiologia Cardiovascular Normal. ASCARDIO, Barquisimeto 10
de Julio de 1999. 8) Curso sobre Técnicas de laboratorio I. Unidad de Investigaciones en Ciencias
Funcionales “Dr. Haity Moussatche”, Tarabana 29 al 31 de Julio de 1999. Duración: 24 horas
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9) Manejo del Instrumental de un Laboratorio de Investigación. UCLA, Barquisimeto Julio 1998. Duración: 50 horas académicas.
10) 1ª Escuela Regional de Investigación Científica “Metodología y Técnicas de Investigación”. UCLA, Barqusimeto Enero 1998. Duración 120 horas.
11) Jornadas de Salud Reproductiva. ALAPLAF, Barquisimeto 16 y 17 de Octubre de 1998. Duración: 12 horas
12) I Taller “Como escribir y publicar un artículo científico”. ASEREME. Barquisimeto, 21 de Octubre de 2000
13) Infectología y Nutrición Pediátrica. Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría. Barquisimeto 18 al 20 de Enero de 2001
14) VI Congreso Andrés Riera Zubillaga. Hospital Pediátrico Agustín Zubillaga. Barquisimeto del 6 al 8 de Junio de 2001.
15) XII Jornada XXV Aniversario de ASCARDIO. Barquisimeto del 11 al 14 de Julio de 2001
16) Jornadas Nacionales XX Aniversario del Centro Toxicológico Dra. Elba Luz Bermúdez. Barquisimeto 13 de Julio de 2002.
RECONOCIMIENTOS
1) Rendimiento Académico durante el lapso II-95 carrera de Medicina 2) Reconocimiento en el Área de Investigación durante el lapso II-99 3) Reconocimiento en el Área de Extensión durante el lapso II-99 4) Reconocimiento por labor en el Municipio Sanitario Peña. PROSALUD, Estado Yaracuy. Marzo, 2004
PASANTIAS
1) Pasantía como Estudiante en Entrenamiento Laboratorio de Neurofarmacología Celular. IVIC Agosto 1997. Separación de fracciones del veneno de Escorpiones Tityus discrepans. Preparaciones de Axon de calamar gigante. Manejo del Espectrofotómetro de luz UV visible. 2) Pasantía como Estudiante Visitante en el Laboratorio de Neuroquímica. IVIC. Agosto 1999. Ensayos de captación de taurina 3H por células de retina de pez dorado. Manejo del HPLC. Evaluación del crecimiento de neuroglia en retina de pez dorado posterior a la administración de Taurina. 3) Pasantía como Estudiante Asistente en el Laboratorio de Neuroquímica. IVIC. Agosto 2000. Ensayos de captación de taurina 3H por células de retina de pez dorado. Manejo del HPLC. Aislamiento de linfocitos por gradiente de Ficoll.
EXPERIENCIAS
1) Metodología en la técnica experimental de preparaciones aisladas
(Proyecto CDCHT N° 02-19M-95): Formación como Asistente de Investigación Nivel I.
57
2) Metodología en la línea experimental relacionada con el efecto antiproliferativo de diferentes sustancias contra el melanoma experimental (proyecto 02-25M-98). Como parte de esta experiencia se condujo la metodología de toxicidad crónica en ratones de diferentes cepas: Formación como Asistente de Investigación Nivel II
3) Métodos orientados hacia mecanismos sobre presión arterial usando pletismografía de cola
4) Metodología en la técnica experimental de Hematoxicidad de antineoplásicos (Proyecto CDCHT 010-ME-2000): Formación como Asistente de Investigación Nivel III.
5) Carboximetilcisteína en intoxicaciones por mercurio: Iniciativa propuesta ante la Dra. Miriam Sosa como tutora, relacionada con la línea de Investigación Antídotos en Intoxicaciones que se conduce en la Unidad. Proyecto formulado recientemente, Octubre 2001. Formación como Asistente de Investigación Nivel III.
6) Carboximetilcisteína en intoxicaciones por benceno: Iniciativa propuesta ante la Dra. Miriam Sosa como tutora, relacionada con la línea de Investigación Antídotos en Intoxicaciones que se conduce en la Unidad. Proyecto formulado para su desarrollo, Octubre 2001. Formación como Asistente de Investigación Nivel III.
7) Autoría propuesta a la Dra. Miriam Sosa, en la línea de investigación relacionada con “Determinación de estimulantes en orina de ratas tratadas con Ginseng”. Trabajo realizado y aceptado para su presentación.
OTRAS ACTIVIDADES
1) Asesoramiento supervisado a trabajos finales de 5° año de bachillerato
dirigido a: A- Estudiantes del Colegio “La Presentación”, titulado “Efecto del Pasote,
Anis estrellado, en ratones NMRI”. B- Estudiantes del Colegio “San Vicente de Paúl” trabajo titulado “Efecto de
los conservantes Benzoato de sodio y Nitrito de Potasio en la descendencia de ratones NMRI” y “Efecto del Winstrol en ratones NMRI”. Febrero 2001.
2) Asesor en los trabajos finales de 5° año de bachillerato, titulados “Uso del
vinagre dulce en la intoxicación por el rodenticida exterminio en ratones NMRI” y “Efectos del contacto cutáneo con Gasolina sobre la orina de ratas Sprague Dawley, experimentalmente expuestas”. Colegio Inmaculada Concepción, Octubre 2001.
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ANEXO B
HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARIA PINEDA” DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL
POST GRADO DE CIRUGIA GENERAL BARQUISIMETO-ESTADO LARA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
La apendicitis aguda es una entidad frecuente en nuestro medio existiendo
prevalencia igual tanto en hombres como mujeres. El diagnostico de esta
patología es netamente clínico y el tratamiento es quirúrgico. Existen algunos
métodos que facilitan y orientan el diagnóstico tal como lo es el Score de
Alvarado propósito de dicha investigación. Existe un valor específico de este
score lo que sugiere una conducta quirúrgica, independientemente del valor
obtenido, Ud. será llevado a mesa operatoria una vez hecho el diagnóstico. Así
mismo Ud. tiene la potestad para decidir su participación en este trabajo. Su
identidad no será revelada solo los datos clínicos serán expresados.
Una vez entendido todo lo anteriormente expuesto se concede el permiso para
participar en el trabajo de Grado del Dr. Manuel José Ramírez Fernández, C.I.
13.652.768; una vez conocido el propósito de la investigación
“APLICABILIDAD DEL SCORE DE ALVARADO EN EL DIAGNÓSTICO
DE APENDICITIS AGUDA SERVICIO DE EMERGENCIA GENERAL
DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA
PINEDA”
Nombre y apellido del paciente: Edad: C.I:
Firma Huella digital
59
ANEXO C
APLICABILIDAD DEL SCORE DE ALVARADO EN EL DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA SERVICIO DE EMERGENCIA GENERAL DEL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”
FICHA DE DATOS Parte I
Nº de ficha: _______ Nº de Historia Clínica:_________________Fecha de ingreso:_________________ Nombre y apellido del paciente:__________________________________________C.I______________ Dirección:_____________________________________________________________ Teléfono:______________________ Procedencia:_____________ Fecha de Nacimiento:____________________ Edad:____Sexo: Ocupación:___________________________ Antecedentes personales: _____________________________________________________________________________________
Parte II Evolución en horas del cuadro: Manifestaciones clínicas:
SCORE DE ALVARADO PUNTAJE
Dolor abdominal que se localiza en fosa ilíaca derecha (FID) 1
SÍNTOMAS Hiporexia 1
Náuseas y/o vómitos 1
Dolor Migratorio: inicio en epigastrio y luego a FID 1
SIGNOS Dolor a la descompresión FID 2
Hipertermia >37,5°C 1
PARACLÍNICOS Leucocitosis >13.000/mL 2
Neutrofilia > 75% 1
TOTAL 10
Examen físico: Frecuencia cardiaca:
Parte III
Hematologia completa: Leucocitos: %seg %lin Hb: GR: Hto: Plaquetas: Uroanálisis: Diagnóstico: Dx. Preoperatorio: Dx Postoperatorio: Hallazgos Intraoperatorios: Apéndice vermiforme: fase Posición: Intervención practicada:
Encuestador:
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ANEXO D
Score de Alvarado
Puntaje
Conducta
0-3
Alta, previa advertencia de retorno al centro en ausencia de
mejoría clínica
4-6
Observación seguida de reevaluación a las 12 horas
7-10
Hombre/Niño: Apendicectomia Mujer: Laparoscopia diagnóstica para decidir conducta
definitiva
61
