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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
DETERMINACION DE LA TALLA FETAL ULTRASONOGRAFICA POR
MEDICION DE LA LONGITUD DEL FEMUR HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”
BARQUISIMETO- ESTADO LARA 2004-2005
YELITZA B. VARGAS CASTRO
Barquisimeto, 2006
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
POST GRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
DETERMINACION DE LA TALLA FETAL ULTRASONOGRAFICA POR
MEDICION DE LA LONGITUD DEL FEMUR HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”
BARQUISIMETO- ESTADO LARA 2004-2005
Trabajo presentado para optar al grado de Especialista
Por: YELITZA B. VARGAS CASTRO
Barquisimeto, 2006
3
APROBACION DE TUTORIA
En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado: DETERMINACION DE LA
TALLA FETAL ULTRASONOGRAFICA POR MEDICION DE LA
LONGITUD DEL FEMUR HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR.
ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO- ESTADO LARA 2004-2005,
presentado por el ciudadana Yelitza B. Vargas Castro, C.I. No. 9.618.073 , para optar
al grado de Especialista en Obstétrica y Ginecología, considero que dicho trabajo
reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública
y evaluación por parte del jurado examinador que se designe.
En Barquisimeto, a los 24 días del mes de enero del 2006.
______________________ Dr. Renzo Andolcetti
Tutor
4
DETERMINACION DE LA TALLA FETAL ULTRASONOGRAFICA POR
MEDICION DE LA LONGITUD DEL FEMUR HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”
BARQUISIMETO- ESTADO LARA 2004-2005
Por: YELITZA B VARGAS CASTRO.
Trabajo de Grado Aprobado
_____________________ ___________________
Renzo Andolcetti. Simón Cortez
Tutor Jurado
________________________
Leopoldo Marzullo.
Jurado
Barquisimeto, 09 de Marzo del 2006
5
DEDICATORIA
A Dios Creador del Binomio Madre – Hijo.
6
AGRADECIMIENTO
� A Dios, por ser mi guía y mi fortaleza en todo momento y permitirme la
culminación de la especialización.
� A mi Esposo Luis Manuel, por ser pilar fundamental de mi éxito, durante estos
años de formación. Gracias amor.
� A mi querida Madre Raquel, digno ejemplo, un agradecimiento eterno por tu
infinito apoyo.
� A mis dos grandes amores, Luis Alejandro y Luis Daniel, quienes han iluminado
mi vida llenándola de alegrías. Los quiero muchos hijos.
� A mi tutor Renzo Andolcetti, gracias por su apoyo, confianza y paciencia. Digno
ejemplo de buen profesor y docente.
� A la Dra. Patricia Zeman, por su valiosa colaboración para la realización de este
esfuerzo investigativo.
A TODOS MIL GRACIAS
7
INDICE
Pág. DEDICATORIA.......................................................................................................... AGRADECIMIENTO................................................................................................. INDICE DE CUADROS…………………….……………………………………… INDICE DE GRAFICOS…………………….…………………………………….. RESUMEN.................................................................................................................. INTRODUCCION.......................................................................................................
v vi iv x xi 1
CAPITULO I EL PROBLEMA.................................................................................
Planteamiento del Problema.................................................... Objetivos..................................................................................
Generales.......................................................................... Específicos........................................................................
Justificación de la Investigación..............................................
3 3 4 4 5 5
II MARCO TEORICO………………………………………………... Antecedentes de la Investigación ........................................... Bases Teóricas......................................................................... Bases Legales……………………………………………….. Operacionalización de las Variables.......................................
6 6 8
10 11
III MARCO METODOLOGICO............................................................ Tipo de Investigación................................................................. Población y Muestra................................................................... Procedimiento............................................................................. Técnica e Instrumento de Recolección de Datos........................ Técnicas de Procesamiento y Análisis de Datos........................
12 12 12 13 14 15
IV RESULTADOS.................................................................................. 17 V DISCUSION....................................................................................... 26 VI CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES................................. 29
8
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS........................................................................ ANEXOS.....................................................................................................................
A: Curriculum Vitae del Autor.......................................................................... B: Ficha de Recolección de Datos …………………………………………... C. Autorización del Paciente………………….……………………………… D. Talla Fetal Ecográfica (cm) Según longitud del fémur ……………………
31 33 34 35 36 37
9
INDICE DE CUADROS
CUADRO Pág.
1 Características generales de la muestra. Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”.
Barquisimeto Estado Lara 2004-2005………………………........
17
2 Tabla de talla fetal ultrasonográfica según la longitud del Fémur.
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Barquisimeto Estado Lara. 2004-2005. ………………………….
18
10
INDICE DE GRAFICOS
GRAFICOS Pág.
1 Distribución de los Neonatos según Género. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda". Barquisimeto
Estado Lara 2004-2005..............................................................
19
2 Distribución de los Neonatos según la Madurez Fetal.
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda".
Barquisimeto Estado Lara 2004-2005.......................................
20
3 Distribución de la Muestra según Tipo de Parto. Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda".
Barquisimeto Estado Lara 2004-2005.......................................
21
4 Comparación de la Talla Fetal Predicha y la Talla Neonatal
Real. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María
Pineda". Barquisimeto Estado Lara 2004-2005........................
22
5 Comparación de la Talla Fetal Predicha y la Talla Neonatal
Real en Embarazos a Término. Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda". Barquisimeto Estado Lara
2004-2005..................................................................................
23
6 Comparación de la Talla Fetal Predicha y la Talla Neonatal
Real en Embarazos Pretérmino. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda". Barquisimeto
Estado Lara 2004-2005..............................................................
24
7 Relación de la Longitud Femoral Ultrasonográfica y la Talla
Neonatal Regresión Lineal. Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda". Barquisimeto Estado Lara 2004-
2005...........................................................................................
25
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
DETERMINACION DE LA TALLA FETAL ULTRASONOGRAFICA POR
MEDICION DE LA LONGITUD DEL FEMUR HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”
BARQUISIMETO- ESTADO LARA 2004-2005
Autor: Dra. Yelitza B. Vargas Castro
Tutor: Dr. Renzo Andolcetti
RESUMEN
Con el objeto de determinar la talla fetal ultrasonográfica por medición de la
longitud del fémur en pacientes gestantes que acudieron al Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”. Barquisimeto Estado Lara, durante el periodo 2004 – 2005. Se realizó una investigación descriptiva trasversal con muestra no probabilística intencional en una población de 103 gestantes en edades promedio de 27 años, realizándoles evaluación ultrasonográfica con edad gestacional en promedio en semanas de 34,99 según fecha ultima regla y 35,31 según predicción ultrasonográfica. Los datos incluyeron 52 recién nacidos del sexo femenino y 51 del masculino. Con respecto a la madurez fetal se presentaron 50 embarazos a término y 53 pretérmino. Según el tipo de parto hubo 68 partos eutócicos y 35 distócicos. Al evaluar y comparar la talla fetal predicha por ultrasonográfia según la tabla de talla fetal elaborada por Vintzileos et al (1984), con la talla real del recién nacido se obtuvo diferencia estadísticamente significativa implicando que los valores predichos subestiman la talla neonatal real de la población del estudio. Al discriminarlo según edad gestacional se encontró que en los embarazos pretérmino la tabla es confiable y en los embarazos a término no es confiable ya que subestiman la talla neonatal real. Se comprobó que hubo correlación significativa entre la longitud del fémur ultrasonográfia y la talla neonatal, lo que sugiere que la predicción de la talla neonatal a partir de la longitud del fémur tendría una exactitud de 94,16%. Esto permitió elaborar una nueva ecuación de regresión adaptada a la población del estudio en donde la talla fetal en centímetros es igual a 0,6180 x longitud del fémur en milímetros + 4,934 de esta manera podría elaborarse una tabla de talla fetal ultrasonográfia acorde a la población.
Palabras Claves: Talla Fetal, Talla Ultrasonográfica, Longitud del Fémur.
12
INTRODUCCION
Durante el período de crecimiento humano, se producen cambios rápidos
condicionados por una acelerada multiplicación celular, la formación de nuevos órganos e
incremento del tamaño celular. Al crecer el feto, se produce un balance entre las fuerzas
que tienden a disminuirlo y otras que tienden a acelerarlo, que actúan simultáneamente
sobre el crecimiento y maduración del feto.
Si bien la velocidad con que crece el feto durante la vida prenatal es variable según la
edad gestacional, lo cierto es que aumenta de tamaño a medida que progresa la gestación.
Sobre éstas bases, si conocemos el tamaño que los recién nacidos tienen a cada edad
gestacional, es posible utilizar esto como referencia para evaluar el crecimiento que un
recién nacido ha tenido dentro del útero y relacionarlo con su talla fetal y posterior
crecimiento durante su infancia, a través de tablas existentes.
El ultrasonido, ha permitido estudiar en forma fidedigna el crecimiento fetal
intrauterino, considerándose un método no invasivo, bien tolerado por el paciente, fácil de
realizar, no doloroso y que permite valorar al feto para poder elaborar diagnósticos.
Existen numerosas tablas publicadas de biometría fetal que han sido utilizadas durante
mucho tiempo para correlacionar la edad gestacional con marcadores biométricos
ultrasonográficos del feto y de ésta forma, establecer una curva de crecimiento fetal. La
determinación de la talla fetal es considerada como un marcador biométrico relevante, por
lo que se debe tener presente en todo control ultrasonográfico.
Por ello se hace importante realizar la estimación de talla fetal por ultrasonido,
debido a que el tamaño que tiene un recién nacido es el resultado de todo lo ocurrido
desde la concepción hasta el momento del parto.
Se ha sugerido que a toda mujer embarazada se le debe realizar por lo menos un
ultrasonido en cada trimestre, para evaluar la evolución del feto y detectar anormalidades
de manera precoz. Considerándose que para una evaluación ultrasonográfica completa se
debe realizar la estimación de la talla fetal como parámetro biométrico del crecimiento
fetal.
La presente investigación se realizó con el propósito de determinar la talla fetal
13
ultrasonográfica a través de la medición de la longitud del fémur a pacientes gestantes que
acudieron al Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
14
CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
El crecimiento fetal es un fenómeno complejo de vital importancia para el
desarrollo ulterior del ser humano. Durante el período de crecimiento, se producen
cambios rápidos en el desarrollo fetal.
La necesidad de evaluar el crecimiento y desarrollo fetal se ha convertido en una
prioridad debido a la magnitud que representa la población de niños con alteraciones
del crecimiento prenatal, fundamentalmente en los países en vías de desarrollo.
El hecho que el recién nacido deba hacer frente a un espectro de factores
limitantes provenientes del medio ambiente, se asocia muchas veces a alteraciones
del crecimiento durante el periodo prenatal. (Cusminsky, 1993).
Los recursos que emplea la Auxonología o ciencia del crecimiento y desarrollo
biológico van desde una cinta métrica hasta los ultrasonidos; estos últimos
constituyen el recurso perinatal más valioso en la actualidad, ya que permiten
integrar los datos biométricos, los cuales nos informan de la edad, la normalidad
anatómica, el crecimiento e inclusive la salud del producto de la concepción (Sosa,
2002).
Es por ello, que debe existir un adecuado control prenatal en toda mujer gestante,
evaluar paso a paso el crecimiento fetal intrauterino, en el cual el ultrasonido ha sido
de gran ayuda, convirtiéndose en un método de evaluación de gran utilidad que ha
desplazado otros métodos menos confiables.
Su gran difusión y seguridad ha permitido elaborar tablas de biometría fetal que
permiten hacer un diagnóstico intrauterino más preciso.
Aún cuando es posible obtener múltiples parámetros ecobiométricos, los más
utilizados en la práctica son aquellos referidos a la Biometría Cefálica (Diámetro
Biparietal), Biometría Abdominal (Circunsferencia Abdominal) y Biometría de los
15
huesos largos. (Bajo Arenas, 2002)
Los parámetros más usados en la biometría fetal, son los huesos largos, ya que su
medición permite estimar la edad gestacional y el crecimiento fetal, para este fin el
más utilizado es la longitud del fémur el cual se presenta como factor predictivo en el
desarrollo fetal y sus alteraciones. (Fleischer, 2002).
Vintzileos et al (1984); realizaron un estudio para el cálculo de la talla fetal por
ultrasonido a partir de la medición de la longitud del fémur en milímetros y propuso
una tabla en donde estima la talla fetal en centímetros para la población
norteamericana.
Se considera que al igual que el peso estimado del feto, la talla fetal debe ser
tomada en cuenta a la hora de la evaluación del feto en vísperas de una evacuación
uterina.
En nuestro medio no es de rutina realizar la estimación de la talla fetal,
parámetro que sin duda alguna es un complemento para una adecuada evaluación
ultrasonográfica del embarazo.
Por tal motivo, se realizó este estudio con el fin de determinar la talla fetal por
medición ultrasonográfica de la longitud del fémur en pacientes gestantes que
acudieron al Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de Barquisimeto,
durante los años 2004 – 2005 a fin de proponer, de ser posible, una tabla patrón de
talla fetal adaptada a la población.
Objetivos
Generales
1. Determinar la talla fetal ultrasonográfica por medición de la longitud del
fémur a pacientes gestantes que acuden a la sala de partos del Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de Barquisimeto, durante el periodo
2004-2005.
2. Determinar la utilidad de la medición del fémur por ultrasonido en la
estimación de la talla del recién nacido en la población que acuda al Hospital
16
Central Universitario Dr. “Antonio María Pineda”.
Específicos
1. Determinar la longitud del fémur fetal por ultrasonido a pacientes
embarazadas.
2. Determinar la relación existente entre la talla fetal por ultrasonido y la
talla real del recién nacido.
3. Determinar la talla fetal predicha y la talla neonatal real en embarazos a
término.
4. Determinar la talla fetal predicha y la talla neonatal real en embarazos
pretérmino.
Justificación e Importancia
El hecho que, la evaluación ultrasonográfica de la paciente obstétrica no se ha
utilizado de rutina para la estimación de la talla fetal, a pesar de su importancia como
parámetro biométrico, a través del cual se evalúa el crecimiento fetal intrauterino
durante toda la gestación, convirtiéndose en una importante y atractiva herramienta
diagnóstica tanto del crecimiento fetal normal como anormal, fue motivo para realizar
esta investigación a fin de demostrar las virtudes de la talla fetal e integrar dicho
parámetro al Servicio de Estudios Especiales del Hospital Central Universitario “Dr.
Antonio María Pineda ”.
17
CAPITULO II
MARCO TEORICO
Antecedentes de la Investigación
El crecimiento del feto humano, es un proceso complejo que resulta en un
aumento de tamaño en el transcurso del tiempo.
Antes del desarrollo de la ultrasonografía las dimensiones fetales se median
mediante técnicas radiológicas. El desarrollo de la ultrasonografía hace posible la
medida de los huesos y de las estructuras de los tejidos blandos del feto más
rápidamente y de forma más real que con los Rayos X. El crecimiento fetal es tan
rápido que parámetros como el diámetro biparietal y la longitud del fémur cambian
considerablemente.
La medición ultrasonográfica de los huesos largos es de gran utilidad y permite
estimar la edad gestacional y talla fetal, siendo la longitud del fémur el parámetro
más utilizado como factor predictor del crecimiento fetal intrauterino.
Kurniawan et al (1994) realizaron un estudio basado en la predicción de la
longitud cefalocaudal en neonatos a partir de la longitud entre las diáfisis del fémur y
mediante la utilización del modelo de crecimiento de Rosavik Grown a partir de las
38, 39, 39.5 y 40 semanas. Encontraron un alto grado de precisión en la población
holandesa cuando se usa en relación con el diámetro de la longitud entre las diáfisis
del fémur.
En el mismo sentido Chitty et al (1994) realizaron un estudio para construir una
nueva tabla del tamaño para la longitud del fémur fetal en donde en un estudio
18
anticipado exploraron la longitud del fémur de 649 fetos y construyeron una nueva
tabla de tamaño para la longitud del fémur fetal en donde se toma en consideración la
variabilidad del aumento con el aumento de la edad gestacional.
En un estudio realizado por Titapant et al (2000) demostraron el efecto
importante de las diferencias raciales entre las poblaciones en cuanto a la biometría
fetal y aclaran la necesidad de desarrollar tablas biométricas fetales específicos para
cada región.
Shipp et al (2001) realizaron un estudio de la variación de la longitud del fémur
fetal con respecto a la raza materna y encontraron que las longitudes del fémur
menores que las esperadas fueron observadas entre los fetos de madres asiáticas, y las
longitudes del fémur mayores que las esperadas fueron observadas en fetos de madres
negras, comparadas con los del fémur de los fetos de madres blancas.
Diversos autores han centrado sus estudios en la longitud del fémur fetal como
predictor de la edad gestacional y sus variaciones de acuerdo a defectos relacionados
con el crecimiento fetal y anomalías fetales.
Sin embargo, pocos autores han derivado sus estudios ultrasonográficos de la
longitud del fémur fetal para el cálculo de la talla fetal y fue Vintzileos et al (1984)
quienes describen una relación lineal entre la medida del fémur fetal por
ultrasonografía y la medida cefalocaudal de los fetos, aplicando la fórmula para el
cálculo del tamaño fetal en centímetros en donde la talla fetal es igual a 6,18 + 0,59 x
la longitud del fémur en milímetros consiguieron crear una tabla de talla fetal para la
población estudiada.
Existe poca información publicada mundial actualizada sobre la talla fetal por
medición ultrasonográfica del tamaño del fémur. En Venezuela y en especial en el
estado Lara no se encontraron trabajos anteriores publicados sobre el tema cuestión,
se realizó una revisión exhaustiva sobre trabajos anteriores publicados, siendo muy
poca la información obtenida y fue el estudio de Vintzileos et al (1984), en el que se
creó una tabla de talla fetal según la longitud del fémur el cual se uso como base
para éste estudio.
Es por ello que se plantea la necesidad de realizar un estudio con la finalidad de
19
determinar la talla fetal intrauterina por ultrasonografía a través de la medición de la
longitud del fémur.
Bases Teóricas
El crecimiento fetal implica la biosíntesis de moléculas complejas a partir de
otras más simples, con el aumento en número y tamaño de las células, y el
agrandamiento de órganos y sistemas, que se traducen en el incremento de la masa
corporal. En el complejo proceso de crecimiento participan una serie de factores
relacionados con el medio ambiente y con el propio individuo que en algunas
circunstancias favorecen el crecimiento fetal, mientras que otras lo retrasan.
(Cusminsky, 1993).
El periodo fetal se extiende desde la semana 13 hasta la 40, es decir, hasta el
término de la gestación y se caracteriza principalmente por una combinación de
procesos de hiperplasia e hipertrofia celular por los cuales aumenta el tamaño de los
órganos ya formados. Es un período en el cual las carencias nutricionales y ciertas
enfermedades asociadas pueden afectar sensiblemente el periodo de crecimiento fetal.
(Cusminski, 1993).
La esencia del crecimiento fetal está dada por la transición de una rápida
multiplicación celular a un rápido aumento del tamaño de las células.
En los últimos años, el advenimiento y la popularización de la ultrasonografía, lo
ha convertido en el método más seguro e inocuo para conocer al feto y extraer
conclusiones no sólo sobre su edad, sino también su anatomía y fisiología. Permite
hacer seguimientos longitudinales y detectar alteraciones que anteriormente sólo se
percibían después del nacimiento. (Ceriani, 1991).
La utilización de las medidas biométricas responde a preguntas como: ¿Cuál es
la edad del feto? ¿El feto tiene un tamaño apropiado para su edad? ¿Hay alguna
malformación?.
La edad gestacional es crucial en la práctica moderna de la obstetricia y es una
de las razones más frecuentes de referencia en los países en los que la evaluación
20
rutinaria no es la práctica. La evaluación del crecimiento fetal y la detección de
malformaciones son temas principales debido a que las anormalidades en el
crecimiento fetal tiene un riesgo elevado de morbilidad y mortalidad fetal.
Dentro de los principios de la biometría fetal se establecen valores normales
(media, límites inferior y superior a la normalidad) de un parámetro dado a las
diferentes edades gestacionales bien establecidas. (Fleischer, 2002).
La velocidad de crecimiento del feto normal no es constante sino que varía con
la edad gestacional y se describe mejor con una curva exponencial creciente en el
primer trimestre, una curva lineal en el segundo y mayor parte del tercero y una curva
exponencial decreciente después de las 36 semanas de gestación. Los estudios
sugieren que el crecimiento fetal se mantiene lineal desde las 12 semanas hasta las 42
semanas. (Avery, 1992).
Durante el primer trimestre de gestación la medida biométrica más usada es la
longitud cefalocaudal, la cual es la máxima medida del embrión o feto. En el segundo
trimestre se pueden identificar y medir muchas estructuras, sin embargo las medidas
básicas fetales más utilizadas son el diámetro biparietal, circunferencia cefálica,
circunferencia abdominal, y la longitud del fémur. (Callen, 2002).
Debido a su tamaño, visibilidad y facilidad de medición, el fémur es en general
preferido sobre los otros huesos largos. La medición de la longitud del fémur (LF) es
la más fácil de las mediciones biométrica comunes, se debe en esencia a la naturaleza
unidimensional de la medida. El transductor sólo debe alinearse al eje longitudinal del
hueso largo para obtener un plano apropiado de sección. (Callen, 2002).
La primera característica para entender sobre la medición de la longitud del
fémur es que en realidad no se mide el fémur entero, sólo se miden las porciones
osificadas de las metáfisis y de la diáfisis, los extremos cartilaginosos del fémur
están excluidos. La porción osificada del fémur es más visible por ecografía que los
extremos no osificados. Sin embargo, los extremos cartilaginosos del fémur son
visibles con facilidad y aunque se excluyan, éstos son clave en la precisión y la
consistencia de las mediciones de la longitud femoral. Para obtener la medición en
forma precisa, el transductor debe alinearse al eje longitudinal de la diáfisis. (Callen,
21
2002).
Por lo tanto, las reglas para la medición del fémur son las que siguen: Alinear el
transductor al fémur y congelar el plano que muestra la cabeza femoral cartilaginosa
y el cóndilo distal. Colocar entonces los cursores de medición en la unión del
cartílago y el hueso, con cuidado de evitar el punto distal femoral.
A través de la medición de la longitud del fémur por ultrasonografía y mediante
la aplicación de la ecuación de Vintzileos en donde la talla fetal es igual a 6.18 + 0.59
X la longitud del fémur en milímetros y con la cual el autor elaboró una tabla de
talla fetal ecográfica en centímetros según la longitud del fémur, constituida por una
fila en donde estima la longitud del fémur desde 30 hasta 90 milímetros y en las
columnas expresa la talla fetal en centímetros en el percentil 5, 50 y 95 según cada
longitud del fémur en donde se relacionan ambas variables. Con este patrón se
pretende realizar el cálculo de la talla fetal in útero y realizar el cálculo de la talla
real del recién nacido en centímetros en el primer contacto con el medio externo
mediante un método sencillo y relacionar ambas medidas.
Bases Legales
Los instrumentos jurídicos que sustentan a esta investigación son los siguientes:
Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (1999), en su artículo 46
señala:
Toda paciente tiene derecho a que se respete su integridad física, psíquica y moral, en consecuencia…………ninguna persona será sometida sin su libre consentimiento a experimentos científicos, excepto cuando se encontraré en peligro su vida o por circunstancias que determine la ley.
Artículo 110:
En casos de investigación clínica con fines científicos en sujetos sanos es
deber primordial del médico:
1. Ejercer todas las medidas tendientes a proteger la vida y la salud de la
22
persona sometida a experimento.
2. Explicar al sujeto bajo experimentación, la naturaleza, propósito y
riesgo del experimento y obtener de éste, por escrito, el libre consentimiento.
3. Asumir, no obstante el libre consentimiento del sujeto, la
responsabilidad plena del experimento que puede ser interrumpido en cualquier
momento en que el sujeto lo solicite.
Código de Deontología Médica (1996) en su artículo 194 señala: “El sujeto debe
hallarse bien informado de la finalidad del experimento y sus riesgos y dar su libre
consentimiento”.
Operacionalización de las Variables
VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSION INDICADOR
Longitud del
Fémur
Talla del recién
nacido
Edad
Gestacional
Medición del fémur de
diáfisis a diáfisis.
Medida del recién
nacido desde la unión
de los talones hasta el
vértice occipital
Crecimiento del feto en
el útero.
En milímetros
En centímetros
En semanas
P5
P50
P95
P5
P50
P95
de la Semana 12 a la
42
23
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
Tipo de Investigación
De acuerdo con el planteamiento del problema y objetivos del estudio, se realizó
una investigación de tipo descriptivo, de corte transversal, con el objetivo de lograr
la descripción o caracterización del evento de estudio dentro del contexto particular y
en un momento determinado, el cual se realizó en el Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda” de Barquisimeto - Estado Lara durante el período 2004-
2005.
Población y Muestra
La población del estudio estuvo conformada por las pacientes embarazadas que
acudieron a la sala de partos del Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda” en
franco trabajo de parto, el cual tiene un promedio mensual de 1.400 partos y a las
que previamente se les realizó un estudio ultrasonográfico institucional, no mayor de
72 horas antes del parto; en el periodo comprendido entre Marzo 2004-Diciembre
2005. El tipo de muestreo fue no probabilístico intencional, el cual para efectos del
estudio se dispuso de 103 pacientes que cumplieron con los siguientes criterios de
inclusión y exclusión.
Criterios de Inclusión
1. Cualquier edad materna
2. Pacientes embarazadas con feto único
24
3. Pacientes con edades gestacionales entre 12 y 42 semanas.
4. En trabajo de parto establecido que ingresaron a la sala de partos del
Hospital Central Antonio María Pineda.
5. Pacientes con estudio ultrasonográfico realizado por los adjuntos del
servicio de estudios especiales del Hospital Central Antonio María Pineda que
no sea mayor de 72 horas antes del parto.
6. Aceptar voluntariamente participar en el estudio.
Criterios de Exclusión
1. Pacientes con patologías asociadas como Hipertensión arterial,
diabetes, enfermedades renales o cardiópatas.
2. Pacientes alcohólicas, fumadoras y/o con dependencia a
estupefacientes.
3. Pacientes con fetos, en los que se diagnosticaron malformaciones
congénitas al momento del nacimiento
4. Pacientes con fetos, en los que se diagnosticaron macrosomía fetal o
retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU)
5. Paciente con enfermedades infecciosas transmisibles como SIDA.,
hepatitis B, citomegalovirus.
6. Pacientes en trabajo de parto con estudio ultrasonográficos que sean
mayores de 72 horas antes del parto.
Procedimiento
A fin de lograr los objetivo, se seleccionó la población conformada por las
pacientes embarazadas según criterios de inclusión, exclusión y la recolección de
datos se realizó en una ficha de registro.
Previa autorización del Departamento de Obstetricia y Ginecología y bajo el
consentimiento escrito de la paciente, se les practicó a las mismas una evaluación
25
fetal por ultrasonografía abdominal usando un transductor convex de una frecuencia
adecuada (3,5 MHZ).
La investigación se realizó en el Servicio de Estudios Especiales del Hospital
Central “Dr. Antonio María Pineda”. Colocando a la pacientes en posición decúbito
dorsal, se le aplicó gel de transmisión de sonido en la región abdominal procediendo a
realizar el estudio ultrasonográfico para evaluar las dimensiones fetales dentro de las
cuales se midió la longitud femoral fetal desde su origen al extremo distal de la
diáfisis, (la cabeza femoral y la epífisis distal no se incluyen en la medición). Luego
se procedió a calcular la talla fetal estimada mediante la fórmula: Talla Fetal es igual
6.18 + 0.59 x la longitud del fémur en milímetros, los resultados se expresaron en
centímetros.
Se tomó en cuenta para este estudio todas las gestantes en trabajo de parto
establecido que ingresaron a la sala de partos y que se hubiesen realizado un estudio
ultrasonográfico institucional por el personal adjunto al Departamento de Obstetricia
y Ginecología para la determinación de la talla fetal a través de la longitud del fémur
y que éste no fuese mayor de 72 horas antes del parto.
Al momento del nacimiento se procedió a medir la talla fetal con una cinta
métrica adosada totalmente al cuerpo del recién nacido colocando la cabeza hacia
abajo y extendiéndose desde la unión de los talones hasta el vértice del área occipital
expresada en centímetros. Posteriormente se realizó una relación entre la talla fetal
estimada por ultrasonografía y talla real del recién nacido.
Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos
La primera parte consta de información básica en donde se incluyeron los datos de
identificación materna (nombre, apellidos, edad, dirección, ocupación y teléfono).
La segunda parte esta constituida por los antecedentes personales patológicos y
gineco-obstétricos en los cuales se incluye menarquia, características de los ciclos
menstruales, fecha de última regla, fecha probable de parto, número de embarazos,
número de partos, cesáreas y abortos; edad gestacional según la fecha de última regla.
26
La tercera parte se relaciona con los hallazgos ultrasonográficos incluyendo la fecha
del estudio, la edad gestacional, la longitud del fémur y talla fetal ultrasonográfica
estimada.
La cuarta y última parte consiste en datos de talla fetal por ultrasonografía en
centímetros y talla del recién nacido en centímetros, en donde se incluyen comentarios
sobre la evaluación.
Técnicas de Procesamiento y Análisis de Datos
Las variables se tabularon y se presentaron como promedios ± desviación
estándar y como proporciones, según el caso. Posteriormente fueron llevadas a
cuadros y gráficos, según las características presentes.
Para cuantificar la diferencia de cada par de valores (Talla Predicha/Talla
Neonatal) se aplicó la prueba T de Student para datos pareados con el fin de comparar
el percentil 50° del patrón de Talla Fetal ultrasonográfica según Vintzileos et al
(1984) con los valores medidos al momento del nacimiento, esto con el fin de validar
el uso de dicha tabla en la población de Barquisimeto.
Considerando que el nivel de madurez fetal podía influir en los resultados, se
complementaron los análisis con cálculos discriminados en dos grupos según la Edad
Gestacional A Término (≥ 37 semanas) y Pretérmino (< 37 semanas). Estos análisis
adicionales comprueban si hay homogeneidad en la concordancia o discrepancia de
los valores de la Tabla de Vintzileos et al (1984) y los valores obtenidos en la
población de Barquisimeto.
En todos los casos en que fuera adecuado se proporcionó intervalos de 95% de
confianza (IC 95 %) para tener una idea más certera de la realidad en la población.
Hernández y otros (1998) señalaron que el intervalo de confianza “se trata de una
probabilidad definida de que un parámetro se va a ubicar en un determinado
intervalo”. Señala asimismo que es común utilizar un nivel de confianza de 0,95 que
implica que tenemos un 95% a favor de que el valor real en la población del
parámetro se localice en el intervalo estimado.
27
Al encontrarse discrepancia entre las tallas predichas según longitud del fémur
(Vintzileos et al, 1984) y las tallas neonatales reales se aplicó regresión lineal para
cuantificar la relación entre las longitudes femorales y las tallas medidas. Este
procedimiento arrojaría una nueva ecuación de predicción (y = mx + b) que debería
diferir de la señalada por Vintzileos et al (1984) en cuanto a intercepto en el eje Y (b
≠ 6,18) y/o en cuanto a la pendiente (m ≠ 0,59). La Regresión Lineal, representa un
modelo aditivo, y permite conocer la relación de una o más variables (en este caso la
longitud del fémur) sobre un resultado cuantitativo, como lo es la talla neonatal;
además se obtiene el Coeficiente de Determinación (r2), que resumiría la capacidad
predictiva de aquellas variables que hubieran sido incluidas como independientes.
Se consideró significancía estadística ante valores de p ≤ 0,05. Se utilizaron los
programas Microsoft ® Excel 2002 y GraphPad Prism, versión 3.01 para el análisis
de los datos.
28
CAPITULO IV
RESULTADOS
Cuadro 1
Características Generales de la Muestra. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio
María Pineda". Barquisimeto. Estado Lara. 2004-2005.
Característica Promedio DE
Edad Materna Promedio (años) 27,12 6,35
Edad Gestacional según FUR (semanas) 34,99 4,62
Edad Gestacional Predicha por Ultrasonografia (semanas) 35,31 5,08
Talla Real (cm) 46,02 6,08
Talla Predicha (P50) (cm) 45,30 5,64
DE: Desviación Estándar Fuente: Datos propios
Las pacientes admitidas en el estudio tenían edad promedio en años de 27,12,
con una edad gestacional en promedio semanas de 34,99 según fecha de última regla
y de 35,31 según predicción ultrasonográfica. Se observó un promedio talla neonatal
real de 46,02 centímetros y talla predicha (en el percentil 50) de 45,30 centímetros.
29
Cuadro 2
Tabla de talla fetal ultrasonográfica según la longitud del Fémur. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto Estado Lara. 2004-2005.
Longitud del Fémur
(Mm)
Talla Neonatal
(Cm)
Longitud Del Fémur
(Mm)
Talla Neonatal
(Cm)
39 29,1 60 42,1
40 29,7 61 42,7
41 30,3 62 43,3
42 30,9 63 43,9
43 31,6 64 44,5
44 32,2 65 45,2
45 32,8 66 45,8
46 33,4 67 46,4
47 34,0 68 47,0
48 34,7 69 47,6
49 35,3 70 48,2
50 35,9 71 48,9
51 36,5 72 49,5
52 37,1 73 50,1
53 37,7 74 50,7
54 38,4 75 51,3
55 38,9 76 52,0
56 39,6 77 52,6
57 40,2 78 53,2
58 40,8 79 53,8
59 41,4 80 54,4
Fuente: Datos propios
30
51; 49,51%;
52; 50,49%
Masculino Femenino
Fuente: Datos propios
Gráfico 1. Distribución de los Neonatos según Género. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda". Barquisimeto Estado Lara
2004-2005
En relación al género del neonato se observó que (50,49%) corresponde al sexo
femenino y (49,51%) al masculino.
31
53; 51,46%
50; 48,54%
A término Pretérmino
Fuente: Datos propios
Gráfico 2. Distribución de los Neonatos según la Madurez Fetal. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda". Barquisimeto Estado Lara
2004-2005.
Con respecto a la madurez fetal se presentaron (51,46 %) de embarazos
pretérmino y ( 48,54 %) de embarazos a término.
32
35; 33,98%
68; 66,02%
Eutócico Distócico
Fuente: Datos propios
Gráfico 3. Distribución de la Muestra según Tipo de Parto. Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda". Barquisimeto. Estado Lara
2004-2005.
Según el tipo de parto se encontró que el (68,66%) fueron partos Eutócicos y el
(35,33%) fueron partos Distócicos.
33
Predicha (P50) Real0
30
35
40
45
50
55
Talla (cm)
Fuente: Datos propios
Gráfico 4. Comparación de la Talla Fetal Predicha y la Talla Neonatal Real.
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda".
Barquisimeto Estado Lara 2004-2005
La prueba arrojó diferencia estadísticamente significativa (p < 0,0001).
Implicando que los valores predichos subestiman la talla neonatal real al utilizar la
tabla ultrasonográfica según longitud del fémur de Vintzileos et al (1984) con una
media de talla predicha (P, 50) de 45,30 centímetros y una media de talla neonatal
real de 46,02 centímetros.
34
Predicha (P50) Real0
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
Talla (cm)
Fuente: Datos propios
Gráfico 5. Comparación de la Talla Fetal Predicha y la Talla Neonatal Real en
Embarazos a Término. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María
Pineda". Barquisimeto Estado Lara. 2004-2005
Dicho análisis arrojó diferencia estadísticamente significativa (p < 0,0001)
implicando que en los valores predichos subestiman la talla neonatal real en
embarazos a término al utilizar la tabla de talla fetal ultrasonográfica según la
longitud del fémur de Vintzileos et al (1984).
35
Predicha (P50) Real0
28
30
32
34
36
38
40
42
44
46
48
50
52
Talla (cm)
Fuente: Datos propios
Gráfico 6. Comparación de la Talla Fetal Predicha y la Talla Neonatal Real en
Embarazos Pretérmino. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio
María Pineda". Barquisimeto Estado Lara. 2004-2005.
Con respecto a la talla real de los neonatos pretérmino no se evidenció diferencia
estadísticamente significativa (p = 0,0957) implicando que, en este grupo particular
de neonatos, los valores de talla tiende a concordar con los predichos por la Tabla de
Talla Fetal ultrasonográfica según Longitud del Fémur de Vintzileos et al ( 1984).
36
0
0
40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80
28
32
36
40
44
48
52
Longitud Femoral (mm)
Talla Neonatal (cm)
Fuente: Datos propios
Gráfico 7. Relación de la Longitud Femoral Ultrasonográfica y la Talla Neonatal
Regresión Lineal. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María
Pineda". Barquisimeto Estado Lara 2004-2005
El gráfico muestra la línea de regresión obtenida (línea continua), así como el
respectivo IC 95 % de la misma (líneas discontinuas). Hubo correlación significativa
entre la longitud femoral y la talla neonatal, lo que sugiere que la predicción de la
Talla Neonatal a partir de la Longitud del Fémur tendría una exactitud de 94,16 %.
Los parámetros de la línea de regresión fueron los siguientes:
- Intercepto en el Eje Y (b): 4,989 (IC 95 % = 2,948 a 7.029)
- Pendiente (m): 0,6180 (IC 95 % = 0,5875 a 0,6484)
Esto configura la siguiente ecuación de regresión:
Y = 0,6180 x + 4,989 �
Talla Fetal (cm) = 0,618 x Longitud Femoral (mm) + 4,989
Se observa que si bien la pendiente resultó ser similar a la propuesta por
Vintzileos et al (1984), (0,59 contra 0,618), el intercepto en el eje Y resultó
notablemente más bajo (6,18 contra 4,989).
De esta manera, podría determinarse una tabla de predicción de talla fetal
ultrasonográfica.
37
CAPITULO V
DISCUSION
El empleo de la ultrasonografía se ha convertido en un estudio de gran
importancia en toda mujer gestante para el diagnóstico precoz de crecimiento y
desarrollo fetal.
En este estudio se ha pretendido proveer de patrones antropométricos fetales más
actuales y acorde con nuestro origen étnico.
Para alcanzar el propósito de la investigación se dispuso de una muestra de 103
mujeres gestantes, a quienes se les realizó una evaluación ultrasonográfica en edades
gestacionales comprendidas entre las 12 y 42 semanas, estimando la talla fetal
ultrasonográfica a través e la medición de la longitud del fémur. Chitty et al (1994)
realizaron un estudio para construir una nueva tabla de tamaño para la longitud del
fémur tomando en cuenta dichas edades gestacionales, considerando la variabilidad
del aumento con el aumento de edad gestacional.
Al analizar las características generales de la muestra se encontró que la edad
materna promedio fue de 27,12 años.
La edad gestacional promedio según fecha de última regla fue 34,94 semanas y
según la estimación ultrasonográfica fue 35,31 semanas.
Por otra parte, la talla real del neonato en promedio fue de 46,02 centímetros y
la talla fetal predicha por la longitud de fémur tomando en cuenta el percentil 50 fue
de 45,30 centímetros.
En relación a género del recién nacido se observó que hubo 52 del sexo
femenino y 51 del sexo masculino no encontrando una diferencia importante en
cuanto al género.
38
Al evaluar la madurez fetal se presentaron 50 embarazos a término y 53
embarazos pretérmino.
Según el tipo de parto hubo 65 partos eutócicos y 38 partos distócicos.
Al comparar la talla fetal predicha según Vintzileos et al (1984) con la talla
neonatal real, se encontró que los valores predichos subestiman la talla neonatal real
entre 0,41 y 1,01 centímetros al utilizar la tabla de talla fetal ultrasonográfica según la
longitud del fémur elaborada por Vintzileos et al (1984). En tal sentido Kurniawan et
al (1994) encontró un alto grado de predicción al estudiar la población Holandesa.
Al discriminar la talla fetal predicha a través de la longitud en fémur, según
Vintzileos et al (1984) en el percentil 50 con la talla real del recién nacido en
embarazos a término y pretérmino se encontró que en los embarazos a término hubo
una diferencia de – 1,13 cms., implicando que los valores predichos subestiman la
talla neonatal real al utilizar la tabla de talla fetal ultrasonográfica, según la longitud
del fémur Vintzileos et al (1984), y al compararlos en los embarazos pretérmino hubo
una diferencia de -0,33 cms no siendo estadísticamente significativa, implicando que
en los embarazos pretérmino los valores de talla neonatal real tiende a concordar con
los predichos por la tabla fetal ultrasonográfica según la longitud del fémur de
Vintzileos et al (1984) .
Hubo una correlación significativa entre la longitud del fémur y la talla
neonatal, la cual sugiere una predicción de talla neonatal a partir de la longitud del
fémur tendrá una exactitud de 94,16 por ciento.
En un estudio realizado por Titapart et al (2000) demuestra el efecto importante
de las diferencias raciales entre las poblaciones en cuanto a la biometría fetal y
aclaran la necesidad de desarrollar tablas biométricas fetales especiales para cada
región.
Al utilizar la ecuación elaborada por Vintzileos et al (1984) en donde la talla
fetal es igual a 6,18 + 0,54 x longitud del fémur en milímetros y calcular la talla
neonatal real se pudo elaborar una ecuación que se adapta a la población de estudio
en donde la talla fetal es igual a 0,618 x la longitud del fémur en milímetros + 4,989.
39
Es importante hacer notar, que existe poca información mundial actualizada
sobre la talla fetal por medición ultrasonográfica del fémur.
En Venezuela y en especial en el Estado Lara no se encontraron trabajos
anteriores publicados, siendo poca la información obtenida y fue el estudio de
Vintzileos et al (1984); el cual se uso como base para este estudio.
40
CAPITULO VI
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
El estudio demuestra que al predecir la talla fetal ultrasonográfica a través de la
tabla elaborada por Vintzileos et al (1984) en la población de estudio, se encontró
que en los embarazos pretérmino la tabla es confiable y en los embarazos a términos
la tabla no es confiable debido a que subestiman la talla neonatal real.
Al no haber encontrado una concordancia irrefutable entre los valores de talla
fetal predicho y tallas reales del recién nacido indica que el uso de la tabla de talla
fetal ultrasonográfica según la longitud del fémur elaborada por Vintzileos et al
(1984) no es aplicable a la población de Barquisimeto.
Se estima que una ecuación más acorde con la realidad de la población seria talla
fetal igual a 0,6180 x la longitud del fémur en milímetro + 4,9801.
La tabla de talla Fetal expuesta aunque señala los valores obtenidos de la
regresión lineal no puede proponerse formalmente por provenir de una muestra
pequeña, por lo tanto se recomienda ampliar el estudio con el fin de obtener una tabla
definitiva.
Toda vez que las tablas existentes, como la de Vintzileos et al (1984), se basan
en extremos percentilares 5º y 95º, se requerirían al menos unos veinte datos para
cada longitud femoral, en otras palabras, se requeriría una muestra superior a 800
neonatos para obtener un patrón que abarcarse las longitudes femorales de 40 a 80
mm.
Con esta investigación se aporta información a la comisión evaluadora de las
pautas del Departamento de Obstetricia y Ginecología, con el objeto que se incluya
de forma rutinaria la estimación de la talla fetal ultrasonográfica a través de la medida
41
de la longitud del fémur en todas las pacientes gestantes que acuden al servicio de
estudios especiales para su evaluación ultrasonográfica.
Debe plantearse el continuar con la evaluación de la talla fetal a fin de poder
elaborar tablas adaptadas a la población.
42
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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43
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44
ANEXOS
45
ANEXO A
CURRICULUM VITAE
DATOS PERSONALES:
Nombre: Yelitza Beatriz Vargas Castro.
C. I. No.: 9.618.073
Teléfonos: 0416-4563642
Email: [email protected]
DATOS ACADEMICOS:
- Médico Cirujano. Egresado de la XXXV Promoción. Universidad
Centroccidental “Lisandro Alvarado”. 1998
- Postgrado Obstetricia y Ginecología. Universidad Centroccidental
“Lisandro Alvarado”. 2003-2006.
46
ANEXO B
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
DETERMINACION DE TALLA FETAL ULTRASONOGRAFICA POR MEDICION DE LA LONGITUD DEL FEMUR. HCUAMP.
BARQUISIMETO. LARA 2004-2005.
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Fecha: Historia Clínica: PARTE I Datos de Identificación Materna Nombre y Apellido: _______________________________ Edad: _________ Dirección: __________________________ Teléfono: _________________ Fecha de nacimiento del R.N: ______________________________________ PARTE II Antecedentes Personales Patológicos _____________________________________________ Antecedentes Gineco – obstétricos Menarquia: _______ Ciclo Mensuales: _____ Fecha de Última regla _________ Fecha probable de parto: _____________Gestas: _________ Paras: _________ Cesáreas: __________Aborto:______Edad gestacional por FUR: ____________ Por U.S:_____________________ PARTE III Datos Ultrasonograficos Fecha de estudio: ________________________________________________ Edad Gestacional: ________________________________________________ Longitud del Fémur: ______________________________________________ Talla Ultrasonografica fetal: ________________________________________ PARTE IV Talla fetal por Ultrasonografia en cms________________________________ Talla Fetal real en cms____________________________________________ Observación: ____________________________________________________
47
ANEXO C
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO.
“DR. ANTONIO MARIA PINEDA.”
DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÌA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Aprobación para entrar al proyecto de investigación
Yo___________________________________ C.I _____________________
autorizo al grupo de médicos adjuntos y residentes del servicio de Obstetricia y
Ginecología del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda” a realizar
un estudio Ultrasonográfico para determinar la talla fetal de mi bebé y relacionarlo
con la talla real de mi hijo al nacer, habiendo recibido previamente la información
necesaria sobre el estudio y procedimiento
Firma de la Paciente: __________________________
Fecha: ______________________
48
ANEXO D
Talla Fetal Ecográfica (cm) según longitud del fémur
TALLA FETAL (cm) TALLA FETAL (cm) FEMUR
(mm)
p5
p50
p95
FEMUR
(mm)
p5
p50
p95 30 22,6 23,8 25,1 61 41,8 42,1 42,4 31 23,2 24,4 25,6 62 42,4 42,7 43,0 32 23,8 25,0 26,2 63 43,0 43,3 43,6 33 24,5 25,6 26,7 64 43,5 43,9 44,3 34 25,1 26,2 27,3 65 44,1 44,5 44,9 35 25,7 26,8 27,8 66 44,7 45,1 45,5 36 26,4 27,4 28,4 67 45,7 45,7 46,1 37 27,0 28,0 28,9 68 45,8 46,1 46,7 38 27,6 28,6 29,5 69 46,4 46,8 47,3 39 28,2 29,1 30,0 70 46,9 47,4 48,0 40 28,9 29,7 30,6 71 47,5 48,0 48,6 41 29,5 30,3 31,1 72 47,0 48,6 49,2 42 30,1 30,9 31,7 73 48,6 49,2 49,8 43 30,8 31,5 32.2 74 49,1 49,8 50,4 44 31,4 32,1 32,8 75 49,7 50,4 51,1 45 32,0 32,7 33,4 76 50,2 51,0 51,7 46 36,6 33,3 33,9 77 50,8 51,6 52,3 47 33,3 33,9 34,5 78 51,3 52,2 53,0 48 33,8 34,5 35,0 79 51,9 52,7 53,6 49 34,5 35,5 35,6 80 52,5 53,3 54,2 50 35,1 35,6 36,1 81 53,0 53,9 54,8 51 35,7 36,2 36,7 82 53,6 51,5 55,5 52 36,4 36,8 37,3 83 54,1 55,1 56,1 53 37,0 37,4 37,8 84 54,7 55,7 56,7 54 37,6 38,0 38,4 85 55,2 56,3 57,3 55 38,2 38,6 39,0 86 55,8 56,9 58,0 56 38,8 39,2 39,5 87 56,3 57,5 58,6 57 39,4 39,8 40,1 88 56,9 58,1 59,2 58 40,0 40,4 40,7 89 57,4 58,6 59,9 59 40,6 40,9 41,3 90 58,0 59,2 60,5 60 41,2 41,5 41,8
Adaptada de Vintzileos y et al . (1984). EE.UU.
