UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”bibmed.ucla.edu.ve/edocs_bmucla/textocompleto/TWQ209G692003.pdf · 3 correlacion del test de oxitocina, via de evacuacion y apgar

1

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL

“LISANDRO ALVARADO”

CORRELACION DEL TEST DE OXITOCINA, VIA DE EVACUACION

Y APGAR EN PACIENTES OBSTETRICAS A TERMINO CON TEST

NO ESTRESANTE NO REACTIVO QUE ACUDIERON AL

HOSPITAL CENTRAL “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”.

EN EL LAPSO DE JULIO 2001 A JULIO 2002

NAVAIDA DEL CARMEN GOYO ARELLANO

BARQUISIMETO, 2003

2

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE MEDICINA

POSTGRADO OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA






Trabajo presentado para optar al grado de Especialista

Por: NAVAIDA DEL CARMEN GOYO ARELLANO

BARQUISIMETO, 2003

3






Por: NAVAIDA DEL CARMEN GOYO ARELLANO

Trabajo de grado aprobado

________________________ _________________________ Dra. Melba Rivero Jurado Tutor

_________________________ Jurado

Barquisimeto, ____ de ____________de 2003

4

DEDICATORIA

A mis Padres, Francisco y Teresa.

A mi Esposo Elias.

A mis Hijos Elias y Navaida, por haberme

iluminado las noches de los más intangibles

universos.

5

INDICE

Pág.

DEDICATORIA.......................................................................................................

ÍNDICE DE CUADROS ..........................................................................................

ÍNDICE DE GRÁFICOS .........................................................................................

RESUMEN................................................................................................................

INTRODUCCIÓN....................................................................................................

iv

vii

viii

x

1

CAPÍTULO

I EL PROBLEMA............................................................................

Planteamiento del Problema.....................................................

Objetivos..................................................................................

Generales.........................................................................

Específicos......................................................................

Justificación de la Investigación..............................................

3

3

6

6

6

6

II MARCO TEÓRICO.....................................................................

Antecedentes de la Investigación............................................

Bases Teóricas.......................................................................

8

8

10

III MARCO METODOLÓGICO.......................................................

Tipo de Investigación...............................................................

Población y Muestra................................................................

Criterios ...................................................................................

Procedimiento ........................................................................

Técnica e Instrumento de Recolección de Datos....................

Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos.......................

15

15

15

15

16

17

18

IV RESULTADOS ............................................................................ 19

V DISCUSIÓN.................................................................................. 30

VI CONCLUSIONES......................................................................... 31

VII RECOMENDACIONES ............................................................... 32

6

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS...................................................................... 33

ANEXOS.................................................................................................................. 34

A. Currículum Vitae del Autor.......................................................................

B. Instrumento de Recolección de Datos.......................................................

C. Esquema Descriptivo de Procedimiento.....................................................

35

36

37

7

INDICE DE CUADROS

Cuadro Pág.

1 Distribución de pacientes con NST no reactivo por cantidad de

gestas. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”

Julio 2001 Julio 2002........................................................................

19

2 Distribución de pacientes por edad y semanas de gestación.

Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Julio 2001

- Julio 2002.......................................................................................

21 3 Distribución de pacientes con NST no reactivo según resultado del

OCT. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.

Julio 2001 - Julio 2002.......................................................................

23 4 Distribución de Pacientes con NST no reactivo según la vía de

evacuación. Hospital Central Universitario “Antonio María

Pineda”. Julio 2001 - Julio 2002........................................................

24 5 Distribución de pacientes con OCT negativo según vía de


Pineda”. Julio 2001 - Julio 2002.........................................................

26 6 Complicaciones Neonatales en las pacientes con OCT positivos.


- Julio 2002.........................................................................................

29

8

INDICE DE GRAFICOS

Gráfico Pág.

1 Distribución de pacientes con NST no reactivo por cantidad de

gestas. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”

Julio 2001 Julio 2002.........................................................................

20

2 Distribución de las pacientes con test no estresante no reactivo de

acuerdo con el número de citas de control prenatal. Hospital

Central Universitario “Antonio María Pineda”. Julio 2001 - Julio

2002....................................................................................................

22

3 Distribución de pacientes con NST no reactivo según resultado del

OCT. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.

Julio 2001 - Julio 2002....................................................................

23

4 Distribución de Pacientes con NST no reactivo según la vía de



24

5 Distribución de Pacientes con OCT positivo según la vía de

evacuación. Hospital Central Universitario “Antonio Maria

Pineda”. Julio 2001- Julio 2002. ......................................................

25

6 Distribución de pacientes con OCT negativo según vía de



26

7 Correlación del puntaje de APGAR 1’ con el resultado del OCT.


- Julio 2002.........................................................................................

27

8 Correlación del puntaje de APGAR 5’ con el resultado del OCT.


- Julio 2002.........................................................................................

28

9

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE MEDICINA

POSTGRADO OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA






Autor : Navaida del Carmen Goyo Arellano

Tutor: Melba Rivero

RESUMEN

Se estudiaron 39 pacientes con gestaciones a término, sin patologías asociadas, que presentaban test no estresante (N.S.T) no reactivos, las cuales fueron sometidas a correlación del test de oxitocina (O.C.T). En ellas se determinó la vía de evacuación de acuerdo a los resultados del O.C.T., finalmente se correlacionó el índice de Apgar al minuto y 5 minutos de vida del recién nacido con los resultados de O.C.T.. este estudio fue realizado en el lapso de Julio 2001 a julio 2002 en el Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central “ Dr. Antonio Maria Pineda”, de Barquisimeto. Se evidencio una edad promedio de 25,31± 5,61 El 33% fueron primigestas y el 66,7% fueron multigestas. El 61,5% presentó control prenatal con un promedio de 6±2 consultas. El 87,18% de las pacientes obtuvieron O.C.T. negativo y un 12,82% obtuvo O.C.T positivo, siendo evacuadas en su totalidad por vía alta. El 82,35% de los OCT negativo fueron evacuadas por vía vaginal, mientras que el 17,65% tuvo que ser evacuada por vía alta, por presentar otras causas obstétricas . El índice de Apgar valorado al minuto presentó una mediana de 8 puntos y a los 5 minutos la mediana fue de 9 puntos, independientemente de los resultados del N.S.T. y O.C.T., por los que cabe destacar que las conductas fueron las adecuadas y contribuyen a disminuir los índice de morbimortalidad perinatal. Palabras Clave: Primigestas, Multigestas, Morbimortalidad Perinatal, Apgar, OCT, NST.

10

INTRODUCCIÓN

En la actualidad contamos con una serie de herramientas perinatales de gran

valor, por medio de las cuales, podemos lograr el objetivo principal del monitoreo

antenatal, que es realizar el diagnóstico de bienestar fetal y a través, de este

diagnóstico disminuir la morbimortalidad perinatal, asegurar el adecuado

funcionamiento de la unidad feto-placentaria y brindar seguridad a la madre sobre la

calidad del producto de gestación.

Por lo tanto la vigilancia fetal es la aplicación de una serie de procedimientos y

métodos tendientes a evaluar el estado de salud o enfermedad fetal, e implementar

políticas de seguimiento para poblaciones de bajo y alto riesgo obstétrico.

En mucho países hay la tendencia a que las poblaciones de bajo riesgo obstétrico

sean evaluados a través del perfil biofísico con cardiotocografía y biometría, mientras

que las poblaciones de alto riesgo obstétrico deben ser evaluadas además con

ecografía doppler.

En la cardiotocografía el test no estresante (N.S.T.) y el test estresante con

oxitocina son las pruebas de monitorización fetal electrónica más empleadas en las

poblaciones de bajo riesgo, también son las pruebas mas utilizadas por nuestras

maternidades junto con el ecosonograma para evaluar en bienestar fetal.

La diferencia entre estas 2 pruebas es que el N.S.T. no necesita someter al feto a

una situación de estrés, lo cual constituye el fundamento básico del Test de Oxitocina

(O.C.T).

Las ventajas y desventajas de estas pruebas son controversiales, en cualquier

caso, la actitud ante la alteración de estas pruebas es de alarma. Sin embargo ante

una misma situación se adopta posteriormente conductas diferentes como lo señalan

diversos estudios realizados por expertos. Revisiones actuales justifican que es

primordial el reconocimiento de factores de riesgo para el feto y la madre, para

identificar poblaciones de riesgo y aplicar de una manera justa los recursos

11

tecnológicos de los que disponemos en el campo perinatología con el fin de realizar

una adecuada vigilancia anteparto e intraparto y adoptar las conductas y medidas más

acertadas.

12

CAPITULO I

EL PROBLEMA

Planteamiento del Problema

A nivel Mundial la mortalidad infantil ha experimentado un descenso

importante, sin embargo en muchos países permanece alta a expensas de la

mortalidad perinatal. Por lo cual la organización perinatal se orienta hacia estrategias

organizativas y niveles de atención basadas en el alto riesgo obstétrico. (Faneite,

1992)

La mortalidad perinatal comprende 2 componentes, neonatal y fetal, la hipoxia

interviene en la muerte fetal en un 52% y con la muerte neonatal en un 37%. (Faneite,

1988).

Es por eso que en los últimos 30 años se han desarrollado diversos métodos

destinados a conocer la salud y bienestar fetal y evitar la mortalidad periparto. La

evaluación del bienestar fetal cronológicamente se inicia con el periodo clínico que

caracterizó la obstetricia del pasado y de vigencia indiscutible la cual garantizó el

buen resultado del embarazo, sin considerar a fondo la salud del feto. Le sigue un

periodo bioquímico y endocrino que considera la unidad feto placentaria como

responsable de la condición de bienestar fetal. Los trabajos más resaltantes

corresponden a Caldeyro (1996) en 1961 en Uruguay y Hon y colaboradores (1961)

en 1950 en Norteamérica sobre registros antenatales de la actividad cardíaca,

sentando las bases de lo que hoy conocemos como vigilancia, cardiotocográfica.

Luego surgen los importantes trabajos de Saling (1968), en Alemania, quien

realiza experiencias con microgotas del cuero cabelludo fetal para el estudio del

equilibrio ácido básico.

Posteriormente se incorpora la prueba de oxitocina (O.C.T o prueba de posé)

ideada por Pose, Serafín en 1965, Hammcher en 1968, así como también Kubli,

Rutyers Nerners, Sadowsky, correlaciona los cambios de la frecuencia cardíaca fetal

13

(F.C.F) y el estado de salud fetal a través del test no estresante (N.S.T), también

denominado test de reactividad fetal.

Desde entonces el N.S.T y O.C.T constituyen las pruebas de monitorización fetal

electrónica más empleadas.

Pero evaluaciones estadísticas muestran altas tasas de falsos positivos, entre 8 y

20%. Otros estudios concluyen que éstas pruebas no son lo suficientemente seguras

para ser empleadas en forma única. Fue por eso que posteriormente se le incorporó la

prueba de estimulación vibroacústica (E.V.A) y más tarde se lleva a cabo la

incorporación de procedimientos multiparamétricos. Siendo el primero el Perfil

Biofísico Fetal (P.B.F). Introducido por Manning y col. (1980). El consideró 5

importantes variables: respiración, tono, movimiento fetales y líquido amniótico

(registradas ecográficamente) y la otra variable es la reactividad fetal del N.S.T

(registrada electrónicamente). De esta manera, agrupa una serie de parámetros que

pueden ser estudiados de manera aislada, pero que manejados en conjunto aumentan

en forma significativa la capacidad diagnóstica en sensibilidad y especificidad.

Se han realizado estudios que relacionan estas variables con el puntaje de Apgar,

el cual constituye un rápido método de evaluación clínica del niño al nacer. El Apgar

valora: Frecuencia Cardíaca Fetal (F.C.F), esfuerzo respiratorio, irritabilidad refleja,

tono y color y esta asociada con grados variables de asfixia, por lo que un Apgar bajo

puede estar presente en niños sin asfixia pero prematuros, con depresión farmacología

y malformaciones. (Morett, 1998).

En la actualidad el perfil biofísico sigue sufriendo modificaciones incluso hay

autores que opinan debe dar paso a otras pruebas que más que sustituirlo lo

complementan. (Zurita, 1999).

En nuestras maternidades se utilizan N.S.T y O.C.T en un alto número de casos

sobre todo en pacientes de alto riesgo obstétrico para determinar bienestar fetal

utilizando el cardiotocógrafo para registro continuo de F.C.F, la contractilidad uterina

y los movimientos fetales. El N.S.T se diferencia del O.C.T en que no se somete al

feto a una situación de estrés. Es por eso que el O.C.T presenta mayores

inconvenientes y más limitaciones, aunque de mayor validez.

14

A pesar de la controversia en la práctica ambos son ampliamente usados. La

paciente con N.S.T, no reactivo se convierte en candidata susceptible de practicarse

un O.C.T. El N.S.T y O.C.T son pruebas distintas que pueden complementarse.

(Galves, 1982).

El N.S.T es una prueba rápida, económica, inocua, no invasiva, sencilla, que no

requiere infusión de oxitocina, de fácil interpretación, no presenta contraindicaciones

y puede repetirse cuantas veces sea necesario, no requiere de personal especializado y

tiene una buena correlación con otras pruebas de bienestar fetal. La prueba tiene una

confiabilidad positiva que varia en un 90 a 100%, pero posee un alto porcentaje de

falsos positivo; 8% a 20%.(Faneite, 1996).

La negatividad de la prueba fuera del compromiso de la salud fetal, puede estar

asociada a inmadurez fetal, periodo de reposo o sueño fetal, efecto farmacológico,

hipotensión materna o hipoglicemia por lo que para considerar la negatividad o no

reactividad del N.S.T se deben descartar todos esos factores. (Sosa, 1990).

La reactividad según el método de SCHIFRIN ocurre cuando el registro presenta

al menos 3 ascensos transitorios cada uno con una amplitud mínima de 15 latidos X´

y una duración de 15 seg., en un periodo de 30 minutos y es no reactivo cuando no

cumple con estos criterios. (Cabero y Cararach, 2000).

La evolución de la asfixia fetal intrauterina se relaciona en forma gradual con las

desaceleraciones tardías, perdida de la reactiva del N.S.T, desaparecen los

movimientos respiratorios, los movimientos corporales y por último el tono.

(Vintzileus y otros, 1983).

En la actualidad contamos con una variedad de herramientas perinatales de valor

excepcional por ejemplo: el Ecosonograma Doppler en la valoración del bienestar

fetal. Sin embargo, la cobertura perinatal en nuestro país es insuficiente. Nuestro

problemática en cuanto a muerte perinatal se refleja en las estadísticas que la ubican

como la 4ta causa de la mortalidad general.

Ante esta realidad surge el presente estudio, con la finalidad de establecer la

relación existente entre los OCT realizados a pacientes que obtuvieron N.S.T. no

reactivos el cual constituye junto con la ecografía uno de los métodos más empleados

15

en nuestra institución, determinar cual es la vía de evacuación de estos pacientes y,

finalmente correlacionar el puntaje de Apgar de los recién nacidos con los resultados

de OCT.

Objetivos

General

Correlacionar los resultados de los Test de Oxitocina con las vías de

evacuación y Apgar fetal en pacientes obstétricas a término que presentan Test

no estresante; no reactivos que acuden al Hospital Central “Antonio María

Pineda” en el lapso julio 2001 – julio 2002.

Específicos

1. Determinar los resultados de los Test de Oxitocina en pacientes con Test

no estresante no reactivos.

2. Determinar la vía de evacuación.

3. Correlación de los resultados del Test de Oxitocina con la Vía de

Evacuación.

4. Determinar el puntaje de Apgar en sus recién nacidos.

5. Correlación de los resultados de los Test de Oxitocina con el Apgar.

6. Describir los resultados neonatales según el Apgar.

Justificación de la Investigación

Se justifica el presente estudio dada la incesante necesidad de fortalecer la

vigilancia antenatal para comprobar y/o detectar precozmente el compromiso del

bienestar fetal y poder generar aproximaciones conductuales en función de los

16

resultados de los OCT y NST, es decir, bajo bases ostensibles y de esta manera

contribuir la disminuir la morbimortalidad perinatal.

Por otra parte se pretende obtener información de carácter estadístico al

cuantificar el número de pacientes bajo las circunstancias descritas, que son

sometidas al parto por vía vaginal o vía alta.

El estudio además persigue fomentar el uso justificado de OCT, poco usado en

nuestro Hospital, como estudio complementario al NST, en los casos en que estos

resulten no reactivos en pacientes a término susceptibles a ser sometidas a un trabajo

de parto.

Igualmente pretende contribuir en una u otra forma al panorama de nuevos

estudios en esta línea de investigación.

17

CAPITULO II

MARCO TEORICO

Antecedentes de la Investigación

Existen a nivel mundial innumerables investigaciones sobre los recursos

tecnológicos que actualmente existen en el campo de la perinatología que obligan

necesariamente a una revisión de algunos de ellos para su justa aplicación en la

evaluación de la salud materno-fetal, más específicamente para la evaluación del

bienestar fetal.

Los primeros trabajos destinados a conocer la salud y bienestar fetal, fueron

inclinados hacia el campo bioquímico y endocrino, siendo los primero en considerar

la unidad feto-placentaria como responsable de la condición del bienestar fetal.

Dichos trabajos fueron realizados por Caldeyro (1996) en 1961 Uruguay.

Anteriormente Hon y colaboradores (1961) en 1950 en Norteamericana;

realizaron el estudio en profundidad del comportamiento de la frecuencia cardíaca

fetal durante el trabajo de parto con la intención de descubrir oportunamente las

respuestas cardíacas anormales que obligan a sospechar hipoxia o sufrimiento fetal,

el objetivo propuesto se cumplió en su momento y sentaron las bases para trabajos

posteriores, realizarón los primeros y más importantes trabajos sobre registros

antenatales de la actividad cardíaca fetal.

Son ellos quienes de esta manera inician las bases de la vigilancia

cardiotocográfica actual, uno de los métodos más empleado en la vigilancia antenatal.

Hon y colaboradores (1961).

En su intento de obtener métodos más confiables para evaluar la salud fetal,

surgen en 1962 los trabajos de Saling (1968) en Alemania, quien reporta sus

experiencias sobre la toma de microgotas o micromuestras sanguíneos fetales del

18

cuero cabelludo, para determinar sufrimiento fetal intrauterino con la cuantificación

del PH.

Basándose en los estudios realizados hasta entonces surgen la prueba de pose o

prueba de oxitocina o test de tolerancia fetal a las contracciones uterinas, técnica

original ideada por Serafín Posse en 1965, después de diversas investigaciones.

Dicha técnica implicaba la colocación de un catéter de polietileno por vía

transparietoabdominal, el cual se acoplaba a un trasductor de presiones, ello permitía

la medición del tono e intensidad de las contracciones uterinas. La señal cardíaca

fetal era obtenida mediante trasductor de ultrasonido (método mixto monitorización

cardiotocográfia) (Sosa, 1990).

Posteriormente Hammcher en 1968 junto a Kubli, Rutyers, Nerners y Sadowsky

correlacionan los cambios de la frecuencia cardíaca fetal y el estado de salud fetal a

través del test no estresante, actualmente conocido como test de reactividad fetal.

(Manning y col, 1980).

Al inicio de la década de los ochenta, Manning (1980) estableció una prueba

multiparamétrica para evaluar la salud fetal, para ello agrupo una serie de parámetros

que se venían estudiando de manera aislada y manejarlos en conjunto permitió

aumentar de forma significativa la capacidad diagnóstica en sensibilidad y

especificidad y disminuye de manera importante la morbi-mortalidad en su centro de

trabajo en Canadá.

Serafín en 1984, reportó la respuesta fetal al estímulo sónico (Sosa, 1990)

mientras realizaba estudios con N.S.T, esta estimulación vibro acústica del feto

aumentó la sensibilidad y especificidad de la prueba.

Cifuentes en 1990, estableció a través de sus estudios que en los fetos menores de

32 semanas de edad gestacional, la inmadurez neuromotora puede impedirle

reaccionar con aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal ante cualquier estimulo,

o sus propios movimientos, sin embargo Cifuentes corrobora su utilidad en la

pesquisa primaria para detectar bienestar fetal. (Galves, 1982).

19

Bracen en 1986 realiza importantes trabajos donde asocia los registros de la

frecuencia cardiaca fetal evaluados en el N.S.T. con el índice de Apgar fetal;

utilizando el Apgar como parámetro de valoración neonatal. (Vintzileus y col, 1983)

Diversos estudios han orientado la tendencia actual en cuanto a cardiotocográfia

como un parámetro más de perfil Biofísico fetal.

En este sentido son muchos los trabajos realizados por Carrera en España, Galves

(1982) y Sosa (1990), en nuestro país, siendo la unidad de perinatología de la

Universidad de Carabobo en Valencia, pionera en publicaciones y difusión de

estudios del perfil biofísico fetal y el perfil hemodinámico fetal placentario por

Doppler, sobre todo para embarazadas de alto riesgo.

Roa en 1991, realiza estudios de N.S.T y O. C.T en pacientes de A.R.O

Bases Teóricas

Vigilancia Fetal Antenatal

Desde tiempo remotos se ha tratado de conseguir una prueba que permita

conocer en forma más o menos confiable, si la salud fetal se encuentra

conservada.

En la actualidad disponemos de múltiples recursos los cuales han permitido

disminuir considerablemente la mortalidad fetal, aunque, hasta el momento no se

halla podido encontrar una prueba que reúna las cualidades de sensibilidad y

especificidad que reduzca al máximo la existencia de falsos negativos y falsos

positivos.

Clasificación de la Vigilancia Fetal

1. Vigilancia durante el Embarazo:

a) Monitorización no estresante

Monitoreo clínico

Monitoreo electrónico

20

Evaluación ecosonográfica

Estudio del liquido amniótico

Evaluación hormonal y enzimática

b) Monitorización estresante

Test de pose u test de tolerancia fetal a las concentraciones uterinas

(O.C.T)

2. Vigilancia durante el Parto

a) Monitoreo clínico

b) Monitorización electrónica

c) Monitoreo bioquímico

d) Monitoreo ecosonográfico

3. Test de Reactividad Fetal (N.S.T)

Consiste en la monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal

estudiando las características de la misma así como también las

modificaciones que ocurren durante los movimientos fetales. Diversos autores

han encontrado una estrecha relación entre la presencia de ascenso transitorios

de la frecuencia cardíaca fetal y el bienestar del feto. Es una prueba rápida y

económica, no requiere infusión de oxitocina, de fácil interpretación, sin

contraindicaciones, se puede repetir cuantas veces sea necesario, no requiere

de personal especializado y tiene una buena correlación con otras pruebas de

bienestar.

a. Técnica: Es necesario disponer de un monitor fetal con dos canales de

registro y se procede de la siguiente manera:

Paciente en estado post-prandial no mayor de dos horas y con

tiempo de amenorrea no menor de 34 semanas.

21

Colocar a la paciente en posición semisentada.

Aplicar trasductor de ultrasonido sobre el abdomen materno, en el

sitio más adecuado para una buena señal doppler.

Colocar en la mano del paciente el dispositivo del tocotrasductor

con la instrucción de presionar suavemente cada vez que perciba un

movimiento fetal.

Realizar un registro de ambas variables: F.C.F. y movimientos

fetales, durante 30 minutos, el cual puede ser prorrogado de acuerdo

a los resultados.

Velocidad del papel 1cm por minuto.

b. Interpretación: Para la interpretación se toman en cuentan diversos

parámetros de la frecuencia cardíaca fetal tales como la línea de base, las

oscilaciones y finalmente los ascenso.

N.S.T reactivo: Es en el que en un periodo de 10 min., aparecen al

menos 2 ascenso transitorios, los cuales son breves periodos de

taquicardia, con un ascenso minino de 15 latidos por minutos sobre

la frecuencia cardíaca fetal, la cual debe encontrarse dentro de los

limites normales (120-160 Lasts /min) y con una duración de 30

segundos o más.

N.S.T no reactivo: Es aquel en el que no aparecen ascensos

transitorios, o bien, lo hacen aisladamente, con una frecuencia

inferior a 2 en 10 minutos. Pudiendo estar asociado a

desaceleraciones no periódicas, una línea de base alterada y una

perdida de oscilaciones.

N.S.T Insatisfactorio: Es aquel cuyo trazado de la F.C.F no

permite interpretación alguna de los fenómenos que la acompañan.

22

4. Test de Tolerancia Fetal a las Contracciones ( O.C.T )

Este procedimiento implica la producción de contracciones uterinas

inducidas y observación de las repercusiones que estas tienen sobre el trazado

de la frecuencia cardiaca fetal.

Se fundamenta en el hecho de que en los casos de hipoxemia fetal la “línea

base” del pO2 fetal es más baja que la normal y se encuentra en niveles críticos

(18mmHg); una reducción transitoria del pO2 fetal producida por las

contracciones uterinas conducirá a la aparición de estasis sanguíneas en el

espacio intervelloso que se traduce en alteraciones en el registro.

a. Técnica: en la actualidad se emplean procedimientos de tipo indirecto. Se

debe colocar la paciente en posición semisentada, monitorizados sus signos

vitales cada 15 minutos, se inicia una perfusión intravenosa mediante

bomba de infusión continua de una solución de oxitócico. La dosis inicial

es 1 mu/min, incrementando la dosis cada 20 min., hasta obtener la

respuesta deseada; tres contracciones en 10 min., con intensidad mayor a

30 mmHg. El registro de los acontecimientos se realiza durante 20 minutos

y finalmente se evalúa e interpreta la prueba.

b. Interpretación:

Test Positivo: es aquel donde aparecen 2 o más Dip tipo II producidos

por contracciones uterinas consecutivas y debe suspenderse la prueba.

Test Negativo: es aquel donde no aparecen desaceleraciones tardías de

la frecuencia cardiaca fetal con un numero mínimo de 20

contracciones, pudiendo además estar presentes ascensos transitorios

de la misma.

Test Sospechoso: cuando aparecen un solo Dip II o cuando se

registran ocasionalmente alguno de ellos durante la realización de la

prueba .

23

Test Insatisfactorio: es aquel en que por detalles técnicos no se puede

realizar un buen registro de las variables en estudio o por su ausencia o

inadecuada respuesta al oxitócico.

Los resultados obtenidos por diversos autores permiten concluir que ante la

presencia de un O.C.T. positivo existe una elevada probabilidad de obtener un recién

nacido deprimido y que su presencia constituye un argumento a favor de la

interrupción del embarazo por la vía que el Juicio Obstétrico y perinatología indiquen

como la más adecuada. Sin embargo no debe olvidarse la existencia de falsos

positivos, cuya incidencia es de 20 a 30%.

24

CAPITULO III

MARCO METODOLÓGICO

Tipo de Investigación

El tipo de estudio realizado es un estudio descriptivo transversal.

Población y Muestra

La población del estudio la comprendió el total de pacientes embarazadas a

término que acuden al Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda”, en

Barquisimeto, Estado Lara, con N.S.T. institucionales que resultaron no reactivos y

que además, cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión, durante el lapso

comprendido de Julio 2001 a julio 2002.

La muestra es de tipo no probabilístico, por conveniencia y estuvo constituida

por 39 pacientes con N.S.T. no reactivo de acuerdo a los criterios de no reactividad

de Schifrin.

Criterios

Inclusión

1. Pacientes con 37 semanas o más de gestación.

2. Sin patologías asociadas tales como nefropatía, diabetes mellitus,

hipertensión arterial crónica, hepatopatías, cardiopatías y colagenopatías.

3. Que cumpla con criterios de madurez fetal por ecografía, o pacientes bien

regladas (con fecha de ultima regla precisa), o con ecosonogramas del 1er

trimestre.

25

4. Pacientes con uno o más partos vaginales.

5. Primigesta con radiopelvimetría.

6. Paciente con cuello inducible.

Exclusión

1. Pacientes con cesáreas previas o cicatrices uterinas.

2. Pacientes con placenta previa o hemorragias del embarazo.

3. Paciente con incompetencia itsmicocervical.

4. Pacientes que reciben medicación que puedan alterar las pruebas (atropina

escopolamina, tranquilizantes – diazepam, narcóticos, barbitúricos).

5. Serán excluidos del estudio aquellos pacientes que sean sometidos a

cesáreas bajo anestesia general, ya que el R.N puede obtener un apgar de

puntuación baja por depresión farmacológica.

Procedimiento

En primer lugar se solicitó autorización al Departamento de Ginecología y

Obstetricia para la aplicación de la presente investigación, luego se procedió a la

elección de los pacientes con las características descritas.

Se solicitó a la paciente una autorización por escrito para poderla incluir en el

estudio.

A las pacientes integrantes de la muestra a quienes se les realizó un NST que

resultaron no reactivo, fueron sometidas a la realización de un OCT en un

cardiotocográfo marca Hewlett Packard, modelo 8041 A, con ingesta de alimentos no

menor de 1 hora, la paciente se colocó en posición semisentada (semifowler) con

ligera inclinación a la izquierda, se le realizó control de TA antes y después de la

prueba. Se colocó el transductor en el punto de mayor nitidez de la FCF, la paciente

accionó un dispositivo cada vez que percibió los movimientos fetales, otro

transductor de intensidad y frecuencia de contracciones uterinas se colocó en la

26

superficie del abdomen correspondiente al fondo uterino y se hizo un registro en el

papel a la velocidad de 1cm por minuto.

Para desencadenar actividad uterina se utilizó técnica de estimulación del pezón

durante 5 min. previos a la contracción y al finalizar la contracción reinicia la

estimulación, hasta que se logren 3 a 5 contracciones en 10 minutos cada una de 40 a

90 segundos de duración. De lo contrario se indujo contracciones con sol. glucosada

al 5% más 5 unidades de oxitocina a 10 gotas por minuto, es decir, que la velocidad

de la infusión es de 5 m.u por minuto, se aumenta el goteo cada 5 minutos (4 gotas

por minuto) hasta lograr 10 contracciones con los parámetros descritos, cuando

concluye la prueba.

Los resultados de dichas pruebas fueron registrados en una ficha de recolección

de datos elaborada para tal fin. A estas pacientes se les realizó un seguimiento en la

sala de partos en cuanto a su manejo y la conducta adoptada con ellas. Es decir, se

hizo un seguimiento de la vía de evacuación uterina llevada a cabo por el personal de

Guardia y el autor de la investigación.

Una vez obtenido el producto de la gestación fue inmediatamente evaluado con

el índice de Apgar al 1er. minuto y 5 minutos de vida, registrado en una ficha para su

posterior análisis. (ver Anexo C)

Técnica e Instrumento de Recolección de Datos

El instrumento de recolección de datos consta de II partes (ver Anexo B).

La primera parte corresponde a datos de identificación donde se incluye: nombre,

edad, número de historia, antecedentes ginecoobstétricos de importancia, diagnóstico

de ingreso y fecha de ingreso. Estos datos son aportados por la paciente.

La segunda parte corresponde a la información y registros realizados por el

investigador, es decir, esta segunda parte recogió información sobre la fecha y

resultado del NST y fecha y resultado del OCT. Datos correspondientes al parto,

fecha, hora y vía de evacuación y por último la información obtenida por la

27

valoración del Apgar al primer minuto y 5 minutos de vida del recién nacido. Destino

del recién nacido al salir de sala de partos.

Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos

Todos los datos fueron analizados de manera estadístico inferencial. La primera

parte del análisis fue de tipo descriptivo, caracterizando las variables bajo la forma de

Promedios (± Desviación Estándar) y Proporciones. Se llevaron estas variables a

gráficos o tablas, según las características que se presentaron.

Para los porcentajes se utilizó el Intervalo de Confianza 95% para determinar

dentro de que límites se encuentra el verdadero valor del universo.

Los cálculos se hicieron utilizando el Microsoft ® Excel 2002 y el GraphPad

Prism, versión 3.0.

28

CAPITULO IV

RESULTADOS

Del total de N.S.T. no reactivos realizados en el Servicio de Estudios Especiales,

durante el lapso en estudio, fueron seleccionados 39 pacientes para pruebas de

Oxitocina y los resultados obtenidos se presentan a continuación:

Cuadro 1

Distribución de pacientes con NST no reactivo por cantidad de gestas. Hospital

Central Universitario “Antonio María Pineda” Julio 2001 Julio 2002.

GESTAS N %

Primigestas 13 33,3

Multigestas 26 66,7

TOTAL 39 100

Fuente: Datos propios.

29

Gráfico 1. Distribución de pacientes con NST no reactivo por cantidad de gestas.

Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” Julio 2001 Julio

2002.

El mayor porcentaje de pacientes estudiadas fueron Multigestas con un 66,7%.

33,3 66,7

0

10

20

30

40

50

60

70

Cant

idad

(%)

Primigestas Multigestas

30

Cuadro 2

Distribución de pacientes por edad y semanas de gestación. Hospital Central

Universitario “Antonio María Pineda”. Julio 2001 - Julio 2002.

S e m a n a s

37 38 39 40 41 TOTAL

Semanas

Edad

N % N % N % N % N % N %

10 – 20 2 5,12 2 5,12 1 2,56 2 5,12 3 7,69 11 25,61

21 - 30 2 5,12 6 15,38 5 12,82 3 7,69 0 0 17 41,01

31 – 40 2 5,12 2 5,12 1 2,56 4 10,25 4 10,25 11 33,33

TOTAL 6 15,36 10 25,62 7 17,94 9 23,06 7 17,94 39 100


La edad promedio reflejada en el estudio fue de 25,31 ± 5,61 años y edad

gestacional promedio de 38,69 ± 1,58 semanas.

31

61,538,5

0

816

2432

4048

5664

Cant

idad

(%)

Con Control Prenatal Sin Control Prenatal

Gráfico 2. Distribución de las pacientes con test no estresante no reactivo de acuerdo

con el número de citas de control prenatal. Hospital Central Universitario

“Antonio María Pineda”. Julio 2001 - Julio 2002.

En relación con el Control Prenatal, 24 pacientes tuvieron control (61,5%) y 15

no (38,5%). El Promedio de Consultas de Control Prenatal fue de 6 ± 2 consultas.

32

Cuadro 3

Distribución de pacientes con NST no reactivo según resultado del OCT. Hospital

Central Universitario “Antonio María Pineda”. Julio 2001 - Julio 2002.

OCT N % IC 95%

Negativo 34 87,18 76,69 - 97,67

Positivo 5 12,82 2,33 - 23,31

TOTAL 39 100,00


87,18%

12,82%OCT PositivoOCT Negativo

Gráfico 3. Distribución de pacientes con NST no reactivo según resultado del OCT.

Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Julio 2001 - Julio

2002.

Los resultados arrojaron que del total de pacientes con NST no reactivo, un alto

porcentaje (87,18%) obtuvieron un OCT negativo y solo un 12,82% obtuvieron un

OCT positivo.

33

Cuadro 4

Distribución de Pacientes con NST no reactivo según la vía de evacuación. Hospital


VÍA DE EVACUACIÓN N % IC 95%

Vaginal 28 71,79 57,67 - 85,92

Alta 11 28,21 14,08 - 42,33

TOTAL 39 100,00


Gráfico 4. Distribución de Pacientes con NST no reactivo según la vía de evacuación.


2002.

De la totalidad de los pacientes con NST no reactivo un alto porcentaje fue

evacuado por vía vaginal (71,79%) mientras que el porcentaje restante (28,21%) fue

28,21%

71,79%

VaginalAlta

34

evacuado por vía alta, incluyendo entre ellas los pacientes que obtuvieron OCT

positivo. (5 pacientes)

0%

100%

0102030405060708090

100

Vaginal Alta

Vaginal Alta

%

Vía de Evacuación

Nro

. de

Gráfico 5. Distribución de Pacientes con OCT positivo según la vía de evacuación.

Hospital Central Universitario “Antonio Maria Pineda”. Julio 2001- Julio

2002.

El 100% de las pacientes (5) con OCT positivo fueron evacuadas por vía alta.

35

Cuadro 5

Distribución de pacientes con OCT negativo según vía de evacuación. Hospital


VÍA DE EVACUACIÓN N % IC 95%

Vaginal 28 82,35 69,54 - 95,17

Alta 6 17,65 4,83 - 30,46

TOTAL 34 100,00

Fuente: Datos Propios

17,65%

82,35%

Alta Vaginal

Gráfico 6. Distribución de pacientes con OCT negativo según vía de evacuación.


2002.

El 82,35% se resolvió por vía vaginal y el 17,16% fue evacuado por vía alta por

otras causas obstétricas.

36

Positivo Negativo0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Resultado OCT

Punt

aje A

PGAR

(1')

Gráfico 7. Correlación del puntaje de APGAR 1’ con el resultado del OCT. Hospital


Con relación al Puntaje APGAR 1’ la mediana fue de 8 puntos para todas las

pacientes. Sin embargo, se contrastaron las posibles diferencias que pudieran existir

entre las pacientes con OCT Negativo y con OCT Positivo. Este análisis se realizó a

través del Test de Mann Whitney y no arrojó diferencia estadísticamente significativa

(p = 0,9828) .

37

Positivo Negativo0123456789

10

Resultado OCT

Punt

aje A

PGAR

(5')

Gráfico 8. Correlación del puntaje de APGAR 5’ con el resultado del OCT. Hospital


Asimismo se analizó el Puntaje APGAR 5’ donde la mediana fue de 9 puntos

para todas las pacientes. Al contrastar las posibles diferencias que pudieran existir

entre las pacientes con OCT Negativo y con OCT Positivo. (Este análisis se realizó a

través del Test de Mann Whitney) no se encontró diferencia estadísticamente

significativa (p = 0,9141) .

38

Cuadro 6

Complicaciones Neonatales en las pacientes con OCT positivos. Hospital Central

Universitario “Antonio María Pineda”. Julio 2001 - julio 2002.

COMPLICACIÓN N % IC 95%

Asfixia Neonatal 1 20 6,33 - 31,96

Malformación Fetal 1 20 6,33 - 31,96

Total 5 100,00

Fuente: Datos Propios

Del total de pacientes con OCT positivo solo un neonato (20 %) presentó Asfixia

Neonatal, a pesar de haber sido sometido a una evacuación por vía alta.

39

CAPITULO V

DISCUSIÓN

El promedio de edad de las pacientes fue de 25± 5,61 comparable con los

estudios realizados por Roa 1991, donde obtuvo un promedio de 24 años.

También él encontró que el mayor porcentaje de pacientes asistidas fue

multigestas al igual que en este estudio donde el 66,7% fue multigesta.

Del total de pacientes con N.S.T. no reactivo sometidos a O.C.T. un 12,82%

resultaron positivo y estos resultados son comparables con lo señalado por Fanete

(1996).

En las pacientes con O.C.T. negativo, lo partos vaginales eutocicos representaron

el 87,18% resultados que pueden ser comparados con lo estudios realizados por

Antequera (1993), donde el 70% de los pacientes con OCT negativo presentaron

partos eutocicos.

El 100% de los pacientes que presentaron O.C.T. positivo fueron evacuadas por

vía alta, conducta obstétrica adecuada para la resolución de fetos que presentan

asfixia in útero o reserva respiratoria a penas suficiente y que tiene signos tempranos

de hipoxia como lo señala Sosa (1990).

40

CAPITULO VI

CONCLUSIONES

1. La proporción de OCT Positivos, que vienen a representar los verdaderos

positivos de N.S.T. resultó ser relativamente baja (12,82 % IC 95% 2,33 % -

23,31 %) aún así es recomendable que se practique el Test de Oxitocina para

verificar los resultados antes de decidir la vía de evacuación. Ya que entre el 2 y

23 %, no puede tomarse el N.S.T. no reactivo como base sólida para decidir la

vía de evacuación de la paciente.

2. Es importante señalar que todas las paciente con los resultados de OCT positivo,

respondiendo directamente a ése resultado fueron evacuadas por vía alta. No

siendo así con las pacientes con OCT negativo de las cuales el 17,65% tuvo que

ser sometida a evacuación por vía alta, por presentar distocia de dilatación y

descenso.

3. En el presente estudio el Apgar no tienen relación directa con el Test de

Oxitocina, ni con el Test no Estresante, sino más bien con la conducta obstétrica

que se asume ante los resultados de dichas pruebas.

4. Es importante destacar que dado que los valores APGAR 1’ y 5’ fueron en su

mayoría 8 y 9 puntos respectivamente, las decisiones de llevar a cabo cesárea o

parto vaginal fueron adecuadas, ya que el índice de niños con Asfixia neonatal

fue sumamente bajo(2.56% del total de la muestra), Puede presumirse que el

neonato que tuvo valores de 5 y 6 puntos, habiendo nacido por vía alta, podría

haberse complicado aún más o incluso muerto, de haber nacido por vía vaginal.

41

CAPITULO VII

RECOMENDACIONES

1. Incorporación Sistemática del N.S.T en el control prenatal de pacientes de bajo

riesgo, como pesquisa primaria y estrategia para la valoración del estado fetal y

mejorar el nivel de atención, basados en las ventajas que esta herramienta

perinatal nos ofrece.

2. Aplicar el O.C.T. a las pacientes con N.S.T. no reactivo que cumplan con los

criterios de no reactividad de Schifrin, como verificación del mismo, antes de

decidir la vía de evacuación.

3. En el caso de O.C.T. positivo mantener la conducta obstétrica de evacuación por

vía alta, adoptada en el presente estudio, dada la imposibilidad de otra actitud

terapéutica basada en el monitoreo intraparto y diagnóstico bioquímica de la

condición fetal, lo cual condiciona en gran medida el número de cesáreas de este

centro.

42

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Antequera, J. 1993. Pronostico de Bienestar Fetal en Pacientes Hipertensas. Editorial Italgrafica. Caracas. Cabero, R.; Cararach, R 2000. Curso Intensivo de Formación Continuado en Salud Materna Fetal. Editorial Anteproca. Caldeyn, B. 1996. Control of Human Fetal Hart rate Juring labor. In EE Cassets the Heart and Circulation in the neuborn and infant. New Work, crune& Straton. Cifuentes, B. 1990. Obstetricia de Alto Riesgo. 3era. Edición. Imprenta Departamental del Valle. Cali –Colombia. Faneite, P. 1996. Salud Fetal y perfil Biofísico Revis Obstet. Ginecol Venez; 56 (1)21-28. Faneite, P. 1988. Impacto de la Asistencia Perinatal Hospital. “Dr. Dolfo Prince Lara”, Pto Cabello, Venezuela Gac, Med. Caracas; 15-55. Faneite, P. 1992. Situación Perinatal. Evaluación de Salud Fetal. Caracas Edit Ilalgrafica S.R.L: 31-42. Galves, H. 1982. Fundamentos y Técnicas de Monitorización fetal. Editorial Científico Médico. Barcelona. Hon, E. y Wohlgemuth R. 1961. The Electronic Evatuation of fetal Heart Rate. The effect of. Maternal excercise. Am J Obstet Gynecol, 81:361-66. Manning, F. y Plata, L. 1980. Antepartum fetal evaluation. Development of a fetal Biophysical profile score. Am J Obstit Gynecol; 136:787-795. Morett, L.; Brito, E. Atención del RN en la a Partos; 62-64.

Roa, C. 1996. O.C.T. en Pacientes con N.S.T. reactivo en portadoras de patologías asociadas a insuficiencia placentaria. Universida Centroccidental “Lisandro Alvarado” (UCLA). Capitulo II. p 13-15 Soling, E. 1968. fetal and Neonatal Hipoxia Williams and Wikins, Balimore.

43

Sosa, O. 1990. Pruebas de Salud Fetal. Editorial Tantum. Valencia. Vintzileus, A. y col. 1983. The Fetal Biophysical profile and ist predictive value. En Porto. M. “Comparación de los Métodos de Vigilancia Fetal. Revis. “Clínicas Obstétricas y Ginecológicas Vo. 4 Nueva Editorial Interamericano”. Zurita, J. 1999. Evaluación Integral de la Salud Fetal Ultra Sonido en Medicina; 15:1-4.

44

ANEXOS

45

ANEXO A

CURRÍCULO VITAE

Navaida del Carmen Goyo Arellano

√ Médico Cirujano. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” UCLA.

√ Médico Rural. Ambulatorio Rural Tipo II “Anzoátegui” Lara.

√ Médico Interno. Hospital “Pastor Oropeza” Carora, Estado Lara. 1996 – 1998

√ Residente de Gineco – Obstetricia. “Pastor Oropeza” Carora, Estado Lara. 1999

– 2001.

√ Médico Residente de Postgrado de Gineco Obstetricia. Hospital Centra

Universitario. “Dr. Antonio María Pineda”

46

ANEXO B

HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre:_____________________________ Edad__________________

Antecedentes personales y obstétricos.______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Edad gestacional__________________________

F.U.R___________________________

IDX de

Ingreso______________________________________________________________

____________________________________________________________________

Fecha de Ingreso______________________ No. Historia _____________________

Ecosonograma_________________________________________________________

____________________________________________________________________

II. DATOS DE EVALUACIONES

A. Fecha del NST____________________

Resultado________________________

B. Fecha del OCT____________________

Resultado________________________

C. Fecha del parto___________________

Vía_____________________________

D. Apgar del recién nacido al 1 min _____________ 5 min__________________

Destino del RN al salir de la sala de parto_________

E. Observaciones______________________________________________________

47

ANEXO C

Vía Vaginal

Prueba de Trabajo de

Parto

Documents

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”bibmed.ucla.edu.ve/edocs_bmucla/textocompleto/TWQ209G692003.pdf · 3 correlacion del test de oxitocina, via de evacuacion y apgar