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CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA DE ABSCESO DE PARED POSTCESAREA EN EL SERVICIO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DEL HOSPITAL CENTRAL
ANTONIO MARIA PINEDA 1998-1999.
JULIO C. PALENCIA
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL ¨LISANDRO ALVARADO¨
BARQUISIMETO, 2000
CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA DE ABSCESO DE PARED POSTCESAREA EN EL SERVICIO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DEL HOSPITAL CENTRAL
ANTONIO MARIA PINEDA 1998-1999.
Por
Julio C. Palencia
Proyecto de Trabajo de Grado para optar al grado de Especialista en Obstetricia y Ginecología
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL ¨LISANDRO ALVARADO¨ Decanato de Medicina Dr. ¨Pablo Acosta Ortiz¨
Barquisimeto, 2000
ii
CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA DE ABSCESO DE PARED POSTCESAREA EN EL SERVICIO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DEL HOSPITAL CENTRAL
ANTONIO MARIA PINEDA 1998-1999.
Por
Julio C. Palencia
Trabajo de Grado Aprobado
_______________ ____________________ Dr. Eduardo Rafael Riera Jurado Tutor
_______________________ Jurado
Barquisimeto, de del 2000
iii
DEDICATORIA
Dedico este estudio a mi Esposa e Hijos motivo de inspiración.
iv
AGRADECIMIENTO
§ A mi esposa e hijos, motivo de mi esfuerzo e inspiración .
§ A mi institución que me dio el respaldo en todo momento.
§ Al Doctor Eduardo Riera por su colaboración en la tutoría de este proyecto.
§ Al licenciado Rafael Roa por su esfuerzo y dedicación sin el cual no se pudiera.
realizar esta investigación.
§ A mis compañeros de trabajos por su colaboración.
v
CURRICULUM VITAE
Julio C. Palencia
Candidato para obtener el grado de Especialista en Obstetricia y Ginecología Trabajo de Grado: Cultivo y Antibiograma de Absceso de Pared Postcesárea en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central Antonio María Pineda 1998-1999.
§ Médico Cirujano 1990 Universidad Centrooccidental “Lisandro Alvarado”
Barquisimeto Estado Lara.
§ Profesor del Decanato de Medicina Universidad Centrooccidental “Lisandro
Alvarado” Barquisimeto Estado Lara.
§ Medico Rural Hospital Tipo I “José A Bengoa” 1991. Sanare Estado Lara
§ Medico Interno del Hospital “Pastor Oropeza” I.V.S.S. 1991-1993
Barquisimeto estado Lara.
§ Medico Residente de Ginecología y Obstetricia del Hospital “ Antonio María
Pineda” 1997-2000 Barquisimeto Estado Lara.
vi
CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA DE ABSCESO DE PARED POSTCESAREA EN EL SERVICIO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DEL HOSPITAL CENTRAL
ANTONIO MARIA PINEDA 1998-1999.
Autor: Julio Cesar Palencia.
Palabras Claves: Absceso de pared, infección operatoria, cesárea.
RESUMEN
Durante el lapso correspondiente Noviembre 1999-Febrero 2000, se realizaron un total de 1480 cesáreas en el Hospital Central” Antonio María Pineda”, de las cuales, 42 presentaron infección en la herida operatoria que represento el 2,8%, lo cual esperado para una herida limpia – contaminada, se tomo la muestra de los abscesos utilizando el medio de transporte llamado “CARY - BLAIR” .
Los gérmenes aislado en los cultivos correspondió a gram negativos en 61,9% y gram positivo 69,3% ,
los gérmenes aislados mas frecuente fueron: S. coagulasa negativa, S. aureus, K. pneumonie, P. aureginosa, Enterococo, E. coli. 85% de las pacientes se le aislaron dos gérmenes, 15% tres gérmenes, 5% un germen.
las infecciones polimicrobiana nos sugieren corresponde a fallas en las medidas de asépsia y antisepsia.
Seis paciente de tipo sepsis y cuatro se le realizó histerectomía total, como complicación de la infección primaria.
El promedio de estadía hospitalario fue de 8 días lo cual eleva el costo cama día.
vii
INDICE
Capitulo
Pág.
I INTRODUCCION....................................................................................... A. Planteamiento del
Problema................................................................ B. Objetivos.....................................................................................
........... a. General..................................................................................
........... b. Especifico...............................................................................
.......... C. Justificación
..........................................................................................
1 1 6 6 6 6
II MARCO TEORICO.....................................................................................
8
III
IV V VI VII
A. Antecedentes Históricos.......................................................................
B. Tipos de Infección.................................................................................
C. Origen de la Infección...........................................................................
D. Microbiología........................................................................................
E. Factores de Riesgos...............................................................................
F. Medidas preventivas..............................................................................
G. Otras Medidas Preventivas....................................................................
MARCO METODOLOGICO....................................................................... A. Población.....................................................................................
.......... B. Tipo de
Estudio...................................................................................... C. Diseño y Procedimiento de la
8 9 12 12 15 17 20
22 22 22 22 24
25 35 36 38
Investigación....................................... D. Recursos.....................................................................................
............ RESULTADOS.............................................................................................. DISCUSIÓN................................................................................................. CONCLUSIONES........................................................................................ RECOMENDACIONES..............................................................................
BIBLIOGRAFIA...........................................................................................
39
ANEXOS 41
vii
INDICE DE CUADROS
CUADROS PAG. 1 GRUPOS ETARIOS 25
2 LUGAR DE PROCEDENCIA 27
3 CAUSAS DE CESAREA 28 4 GERMENES CULTIVADOS 29 5 GERMENES SEGÚN TINCION DE GRAM 30 6 SENSIBILIDAD ANTIMICROBIANA 31
7 DIAS ESTADIAS 33 8 COMPLICACIONES 34
viii
I. INTRODUCCIÓN
A. Planteamiento del Problema
Las infecciones de la herida operatoria constituyen al 2- 4% de las
complicaciones post-quirúrgicas y conllevan a un aumento a un número alto de
días de hospitalización y un costo cama elevado por lo costoso del tratamiento. Se
ha señalado a la contaminación bacteriana del líquido amniótico como una causa
mayor de morbimortalidad, tanto perinola como materna.(13)
Las bacterias de la microflora residente en la piel son causales del mayor
porcentaje de infecciones postoperatorias ,le siguen a continuación los gérmenes
correspondientes al líquido amniótico, en los casos amniotitis (13).
La identificación del germen patógeno causante de una complicación como lo
es el absceso de pared, es de primordial ayuda a la hora de instaurar el
tratamiento efectivo y adecuado. Con mayor razón en los centros de salud
públicos como el nuestro que dependen de presupuestos cada vez más
deficitarios. Esto es de vital importancia ya que lo costoso del tratamiento hace
que gran número de la población no tenga acceso a ellos y debe la Institución
proveerlos. Con lo anteriormente señalado, que es la identificación de germen, se
evitará la práctica de la ya acostumbrada triple cura de antibióticos; que si bien ha
demostrado su eficacia con el tiempo, no está acorde a las pautas actuales de
tratamiento antimicrobiano, donde la tendencia cada vez más marcada es al uso
de la monoterapia de antibiótico, de acuerdo ala sensibilidad demostrada del
germen.
En tal sentido, la presente investigación tiene como propósito establecer la
utilidad del cultivo y antibiograma en el absceso de pared abdominal postcesárea
en el Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central Universitario
“Antonio María Pineda” , para conocer el germen más frecuente y de esta
manera establecer una terapia preventiva eficaz.
Un absceso es un acumulo localizado de pus, formado a partir de leucocitos,
con necrosis y licuefacción de otras células y tejidos. Se forma a partir de
complejas interacciones entre el organismo invasor y las defensas del huésped(6).
La infección es encapsulada por el tejido de granulación y por una capa de células
muertas. El crecimiento bacteriano continúa dentro del absceso hasta llegar a una
concentración determinada, que depende del tipo de bacteria. Las bacterias
degradan los azúcares de moléculas grandes y atraen líquido por ósmosis; esto
provoca un aumento del tamaño de los abscesos y su presión interna,
produciendo dolor. Todos los abscesos se presentan como tumefacciones rojizas,
calientes y con dolor agudo. El centro lleno de pus se vuelve hípoxico y anódico, y
el crecimiento bacteriano se retrasa. Este ambiente es también desfavorable para
los macrófagos y disminuye la penetración del fármaco. Por ello las bacterias
permanecen vivas dentro del interior nivel del absceso (6). Los factores
ambientales locales deberían cambiar si el organismo quiere eliminar
completamente las bacterias.
Un número determinado de infecciones cutáneas causan necrosis de la piel
sin que se formen abscesos. La desnutrición del tejido subcutáneo se debe a la
proliferación de bacterias sinérgicas. La trombosis vascular conduce a la necrósis
de la piel. Es producida por una mezcla de bacterias aeróbicas y anaeróbicas.
Cuando se presenta este tipo de infección, dada su importancia se le conoce con
el nombre de fascitis necrotizante quirúrgica(2). Solo una excisión quirúrgica
radical y el tratamiento intenso y eficaz con antibióticos detendrán la rápida
diseminación de la necrosis cutánea. Un hematoma es una colección de sangre o
un coágulo sanguíneo en los tejidos, la presencia de hematomas aumenta el
riesgo de infección. También disminuye la circulación de la piel pudiendo provocar
necrosis. (9).
La presencia de bacterias en la superficie de una herida, sin invasión de los
tejidos profundos, se denomina colonización. Una infección de la piel se produce
cuando hay invasión de los tejidos viables por microorganismos, produciendo
sintomatología. Las diferentes especies de bacterias pueden variar en cuanto a su
capacidad invasiva y en cuanto al número necesario de elementos requeridos para
producir la infección. Algunas bacterias producen toxinas, que pueden tener
efecto local o sistémicos sobre el huésped (3).
Cuando se sospecha clínicamente una infección, se debe practicar Gram,
cultivo y antibiograma de la secreción de la herida operatoria. El cultivo y la
identificación de estas bacterias proporcionan información útil sobre los probables
microorganismos invasores. Un método mas preciso, pero invasivo, de
diagnosticar una infección es la biopsia y el cultivo del tejido. Cuando se sospecha
clínicamente una infección sistémica, puede confirmarse si hay desarrollo de las
bacterias en los hemocultivos (16).
Las heridas de piel habitualmente están colonizadas por bacterias como
estreptococos no patógenos, estafilococos y Pseudomonas. Estas y otras
bacterias pueden infectar la herida(12).
El manejo postoperatorio de la herida laparotómica es habitualmente una
situación clara, a la mayoría de los cirujanos les gusta aplicar un vendaje sobre la
herida abdominal y mantenerla 12-24 horas ó hasta retirar los puntos de sutura.
Para que la incisión abdominal permanezca limpia y no presente complicaciones,
este vendaje probablemente sea innecesario; aún así es algo esperado por el
personal de enfermería, por la mayoría de los médicos y de los pacientes. La
aparición de infección de la herida, aunque sea trivial, en una serie de heridas
abdominales limpias, siempre debe ser causa de preocupación para el cirujano.
Habrá que efectuar una revisión completa de los métodos adoptados por el equipo
quirúrgico y de enfermería, tanto en el quirófano como en el periodo
postquirúrgico, en un intento de identificar la razón de esta complicación y la
posibilidad de algún defecto en la técnica empleada por el cirujano y su equipo
(16).
Pero ¿Es realmente necesario ese ritual del voltaje de heridas abdominales
suturadas y limpias?. En 1965, Herman y Col. (7) en la clínica de Cleveland,
retiraron todos los vendajes de las heridas limpias al segundo día de
postoperatorio y, si todo estaba bien, dejaron expuesta. Esta técnica no se asocio
con evidencia de incremento de la incidencia de infección de la herida.
La respuesta debe estar en el hecho de que los bordes de la herida
cuidadosamente aproximadas quedan suficientemente sellados por Coágulos y
por desarrollo suprayacente de nuevo tejido epitelial para resistir la contaminación.
También parece de importancia el hecho de que herida expuesta es una herida
secas, y pocas bacterias conservan su viabilidad sobre superficies secas. Howells
y Young (1966) (8), dieron un paso más e introdujeron el concepto de heridas
quirúrgicas completamente expuestas. Publicaron una serie de 105 pacientes, los
cuales después de un cuidadoso cierre de la incisión, se les colocó directamente
la bata encima de la herida. En esta serie cinco heridas se infectaron (4%) y seis
presentaron imperfecciones en la cicatrización. Los autores señalaron que,
primero, las heridas deben mantenerse secas mediante la eliminación de los
espacios muertos, con una cuidadosa hemostásia. Segundo, debe existir una
estricta adhesión a los principios de asépsia y antisepsia en la técnica de la sala
de operaciones.
B. OBJETIVOS
1.Objetivo General:
Determinar mediante el cultivo y antibiograma de la secreción de la
herida operatoria, el agente bacteriano más frecuente en los abscesos de
pared post -cesárea, hospitalizadas en el hospital central ¨ Antonio María
Pineda¨ cuando durante el lapso Noviembre 1998 Febrero 1999.
2. Objetivos Específicos:
a. Determinar las bacterias presentes en los abscesos mediante el
cultivo.
b. Determinar la sensibilidad de las bacterias aisladas específica al
antibiótico, mediante el antibiograma.
c. Conocer el germen más frecuente de los abscesos de pared, post-
cesareada en Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital
Central Universitario “Antonio María Pineda”.
d. Determinar el número de complicaciones infecciosas (absceso de
pared) en Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital
Central Universitario “Antonio María Pineda”.
C. JUSTIFICACIÓN:
El presente estudio adquiere relevancia por cuanto pretende evidenciar la
aplicación del cultivo y antibiograma para establecer un patrón de gérmenes y
sensibilidad de éstos, a diferentes antibióticos, en la prevención de complicaciones
infecciones de la operación de cesárea.
Así mismo este trabajo podrá a reorientar al personal medico, paramédico en
el uso de un antibiótico profiláctico especifico de acuerdo a la flora bacteriana,
evitando así, el incremento de la resistencia bacteriana y disminuyendo el costo
para el paciente, así como para la institución en lo referente al costo-cama y día
de hospitalización.
Por otro lado al reafirmar los planteamientos aquí formulados, se pueda
reorganizar cierta parte de los programas de formación de médicos y
enfermeras, destacando la importancia que ya se ha otorgado en otro tiempo a las
medidas de asépsia y antisepsia que se deben tomar en el área de pabellón y a la
antibioticoterapia profiláctica pre-operatoria.
II. MARCO TEORICO
A. Antecedentes Históricos:
La historia de las infecciones hospitalarias y su prevención tiene su clave en
los trabajos de Ignaz Semmelweis realizados a finales de los años 1840,
trabajando como ayudante en el departamento del profesor Klein en el hospital de
la maternidad de Viena (Viena Lying-in Hospital). Él observó la gran diferencia
existente en los índices de mortalidad por fiebre puerperal entre la unidad en la
cual se formaba los estudiantes de medicina (que realizaban exámenes pos-
morten de forma regular). Trabajó sobre la hipótesis de que el incremento de 5 a
10 veces en la mortalidad de la unidad correspondiente a los estudiantes de
medicina (hasta 15% de las parturientas ) se debía al transporte del agente
responsable de la fiebre puerperal por los estudiantes de medicina desde la sala
de autopsias hasta la sala de partos, estableciendo así que todo el personal que
entrase en el área obstétrica debía lavarse las manos con una solución de cal
clonada, medida que dio como resultado una disminución de la mortalidad anual
de más del 11% a menos de 1,3%.
Semmlweis señaló que la fiebre puerperal era simplemente una manifestación
de sepsis y que la diseminación de ésta y algunas otras infecciones podría
prevenirse mediante medidas asépticas como el uso de agentes químicos
apropiados, siendo estas medidas requisito previo obligatorio para la práctica
obstétrica y quirúrgica. Sin embargo, sus contemporáneos prefirieron creer que el
proceso de sus investigaciones no era científico, lo que selló el destino de otra
generación de pacientes obstétricas.
No fue hasta 1879, gracias al descubrimiento de Louis Pasteur, que se
estableció la naturaleza infecciosa de la fiebre puerperal, al encontrar
estreptococos en el útero de una víctima de esta patología. Este extraordinario
científico recomendó además a los cirujanos esterilizar los instrumentos
quirúrgicos con calor antes de las intervenciones. (5) Joseph Lister introdujo a
finales del siglo XX los principios de la antisepsia, que consistían en la destrucción
de los gérmenes exponiendo el campo quirúrgico a soluciones y vapores
concentrados de soluciones antisépticas.
B. Tipos de Infección
Cuando se habla de infección postoperatoria, se piensa solo en aquellas
infecciones relacionadas con la herida operatoria, sin embargo, un paciente en el
postoperatorio no solo puede infectarse en l a herida operatoria sino que puede
sufrir de infecciones en el tracto respiratorio, urinario y puede tener bacteriemia,
siendo las infecciones de la herida operatoria las más importantes.
INFECCIONES POST-OPERATORIAS
INFECCION DE LA HERIDA INFECCION RESPIRATORIA NEUMONIA. INFECCION URINARIA BACTEREMIA
Infección de la herida operatoria: Es una de las causas más frecuentes de
infección hospitalaria, ocupando el segundo lugar en la mayoría de los estudios
sobre incidencia de infección nosocomial, después de la infección urinaria. El
riesgo de infección de la herida operatoria varia con el tipo de intervención
realizada al paciente.
TIPOS DE INTERVENCION % DE LA HERIDA OPERATORIA
LIMPIA (75%)* 1,8 LIMPIA-CONTAMINADA(15%) 8,9
CONTAMINADA(5%) 21,5 SUCIA(5%)* 38
GLOBAL 4,8 *Adaptado del American College of Surgeons, Committee of Control of Surgical Infections of the committee on pre and post operative care. ** Forthills Hospital, Calgary.
Definiéndose como intervención limpia a aquel procedimiento quirúrgico no
infectado y no traumático, durante el cual no se penetra en las vías respiratorias o
genitourinaria, tubo digestivo en la cavidad orofaríngea. Estas intervenciones son
efectuadas de manera electiva, con cierre primario, sin dejar drenes y cumple con
todas las normas de asépsia (índice de infección menor al 5%). Las intervenciones
Limpias –Contaminadas, consisten en procedimientos quirúrgicos en el que se
penetra las vías respiratorias, genitourinaria o tubo digestivo, sin producir
contaminación fuera de la corriente, o en la cual se drena mecánicamente una
herida, por supuesto siguiendo todas las medidas de asépsia (estas heridas
pueden contaminarse con gérmenes exógenos pero sobre todo con endógenos,
(su índice de infección oscila entre un 10-20%). Las intervenciones contaminadas
son aquellas que se realizan sobre una herida traumática recientemente abierta,
con incumplimiento de las normas de asépsia y en las que se encuentra con una
inflamación aguda no purulenta. Por último las intervenciones sucias, son aquellas
en las que la herida previamente esta infectada, las que incluyen vísceras
perforadas (las que afectan zonas con infección clínica o perforación visceral
previa), esta definición implica que los microorganismos responsables de la
infección postoperatoria estaban ya en el campo operatorio antes de la
intervención (índice de infección entre 30-40%).
El porcentaje de infección postoperatoria el cual hay que vigilar para saber si
en el hospital se están cometiendo fallas en cuanto a la prevención de
infecciones, desde el punto de vista de procedimientos quirúrgicos, es el que
ocurre después de una intervención limpia, el cual como ya se mencionó debe
estar por debajo del 5%.
En cuanto a la cirugía ginecológica, la histerectomía vaginal puede
clasificarse como una intervención limpia-contaminada, ya que se realiza un
procedimiento quirúrgico a través de una superficie mucosa que tiene
normalmente bacterias, siendo su riesgo de infección en estos casos mayor que
en el caso de las intervenciones limpias (ya mencionado). La operación cesárea
así como la histerectomía, se clasifica dentro de las intervenciones limpias-
contaminadas, mientras que otras como la mastectomía, laparoscopia, y
laparotomía exploradora se encuentra dentro de las limpias. Por supuesto las
intervenciones realizadas en el contexto de patologías tales como endometritis,
aborto séptico o drenaje de abscesos son consideradas como operaciones sucias.
(12).
C. Origen de la Infección
Infección de la herida quirúrgica: Las infecciones quirúrgicas son casi siempre
bacterianas en su origen y usualmente se deben a la siembra en el lecho
operatorio de bacterias endógenas (más frecuentemente). En el caso de las
intervenciones ginecológicas, casi siempre las bacterias que causan este tipo de
infecciones son las que están presentes en la cúpula vaginal (endógenas),
mientras que en otros tipos de cirugía, la vía respiratoria puede ser la fuente
responsable. De manera similar la cantidad y clase de microorganismos que
alcanzan la herida operatoria dependen del tipo de intervención y de la topografía
sobre la cual se realiza. (15)
D. Microbiología
Los microorganismos que infectan las heridas quirúrgicas pueden ser de
origen exógeno. La contaminación exógena proviene del personal o fuentes
ambientales como los equipos de ventilación mecánica (infección respiratoria),
ante catéteres intravenosos (Bacteriana) o vesicales (infección urinaria). Sin
embargo, atribuir al ambiente, paredes del pabellón, mesa quirúrgica, instrumental
quirúrgico la infección causada por bacterias exógenas, no tiene ninguna lógica.
La fuente exógena más importante la constituye el personal que labora en el área
quirúrgica y no el ambiente u objetos inanimados que están en ella. La
contaminación endógena, procede del propio paciente, de fuentes tales como el
tubo digestivo sistema genitourinario, piel orificios nasales, e infecciones alojadas
de la herida quirúrgica ( ej: Infección urinaria), siendo los microorganismos
procedentes de estas fuentes los responsables de la mayoría de las infecciones
de las heridas limpias.
Dentro de los microorganismos patógenos de las heridas quirúrgicas, los más
frecuentes son, de los Gram positivos Staphylococcus aureus, enterococos y
otros cocos, mientras que de los Gram negativos podemos mencionar a Klebsiella,
Enterobacter, E. coli, Pseudomonas, P. mirabilis y otros; hongos como Candida.
El microorganismo específico probable responsable de una herida infectada,
depende de la localización de la herida, magnitud del procedimiento, de sí se
está incidiendo o no la superficie mucosa y de las técnicas del laboratorio de
bacteriología relacionadas a recolección, transporte y posibilidad de aislar
microorganismos eugónicos o disgónicos como los gérmenes anaerobios estrictos
u hongos. La mayoría de las infecciones de las heridas quirúrgicas en el caso de
intervenciones ginecobstétricas son polimicrobianas, específicamente
provenientes del tracto genital (tabla1).
En el caso de las infecciones urinarias, los gérmenes patógenos detectados
con más frecuencia son: E. coli, P. mirabilis, Klebsiella, Enterobacter, Proteus,
Serratia, S. faecalis, estafilococo y Candida, dependiendo de las condiciones
epidemiológicas de cada centro y servicio. (3,14,16)
TABLA I BACTERIOLOGICA
BACTERIAS Gram positivas facultativas : 40% Estreptococo del grupo B Enterococo Estafilococo (poco frecuente) BACTERIAS Gram - negativas facultativas 22% Gardnerella vaginalis Escherichia coli Enterobacter Klebsiella Proteus Pseudomonas (poco frecuentes) BACTERIAS anaerobias Peptococos Peptoestreptococos Clostridium Bacteroides bivius Bacteroides fragilis Otros: Micoplasma hominis Chlamydia trachomatis.
Los microorganismos responsables de la infección respiratoria hospitalaria
varían de un hospital a otro incluso de un servicio a otro dentro de un mismo
centro hospitalario, siendo frecuentemente resistentes a múltiples antibióticos. Los
Gram negativos como P. aeruginosa, Klebsiella, E. coli, Enterobacter, Serratia, así
como el Saureus, dentro de las gram positivo, constituyen los principales
responsables de este tipo de infecciones.
En el espectro de microorganismos responsables de bacteriemia, los Gram
positivos como el Staphylococcus (aureus y epidermis) y enterococo se han
relacionado al uso de catéteres intravenosos y el uso progresivo de nuevos
antibióticos. En cuanto a los Gram negativos como E. coli, Klebsiella,
Enterobacter, P. aeruginosa, Proteus, Serratia, Salmonella, Haemophilus, así
como los anaerobios como Bacteroides, Clostridium, y de Candida, su
participación depende del origen de esta entidad.
E. Factores de Riesgo:
Desempeñan un importante papel en la aparición de la infección de las heridas
operatorias, pudiendo clasificarse en:
1. Factores del (o los ) microorganismos
2. El tipo de microorganismo y la magnitud de la cantidad (tamaño del
inóculo), determinados por el tipo de intervención quirúrgica, son
factores de riesgo importante.
3. Factores del huésped
4. Edad del paciente.
5. Obesidad extrema.
6. Procesos infecciosos perioperatorios.
7. Uso de fármacos inmunosupresores, esteroides
8. Enfermedad de base: diabetes mellitus
9. Malnutrición, anemia (nivel socioeconómico)
10. Factores de la herida
11. Tejido desvitalizado
12. Cuerpos extraños
13. Mala irrigación (disminución del potencial de oxido reducción)
14. Localización de la herida
15. Factores de la Cirugía
16. Técnica quirúrgica
17. Duración de la intervención
18. Manipulación de los tejidos
19. Hemorragia en el campo operatorio o presencia de hematomas
20. Formación de espacios muertos
21. Presencia de cuerpos extraños (tipo de sutura)
22. Drenajes
23. Drenaje inadecuado de sangre, pus, etc.
24. Uso excesivo de drenajes
25. Uso inadecuado de drenes ( a través de la herida)
26. Cierre primario de una herida sucia.
En el caso de la operación cesárea y parto específicamente podemos
mencionar además los siguientes factores de riesgo para infección:
1. Parto prolongado
2. Ruptura prematura de membranas
3. Infección del líquido amniótico (corioamnionitis)
4. Aumento de la manipulación intrauterina
5. Necrosis de las líneas de sutura
6. Uso de catéter intrauterino y monitoreo
7. Tactos excesivos
8. Vaginosis bacteriana.
9. Extracción de la placenta. (11,1)
F. Medidas Preventivas
Antibióticos profilácticos: La eficacia de los antibióticos profilácticos en ciertos
tipos de intervenciones quirúrgicas, es un hecho totalmente demostrado en
innumerables trabajos clínicos. Este concepto supone el uso preventivo de los
antibióticos cuando la contaminación bacteriana, aunque sea posible preverla pero
no este presente aún, con la finalidad de evitar el desarrollo de un proceso
infeccioso y nunca tratar una infección establecida, por mínima que esta sea. El
objetivo principal es el de lograr niveles elevados del antibiótico en sangre y
tejidos, antes de la instalación de la contaminación bacteriana, aumentando de
esta manera la resistencia natural del paciente a la colonización y proliferación
bacteriana.
La profilaxis debe ser de una manera discriminada, con la elección del
antibiótico a utilizar dependiendo del o los agente(s) causal(es) y su sensibilidad a
los antibióticos, de manera de cubrir el espectro bacteriano. Debe ser administrado
en una dosis preoperatoria, antes del momento de la incisión; cuando la
intervención se prolonga por más de 4 horas, es conveniente administrar una
nueva dosis intraoperatoria, con el objetivo de mantener unos adecuados niveles
sanguíneos y tisulares durante el acto operatorio. Posteriormente se administrará
una tercera dosis en el postoperatorio con el fin de completar tres dosis, pero de
ninguna manera solo o iniciar su administración en el postoperatorio. Por lo
general no es necesario prolongar su administración por mas de 24 horas salvo
algunas excepciones.
La vía de administración es de preferencia intravenosa, con la finalidad de
producir rápidamente niveles elevados del antibiótico. En algunos casos como en
la cirugía electiva de colon, se emplean antibióticos orales no absorbibles. Las
dosis están estandarizadas.
En el caso específico de las intervenciones ginecobstétricas, la histerectomía
vaginal, en especial en la mujer premenopáusica, representa u riesgo elevado de
infección, ya que esta se realiza en un campo que microbiológicamente tiene
bacterias, como lo es el caso de la vagina, cuya flora está constituida por
gérmenes aeróbicos y anaerobios (Tabla 1), siendo su incidencia su incidencia de
infección muy alta si no se utilizan los antibióticos profilácticos, por lo que no
darlos en este tipo de procedimientos es una práctica inadecuada. En la
histerectomía abdominal, las complicaciones infecciosas son menos frecuentes,
pero aún así parece que los antibióticos profilácticos reducen el riesgo de estas
(endometritis posparto). La operación cesárea, en especial en caso de
intervenciones de emergencia o después de la ruptura prematura de membranas,
donde la intervención constituye un riesgo de infección elevado, el uso de
antibióticos profilácticos es preciso como medida preventiva de infecciones
postoperatorias, reduciendo la incidencia de estas. La primera dosis del fármaco
debe administrarse después de pinzado el cordón umbilical. En el caso de
cesáreas electivas, la morbilidad infecciosa es muy baja, por lo que el uso de
antibióticos profilácticos en estos casos es dudoso.
En los pacientes en los que se va a ser colocada una sonda vesical, hacer uso
de los antibióticos profilácticos implica retardar de manera transitoria la posible
infección con el precio de la selección de microorganismos muy resistentes. Lo
importante en estos pacientes así como en los que van a ser sometidos a
ventilación mecánica o se les va a introducir catéteres intravenosos, es la
aplicación de las correctas medidas de asépsia y antisepsia en el momento de
realizar el procedimiento, y en el caso del cateterismo vesical el uso de sistemas
cerrados de drenaje. (15,17)
G. Otras medidas preventivas:
Dentro de éstas se encuentran las medidas de asépsia y antisepsia quirúrgica:
esterilización del instrumental quirúrgico, lavado con antisépticos del área
operatoria, de las manos y antebrazos de los cirujanos, el uso de guantes y bata
estériles, tapabocas y gorros. Igualmente se debe tener cuidado con los equipos
de ventilación en anestesia, calidad del aire en el quirófano, aumentar la eficacia
del trabajo del equipo quirúrgico (manipulación cuidadosa de los tejidos, evitar
hemorragias y espacios muertos, minimizar la cantidad de tejido desvitalizado y de
material extraño en la herida).
Paciente en postoperatorio ginecológico y fiebre.
La aparición de fiebre durante el primero o segundo día del postoperatorio
debe alertar al médico sobre la presencia de infección postoperatorio requiere de
una valoración cuidadosa para poder detectar la presencia de algún foco
infeccioso, nunca ignorando el episodio, si se tiene en cuenta que la bacteriemia
tiene la posibilidad de evolucionar a shock séptico en las primeras 24 horas del
postoperatorio.
La infección uterina es la infección hospitalaria más común en la paciente
ginecobstétrica, la cual puede extenderse al miometrio, parametrios y anexos, y en
algunos casos pudiendo complicarse con septicemia, shock séptico y
tromboflebítis séptica. Otros sitios de infección son: La cúpula vaginal en la
histerectomía vaginal, la herida operatoria abdominal o pélvica, episiotomía, e
infección urinaria por el uso de sondas o daño uretral, infección respiratoria y
secundaria a catéteres intravenosos. Otras causas de fiebre pueden deberse a
problemas no infecciosos como atelectasias o mastitis. (15,17).
CAUSAS DE FIEBRE EN EL POS-OPERATORIO GINECO-OBSTÉTRICO. Endometritis Infección de la herida Episiotomía Laceración vaginal Laceración cervical Hematoma paravaginal Incisión abdominal y pélvica Fascitis necrotizante Patología respiratoria Neumonía Atelectasias Mama Ingurgitación mamaria Mastitis Absceso mamaria Fiebre medicamentosa Infusión intravenosa contaminada y por catéteres IV Accidente quirúrgico (torunda o cuerpo extraño) Infección del tracto urinario Tromboflebitis
III. MARCO METODOLOGICO
A. Población:
Se estudiará aquellas pacientes que ingresan en el Hospital Central ¨Antonio
María Pineda¨. Durante Noviembre 1999 y Febrero 2000. Con la impresión
diagnostica de absceso de pared.
B. Tipo de estudio: No Experimental, Transversal del tipo Descriptivo
C. Diseño y procedimiento de la Investigación
Antes de seleccionar el modelo de investigación se consideraron dos
aspectos importantes:
1- revisión bibliografía y documental previa relacionadas con los
antecedentes, los bases teóricas del problema, a fin de fundamentar el
marco conceptual de la investigación.
2- Entrevista con autoridades del Hospital y adjuntos de los servicios, así
como también algunos laboratorios farmacéuticos con el propósito de
informales sobre el estudio que se pretendía a realizar, solicitando la
colaboración correspondiente a fin de adquirir los recursos físicos,
financieros, humanos necesario para el desarrollo de esta investigación.
(1) Definición de la población y selección de la muestra, la muestra
seleccionada fueron 42 pacientes que ingresaron e H.C.U.A.M.P. durante
el lapso Noviembre 1999- Febrero 2000.
(2)Se diseño un instrumento de recolección de datos con el cual se
registraron la identificación del pacientes , numero de historia, procedencia,
motivo de intervención, infecciones previas.
tratamiento profiláctico previo, germen cultivado, su sensibilidad
antimicrobiana.
(3) Se tomo muestra de la herida operatoria en un medio de transporte
denominado “CARY - BLAIR” el cual sirve de sustento a bacteria mientras se
siembra definitivamente en los agares destinado para tal fin ( agar
chocolate, sangre, soya). Se colocaron en la estufa a temperatura 35ºC –
37ºC y Ph 7,4- 7,6; una vez cultivado la bacteria se procede a colocar las
discos de sensibilidad dependiendo del germen cultivado y se procede a su
lectura y su posterior reporte en: sensible, Intermedio y resistente.
(4) Los datos recogidos fueron procesados y graficados mediante el Software
Excel
(5) De acuerdo el análisis e interpretación de los resultados de elaboraron las
conclusiones, discusión y recomendaciones según el objetivo del estudio.
D. Recursos:
1.Humanos:
a. Pacientes.
b. Tutor – asesor- autor.
c. Personal del Laboratorio de Microbiología del Hospital Central
Universitario
Antonio María Pineda.
2.Físicos:
Laboratorio de Microbiología del Hospital Central Universitario Antonio
María Pineda.
3.Financieros:
Fundación de Amigos Dr. Pablo Acosta Ortiz (FUNDAPAO).
IV. RESULTADOS
Cuadro No.1 . GRUPO ETARIO.
GRUPO ETARIO F % 15-19 20-24 25-29 30-34 35-40
13 13 8 6 2
30,9 30,9 19,0 14,0 4,76
TOTAL 42 100
Durante el lapso Noviembre 99- Febrero 2000 se realizó un total de 1480
cesáreas ( 1.480) distribuidas de la siguiente manera:
Noviembre 426
Diciembre 362
Enero 344
Febrero 348
Igualmente de presentaron 42 casos de absceso de pared abdominal
postcesárea que ameritó hospitalización, lo cual represente 2,8% del total de
casos..
La información recabada se organizó en 8 cuadros y gráficos perteneciente
a los indicadores señalados en el instrumento de recolección de datos y de
acuerdo al objetivo se este estudio, los mismo se presentaron en frecuencias
absolutas y porcentajes los cuales de analizaron e interpretaron
posteriormente.
En este sentido el cuadro #1 esta referido a la distribución etaria los datos
presentados en el refleja que el grupo etario predominante fue 15-19 años en
30,9%, le siguió 20-24 en 30,9%, 25-29 en 19,8% y luego 30-34 un 14% y 35-39
en 4,6%, la media o promedio de edades correspondió a 23,9 años de acá
podemos desprender que la población estudiada es mayormente joven ya que al
80,8% es menor de 29 años de edad los rangos mínimos fueron de 15 años y
al rango máximo fue de 39 años.
Cuadro No.2 . LUGAR DE PROCEDENCIA
PROCEDENCIA No. % Urbana Rural
Periferia
16 13 13
69,0 30,9
-
El cuadro # 2 se refiere a la procedencia de los pacientes se aprecia que
16 pacientes,( 38%) procede del área central de la ciudad y 12 de área periférica
(28,6%) mientras que 14 procedían del área rural (33.3%.)
Cuadro No.3 . CAUSA DE CESAREA
CAUSA DE LA CESAREA FRECUENCIA % Situación Transversa
Estrechez Pélvica Desproporción Feto Pélvico
Presentación Podálica Preeclampsia Severa
Ruptura Prematura de Membrana Sufriendo Fetal Agudo
Distocia de Inminencia de Ruptura Uterina
Embarazo Gemelar
3 10 3 4 6 4 4 3 2 1
7,14 23,8 7,14 9,52 14,3 9,52 9,52 7,14 4,76 2,3
Cuadro # 3 representan las causas que llevaron a la cesárea segmentarea,
distribuyéndose: fetales (33.32%), maternas(42.86%) y otras (16.6%), de las
fetales fueron situación transversa 3, presentación podálica4, sufrimiento fetal
agudo 4,y embarazo gemelar 1. De las causas maternas la estrechez pélvica
fueron 10, pre-eclampsia severa 6, inminencia de rotura uterina 2; las otras causa
que se presentaron fueron: ruptura de membrana 4 y distocia de dilatación y
descenso 3.
Cuadro No. 4 . GERMENES CULTIVADOS.
GERMENES FRECUENCIA % Staphylococcus aureus
Staphylococcus coagulasa (-) Escherichie coli
Enterobacter sakazaki Enterobacter aerogenes Acimetobacter braumani
Streptococcus Sp Proteus mirabilis
Enterobacter cloacae Klebsiella pneumonie
Enterococcus Pseudomonas aeruginosa
Estreptococcus α hemolitico Proteus penneri
5 15 5 4 2 1 3 1 2 4 4 6 2 2
1,19 35
11,9 9,52 4,76 2,38 7,14 2,38 4,76 9,52 9,52
14,28 4,76 4,76
En el cuadro 4 se detallan los gérmenes cultivados y la frecuencia con que se
presentaron fueron: S. aureus cinco(11.9%), S. coagulasa negativo quince(35%),
E. coli cinco(11.9%), E. sakazaki cuatro(9.52%), E. aerogenes dos (4.76%), A.
braumani uno (2.38%), Estreptococos Sp. Tres(7.14%), P. mirabilis uno (2.38%),
E. cloacae dos(4.76%), K. Pneumonie cuatro (9.52%),Enterococcus cuatro
(9.52%), P. aureginosa seis (14.28%), Streptococcus alfa hemofílico dos (4.76%),
P. penneri dos(4.76%).
Cuadro No.5 . GERMENES SEGÚN LA TINCIÓN DE GRAM.
TINCION DE GRAM FRECUENCIA % Gram (-) Gram (+)
26 (42) 29 (42)
61,9 69,04
Cuadro # 5 Corresponde a la agrupación de los gérmenes según la tinción de
Gram: 61.9% fueron Gram negativo y 69.04 fueron Gram positivo.
Cuadro No. 6 . SENSIBILIDAD ANTIMICROBIANA.
GERMEN % DE SENSIBILIDAD AK 73,3 60 -(-)66,6 -(-)100 (-)100 100 60-
SAM CC OX TS VA PIP AZT CF
FEP CA2
SUF (1) IMP CIY
ERO
66,6 66,6 13,3 33,3 66,6 75 - - - - - -
40 -
66,6 -
66,6 - - - - - - - -
100 33,3 -
33,3 - - - -
83,3 33,51
- 66,6
- 66,6 16,6 66,6
-
- 1 - - -
100 75 - - - -
50 100 75
- 100
- 100
- 100 100
- 100
- 75 75 100 75
- 50 - -
100 75 - - -
75 - -
50 -
60 75 -
50 -
100 75 -
100 -
85 -
100 -
Cuadro # corresponde ala sensibilidad antimicrobiana de los cinco gérmenes
más frecuentes encontrados en los cultivos :
1. S. coagulasa negativo: (73.3%)AK,(66.6%)SAM, (40%) CIP, (66.6% )CC,
(66.6%)Va, (75%)PiP.
2. S. aureus: (60%)AK,(66.6%)SAM, Ox(66.6%), (66.6%)Ts (100% )IMP,
CIP(33%).
3. P. aureginiosa: (66.6%) AK, (33.3%) SAM, (66.6%) CIP, PIP (83.3%,)
SULF (66.6%), (33.3%) ATZ,FEP (66.6%).
4. E. sakazaki: (100%) AK, (10%) PIP, (75%) AZT, CIP (100%), IMP (50%)
,CRO (75%).
5. N. Pneumonie: (50%) AK, (100%) CIP, (100%) Ts, (100%) PIP, (100%)
AZT, SULF (75%).
6. Enterococo: (60%) AK, (60%) SAM, (75%) CC, PIP (75%), Va (100%), CIP (50%).
Cuadro No. 7 . DIAS DE ESTADIA
Promedio de Estancia Hospitalaria
DIAS
Rango Mínimo Rango Máximo
Promedio
3 44
8 días
En el cuadro # 7 representa los días de hospitalización motivado al infección
primaria, el promedio fue de 8 días
Cuadro No. 8 . COMPLICACIONES.
Complicaciones % Complicaciones Quirúrgicas
Histerectomizados 19-25 años Pacientes con Sepsis
Pacientes con dehiscencia de aponeurosis de pared abdominal
9,52 4 6 6
En el cuadro # 8 representa las complicaciones ocurrida de la infección primaria
cuatro pacientes hubo la necesidad de realizar le histerectomía total para sacar el
foco de infección primaria.
Seis pacientes se les diagnosticó sepsis de punto de partida ginecológico, que
ameritó manejo de U.C.I. y de agudos.
V. DISCUSION.
El porcentaje de la infección de la herida operatoria fue de 2,8 % lo cual esta
en concordancia con los trabajos publicados, sin embargo, al comparar los
resultados obtenidos con los otros autores la flora gram positiva reporto el 69% de
los casos y los gram negativos el 62%, además trabajos de referencia nos dice
que los estafilococo representa un porcentaje poco frecuente sin embargo en
nuestra muestra este germen representó el mayor porcentaje de los casos.
La mayoría de las infecciones fueron de carácter polimicrobiano que serian lo
esperado por ser infecciones ginecologicas, pero, los gérmenes que se
cultivaron no forma parte de la flora normal de la vagina lo que nos habla de
fallas en las medidas de asépsia y antisépsia.
Las complicaciones que se presentaron del tipo de sepsis e histerectomía no
están descritas en los trabajos de referencia tomados para esta investigación.
VI. CONCLUSIONES .
Atendiendo al planteamiento del problema, propósito y objetivo de este
estudio, y luego de analizar los resultados de esta investigación se plantean las
siguientes conclusiones:
1. La población estudiada es eminentemente joven debido a que el 80.3%
tenia menos de 29 años de edad, siendo el promedio 23, 8 años de edad.
2. El 70% provenía del área urbana de la ciudad .
3. El 42.86% estaban asociadas a causas de índole materna siendo la mas
frecuente la estreches pélvica y la pre-eclampsia severa. El 33.3% se
relacionaron con el feto sido l más frecuente la presentación podálica y
sufrimiento fetal agudo.
4. No hubo relación significativa con infecciones previas de la paciente.
5. Hubo crecimiento de la lora Gram negativa 61% y Gram positiva 69% .
6. La bacteria que se aíslo con mayor frecuencia correspondió al
Staphylococcus coagulasa negativa(35%), le siguen en orden el S. aureus
(19.9%), P. aureginosa (14.28%), E. coli (11.9%), K. Pneumonie (9.52%), E.
sakazaki (9.52%),. Se cultivaron además otros gérmenes en menor numero
de frecuencia tales como: P. mirabilis, P. penneri, Enterococcus, etc.
7. El 85% presentó dos gérmenes cultivados, 15% presento tres o mas
gérmenes cultivados y 5%presento solo u germen cultivado.
8. 19% de las pacientes presentó infecciones derivadas de la infección
primaria, 4 ameritaron histerectomía total, 6 se complicaron con sepsis
generalizada punto de partida ginecológica que ameritaron hospitalización en
U.C.I y medicina de agudos. 6 pacientes ameritaron nueva intervención
quirúrgica por dehisencia de aponeurósis de pared abdominal es de se notar
que la infección polimib¿crobiana esta asociada a las medidas de asépsia y
antisépsia es de hacer notar que la mayoría de los gérmenes presentan gran
sensibilidad los antibióticos de primera elección, lo cual nos indica que
podemos seguir usándolos, una excepción sería el Staphylococcus
coagulasa negativa que demostró gran resistencia a la oxacilina.
VII. RECOMENDACIONES • Debido a infección polimicrobiana de los casos, se hace necesario el
replanteo de las medidas de asépsia, antisepsia a todo el personal que labora
en el área de pabellón.
• Debido a los costos elevado de antibioticoterapia y costo-cama, se debe hacer
hincapié en las ventajas económicas de usar un recurso tan importante
como la toma de muestra para conocer el germen causante de la infección y
de allí utilizar del antibiótico de elección según el antibiograma.
• Se pudiera hacer uso de antibióticos profiláctico de amplio espectro de
primera elección ya que no existe una alta resistencia.
• La deben realizar trabajo de investigación de este índole para que exista un
reporte semestral de los abscesos de pared y llevar un seguimiento de la
sensibilidad bacteriana esto debe estar, guiado por el comité de infecciones
Hospitalaria.
• Dotar adecuadamente a las áreas de pabellón de material realizar la asépsia
y antisepsia.
• Crear ambiente de aislamientos en las diferentes maternidades para
hospitalizar las pacientes que presente infecciones en la herida operatoria
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FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Nº Historia
I. IDENTIFICACION
! Paciente No. _____________ Estado Civil: (S) ( C ) (D) (V)
! Nombre de la paciente:____________________________________________
! Edad _________
Hist./C.I=___________________
! Procedencia: ( ) Rural ( )Urbana: Casco Central, Periferia ________
! Dirección:_______________________________________________________
____________________________________________________
! Telf.: ____________________
! Fecha de Intervención:_____________Infecciones Previas:________________
! Motivo de Intervención:____________________________________________
! Fecha de recolección de la muestra:_____________________________
! Recibió Antibiótico-Terapia Si( ) No ( )
Tipo:___________________________
! Germen Cultivado:___________________
! Sensible a:______________________
! Resistente a: ____________________
