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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ”
POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRIA
EVALUACION DE LA EFICACIA DEL USO DE SALBUTAMOL UTILIZANDO DOSIS DE 200 Y 300 MICROGRAMOS EN ESCOLARES CON CRISIS
AGUDA DE ASMA LEVE A MODERADA. HOSPITAL PEDIATRICO AGUSTIN ZUBILLAGA. ABRIL- AGOSTO 2003
Trabajo presentado para optar al grado de Pediatra Puericultor
Por: MARTHA INES ORJUELA PARRA
BARQUISIMETO, 2004
ii
EVALUACION DE LA EFICACIA DEL USO DE SALBUTAMOL UTILIZANDO DOSIS DE 200 Y 300 MICROGRAMOS EN ESCOLARES CON CRISIS
AGUDA DE ASMA LEVE A MODERADA. HOSPITAL PEDIATRICO AGUSTIN ZUBILLAGA. ABRIL – AGOSTO 2003.
Por: MARTHA INES ORJUELA PARRA
Trabajo de Grado Aprobado
__________________ __________________ Dr. Vicente D’Arago Dra. Hellen Alvarado (Jurado 1) (Jurado 2) TUTOR
____________________
Dra. Bebella Nieto (Jurado 3)
Barquisimeto, 5 de Marzo de 2004
iii
DEDICATORIA
A mi familia por darme el amor y apoyo necesario para el logro de mis metas
A todos los niños del mundo porque su fortaleza y perseverancia son ejemplo a seguir
iv
AGRADECIMIENTO
A Dios por iluminar el camino en el logro de mis metas,
A mi Madre por ser compañera incondicional y base de apoyo fundamental ,
A mis Hermanas por ser ejemplo a seguir,
A la familia Jiménez por su apoyo y cariño,
A Gilberto por su colaboración y apoyo,
A mi padrino Dr. Oscar Machado, por su valiosa colaboración,
A el personal del Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga” porque su entusiasmo,
dedicación y mística de trabajo son ejemplo a seguir,
...A todos gracias de todo corazón , sin Ustedes no hubiese sido posible este logro!
v
INDICE
Pag.
DEDICATORIA iii
AGRADECIMIENTO iv
INDICE v
INDICE DE CUADROS vi
INDICE DE GRAFICOS vii
INDICE DE ILUSTRACIONES viii
RESUMEN ix
INTRODUCCION 1
CAPITULO
I EL PROBLEMA 4
Planteamiento del Problema 4
Objetivos 8
General 8
Especificos 8
Justificación e Importancia 8
Limitaciones 9
II MARCO TEORICO 10
Antecedentes de la Investigación 10
Bases Teóricas 11
Operacionalización de las Variables 18
III MARCO METODOLOGICO 19
Tipo de Investigación 19
Población y Muestra 19
vi
Diseño de la Investigación 20
Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos 21
IV RESULTADOS 23
V DISCUSIÓN 33
VI CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 36
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 37
ANEXOS 40
A. Currículum Vitae del Autor 41
B. Instrumento de Recolección de Datos 42
C. Escala de Tal 43
D. Clasificación de la Severidad de la Crisis de Asma 44
E. Valores normales Flujo Espiratorio Pico 45
F. Foto 1. Camara Espaciadora: Asmacamara 46
G. Foto2. Flujometro 47
vii
INDICE DE CUADROS Cuadro 1 PROMEDIOS Y DESVIACIÓN ESTÁNDAR DE: EDAD, PESO, TALLA, EDAD 1º CRISIS DE ASMA Y ESCALA DE TAL SEGÚN DOSIS DE SALBUTAMOL EN ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTÍN ZUBILLAGA”. ABRIL - AGOSTO 2003 Cuadro 2 SEVERIDAD DE LA CRISIS SEGÚN DOSIS DE SALBUTAMOL EN ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTÍN ZUBILLAGA”. ABRIL - AGOSTO 2003 Cuadro 3 DIFERENCIA DE PORCENTAJE DE FLUJO ESPIRATORIO PICO SEGÚN DOSIS DE SALBUTAMOL EN ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA LEVE HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTÍN ZUBILLAGA”. ABRIL - AGOSTO 2003 Cuadro 4 DIFERENCIA DE PORCENTAJE DE FLUJO ESPIRATORIO PICO SEGÚN DOSIS DE SALBUTAMOL EN ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA ODERADA HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTÍN ZUBILLAGA”. ABRIL - AGOSTO 2003 Cuadro 5 DIFERENCIA DE PORCENTAJE DE FLUJO ESPIRATORIO PICO SEGÚN SEXO EN ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA LEVE CON SALBUTAMOL 200 mcg HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTÍN ZUBILLAGA”. ABRIL - AGOSTO 2003 Cuadro 6 DIFERENCIA DE PORCENTAJE DE FLUJO ESPIRATORIO PICO SEGÚN SEXO EN ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA MODERADA CON SALBUTAMOL 200 mcg HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTÍN ZUBILLAGA”. ABRIL - AGOSTO 2003 Cuadro 7 DIFERENCIA DE PORCENTAJE DE FLUJO ESPIRATORIO PICO SEGÚN SEXO EN ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA LEVE CON SALBUTAMOL 300 mcg HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTÍN ZUBILLAGA”. ABRIL - AGOSTO 2003 Cuadro 8 DIFERENCIA DE PORCENTAJE DE FLUJO ESPIRATORIO PICO SEGÚN SEXO EN ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA MODERADA CON SALBUTAMOL 300 mcg HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTÍN ZUBILLAGA”. ABRIL - AGOSTO 2003
viii
INDICE DE GRAFICOS
Gráfico 1. DISTRIBUCIÓN POR SEXO SEGÚN DOSIS DE SALBUTAMOL EN ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA LEVE Y MODERADA HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTÍN ZUBILLAGA”. ABRIL – AGOSTO 2003
Grafico 2. SEVERIDAD DE LA CRISIS SEGÚN DOSIS DE SALBUTAMOL EN ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA. HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTIN ZUBILLAGA” ABRIL-AGOSTO 2003
ix
INDICE DE ILUSTRACIONES
PAG
ANEXO F. FOTO 1. CAMARA ESPACIADORA: ASMACAMARA 46
ANEXO G. FOTO2. FLUJOMETRO 47
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ”
POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRIA
EVALUACION DE LA EFICACIA DEL USO DE SALBUTAMOL UTILIZANDO DOSIS DE 200 Y 300 MICROGRAMOS EN ESCOLARES CON CRISIS
AGUDA DE ASMA LEVE A MODERADA. HOSPITAL PEDIATRICO AGUSTIN ZUBILLAGA. ABRIL- AGOSTO 2003
Autora: Dra Marha Orjuela Tutor: Dr. Vicente D’Arago
RESUMEN
El Asma es una enfermedad crónica caracterizada por obstrucción variable y reversible de las vías aéreas, se manifiesta por episodios recurrentes de tos, disnea y sibilancias. El objetivo principal del tratamiento en la crisis aguda de asma es la reversión rápida de la broncoconstricción mediante la administración repetitiva de Beta dos adrenérgicos por vía inhalatoria, así como la administración de esteroides que actúan sobre la inflamación . La dosis apropiada de Beta dos agonistas por inhalador de dosis medida no ha sido determinada aún, diversas investigaciones citan dosis que varían desde 2 a 10 puff (200 a 1000 microgramos), por lo cual se realizó un ensayo clínico experimental con el objetivo el determinar la dosis minima inhalatoria necesaria para superar una crisis de asma leve a moderada. Se estudiaron 50 escolares niños en edad escolar, 23 con crisis asmática leve y 27 con crisis moderada, se tomaron 2 grupos tratamiento, un grupo (25 pacientes) recibió dosis de 2 puff cada 10 minutos hasta por una hora, y otro (25 pacientes) 3 puff cada 10 minutos hasta por una hora. El grado de respuesta se midió a través del Flujo Espiratorio Pico previo a la terapia y posterior a la misma a los 30 y 60 minutos. Hubo predominio del sexo masculino en los pacientes estudiados aunque no estadísticamente significativa(P=0.45). Se evidenció respuesta satisfactoria en la medición del FEP sin diferencia estadísticamente significativa en la efectividad entre ambas terapias al comparar cada grupo tratamiento según edad y grado de severidad de la crisis. Lo que demuestra que el uso de bajas dosis de Salbutamol, proporciona respuesta clínica satisfactoria y contribuye al rendimiento del inhalador de dosis medida en beneficio económico, así como de cómoda posologia para el paciente.
Palabras Claves: Asma, Beta dos agonistas, Flujo espiratorio pico
1
INTRODUCCIÓN
El Asma se define como un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas en el
cual intervienen varios tipos de células (mastocitos, eosinófilos, linfocitos T) en
individuos susceptibles, ésta inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias,
tos y disnea de preferencia en la noche y el amanecer NHLBI/OMS (2002). Estos
síntomas por lo común se asocian a obstrucción bronquial difusa de intensidad
variable la cual es reversible de forma espontánea o con tratamiento.
El asma es la enfermedad pulmonar crónica más frecuente en la infancia.
Representa un problema de salud pública, debido a su alta morbilidad, así como la
principal causa de ausentismo escolar y laboral, especialmente en niños de bajos
recursos económicos, además de asociarse a limitaciones en la actividad física y
alteraciones en funcionamiento familiar (Siena y del Río, 1999).
Cerca de 150 millones de personas en el mundo sufren Asma y de este total 1.2%
fallecen cada año. Sin embargo, la prevalencia de asma en niños varía 0 - 30% en
diferentes poblaciones siendo la mayoría de la información obtenida de los países
occidentales en desarrollo (Instituto Nacional de Salud, 1997).
En los Estados Unidos el asma afecta 14 a 15 millones de personas, estimándose
en 4,8 millones el número de niños afectados para 1995. (Instituto Nacional de
Salud, 1997).
En Venezuela, en el año 1989, presentó 10 -12% de casos de asma, con una
mortalidad de 2,2 x 100.000 Habitantes (MSAS, 1990). Entre 1989 y 1999 aumentó 6
veces, ocupando el segundo lugar como causa de consulta en toda la red ambulatoria
nacional , se ubicó ademas en segundo lugar de las afecciones respiratorias bajas
(MSAS, 1999). En el Estado Lara es considerada la primera causa de morbilidad con
tasas que han aumentado progresivamente en los últimos años, desde 1990 - 1999,
2
reportándose hasta Diciembre de este año una tasa de 4,306 - 7 por 100.000
habitantes (MSAS, 1995-1999).
En Barquisimeto, se evidenció que en la población general 19,5% eran
asmáticos, este porcentaje sube a 25% en la población infantil y a 30% en la
población general que vive al Norte de la ciudad, en los barrios que rodean a la
Fábrica de Cemento. En la población infantil el asma predominó en los varones pero
a partir de los 18 años no hay diferencia en la frecuencia entre los sexos (Fonseca,
1997).
En el Hospital Pediátrico Agustín Zubillaga para 1999 se presentaron 1094
egresos por asma de estos 53,5% (586 casos) como primer diagnóstico, 40,4% (442
casos como segundo y 6% (66 casos) como tercer diagnóstico (Hospital Pediátrico,
2001). En el año 2002 consultaron 6967 niños con asma y en el año 2003 consultaron
11955 niños. En el 2002 fue la 6ta causa de hospitalización en lactante menores y la
5ta causa de hospitalización de 1o. – 4o años
La alteración funcional básica en el asma está determinada por disminución del
calibre de las vías aéreas producida por broncoespasmo, edema de la mucosa,
hipersecresión, con retención de las secreciones e infiltración inflamatoria. El
aumento de la resistencia de las vías aéreas responde en crisis asmática leves a
moderadas con el uso de Beta dos agonistas de acción corta , los cuales se pueden
utilizar por nebulización ó por inhaladores de dosis medida.
La dosis apropiada de Beta dos agonistas con inhaladores de dosis medida no ha
sido determinada, se ha mencionado el uso de altas dosis desde 4-8 puff
(Garay,2002), otros han utilizado 2 puff por dosis ( Karpel,1997).
La presente investigación es un ensayo clínico experimental comparativo que
tiene como finalidad comparar la eficacia del uso de Salbutamol a dosis de 2 y 3
puff (200 y 300 microgramos respectivamente) en el tratamiento de la crisis aguda
de asma leve a moderada, para lo cual se estudiaron dos grupos de pacientes
escolares que acudieron a la emergencia del Hospital Pediatrico “Agustin Zubillaga”
Barquisimeto , con crisis asmática (leve a moderada), a un grupo se le administró 2
puff de salbutamol por dosis y a otro 3 puff del mismo por dosis, cada 10 minutos
3
hasta por una hora y se realizo la medida del Flujo Espiratorio Pico para establecer la
eficacia de ambas terapias.
La importancia de la presente investigación se basa en la necesidad de establecer
la dosis mínima de salbutamol ideal a utilizar en la crisis asmática aguda leve a
moderada, que logre modificación del Flujo Espiratorio Pico de más del 20%,
mejoría clínica del paciente y proporcione una cómoda posología que además
minimice los costos del uso de dicha terapia.
El trabajo de investigación consta de tres partes: la primera está referida al
planteamiento y definición del problema, el propósito y los objetivos del estudio. La
segunda parte contiene una revisión bibliográfica acerca del asma y su tratamiento.
La tercera parte contiene la metodología, en donde se plantean los aspectos referidos
a población y muestra y así como el procedimiento utilizado durante el desarrollo de
la investigación.
4
CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
El Asma es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por obstrucción
variable y reversible de las vías aéreas que se manifiesta por episodios recurrentes de
tos, disnea y/o sibilancias desencadenada por múltiples estímulos externos. La
obstrucción puede ser reversible espontáneamente ó con tratamiento adecuado, Arteta
(1997). Se asocia frecuentemente con atopia, que es la capacidad o susceptibilidad
genética para desarrollar IgE contra alergenos ambientales (polvo casero, proteínas de
animales, pólenes y hongos); como consecuencia de ello las células mastocíticas
están sensibilizadas y cuando son activadas se origina una respuesta inflamatoria,
Correa (1999). La inflamación conduce a hiperreactividad bronquial (respuesta
broncoconstrictora exagerada a una variedad de estímulos endógenos y exógenos) y a
una limitación del flujo aéreo como consecuencia de broncoconstricción aguda,
edema, taponamiento de moco y alteraciones estructurales de la pared de la vía aérea,
Arteta, M (1997).
La activación del mastocito no está limitada a exposición antigénica sino también
a desencadenantes como el ejercicio, hiperventilación ó aire frío participan en las
crisis asmáticas, Correa (1999).
La característica fisiopatológica cardinal del asma es la hiperreactividad bronquial
(broncoconstricción) como respuesta a un estímulo específico (alergeno) ó
inespecífico (polvo inerte, humo, aire frío, gases) y sobre la base de un proceso
inflamatorio. La hiperreactividad bronquial se detecta mediante la positividad del test
5
de provocación (metacolina,histamina) prueba de obstrucción tras la inhalación de
metacolina, el criterio positividad para el asma es una dosis baja inhalada que
produce descenso de FEV1 > 20%. En la prueba de broncodilatación el F. E. P
aumenta más del 15%, 15- 20 minutos después de inhalación de una β2 agonitas de
acción corta; y a través de exploración funcional pulmonar por espirometría (VEF1 ó
FEP), la disminución del calibre bronquial provoca un aumento de la resistencia no
elástica al paso de aire y por tanto, una disminución de los valores espirométricos
dimámicos y del flujo espiratorio pico (FEP), Correa J. (1999). La broncoconstricción
es, igualmente, reversible, mediante la aplicación de drogas broncodilatadoras (Beta
dos agonistas) ó espontáneamente, el calibre busca aumentar y puede llegar a
normalizarce. La inflamación es responsable de la respuesta tardía o sintomas tardíos
(más de cuatro horas del estímulo inicial) y responde a tratamiento con esteroides.
La crisis asmática se caracteriza por dificultad respiratoria progresiva, tos
sibilancias y opresión torácica. Característicamente hay cambios progresivos de
ventilación/perfusión que en casos severos llevan a fatiga muscular respiratoria,
acidosis respiratoria por retención de CO2 e hipoxemia, Correa J. (1999). La
exacerbación está caracterizada por disminución del flujo espiratorio que puede ser
documentado rápida y prácticamente, por Volumen Espiratorio Forzado en un
segundo (FEV1) y pico máximo de flujo espiratorio. El objetivo de realizar estas
mediciones es indicar la severidad de la exacerbación que da la severidad de los
síntomas, Garay R. (2002). Los gases arteriales, o la espirometría digital o flujómetro
no son absolutamente necesarios para realizar la clasificación, ya que se ha ideado
una escala de clasificación que toma en cuenta parámetros clínicos (Escala de Tal)
tales como: uso de músculos accesorios, sibilancias, cianosis, frecuencia respiratoria,
la cual permite establecer el grado de severidad del asma en leve, moderada ó severa.
Anexo C.
El NAEP (National Asthma Education Program), en su último panel de expertos
en 2002, concluyen que: (a) El objetivo principal del tratamiento es la reversión
rápida de la obstrucción bronquial. (b) La reversión rápida de la obstrucción puede
conseguirse con la administración repetitiva de Beta dos adrenérgicos por vía
6
inhalatoria. (c) La administración precoz de esteroides acelera la mejoría de pacientes
que fallan o responden incompletamente a los Beta dos inhalados. (d) Si hay
hipoxemia, corregirla. (e) El monitoreo del paciente requiere evaluación clínica y
mediciones de la función pulmonar periódicas, para establecer objetivamente la
respuesta al tratamiento.
El tratamiento depende de la severidad de la crisis, los pacientes con crisis leves
recibirán Beta dos agonistas únicamente. Los pacientes con crisis de severidad
moderada deberán recibir oxígeno húmedo y un Beta dos agonista. Si no obtiene
respuesta en una hora debe administrarse además esteroide, ó antes de la hora si la
crisis se agrava. Los pacientes con crisis severas recibirán esteroides sistémicos,
oxígeno , Beta dos agonista y a veces ameritan hidratación, intubación endotraqueal
Bethesda, (2002).
Los fármacos Beta dos, aumentan la síntesis de AMPc a partir de ATP, el AMPc
es el segundo mensajero de los receptores Beta. Ese incremento de AMPc: (a)
Acelera la inactivación de la cinasa tipo A de las cadenas ligeras de miosina,
facilitando expulsión de calcio y/o su secuestro en el retículo sarcoplasmico, lo cual
conlleva a relajación del músculo liso ( se impide la interacción de la actina con la
miosina) (b) Inhibe la liberación de mediadores químicos ( broncoconstrictores) del
mastocito y (c) aumenta el movimiento ciliar, lo que mejora la eliminación de las
secreciones bronquiales, Fonseca H (1997).
Los Beta dos agonistas de vida corta son los medicamentos ideales para romper el
broncoespasmo, Garay R.(2002). Los inhaladores de dosis medida son el método
ideal de administración en el paciente asmático. Constituyen un método económico,
fácil de administrar y bien aceptado por la mayoría de los pacientes, Correa J. (1999).
La dosis apropiada de Salbulamol a través de inhalador de dosis medida con
espaciador en asma aguda no ha sido determinada.
Se ha mencionado el uso de altas dosis tales como 30 mcg ó 0.3 puff/Kg/dosis,
Schuh (1999). Las dosis utilizadas en el tratamiento de las crisis asmática leve a
moderada varía de una literatura a otra. Desde cuatro a ocho disparos cada 20 minutos
por tres veces, Garay (2002); Fonseca (1997), pasando por tres disparos cada 10
7
minutos hasta por una hora. En 1997 Karpel JP et al publicaron un estudio acerca de
la dosis óptima del albuterol, y utilizaron un puff cada minuto por seis veces repetido
cada 30 a 60 minutos obteniendo un aumento significativo de FEV1. Clark DJ et al,
del departamento e farmacología del Hospital de Dundee , en Escocia, 1997 publicó
una actualización acerca de dosis respuesta de drogas inhaladas, en la cual menciona
buena respuesta a dosis de 2 a 4 puffs de salbutamol y que se observan efectos
sistémicos adversos con altas dosis (por encima de 500 microgramos).
En Julio de 1999 Suzanne Schuh, MD et al en un estudio randomizado, doble
ciego, realizado en un Servicio de Emergencia que incluyó 90 niños (5-17 años) con
crisis aguda de asma (VEF1 entre 50-79% del predicto), que fueron reunidos en tres
grupos de 30 niños cada uno; dos grupos fueron tratados con inhalador de dosis
medida uno con dosis de 2-3 sprays y otro con 6-10 sprays por dosis, y un tercer
grupo con nebulización con salbutan a 0.15mg/Kg. No encontraron diferencias
significativas entre los dos grupos en la mejora de VEF1, puntaje clínico, frecuencia
respiratoria o saturación arterial de oxígeno. Concluyeron que el tratamiento
inhalatorio con inhalador de dosis medida con dosis bajas era tan efectivo como con
dosismayores o con nebulizaciones, Schuh S (1999). Mouloudi et al, 2000 en un
estudio en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Herklion en Grecia demostró
que independientemente de la dosis utilizada (compararon un grupo con 200
microgramos y otro con 600 microgramos) en pacientes ventilados mecánicamente
produjo una disminución significativa de la presión dinámica y estática en las vias
aéreas. Horner SD, publicó en Abril de 2002 un estudio en el cual demostró que
utilizar bajas dosis de albuterol a través de espaciador de dosis medida es tan efectiva
como el usos de altas dosis, así como al uso de bajas dosis por nebulización.
En base a lo expuesto se realizó la presente investigación que tiene como objetivo
determinar el grado respuesta con el uso de Beta dos agonistas de acción corta
(Salbutamol) utilizando dosis de 2 y 3 puff (100microgramos por puff) cada 10
minutos hasta por 1 hora, en pacientes escolares que acudieron a la emergencia del
Hospital Pediátrico “ Agustín Zubillaga” de Barquisimeto en el período Abril -
8
Agosto de 2003, con crisis asmática leve a moderada, a través de la medición del
Flujo Espiratorio Pico.
Objetivos
Objetivo general
Comparar la respuesta de la terapeutica broncodilatadora con Salbutamol en
inhalador de dosis medida a dosis de 200 y 300 microgramos en pacientes escolares
con crisis asmática leve a moderada que acudieron al Hospital Pediatrico “Agustín
Zubillaga”, de Barquisimeto en el período Abril - Agosto de 2003.
Objetivos Específicos
(a) Determinar el grado de respuesta a través del Flujo Espiratorio Pico, del uso
de Salbutamol a dosis de 200 microgramos con asmacamara según el grado de
severidad de la crisis asmática y según el sexo.
(b) Determinar el grado de respuesta a través del FEP del uso de Salbutamol a
dosis de 300 mcg con asmcámara según el grado de severidad de la crisis asmática y
el sexo.
Justificación e Importancia de la investigación La dosis apropiada de Beta dos agonista de acción corta en la crisis aguda de
asma no ha sido determinada. Se ha utilizado diferentes dosis con resultados
9
satisfactorios que varían desde 10 a 2 puff por dosis es decir 1000 a 200
microgramos. La presente investigación tiene la finalidad de determinar la dosis
mínima inhalatoria a la cual responde la crisis aguda de asma leve a moderada, y
aumentar el rendimiento del inhalador de dosis medida en beneficio económico del
paciente, así como la cómoda posología del mismo.
Limitaciones
No existe flujómetro en el servicio de emergencia del Hospital Pediátrico
“Agustin Zubillaga”, el cual fué obtenido por el investigador.
Falta de control del grado de inflamación con el uso de esteroides.
Falta de colaboración del paciente para realizar la medición del flujo espiratorio
pico.
Falta de colaboración del representante de suministrar información al llenar la
encuesta previa al tratamiento.
Negativa del representante del niño a participar en el estudio.
10
CAPITULO II
MARCO TEORICO
Antecedentes de la Investigación
La dosis apropiada de Salbutamol a través de inhalador de dosis medida con
espaciador en asma aguda no ha sido determinada. En 1996 Asher, MD et al, cita su
estudio acerca de la deposición de Salbutamol en la vía aérea el trabajo de Newman
en el cual se evidencia que no hay necesidad de calcular la dosis de drogas inhaladas
en niños por kilogramo de peso corporal, ya que se evidencio al comparar a un adulto
de 80kg que inhala 800 mcg por día de Salbutamol, sus vías aéreas son expuestas a
160 mcg de la droga (2mcg/kg/día) y un niño joven de 10 Kg tratado con la misma
dosis 800 mcg/día a las vías aéreas periféricas llega sólo 16 mcg (1.6 mcg/kg/día),
Asher (1996).
En 1997 Karpel JP et al publicaron un estudio acerca de la dosis óptima del
albuterol, y utilizaron un puff cada minuto por seis veces repetido cada 30 a 60
minutos obteniendo un aumento significativo del FEV1.
Clark DJ et al, (1997) del departamento e farmacología del Hospital de Dundee ,
Escocia publicó una actualización acerca de dosis respuesta de drogas inhaladas, en la
cual menciona buena respuesta a dosis de 2 a 4 puffs de salbutamol y que se
observan efectos sistémicos adversos con altas dosis (por encima de 500
microgramos)
En Julio de 1999 Suzanne Schuh, MD et al en un estudio randomizado, doble
ciego, realizado en un Servicio de Emergencia que incluyó 90 niños (5-17 años) con
crisis aguda de asma (VEF1 entre 50-79% del predicto), que fueron reunidos en tres
grupos de 30 niños cada uno; dos grupos fueron tratados con espaciador a diferentes
dosis; uno con de 2-3 sprays y otro con 6-10 sprays por dosis, y un tercer grupo con
nebulización con salbutan a 0.15mg/Kg. No encontraron diferencias significativas
entre los dos grupos en la mejora de VEF1, puntaje clínico, frecuencia respiratoria o
saturación arterial de oxígeno. Observando que no habia diferencia significativa entre
el grupo que utilizó bajas ó altas dosis.
Mouloudi et al, 2000 en un estudio en la unidad de cuidados intensivos del
Hospital Herklion en Grecia demostró que independientemente de la dosis utilizada
(compararon un grupo con 200 microgramos y otro con 600 microgramos) en
pacientes ventilados mecánicamente produjo una disminución significativa de la
presión dinámica y estática en las vias aéreas.
Horner SD, publicó en Abril de 2002 un estudio en el cual demostró que utilizar bajas
dosis de albuterol a través de espaciador de dosis medida es tan efectiva como el uso
de altas dosis, así como con el uso de bajas dosis por nebulización.
Bases Teóricas
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Instituto del Corazón,
Pulmón y Sangre de los Estados Unidos (NIIIBI) definen el asma como:
Trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas, en el cual intervienen varios tipos celulares, particularmente mastocitos, eosinófílos y linfocitos T. En individuos susceptibles, esta inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, tos y sensación de pecho apretado especialmente por la noche y al despertar durante la mañana. Estos síntomas se asocian con obstrucción parcial difusa y de intensidad variable, pero que es por lo menos parcialmente reversible en forma espontánea o con tratamiento. La inflamación también causa un aumento de la respuesta de las vías aéreas a varios estímulos. Desde el punto de vista fisiopatologico el Asma es considerada una tríada clínico-
patológica crónica y persistente, asociada a atopia, y compuesta de obstrucción
recurrente, reversible, de la vía aérea, inflamación bronquial crónica con infiltración
12
de eosinófilos y remodelado (fibrosis) de la arquitectura del bronquio e
hiperreactividad del músculo liso, con hipersecreción de las glándulas mucosas,
cuyos síntomas son desencadenados por estímulos bioquímicos, físicos,
microbiológicos o inmunológicos. La mayor parte de los investigadores cree que el
Asma debe considerarse básicamente como una enfermedad inflamatoria de la vía
aérea en un individuo con un terreno genético e inmunológico propicio, Fonseca
(1997).
En individuos susceptibles esta inflamación ocasiona episodios recurrentes de
sibilancias, jadeo ó disnea, tórax ruidoso por secreciones y tos que se acentúa en la
noche y en la madrugada ó al despertar en la mañana que son desencadenados por
múltiples estímulos externos. Estos episodios se asocian a una amplia y variable
obstrucción de la vía aérea que a menudo es reversible de manera espontánea o con
tratamiento. La inflamación también causa un aumento de la respuesta de las vías
aéreas a varios estímulos, OMS, NHIBI, Fonseca, Arteta (1997).
En cuanto a los factores de riesgo implicados en la aparición y exacerbación del
asma bronquial se tienen los siguientes: (a) Predisponentes: Atopia, sexo, raza. (b)
Causales: Alérgenos intra domiciliarios (Acaro del polvo casero, Alérgenos de
animales domésticos, Alérgenos de cucarachas, Hongos) y Alérgenos
extradomiciliarios (Hongos, Pólenes, Sensibilizantes ocupacionales), Ácido
acetilsalicílico; (c) Contribuyentes (Humo del cigarrillo, contaminación ambiental,
infecciones respiratorias, prematuridad y baja talla al nacer, dieta), (d) Factores que
exacerban el asma; “disparadores” (alergenos, infecciones respiratorias, ejercicio e
hiperventilación, clima, alimentos, aditivos, drogas).
El denominador común de la diátesis asmática es la hiperreactividad inespecífica
del árbol traqueobronquial. Tras la exposición de un estímulo, se activan las células
cebadas, basófilos, y macrófagos liberando mediadores de hipersensibilidad
inmediata, con efectos sobre el músculo liso del aparato respiratorio, permeabilidad
capilar, luego ocurre secreción de factores quimiotácticos que reclutan elementos
celulares hacia el lugar de la lesión. Además se piensa que los efectos agudos y
crónicos de la secreción de mediadores de la infiltración celular causan lesiones
13
epiteliales con afectación de las terminaciones nerviosas de las vías respiratorias y
activación de los reflejos axónicos. Los antígenos ambientales penetran en el
organismo a través de la superficie mucosa y son ingeridos por las células
presentadoras de antígenos locales, que los procesan y los presentan a las células
TH2. Las cuales secretan citocinas que inducen la proliferación de células B(IL-4, IL-
13) y promueven el inicio de una respuesta de IgE específica del alérgeno. Las IgE se
une a los receptores de FceRI de los mastocitos, y éstos últimos quedan
sensibilizados. Cuando el alérgeno contacta posteriormente con los mastocitos
sensibilizados se produce el entrecruzamiento de las IgE unidas a su superficie, lo que
induce un aumento de la concentración de calcio (Ca++) intracelular que desencadena
la liberación de mediadores almacenados, como la histamina y las proteasas, y la
síntesis de otros mediadores lipídicos, como los leucotrienos y las prostaglandinas.
El dato fisiopatológico característico del Asma es la reducción de diámetro de las
vías respiratorias por la contracción del músculo liso, la congestión vascular, el
edema de la pared y la presencia de secreciones firmes espesas. El resultado final es
un incremento de la resistencia de las vías respiratorias, disminución de los
volúmenes espiratorios forzados y de la velocidad del flujo, hiperinflación pulmonar
y del tórax, aumento del trabajo de la respiración, alteración de la función de los
músculos respiratorios, cambios de la retracción elástica, distribución anormal de la
ventilación y flujo sanguíneo pulmonar con desequilibrios de sus reacciones y
alteraciones de los gases arteriales. En pacientes muy sintomáticos, a menudo existen
signos electrocardiográficos de hipertrofia del ventrículo derecho y puede haber
hipertensión pulmonar. La hipoxia siempre está presente también hipocapnia y
alcalosis respiratoria, si ocurre acidosis metabólica en asma aguda indica una
obstrucción grave. La cianosis es un signo muy tardío.
Puede clasificarse con base en la causa de la enfermedad, el patrón de tendencia
en el tiempo de la limitación al flujo aéreo y la severidad de los síntomas. La
clasificación con base a la tendencia del patrón de la limitación al flujo aéreo puede
tener implicaciones terapéuticas. Los pacientes con síntomas ocasionales que tienen
patrones de función pulmonar normales o casi normales entre los episodios agudos,
14
se dice que tienen asma intermitente. Aquellos con síntomas más frecuentes casi
siempre tienen función pulmonar lábil y pueden tener una variabilidad sustancial día
a día en la obstrucción de las vías aéreas indicando una hiperreactividad bronquial
significativa, estos pacientes tienen asma persistente. Algunos con asma persistente
de larga duración, pueden desarrollar un componente irreversible de su enfermedad y
fracasar en alcanzar patrones de función pulmonar normales a pesar de tratamiento
broncodilatador y antinflamatorio intensivo esta clasificación permite un enfoque
escalonado para el tratamiento, Correa J (1999).
El grado de severidad de la crisis de asma se clasifica en leve, moderada y severa.
En el caso de contar con gases arteriales, espirometría digital o flujómetro durante la
crisis, los datos obtenidos de éstos exámenes pueden servir de ayuda a la clasificación
de la gravedad de la crisis; sin embargo, no son absolutamente necesarios para
realizar la clasificación. Anexo C
En general, se puede decir que leve se refiere a casos cuando sólo hay limitación
para las funciones que requieran grandes esfuerzos, moderada cuando hay limitación
para las funciones habituales del paciente permitiéndole estar sentado o deambulando
con esfuerzo y severa cuando limita al paciente para deambular y lo mantiene con
disnea importante aún en reposo, hay cianosis y puede llegar hasta falla respiratoria.
Anexo D.
El diagnóstico clínico se realiza a través de preguntas claves. ¿ Ha tenido el
paciente uno o varios ataques de sibilancias?, ¿una noche difícil, con Tos?,? Tos o
sibilancias después del ejercicio? , ¿Tos, sibilancias o congestión bronquial después
de exponerse a alergenos aereos o contaminantes?, ¿Presenta resfriados que se “van al
pecho”, o tardan más de 10 días en mejorar?. Lo importante es la historia de
exacerbaciones recurrentes a menudo provocadas por factores como alergenos,
irritantes, ejercicios o infecciones virales, Correa J (1999).
El diagnóstico funcional se realiza a través de dos métodos aceptados en niños
mayores de 5 años de edad como son el Volumen respiratorio forzado en el primer
segundo (VEF1), y el Flujo Espiratorio Pico (FEP). Ambas valoran limitaciones del
15
flujo aéreo y se relacionan directamente con el calibre de la vía aérea y las
propiedades elásticas del tejido pulmonar.
El Flujo Espiratorio Pico (FEP), en el momento en que la sibilancia se detecta a
la auscultación está disminuido en un 25% aproximadamente, lo que supone que la
valoración con el FEP puede detectar la obstrucción con varias horas de anticipación.
La variación diurna del FEP de más de 20% es sugestiva del diagnóstico de asma. El
monitoreo a largo plazo queda indicado solamente para los pacientes con asma severa
persistente. Y a corto plazo para establecer el diagnóstico de asma, identificar los
posibles inductores ambientales y valorar los cambios en el tratamiento, Correa
(1999); Arteta (1997). Anexo E
La exactitud de la medida del FEP depende del esfuerzo del paciente y de una
técnica correcta. Se dispone de varios tipos de medidores de flujo pico; la técnica de
empleo es similar para todos. El paciente debe estar de pie, se sostiene el medidor sin
restringir el movimiento del indicador. Colocar el indicador en la parte inferior de la
escala. Indicar al paciente que realice una inspiración profunda, coloque el medidor
en su boca, apriete los labios alrededor de la boquilla, y exhale tan fuerte y rápido
como pueda. No coloque la lengua dentro de la boquilla. Ocluya la nariz con los
dedos o una pinza para hacer la maniobra exalatoria. Se registra el resultado. Se
vuelve el indicador a cero y se repite dos veces más. Escogiendo la más alta de las
lecturas. Comparar con el valor de predicción del paciente, Fonseca (1998).
El tratamiento consiste en educación y supervisión del paciente, insistir en los
factores que pueden desencadenar la crisis, modo de empleo de medicamentos. El
control ambiental es la piedra angular de la prevención del asma.
En cuanto a la terapia farmacológica, de los medicamentos de control a largo
plazo para el asma persistente incluyen agentes antiinflamatorios, broncodilatadores
de acción prolongada y modificadores de leucotrienos.
La interacción de un agonista con los adrenoreceptores Beta, promueve la
disociación de la proteína g específica estimulante, la cual va a incrementar la
actividad de la enzima adenilciclasa y aumenta la síntesis de AMPc a partír de ATP.
El AMPc es el segundo mensajero más importante de la actividad de los receptores
16
Beta. Este incremento en el AMPc produce los siguientes efectos: acelera la
inactivación de la cinasa tipo A de las cadenas ligeras de miosina, lo que facilita la
expulsión de calcio de las células y/o su secuestro en el retículo sarcoplásmico, lo
cual conlleva a una relajación del músculo liso(se impide la interacción de la actina
con la miosina); inhibe la liberación de mediadores químicos (broncoconstrictores)
del mastocito y; aumenta el movimiento ciliar, lo que mejora la eliminación de
secreciones bronquiales, Arteta M (1997).
El Salbutamol es un agonista adrenérgico Beta 2 selectivo, que se administra por
inhalación (nebulizado o por inhalador de dosis medida) , vía oral o endovenoso para
el alivio sintomático del broncoespasmo. Inhalado produce broncodilatación
importante en el plazo de 15 minutos, y sus efectos son demostrables hasta por 3-4
horas. La inhalación es considerada la mejor opción para administrar Beta dos
agonistas. Se prefiere a los aerosoles por ser más rápidos en su inicio de acción, más
económicos, portátiles, no utilizan fuente de energía y son menos estresantes para los
niños.
En la aerosolterapia se han ideado sistemas de inhalación en cartucho presurizado:
son dispositivos que se componen de una cámara o depósito y de una válvula. En la
cámara se aloja el fármaco micronizado en fase líquida junto con otros componentes
y al presionarse la válvula se emite una dosis predeterminada del mismo, que es
siempre la misma. Al ponerse en contacto con la temperatura y presión ambientales el
fármaco pasa a fase gaseosa. Los otros componentes en los que se encuentra disuelto
el principio activo son propelentes, conservantes y surfactantes entre otros. Estos
componentes pueden ser responsables de tos, irritación faríngea e incluso de
broncoconstricción. Hasta ahora los propelentes usados venían siendo
clorofluorocarbonados, pero éstos ya están siendo sustituidos por los
hidrofluoroalkanos, menos perjudiciales para la capa de ozono. Este hecho es
importante conocerlo para informar al paciente de que puedan notar cambios con el
sabor y una menor presión de salida del medicamento.
Uso correcto: El paciente debe estar incorporado ó semincorporado para permitir
los movimientos respiratorios. El cartucho se sujeta entre los dedos pulgar e índice.
17
Se destapa, se agita para obtener una mezcla homogénea de fármaco y propelentes, y
se sitúa en posición vertical en forma de “L”. El paciente debe exhalar el aire
normalmente e introducir la boquilla de la cámara entre los dientes y sellar los labios
a su alrededor. Debe presionar el inhalador una sola vez e inmediatamente iniciar una
inspiración profunda. En caso de dificultad para realizar una sola maniobra de
inspiración se puede realizar cinco o seis respiraciones a través de la cámara. Luego,
retiene la respiración entre 5 y 10 segundos y espera un minuto antes de repetir una
nueva inhalación. Si se activa dos veces consecutivas el cartucho presurizado no se
consigue más concentración del fármaco en los pulmones. Si se espera más de uno
dos segundos entre la activación del cartucho presurizado y el inicio de la inhalación,
se perderá casi todo el fármaco, que se adhiere por carga electrostática a las paredes
de la cámara espaciadora. Este efecto se retrasa algo más en las cámaras de metal por
la menor carga electrostática. La utilización de un reservorio acoplado al inhalador de
dosis medida aumenta significativamente la deposición pulmonar de la medicación y
una reducción de hasta 10 veces la deposición de partículas en la orofaringe.
Las ventajas que ofrecen éstos sistemas incluyen: No es necesaria una
coordinación tan exacta entre la activación del Inhalador en Cartucho Presurizado y
la inspiración, disminuye el depósito orofaríngeo del fármaco disminuyendo la
posibilidad de efectos secundarios locales (candidiasis tras el uso de corticoides
inhalados), anulan el efecto freón – frío (detección de la inspiración al impactar los
propelentes a baja temperatura en la orofaringe), aumentan la disponibilidad del
fármaco en los pulmones. Son de elección para administrar medicación
broncodilatadora en el tratamiento de la mayoría de las crisis (leves y moderadas). Si
se les acopla una mascarilla se pueden administrar fármacos inhalados a niños
pequeños y a pacientes inconscientes.
Inconvenientes: Poca manejabilidad debido a su tamaño. Incompatibilidad entre
las cámaras y los cartuchos presurizados. No todos los Inhaladores en Cartucho
Presurizado se acoplan perfectamente a todas las cámaras.
18
Operacionalización de Variables
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADORES
Crisis Asmática Escala de Tal.
Cianosis, sibilantes,
triaje, frecuencia
respiratoria
Leve
Moderada
Grave
Puntaje de escala
Tal
Leve: 0-4 Ptos
Moderada: 5-8-Pts.
Grave: 9-12 Pts
Flujo Pico Obtenida de una
espiración forzada a
partir de una
inspiración máxima
Litros / minuto Flujómetro
Broncodilatador Salbutamol:
Inhalador de dosis
media
1 puff: 200 mcg
2 puff: 300 mcg
Reducción de FEP>
20% del valor
predictivo
Edad Escolares 6 a 12 años años
19
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
Tipo de Investigación
El presente trabajo de investigación es un ensayo clínico experimental.
Población y muestra
La población estuvo constituída por cincuenta escolares asmáticos que
consultaron al Hospital Pediátrico “Agustin Zubillaga”, de Barquisimeto en el lapso
Abril – Agosto de 2003.
El tipo de muestreo que se utilizó fué no probabilistico, cuyo rasgo fundamental
es que se desconoce la probabilidad de que un elemento de la población forme parte
de la muestra. Es un muestreo intencional ya que las unidades de la población fueron
escogidas según criterios preestablecidos. De todos los asmáticos que consultaron en
el período Abril – Agosto de 2003 se escogieron 50 pacientes según criterios
preestablecidos.
Los Criterios de Inclusión fueron: edad compredida entre 6 y 12 años, pacientes
que acudan con crisis asmatica leve a moderada de acuerdo a la escala de Tal.
Los Criterios de Exclusión comprenden pacientes con el primer episodio de
asma, aquellos que habían recibido Salbutamol 4 horas antes de la visita, los que
cursaran con enfermedades cardiopulmonares asociadas, pacientes con patologías
asociadas
en los últimos 15 días, pacientes con desprendimiento de retina y problemas bucales
que impidan utilizar el flujómetro, pacientes cuyos padres se nieguen a participar en
el estudio.
Se realizó un muestreo al azar sistemático de manera que el grupo a recibir 3
puff por dosis de salbutamol era K+0 y el grupo a recibir 2 puff por dosis fue
K+1 . Ejemplo : para K= 1 , el paciente a recibir 3 puff por dosis será 1+0=1, es
decir el primer paciente; para el grupo a recibir 2 puff la fórmula es K+1 de tal
manera que el paciente de este grupo es el número dos y así sucesivamente. De modo
que 25 pacientes recibieron 3 puff (300microgramos) de Salbutamol por dosis y 25
pacientes recibieron 2 puff (200 microgramos), se les realizó la clasificación de la
crisis asmática a través de la escala de Tal, (Anexo C), se medía del FEP previo a la
terapia, luego a los 30 y 60 minutos posterior a la terapia para comparar el grado de
respuesta al tratamiento con Salbutamol a diferentes dosis.
Diseño de la Investigación
Se participó a la directiva del Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga” acerca del
presente estudio fué evaluado y aprobado por el comité de Etica. Así mismo se
participó al representante de cada paciente para su consentimiento de participación
en el estudio así como los datos del formato anexo (Anexo B). Se examinó cada
niño utilizando semiología pulmonar de inspección, palpación, percusión y
auscultación (se tomaron datos de frecuencia cardíaca, tensión arterial, frecuencia
respiratoria, presencia de sibilancias, cianosis, signos de dificultad respiratoria)
comparando los hallazgos según lo establecido en la escala de Tal para determinar el
grado de severidad del asma, así como para determinar si cumplía con los criterios
preestablecidos en el estudio (Anexo C). Se realizó la medida de estatura en
centímetros y la medida del Flujo Espiratorio Pico previo a la terapia con Salbutamol
y posterior a la misma a los 30 y 60 minutos.
21
Se establecieron dos grupos de estudio grupo que recibió Salbutamol en
presentación de inhalador de dosis medida, a dosis de 2 puff (200 microgramos) con
asmacámara, y un segundo grupo recibió 3 puff por dosis (300 microgramos) con
asmacamara y se evaluaron los resultados midiendo el FEP (flujo espiratorio pico),
antes y después de la administración del medicamento.
Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos
Se utilizó una fuente primaria de recolección de datos ya que se tomó de su lugar
de origen, directamente al interrogar a los padres y a través de observación y
mediciones realizadas por el investigador . Se realizó observación clínica del
paciente utilizando los parámetros establecidos en la escala de Tal modificada
(Anexo C) con la finalidad de determinar el grado de severidad del asma desde el
punto de vista clínico. Se realizó además un formato que consta de dos partes : Una
primera parte con la identificación del paciente: Nombre, edad, sexo, antecedentes de
crisis asmáticas, detalles sobre la crisis actual, medicamentos recibidos previo a la
consulta, patologías asociadas, ó antecedentes de patologías durante los úlimos 15
días previos a la consulta. La segunda parte donde se especifica el grado de
severidad del asma según la escala de Tal Modificada y , una tercera parte que
reporta los niveles de FEP antes y después de la terapia con Salbutamol
especificando la dosis empleada. Anexo B.
Se realizó la medida en centrímetros de la talla del paciente utilizando una
superficie vertical rígida con una escala de medida graduada en milímetros
inextensible. Cada niño se talló de pie con sus talones, nalgas y nuca en contacto con
la superficie vertical. Se deslizó la superficie vertical hacia abajo a lo largo del plano
vertical hasta que toque la cabeza del sujeto, en ese momento se cada niño realizó una
espiración profunda, relajó los hombros y se estiró sin retirar los talones del suelo.
Se realizó la medición de Flujo Espiratorio Pico con el flujometro marca
Vitalograph. El Flujo espiratorio pico equivale al máximo volumen del aire por
unidad de tiempo desplazado a través de las vías aéreas durante una espiración
22
forzada. El medidor de flujo pico consta de un tubo cerrado por un extremo una
boquilla en el otro extremo, a través del cual se realiza la espiración: la fuerza de ésta
última mueve una aguja que corre a través de un riel instalado en el interior del tubo,
en paralelo a ese; dicha aguja se desliza hasta el punto donde se ha producido el
máximo flujo o esfuerzo espiratorio instantáneo. El medidor incorpora una regleta de
medición a lo largo de la cual se posiciona la aguja dando la medición en litros por
minuto. Dicha regleta mide hasta 800 l/minuto. Anexo G.
El flujómetro se colocó en posición horizontal el puntero midiendo cero,
cuidando de no obstruir los orificios de salida de aire al sostener el flujómetro. El
niño permaneció de pie durante la medición. La boca del niño alrededor de la pieza
bucal cuidando de no bloquear con la lengua, se verificó que el paciente no realizara
un esfuerzo subóptimo voluntario o que provoque valores altos al expulsar bien en
forma súbita con la lengua y las mejillas, previo a la colocación del flujómetro se le
indicó que realice una inspiración profunda coloque el medidor de flujo máximo en
su boca, apriete sus labios alrededor de la boquilla y exhale tan rápido y fuerte como
pueda. Se ocluía la nariz con los dedos o una pinza durante la maniobra. Se
seleccionó el mejor valor obtenido en tres maniobras reproducibles. Para determinar
el valor de predicción del paciente según su edad y talla se utilizó la gráfica de flujo
espiratorio pubicada por el Ministerio de Salud y Desarrollo Social en el Programa
Nacional de Asma. Anexo E.
El Salbutamol en inhalador de dosis medida se administró a través de espaciador
fabricado por ASCARDIO , cámara espaciadora para el rendimiento los inhaladores
en cartucho presurizado con capacidad 480 cc. Anexo F.
Técnicas de Procesamiento y Análisis de Datos Los resultados se presentaron y analizaron a través de cuadros y graficos
utilizando frecuencias relativas (porcentajes), medidas de tendencia central. La
significación estadística se determinó mediante la prueba Chi cuadrado. Se tomó
como significación estadística una p<0,05 y se correlacionaron los datos.
23
CAPITULO IV
RESULTADOS
44
56
37
63
0
20
40
60
80
200mcg 300mcg
femenino masculino
p = 0,45
Gráfico 1. DISTRIBUCIÓN POR SEXO SEGÚN DOSIS DE SALBUTAMOL EN
ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA LEVE Y MODERADA
HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTÍN ZUBILLAGA”. ABRIL – AGOSTO 2003
En este gráfico se observa que en los pacientes que utilizaron dosis de 200 mcg de
salbutamol el 44% fue del sexo femenino y el 56% del sexo masculino. Mientras que
los que utilizaron dosis de 300 mcg el 37% fue del sexo femenino y el 63% del sexo
masculino. Estas diferencias no resultaron estadísticamente significativas.
25
Cuadro 1 PROMEDIOS Y DESVIACIÓN ESTÁNDAR DE: EDAD, PESO, TALLA, EDAD
1º CRISIS DE ASMA Y ESCALA DE TAL SEGÚN DOSIS DE SALBUTAMOL
EN ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA
HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTÍN ZUBILLAGA”. ABRIL - AGOSTO 2003
VARIABLE Salbutamol 200 mcg X DE
Salbutamol 300 mcg X DE
p
Edad 8,4 2,2 9,8 3,1 0,18
Peso 33,6 8,5 30,2 7,5 0,52
Talla 125,8 9,3 130,3 12,8 0,11
Edad 1º crisis asma 3,2 0,9 2,8 1,4 0,09
Escala de Tal 4,9 0,4 5,1 0,9 0,12
p < 0,05 estadísticamente significativa
En este cuadro de análisis de varianza se observa que en los paciente que utilizan
dosis de 200 mcg de salbutamol la edad fue de 8,4 ± 2,2 años mientras que los que
utilizan dosis de 300 mcg de salbutamol 9,8 ± 3,1 años (p = 0,18). En cuanto al peso,
los que utilizaron dosis de 200 mcg de salbutamol tuvieron un promedio de 33,6 ±
8,5 Kg mientras que los que utilizaron dosis de 300 mcg de salbutamol 30,2 ± 7,5 Kg
(p = 0,52). El promedio de talla en los niños asmáticos que utilizaron 200 mcg de
salbutamol fue de 125,8 ± 9,3 cm, los que utilizaron dosis de 300 mcg 130,3 ± 12,8 (p
= 0,11). La edad de la 1º crisis de asma en los que utilizaron dosis de 200 mcg fue
de 3,2 ± 0,9 años, mientras que en los que utilizaron 300 mcg 2,8 ± 1,4 años (p =
0,09). El valor de la escala de Tal en los niños asmáticos que utilizaron dosis de
salbutamol de 200 mcg fue de 4,9 ± 0,4 puntos, y en los que utilizaron dosis de 300
mcg fue de 5,1 ± 0,9 puntos (p = 0,12).
26
Cuadro 2
SEVERIDAD DE LA CRISIS SEGÚN DOSIS DE SALBUTAMOL EN
ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA
HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTÍN ZUBILLAGA”. ABRIL - AGOSTO 2003
DOSIS DE SALBUTAMOL
Crisis Leve n %
Crisis Moderada n %
TOTAL n %
200 mcg 10 40 15 60 25 100
300 mcg 13 52 12 48 25 100
p = 0,39
En este cuadro se observa que el 40% de los pacientes que utilizaron dosis de
salbutamol de 200 mcg acudieron con crisis asmática leve y el 60% con crisis
moderada; mientras que el 52% de los niños asmáticos que utilizaron dosis de 300
mcg acudieron con crisis leve y el 48% con crisis moderada. Estas diferencias no son
estadísticamente significativas.
27
40
6052
48
0
10
20
30
40
50
60
% P
AC
IEN
TE
S
200mcg 300mcg
DOSIS UTILIZADA
crisis leve crisis moderada
P= 0.39
Grafico 2. SEVERIDAD DE LA CRISIS SEGÚN DOSIS DE SALBUTAMOL EN
ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA. HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTIN
ZUBILLAGA” ABRIL-AGOSTO 2003
28
Cuadro 3
DIFERENCIA DE PORCENTAJE DE FLUJO ESPIRATORIO PICO
SEGÚN DOSIS DE SALBUTAMOL
EN ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA LEVE
HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTÍN ZUBILLAGA”. ABRIL - AGOSTO 2003
DIFERENCIA DE %
Salbutamol 200 mcg X DE
Salbutamol 300 mcg X DE
p
30 minutos 17,9 11,5 19,4 9,5 0,59
60 minutos 37,8 16,9 32,9 12,4 0,38
p < 0,05 estadísticamente significativa
En este cuadro se observa que los pacientes con crisis asmática leve
presentaron un promedio de diferencia a los 30 minutos de 17,9 ± 11,5% en los que
utilizaron salbutamol dosis 200 mcg y de 19,4 ± 9,5% en los que utilizaron dosis de
300 mcg (p = 0,59). Esta diferencia a los 60 minutos es de 37,8 ± 16,9% en los que
utilizaron dosis de 200 mcg y de 32,9 ± 12,4% en los que utilizaron dosis de 300 mcg
(p = 0,38).
29
Cuadro 4
DIFERENCIA DE PORCENTAJE DE FLUJO ESPIRATORIO PICO
SEGÚN DOSIS DE SALBUTAMOL EN ESCOLARES
CON CRISIS ASMÁTICA MODERADA
HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTÍN ZUBILLAGA”. ABRIL - AGOSTO 2003
DIFERENCIA DE
% Salbutamol 200 mcg X DE
Salbutamol 300 mcg X DE
p
30 minutos 27,8 16,8 25,6 8,9 0,83
60 minutos 46,8 17,4 48,1 10,0 0,92
p < 0,05 estadísticamente significativa
En este cuadro se observa que los pacientes con crisis asmática moderada
presentaron un promedio de diferencia a los 30 minutos de 27,8 ± 16,8 % en los que
utilizaron salbutamol 200 mcg y de 25,6 ± 8,9% en los que utilizaron dosis de 300
mcg (p = 0,83). Esta diferencia a los 60 minutos fue de 46,8 ± 17,4% en los que
utilizaron dosis de 200 mcg y de 48,1 ± 10,0% en los que utilizaron dosis de 300
mcg (p = 0,92).
30
Cuadro 5
DIFERENCIA DE PORCENTAJE DE FLUJO ESPIRATORIO PICO SEGÚN
SEXO EN ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA LEVE CON SALBUTAMOL
200 mcg HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTÍN ZUBILLAGA”. ABRIL -
AGOSTO 2003
DIFERENCIA DE % DE FEP
FEMENINO X DE
MASCULINO X DE
p
30 minutos 25,8 19,8 29,4 17,2 0,23
60 minutos 31,5 11,5 33,6 15,9 0,61
p < 0,05 estadísticamente significativa
En este cuadro se observa que en los pacientes con crisis asmática leve que
emplearon salbutamol 200 mcg, a los 30 minutos luego de la administración del
salbutamol, en el sexo femenino la diferencia de porcentaje del FEP fue de 25,8 ±
19,8; mientras que en el sexo masculino fue de 29,4 ± 17,2 (p = 0,23). A los 60
minutos en el sexo femenino la diferencia de porcentaje de FEP fue de 31,5 ± 11,5;
mientras que en el sexo masculino fue de 33,6 ± 15,9 (p = 0,61). Estas diferencias
no fueron estadísticamente significativas.
31
Cuadro 6
DIFERENCIA DE PORCENTAJE DE FLUJO ESPIRATORIO PICO SEGÚN
SEXO EN ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA MODERADA
CON SALBUTAMOL 200 mcg HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTÍN
ZUBILLAGA”. ABRIL - AGOSTO 2003
DIFERENCIA DE % DE FEP
FEMENINO X DE
MASCULINO X DE
p
30 minutos 22,5 10,0 23,4 15,3 0,86
60 minutos 38,9 21,1 41,2 17,3 0,73
p < 0,05 estadísticamente significativa
En este cuadro se observa que en los pacientes con crisis asmática moderada
que emplearon salbutamol 200 mcg, a los 30 minutos luego de la administración del
salbutamol, en el sexo femenino la diferencia de porcentaje del FEP fue de 22,5 ±
10,0; mientras que en el sexo masculino fue de 23,4 ± 15,3 (p = 0,86). A los 60
minutos en el sexo femenino la diferencia de porcentaje de FEP fue de 38,9 ± 21,1;
mientras que en el sexo masculino fue de 41,2 ± 17,3 (p = 0,73). Estas diferencias
no fueron estadísticamente significativas.
32
Cuadro 7
DIFERENCIA DE PORCENTAJE DE FLUJO ESPIRATORIO PICO SEGÚN
SEXO EN ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA LEVE CON SALBUTAMOL
300 mcg HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTÍN ZUBILLAGA”. ABRIL -
AGOSTO 2003
DIFERENCIA DE % DE FEP
FEMENINO X DE
MASCULINO X DE
p
30 minutos 31,2 19,4 33,5 16,9 0,71
60 minutos 40,2 18,9 39,4 17,8 0,92
p < 0,05 estadísticamente significativa
En este cuadro se observa que en los pacientes con crisis asmática leve que
emplearon salbutamol 300 mcg, a los 30 minutos luego de la administración del
salbutamol, en el sexo femenino la diferencia de porcentaje del FEP fue de 31,2 ±
19,4; mientras que en el sexo masculino fue de 33,5 ± 16,9 (p = 0,71). A los 60
minutos en el sexo femenino la diferencia de porcentaje de FEP fue de 40,2 ± 18,9;
mientras que en el sexo masculino fue de 39,4 ± 17,8 (p = 0,92). Estas diferencias
no fueron estadísticamente significativas.
33
Cuadro 8
DIFERENCIA DE PORCENTAJE DE FLUJO ESPIRATORIO PICO SEGÚN
SEXO EN ESCOLARES CON CRISIS ASMÁTICA MODERADA
CON SALBUTAMOL 300 mcg HOSPITAL PEDIÁTRICO “AGUSTÍN
ZUBILLAGA”. ABRIL - AGOSTO 2003
DIFERENCIA DE % DE FEP
FEMENINO X DE
MASCULINO X DE
p
30 minutos 36,7 19,3 39,3 22,6 0,81
60 minutos 44,2 23,6 45,7 19,5 0,93
p < 0,05 estadísticamente significativa
En este cuadro se observa que en los pacientes con crisis asmática moderada
que emplearon salbutamol 300 mcg, a los 30 minutos luego de la administración del
salbutamol, en el sexo femenino la diferencia de porcentaje del FEP fue de 36,7 ±
19,3; mientras que en el sexo masculino fue de 39,3 ± 22,6 (p = 0,81). A los 60
minutos en el sexo femenino la diferencia de porcentaje de FEP fue de 44,2 ± 23,6;
mientras que en el sexo masculino fue de 45,7 ± 19,5 (p = 0,93). Estas diferencias
no fueron estadísticamente significativas.
33
CAPITULO V
DISCUSIÓN
En la actualidad, los Beta dos agonistas y los corticosteroides constituyen la base
para el tratamiento de la crisis de asma aguda en los servicios de emergencia, Werner
(2001). Los Beta dos agonistas de acción corta son útiles para romper el
broncoespasmo, el tratamiento con fármacos via inhalada tienen efectividad
comprobada, sin embargo aún no se ha establecido la dosis inhalada ideal de beta dos
agonistas de acción corta, se menciona en la literatura entre 2 y 10 puff de salbutamol
por dosis , en la Comunicación actualizada en 2002 del workshop Estrategia Global
para el tratamiento y prevención del Asma/ Institutos Nacionale De La Salud de
Estados Unidos y el Instituto Nacional del Corazón y Pulmon y Hematologia
(NHLBI/OMS) establecen para uso sintomático o pretratamiento antes del ejercicio 2
disparos MDI y para los ataques de asma 4-8 disparos cada 2-4 horas, mencionan
que pueden administrarse cada 20 minutos por tres veces con supervisión médica.
La dosis de Beta dos agonistas no están definidas y se observa, en los últimos
años, un incremento en la cantidad administrada, reducción en los intervalos y una
amplia variación en la forma de administración, Piva et al (2003).
En el presente estudio, realizado en el Servicio de Emergencia del Hospital
Pediátrico “Agustín Zubillaga”, Barquisimeto, se tomaron 50 niños escolares (6- 12
años) con crisis aguda de asma, fueron reunidos en dos grupos: un grupo recibió
terapia con salbutamol a 200microgramos cada 10 minutos hasta por una hora, y otro
grupo recibió 300 microgramos con el mismo intérvalo. En los escolares que
acudieron con crisis de asma leve, se evidenció un porcentaje de ascenso del FEP a
los 30 minutos luego de iniciar la terapia con salbutamol de 17.9% (DE 11.5) al
utilizar 200 microgramos por dosis y de 19.4% (DE 9.5) al utilizar 300 microgramos
35
por dosis con una p=0.59 , lo cual refleja una diferencia no estadísticamente
significativa entre ambas terapias; y a los 60 minutos la diferencia porcentual del FEP
fué de 37.8% (16.9 DE) y 32.9% (12.4DE) con 200 y 300 microgramos
respectivamente, (p=0.38) lo cual no estadísticamente significativo. Los escolares que
acudieron con asma moderada a los 30 minutos posterior a la terapia presentaron
mejoría de la función respiratoria expresada por un ascenso de 27.8% (16.8 DE) y
25.6 (8.9 DE) del valor del flujo espiratorio pico (FEP) al utilizar dosis de 200 y
300mcg respectivamente, lo cual no fué estadísticamente significativo (p=0.83). Así
mismo se evidenció a los 60 minutos luego de iniciar la terapia en escolares con crisis
moderada, un ascenso de FEP cuyo porcentaje de ascenso con 200mcg fué 46.8
(17.4 DE) y con 300 mcg 48.1 (10 DE) no estadísticamente significatico (p=0.92).
Tampoco se observó diferencia significativa en cuanto al sexo y grado de severidad
de la crisis asmática al analizar la función respiratoria midiendo el ascenso de FEP
posterior a la terapia con 200 y 300 microgramos de salbutamol por dosis.
Se evidenció que en los escolares asmáticos estudiados hubo predominio de
pacientes del sexo masculino , de los 50 pacientes incluidos 30 fueron varones, de los
pacientes que recibieron terapia con 200 microgramos de salbutamol 56% fueron
varones, 44% fueron hembras y del grupo que recibió 300 microgramos por dosis
hubo predominio en el sexo masculino con 63% varones y 37% hembras. En las
estadísticas mundiales y regionales se encuentra predominio del sexo masculino. Sin
embargo en el presente estudio no hubo diferencia estadísticamente
significativamente respecto al sexo en la población estudiada (P=0.45).
En el presente estudio no hubo diferencia estadísticamente significativa en cuanto
a la respuesta a la terapia con salbutamol al utilizar dosis de 200 microgramos por
dosis o utilizar 300 microgramos por dosis de salbutamol a través de espaciador de
dosis medida (Asmacamara), tal como lo expresan los estudios de Suzanne Schuh et
al (1999) y Horner SD (2000), quienes comparon 3 grupos de estudio un primer
grupo con altas dosis de salbutamol (600 a 1000 mcrg) , un segundo grupo con bajas
dosis de salbutamol (200 microgramos) , ambos grupos utilizaban inhalador de dosis
medida, y un tercer grupo recibió salbutamol por nebulización obteniendo respuesta
36
similar en cuanto a la mejoría de función pulmonar en los tres grupos de estudio.
Mouloudi et al (2000) realizó la comparación de 2 y 6 puffs en 2 grupos de pacientes
enfermos con EPOC ventilados mecánicamente obteniendo respuesta
broncodilatadora efectiva en ambos grupos.
De éste estudio se deriva que el uso de salbutamol a bajas dosis proporciona
respuesta clínica satisfactoria, es probable que el éxito terapéutico de las dosis bajas
se deba a la correcta técnica de aplicación con inhalador de dosis medida y cámara
espaciadora, lo que garantiza el alcance del fármaco a su sitio de acción.
37
CAPITULO VI
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
(a) La administración del Salbutamol a través de asmacamara a 200 microgramos por
dosis fue tan efectiva como la obtenida mediante el uso de 300 microgramos por
dosis.
(b) El uso de Salbutamol a dosis de 200 microgramos tiene una respuesta
broncodilatadora eficaz y segura en el tratamiento de crisis aguda de asma leve a
moderada, lo cual contribuye a aumentar el rendimiento del inhalador de dosis
medida en beneficio económico del paciente, así como la cómoda posologia del
mismo.
Recomendaciones
(a) Se recomienda realizar otros estudios con una muestra más grande, ya que la
obtenida en el presente estudio fue pequeña lo que podría ser no representativa para la
población general.
(b) Establecer pautas de tratamiento y dosis mínima inhalatoria eficaz en crisis
asmatica en el Hospital Pediatrico Agustín Zubillaga así como a nivel regional y
nacional.
38
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS American Academy of Pediatrics, 1992. Practica. Parametros The Office. Management of acute exacerbations of asthma in children Pediatrie. Arteta, M y cols. 1997. Primera Reunión de Expertos de Asma y Tuberculosis. Isla de Margarita. Asociación contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias. Venezuela. P 1-14 Asher, Tal y et al. 1996. Deposition pattern of radiolabeled salbutamol inhaled from a metered-dose inhaler by means of a spacer whith mask in young children whith airway obstrucction. Journal Pediatrics, 1996;128:479-84 Behrman, R. 1992. Tratado de Pediatría. Interamericana. Mc. Graw Hill. 14º Edición Barboza, G. 2001. Estadísticas de Asma. Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatria, 2001; 64: S3-S4 Clark DJ, et al. 1997. Dose-response of inhaled drugs in asthma. An update. Clin Pharmacokinet. 1997 Jan; 32(1): 58-74 Correa J., Gomez J. 1999. Fundamentos de Pediatria. Infectología y Neumonología Tomo II. Corporación para Investigaciones Biológicas. Medellin-Colombia. Daza R et al. 2003. Beta dos Agonistas Inhalados vs. Nebulizados en crisis Asmática en niños. Asociación de Medicos Residentes del Instituyo Especializado de Salud del Niño. Paediatrica, 2003;5(1):45-46 Fonseca et al.1998. Programa Educativo para el Control del Asma. Hospital “Luis Gomez López” Servicio de Neumonología y Unidad de Asma. Educación Permanente en Neumonología. Unidad de Educación Permanente en Salud. UCLA. Barquisimeto. 18p.
39
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40
Ministerio de Salud y Asistencia Social División de Tuberculosis y Enfermedades Pulmonares. 1999. Normas Oficiales Venezolanas del Programa Nacional Integrado de Control del Asma. Caracas. Mouloudi E, et al.2000. Tratamiento broncodilatador inhalado a través de un dispositivo MDI en enfermos con EPOC ventilados mecánicamente: influencia del patrón de flujo. Eur Respir J 2000; 16: 263-268. Piva, J et al. ¿Cuál es la dosis efectiva y segura de Beta 2 agonistas para utilizar en nebulizaciones o en inhalador prezurizado?. Archivosde Pediatria de Uruguay 2003; 74(2):144-145 Sherestha, M et al, Continuous vs. Intermittent albuterol, at high and low doses, in the treatment of severe acute asthma. URL: http://www.infodoctor. org/respirar/mbe/ Flaherty5.htm Schuh S. Et al. 1999 July. Comparison of albuterol delivered by metered dose inhaler with spacer versus a nebulizer in children with mild acute asthma. Journal of Pediatrics ;135(1):22-27 Siena, J. del Río, B. 1999. Asma Aguda. Rev. Bol. Inf. Méx 56 (3) 185-186) Tuotromedico. Asma Bronquial. URL: http://www.Tuotromedico.com/temas/asma.htm. (Consultado Enero 2002). Werner HA. Status asthmaticus in children: A review. Chest 2001; 119: 1913-29
41
A N E X O S
43
ANEXO A CURRÍCULO VITAE DEL AUTOR
Educación � 2001- 2004 Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” Decanato de Medicina “Dr. Pablo Acosta Ortiz” Barquisimeto Estado Lara POSTGRADO EN PUERICULTURA Y PEDIATRIA
� 1990- 1999 Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” Decanato de Medicina “Dr. Pablo Acosta Ortiz” Barquisimeto Lara MEDICO CIRUJANO
0 1979–1990Colegio “San Vicente de Paúl”. Acarigua Estado Portuguesa Escuela Tecnica Comercial “Ademar Vasquez Chavez Bachiller en Ciencias Escuela Básica “Ciudad Acarigua” Educación Básica Primaria
Otros Cursos � 1998-1 999 Instituto Latinoamericano de Computación y Administración. Barquisimeto Estado Lara Programador Analista
1991 Piccadilly English Center Barquisimeto Lara Curso Intermedio de Inglés
� 1998 Escuela Regional de Investigación Científica. U.C.L..A. Centro para el Desarrollo de Estudios Científicos y Tecnológicos. SoCiLEM. Barquisimeto Lara Metodología y Técnicas de Investigación
� 1998(160Hs.) Hospital Central “Dr. Jesús María Casal Ramos” Servicio de Cardiología. FundaScardio-Portuguesa. Núcleo U.C.L.A. Acarigua-Araure Portuguesa Electrocardiorafía Básica y Arritmias
� 1998(36Hs.) Coordinación de Postgrado de Pediatría. U.C.L..A. Cursillo de Capacitación en Estimulación Psicomotriz
� 1998 Decanato de Medicina. Núcleo “Juan Pablo II”. U.C.L.A. Red de protección al Menor. Biscucuy Portuguesa Taller de Crecimiento y Desarrollo del Adolescente
� 2000 Universidad Centrooccidental “Lisandro Alvarado”. .Postgrado de Foniatría. Taller sobre Fisiologia Auditiva
� 2000 Fundación de Investigación y Desarrollo de la Universidad .Simón Bolivar. Núcleo Barquisimeto Curso de Inglés Basico I y II
� 2000 ASCARDIO Centro Cardiovascular Centro Occidental. Barquisimeto . Curso de Cardiología Basica para Médicos Generales
� 2000 Comité Nacional de Reanimación Cardiopulmonar.Filial Centroccidental. Curso de Reanimación Cardiopulmonar Básica y Avanzada
� 2000 ASCARDIO.CentroCardiovascularRegional CentroOccidental. Curso de Actualización en Emergencias Cardiovasculares
44
ANEXO B INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Grupo de Estudio K+0 ( 3 puff):___ K+1 (2 puff)___ I.- Identificación del Paciente Nombre:
Edad Sexo Talla
Edad de la Primera Crisis Edad de ultima Crisis
Antecedentes patológicos en los últimos 15 días
Horas transcurridas de la Crisis Actual
Ultima Hora de Administración de B2 Otra medicación
II.- Grado de Severidad del Asma
Motivo de consulta Exámen Físico: Puntuación según escala de Tal
Sibilantes Cianosis Tiraje FR
FC Pulso Tensión Arterial
Total: Clasificación: Leve Moderada Grave
III.- Valores del Flujo Espiratorio Pico
Previo a la terapia con Salbutamol
Posterior a la terapia con Salbutamol A los 30 minutos
A los 60 minutos
45
ANEXO C
ESCALA DE TAL
Para determinar la Severidad de las Crisis Asmática
PARAMETROS
CLINICOS
0 1 2 3
SIBILANTES NO Final de la
espiración
Inspiración y
espiración
A distancia
CIANOSIS NO Peribucal (con
llanto)
Peribucal
(reposo)
Generalizada
(peribucal-
sub-ungueal)
TIRAJE NO Intercostal Intercostal
subcostal
Universal
(intercostal,
sub-costal,
supraesternal)
Aleteo Nasal
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
30 (RN 40) 30-45 45-60 >60
PUNTUACION:
LEVE:4
MODERADA: 5-8
GRAVE: 9-12
Fuente: Programa educativo para el control del Asma. Ortega F., Machado O.,
Fonseca H.. Barquisimeto, 1998
46
ANEXO D
CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD DE LA CRISIS AGUDA DE ASMA
LEVE MODERADA SEVERA PARO INMINENTE SINTOMAS Disnea Al caminar Al hablar En reposo
(Lactantes: llanto débil y corto, dificultadpara alimentarse)
(Lactantes no comen)
Tolera el decúbito Prefiere estar sentado
No tolera el decúbito
Expresión oral hace oraciones Frases Palabras Sensorio puede estar agitado generalmente
agitado Agitado Confusión
Somnolencia SIGNOS Frecuencia Respiratoria*
incrementada incrementada >30/min
< 2 meses <60 60-70 <70 2-11 meses <50 50-60 <60 1-5 años <40 40-50 <50 6-8 años <30 30-40 <40 Uso de músculos accesorios
Normal Presente Presente Movimientos toracabdomin paradójicos
Sibilantes audibles sólo al final de espiración
Durante la espiración
Ususlmente en inspiración y espiración
Ausencia
Pulso / min.* <100 100-120 >120 Bradicardia < 1 año <160 160-170 >170 1-2 años <120 120-140 >140 2-8 años <110 110-130 >130 Pulso paradójico Ausente
<10mmHg Puede estar
presente 10-25 mm A menudo presente
20-40 mmHg Ausencia
EVALUACIÓN FUNCIONAL
FEP% valor predictivo % del óptimo personal
>80% 60-80% <60% No realizable
PaO2 (aire) Normal >60 mmHg <60 mmHg No necesario Puede ser necesario Posible cianosis
PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg >= 45 mmHg No necesario Puede ser necesario Posible IR
SaO2 (aire) >95% 91-95% <91% a nivel del mar No necesario recomendable imprescindible
Hipercapnia (hipoventilación): Desarrollo más frecuente en niños que en adultos y adolescentes.
Nota: La presencia de varios parámetros, no nesesariamente todos, indican la clasificación general de la crisis. *Manual de asma - S. Pedersen - Acute Asthma in Children - Pag. 523,
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ANEXO F
FOTO 1. CAMARA ESPACIADORA: ASMACAMARA
(Fabricada por ASCARDIO)
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FOTO 2. FLUJOMETRO ( Marca: Vitalograph)
