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UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

COMPARACIÓN DEL EFECTO AN ESTÉSICO DE LA ROPIVACAINA Y BUPIVACAINA VÍA PERIDUAL EN PACIENTES SOMETIDAS A HISTERECTOMIA ABDOMINAL EN EL HOSPITAL CENTRAL

UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA” 2002

ROMAGLE COROMOTO GARCÍA MADRID

BARQUISIMETO, 2004

2


COMPARACIÓN DEL EFECTO ANESTÉSICO DE LA ROPIVACAINA Y BUPIVACAINA VÍA PERIDUAL EN PACIENTES SOMETIDAS A HISTERECTOMIA ABDOMINAL EN EL HOSPITAL CENTRAL


Trabajo de grado para optar el titulo de Especialista en Anestesiología

POR: ROMAGLE COROMOTO GARCÍA MADRID

BARQUISIMETO, 2004

3



POR: ROMAGLE COROMOTO GARCÍA MADRID

Trabajo de grado aprobado

________________________ _________________________ Tutor Jurado (2)

____________________ Jurado (3)

Barquisimeto, ______ de _____________ de 200__

4

DEDICATORIA

A mi madre:

Un ser hermoso, dulce,

inteligente, que siempre me brinda amor,

confianza, seguridad, generosidad y

solidaridad.

A mi Hija:

El ser que mueve mi vida

generando cada día mayores deseos de

crecimiento espiritual y profesional.

5

AGRADECIMIENTO

A mis Maestros y Amigos

Rafael Agüero Peña

Argimiro Colmenárez R.

Mauro Dal Mas

Jorge Nacero

Luis Rebolledo

Anibal Pérez

6

ÍNDICE

PAG

DEDICATORIA..................................................................................................... iv

AGRADECIMIENTO............................................................................................ v

ÍNDICE DE TABLA…......................................................................................... viii

ÍNDICE DE GRÁFICOS........................................................................................ ix

RESUMEN............................................................................................................. x

INTRODUCCIÓN.................................................................................................. 01

CAPITULO

I. EL PROBLEMA……………..………………………..………………. 02

Planteamiento del Problema…………………………………………… 02

Objetivos………………………………………………………………. 04

Generales…………………………………………………………. 04

Específicos……………………………………………………….. 04

Justificación e Importancia.……………………………………………. 04

II. MARCO TEÓRICO…………………………………………………… 06

III. MARCO METODOLÓGICO…………………………………………. 12

Tipo de Investigación…………………………………………….…..… 12

Población y Muestra………………………………………….…..……. 12

Procedimiento…………………………………………………...……... 13

Instrumento de Recolección de Datos…………………………………. 14

Análisis Estadístico……………………………………………..……… 15

IV. RESULTADOS…………………..……………………………………. 17

V. DISCUSION…………………..………………………………………. 32

7

VI. CONCLUSIÓN…………………..……………………………………. 12

VII. RECOMENDACIÓN…………………………………………………. 35

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS………………………………………….. 36

ANEXOS………………………………………………………………………… 41

8

ÍNDICE DE TABLA

1 Parámetros Hemodinámicos Basales de las pacientes en Estudio…… 20

2 Aparición de Efectos Colaterales de las pacientes en estudio……….. 30

9

ÍNDICE DE GRÁFICOS

1 Edad de las pacientes en Estudio………………………………..…… 17

2 Peso de las pacientes en Estudio……………………………….……. 18

3 Duración de la Intervención de las pacientes en Estudio………..…… 19

4 Tensión Arterial Sistólica de las pacientes en Estudio……………..… 21

5 Tensión Arterial Diastólica de las pacientes en Estudio……………… 22

6 Tensión Arterial Media de las pacientes en Estudio………………..… 23

7 Frecuencia Cardiaca de las pacientes en Estudio…………………... 24

8 Frecuencia Respiratoria de las pacientes en Estudio………………… 25

9 Aparición del Bloqueo Motor de las pacientes en Estudio…………… 26

10 Aparición del bloqueo sensitivo de las pacientes en Estudio………. 27

11 Aparición del Dolor de las pacientes en Estudio…………………….. 28

12 Duración de la analgesia en las pacientes en estudio……..………… 29

13 Efectos Colaterales de las pacientes en Estudio…………....………… 31

10




Autor: Romagle C. García Madrid Tutor: Rafael E. Agüero Peña

RESUMEN

Con el propósito de comparar los efectos de Ropivacaina y Bupivacaina por vía peridual en pacientes sometidas a Histerectomía Abdominal se realizó un ensayo clínico controlado ciego simple. La muestra estuvo conformada por 40 pacientes. ASA I – II que ingresaron en las salas de cirugía y ginecoobstetricia del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” período 2002 – 2003; se dividieron al azar: Grupo 1 Ropivacaina (2,5mg/Kg peso). Grupo 2 Bupivacaina (2,5mg/Kg. peso). Se analizan datos demográficos, cambios hemodinámicos (presión arterial sistólica, diastólica, media y frecuencia cardiaca); bloqueo sensitivo – motor; analgesia postoperatorio y efectos colaterales. Resultados: Las variables demográficas en ambos grupos fueron comparables. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con respecto a los parámetros hemodinámicos; pero si disminuyó la frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria en grupo Ropivacaina, con una diferencia estadísticamente significativa. En relación al tiempo de pérdida de la sensibilidad G1<G2; la analgésica postoperatoria G1 = G2; en cuanto al tiempo de aparición del bloqueo motor y la presencia de efectos colaterales, no hubo diferencias significativas en ambos grupos. Conclusión: Ambos fármacos son excelentes anestésicos locales por vía peridural en pacientes sometidas a cirugías ginecológicas mayores; que ameriten tiempos quirúrgicos prolongados y buena relación muscular.

Palabras Claves: Ropivacaina, Bupivacaina, Histerectomía Abdominal, Efectos Anestésicos.

11

INTRODUCCIÓN

Desde la primera anestesia por vía peridural en la región Caudal (1901) y la

región lumbar (1926), muchos son los conocimientos obtenidos sobre cómo se

comporta una solución anestésica administrada en el espacio peridural, cuáles son los

mecanismos de acción y cuáles son las drogas que tienen efecto satisfactorio para

producir anestesia. Herrera (2000)

En los últimos años ha existido un gran interés en el uso de la anestesia

peridural, quizás se debe en gran parte a la aparición de anestésicos locales potentes,

con corto períodos de latencia y menos tóxicos, tales como Levobupivacaina y

Ropivacaina. Herrera (2000).

La Ropivacaina es un anestésico local tipo amida, presenta una alta capacidad

para fijar las proteínas (90-95% en plasma) y posee potencial para una acción más

prolongada; al administrar vía peridural única en altas dosis se produce un profundo

bloqueo motor y sensorial, mientras más alta es la dosis, más corto es el tiempo

transcurrido en presentarse el bloqueo motor y su regresión es más lenta y más larga

su duración. Zaric (1991).

En consecuencia, la Ropivacaina en altas concentraciones es un anestésico

quirúrgico efectivo, mientras que en concentraciones bajas es un analgésico efectivo,

útil en el manejo del dolor agudo. Zaric (1991).

Los resultados de investigaciones han demostrado que Ropivacaina es menos

arritmogénico y menos cardiodepresivo que la Bupivacaina administrado en dosis

equivalente. Zaric (1991).

El presente trabajo de investigación compara la eficacia de la Ropivacaina y

Bupivacaina en anestesia peridural para pacientes sometidas a histerectomía

abdominal. Se estructura en capítulos de la siguiente manera:

12

CAPITULO I

EL PROBLEMA

Planteamiento del Problema

El marcado incremento en la utilización de la anestesia peridural en los

últimos años se debe en gran parte a la aparición de anestésicos locales (AL) potentes,

con cortos períodos de latencia y menos tóxicos. Aldrete (1986).

Cada vez hay evidencias que esta técnica anestésica puede mejorar los

resultados, en algunos casos, se ha demostrado que la anestesia peridural amortigua la

“reacción al estrés” en cirugía, disminuye la pérdida transoperatoria de sangre, reduce

la incidencia de procesos tromboembólicos postoperatorios y también la morbi-

mortalidad en los pacientes quirúrgicos de alto riesgo; además esta técnica puede

emplearse para extender la analgesia hasta el período postoperatorio o para

proporcionar analgesia a pacientes no quirúrgicos. Barash (1999).

Los anestésicos locales bloquean la conducción nerviosa alterando la

propagación del potencial de acción en los axones e interactúan directamente con los

receptores específicos del canal de Na+. Hurford (2000).

La Ropivacaina es un analgésico local que ha demostrado tener un perfil de

seguridad mejorado y una aplicación clínica de mayor espectro en altas y bajas dosis

al compararse con Bupivacaina; presenta una comprobada especificidad de acuerdo

con las dosis administradas en el caso de anestesia quirúrgica y manejo del dolor

agudo. Como los efectos anestésicos están relacionados con la dosis, mientras más

alta sea la dosis administrada más predecible será el grado de bloqueo motor y

sensorial alcanzado; a bajas dosis actúa como analgésico y produce casi

exclusivamente un bloqueo sensorial con mínimo bloqueo motor. Wolff (1995)

13

Estudios toxicológicos han confirmado que la Ropivacaina presenta menor

toxicidad que la Bupivacaina. Es menos cardiotóxica y requiere mayores dosis de

Ropivacaina para generar toxicidad en el sistema nervioso central. Santos (1991).

Investigaciones publicadas Finucane y colaboradores (1996); Wolff y

colaboradores (1995); Negri y colaboradores (2000); Lugo y colaboradores (2002);

Escalona y colaboradores (2002); Agüero y Colaboradores (2002); Senard (2003);

Perdomo (2003); Sandler y colaboradores (1998); Zapata (2001); demuestran la

efectividad de Ropivacaina a diferentes concentraciones por vía peridural lo cual

proporciona una excelente calidad anestésica con buen bloqueo sensitivo y bloqueo

motor dosis dependiente; sin efectos sistémicos indeseables importantes y mayor

duración de la analgesia. Estos estudios comparan la Ropivacaina con la Bupivacaina,

por su efecto similar, excepto en la toxicidad cardiaca donde la Bupivacaina es de 6 –

7 veces más tóxica que la Ropivacaina. Maximilan (1999).

La Bupivacaina, es un AL, muy usado en anestesia conductiva, pertenece al

grupo de las amidas, tiene un período de latencia entre 20 y 30 minutos (min) con una

duración de 1,5 a 3 horas, buena calidad anestésica, buen bloqueo sensitivo, motor y

en cuanto a los efectos colaterales se ha establecido relación con la cardiotoxicidad.

En el presente estudio se compara la Ropivacaina con la Bupivacaina en

anestesia peridural en pacientes sometidos a histerectomía abdominal con la intención

de mostrar que tan significativa es la diferencia entre ellos en cuanto a la estabilidad

hemodinámica, bloque motor, bloqueo sensitivo, analgesia postoperatoria y efectos

colaterales.

14

Objetivos

General

Comparar los efectos de Ropivacaina 1% y Bupivacaina 0,5% en la anestesia

peridural para histerectomía abdominal.

Específicos

- Determinar los cambios hemodinámicos que ocurren con Ropivacaina 1% y

Bupivacaina 0,5% al administrarla en el espacio peridural.

- Determinar el grado de bloqueo motor con Ropivacaina 1% y Bupivacaina 0,5%.

- Determinar el grado de bloqueo sensitivo con Ropivacaina 1% y Bupivacaina

0,5%.

- Evaluar el grado de analgesia postoperatoria.

- Determinar los efectos colaterales.

Justificación e Importancia

La anestesia conductiva en los últimos años ha tenido una gran importancia

debido a la aparición de anestésicos locales potentes con menos efectos tóxicos, su

amplio uso en cirugías ginecológicas y obstétricas; brindándoles una anestesia

adecuada con mínimos efectos indeseables y una analgesia de calidad y duración

satisfactoria.

15

El presente estudio permite comparar dos anestésicos locales por vía peridural

en pacientes sometidas a histerectomía abdominal y evaluar cual de estos fármacos

anestésicos resulta ser más útil y efectivo y con menor incidencia de efectos

colaterales.

16

CAPITULO II

MARCO TEÓRICO

Según Aldrete (1986), la anestesia peridural es una anestesia conductiva;

producida por la inyección simple o continua de un anestésico local directamente en

el espacio peridural por la vía interespinosa, lumbar, torácica o cervical,

produciéndose principalmente bloqueo segmentario de las fibras nerviosas sensitivas

raquídeos y simpáticas con bloqueo parcial de las fibras motoras, según el mismo

autor el marcado incremento de la utilización de la anestesia peridural en los últimos

años se debe en gran parte en la utilización de los anestésicos locales potentes con

cortos períodos de latencia y menos toxicidad.

Niemann en 1860, en Sudamérica, fue el primero en observar el efecto

anestésico que ejercía la cocaína; un alcaloide obtenido de la planta de la coca (Ery

Throxylon coca). Sin embargo, se encontró que esta sustancia era demasiado tóxica y

adictiva. Dripps (1988).

Barash (1999), comenta que esta toxicidad llevó al desarrollo de un sustituto

adecuado; la procaína sintetizada por Einhorn en 1904, un AL aminoéster prototipo,

usado en la clínica en 1905. En 1943 se sintetizó la Lidocaína por Lófgren y su

introducción en la clínica es un año más tarde y representó el primer empleo de una

nueva clase de AL; los aminoamidas.

Los anestésicos locales, son bases débiles cuya estructura consiste en un

radical aromático ligado a una amina sustituida a través de un enlace ester o amida.

Los valores del algoritmo negativo de la constante ionización ácida (pKa) de los

anestésicos locales son próximas a los del pH fisiológico, por lo que in vitro existen

formas con cargas y sin cargas hasta un grado significativo. El grado de ionización es

importante porque la forma sin carga es más liposoluble y capaz de acceder al axón.

17

Las diferencias clínicas entre los anestésicos locales esteres o amidas se relacionan

con las posibilidades para producir efectos adversos y los mecanismos por los que se

metabolizan.

Los AL bloquean la conducción nerviosa alterando la propagación del

potencial de acción en los axones e interactúan directamente con receptores

específicos del canal de Na+ Hurford (2000).

La Ropivacaina es un enantiomero (isómero) de la sal hidrodorada de s-(-)-1-

propil -2 ,6 - pipecoloxy-lidida. Su estructura química es intermedia con relación a la

Bupivacaina y a la Mepivacaina; es un enantiomero puro s-(-), es menos tóxico y

tiene una acción más prolongada que el enantiómero con forma R-(2). Hardman

(1996).

Entre las propiedades físicoquímicas que se describen de la Ropivacaina se

encuentran: peso molecular de 274 como base, 329 como monohidrato

hidroclorídrico, un pKa de 8,1, un radio de distribución de 141 (25°C n-

octanol/fosfato buffer pH 7,4).

Las concentraciones en plasma de la Ropivacaina dependen de la dosis, la ruta

de administración y la vascularidad de la zona inyectada. La Ropivacaina sigue una

farmacocinética lineal y la concentración máxima en plasma es proporcional a la

dosis. La Ropivacaina muestra una absorción bifásica y completa en el espacio

peridural con vidas medias de las dos fases del orden de 14 min y 4 horas; la

absorción lenta, es el factor promedio limitante en la eliminación de la Ropivacaina,

la cual explica porque la eliminación aparente de la vida media es más larga después

de la administración peridural que después de la administración intravenosa.

En general, la Ropivacaina presente una alta capacidad para fijar las proteínas

(90-95% en plasma) y posee potencial para una acción más prolongada, esta unida,

principalmente a 8 1 ácido glicoproteico en el plasma con una fracción de 6%,

aproximadamente. Es metabolizada a nivel hepático extensamente por hidroxilación

18

aromática; el 86% de la dosis es eliminada en la orina luego de la administración

intravenosa, de los cuales sólo 1% se relaciona con la droga sin modificaciones.

Kopacz (1994) Emanuelsson (1995).

La Ropivacaina, al igual que cualquier otro AL causa un bloqueo reversible de

la propagación de los impulsos a lo largo de las fibras nerviosas al provenir el

movimiento interno de iones de sodio a través de la membrana celular de las fibras

nerviosas.

Los AL pueden tener efectos similares en otras membranas susceptibles a la

excitación, por ejemplo, el cerebro y el miocardio. Si cantidades excesivas de la

droga alcanzan rápidamente la circulación sistémica, pueden manifestarse signos y

síntomas de toxicidad provenientes del sistema cardiovascular y del sistema nervioso

central. La toxicidad del sistema nervioso central precede los efectos cardiovasculares

ya que se presenta en concentraciones plasmáticas bajas. Los efectos directos de los

AL en el corazón incluyen la desaceleración de la conducción, inotropismo negativo

y, eventualmente, arritmias y paro cardiaco. Luego de la administración peridural

podría presentarse efectos cardiovasculares indirectos tales como hipotensión y

bradicardia dependiendo del bloqueo concomitante simpático. La experiencia clínica

con la Ropivacaina indica un buen margen de seguridad. Scout (1989) Knudsen

(1997).

La Bupivacaina es un AL tipo amida de acción prolongada, sintetizado en

1957 por Ekenstam, su nombre químico es clorhidrato de 1-n butil – li – piperidina-2

ácido carboxilo 2,6 dimetilamida, presenta alta solubilidad en lípidos, alta unión a

proteínas plasmáticas en un 95% y un pKa de 8,1, su comienzo de acción se ubica

entre 20 y 30 min, el metabolismo es hepático por N-desalquilación, lo cual ocurre

casi en su totalidad. Es excretado por la orina en un 10% sin cambios. También se

elimina por la bilis conjugada con ácido glucurónico. Las concentraciones

plasmáticas tóxicas se fijan en 4 a 5 nanogramos por ml. La toxicidad general al

anestésico local es expresada por un cuadro inicial de excitación dado por depresión

19

de los centros inhibidores corticales (hiperventilación, taquicardia, agitación,

hipertensión, alucinaciones), luego hay una depresión general de los centros

corticales y bulbares (apnea, bradicardia, hipotensión, tinitus; escotomas y

convulsiones). La toxicidad especifica de este AL esta relacionada con las

concentraciones altas y se expresa por cardiotoxicidad: arritmias y depresión

miocárdica, lo cual no ocurre en concentraciones bajas, Hardman (1996).

Se han realizado numerosos estudios utilizando la Ropivacaina comparada

con la Bupivacaina en la anestesia peridural, los cuales sirven de sustentación teórica

para la elaboración de la presente investigación, a continuación se citan algunos de

ellos: Wolf y colaboradores (1995) compararon Ropivacaina y Bupivacaina vía

peridural en cirugía de cadera, concluyeron que con 200mg dosis total de

Ropivacaina conseguían condiciones clínicas más efectivas para la cirugía que en el

uso de Bupivacaina a 100mg dosis total.

Finucane BT y colaboradores (1996) en un estudio doble ciego, comparan

Ropivacaina 0,5%; 0,75%; 1,0% y Bupivacaina 0,5% vía peridural en pacientes

sometidas a histerectomía abdominal y concluyen que altas dosis de Ropivacaina se

asociaron con una mayor efectividad anestésica. Existe mayor bloqueo motor con

óptima relajación muscular en el grupo de Ropivacaina al 1% que en el grupo al

0,5%. Fanelli G y colaboradores (1998) en su estudio doble ciego comparan

Ropivacaina, Bupivacaina y Mepivacaina durante el bloqueo del nervio ciático

femoral, ellos evaluaron la propuesta clínica de Bupivacaina 0,5%. Mepivacaina 2%

y Ropivacaina 0,75% y demostraron que la Ropivacaina tiene un comienzo similar al

de la Mepivacaina pero la analgesia postoperatorio se encuentra entre la Bupivacaina

y la Mepivacaina.

Sampaio y colaboradores (1999) comparan los efectos de Bupivacaina al 0,5%

y Ropivacaina al 0,66% intratecal para cesárea segmentaria; demostrando que son

igualmente eficaces sin complicaciones significativas.

20

Jorgensen H y colaboradores (2000) comparan los efectos de la Ropivacaina

0,2% versus Bupivacaina 0,2% peridural continua en el dolor postoperatorio, bloqueo

motor y función gastrointestinal después de una histerectomía abdominal. Concluyen

que el grupo que recibió Ropivacaina ameritó significativamente mayor Ketorolac

que las pacientes en el grupo de Bupivacaina, no hubo diferencias significativas en

cuanto al bloqueo motor, aparición del dolor, expulsión de flatus y evacuación.

Berti M y colaboradores (2000) estudiaron la analgesia peridural con

Bupivacaina/Fentanyl y Ropivacaina/Fentanyl después de una cirugía abdominal

mayor; concluyeron que el grupo Ropivacaina 0,2%/Fentanyl 2 microgramos x ml

brindó una buena analgesia para el cuidado del dolor, así como la Bupivacaina

0,125%/Fentanyl 2 microgramos x ml, pero los pacientes de este grupo requirieron

dosis suplementarias.

Senard M y colaboradores (2002) comparan Ropivacaina 0,1% y 0,2% con

Bupivacaina combinados con morfina para analgesia peridural postoperatoria después

de una cirugía abdominal mayor; concluyen que pequeñas dosis (0,1%) de

Ropivacaina y Bupivacaina tienen similar potencia, la analgesia y la incidencia de

efectos colaterales es comparable.

Senard M (2002) realizó una revisión de artículos originales publicados en

Inglés y Francés desde 1995 tomados en el Medline usando palabras claves como

Ropivacaina, analgesia postoperatoria, bloqueo peridural y causal. Este autor

concluye que le Ropivacaina combinado con opiodes brinda buen alivio del dolor

postoperatorio.

Lugo y colaboradores (2002) realizan un diseño experimental con ratones

donde estudia el efecto convulsivante de los anestésicos locales; utilizó Ropivacaina,

Bupivacaina y Lidocaina intraperitonealmente en dosis crecientes y concluyen que

tanto la Ropivacaina como la Bupivacaina presentan menor neurotoxicidad que la

lidocaina.

21

Agüero y colaboradores (2002) compararon Ropivacaina, Bupivacaina y

Lidocaina en anestesia peridural en pacientes sometidas a cesáreas segmentarias y

concluyeron que la Ropivacaina es un excelente AL para uso por vía peridural ya que

permite estabilidad hemodinámica, excelente anestesia – analgesia, escaso bloqueo

motor y buena tolerancia para la madre y el feto por su baja toxicidad.

22

CAPITULO III

MARCO METODOLÓGICO

Tipo de Investigación

Estudio experimental, ensayo clínico, controlado, ciego simple.

Población

Estuvo conformada por las pacientes hospitalizadas que serían

histerectomizadas por vía abdominal de manera electiva en los Departamentos de

Cirugía y Ginecoobstetricia en el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María

Pineda” de Barquisimeto. Período 2002 - 2003.

Muestra

Fue determinada por muestra no probabilística a conveniencia e intencional.

La integraron 40 pacientes distribuidas en dos (2) grupos de veinte (20) cada uno; la

distribución de los pacientes de cada grupo se realizó por el método aleatorio simple;

para asegurar la comparabilidad de los grupos de estudio y disminuir la posibilidad de

intervención de factores externos. Se tomaran en cuenta los siguientes criterios de

exclusión:

- Clasificación ASA mayor II (Anexo I).

- Edad menor de 18 años y mayor de 60 años.

- Peso menor de 55 Kg. y mayor 90 Kg.

- No consentimiento del paciente.

- Calidad de la anestesia peridural: Insuficiente o fallida. (Anexo II).

- Alergia a anestésicos locales.

23

Procedimiento

Previa autorización del Departamento de Emergencia, Medicina Crítica y

Anestesiología y de la Comisión de Estudios de Postgrado del Decanato de Medicina

de la Universidad Centro Occidental “Lisandro Alvarado”; se solicitó el permiso

correspondiente para realizar el trabajo de investigación en los Departamentos de

Cirugía y Ginecoobstétricia del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María

Pineda” (Anexo III).

Una vez ingresada la paciente en las respectivas salas de hospitalización y

previa autorización por escrito de las mismas (Anexo IV), se les realizó anamnesis,

examen físico y revisión de la historia clínica. Se constató que cada paciente cumplía

con los criterios establecidos para integrar el estudio y se distribuyeron por azar en

dos grupos de 20 pacientes cada uno, cumpliendo los siguientes pasos:

1. Visita preanestésica el día anterior a la cirugía, recibieron Midazolam 7.5mg vía

oral 9pm y 6pm. Metoclopramida 10mg IV 6am y Ranitidina 50mg IV 6am.

2. Se cateterizó una vena periférica con catéter 18G, y se administró 1000cc de

solución Ringer lactato, al llegar a quirófano.

3. En posición decúbito lateral izquierdo a nivel de L1, L2; L2-L3, previa asepsia y

antiasepsia, se procedió a administrar anestesia peridural, utilizando aguja de

Tuohy N° 16. Se identificó el espacio peridural con la prueba de Nessi (4cc de

solución fisiológica) y posteriormente se colocó un catéter peridural dirigido

cefalicamente con una longitud del mismo de 3cm en dicho espacio, éste se fijo a

la piel de la espalda de la paciente y se dispuso en decúbito dorsal, luego se

administró la medicación como sigue a la velocidad de un (1) ml/segundo.

Grupo 1: Ropivacaina 1% dosis. 2,5 mg/kg P.

Grupo 2: Bupivacaina. 0,5% dosis. 2,5 mg/kg P. sin sobrepasar dosis de 150mg.

4. Recibieron oxigeno 3lts por mascarilla

24

5. Se evaluó la frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, diastólica y media cada

10min. La hipotensión se definió como presión arterial sistólica sintomática

menor de 100mmhg o reducción mayor al 20% con respecto al basal; se trato con

líquidos intravenosos y administración de efedrina como esta indicada.

6. Se les evaluó los niveles sensoriales por la técnica del pinchazo y temperatura. El

bloqueo motor se evaluó utilizando la escala de Bromage (0-3) (Anexo V), estos

registros se realizaron cada 10min. hasta que finalizó la intervención quirúrgica.

7. Recibieron una hidratación de 1500 – 2000cc durante el acto quirúrgico.

8. Durante el tiempo operatorio y postoperatorio se evaluaron los efectos

secundarios, entre ellos: náuseas, vómitos, diaforesis, palpitaciones, tinitus, sabor

metálico, vértigo, depresión respiratoria y retención urinaria.

9. Concluida la intervención quirúrgica la paciente se trasladó a la Unidad de

Cuidados Postanestésicos y se evaluó la analgesia cada 15min, utilizando la

escala análoga visual del dolor (EAV) (Anexo VI); a la hora fue egresada a su

respectiva sala de hospitalización y se visitó en las siguientes 24 horas, evaluando

la analgesia definiendo como dolor moderado una puntuación en la EAV>4; en

los pacientes que aparecían las primeras manifestaciones de dolor se administró

analgésico intravenosa (parecoxib sódico y/o ketorolactrometamina).

Instrumento de Recolección de Datos

El instrumento utilizado para la recopilación de los datos fue el cuestionario,

el cual permitió recoger la información para luego se procesada (Anexo VII).

25

Análisis Estadístico

La muestra se distribuyó por azar para asegurar que las características

demográficas de los grupos fueran las mismas y, por ende, las diferencias entre ellos

obedecieran a las variables en estudio.

Sin embargo, para asegurar la comparabilidad de los grupos, además de los

criterios de exclusión considerados, se contrastaron las diferencias que pudiesen

existir con respecto a la edad, el peso, la duración de la intervención, frecuencia

respiratoria y parámetros hemodinámicos basales entre los pacientes de los dos

grupos, para ello se utilizó la prueba t de Student.

Para analizar los parámetros hemodinámicos durante la intervención se utilizó

el análisis de Varianza de Dos Vías (two-way ANOVA), también conocido como

análisis de dos factores, correspondiendo los dos factores en este caso a la Droga

utilizada (Ropivacaína y Bupivacaína) y al Momento.

Para la Aparición del Dolor según la Escala Análogo Visual, se consideró

presencia de dolor significativo a partir de dolor moderado, es decir valores de EAV

iguales o mayores a 4, se monitorearon las pacientes durante las 24 horas

subsiguientes a la operación, una vez clasificados se utilizó el análisis de Curva de

Supervivencia (“Logrank-Test”, Chi-cuadrado); incluyendo, cuando sea posible, el

cálculo de la Mediana del Tiempo de Aparición del Dolor.

Para la Aparición del Bloqueo Motor según la Escala Bromage, se consideró

paciente con bloqueo para valores mayores o iguales a 2, una vez clasificados se

utilizó el análisis de Curva de Supervivencia (“Logrank-Test”, Chi-cuadrado);

incluyendo, cuando sea posible, el cálculo de la Mediana del Tiempo de Aparición

del Bloqueo Motor.

En cuanto a la Sensibilidad se tomó como referencia el tiempo tardado en

alcanzar el Nivel T6, dichos valores fueron contrastados con la prueba t de Student.

26

Se utilizó asimismo la prueba t de Student para analizar la Duración de la

Analgesia, tomando en cuenta el tiempo transcurrido desde el fin de la intervención

hasta la solicitud de analgesia por parte del paciente.

También se estudiaron las posibles diferencias en cuanto a la aparición de

Efectos Colaterales utilizando para ello el Test Exacto de Fisher.

Se usaron los programas GraphPad Prism, versión 3.0 y Microsoft ® Excel

2002 para los cálculos. Se acepta significancia estadística ante valores de p < 0,05.

27

CAPITULO IV

RESULTADOS

Ropivacaina Bupivacaina0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

GRUPO

Eda

d (a

ños)

GRAFICO 1. Edad de las pacientes en Estudio.

En relación con la Edad el Grupo I (Ropivacaína) tiene en promedio 44,58 ±

6,23 años y el Grupo II (Bupivacaína) 47,33 ± 7,08 años. Se practicó la prueba t de

Student, la cual no arroja diferencia estadísticamente significativa entre los dos

grupos (p = 0,2167)

28

Ropivacaína Bupivacaína0

10

20

30

40

50

60

70

GRUPO

Pes

o (K

g)

GRAFICO 2. Peso de las pacientes en Estudio.

En relación con el Peso el Grupo I (Ropivacaína) tiene en promedio 62,05 ±

8,80 kg y el Grupo II (Bupivacaína) 58,89 ± 7,63 kg. Se practicó la prueba t de

Student, la cual no arroja diferencia estadísticamente significativa entre los dos

grupos (p = 0,2518)

29


102030405060708090

100110120

GRUPO

Dur

ació

n de

la In

terv

enci

ón(m

inut

os)

GRAFICO 3. Duración de la intervención de las pacientes en Estudio.

En relación con la Duración de la Intervención el Grupo I (Ropivacaína) tiene

en promedio 103,42 ± 23,46 minutos y el Grupo II (Bupivacaína) 91,67 ± 33,12

minutos. Se practicó la prueba t de Student, la cual no arroja diferencia

estadísticamente significativa entre los dos grupos (p = 0,2192)

30

TABLA 1. Parámetros Hemodinámicos Basales de las pacientes en Estudio.

CARACTERÍSTICAS Ropivacaína Bupivacaína p GENERALES Promedio DE Promedio DE

Tensión Arterial Sistólica 124,37 12,57 130,17 14,85 0,2074 Diastólica 79,58 8,93 83,39 9,91 0,2277 Media 94,51 9,47 98,98 10,58 0,1694

Frecuencia Cardiaca 84,53 17,04 89,78 13,91 0,3131

Frecuencia Respiratoria 16,20 1,48 15,38 0,96

0,1237

DE: Desviación Estándar

En relación con los Parámetros Hemodinámicos Basales se practicó la prueba

t de Student para cada uno de ellos. Dicha prueba no arrojó diferencia

estadísticamente significativa entre los dos grupos, como puede observarse en la tabla

anterior:

31

Basal Post-Epi 10' Media Final0

RopivacaínaBupivacaína

85

95

105

115

125

135

Momento

Tens

ión

Arte

rial S

istó

lica

(mm

Hg)

GRAFICO 4. Tensión Arterial Sistólica de las pacientes en Estudio.

Con respecto a la Tensión Arterial Sistólica se realizó un análisis de varianza

de 2 vías (two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente

significativa respecto a la Droga (p = 0,2188) pero si presenta diferencia

estadísticamente significativa respecto al Momento (p < 0,0001)

32



50

60

70

80

90

Momento

Tens

ión

Arte

rial D

iast

ólic

a(m

m H

g)

GRAFICO 5. Tensión Arterial Diastólica de las pacientes en Estudio.

Con respecto a la Tensión Arterial Diastólica se realizó un análisis de varianza

de 2 vías (two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente

significativa respecto a la Droga (p = 0,3565) pero si presenta diferencia respecto al

Momento (p < 0,0001)

33



65

75

85

95

105

Momento

Tens

ión

Arte

rial M

edia

(mm

Hg)

GRAFICO 6. Tensión Arterial Media de las pacientes en Estudio.

Con respecto a la Tensión Arterial Media se realizó un análisis de varianza de

2 vías (two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente

significativa respecto a la Droga (p = 0,2397) pero si presenta diferencia respecto al

Momento (p < 0,0001)

34



55

65

75

85

95

Momento

Frec

uenc

ia C

ardi

aca

(x')

GRAFICO 7. Frecuencia Cardiaca de las pacientes en Estudio.

Con respecto a la Frecuencia Cardiaca se realizó un análisis de varianza de 2

vías (two-way ANOVA), el cual arroja diferencia estadísticamente significativa tanto

respecto a la Droga (p = 0,0001) como respecto al Momento (p < 0,0001)

35



14

15

16

17

Momento

Frec

uenc

ia R

espi

rato

ria (x

')

GRAFICO 8. Frecuencia Respiratoria de las pacientes en Estudio.

Con respecto a la Frecuencia Respiratoria se realizó un análisis de varianza de

2 vías (two-way ANOVA), el cual arroja diferencia estadísticamente significativa

respecto a la Droga (p = 0,0195) y no presenta diferencia respecto al Momento (p =

0,2606)

36

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 200

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


Tiempo (minutos)

Paci

ente

s si

n Bl

oque

o (%

)

GRAFICO 9. Aparición del Bloqueo Motor de las pacientes en Estudio.

Con respecto a la Aparición del Bloqueo Motor, tomando en cuenta a partir

del valor 2 de la Escala de Bromage, se realizó un Análisis de Curva de

Supervivencia (“Logrank-Test”, Chi-Cuadrado), determinándose la Mediana del

Tiempo de Aparición del Bloqueo para ambos grupos en 10 minutos. No hubo

diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos de estudio (p = 0,2245)

37


3

6

9

12

15

18

21

24

27

GRUPO

Apa

rici

ón d

el B

loqu

eo S

ensi

tivo

Niv

el T

6 (m

in)

GRAFICO 10. Aparición del bloqueo sensitivo de las pacientes en Estudio.

En relación con la Sensibilidad, tomando en cuenta el tiempo transcurrido

hasta alcanzar el Nivel T6, el Grupo I (Ropivacaína) tardó en promedio 17,33 ± 7,99

minutos y el Grupo II (Bupivacaína) 23,33 ± 8,40 minutos. Se practicó la prueba t de

Student, la cual señala diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p

= 0,0451).

38

0 1 2 3 4 50

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


Tiempo (horas)

Paci

ente

s si

n Do

lor (

%)

GRAFICO 11. Aparición del Dolor en las pacientes en Estudio.

Con respecto a la Aparición del Dolor en el postoperatorio se registraron los

valores de la Escala Análogo Visual hasta 24 horas luego de la intervención, se

realizó un Análisis de Curva de Supervivencia (“Logrank-Test”, Chi-Cuadrado),

determinándose la Mediana del Tiempo de Aparición de Dolor para ambos grupos en

5 horas dado que en ambos casos más de la mitad de las pacientes presentaban dolor.

No hubo diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos de estudio (p =

0,2025)

39


1

2

3

4

5

6

GRUPO

Dur

ació

n de

la A

nalg

esia

(hor

as)

GRAFICO 12. Duración de la analgesia en las pacientes en estudio.

Asimismo se aplicó la prueba t de Student al tiempo de Aparición del Dolor,

tomando en cuenta la aparición de Dolor Moderado o más, es decir valores mayores o

iguales a 4 en la Escala Análogo Visual, la cual no señala diferencia estadísticamente

significativa entre ambos grupos (p = 0,1846)

40

En relación con la Aparición de Efectos Colaterales tenemos:

TABLA 2.

EFECTOS Ropivacaína Bupivacaína COLATERALES * n % n %

Parestesia Miembros Inferiores 2 10,53 0 0,00

Palpitaciones 1 5,26 0 0,00 Mareos 2 10,53 1 5,56 Nauseas 7 36,84 2 11,11 Cefalea 2 10,53 2 11,11 Ningún Efecto 11 57,89 15 83,33

* Algunos pacientes presentaron más de un efecto

41

Ropivacaína Bupivacaína0

2

4

6

8

10

12

14

16

Presencia

Ausencia

Grupo

Paci

ente

s (n

)

GRAFICO 13. Efectos Colaterales de las pacientes en estudio.

Se aplicó en Test Exacto de Fisher tomando en cuenta la Presencia o Ausencia

de Efectos Colaterales, en el Grupo I (Ropivacaína) 8 pacientes (42,11%) presentaron

efectos y 11 (57,89%) no presentaron, mientras en el Grupo II (Bupivacaína) 3

pacientes (16,67%) presentaron efectos y 15 (83,33%) no presentaron. Dicho análisis

no arrojó diferencia estadísticamente significativa (p = 0,1510).

42

CAPITULO V

DISCUSION

El presente estudio comparó a la Ropivacaina y Bupivacaina vía peridural en

histerectomías abdominales; se evaluaron los cambios hemodinámicos; presión

artificial sistólica, diastólica, media; bloqueo motor, bloqueo sensitivo, analgesia

postoperatoria y los efectos colaterales de ambos fármacos.

Se compararon ambos grupos donde las variables demográficas como la edad,

peso y duración de la intervención quirúrgica aseguraron la comparabilidad de los

grupos.

Los cambios hemodinámicos para la presión arterial sistólica, diastólica y

media no tuvieron variaciones significativas entre los grupos, pero si hubo variación

de la frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria en el grupo I (Ropivacaina)

similares resultados reportan:

Perdomo 2003; Zapata 2001; Reiz y colaboradores 1989. Santiago 2001,

reporta mayor hipotensión con el uso de la Bupivacaina.

En relación al comienzo del bloqueo sensitivo tomando el nivel T6 el tiempo

del grupo I (Ropivacaina) fue significativamente más corto que el grupo II

(Bupivacaina) iguales resultados reportan Fanelli 1998, Finucane 1996, Niesel 2001.

Para el bloqueo motor se tomaron en cuenta valores superiores a 2 en la escala de

Bromage. Para ambos grupos no hubo diferencias estadísticamente significativas.

Finucane y colaboradores 1996, realizaron un estudio doble ciego donde compararon

Ropivacaina 0,5%; 0,75%, 1,0% y Bupivacaina al 0,5% y concluyeron que el bloqueo

motor observado en la Ropivacaina es dosis dependiente, en el grupo de Ropivacaina

al 0,5% no lo hubo mientras que en los demás grupos estuvo presente.

43

Niesel y colaboradores 2002, realizaron un estudio en cirugía ortopédica con

Ropivacaina 0,75% vía peridural con 3 dosis diferentes y concluyeron que mientras

mayor sea la dosis de el fármaco mayor será el bloqueo motor.

En cuanto a la aparición del dolor es decir valores > 4 (dolor moderado) en la

EAV, no hubo diferencias en los grupos, más de la mitad de los pacientes presentaba

dolor en las siguientes 5 horas de Postoperatorio, resultados similares reportan;

Sandler y otros 1998; Fanelli 1998, Cortes 2000, Zapata 2001, Senard 2002.

Jorgensen 2000, reportan que los pacientes que recibieron Ropivacaina en analgesia

postoperatoria se les administro significativamente más Ketorolac con respecto a los

pacientes del grupo Bupivacaina.

Los efectos colaterales presentados en ambos grupos no arrojan diferencias

significativas, iguales resultados se observan en los trabajos de Jorgensen 2001,

Santiago 2001, Senard 2002.

44

CAPITULO VI

CONCLUSIÓN

Después de utilizar la Ropivacaina y la Bupivacaina se puede concluir que

ambos anestésicos locales son excelentes anestésicos y analgésicos para cirugía de

larga duración y presentaron propiedades clínicas similares en cuanto a la estabilidad

hemodinámica, bloqueo sensitivo-motor, analgesia postoperatoria y efectos

secundarios.

45

CAPITULO VII

RECOMENDACIÓN

Se sugiere el uso de ambos anestésicos: Ropivacaina y Bupivacaina en

anestesia peridural para cirugías ginecológicas mayores; con tiempos quirúrgicos

prolongados y que ameriten buena relajación muscular.

46

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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48

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49

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URL:http://www.anestesia.org.ar/HTMLS/Revistas/Resumenes/2002/04-al-Phtm.

(Consulta: Diciembre 10,2003).

Senard, J. 2002. Anesth Analg. URL:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/


8,2003).

50

Senard, J. 2002. Ann Fr Anesth Reanim. URL:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/


8,2003).

51

ANEXOS

52

ANEXO 1

Clasificación de estado físico, según Comité of the American Society of

Anesthesiologist (A. S.A).

A.S.A.I. Paciente Normal y Sana

A.S.A.II Paciente con enfermedad sistémica ligera.

A.S.A III Paciente con enfermedad sistémica grave, que limita sus

actividades, pero que no la incapacita.

A.S.A IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante, que

constituye una amenaza para la vida

A.S A.V Paciente moribundo que no se espera que sobreviva más de 24

horas con cirugía o sin ella.

URGENCIAS (U) Paciente perteneciente a las clases anteriores y que será

sometida a cirugía de urgencia

Fuente : Ronald Miller (1998) Anestesia. 4ta. Edición Editorial

Harcourt Brace 1998

53

ANEXO II

CALIDAD DE LA ANESTESIA 1. Excelente:

Cuando hay ausencia absoluta de dolor, relajación muscular completa de la

zona quirúrgica, duración adecuada, sin ningún incidente circulatorio, respiratorio o

psíquico, que obligue a utilizar drogas o métodos correctores.

2. Buena:

Cuando la anestesia es excelente en si misma, pero algún incidente

concomitante como miedo, cansancio, tos, nauseas o dolor no quirúrgico, obliga a

recurrir a la psicoterapia o a la sedación farmacológica.

3. Insuficiente .

Cuando el dolor intolerante en la zona quirúrgica exige administración más de

500 mg. de barbitúricos, gases anestésicos en concentraciones de potencia

equivalente, o bien practicar una infiltración anestésica local, para poder continuar la

intervención

4. Fallida:

Cuando el dolor en la zona quirúrgica ni siquiera permite aplicar las pinzas en

la piel, obligado a recurrir de inmediato a otro tipo de anestesia, es decir, la anestesia

no prende por errores técnicos.

Fuente: Aldrete J, Antonio. (1986). Anestesiología: Teórico — práctico

II. Ediciones Salvat Mexicana

54

ANEXO III

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA

Departamentos: Cirugía y Gineco-obstetricia

Jefes de Departamentos

Me dirijo a ustedes Drs. con la finalidad de solicitar permiso para realizar mi

trabajo de tesis con las pacientes hospitalizadas para Histerectomías abdominales en

sus respectivos departamentos.

Atentamente, _______________________________ Dra. Romagle García Residente de Anestesiología

RG/ls

55

ANEXO IV


DECANATO DE MEDICINA. POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA

AUTORIZACIÓN Yo, ____________________________________ C.I. ___________________ N° ________________________.

Autorizo por medio de la presente, participar en calidad de paciente en el

trabajo de investigación titulado Comparación del Efecto Anestésico de la

Bupivacaina y Ropivacaina Vía peridural en pacientes sometidas a Histerectomía

Abdominal en el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”,

realizado por la Dra. Romagle García.

_____________________ Firma

56

ANEXO V

ESCALA DE BROMAGE

GRADOS DESCRIPCION

0 Ausente

I Posibilidad de flexionar las piernas.

II Imposibilidad de flexionar las piernas con capacidad de

mover los pies.

III Imposibilidad de realizar cualquier movimiento.

Fuente: Cousin Neural Blockade. Lippincott- Raven Interactive Anesthesi.

Library on C.A. Rom versión 20.

57

ANEXO VI

ESCALA ANÁLOGA VISUAL DEL DOLOR

El paciente puede describir la intensidad subjetiva del dolor, simplemente

grado en la escala. Es una regla del 0 al 10.

0 Sin Dolor 1-3 Dolor Leve (Molestia Tolerante) 4-7 Dolor Moderado

8-10 Dolor Intenso

10

Sin Dolor Dolor Intenso

Fuente: Rubén Darío Herrera Cisneros. Analgesia Postoperatoria.

58

ANEXO VII

FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS


DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA

1. DATOS DE IDENTIFICACION: Nombre y Apellido:_____________________________________________ Edad: _______________ Peso: ________________ # Historia: __________ Dx: __________________________________________________________

2. GRUPO DE ESTUDIO: 1 Dosis 2 Dosis 3. DROGAS USADAS: Ropivacaina ( ) Bupivaciana ( ) 4. DURACION INTERVENCION: _____________________________________ 5. EFECTOS COLATERALES INTRA Y POST-OPERATORIOS: ___________ _____________________________________________________________ FC TAS TAM TAD FR Bromage Sensibilidad EAV Basal Post Epi 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 180 190 200

59

RESUMEN CURRICULAR

DATOS PERSONALES:

Nombre y Apellido: Romagle Coromoto García Madrid

C.I. 9.986.587

Teléfono: 0251-535561 0416-7551662

DATOS ACADEMICOS

Título: Médico Cirujano. UCLA 1995.

CARGO ACTUAL:

Médico Residente. Postgrado Anestesiología. 2001 – 2004.

Documents

UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO …bibmed.ucla.edu.ve/Edocs_bmucla/textocompleto/TWP468G372004.pdf · motor dosis dependiente; sin efectos sistémicos indeseables importantes