CLINICA VETERINARIADE PEQUEOS ANIMALESVolumen 12Nmero 2Abril/Junio 1992

E. Ynaraja RamrezJ. Garca FernndezJ. Bernal de Pablo-BlancoS. Montes Relanzn

Clnica Veterinaria San Francisco de AssCI Alusrante, 628002 Madrid

21Insuficiencia cardacacongestiva en la clnica depequeos animales.Teraputica prctica moderna III.Diurticos y bases xnticas enla clnica diaria.

RESUMEN

En el presente trabajo revisamos los medicamentosde efectos diurticos ms usados en la clnica deanimales de compaa y aportamos nuestraexperiencia personal en su uso y en la posibleutilizacin de otros productos menos difundidos.Junto a ellos, y como una parte importante deltratamiento de muchos casos de insuficienciacardaca congestiva en el perro, una breve revisinde efectos, usos y problemas que pueden aportarlas Xantinas de la clnica diaria.

PALABRAS CLAVE

Perro y gato; Diurticos; Metil-Xantinas.

ABSTRACT

This paper reviews the diutctic drugs most oftenused in small animal practico and discloses tbeeuthots' personal experience in tbcit applicationand tbe possible use of othct less commonproducts. A brief review of effects, uses andproblems of Xantines in routine practice is alsomade, as an important clemeiit: of the trcetmcntof many cases of Congestivo Heart Failure in dogs.

KEY WORDS

Dog an Cat; Diuretics; Methyl-Xantines.

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E. YnarajaJ. GarcaF. HernndezS. Facio

22Definiremos los diurticos como aquel grupo de

sustancias capaces de aumentar la cantidad de orinaformada en un perodo de tiempo dado. Segnesto podemos clasificarlos de forma inmediata endos grandes gruposv":

1. Diurticos que aumentan el flujo sanguneorenal.

2. Diurticos que alteran la funcin de la ne-frona:

2.a. Aumentando la eliminacin de agua.2.b. Aumentando la eliminacin de iones.Esta clasificacin es ms terica que prctica para

el clnico. Una clasificacin ms til dividira a losmedicamentos diurticos en:

1. Diurticos Cardio-Vasculares.2. Diurticos Osmticos.3. Diurticos Natrurticos.Otro posible grupo de diurticos sera el de

aquellas sustancias que modifican la eliminacinde agua por la alteracin de la funcin biolgicade la ADH. Por desgracia, la eliminacin de aguaen exclusiva, en los casos de Insuficiencia Carda-ca Congestiva, no aporta ninguna mejora clnicani hemodinmica importante, de modo que este

. . ~ (2 13 16)grupo lo reVIsaremos en otra ocaslOn' , .

USOS CLNICOS DE LOS DIURTICOS ENGENERAL

1. Eliminar edemas de cualquier etiologa y lo-calizacin: derrames pleurales, edemas pulmona-res, ascitis, etc; originados por problemas carda-cos, hepticos, renales o de cualquier otro origen.

2. Mejorar, aumentar o simplemente conseguirun flujo renal en casos de Insuficiencia Renal.

3. Como medicamentos hipotensores que redu-cen la precarga y la postcarga en Insuficiencias Car-dacas.

4. En determinados casos para lograr una eli-minacin ms rpida de txicos o medicaments so-bredosificados.

Todos estos casos requieren un trabajo de diag-nstico completo. Nunca debemos perder de vis-ta el hecho de que estos medicamentos constitu-yen una TERAPIA DE APOYO Y SINTOMATI-CA que exige un diagnstico exacto y que se tratey solucione el problema primario, siempre y cuan-do sea posible.

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Insuficiencia cardaca congestiva en la clnica de pequeosanimales. Teraputica prcrica moderna III.Diurticos y bases xmicas en la clnica diaria.

DIURTICOS OSMTICOS

Bsicamente se trata de productos que se de-positan en la circulacin sangunea, de dond~ slose retiran en la nefrona, que no se metabolizan,que son filtrables por el glomrulo, pero que .nose reabsorben por el t bulo renal. Estas sustancias,adems, deben ser osmticamente activas, de ma-nera que cuando estn en el tbulo arrastren unacierta cantidad de agua(2, 13).

Estos diurticos osmticos pueden dividirse endos grandes grupos:

Inicos: sales de sodio y de potasio. Estn des-cartados como diurticos, ya que siempre que ne-cesitemos el uso de un diurtico el paciente pre-sentar un ionograma bastante alterado y no esaconsejable intentar un tratamiento que pueda ge-nerar una sobrecarga de sodio o de potasio quepuede ser muy grave, e incluso fatal.

No inicos: o no electrolticos. Los glcidos sim-ples son utilizables; la glucosa es o:mticament.eactiva y genera poliuria, pero tambin genera hi-perglicemia y se reabsorbe en exceso, por lo quese cambi por sacarosa o lactosa. La sacarosa es bas-tante irritante para el propio rin, y la lactosatampoco aporta grandes efectos sin complicacio-nes, de modo que se abandon su utilizacin. Laurea se emple tambin con estos fines, inclusoen medicina veterinaria, pero hoy da tambin estdescartada.

Dentro de este captulo tan slo hay dos pro-ductos que an se utilizan: el Manitol y el Isosor-bide. El Manitol debe administrarse por va intra-venosa, tiene una accin muy potente y muy In-teresante en casos en los que se desee disminuirla presin intraocular o la presin intracraneal.Desgraciadamente, aumenta el volumen plasm-tico, lo que obliga a desaconsejar su uso en insufi-ciencias cardacas congestivas.

El Isosorbide es activo por va oral y se ha usa-do en medicina humana con fines muy similares,pero no ha encontrado un lugar en la batera detratamientos en medicina veterinaria debido a quelos restantes diurticos lo han desplazado por pre-sentar ciertas ventajas.

DIURTICOS CARDIOVASCULARES

Los diurticos cardiovasculares son aquellos pro-ductos que aumentan el flujo sanguneo renal con

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24aumento de volumen y presin sangunea en ar-teriola aferente glomerular. Dentro de este grupotenemos:- Dobutamina: Catecolarnina sinttica que esti-mula receptores Beta-l , Beta-2 y Alfa-l, mejora elgasto cardaco, y produce una suave vasodilatacinsin aumentar la frecuencia cardaca o generar arrit-mias.- Dopamina: Similar a la anterior, con la variantede que a dosis bajas tiene un efecto casi exclusiva-mente dopaminrgico en lugar de adrenrgico, ytan slo se detecta un importante aumento del ries-go sanguneo renal.- Glucsidos cardacos, digitlicos: Tambin sepueden considerar diurticos, en tanto que cuan-do hay una insuficiencia miocrdica, su adminis-tracin mejora el flujo renal. Tambin se sabe queactan sobre la ATP-asa de la bomba sodio/pota-sio en el rin, pero este efecto todava no estestudiado a fondo.- Bipiridinas inhibidoras de la fosfo-diesterasa(Amrinone y MzJrinone): Mejoran el gasto carda-co y pueden incluirse en este grupo.- Xantinas: Las veremos con ms detenimientoal final de este artculo.

Referencias a todos estos productos y una des-cripcin ms detallada de los mismos, estn en lasdos primeras partes de este trabajo sobre farma-cologa cardiovascular 4, 5, 6, 8, io, 13, 16, 21).

DIURTICOS NATRURTICOS

a- Mercurialesb- Inhibidores de la anhidrasa carbnicac- Tiazidasd- Diurticos de asa o de alto techoe- Antagonistas de la aldosteronaf- Inhibidores de la sntesis de aldosteronag- Metil-xantinas.

Mercuriales

Hoy da considerados obsoletos, eran compues-tos orgnicos mercuriales que administrados porva parenteral tenan un importante efecto diur-tico. Perdan potencia con el tiempo y adems pre-sentaban graves efectos secundarios, Actualmentese consideran desechados para el uso clnicof".

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Inhibidores de la anhidras a carbnica

Interfieren la reabsorcin de sodio, permitien-do la eliminacin de una orina ms concentraday alcalina, con mayor contenido en sodio, potasioy bicarbonato.

Tienen acciones paralelas: bacteriosttica, hipo-glucemia y, en medicina humana, aumentan la eli-minacin de cido rico.

Dentro de este grupo tenemos: Acetazolamida,Metazolamida, Diclorfenamida y Etoxzolamida'

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Tiazidas

Se trata de modificaciones qumicas de los in-hibidores de la anhidras a carbnica, que funda-mentalmente tienen una accin sal urtica (elimi-nacin renal de CINa muy aumentada). Muchasveces se clasifican tambin como natrurticos, yaque eliminan preferentemente sodio, adems decloro yagua. No causan un aumento masivo delvolumen urinario elirninadov- 12, 13). Junto con so-dio y cloro tambin eliminan cantidades impor-tantes de potasio, y por ello, usadas en excesivasdosis o durante plazos de tiempo muy largos, pue-den originar alcalosis hipoclormicas e hipokale-mias-".

Son tambin frmacos hipotensores importan-tes, sin que esta accin est completamente expli-cada, ya que la depleccin de sodio no parece sercausa suficiente. Disminuyen la respuesta vascu-lar a catecolaminas, modifican la capacidad de res-. puesta a la histamina y otras aminas biolgicamen-te activas y potencian la accin de los hipotenso-res bloqueantes ganglionaresv- 16, 17, 19). Tienenefecto hiperglucemiante al disminuir la liberacinde insulinat".

Uso clnico prctico:Despus de enumerar todas sus acciones entra-

mos a valorar su utilidad en la clnica diaria, quees muy limitada. Su capacidad de eliminar sodioyagua en pacientes con insuficiencia cardaca con-gestiva es mucho menor que la que poseen los diu-rticos de asa o de alto techo, los cuales no pre-sentan graves inconvenientes cuando se empleancon precaucin y a dosis. adecuadas.

Solamente queda un pequeo apartado para eluso de los diurticos tiazdicos: cuando el empleode diurticos de asa no es apropiado, como ocurreen los siguientes casos:

A. Cachorros: Los diurticos de asa pueden uti-lizarse con precaucin, aunque probablemente se-ran correctamente sustituidos por tiazidas.

B. Intolerancia a los diurticos de asa. En al-gunos pacientes generan diarreas, vmitos y ano-rexia. En estos casos, las tiazidas son una alterna-tiva vlida.

C. Hipokalemias preexistentes u originadas portratamientos con diurticos de asa, estas ltimasmuy infrecuentes.

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Fig. 12. Lugar de accin de los difirentes diurticos en la nefrona.

D. Prdida de efecto de los diurticos de asa traslargos perodos de administracin'": 6, 7, 13).

Un gran inconveniente de los tiazdicos es queexigen un riego renal correcto, lo que no siempreocurre en cardipatasv". Finalmente, resaltar quealgunos de estos productos, sin que se pueda pre-decir, pueden originar incrementos importantes dela tasa de uremia. Deben desecharse en casos deinsuficiencia renal y comprobar la funcin renalperidicamente para poder mantener la medica-cin con seguridad-".

En la clnica diaria, nosotros usamos solamentela Hidroclorotiazida, que puede ser sustituida porderivados Iiposolubles de acciones similares comola Ciclotiazida, que aporta la ventaja de una solatoma diaria.

Adems de Hidroclorotiazida, Ciclotiazida, Clo-rotiazida, o Bendrofluacida (Bendroflumetiazidaen 'USA), existe un enorme grupo de productosque podramos clasificar como tiazdicos y anlo-gos, muchos de ellos con efectos beneficiosos pro-bados en medicina humana, aunque no se conoz-can exactamente las vas por las que actan. Sinembargo, en medicina veterinaria an no han te-nido uso clnico, aparentemente porque no me-joran en ningn aspecto a otros medicamentos conlos que se tiene mayor experiencia.

En la Tabla I se anotan estos productos y, cuan-do estn publicadas, las dosis recomendadas en elperro ylo gato. Del mismo modo, en la Fig. 12 semuestran los puntos de accin en la nefrona delos distintos diurticos.

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Diurticos de asa o de alto techo

La Furosemida es el principal exponente de estegrupo de diurticos, que son los que tienen ma-yor importancia clnica prctica entre todos los quese revisan en este trabajo. La Furosemida es un diu-rtico muy potente que acta en el asa de Henley parte del tubo contorneado proximal (Fig. 12).Bsicamente su accin es de bloqueo del transporteactivo de sodio. Son, por tanto, potentes natrur-ticos que pueden generar en algunos casos deshi-dratacin brusca con hiponatrernia y hemoconcen-tracin a la primera dosis, sin que pueda prede-cirse la posibilidad de que aparezca esta respuestaexagerada. Su uso continuado en dosis altas y sincontrol puede originar mltiples alteraciones: hi-pokalernia, ya que se pierden cantidades impor-tantes de potasio en orina, junto a sodio yagua;alcalosis metablica y un largo grupo de efectossecundarios citados en medicina humana, muypoco documentados en medicina veterinaria, y quepueden ser tantos y tan variados como: trombo-sis, uremias prenatales, colapso circulatorio, hiper-glucemia, hiperuricernia, sordera, alteraciones he-matolgicas importantes y ciertos efectos terat-genos en animales de experimentacin.

Frente a estos incovenierrtes presenta importan-tes ventajas clnicas:

- Absorcin oral bastante eficaz con efectos cl-nicos en menos de 30 m. El efecto diurtico es in-mediato por va intravenosa.

- Elimina orina hipotnica y no necesita ac-tuar a travs del canal de la aldosterona o la anhi-drasa carbnica.

- Puede utilizarse en situaciones de acidosis oalcalosis y mantiene sus efectos y no est contrain-dicada en insuficiencias renales crnicas. Tampo-co necesitan una funcionalidad renal adecuadapara mantener su actividad.

Ciertamente se citan casos de ototoxicidad y asi-mismo se deben vigilar los niveles de potasio enanimales con problemas complejos, tratamientos.largos e intensos en cuanto a dosificacin, o quereciban glucsidos cardiotnicos digitlicos que ha-cen a estos pacientes ms susceptibles de tener gra-ves problemas derivados de la hipopotasernia'" 2,4,6,7,8,9, li, 12, 13, 16, 18,21). La mayor eliminacin uri-naria de calcio y magnesio o la menor eliminacinde cido rico reportadas en medicina humana,

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f,l{lllT.ll V"'C' "

Mg kg-1,12 horas -1(pO-perro)

Nombre 27

Clorotiazida 12,0-40,010,0 mg kg-1,24 h-1-IV

20-4,0

1,0-2,0l,O

0,2-0,4

0,1-0,150,1-0,15

0,1-0,15

Hidroclorotiazida

GatoHidroflumetiazida

BendroflumetiazidaBenztiazida

Hidro benzriazida

'IriclormetiazidaButiazida

Merilclorotiazida

PolitiazidaCiclotiazida

0,1-0,15

0,1-0,150,1-0,15, algunos autoresllegan a l,O mg kg-1 al da

Ciclopentiazida

Clortalidon

ClorexolonaQuinetazona

Fenquinona

MeticraseAmbuside

ClopamidaDiapamida

AliparnidaXipamida

IndapamidaLidoflazina

MetolazonaFlumetiazida

Piretanida

l,O, solamente 1 toma al da

12,0-15,0

Tabla I. Tiazidas y productos afines.

no tienen suficiente documentacin en perros ygatos y no pueden valorarse adecuadamente has-ta que no tengamos datos experimentales mscompletosv" .

En la clnica diaria es un medicamento que tie-ne mltiples indicaciones:- Insuficiencia cardaca congestiva.- Eliminacin de acmulos lquidos en pulmno espacio pleural.- Disminuye la precarga; es un potente hipoten-sor.- Retira lquidos ascticos, derrames, exudados,trasudados o colecciones lquidas de cualquier ca-

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28rcter y localizacin, con una relacin eficacia/cos-to/seguridad razonablemente aceptable.- Est indicado en la insuficiencia renal aguday en las fases de agudizacin de la insuficienciarenal crnica.- Tan slo en las ascitis de origen heptico seve-ro, como podran ser tumores, shunts porto-sistmicos o cirrosis heptica muy avanzada habraque cuestionar la relacin beneficioslriesgos, ya queen estos casos, el lograr un efecto hipotensor nospodra causar una disminucin del flujo hepti-co. Esto nos llevara a un fracaso inmediato de laescasa funcionalidad heptica preexistente (Fig. 7).

En las imgenes que acompaan a este trabajose pueden ver algunos ejemplos en los cuales eluso de Furosemida es de indudable valor:

- En la Fig. 1 tenemos un caso de derramepleural en un gato, de origen desconocido, que res-pondi perfectamente a un tratamiento anti-bitico-diurtico-rehidratante(9) .

- La Fig. 2 corresponde a una imagen del co-razn 'con signos radiolgicos evidentes de insufi-ciencia cardaca, que podra deberse a un derra-me pericrdico. El tratamiento en estos casos escomplejo (Furosemida, Digoxina, Teofilina, Ena-laprilo )(21) y como se ve incluye a la Furosemidacon un papel muy importante.

- En la Fig. 3 se presenta un caso evidente deedema pulmonar con cardiomegalia en un pacientecon insuficiencia cardaca congestiva en fase III/IV.El tratamiento tambin incluy Furosernida": 20).

- La Fig. 4 corresponde a una bronconeumo-na infecciosa en lbulos craneales. El origen msprobable es una neumona por aspiracin. El tra-tamiento intensivo comprendi rehidratacin, an-tibioterapia combinada (aminoglicsido/cefalospo-rina), diurtico y teofilina.

- La Fig. :5 muestra un caso de hemorragia pul-monar postraumtica que necesita cuidados inten-sivos entre los cuales debera incluirse, bajo con-diciones controladas, un diurtico para manteneruna buena funcin renal y retirar de forma gra-dual la sangre acumulada en trax'P'.

- En la Fig. 6 se observa una imagen radiol-gica de ascitis de etiologa desconocida. Debemosadministrar un tratamiento diurtico intenso paraintentar vaciar el lquido de cavidad abdominalen grado tal que nos permita realizar una segun-da radiografa en 24-48 h que nos aporte ms da-

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fig. 2. Cardio/negatia con ilnagen de corazon gluO.fU, cu/ltparable conun derrame pericrdico.

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Fig. 3. Edema pulmonar perihilar marcado, asociado a ICC.

Fig. 4. Bronconeumona en lbulos craneales.

tos, siempre y cuando no tengamos oportunidadde contar con un ecgrafo.

- La Fig. 7 corresponde al caso anterior durantela necropsia tras eutanasia solicitada por el pro-pietario. Se trata de un avanzado tumor hepticoque probablemente sera, de todos los presenta-dos, el nico paciente en que el uso de la Furose-mida podra ser ms perjudicial que beneficioso.

- La Fig. 8 muestra otro caso de cardiomega-lia muy evidente con insuficiencia cardaca con-gestiva en fase III/IV. Se instaur un tratamientoa base de Dopamina, Furosemida, Teofilina y Pra-zosina'": 6).

- La Fig. 9 corresponde al trazado electrocar-diogrfico de un paciente con taquicardia ventri-cular en el cual se instaur todo el tratamiento an-tiarrtmico pertinente, adems de la terapia aso-

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Fig. 6. Ascitis.

ciada de la insuficiencia cardaca en la que se in-cluye la Furosernidav": 22).

- La Fig. 10 es de un caso clnico que aparen-taba una insuficiencia cardaca severa con snto-mas de insuficiencia pulmonar. Sin embargo, laexploracin radiolgica revel un colapso traqueal.En esta ocasin el uso de diurticos, vasodilatado-res o cardiotnicos no mejorara en absoluto lossntomas clnicos del paciente.

- Finalmente, en la Fig. 11 se observa una ra-diografa de trax de un paciente afectado de unabronconeumona, posiblemente bacteriana, que

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debe tratarse con los antibiticos pertinentes, te-rapia de sostn indicada y el uso juicioso de diu-rticos.

Como hemos visto, las indicaciones clnicas dela Furosemida son numerosas y debe tenerse siem-pre como parte de un arsenal terapetico muy til.No obstante, se trata de uno de los medicamen-tos que exigen mayores explicaciones al propieta-rio, pues puede dar muchos problemas si se va-ran las dosis por iniciativa del dueo, mdicos,farmacuticos, etc. Es muy importante explicar alpropietario del paciente que la dosis que receta-mos es la correcta y es la que deseamos recetar, queno existe ninguna confusin, que el paciente debetener siempre agua a su disposicin en la canti-dad que necesite y sin ningn lmite, que existela posibilidad de que durante los primeros das deltratamiento aparezca un cuadro de incontinenciaurinaria y poliuria/polidipsia que acaban siendocontroladas por el paciente en poco tiempo y quetodos los efectos secundarios, incompatibilidades,precauciones y complicaciones escritas en el pros-pecto las conoce el veterinario que lleva el caso,no suponen un grave inconveniente y estn diri-gidas a medicina humana, no a medicina veteri-naria de animales de compaa.

Las dosis recomendadas son:2,0-4,0 mg kg -1 cada 6-8-12 h PO-SC-IM-IV,

tanta en el p.erro como en el gatO.6, 7, 8, 9, JO. li,13, 16, 21)

Dentro de este grupo de diurticos de asa o altotecho tradicionalmente tambin se inclua al ci-

Fig. 8. Cardiomegalia con sntomas de ICC-JII, y edema pulmonar se-cundario.

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Fig. 9. Taquicardia uentricaiar:

Fig. 10. Colapso traqueal.

do etacrfriico, actualmente en desuso, ya que noaporta ventajas y s algunos inconvenientes frentea la Furosemida. La Mefrusida es un nalogo es-tructural sin demasiada difusin comercial quetampoco aporta ninguna ventaja':". Solamentededicaremos unas lneas a comentar la Burnetani-da(2,4). Es similar a la Furosemida, con buena ab-sorcin oral y efecto inmediato por va intraveno-sa. Acta al mismo nivel de la nefrona. La poten-cia de accin frente a la Furosemida es de 1:40,con lo cual se usan dosis mucho menores. El efec-to diurtico dura aproximadamente 4-6 horas y pa-rece que elimina cantidades mayores de sodio ymenores de potasio que la Furosemida. La dife-rencia no es tampoco suficiente como para descui-dar la vigilancia de la posible alcalosis hipoclor-mica y la hipoca1cemia que pueden generarse consu uso. Se ha considerado algo ms segura en pa-cientes crticos y jvenes y podra ser una buenaalternativa en pacientes edematosos y con insufi-

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32ciencia cardaca congestiva sin respuesta adecua-da a otros diurticos. En tratamientos muy inten-sos, inicialmente se puede asociar a una tiazida,y en tratamientos prolongados la medicina humanasuele recurrir a asociaciones con diurticos ahorra-dores de potasio, exactamente igual que ocurracon la Furosemida" 9).

Diurticos antagonistas de la aldosterona

Se trata de la Espironolactonar", o mejor ande las Espironolactonas, ya que son varios deriva-dos, activos por va oral, con un efecto lento y sos-tenido.

En medicina humana se piensa que el pico desu efecto no se logra hasta el tercer o cuarto dade tratamiento, que compite con la Aldosteronaen el tubo contorneado distal e impide la reten-cin de sodio: se elimina ms sodio y menos po-tasio.tEn lugar de poder generar alcalosis hipoclo-rrnica con hipocalernia, como la Furosemida, pue-de producir acidosis hiperclorrnica con hiperca-lernias, lo que hace que en medicina humana seael candidato ideal para asociar a la Furosemida,ya que los efectos secundarios de ambos medica-mentos se contrarrestan. En medicina veterinariala Furosernida no ocasiona graves problemas y laEspironolactona tampoco puede aportar importa-nes estudios clnicos que permitan su uso con unabase ms slida que la experiencia clnica, de modoque prcticamente queda relegada a un uso secun-dario, asociada a una tiazida, bsicamente la hi-droclorotiazida, en casos que desaconejan la Fu-rosernida.

Es importante destacar que no son hipotenso-res en medicina h mana, lo que hace que, en prin-cipio, parezca una eleccin menos afortunada encasos de insuficiencia cardaca congestiva y en cam-bio una eleccin ms adecuada en cuadros de in-suficiencia heptica severa'< 4, 16).

Adems de la competicin con la Aldosteronaa nivel del tbulo contorneado, se ha intentadoeliminar su biosntesis. El uso de bloqueantes dela sntesis de colesterina no ha tenido ninguna re-percusin clnica, y algunos medicamentos comoel DDD, la Anfenona o la Metopirona, aportanms riesgos que ventajas dada su alta toxicidad. Enmedicina veterinaria no han sido usados nuncar",

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Finalmente, hay dos medicamentos que blo-quean el intercambio sodio-potasio en el tubo con-torneado distal, al igual que la Espironolactona,aunque no lo hacen a travs del bloqueo de la Al-dosterona, sino por otro mecanismo independien-te; son el Triarnrereno y la Amilorida. Sus efectosy riesgos son los mismos que los de la Espirono-lactona, con la ventaja de su actividad por va oralen pocas horas, con una duracin de 6-8-12 h comomximo. La Amilorida tiene un efecto ms inten-so y ligeramente ms prolongado, llegando a las24 h(2). Todos stos datos estn recogidos a partirde estudios clnicos en pacientes humanos y es dedestacar la escasa repercusin de todas estas alter-nativas en medicina del perro y el gato, dados losescasos pacientes en los que necesitamos algn diu-rtico que no sea la Furosernida o una Tiazida. Lasdosis recomendadas son:

ESPIRONOLACTONA

2,0-4,0 mg kg-1 al da, por va oral y en 2 to-mas. Algunos casos permiten llegar hasta 7,5 mgkg-1 al da en 3 tomas. En el gato no hay dosisrecomendadas por ningn autor.

TRIAMTERENO

1,0-2,0 mg kg-1 al da, incluso 4,0 mg kg-1al da en 3 tomas por va oral. Tampoco hay datosen felinos.

ligo 11. Broncone uraonia dt.: lb,,/u.l JiajraglltcuJ.

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BASES XNTICAS EN LA CLNICA DIARIA34 DEL PERRO Y EL GATO

Se trata de un grupo de medicamentos con ac-ciones mltiples y que resultan extremadamentetiles en el manejo deja insuficiencia cardaca con-gestiva en el perro y el gato.

Estas acciones clnicas mltiples podran resu-mirse en(2);

1. Diurticos: Esta actividad est dirigida por. .vanos mecanismos:

- Dilatacin de arteriolas glomerulares,aumentando la presin de filtracin.

- Intropos positivos, aumentando el flujo san-guneo o volumen-minuto.

- Disminuyen la reabsorcin tubular.- Actan a nivel central, disminuyendo la se-

crecin de ADH.Dentro de esta accin diurtica es importante

destacar que alteran muy escasamente la elimina-cin retencin de potasio. Adems, este efectodiurtico es moderado y normalmente necesita deluso de combinaciones de frmacos para tener unaentidad importante como tratamiento.

2. BroncodzJatadores: Realmente actan a to-dos los niveles, msculo liso, vejiga, bronquios, vasbiliares, urteres, etc. .. incluyendo entre otras unaaccin broncodilatadora muy interesante en casosde edemas pulmonares secundarios a las insuficien-cias cardacas.

3. Inotropos positivos: Son estimulantes carda-cos y aumentan la frecuencia y la fuerza de con-traccin. En lugar de disminuir el consumo de ox-geno por parte del miocardio, como otros cardio-tnicos, lo aumentan de forma muy importantey pueden mejorar la sensibilidad miocrdica a ca-tecolaminas circulantes, En casos de taquiarritInias,y muy especialmente en fibrilaciones auriculares,se debe valorar de forma muy metdica la rela-cin beneficioslriesgos. Est comprobado que mo-difican los depsitos intracelulares de calcio, perono hay datos suficientes como para poder justifi-car algunas o todas sus acciones en base a este efec-to. Sobre el corazn tienen otra accin interesan-te, que es la vasodilatacin de arterias coronarias,aunque como aumentan el consumo de oxgenono parece que este hecho tenga una gran impor-tancia prctica'"- 2.4. 5. 6. 7. 8. 11. 13. 16. 22).

4. Estimulantes centrales: Pasan la barrera he-

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matoenceflica y actan a distintos niveles: A ni-vel medular solamente actan a dosis txicas; a ni-vel bulbar en dosis muy elevadas producen efec-tos sobre centros vasomotor y respiratorio y a nivelcortical estimulan sus funciones, mejorando la apa-ta, astenia y bajo tono cerebral de pacientes ge-ritricos con insuficiencias cardacas. Este efecto noslo es interesante a nivel del paciente cardipa-ta, sino que tiene una gran importancia de caraal propietario, ya que ve a su perro o gato muchoms activo y alegre, lo que siempre hace que seanms colaboradores con respecto a las instruccionesdel veterinario.

5. Otras acciones:5.a. Aumento de la capacidad de contraccin

del msculo estriado.5.b. Lipolisis de depsitos grasos y aumento de

cidos grasos plasmticos libres.5.c. Estimulantes metablicos; aumentan el

consumo de oxgeno y el metabolismo basal.5.d. Estmulo de la secrecin de cido clorh-

drico en el estmago.Todas estas acciones poco intensas hasta el mo-

mento carecen de gran importancia prctica en pa-cientes cardipatas.

El mecanismo de accin, adems de estar posi-blemente potenciado o complementado por elefecto sobre los depsitos de intracelulares de cal-cio, es a travs de la inhibicin de la fosfodiestera-sa, de forma similar a como actan las bipiridi-nas: amrinone y milrinone, estudiadas entre losintropos positivos. Gracias a la inhibicin de es-tas enzimas se logra aumentar el nivel intracelu-lar de 3-5 AMP-d2).

Los niveles plasmticos de teofilina que debenconseguirse para tener efectos farmacolgicos po-sitivos y no llegar a los efectos txicos son, en elhombre, de 10 a 20 rnicrogramos/rnlv- 15). En elcaso del perro se ha comprobado que tales nivelespueden ser beneficiosos. Los niveles plasmticos ne-cesarios para manifestar efectos txicos son de 37-60 microgramos/ml.

Tambin es importante destacar que la uninde teofilina a protenas plasmticas es en el hom-bre del 10 OJo, mientras que en el perro es de cercadel 50 OJo, lo que lo convierte en un frmaco msseguro en perros que en humanos.

No hay datos actualmente sobre felinos.Para monitorizar los niveles plasmticos de teo-

CLINICA VETERINARIADE PEQUEOS ANIMALESVolumen 12Nmero 2Abril/Junio 1992

filina, aunque no suele ser necesario, se recomiendael uso de tcnicas de cromatografa de lquidos dealta presin como tcnica de referenciai'>'.

Desde el punto de vista comercial, encontramosla Teofilina y sus sales, como el Teofilinato de Co-lina, que debe metabolizarse a Teofilina para seractiva, o la Aminofilina, que es 'Ieofilina-i-EtilenDiamina, que tambin se metaboliza en Teofili-na. Otras metilxantinas como Cafena o Teobro-mina actualmente no tienen uso clnico. lo mis-mo ocurre con otros derivados como la Oxitrifili-na, Aminometradina, Aminoisometradina o Clo-razanil. Las formas de Teofilina retardada s hanencontrado gran difusin al aportar la indudable

Insuficiencia cardaca congestiva en la clnica de pequeosanimales. Teraputica prctica moderna III.Diurticos y bases xmicas en la clnica diaria.

ventaja de permitir una dosificacin cada 12 24horas, frente a 3, 4 5 dosis diarias necesarias enlas formas solubles:

Las dosificaciones recomendadas son:

35

Teofilina: Perro. 4,0-6,0 mg kg-1 cada 8-12 ho-ras PO. Gato. Misma dosis.

Aminofilina: Perro y gato. 4,0-6,0 mg kg-1cada 8-12 horas POnv.

Oxytrifilina: Perro y gato. 4,0-6,0 mg kg-1 cada8-12 horas PO/IV.

En algunos casos especiales, y si se dispone delequipo adecuado, estas dosis pueden administrarsepor va inhalatoria.

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