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CLINICA VETERINARIADE PEQUEÑOS ANIMALESVolumen 12Número 2Abril/Junio 1992

E. Ynaraja RamírezJ. García FernándezJ. Bernal de Pablo-BlancoS. Montes Relanzón

Clínica Veterinaria San Francisco de AsísCI Alusrante, 628002 Madrid

21Insuficiencia cardíacacongestiva en la clínica depequeños animales.Terapéutica práctica moderna III.Diuréticos y bases xánticas enla clínica diaria.

RESUMEN

En el presente trabajo revisamos los medicamentosde efectos diuréticos más usados en la clínica deanimales de compañía y aportamos nuestraexperiencia personal en su uso y en la posibleutilización de otros productos menos difundidos.Junto a ellos, y como una parte importante deltratamiento de muchos casos de insuficienciacardíaca congestiva en el perro, una breve revisiónde efectos, usos y problemas que pueden aportarlas Xantinas de la clínica diaria.

PALABRAS CLAVE

Perro y gato; Diuréticos; Metil-Xantinas.

ABSTRACT

This paper reviews the diutctic drugs most oftenused in small animal practico and discloses tbeeuthots' personal experience in tbcit applicationand tbe possible use of othct less commonproducts. A brief review of effects, uses andproblems of Xantines in routine practice is alsomade, as an important clemeiit: of the trcetmcntof many cases of Congestivo Heart Failure in dogs.

KEY WORDS

Dog an Cat; Diuretics; Methyl-Xantines.

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E. YnarajaJ. GarcíaF. HernándezS. Facio

22Definiremos los diuréticos como aquel grupo de

sustancias capaces de aumentar la cantidad de orinaformada en un período de tiempo dado. Segúnesto podemos clasificarlos de forma inmediata endos grandes gruposv":1. Diuréticos que aumentan el flujo sanguíneo

renal.2. Diuréticos que alteran la función de la ne-

frona:2.a. Aumentando la eliminación de agua.2.b. Aumentando la eliminación de iones.Esta clasificación es más teórica que práctica para

el clínico. Una clasificación más útil dividiría a losmedicamentos diuréticos en:1. Diuréticos Cardio-Vasculares.2. Diuréticos Osmóticos.3. Diuréticos Natruréticos.Otro posible grupo de diuréticos sería el de

aquellas sustancias que modifican la eliminaciónde agua por la alteración de la función biológicade la ADH. Por desgracia, la eliminación de aguaen exclusiva, en los casos de Insuficiencia Cardía-ca Congestiva, no aporta ninguna mejoría clínicani hemodinámica importante, de modo que este

. . ~ (2 13 16)grupo lo reVIsaremos en otra ocaslOn' , .

USOS CLÍNICOS DE LOS DIURÉTICOS ENGENERAL

1. Eliminar edemas de cualquier etiología y lo-calización: derrames pleurales, edemas pulmona-res, ascitis, etc; originados por problemas cardía-cos, hepáticos, renales o de cualquier otro origen.2. Mejorar, aumentar o simplemente conseguir

un flujo renal en casos de Insuficiencia Renal.3. Como medicamentos hipotensores que redu-

cen la precarga y la postcarga en Insuficiencias Car-díacas.4. En determinados casos para lograr una eli-

minación más rápida de tóxicos o medicaments so-bredosificados.Todos estos casos requieren un trabajo de diag-

nóstico completo. Nunca debemos perder de vis-ta el hecho de que estos medicamentos constitu-yen una TERAPIA DE APOYO Y SINTOMATI-CA que exige un diagnóstico exacto y que se tratey solucione el problema primario, siempre y cuan-do sea posible.

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Insuficiencia cardíaca congestiva en la clínica de pequeñosanimales. Terapéutica prácrica moderna III.Diuréticos y bases xámicas en la clínica diaria.

DIURÉTICOS OSMÓTICOS

Básicamente se trata de productos que se de-positan en la circulación sanguínea, de dond~ sólose retiran en la nefrona, que no se metabolizan,que son filtrables por el glomérulo, pero que .nose reabsorben por el tú bulo renal. Estas sustancias,además, deben ser osmóticamente activas, de ma-nera que cuando estén en el túbulo arrastren unacierta cantidad de agua(2, 13).Estos diuréticos osmóticos pueden dividirse en

dos grandes grupos:Iónicos: sales de sodio y de potasio. Están des-

cartados como diuréticos, ya que siempre que ne-cesitemos el uso de un diurético el paciente pre-sentará un ionograma bastante alterado y no esaconsejable intentar un tratamiento que pueda ge-nerar una sobrecarga de sodio o de potasio quepuede ser muy grave, e incluso fatal.No iónicos: o no electrolíticos. Los glúcidos sim-

ples son utilizables; la glucosa es o:móticament.eactiva y genera poliuria, pero también genera hi-perglicemia y se reabsorbe en exceso, por lo quese cambió por sacarosa o lactosa. La sacarosa es bas-tante irritante para el propio riñón, y la lactosatampoco aporta grandes efectos sin complicacio-nes, de modo que se abandonó su utilización. Laurea se empleó también con estos fines, inclusoen medicina veterinaria, pero hoy día también estádescartada.Dentro de este capítulo tan sólo hay dos pro-

ductos que aún se utilizan: el Manitol y el Isosor-bide. El Manitol debe administrarse por vía intra-venosa, tiene una acción muy potente y muy In-teresante en casos en los que se desee disminuirla presión intraocular o la presión intracraneal.Desgraciadamente, aumenta el volumen plasmá-tico, lo que obliga a desaconsejar su uso en insufi-ciencias cardíacas congestivas.El Isosorbide es activo por vía oral y se ha usa-

do en medicina humana con fines muy similares,pero no ha encontrado un lugar en la batería detratamientos en medicina veterinaria debido a quelos restantes diuréticos lo han desplazado por pre-sentar ciertas ventajas.

DIURÉTICOS CARDIOVASCULARES

Los diuréticos cardiovasculares son aquellos pro-ductos que aumentan el flujo sanguíneo renal con


24aumento de volumen y presión sanguínea en ar-teriola aferente glomerular. Dentro de este grupotenemos:- Dobutamina: Catecolarnina sintética que esti-mula receptores Beta-l , Beta-2 y Alfa-l, mejora elgasto cardíaco, y produce una suave vasodilataciónsin aumentar la frecuencia cardíaca o generar arrit-mias.- Dopamina: Similar a la anterior, con la variantede que a dosis bajas tiene un efecto casi exclusiva-mente dopaminérgico en lugar de adrenérgico, ytan sólo se detecta un importante aumento del ries-go sanguíneo renal.- Glucósidos cardíacos, digitálicos: También sepueden considerar diuréticos, en tanto que cuan-do hay una insuficiencia miocárdica, su adminis-tración mejora el flujo renal. También se sabe queactúan sobre la ATP-asa de la bomba sodio/pota-sio en el riñón, pero este efecto todavía no estáestudiado a fondo.- Bipiridinas inhibidoras de la fosfo-diesterasa(Amrinone y MzJrinone): Mejoran el gasto cardía-co y pueden incluirse en este grupo.- Xantinas: Las veremos con más detenimientoal final de este artículo.Referencias a todos estos productos y una des-

cripción más detallada de los mismos, están en lasdos primeras partes de este trabajo sobre farma-cología cardiovascularê 4, 5, 6, 8, io, 13, 16, 21).

DIURÉTICOS NATRURÉTICOS

a- Mercurialesb- Inhibidores de la anhidrasa carbónicac- Tiazidasd- Diuréticos de asa o de alto techoe- Antagonistas de la aldosteronaf- Inhibidores de la síntesis de aldosteronag- Metil-xantinas.

Mercuriales

Hoy día considerados obsoletos, eran compues-tos orgánicos mercuriales que administrados porvía parenteral tenían un importante efecto diuré-tico. Perdían potencia con el tiempo y además pre-sentaban graves efectos secundarios, Actualmentese consideran desechados para el uso clínicof".

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Insuficiencia cardíaca congestiva en la clínica de pequeñosanimales. Terapéutica práctica moderna III.Diuréticos y bases xánticas en la clínica diaria.

Inhibidores de la anhidras a carbónica

Interfieren la reabsorción de sodio, permitien-do la eliminación de una orina más concentraday alcalina, con mayor contenido en sodio, potasioy bicarbonato.Tienen acciones paralelas: bacteriostática, hipo-

glucemia y, en medicina humana, aumentan la eli-minación de ácido úrico.Dentro de este grupo tenemos: Acetazolamida,

Metazolamida, Diclorfenamida y Etoxzolamida'<' .:Cuando se usa durante largos períodos pueden

producir acidosis hiperclorémica e hipokalemia.La acidosis de cualquier origen disminuye sus

efectos biológicos.

Usos clínicos:Básicamente para disminuir la secreción de hu-

mor acuoso en casos de glaucoma o como prepa-ración de la cirugía intraocular; para disminuir laproducción de líquido cefalorraquídeo. A títuloexperimental, en humana, se han usado para dis-minuir la producción de CIH en estómago y debicarbonato en páncreas, así como en casos de ata-ques epilépticos en los que la acidosis que se ge-nera disminuye la excitabilidad neuronal. Actual-mente su uso en insuficiencias cardíacas no se con-sidera práctico en la clínica. Los productos y dosisse recogen en la Tabla n.

Diuréticos inhibidores de la anhidrasa carbónica

Acetazolamida Lasdosis varían según los autores, desde20 mg kg-1 al día en 4 dosis fracciona-das, 10mg kg-1 cada 6 horas-PO, hasta2,0-4,0 mg kg-1 cada día -PO en unatoma o 1,0mg kg-1 al día por vía 1MLas dosismayores corresponden a la tera-pia del glaucoma que exigeefectopoten-te sostenido2,0-4,0 mg kg-1 cada 8 horas-PO-perro10,0-25,0 mg por animal cada 8 horas-PO-gato2,0-4,0 mg kg-1 cada 8-12 o 24 horas-PO, según los efectos deseados2,0-15,0mg kg-1 al día en 3-4 tomas-PO

Diclorfenamida

Metazolamida

Etoxzolamida

Tabla Il. Diuréticos inhibidores de anhidrasa carbónica.


Tiazidas

Se trata de modificaciones químicas de los in-hibidores de la anhidras a carbónica, que funda-mentalmente tienen una acción sal urética (elimi-nación renal de CINa muy aumentada). Muchasveces se clasifican también como natruréticos, yaque eliminan preferentemente sodio, además decloro yagua. No causan un aumento masivo delvolumen urinario elirninadov- 12, 13). Junto con so-dio y cloro también eliminan cantidades impor-tantes de potasio, y por ello, usadas en excesivasdosis o durante plazos de tiempo muy largos, pue-den originar alcalosis hipoclorémicas e hipokale-mias-".Son también fármacos hipotensores importan-

tes, sin que esta acción esté completamente expli-cada, ya que la deplección de sodio no parece sercausa suficiente. Disminuyen la respuesta vascu-lar a catecolaminas, modifican la capacidad de res-. puesta a la histamina y otras aminas biológicamen-te activas y potencian la acción de los hipotenso-res bloqueantes ganglionaresv- 16, 17, 19). Tienenefecto hiperglucemiante al disminuir la liberaciónde insulinat".

Uso clínico práctico:Después de enumerar todas sus acciones entra-

mos a valorar su utilidad en la clínica diaria, quees muy limitada. Su capacidad de eliminar sodioyagua en pacientes con insuficiencia cardíaca con-gestiva es mucho menor que la que poseen los diu-réticos de asa o de alto techo, los cuales no pre-sentan graves inconvenientes cuando se empleancon precaución y a dosis. adecuadas.Solamente queda un pequeño apartado para el

uso de los diuréticos tiazídicos: cuando el empleode diuréticos de asa no es apropiado, como ocurreen los siguientes casos:A. Cachorros: Los diuréticos de asa pueden uti-

lizarse con precaución, aunque probablemente se-rían correctamente sustituidos por tiazidas.B. Intolerancia a los diuréticos de asa. En al-

gunos pacientes generan diarreas, vómitos y ano-rexia. En estos casos, las tiazidas son una alterna-tiva válida.C. Hipokalemias preexistentes u originadas por

tratamientos con diuréticos de asa, estas últimasmuy infrecuentes.


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Fig. 12. Lugar de acción de los difirentes diuréticos en la nefrona.

D. Pérdida de efecto de los diuréticos de asa traslargos períodos de administración'": 6, 7, 13).

Un gran inconveniente de los tiazídicos es queexigen un riego renal correcto, lo que no siempreocurre en cardiópatasv". Finalmente, resaltar quealgunos de estos productos, sin que se pueda pre-decir, pueden originar incrementos importantes dela tasa de uremia. Deben desecharse en casos deinsuficiencia renal y comprobar la función renalperiódicamente para poder mantener la medica-ción con seguridad-".En la clínica diaria, nosotros usamos solamente

la Hidroclorotiazida, que puede ser sustituida porderivados Iiposolubles de acciones similares comola Ciclotiazida, que aporta la ventaja de una solatoma diaria.Además de Hidroclorotiazida, Ciclotiazida, Clo-

rotiazida, o Bendrofluacida (Bendroflumetiazidaen 'USA), existe un enorme grupo de productosque podríamos clasificar como tiazídicos y análo-gos, muchos de ellos con efectos beneficiosos pro-bados en medicina humana, aunque no se conoz-can exactamente las vías por las que actúan. Sinembargo, en medicina veterinaria aún no han te-nido uso clínico, aparentemente porque no me-joran en ningún aspecto a otros medicamentos conlos que se tiene mayor experiencia.En la Tabla I se anotan estos productos y, cuan-

do están publicadas, las dosis recomendadas en elperro ylo gato. Del mismo modo, en la Fig. 12 semuestran los puntos de acción en la nefrona delos distintos diuréticos.

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Diuréticos de asa o de alto techo

La Furosemida es el principal exponente de estegrupo de diuréticos, que son los que tienen ma-yor importancia clínica práctica entre todos los quese revisan en este trabajo. La Furosemida es un diu-rético muy potente que actúa en el asa de Henley parte del tubo contorneado proximal (Fig. 12).Básicamente su acción es de bloqueo del transporteactivo de sodio. Son, por tanto, potentes natruré-ticos que pueden generar en algunos casos deshi-dratación brusca con hiponatrernia y hemoconcen-tración a la primera dosis, sin que pueda prede-cirse la posibilidad de que aparezca esta respuestaexagerada. Su uso continuado en dosis altas y sincontrol puede originar múltiples alteraciones: hi-pokalernia, ya que se pierden cantidades impor-tantes de potasio en orina, junto a sodio yagua;alcalosis metabólica y un largo grupo de efectossecundarios citados en medicina humana, muypoco documentados en medicina veterinaria, y quepueden ser tantos y tan variados como: trombo-sis, uremias prenatales, colapso circulatorio, hiper-glucemia, hiperuricernia, sordera, alteraciones he-matológicas importantes y ciertos efectos terató-genos en animales de experimentación.Frente a estos incovenierrtes presenta importan-

tes ventajas clínicas:- Absorción oral bastante eficaz con efectos clí-

nicos en menos de 30 m. El efecto diurético es in-mediato por vía intravenosa.- Elimina orina hipotónica y no necesita ac-

tuar a través del canal de la aldosterona o la anhi-drasa carbónica.- Puede utilizarse en situaciones de acidosis o

alcalosis y mantiene sus efectos y no está contrain-dicada en insuficiencias renales crónicas. Tampo-co necesitan una funcionalidad renal adecuadapara mantener su actividad.Ciertamente se citan casos de ototoxicidad y asi-

mismo se deben vigilar los niveles de potasio enanimales con problemas complejos, tratamientos.largos e intensos en cuanto a dosificación, o quereciban glucósidos cardiotónicos digitálicos que ha-cen a estos pacientes más susceptibles de tener gra-ves problemas derivados de la hipopotasernia'" 2,

4,6,7,8,9, li, 12, 13, 16, 18,21). La mayor eliminación uri-naria de calcio y magnesio o la menor eliminaciónde ácido úrico reportadas en medicina humana,


f,l{lllT.ll• V"'C' "

Mg kg-1,12 horas -1(pO-perro)

Nombre 27

Clorotiazida 12,0-40,010,0 mg kg-1,24 h-1-IV

20-4,0

1,0-2,0l,O

0,2-0,4

0,1-0,150,1-0,15

0,1-0,15

Hidroclorotiazida

GatoHidroflumetiazida

BendroflumetiazidaBenztiazida

Hidro benzriazida

'IriclormetiazidaButiazida

Merilclorotiazida

PolitiazidaCiclotiazida

0,1-0,15

0,1-0,150,1-0,15, algunos autoresllegan a l,O mg kg-1 al día

Ciclopentiazida

Clortalidon

ClorexolonaQuinetazona

Fenquinona

MeticraseAmbuside

ClopamidaDiapamida

AliparnidaXipamida

IndapamidaLidoflazina

MetolazonaFlumetiazida

Piretanida

l,O, solamente 1 toma al día

12,0-15,0

Tabla I. Tiazidas y productos afines.

no tienen suficiente documentación en perros ygatos y no pueden valorarse adecuadamente has-ta que no tengamos datos experimentales máscompletosv" .En la clínica diaria es un medicamento que tie-

ne múltiples indicaciones:- Insuficiencia cardíaca congestiva.- Eliminación de acúmulos líquidos en pulmóno espacio pleural.- Disminuye la precarga; es un potente hipoten-sor.- Retira líquidos ascíticos, derrames, exudados,trasudados o colecciones líquidas de cualquier ca-

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E. Ynaraja]. GarcíaF. HernándezS. Facio

28rácter y localización, con una relación eficacia/cos-to/seguridad razonablemente aceptable.- Está indicado en la insuficiencia renal aguday en las fases de agudización de la insuficienciarenal crónica.- Tan sólo en las ascitis de origen hepático seve-ro, como podrían ser tumores, shunts porto-sistémicos o cirrosis hepática muy avanzada habríaque cuestionar la relación beneficioslriesgos, ya queen estos casos, el lograr un efecto hipotensor nospodría causar una disminución del flujo hepáti-co. Esto nos llevaría a un fracaso inmediato de laescasa funcionalidad hepática preexistente (Fig. 7).En las imágenes que acompañan a este trabajo

se pueden ver algunos ejemplos en los cuales eluso de Furosemida es de indudable valor:- En la Fig. 1 tenemos un caso de derrame

pleural en un gato, de origen desconocido, que res-pondió perfectamente a un tratamiento anti-biótico-diurético-rehidratante(9) .- La Fig. 2 corresponde a una imagen del co-

razón 'con signos radiológicos evidentes de insufi-ciencia cardíaca, que podría deberse a un derra-me pericárdico. El tratamiento en estos casos escomplejo (Furosemida, Digoxina, Teofilina, Ena-laprilo )(21) y como se ve incluye a la Furosemidacon un papel muy importante.- En la Fig. 3 se presenta un caso evidente de

edema pulmonar con cardiomegalia en un pacientecon insuficiencia cardíaca congestiva en fase III/IV.El tratamiento también incluyó Furosernidaí": 20).

- La Fig. 4 corresponde a una bronconeumo-nía infecciosa en lóbulos craneales. El origen másprobable es una neumonía por aspiración. El tra-tamiento intensivo comprendió rehidratación, an-tibioterapia combinada (aminoglicósido/cefalospo-rina), diurético y teofilina.- La Fig. :5 muestra un caso de hemorragia pul-

monar postraumática que necesita cuidados inten-sivos entre los cuales debería incluirse, bajo con-diciones controladas, un diurético para manteneruna buena función renal y retirar de forma gra-dual la sangre acumulada en tórax'P'.- En la Fig. 6 se observa una imagen radioló-

gica de ascitis de etiología desconocida. Debemosadministrar un tratamiento diurético intenso paraintentar «vaciar» el líquido de cavidad abdominalen grado tal que nos permita realizar una segun-da radiografía en 24-48 h que nos aporte más da-

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Insuficiencia cardíaca congestiva en la clínica de pequeñosanimales. Terapéutica práctica moderna III.Diuréticos y bases xámicas en la clínica diaria.

fig. 2. Cardio/negatia con ilnagen de corazon gluÚO.fU, cu/ltparable conun derrame pericérdico.


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Fig. 3. Edema pulmonar perihilar marcado, asociado a ICC.

Fig. 4. Bronconeumonía en lóbulos craneales.

tos, siempre y cuando no tengamos oportunidadde contar con un ecógrafo.- La Fig. 7 corresponde al caso anterior durante

la necropsia tras eutanasia solicitada por el pro-pietario. Se trata de un avanzado tumor hepáticoque probablemente sería, de todos los presenta-dos, el único paciente en que el uso de la Furose-mida podría ser más perjudicial que beneficioso.- La Fig. 8 muestra otro caso de cardiomega-

lia muy evidente con insuficiencia cardíaca con-gestiva en fase III/IV. Se instauró un tratamientoa base de Dopamina, Furosemida, Teofilina y Pra-zosina'": 6).- La Fig. 9 corresponde al trazado electrocar-

diográfico de un paciente con taquicardia ventri-cular en el cual se instauró todo el tratamiento an-tiarrítmico pertinente, además de la terapia «aso-

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Fig. 6. Ascitis.

ciada» de la insuficiencia cardíaca en la que se in-cluye la Furosernidav": 22).

- La Fig. 10 es de un caso clínico que aparen-taba una insuficiencia cardíaca severa con sínto-mas de insuficiencia pulmonar. Sin embargo, laexploración radiológica reveló un colapso traqueal.En esta ocasión el uso de diuréticos, vasodilatado-res o cardiotónicos no mejoraría en absoluto lossíntomas clínicos del paciente.- Finalmente, en la Fig. 11 se observa una ra-

diografía de tórax de un paciente afectado de unabronconeumonía, posiblemente bacteriana, que


debe tratarse con los antibióticos pertinentes, te-rapia de sostén indicada y el uso juicioso de diu-réticos.Como hemos visto, las indicaciones clínicas de

la Furosemida son numerosas y debe tenerse siem-pre como parte de un arsenal terapeútico muy útil.No obstante, se trata de uno de los medicamen-tos que exigen mayores explicaciones al propieta-rio, pues puede dar muchos problemas si se va-rían las dosis por iniciativa del dueño, médicos,farmacéuticos, etc. Es muy importante explicar alpropietario del paciente que la dosis que receta-mos es la correcta y es la que deseamos recetar, queno existe ninguna confusión, que el paciente debetener siempre agua a su disposición en la canti-dad que necesite y sin ningún límite, que existela posibilidad de que durante los primeros días deltratamiento aparezca un cuadro de incontinenciaurinaria y poliuria/polidipsia que acaban siendocontroladas por el paciente en poco tiempo y quetodos los efectos secundarios, incompatibilidades,precauciones y complicaciones escritas en el pros-pecto las conoce el veterinario que lleva el caso,no suponen un grave inconveniente y están diri-gidas a medicina humana, no a medicina veteri-naria de animales de compañía.Las dosis recomendadas son:2,0-4,0 mg kg -1 cada 6-8-12 h PO-SC-IM-IV,

tanta en el p.erro como en el gatO<4.>.6, 7, 8, 9, JO. li,13, 16, 21)

Dentro de este grupo de diuréticos de asa o altotecho tradicionalmente también se incluía al áci-

Fig. 8. Cardiomegalia con síntomas de ICC-JII, y edema pulmonar se-cundario.

Insuficiencia cardíaca congestiva en la clínica de pequeñosanimales. Terapéutica práctica moderna III.Diuréticos y bases xánricas en la clínica diaria.

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Fig. 9. Taquicardia uentricaiar:

Fig. 10. Colapso traqueal.

do etacrfriico, actualmente en desuso, ya que noaporta ventajas y sí algunos inconvenientes frentea la Furosemida. La Mefrusida es un ánalogo es-tructural sin demasiada difusión comercial quetampoco aporta ninguna ventaja':". Solamentededicaremos unas líneas a comentar la Burnetani-da(2,4). Es similar a la Furosemida, con buena ab-sorción oral y efecto inmediato por vía intraveno-sa. Actúa al mismo nivel de la nefrona. La poten-cia de acción frente a la Furosemida es de 1:40,con lo cual se usan dosis mucho menores. El efec-to diurético dura aproximadamente 4-6 horas y pa-rece que elimina cantidades mayores de sodio ymenores de potasio que la Furosemida. La dife-rencia no es tampoco suficiente como para descui-dar la vigilancia de la posible alcalosis hipoclorê-mica y la hipoca1cemia que pueden generarse consu uso. Se ha considerado algo más segura en pa-cientes críticos y jóvenes y podría ser una buenaalternativa en pacientes edematosos y con insufi-

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32ciencia cardíaca congestiva sin respuesta adecua-da a otros diuréticos. En tratamientos muy inten-sos, inicialmente se puede asociar a una tiazida,y en tratamientos prolongados la medicina humanasuele recurrir a asociaciones con diuréticos ahorra-dores de potasio, exactamente igual que ocurríacon la Furosemidaï" 9).

Diuréticos antagonistas de la aldosterona

Se trata de la Espironolactonar", o mejor aúnde las Espironolactonas, ya que son varios deriva-dos, activos por vía oral, con un efecto lento y sos-tenido.En medicina humana se piensa que el pico de

su efecto no se logra hasta el tercer o cuarto díade tratamiento, que compite con la Aldosteronaen el tubo contorneado distal e impide la reten-ción de sodio: se elimina más sodio y menos po-tasio.tEn lugar de poder generar alcalosis hipoclo-rêrnica con hipocalernia, como la Furosemida, pue-de producir acidosis hiperclorêrnica con hiperca-lernias, lo que hace que en medicina humana seael candidato ideal para asociar a la Furosemida,ya que los efectos secundarios de ambos medica-mentos se contrarrestan. En medicina veterinariala Furosernida no ocasiona graves problemas y laEspironolactona tampoco puede aportar importa-nes estudios clínicos que permitan su uso con unabase más sólida que la experiencia clínica, de modoque prácticamente queda relegada a un uso secun-dario, asociada a una tiazida, básicamente la hi-droclorotiazida, en casos que desaconejan la Fu-rosernida.Es importante destacar que no son hipotenso-

res en medicina h mana, lo que hace que, en prin-cipio, parezca una elección menos afortunada encasos de insuficiencia cardíaca congestiva y en cam-bio una elección más adecuada en cuadros de in-suficiencia hepática severa'< 4, 16).

Además de la competición con la Aldosteronaa nivel del túbulo contorneado, se ha intentadoeliminar su biosíntesis. El uso de bloqueantes dela síntesis de colesterina no ha tenido ninguna re-percusión clínica, y algunos medicamentos comoel DDD, la Anfenona o la Metopirona, aportanmás riesgos que ventajas dada su alta toxicidad. Enmedicina veterinaria no han sido usados nuncar",

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Insuficiencia cardíaca congestiva en la clínica de pequeñosanimales. Terapéutica práctica moderna III.Diuréricos y bases xánticas en la clínica diaria.

Finalmente, hay dos medicamentos que blo-quean el intercambio sodio-potasio en el tubo con-torneado distal, al igual que la Espironolactona,aunque no lo hacen a través del bloqueo de la Al-dosterona, sino por otro mecanismo independien-te; son el Triarnrereno y la Amilorida. Sus efectosy riesgos son los mismos que los de la Espirono-lactona, con la ventaja de su actividad por vía oralen pocas horas, con una duración de 6-8-12 h comomáximo. La Amilorida tiene un efecto más inten-so y ligeramente más prolongado, llegando a las24 h(2). Todos éstos datos están recogidos a partirde estudios clínicos en pacientes humanos y es dedestacar la escasa repercusión de todas estas alter-nativas en medicina del perro y el gato, dados losescasos pacientes en los que necesitamos algún diu-rético que no sea la Furosernida o una Tiazida. Lasdosis recomendadas son:

ESPIRONOLACTONA

2,0-4,0 mg kg-1 al día, por vía oral y en 2 to-mas. Algunos casos permiten llegar hasta 7,5 mgkg-1 al día en 3 tomas. En el gato no hay dosisrecomendadas por ningún autor.

TRIAMTERENO

1,0-2,0 mg kg-1 al día, incluso 4,0 mg kg-1al día en 3 tomas por vía oral. Tampoco hay datosen felinos.

ligo 11. Broncone uraonia dt.: lúb,,/u.l JiajraglltáúcuJ.

E. Ynaraja]. GarcíaF. HernándezS. Facio

BASES XÁNTICAS EN LA CLÍNICA DIARIA34 DEL PERRO Y EL GATO

Se trata de un grupo de medicamentos con ac-ciones múltiples y que resultan extremadamenteútiles en el manejo deja insuficiencia cardíaca con-gestiva en el perro y el gato.Estas acciones clínicas múltiples podrían resu-

mirse en(2);1. Diuréticos: Esta actividad está dirigida por. .

vanos mecanismos:- Dilatación de arteriolas glomerulares,

aumentando la presión de filtración.- Inótropos positivos, aumentando el flujo san-

guíneo o volumen-minuto.- Disminuyen la reabsorción tubular.- Actúan a nivel central, disminuyendo la se-

creción de ADH.Dentro de esta acción diurética es importante

destacar que alteran muy escasamente la elimina-ción ó retención de potasio. Además, este efectodiurético es moderado y normalmente necesita deluso de combinaciones de fármacos para tener unaentidad importante como tratamiento.2. BroncodzJatadores: Realmente actúan a to-

dos los niveles, músculo liso, vejiga, bronquios, víasbiliares, uréteres, etc. .. incluyendo entre otras unaacción broncodilatadora muy interesante en casosde edemas pulmonares secundarios a las insuficien-cias cardíacas.3. Inotropos positivos: Son estimulantes cardía-

cos y aumentan la frecuencia y la fuerza de con-tracción. En lugar de disminuir el consumo de oxí-geno por parte del miocardio, como otros cardio-tónicos, lo aumentan de forma muy importantey pueden mejorar la sensibilidad miocárdica a ca-tecolaminas circulantes, En casos de taquiarritInias,y muy especialmente en fibrilaciones auriculares,se debe valorar de forma muy metódica la rela-ción beneficioslriesgos. Está comprobado que mo-difican los depósitos intracelulares de calcio, perono hay datos suficientes como para poder justifi-car algunas o todas sus acciones en base a este efec-to. Sobre el corazón tienen otra acción interesan-te, que es la vasodilatación de arterias coronarias,aunque como aumentan el consumo de oxígenono parece que este hecho tenga una gran impor-tancia práctica'"- 2.4. 5. 6. 7. 8. 11. 13. 16. 22).4. Estimulantes centrales: Pasan la barrera he-

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matoencefálica y actúan a distintos niveles: A ni-vel medular solamente actúan a dosis tóxicas; a ni-vel bulbar en dosis ·muy elevadas producen efec-tos sobre centros vasomotor y respiratorio y a nivelcortical estimulan sus funciones, mejorando la apa-tía, astenia y bajo tono cerebral de pacientes ge-riátricos con insuficiencias cardíacas. Este efecto nosólo es interesante a nivel del paciente cardiópa-ta, sino que tiene una gran importancia de caraal propietario, ya que ve a su perro o gato muchomás activo y «alegre», lo que siempre hace que seanmás colaboradores con respecto a las instruccionesdel veterinario.5. Otras acciones:5.a. Aumento de la capacidad de contracción

del músculo estriado.5.b. Lipolisis de depósitos grasos y aumento de

ácidos grasos plasmáticos libres.5.c. Estimulantes metabólicos; aumentan el

consumo de oxígeno y el metabolismo basal.5.d. Estímulo de la secreción de ácido clorhí-

drico en el estómago.Todas estas acciones poco intensas hasta el mo-

mento carecen de gran importancia práctica en pa-cientes cardiópatas.El mecanismo de acción, además de estar posi-

blemente potenciado o complementado por elefecto sobre los depósitos de intracelulares de cal-cio, es a través de la inhibición de la fosfodiestera-sa, de forma similar a como actúan las bipiridi-nas: amrinone y milrinone, estudiadas entre losinótropos positivos. Gracias a la inhibición de es-tas enzimas se logra aumentar el nivel intracelu-lar de 3-5 AMP-d2).Los niveles plasmáticos de teofilina que deben

conseguirse para tener efectos farmacológicos po-sitivos y no llegar a los efectos tóxicos son, en elhombre, de 10 a 20 rnicrogramos/rnlv- 15). En elcaso del perro se ha comprobado que tales nivelespueden ser beneficiosos. Los niveles plasmáticos ne-cesarios para manifestar efectos tóxicos son de 37-60 microgramos/ml.También es importante destacar que la unión

de teofilina a proteínas plasmáticas es en el hom-bre del 10 OJo, mientras que en el perro es de cercadel 50 OJo, lo que lo convierte en un fármaco másseguro en perros que en humanos.No hay datos actualmente sobre felinos.Para monitorizar los niveles plasmáticos de teo-


filina, aunque no suele ser necesario, se recomiendael uso de técnicas de cromatografía de líquidos dealta presión como técnica de referenciai'>'.Desde el punto de vista comercial, encontramos

la Teofilina y sus sales, como el Teofilinato de Co-lina, que debe metabolizarse a Teofilina para seractiva, o la Aminofilina, que es 'Ieofilina-i-EtilenDiamina, que también se metaboliza en Teofili-na. Otras metilxantinas como Cafeína o Teobro-mina actualmente no tienen uso clínico. lo mis-mo ocurre con otros derivados como la Oxitrifili-na, Aminometradina, Aminoisometradina o Clo-razanil. Las formas de Teofilina retardada sí hanencontrado gran difusión al aportar la indudable

Insuficiencia cardíaca congestiva en la clínica de pequeñosanimales. Terapéutica práctica moderna III.Diuréticos y bases xámicas en la clínica diaria.

ventaja de permitir una dosificación cada 12 ó 24horas, frente a 3, 4 ó 5 dosis diarias necesarias enlas formas solubles:Las dosificaciones recomendadas son:

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Teofilina: Perro. 4,0-6,0 mg kg-1 cada 8-12 ho-ras PO. Gato. Misma dosis.Aminofilina: Perro y gato. 4,0-6,0 mg kg-1

cada 8-12 horas POnv.Oxytrifilina: Perro y gato. 4,0-6,0 mg kg-1 cada

8-12 horas PO/IV.En algunos casos especiales, y si se dispone del

equipo adecuado, estas dosis pueden administrarsepor vía inhalatoria.

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