ResumeBPL :1. Tn.MA/55 th/528958/ dyspneu ec asma persisten sedang eksaserbasi

sedang2. Tn.SR/ 18 th/ 528672/ Obs.febris H-2 ec faringitis3. Tn.Y/ 35 th/ 529652/ dispepsia fungsional4. Nn Y/ 25 th/ 526652/ tension headacheObservasi: 5. Ny F/55 th/ 525650/ CHF fc III-IVMRS:6. Tn I PWP/35th/ 086061/ obs febris H-3 ec susp Dengue Fever+warning

sign7. Tn.AZ/ 50 th/ 528939/ dyspneu ec CKD st. 5 8. Ny A/60 th/ 527458/ status astmatikus9. Ny T A/ 35th/ 530705/ food-related allergic reaction

Morning Report 30 Januari 2014

Kelompok Jaga: Uwais, Yuri, Ami

Identitas

• Nama: Tn I P W P• Umur: 35 th• Alamat: Gerimak, lobar • Agama: Hindu• No RM: 086061• MRS: 29 Januari 2014• Pemeriksaan dilakukan 29 Januari 2014 pukul

17.00 WITA

Subjective

• KU: Demam• RPS: pasien mengeluh demam sudah 3 hari. Naik turun

tidak menentu. Demam disertai dengan menggigil. Pasien juga mengeluh semua badan terasa pegal dan sakit. Pasien mengeluh mual demam dan tidak sampai muntah serta nafsu makan menurun sejak demam. Pasien mengeluh BAB cair 3 kali tadi pagi, warna kuning, kehitaman (-), lendir (-), darah (-). BAK dalam batas normal. Riwayat mimisan, perdarahan gusi ataupun perdarahan lainnya disangkal.

• RPD: keluhan serupa disangkal. HT (-). DM (-). Asma (-), saat SMP pernah mengalami malaria.

• RPK: anggota keluarga tidak ada yang mengalami hal serupa. HT (-). DM (-). Asma (-).

• RPO: sudah berobat ke dokter dan diberi obat penurun panas dan obat lain.

• Riwayat Alergi: obat (-), makanan (-)• Riwayat Pribadi dan sosial: Riwayat berpergian

ke tempat-tempat tertentu disangkal, disekitar rumah juga tidak ada yang mengalami hal serupa.

Pemeriksaan Fisik

• Status Generalis– Keadaan umum: sedang– Kesadaran/GCS: CM/E4V5M6– Tekanan darah:100/60– Nadi: 96 x/mnt– Pernapasan: 20x/mnt– Suhu: 37,2– Status Gizi

• BB: 65 kg• Tinggi Badan: 160 cm• IMT: 25,3

• Kepala– Bentuk dan ukuran: dbn– Rambut: dbn– Edema: (-)– Parese N VII: (-)– Hiperpigmentasi: (-)– Nyeri tekan kepala: (-)

• Leher– Massa/pembesaran KGB (-)– Simetris– Otot SCM: dbn– Kaku Kuduk (-)

• Mata– Simetris– Alis normal– Eksolptalmus: (-)– Nistagmus: (-)– Strabismus: (-)– Ptosis: (-)– Konjungtiva: anemia (-/-),

perdrhn subkonjungtiva (-/-)– Sklera: ikterik (-), hiperemis (-)– Kornea: dbn– Lensa: keruh (-)– Pergerakan bola mata: dbn

Telinga• Bentuk : normal, simetris kiri dan kanan• Liang telinga : normal, sekret (-/-), serumen (-/-)• Nyeri tekan : (-/-)• Peradangan : (-/-)• Pendengaran : kesan normal

Hidung• Simetris• Deviasi septum : (-)• Perdarahan : (-)• Sekret : (-)• Penciuman : kesan normal

Thorax

• Inspeksi:– Bentuk dan ukuran: dbn– Pergerakan dinding dada: simetris– Permukaan dinding dada: scar(-), spider nevi (-), vena

kolateral (-), massa (-), ginekomasti (-)– Costa dan ICS: simetris– Penggunaan otot bantu pernapasan: (-)– Fossa supra dan infra klavikula: simetris– Tipe pernapasan torakoabdominal dengan frek

20x/mnt

• Palpasi : – Posisi mediastinum : ditengah, ictus cordis teraba

di ICS V mid klavikular line, thrill (-).– Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi

(-).– Pergerakan napas simetris

• Perkusi : – Densitas (sonor) :

– Batas paru-jantung :• Dextra → ICS II linea parasternalis dekstra• Sinistra→ ICS V Mid Klavikular line

– Batas paru-hepar • Inspirasi : ICS VI • Ekspirasi : ICS IV

– Batas cairan : tidak ada

+ +

+ +

+ +

Ekskursi 2 ICS

• Auskultasi : – Suara napas : vesikuler (+/+)– Suara napas tambahan : rhonki (-/-), wheezing

(-/-).– Suara jantung S1S2 tunggal reguler, murmur (-)

gallop (-)

Abdomen

• Inspeksi:– Distensi (-)– Umbilicus masuk merata– Permukaan kulit: tanda2 inflamasi (-), sianosis (-),

venektasi (-), massa (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), spider nevi(-), papula (-), ptekia (-), ekimosis (-)

• Auskultasi– BU (+) normal– Metalic sound (-)– Bising aorta (-)

Abdomen

• Perkusi – Timpani (+) di seluruh lapang abdomen– Shifting dullness (-)– Nyeri ketok CVA: (-/-)

• Palpasi – Nyeri tekan di epigastrium (-)– Tes undulasi (-)– H/R/L ttb

• Ekstremitas– Hangat (+/+)/(+/+)– Deformitas (-/-)/(-/-)– Edema (-/-)/(-/-)– Clubbing finger (-/-)/(-/-)

• Pemeriksaan khusus:– Rumple leede: (-)

Resume

• Seorang laki-laki, 35 th mengeluh demam. Pasien merasa demam sudah 3 hari. Naik turun tidak menentu. Demam disertai dengan menggigil. Pasien juga mengeluh semua badan terasa pegal dan sakit. Pasien mengeluh mual serta nafsu makan menurun sejak demam. Pasien mengeluh BAB cair 3 kali tadi pagi berwarna kuning, tidak disertai darah ataupun lendir. BAK dalam batas normal. Riwayat mimisan, perdarahan gusi ataupun perdarahan lainnya disangkal.

• Dari pemeriksaan fisik didapatkan Pasien dalam keadaan CM, Tekanan darah:100/60mmHg, Nadi: 96 x/mnt, Pernapasan: 20x/mnt, suhu: 37,2. pemeriksaan fisik lainnya tidak menunjukan kelainan, dan tes rumple leede (-).

Pemeriksaan penunjangDarah lengkap Batas Normal

HB: 18,6 g/dl

HCT: 52,3 %

RBC: 6,42 x 106/µL

MCV: 81,5 fl

MCH: 29,0 pg

MCHC: 35,6 g/dl

WBC: 3,24 x 103/µL

PLT: 83 x 103/µL

HB: 11,5-16,5 g/dl

HCT: 37-45 %

RBC: 3,5- 5,0 x 106/µL

MCV: 82-92 fl

MCH: 27-31 pg

MCHC: 32-37 g/dl

WBC: 4-11 x 103/µL

PLT: 150-400 103/µL

Kimia klinik Nilai Normal

GDS: 134 mgl/dl GDS: <160

SGOT: 168 mgl/dl SGOT: <40

SGPT: : 122 mgl/dl SGPT: <41

Assesment

• Obs. Febris H+3 ec. Susp Dengue Fever dengan warning sign

• dd : malaria

Planning

• Diagnostik– NS1– DDR

• Terapi– RL

(30x60/24jam)~25tpm– Ranitidin 1 ampl/ 12

jam– Monitoring KU, tanda

vital

TERIMA KASIH