Laporan Jaga 29 November 2015

Dokter onsite : dr. Doddy, Sp.UDokter residen : dr. M.Rifky

dr. VaniaCo-ass : M.Rahmat Akmal

Bethari Lekso Aji

Tn.AT (48 tahun)

• KU : Pasien KLL tertabrak sepeda motor 30 menit SMRS.

• RPS : 30 menit SMRS Pasien tertabrak motor yang melaju dengan kecepatan tinggi dari sebelah kanan. Pingsan (-), muntah (-), luka di daerah lain disangkal, ada luka terbuka di betis kanan.

• Riwayat DM, Hipertensi, Asma, Alergi disangkal

Primary Survey

• A : Bebas• B : Spontan, P : 20x/mnt reguler• C : TD : 120/60 mmHg, N : 80x/mnt, CRT < 2’’,

akral hangat• D : GCS E4 V5 M6

Secondary Survey • Kepala : jejas (-)• Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)• Leher : tidak ada pembesaran KGB• Thorax : jejas (-), simetris (+)• Pulmo : sonor, vesikuler +/+, ronkhi (-), wheezing (-)• Cor : bj I-II, gallop (-), murmur (-) • Abdomen : jejas (-), datar, lemas, BU (+) N, nyeri tekan (-)• Ektermitas : akral hangat, edema (-), crt <2’’

Status Lokalis Regio Cruris Dextra

• Look : tampak VL pada regio cruris distal dextra ukuran 5x1 cm, dasar otot, perdarahan (+), bone expose (-), deformitas (+), shortening (+)

• Feel : nyeri (+), A. Dorsalis Pedis Dextra (++), A. Tibialis Posterior (++)

• Move : ROM terbatas

Laboratorium

DPL : 15.9/45/12.79/238Eritrosit : 5.33 juta/μlPT/APTT : 14.3/30.5Kontrol : 13.7/32.6GDS : 113 mg/dLUreum : 17 mg/dlKreatinin : 1.0 mg/dlNa/K/Cl : 144/3.50/109.0 SGOT : 17SGPT : 12

• ToL OP Pulmo : ringan sedang

• Tol OP Cardio : low riskTol OP IPD : ringan sedang

• Tol OP Anastesi : ACC Operasi, ASA II, spinal anastesi

Foto Rontgen

Diagnosis Pre-OP

• Open Fracture tibiofibulla dextra Gustillo Anderson 2

• Closed fracture head fibulla dd greenstick

Sikap

• Pro Debridement + back slab• Pro ORIF elektif• Cefoperazone 2x1 gr• Ketorolac 3 x 30 mg IV• Imobilisasi fraktur dengan spalk

Laporan Operasi• Pasien dalam posisi supine diatas meja operasi dalam anestesi spinal• Asepsis dan Antisepsis daerah operasi dan sekitarnya• Jahitan pada luka dibuka, insisi ditambahkan, longitudinal tegak lurus

luka• Tampak fraktur kominutif pada os tibia dextra• Serpihan tulang kecil dibuang• Perdarahan dirawat• Dilakukan pencucian luka dengan saline steril 3,5 L• Cek vaskularisasi distal : baik• Dilakukan reduksi semaksimal mungkin• Nilai vaskularisasi distal : baik• Luka operasi ditutup• Dipasang backslab• Operasi selesai

Pre - OP

Intra - OP

Post - OP

Diagnosis Post-OP

• Open Fracture tibiofibulla dextra Gustillo Anderson 2

• Closed fracture head fibulla dd greenstick

Asuhan Pasca Bedah

• Awasi TNSP• IVFD RL : D5 2:1/24 jam• Diet bebas setelah sadar penuh• Imobilisasi + pertahankan Folley Catheter• Pertahankan back slab• Ceftazidime 2x1 gr• Tramadol drip 100 mg/8 jam• Ranitidine 2x50 mg IV• Rencana ORIF elektif

Tn.DA (16 tahun)

• KU : luka tusuk di pinggang kanan• RPS : 9 jam smrs OS dengan keluhan luka tusuk

di pinggang kanan. Kemudian os dibawa ke klinik untuk dijahit lukanya. Kemudian pulang ke rumah. Jam 9 pagi, di rumah OS BAK keluar darah, beberapa jam SMRS pasien BAK darah lagi disertai dengan nyeri di sekitar perut . OS dibawa oleh orang tua ke IGD RS Persab tiba pukul 13.20

• Riwayat DM, Hipertensi, Asma, Alergi disangkal

Primary Survey

• A : Bebas• B : Spontan, P : 20x/mnt reguler• C : TD : 120/60 mmHg, N : 80x/mnt, CRT < 2’’,

akral hangat• D : GCS E4 V5 M6

Secondary Survey • Kepala : jejas (-)• Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)• Leher : tidak ada pembesaran KGB• Thorax : jejas (-), simetris (+)• Pulmo : sonor, vesikuler +/+, ronkhi (-), wheezing (-)• Cor : bj I-II, gallop (-), murmur (-) • Abdomen : jejas (-), datar, lemas, BU (+) N, nyeri tekan (+),

defans di kanan (+)• Ektermitas : akral hangat, edema (-), crt <3’’

Rectal touche

• TSA baik, tidak teraba massa, ampulla tidak kolaps, mukosa licin, sarung tangan : feses (+), darah(-), lendir tidak ada

Laboratorium

DPL : 14/41/22.78/321Eritrosit : 5.18 juta/μlPT/APTT : 17.1/37.3Kontrol : 14.0/34.5GDS : 128 mg/dLUreum : 31 mg/dlKreatinin : 0.8 mg/dlNa/K/Cl : 143/4.60/105.0

Diagnosis Pre-OP

• Luka tusuk regio flank dekstra suspek trauma ginjal kanan dengan hematuria gross

Sikap • Cek DPL, urinalisa, PT/APTT, Ur/Cr• Ct Scan Abdomen dengan kontras • Awasi hemodinamik • Pasang foley catheter • IVFD 1000 cc/12 jam • Ceftazidime 2x2 gram • Ranitidine 2x50 mg iv• Tramadol 3x100 mg • Transamin 3x500 mg iv • Vitamin k 3x10 mg Iv• Vitamin C 2x200 mg iv

• Ct scan : kesan ruptur ren dekstra grade iv

LAPORAN PEMBEDAHAN • Pasien posisi supine dalam anastesi umum• A dan Antiseptik lapangan operasi dan sekitarnya • Dibuat insisi mediana menembus kutis,subkutis, fascia,hingga peritoneum: tidak ada cairan

intraperitoneum • Dilakukan eksplorasi tampak hematom pada zona II kanan pulsating, usus dan organ intrabdomen

lainnya intak • Identifikasi aorta abdominalis, dicoba eksplorasi arteri mesenterika inferior, tidak ditemukan.

Hematom kesan bertambah luas • Diputuskan buka white line, eksplorasi ginjal kanan tampak laserasi pada pole sepanjang kurang

lebih 5 cm • Dilakukan rhennorrhapy parenkim ginjal dijahit dengan chromic 1.0• Rawat perdarahan• Pasang spongostan pada pole bawah ginjal • Pasang drain ngt 1 gram fr• Tutup luka operasi • Debridement luka tusuk • Operasi selesai

Diagnosis Post-OP

• Luka tusuk regio flank dekstra • Ruptur ren dekstra grade iv