LAPORAN JAGA BANGSALNama Koas Interna : I Gusti ayu ary Murdono pambudiNama Dokter Jaga/ Residen Interna : dr. Harry / dr. Rezadi (PPDS Paru)

Rekapitulasi Pasientn. D / 23 th / CKD on Hd / lt 4ny. E / 21 th / Hipokalemia berulang / lt. 4ny. S / 57 th / Hipoglikemia pada DM / lt. 5ny. I / 52 th / CKD on HD / lt. 3tn. P / 67 th / ESRD / lt. 3tn. L / 54 th / ulkus diabetikum pada dm tipe 2 / lt. 6tn. K/ 25 th/ Toksoplasmosis / lt. 6tn. H/ 50 th/ juandice pada hepatoma / lt.6tn. d/ 48 th/ asites pada ckd /lt. 6

I. Identitas PasienNAMA : tn. LJENIS KELAMIN : Laki-lakiTTL : 12-02-1961ALAMAT : jakarta utaraAGAMA: Kristen ProtestanPEKERJAAN : WiraswastaSTATUS PERKAWINAN: Kawin

II. DATA DASAR Anamnesis 1.1. Keluhan Utama

Kaki kiri luka yang lama tidak sembuh dan semakin parah disertai dengan nyeri

II. DATA DASAR Anamnesis Timeline Perjalanan Penyakit

2013 pertama kali di diagnosis dm dengan gds 354 , di rawat 4 hari di rs lalu gd turun menjadi 110.Pasien di berikan obat dari rs berupa metformin dan di konsumsi tidak teratur.Stelah obat habis, pasien membeli obat sendiri glibenklamid dan glukopag yang di anjurkan oleh tetangganya, Pasien jarang kontrol

2015 pasien tidak pernah kontrol, dan hanya meminum obat herbal saja

II. DATA DASAR Anamnesis1.2. Riwayat Penyakit Sekarang

Seminggu SMRS pasien mengaku terdapat lecet di telapak kaki nya karena menggunakan sepatu. Awal nya lecet hanya dikit namun dalam 3 hari lecet nya membesar dan timbul lepuhan di sekitar luka dan melebar hingga ke dengkul kaki sebelah kiri. Merasa demam, lemas, mual, pengelihatan rabun sejak 2 hari yang lalu, banyak minum, BAK frekuensi meningkat, BAB (+) sedikit, sering kesemutan pada kaki hilang timbulPasien merasa BB semakin menurun, menjadi 55 kg dari 57 kgDada terasa sesak (-), dada berdebar (-), hipertensi (-), baal (-)

II. DATA DASAR Anamnesis1.3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan serupaRiwayat oprasi (-)Riwayat alergi (-)

II. DATA DASAR Anamnesis1.4. Riwayat Penyakit Keluarga

DM (+), ibu dan kakakHipertensi (-)Asma (-)Penyakit Jantung (-)

II. DATA DASAR Anamnesis1.5. Hal Penting Lainnya

1.5.1. Riwayat Pengobatan: pada tahun 2013 metformin (tidak teratur) obat habis dan membeli sendiri glibenkamid dan glukopad di apotik tanpa resep dokter. Saat ini pasien mengkonsumsi obat-obatan herbal.

1.5.2. Kebiasaan dan pola hidup: merokok (+) makan berlemak (+) dan tidak mengurangi makanan berlemak

II. DATA DASAR Pemeriksaan Fisik2.1. Keadaan Umum / Kondisi sakit:tampak sakit sedang2.2. Kesadaran:compos mentis ( e4v5m6)2.3. Tekanan Darah:120/70 Mmhg2.4. Laju Pernapasan:19x/m2.5. Suhu Tubuh:37,6c2.6. Kecepatan Nadi:95x/m2.7. Tinggi Badan:1632.8. Berat Badan:552.9. Indeks Massa Tubuh:normoweight

II. DATA DASAR Pemeriksaan Fisik3.1. Kepala : normochepalMata:anemik +/+ ikterik -/-Hidung:sekret -Telinga:sekret -, berdenging -Mulut:kering

3.2. Leher: deviasi trakea (-)3.3. Thoraks:Pulmo Inspeksi:deformitas (-) Perkusi:sonor di semua lapan paru Palpasi: nt (-) edema (-) massa (-) Auskultasi: sdv +/+ rh -/- wh -/-

II. DATA DASAR Pemeriksaan Fisik3.3. Thoraks:Cor Inspeksi: iktus cordis tidak terlihat Perkusi:Batas Jantung Kanan: garis parasternal kananBatas Jantung Kiri: garis mid clavicula kiriBatas Pinggang Jantung: ICS 3 garis parasternal kiri Palpasi: ic kuat angkat, nt (-) Auskultasi: s1.s2 m(-) g(-)

II. DATA DASAR Pemeriksaan Fisik3.4. Abdomen Inspeksi: cekung Auskultasi: bu (+) Perkusi: timpani Palpasi: nt (-), hepatomegali (-), spleenomegali (-), asites (-)

3.5. Ekstremitas

Look: terlihat kaki sebelah kiri terperban dari telapak kaki sampai lutut

Feel: perabaan hangat, edema (+), krepitasi (-)

Movement: pergerakan nyeri dan terbatas

II. DATA DASAR Status Lokalis

4.1. Look: terlihat kaki sebelah kiri terperban dari telapak kaki sampai lutut

4.2. Feel: perabaan hangat, edema (+), krepitasi (-)

4.3. Movement: pergerakan nyeri dan terbatas

II. DATA DASAR Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan LaboratoriumHasil PemeriksaanBatas Normal 1Kadar Hemoglobin Hb 8,513 18 g/dl2Kadar Hematokrit Ht 2540-52 %3Kadar Eritrosit 3,24,3 6,0 jta4Kadar Leukosit142304800 - 108005Kadar Trombosit371000150 000 400 0006Mean Corpuscular Volume (MCV)7980-967Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH)2727-328Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC)3432-369

No.

II. DATA DASAR Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan LaboratoriumHasil PemeriksaanBatas Normal 1Kadar Ureum 2520-502Kadar Kreatinin0,70,5 1,53Kadar Gula Darah Sewaktu (GDS)397

III. RingkasanPasien merupakan penderita dm tipe 2 tidak terkontrol, seminggu smrs mengalami lecet pada kaki kiri yang dalam waktu 3 hari sudah timbul bula dan melebar hingga ke lutut. Demam (+), Mual (+), retinopati (+), polidipsi (+), poliuri (+), kesemutan (+), berat badan tuun (+).Pada pemeriksaan lab di temukan anemia dengan leukositosis, hiperglikemi, hiponatremia dan aseton postif

IV. Daftar MasalahDM tipe II tidak terkontrolKaki diabetik sinistraKetosis DMFebrisHiponatremiAnemia

V. PengkajianDM tipe II tidak terkontrolAnamanesa : riw. Dm, retinopati, polidipsi, poliuriPx fisik: berat badan menurun, ulkus diabetikumPx lab : GDS 381Plan : sliding scale novorapid :150 200 : 5 unit201 250 : 10 unit251 300 : 15 unit301 350 : 20 unit> 351 : 25 unitCek gds tiap 2 jam

Kaki diabetik sinistraAnamnesa : riwayat luka karena sepatu dan menjalar luasPx fisik : tampak luka kehitaman di kaki kiri dari patella sampai bawahPlan :Foto pedis kiri proeksi AP, obliq, dan lateralDebridement lukaKonsul ke bagian bedah orthopedi

FebrisAnamnesa : pasien merasa meriangPx fisik : suhu 37,2Px lab : leukositosis 14320Plan :Mentronidazol 3x500 mg dripCiprofloksasin 2x200 mg drip

Anemia Anamnesa : lemasPx fisik : konjungtiva pucat (+)Px lab : MCV : 79 (menurun)MCH : 27 (batas rendah)Plan :Transfusi PRC 400 cc dengan premedikasi dexa 1 amp

HiponatremiLab : natrium 126Plan : IVFD NaCl 0,9% 1 liter dalam 2 jam

VI. Rencana Penatalaksanaan6.1. Rencana Diagnosis

Pengajuan ro thorax dan pedis(s)Debridement luka kebagian bedah ortopediCek gds per 2 jamLab :PH arteripCO2pO2Bikarbonat serumAnion gap

VI. Rencana Penatalaksanaan6.2. Rencana TerapeutikIvfd Nacl 0.9 % 1 liter dalam 2 jam selanjutnya 500 cc / 4 jamMetronidazole 3x 500 mg dripCiprofloxacin 2x200 mg dripSliding scsle mulai 5 unit150-200 = 5 unit200-250 = 10 unit251-300 = 15 unit301-350 = 20 unit >351 = 25 unit

Prinsip perawatan ulkus kakiMetabolic kontrol : pengedalian glukosa darah, lipid, dllVascular kontrol : perbaikan suplai vaskularInfection kontrol : melawan infeksiWound kontrol : pembuangan jaringan nekrotik teraturPressure kontrol : mengurangi tekananEducation kontrol : penyuluhan yang baik

VI. Rencana Penatalaksanaan6.3. Rencana EdukasiMengubah pola gaya hidup dan kebiasaanTerapi nutrisi :Katbohidrat 45-65% total asupan energiLemak 20-25%, konsumsi kolestrol

6.4. PrognosisAd vitam : dubia ad malamAd fungtionam : dubia ada malamAd sanationam : dubia ad malam