DANIELLAGÓMEZ CARLA GUARDIA NORELLYS …bibmed.ucla.edu.ve/Edocs_bmucla/textocompleto/TPWC705DV4C6520… · ÁREA DE INFLUENCIA DEL AMBULATORIO RURAL TIPO I “LA ... La comorbilidad

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DANIELLAGÓMEZ CARLA GUARDIA

NORELLYS ISTURIZ CRISANGEL MONTILLA

DANIEL NUÑEZ JOSÉ GREGORIO PEREIRA

COMPARACIÓN DE LA FRECUENCIA DE HALLAZGOS CARDÍACOS CLÍNICOS Y

PARACLÍNICOS ENTRE PACIENTES SEROPOSITIVOS Y SERONEGATIVOS PARA

ANTICUERPOS ANTI T.cruzi ASÍ COMO FACTORES INHERENTES AL HUÉSPED.

ÁREA DE INFLUENCIA DEL AMBULATORIO RURAL TIPO I “LA UNIÓN”.

MUNICIPIO URDANETA. ESTADO LARA. FEBRERO – MAYO 2006.

BARQUISIMETO, MAYO 2006

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DANIELLAGOMEZ CARLA GUARDIA


DANIEL NUÑEZ JOSÉ GREGORIO PEREIRA



ANTICUERPOS ANTI T.cruzi, ASÍ COMO FACTORES INHERENTES AL HUÉSPED.



BARQUISIMETO, MAYO 2006

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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL

MEDICINA INTEGRAL DEL MEDIO URBANO






AUTORES: DANIELLA GOMEZ CARLA GUARDIA


DANIEL NUÑEZ JOSE GREGORIO PEREZ

TUTOR ASESOR:

Dr. ADAUCIO MORALES

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__________________________________ Dr. ADAUCIO MORALES

TUTOR ASESOR

12






Por

DANIELLA GÓMEZ

CARLA GUARDIA

NORELLYS ISTÚRIZ

CRISANGEL MONTILLA

DANIEL NUÑEZ

JOSÉ GREGORIO PEREIRA

_____________________________ __________________________ JURADO JURADO

___________________________________ Dr. ADAUCIO MORALES

TUTOR ASESOR

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AGRADECIMIENTO

A Dios Padre Todopoderoso, por estar presente en todos y cada uno de los momentos de nuestra

vida y darnos claridad en nuestra carrera.

Al Dr. Adaucio Morales, que con su admirable dedicación nos brindó su asesoría incondicional e

incansable orientación para lograr esta meta, por ser más que tutor un amigo.

A la Dra. Claudina Rodríguez por facilitarnos las herramientas para trabajar en esta comunidad,

por su apoyo y colaboración constante.

A la Dra. Yelitza Delgado por formar parte de este equipo y brindarnos sus conocimientos.

Al la Sra. Carmen y Srta. Reneè, personal del laboratorio de parasitología, amigables

colaboradoras en esta investigación.

A la Sra. Euida, Sra. Gibdy y al Sr. Vicente, integrantes del Municipio Urdaneta, que con su

valiosa colaboración facilitaron el trabajo de campo en esta investigación.

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PARACLÍNICOS ENTRE PACIENTES SEROPOSITIVOS Y SERONEGATIVOS

PARA ANTICUERPOS ANTI T. cruzi, ASÍ COMO FACTORES INHERENTES

AL HUÉSPED. AMBULATORIO RURAL TIPO I “LA UNIÓN”.

MUNICIPIO URDANETA. ESTADO LARA.

FEBRERO – ABRIL 2006.

Autores: Daniella Gómez, Carla Guardia, Norellys Istúriz, Crisangel Montilla, Daniel Nuñez, José

Gregorio Pereira.

Tutor – Asesor: Dr. Adaucio Morales.

RESUMEN

Con el objetivo de comparar la frecuencia de hallazgos clínicos y paraclínicos entre pacientes seropositivos y seronegativos para anticuerpos anti T. cruzi, así como factores inherentes al huésped en el ambulatorio rural tipo I “la Unión”. Municipio Urdaneta. Febrero – Abril 2006; se realizó una investigación descriptiva de corte transversal, seleccionándose una muestra constituida por 76 pacientes, 38 seropositivos y 38 seronegativos, mediante un muestreo no probabilístico intencional. Se evaluaron clínica y paraclínicamente, mediante anamnesis y examen físico cardiovascular; registrando electrocardiografía en reposo y ecocardiograma. Los resultados fueron: 50% de seropositivos eran mayores de 60 años, predominando el género femenino con 65,8%; 52,6% de seropositivos presentaron síntomas, prevaleciendo mareos y palpitaciones simultáneamente y 68,4% de seronegativos los negaron. Un 39,5% de seropositivos y 31,6% de seronegativos presentaron alteraciones electrocardiográficas, éstas se presentaron simultáneamente en 17% de seronegativos y en 27% de los seropositivos. La función autonómica cardiovascular estuvo normal en 39,5% de seropositivos y en 50% de seronegativos. Las alteraciones ecocardiográficas estuvieron presentes en 57,9% de seronegativos y 76,3% de seropositivos, predominando la disfunción diastólica en un 90,9% y 74,4% respectivamente. La comorbilidad estuvo presente en 73,7% de seronegativos y 84,2% de seropositivos predominando la hipertensión arterial asociada a sobrepeso tanto en seropositivos como en seronegativos. 42% de seropositivos se hallaron en fase IB, de los cuales el 50% fueron mayores de 60 años. Se concluyó: 1) los seropositivos mayores de 60 años son más propensos a referir sintomatología cardiovascular 2) las alteraciones electrocardiográficas encontradas coinciden con la literatura como hallazgos de la cardiopatía chagásica 3) la clasificación de cardiopatía chagásica propuesta por Puigbó orienta al médico hacia la etapa evolutiva de la enfermedad 4) la mayoría de los pacientes estudiados están en inicio de la fase crónica.

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INDICE

CAPÍTULO PÁGINA AGRADECIMIENTO…………………………………………………. Vi RESUMEN……………………………………………………………… vii I. INTRODUCCIÓN………………………………………………….. 8

II. MARCO METODOLÓGICO……………………………………… 22

III. RESULTADOS ……………………………………………………. 25

IV. DISCUSIÓN, CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIONES……. 38

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………….. 41

ANEXOS………………………………………………………………. 43

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I. INTRODUCCION

La enfermedad de Chagas es una zoonosis ocasionada por el Trypanosoma cruzi (T. cruzi), el

cual fue descubierto en Brasil en el año 1909 por Carlos Chagas. El T. cruzi es un parásito restringido

a las Américas, que representa un problema de salud principalmente en el medio rural de los países de

este continente (desde el sur de los EEUU hasta la Patagonia), con registros que reportan hasta 25

millones de afectados (1).

La Organización Panamericana de la Salud y La Organización Mundial de la Salud tienen para el

año 2002 a la enfermedad de Chagas como la cuarta causa de mortalidad entre las enfermedades

infecciosas en América Latina y la tercera causa de morbilidad entre las ocho principales

enfermedades infecciosas tropicales (1).

Esta enfermedad infecciosa fué reportada por primera vez en Venezuela por Tejera en 1919 y

actualmente es considerada de riesgo para aproximadamente 6 millones de personas (1).

Un análisis preliminar de la situación de Salud en Venezuela, realizada por la Organización

Mundial de la Salud durante el período 1992 – 2000, reporta los siguientes estados con mayores tasas

de prevalencia: Carabobo (35,7%), Lara (15,8%), Anzoátegui (9,9%), Portuguesa (9,7%), Táchira

(9,5%) y Cojedes (8,9%) (1).

Un estudio realizado por Quero y colaboradores en el período de junio – noviembre 2005, sobre

seroprevalencia de anticuerpos anti T. cruzi, en el área de influencia del ambulatorio rural tipo I La

Unión de la parroquia San Miguel en el Municipio Urdaneta del Estado Lara.; demostró que en este

Municipio, la enfermedad de Chagas es endémica, con una prevalencia del 9,3% del total de

quinientos noventa y un (591) pacientes estudiados para tal fin (1).

El ciclo evolutivo del T. cruzi se inicia cuando los vectores hematófagos se alimentan de un

reservorio que presente las formas tripomastigotes sanguíneos, las cuales se transforman en el

intestino medio y posterior del mismo a sus formas evolutivas epimastigotes y tripomastigotes

metacíclicos, respectivamente. Posteriormente, al alimentarse de la sangre de un huésped susceptible,

sus deyecciones (con las formas tripomastigotes metacíclicos) penetran a través del sitio de

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inoculación o de lesiones de continuidad preexistentes, ocurriendo así la infestación propiamente

dicha. Una vez en el mamífero (el hombre, u otro animal silvestre o doméstico), el agente infestante

sufre nuevamente transformaciones; inicialmente, en las células del sistema retículo endotelial (SRE)

a amastigotes, multiplicándose activamente y convirtiéndose luego en las formas epimastigotes y

sucesivamente en tripomastigotes sanguíneas. Estas últimas, rompen las células y se diseminan vía

sanguínea o linfática, parasitando otros órganos y tejidos, con especial tropismo por el tejido

miocárdico y su sistema de conducción, dentro de los cuales se transforman en amastigotes para

formar los “nidos de amastigotes” y ocasionar las alteraciones características de esta enfermedad (2),

(3).

Los mecanismos de transmisión son dos: a) transmisión directa: a través de soluciones de

continuidad en la piel, en la conjuntiva ocular o en las mucosas del tubo digestivo, mecanismo en el

que intervienen el vector o la ingesta de carnes crudas o poco cocidas de animales infestados.

Igualmente la transmisión directa puede ocurrir por transfusiones de sangre, por accidentes de

laboratorio y excepcionalmente por transplantes de órganos. b) transmisión indirecta: la cual es

transplacentaria en la etapa aguda de la infestación materna (2), (3).

En cuanto a las manifestaciones clínicas y paraclínicas, en el 95% de los casos, la infestación no

produce síntomas, o son tan leves, que no se perciben. La mayoría de los casos agudos son

manifestados en niños, siendo un 75% benignos, un 19% medianamente graves y el 6 % graves (5).

Su evolución consta de tres fases:

Fase aguda: Suele manifestarse como una infestación sistémica, produciéndose en gran

porcentaje el signo de la puerta de entrada, ya sea el chagoma de inoculación, caracterizado por una

lesión inflamatoria aguda localizada en el sitio de inoculación, indurada, dolorosa y eritematosa con

adenopatía regional; o el signo de Romaña, el cual se evidencia como edema bipalpebral, unilateral e

indoloro, con adenitis retroauricular y tiene lugar cuando la inoculación es a través de la conjuntiva

ocular. Ambos signos son autolimitados, con una duración entre treinta y sesenta días. Asociado a

esto se observa malestar general, mialgias, epistaxis, astenia, fiebre, anorexia, edema facial y en

extremidades. Puede aparecer una erupción morbiliforme, linfadenopatías generalizadas y

hepatoesplenomegalia. En niños menores de 6 años, en un 50% de los casos hay alteración del

sistema nervioso central, tipo meningoencefalitis, también es común la inapetencia, vómitos y

diarreas (4), (5).

18

Fase subclínica o indeterminada: Es silente y puede extenderse hasta 30 años. Su evolución es,

ya sea hacia una curación aparente manteniéndose como enfermedad no progresiva el resto de su vida

(75% de los casos); o hacia una forma crónica, con deterioro digestivo y neurológico, así como la

afectación cardíaca manifiesta y la muerte a causa de insuficiencia cardíaca o arritmias graves y/o

trastornos de conducción avanzados, por el daño miocárdico global (25% de los pacientes) (5), (6).

Se caracteriza por la ausencia de síntomas y el enfermo tiene plena capacidad para desarrollar

actividades físicas. Sin embargo, cuando la fase aguda ha sido evidente y severa, se pueden

manifestar en esta fase secuelas clínicas reversibles tales como: palpitaciones, mareos y disnea de

esfuerzo. La lesión del sistema excito-conductor se traduce en arritmias y trastornos de conducción; el

corazón a veces persiste aumentado de tamaño, aunque en la mayoría de los casos recupera sus

dimensiones normales luego de un agrandamiento agudo (6).

Las lesiones observadas en esta etapa, en especial en el sistema excito-conductor se deben al

proceso de cicatrización de la fase aguda. Durante esta etapa indeterminada, la mayoría de los

pacientes no tienen conciencia de estar infestados con T. cruzi y constituyen un importante reservorio

de la infestación; de esta forma se mantiene el ciclo vital del parásito (6).

Fase crónica: Tiene como órgano blanco el corazón; los signos y síntomas más comunes son

disnea, palpitaciones, mareos, y síncope; éstos como consecuencia de trastornos del ritmo, que se

observan en el electrocardiograma, así como de miocardiopatías dilatadas y valvulopatías tipo

estenosis de la mitral. Cuando se presenta la insuficiencia cardíaca congestiva es predominantemente

izquierda y tal vez cause la muerte en pocos años (6).

Para efectos del presente estudio la evaluación clínica cardiovascular se hará según la

clasificación propuesta por Puigbó y colaboradores y publicada en el “Current Problem of

Cardiology” (7).

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CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA MIOCARDIOPATÍA CHAGÁSICA. (Puigbó y colaboradores)

FE: fracción de eyección. VI: ventrículo izquierdo. EVC: extrasístole ventricular compleja

También es posible que los pacientes presenten embolias periféricas a cerebro u otros

órganos. Además se observa como característico de la enfermedad de Chagas, destrucción neuronal

del sistema nervioso central y del periférico, afectando con mayor gravedad al sistema nervioso

autónomo, especialmente el parasimpático que inerva al corazón y el músculo liso del esófago,

estómago y colon. La clínica se manifiesta predominantemente en la fase crónica (6)

En un paciente chagásico en fase crónica, las respuestas a pruebas que exploran el sistema

nervioso autónomo son anormales aproximadamente en un 30% de ellos; comprobándose por ejemplo

con los cambios de posición (pruebas ortostáticas), donde responden con un menor aumento de la

presión arterial diastólica (0 a 3,8 mmHg) que los controles sanos (3 a 13 mmHg) y con una caída

mayor de la presión arterial sistólica (normal hasta 20 mmHg) con síncope ortostático sin aumento

reflejo de la frecuencia cardíaca (6).

SÍNTOMAS EKG TAMAÑO

CARDÍACO

FE DEL VI MOTILIDAD DEL VI FUNCIÓN

AUTONÓMICA

FASE I

I A ninguno normal normal normal normal normal

I B ninguno normal normal normal Leve trastorno del

llenado diastólico.

puede ser anormal

FASE

II

mínimo anormalidades

de la

conducción o

EVC

normal normal Acinesia segmentaria

o aneurisma de la

punta.

Puede ser anormal.

FASE

III

ICC y/o

arritmias

Anormalidades

de la

conducción.

Onda Q

patológica.

Arritmias

complejas

aumentado deprimida Disfunción global con

anormalidades en la

motilidad segmentaria.

Usualmente

anormal.

20

Por otra parte, se ha demostrado que en pacientes chagásicos crónicos, durante la maniobra de

la tos, surge un escaso aumento de 4 a 6 latidos por minuto (lpm) de la frecuencia cardíaca, siendo lo

normal un aumento de hasta 40 lpm. Esta disminución de la respuesta cardioaceleradora sugiere un

daño de la inervación simpática del nódulo sinusal (6).

En la maniobra de Valsalva, se estudia la modulación vagal tanto del freno de la actividad

parasimpática como de su estimulación. En los pacientes chagásicos, tanto el aumento de la

frecuencia cardíaca (freno de la actividad parasimpática), como la bradicardia (estímulo de

parasimpático) están disminuidos (6).

Otros órganos afectados, en menor frecuencia, son el esófago y el colon, manifestándose con

hipertrofia y dilatación de los mismos debido a denervación parasimpática, producto de la infiltración

parasitaria fibrosa en los plexos mioentéricos. Se caracteriza por megacolon, con estreñimiento y

retención de materia fecal y megaesófago, con disfagia, odinofagia, dolor torácico y regurgitación,

pérdida de peso y caquexia; puede haber broncoaspiración durante el sueño, produciéndose

neumonitis química (8).

Los pacientes con manifestaciones cardiovasculares por enfermedad de Chagas deben ser

estudiados por diferentes métodos. Entre ellos tenemos el electrocardiograma y el ecocardiograma.

El estudio electrocardiográfico es uno de los principales recursos paraclínicos no invasivo,

que permite evaluar las alteraciones cardíacas producidas por la enfermedad de Chagas (8).

Un análisis detenido de las diversas alteraciones electrocardiográficas que pueden encontrarse

en la cardiopatía, ha sido expuesto en diferentes literaturas, destacando su valor relativo dentro del

cuadro de la enfermedad. Romaña ha descrito estas alteraciones de la siguiente manera (8):

1. Alteraciones de la onda P: no son muy frecuentes, aun cuando pueden observarse

melladuras y alargamientos del tiempo de conducción (mayor a 0, 11 seg.). Suelen

ser transitorios (8).

21

2. Bloqueo A-V de primer grado: es la primera anormalidad que se registra en el

electrocardiograma, establecido así por Laranja y colaboradores, en un estudio de

once casos, en los cuales el 72.6% presentaban esta alteración (8).

3. Bloqueo A-V de segundo grado: se establece generalmente como continuación del

anterior. Es relativamente frecuente; manifestándose con períodos PR

progresivamente alargados hasta el momento en que el estímulo deja de tener

respuesta ventricular. En ciertos casos adquieren transitoriamente el carácter de

bloqueo total (8).

4. Bloqueo A-V total: es compatible con una larga supervivencia; no así cuando se

complica con fibrilación auricular, siempre de muy mal pronóstico. Con frecuencia

se asocia con bloqueo de rama derecha (8).

5. Bloqueo de rama derecha del haz de His (BRDHH): Constituye una lesión común y

característica de la cardiopatía chagásica. Las estadísticas demuestran que ninguna

cardiopatía da con tanta frecuencia estos signos electrocardiográficos como la

enfermedad de Chagas (8).

6. Disturbios en la formación del estímulo: entre los trastornos del ritmo del corazón

que se encuentran en la cardiopatía chagásica, están las extrasístoles, que ocupan un

lugar prominente y según estudios postulados más adelante, son las alteraciones más

comunes. Son habitualmente ventriculares y unifocales, pero también pueden ser

polifocales y presentarse aisladas o agrupadas en salvas. Lo más común es que sean

aisladas y se presenten durante el reposo o por la acción de esfuerzos moderados.

Con mayor frecuencia están asociadas con trastornos de la conducción y

especialmente con BRDHH (8).

7. Otras alteraciones del QRS: Se registran bajo voltaje, y aspecto dentado. Los

mismos autores sugieren la relación de estos cambios con la existencia de áreas de

necrosis en la pared anterior del miocardio (derivaciones V3, V4 y V5) siendo estos

casos de evolución fatal. Refieren también que, a diferencia de las cardiopatías

hipertensivas, reumáticas, sifilíticas y otras, en la chagásica la hipertrofia ventricular

22

izquierda no se manifiesta con alto voltaje del QRS, es decir, no hay señal

electrocardiográfica que indique su existencia (8).

8. Alteraciones primarias de S-T y T: son menos numerosas que los bloqueos pero no

dejan de ser frecuentes. Se evidencian por desnivelamiento del S-T, en particular en

D1, por inversión de la onda T y por melladuras que pueden presentarse solo en las

derivaciones precordiales. Pueden ser trastornos transitorios que se modifican de un

electrocardiograma a otro o se encuentran en forma permanente (8).

La evolución de las lesiones miocárdicas a través del tiempo se pueden seguir clínicamente y

con más razón electrocardiográficamente. La miocarditis chagásica suele ir agravándose y el estudio

de los enfermos muestra la aparición de nuevos trastornos que evidencian la progresión de la

enfermedad (8).

Storino y colaboradores realizaron una revisión de diferentes investigadores donde señalaron

que Carlos Chagas (1922) estudió sesenta y dos (62) casos; el promedio de edad fué de 32,3 años

con un predominio del sexo masculino, siendo los primeros 5 hallazgos en orden de frecuencia:

extrasístole ventricular (58,7%), bloqueo A-V completo (19%), bloqueo A-V de segundo grado

(14,2%), bradicardia sinusal (12,7%) y trastorno de conducción interventricular (11,1%) (6).

Ponde, (1948), citado por Storino, seleccionó a 40 pacientes chagásicos crónicos con estudio

clínico, electrocardiográfico y radiológico, con un rango de edad de 33 años evidenciando

alteraciones del segmento ST y de la onda T (expresión de un trastorno de repolarización ventricular),

de extrasistolia ventricular y de BRDHH (6).

Romaña, (1950) citado por Storino, en una revisión de trastornos electrocardiográficos en un

grupo de 180 chagásicos crónicos, encontró que el BRDHH era la alteración más frecuente (45%),

siguiéndole las anormalidades de la onda P (26,2%) y la extrasistolia ventricular (25%) (6).

Losada, (1954) citado por Storino, publicó aspectos clínicos y electrocardiográficos en 35

pacientes, demostrando un claro predominio de la extrasistolia ventricular. Se destacan en este

estudio, dos hallazgos que habían tenido poca observación en descripciones anteriores, como la

presencia de onda Q y la importante incidencia de bloqueo de rama izquierda del haz de His (6).

23

Moia, (no hay referencia de año) citado por Storino, en un estudio sobre 200 pacientes

chagásicos crónicos, encontró que la extrasistolia ventricular y el BRDHH eran las alteraciones más

frecuentes, además, se destaca la prevalencia de las alteraciones del segmento ST y la onda T, así

como también las alteraciones de la onda P y la hipertrofia ventricular izquierda (6).

Rosenbaum, (no hay referencia de año), citado por Storino, en un estudio de 113 pacientes,

encontró que el 49,2 % de los casos tenían extrasistolia ventricular asociada a BRDHH y que en el

31,7 % se agregaba a una onda T anormal. Además, el 52,5 % de los BRDHH tenían desviación del

eje eléctrico hacia la izquierda, definiéndolo más tarde como hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI),

ambos, siendo expresión de bloqueo bifascicular (6).

Sánchez, (1960) citado por Storino, clasificó los hallazgos electrocardiográficos encontrados

por otros investigadores como defectos de conducción intracardíaca: BRDHH, signos de daño

miocárdico (presencia de ondas Q y T anormales) y arritmias (extrasistolia ventricular) (6).

Fernández y Capris (1967) citado por Storino, estudiaron 174 pacientes, de los cuales 51

presentaban insuficiencia cardíaca y entre las alteraciones globales electrocardiográficas más

frecuentes, se describieron la extrasistolia ventricular y el bloqueo de rama derecha (6).

Bonet, (1968) citado por Storino, revisó 2622 EKG, de los cuales 286 (10,9 %) mostraron

anormalidades, siendo las más frecuentes el BRDHH y la extrasistolia ventricular (6).

En conclusión, las alteraciones electrocardiográficas más señaladas por los distintos autores,

según la revisión de Storino, fueron en orden de frecuencia: extrasístole ventricular (100%), BRDHH

(97%), bloqueo A-V completo (70%), BRIHH (63%), bradicardia sinusal (60%), bloqueo incompleto

de rama derecha (BIRD) (60%), fibrilación auricular (53%), bloqueo A-V de primer grado (53%),

HBAI (53%), hipertrofia ventricular izquierda (50%), onda Q (46%), alteraciones del segmento ST y

de la onda T (43%), trastornos de la repolarización (43%), alteraciones de la onda P (40%) y

extrasístole auricular (40%) (6).

El ecocardiograma es un método cardiológico no cruento, indispensable para el estudio de

pacientes chagásicos, tanto para identificar la lesión apical típica caracterizada por un aneurisma

24

discreto en el ventrículo izquierdo, como para reconocer la extensión del daño anatómico y funcional

(6).

El valor del ecocardiograma en la cardiopatía chagásica crónica radica en la detección precoz

de anormalidades cardíacas en la etapa subclínica; el control evolutivo de la misma; la determinación

de la función diastólica y sistólica; el cálculo de la precarga y poscarga; establecer alteraciones de la

motilidad parietal con zonas de hipocinesia, acinesia y discinesia; el estudio de la etapa avanzada, en

su forma de miocardiopatía congestiva para valorar la función ventricular no invasiva; la presencia de

derrame pericárdico no detectado clínica, ni radiológicamente; el hallazgo de trombos intracavitarios;

la ubicación de aneurisma ventriculares chagásicos y la correlación de los hallazgos con otros

métodos no invasivos (6).

La miocardiopatía chagásica crónica evoluciona como una cardiopatía congestiva,

observándose ciertos patrones ecocardiográficos: Dilatación de las cavidades ventriculares, en

especial la izquierda; agrandamiento auricular izquierdo, el cual es mayor en la insuficiencia mitral

funcional y/o el aumento de la presión telediastólica ventricular izquierda; hipocinesia del septum

interventricular; hipocinesia de la pared posterior ventricular izquierda; adelgazamiento septal o de la

pared posterior y aumento de tamaño del tracto de salida del ventrículo izquierdo (6).

Continuando con las alteraciones ecocardiográficas se puede observar un bajo índice de la

fracción de acortamiento; la suma del espesor del septum y de la pared posterior alcanzan cifras muy

bajas, no superando los 15 milímetros; disminución del porcentaje de engrosamiento septal;

movimiento anormal del tabique; retraso del cierre mitral con un intervalo A – C alargado causado

por la elevada presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo; discontinuidad mitroaórtica por el

desplazamiento posterior (6).

Las revisiones realizadas por Storino, dan a conocer los resultados obtenidos por diversos

investigadores tras estudiar hallazgos ecocardiográficos en diversos pacientes Chagásicos:

� Monti y Colaboradores (no hay referencia de año) en 60 pacientes chagásicos crónicos en

etapa subclínica, encontraron que el 40% presentaron alteraciones ecocardiográficas tales

como: Aumento del diámetro diastólico del ventrículo izquierdo y la hipocinesia septal. (6).

25

� Finaret y Colaboradores; (no hay referencia de año) analizaron 152 pacientes detectando

ecocardiográficamente aumento del diámetro diastólico del ventrículo izquierdo (83.3%) y

anomalías septales (20%) (6).

� Moreira y Colaboradores (no hay referencia de año) estudiaron 20 pacientes divididos en dos

grupos: A) Sin insuficiencia cardíaca, y B) Con insuficiencia cardíaca; evidenciando que la

fracción de acortamiento estaba disminuida en ambos grupos con respecto a un grupo control

(6).

� Viarenghi y Colaboradores (no hay referencia de año) analizaron 150 pacientes divididos en

cuatro grupos: G1 (con serología positiva), G2 (con trastornos de conducción y arritmia

ventricular al electrocardiograma), G3 (con isquemia y fibrosis en el electrocardiograma) y

G4 (con cardiomegalia en la telerradiografía de tórax). Estos autores concluyen que la

presencia de la serología positiva para chagas indicaría aumento de las dimensiones

ecocardiográficas del ventrículo izquierdo sin alteraciones de su función (6).

Un importante número de investigadores, en el ámbito mundial, nacional y local, han

realizado estudios referentes a la clínica de los pacientes chagásicos y sus respectivas alteraciones

paraclínicas, electrocardiográficas y ecocardiográficas. A continuación se presentan alguno de ellos:

Piñero (1995), estudió el patrón clínico y paraclínico de la cardiopatía Chagásica en el Centro

Cardiovascular Regional Centroccidental (Ascardio) durante 3 años (1995 - 1997), mediante la

selección de 309 casos de una revisión de 1470 historias. Los resultados fueron: edad de presentación

promedio de 59,9 años; sexo masculino con mayor porcentaje (57,3%); la sintomatología más

frecuente fue disnea de esfuerzo y precordialgia y un 46% de los casos tuvo insuficiencia cardíaca

(IC). Radiológicamente la RCT promedio fué de grado I en 54,9%. El patrón electrocardiográfico

más frecuente fué bloqueo avanzado de rama derecha del haz de His más bloqueo de la subdivisión

anterior de la rama izquierda, seguido por bloqueo aurículoventricular completo. La fracción de

eyección promedio fué 59,9% y el porcentaje de acortamiento 26,5. Los diámetros diastólicos y

sistólicos del ventrículo izquierdo (VI) estaban alterados en el mayor porcentaje de los casos.

Hipocinesia global y posterior fueron los trastornos de motilidad segmentaria más frecuente; hubo

aneurisma ventricular en solo 5 pacientes (9).

26

Fernández Carmona (1996) realizó un estudio en el Municipio José Vicente de Unda, del

Estado Portuguesa. El mismo fué de tipo descriptivo de corte transversal, con el objeto de determinar

el perfil clínico y paraclínico de los pacientes Chagásicos. La muestra fué de 63 pacientes portadores

de serología positiva. Los resultados fueron: La edad promedio en los infectados fué de 45 años, más

frecuente en el sexo femenino con un 57,1%, 75% de los pacientes refirieron disnea y palpitaciones.

El 70% de los pacientes estaban en clase funcional I. Desde el punto de vista radiológico el 30% de

los pacientes presentaron índice cardiotorácico aumentado y en uno de cada paciente se observó signo

de hipertensión veno - capilar pulmonar. Desde el punto de vista electrocardiográfico se observaron

trastornos de conducción tales como bloqueo de la subdivisión anterior de la rama izquierda del haz

de His, aislado o acompañado de bloqueo de rama derecha del haz de His; trastornos del ritmo como

bradicardia sinusal, seguida por extrasístole ventricular y un paciente estaba en fibrilación auricular.

El 59% de los pacientes presentaron algún tipo de alteración en el ecocardiograma (trastorno del

llenado del ventrículo izquierdo), el 17% presentaron dilatación del ventrículo izquierdo, el 9,5%

tenían fracción de eyección disminuida. El 92% de los pacientes no tomaban ningún tratamiento. Los

hallazgos clínicos y paraclínicos estudiados son similares a los descritos por diversos autores.

Confirmando con estas observaciones la necesidad de profundizar estudios sobre la enfermedad de

Chagas. (10)

García (1996) estudió en el Centro Cardiovascular Regional Centro Occidental, (Ascardio) el

perfil clínico y paraclínico de pacientes chagásicos en la poblaciones de La Lucia Indiana y Mundo

Nuevo, localizadas en el Municipio Andrés Eloy Blanco del Estado Lara. Evaluó, por medio de la

realización del método serológico de Machado Guerreiro, a 296 personas de todas las edades y ambos

sexos, de las cuales 65 resultaron serológicamente positivos para Chagas. De estos últimos, 37 fueron

llevados a Ascardio para realización de electrocardiograma, Rx de tórax PA y ecocardiograma modo

M y bidimensional; se les llenó ficha de identificación y se les realizó examen físico, encontrando un

rango de edad con serología positiva de 50 a 59 años; la disnea de esfuerzo fué el síntoma más

referido (45%) y un mayor porcentaje (76%) se hallaba asintomático. La cardiomegalia se encontró

únicamente en 7 casos (18,9%); 24 casos tuvieron alteraciones electrocardiográficas (64,8%), siendo

el bloqueo de la rama derecha del haz de His, asociado a bloqueo de la subdivisión anterior de la

rama izquierda del haz de His, lo más frecuente. La fracción de eyección fué normal en 31 casos

(83%). La hipocinesia de la cara inferior fué el trastorno de la motilidad regional más frecuente y el

patrón de flujo valvular mitral estuvo alterado en 14 casos (11).

27

Carrasco A, Bellera J, Dipaolo A, Navarro A, Durán D, Molina C y Parada H (1998), en su

investigación “Evaluación clínica y factores pronósticos en la miocardiopatía chagásica crónica”

realizado en el Instituto de Investigaciones Cardiovasculares de la Universidad de Los Andes,

Mérida, Venezuela, explicaron que la principal manifestación de la enfermedad de Chagas en el

mundo es la miocardiopatía, estando restringida a Centro y Suramérica. Encontraron que tal

fenómeno constituye un hallazgo constante en pacientes chagásicos agudos y en la gran mayoría de

las crónicos, manifestándose clínicamente en sólo el 30 % de los infectados; asimismo, observaron

que en su fisiopatología se encuentran involucrados tanto el parasitismo miocárdico persistente como

los mecanismos inmunológicos disparados por la presencia del Tripanosoma cruzi en el miocardio.

Igualmente, determinaron que el factor pronóstico de mayor importancia en la fase crónica es la

magnitud del daño miocárdico, expresado como fracción de eyección ventricular izquierda, así como

que los trastornos de conducción son una característica electrocardiográfica de esta enfermedad, pero

no poseen un valor pronóstico independiente como el de las arritmias ventriculares complejas, que sí

reducen la expectativa de vida al manifestarse en pacientes chagásicos crónicos cuya fracción de

eyección esté moderadamente deprimida. Hicieron referencia también a los métodos diagnósticos no

invasivos que permiten medir con precisión este parámetro, señalando a la ecocardiografía

bidimensional como el más utilizado. (12)

En un estudio descriptivo de corte transversal , realizado por Salones, Santoya, Síbulo, Suárez

y Terán, (2004) en la comunidad rural de Arenales del Municipio Torres del Estado Lara, con una

muestra de 32 pacientes seropositivos para la enfermedad de chagas, se concluyó que un 50%

mostraron alteraciones electrocardiográficas, siendo la más frecuente el bloqueo incompleto de la

rama derecha del haz de His; su frecuencia de aparición según la edad fue en lo mayores de 46 años;

en cuanto al género y al índice de masa corporal, se evidenció que no fueron factores relevantes en la

modificación del electrocardiograma. (13)

Dada la elevada prevalencia de la enfermedad de Chagas, su extensa repercusión orgánica, su

tendencia a la cronicidad o muerte en la etapa productiva de la vida y la situación en particular

observada en el área de influencia del Ambulatorio Tipo I “La Unión” en la parroquia San Miguel del

Municipio Urdaneta del Estado Lara, aún en espera del establecimiento de protocolos de seguimiento

clínico/paraclínico, surgió la inquietud de comparar la frecuencia de hallazgos cardíacos clínicos y

paraclínicos entre pacientes seropositivos y seronegativos para anticuerpo Anti-T. cruzi y los factores

inherentes al huésped condicionantes de tales alteraciones en el área de influencia del Ambulatorio

28

Tipo I “La Unión” en la parroquia San Miguel del Municipio Urdaneta del Estado Lara durante el

lapso comprendido entre febrero y abril de 2006.

El presente trabajo resultó de gran relevancia, ya que a través del mismo se pretendió conocer

los hallazgos cardíacos clínicos y paraclínicos en pacientes seropositivos para anticuerpos anti-T.

cruzi, en comparación con pacientes seronegativos para dicho anticuerpo. Los resultados obtenidos

permitirán implementar medidas terapéuticas, planes preventivos y el establecimiento de una base

para estimular nuevas investigaciones sobre esta enfermedad.

OBJETIVO GENERAL:

Comparar la frecuencia de hallazgos cardíacos clínicos y paraclínicos entre pacientes

seropositivos y seronegativos para anticuerpos anti-T. cruzi, así como factores inherentes al huésped

en los habitantes del área de influencia del ambulatorio rural tipo I “La Unión” en la parroquia San

Miguel del Municipio Urdaneta. Estado Lara. Febrero –Abril 2006.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

1. Distribuir los pacientes seropositivos y seronegativos para anticuerpos anti T. cruzi según la

edad.

2. Distribuir los pacientes seropositivos y seronegativos para anticuerpos anti T. cruzi según

género.

3. Comparar los pacientes seropositivos y seronegativos para anticuerpos anti T. cruzi según la

presencia o ausencia de manifestaciones clínicas de cardiopatía chagásica.

4. Comparar los pacientes seropositivos y seronegativos para anticuerpos anti-T. cruzi según el

tipo de manifestaciones clínicas de cardiopatía chagásica.


presencia o ausencia de manifestaciones electrocardiográficas de cardiopatía chagásica.

29

6. Comparar los pacientes seropositivos y seronegativos para anticuerpos anti T. cruzi según el

tipo de manifestaciones electrocardiográficas de cardiopatía chagásica


función autonómica cardiovascular.


presencia o ausencia de alteraciones ecocardiográficas de cardiopatía chagásica.


tipo de alteraciones ecocardiográficas de cardiopatía chagásica.


presencia o ausencia de comorbilidad.


tipo de comorbilidad.

12. Distribuir los pacientes seropositivos para anticuerpos anti T. cruzi según la clasificación

clínica de miocardiopatía chagásica propuesta por Puigbó y colaboradores.

13. Distribuir los pacientes seropositivos para anticuerpos anti T. cruzi según la edad y el estadio

clínico de miocardiopatía chagásica según Puigbó y colaboradores.

30

II. MARCO METODOLÓGICO

Se realizó una investigación descriptiva de corte transversal, mediante la cual se comparó la

frecuencia de hallazgos cardíacos clínicos y paraclínicos entre pacientes seropositivos y seronegativos

para el anticuerpo anti-T. cruzi, así como factores inherentes al huésped en los habitantes del área de

influencia del ambulatorio rural tipo I “La Unión” en la parroquia San Miguel del Municipio

Urdaneta del Estado Lara.

La muestra estuvo constituida por setenta y seis (76) pacientes, de los cuales 38 eran

seropositivos para anticuerpo anti-T. cruzi y 38 seronegativos; dicha muestra se seleccionó mediante

un muestreo no probabilístico intencional.

Se procedió a:

1. Selección de pacientes según resultados de las pruebas serológicas para T. cruzi

2. Solicitud de consentimiento firmado a cada uno de los pacientes. (Anexo Nº 1)

3. Evaluación clínica y paraclínica de los pacientes, realizada por los estudiantes del sexto año

de la carrera de medicina bajo la supervisión de médico internista y médico ecografista.

4. La evaluación clínica consistió en:

a. Interrogatorio de síntomas cardiovasculares propios de la cardiopatía chagásica:

disnea, dolor torácico, edema y mareos.

b. Examen físico cardiovascular haciendo énfasis en la palpación del área precordial

(ubicación del ápex y sus características), la auscultación cardíaca (ruidos cardíacos,

presencia de arritmias, tercer ruido y agregados pulmonares) y los signos vitales,

tomando como referencia la frecuencia cardíaca. Igualmente se pesaron y midieron

para calcular el índice de masa corporal (IMC) según la siguiente fórmula:

IMC = _PESO___

(TALLA)2

31

5. La evaluación paraclínica consistió en:

a. Electrocardiograma en reposo, realizado con un electrocardiógrafo modelo MAC 500,

marca General Electric, Medical Sistems, de una sola vía. Con este examen se pudo

determinar la presencia de alteraciones propias de la cardiopatía chagásica

(extrasístole ventricular, bloqueo de rama derecha del haz de His, bradicardia sinusal,

bloqueo aurículoventricular completo, bloqueo de rama izquierda del haz de His).

b. Evaluación clínica de la función autonómica cardiovascular. Se realizó mediante tres

maniobras:

i. Test de Valsalva: con el paciente en decúbito dorsal, se registró EKG en

forma continua con velocidad de papel de 25 mm/seg en DII mientras el

paciente se mantenía en espiración forzada durante 15 segundos. Luego de

transcurrir este tiempo, el paciente volvía a respirar tranquilamente y el

operador continuaba el registro electrocardiográfico durante 15 segundos más.

Los cálculos se realizaron midiendo (en milisegundos) el intervalo RR más

corto durante la prueba que se llamó “RR menor intraValsalva” y el intervalo

RR más prolongado en el período descompresivo, que se llamó “RR mayor

postValsalva”. Este último es el numerador y el primero es el denominador,

de manera que la fórmula quedó construida de la siguiente manera: (14)

RR mayor postValsalva valor normal > 1,2

=

RR menor intraValsalva valor anormal < 1,1

ii. Frecuencia cardíaca en inspiración profunda: paciente en decúbito dorsal. Se

registró EKG en derivación DII a 25 mm/seg en forma continua durante toda

la prueba, la cual consistió en hacer tres inspiraciones profundas y lentas,

tratando de llegar en cada una a inspiración y espiración máxima. Luego se

calculó la frecuencia cardíaca (Fc) latido a latido en el registro logrado, se

ubicó la Fc mayor y la Fc menor, construyendo con los valores hallados la

siguiente fórmula: (14)

32

Fc mayor - Fc menor = Valor normal > 15

Valor anormal < 10

iii. Tensión arterial sistólica al ponerse de pie. Con el manguito del

esfigmomanómetro en el brazo derecho del paciente acostado, se registró la

tensión arterial sistólica; luego se solicitó al paciente que se pusiera de pie y se

registró la tensión arterial nuevamente. Se calculó la diferencia entre ambas

(acostado y de pie). Los valores de referencia son: Valor normal: menos de 10

mmHg. Valor anormal: mayor de 30 mmHg (14).

c. Ecocardiograma: método practicado con un ecocardiógrafo marca Esoatebiomédica

con el fin de evaluar: fracción de eyección, trastornos de la motilidad, función

diastólica y presencia de aneurismas en la punta

Se utilizó un instrumento en el cual se registraron los siguientes datos (anexo 2):

1. Identificación del paciente: Nombre y apellido, edad y género.

2. Peso, talla e índice de masa corporal.

3. Evaluación clínica cardiológica y de la función autonómica cardiovascular: signos y síntomas,

hallazgos del examen físico.

4. Evaluación paraclínica: EKG en reposo, ecocardiograma.

5. Estadio clínico de la cardiopatía chagásica

6. Presencia o ausencia de comorbilidad.

Se tabularon los datos (anexo 3) y se hizo un análisis estadístico mediante medidas de frecuencia

absoluta y relativa (Nº y %) presentando la información recabada en gráficos.

33

III. RESULTADOS

GRÁFICO Nº 1

DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEROPOSITIVOS Y SERONEGATIVOS PARA ANTICUERPOS ANTI T. cruzi

SEGÚN LA EDAD. ÁREA DE INFLUENCIA DEL AMBULATORIO RURAL TIPO I “LA UNION”.

MUNICIPIO URDANETA. ESTADO LARA. FEBRERO – ABRIL 2006.

7,90%

23,70%

18,40%

50%

5,30%

26,30%

31,60%36,80%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

10 - 19 20 -39 40 -59 Mayor de 60

AÑOS

SEROPOSITIVOS n=38

SERONEGATIVOSn=38

Leyenda

Del total de pacientes seropositivos, un 7,9% tenía una edad comprendida entre 10 y 19 años; 23,7% estaban entre 20 y 39 años; 18,4% tenían una edad entre 40 y 59 años y el 50% superaban los 60 años de edad.

Del total de seronegativos, un 5,3% tenía una edad comprendida entre 10 y 19 años; 26,3%

estaban entre 20 y 39 años; 31,6% tenían una edad entre 40 y 59 años y el 36,8% superaban los 60 años.

34

GRÁFICO Nº 2

DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEROPOSITIVOS Y

SERONEGATIVOS PARA ANTICUERPOS ANTI T. cruzi SEGÚN GÉNERO. ÁREA DE INFLUENCIA DEL AMBULATORIO RURAL TIPO I “LA UNION”.

MUNICIPIO URDANETA ESTADO LARA. FEBRERO – ABRIL 2006.

34,2

%

65,8

%

34,2

%

65,8

%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

SEROPOSITIVOS n = 38

SERONEGATIVOS n = 38

Masculino

Femenino

Tanto en el grupo de pacientes seropositivos como en el grupo de pacientes seronegativos, el 34,2% de los sujetos eran hombres y el 65,8% eran mujeres.

Leyenda

35

GRÁFICO Nº 3

COMPARACIÓN DE LOS PACIENTES SEROPOSITIVOS Y SERONEGATIVOS PARA ANTICUERPOS ANTI T. cruzi SEGÚN LA PRESENCIA O AUSENCIA DE

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE CARDIOPATÍA CHAGÁSICA. ÁREA DE INFLUENCIA DEL AMBULATORIO RURAL TIPO I

“LA UNION”. MUNICIPIO URDANETA. ESTADO LARA FEBRERO – ABRIL 2006.

52,6

%

47,4

%

31,6

%

68,4

%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%


SERONEGATIVOSn = 38

SINTOMÁTICOS

ASINTOMÁTICOS

p>0,05

Del 100% de los pacientes seropositivos 52,6% refirieron sintomatología cardiovascular y el 47,4% la negaron. Del 100% de los seronegativos 31,6% refirieron sintomatología cardiovascular y el 68,4% la negaron.

Leyenda

36

GRÁFICO Nº 4

COMPARACIÓN DE LOS PACIENTES SEROPOSITIVOS Y SERONEGATIVOS PARA ANTICUERPOS ANTI T. cruzi SEGÚN EL TIPO DE MANIFESTACIONES

CLÍNICAS DE CARDIOPATÍA CHAGÁSICA. ÁREA DE INFLUENCIA DEL AMBULATORIO RURAL TIPO I “LA UNION”.

MUNICIPIO URDANETA. ESTADO LARA. FEBRERO –ABRIL 2006.

70,0

%

10%

10%

10,0

%

66,7

%

16,7

%

8,3

%

8,3

%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%


SERONEGATIVOSn = 12

VARIOS SÍNTOMAS

PALPITACIONES

MAREOS

DOLOR TORÁCICO

Los pacientes seropositivos y los seronegativos presentaron, de manera simultánea, varios síntomas en un 70% y 66,7%, respectivamente.

Cada uno de los siguientes síntomas: Palpitaciones, mareos y dolor torácico se presentaron aisladamente en una fracción de 10% de los seropositivos. En los seronegativos un 16,7% refirieron palpitaciones, mientras que mareos y dolor torácico representaron un 8,3% cada uno.

Leyenda

37

GRÁFICO Nº 5


MANIFESTACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS. ÁREA DE INFLUENCIA DEL AMBULATORIO RURAL TIPO I “LA UNION”. MUNICIPIO URDANETA.

ESTADO LARA. FEBRERO –ABRIL 2006.

39,5

%

60,5

%

31,6

%

68,4

%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%



PRESENTES

AUSENTES

Del total de pacientes seropositivos, el 39,5% presentaron manifestaciones electrocardiográficas, mientras que en el 60,5%, éstas estuvieron ausentes.

Del total de pacientes seronegativos, el 31,6% presentaron manifestaciones electrocardiográficas, mientras que en el 68,4%, éstas estuvieron ausentes.

Leyenda

p>0,05

38

GRÁFICO Nº 6

COMPARACIÓN DE LOS PACIENTES SEROPOSITIVOS Y SERONEGATIVOS PARA ANTICUERPOS ANTI T. cruzi SEGÚN EL TIPO DE MANIFESTACIONES

ELECTROCARDIOGRÁFICAS. ÁREA DE INFLUENCIA DEL AMBULATORIO RURAL TIPO I “LA UNION”.


26,6

7%

20%

20%

13,3

3%

6,6

7%

6,6

7%

0%

6,6

7%

0%

16,6

7%

8,3

3%

8,3

3%

25%

16,6

7%

0%

8,3

3%

8,3

3%

8,3

3%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%



VARIOS SINTOMAS

HIV

BRDHH

BS

EV

BRIHH

TS

ISL

BAV

HVI: Hipertrofia del ventrículo izquierdo, BRDHH: Bloqueo de la rama derecha del haz de His, BS: Bradicardia sinusal. EV: Extrasístole ventricular, BRIHH: Bloqueo de la rama izquierda del haz de His, TS: Taquicardia sinusal, ISL:

Isquemia subepicárdica lateral, BAV: Bloqueo AV de 1er grado.

Del 100% de los pacientes seropositivos, el 26,67% presentaron varias alteraciones, el resto de los pacientes presentaron, en forma aislada, la HVI y el BRDHH en un 20% cada una, la EV, BRIHH y la ISL en un 6,67 % cada una y la BS un 13,33%.

Del 100% de los pacientes seronegativos la BS se manifestó en un 25%. La combinación de

varias alteraciones y la EV estuvieron presentes en un 16,67% cada una, la ISL, la BAV, el BRDHH y la HVI en un 8,33% y el restante 8,33% lo constituyó la TS.

Leyenda

39

GRÁFICO Nº 7

COMPARACIÓN DE LOS PACIENTES SEROPOSITIVOS Y SERONEGATIVOS PARA ANTICUERPOS ANTI T. cruzi SEGÚN LA FUNCIÓN AUTONÓMICA CARDIOVASCULAR. ÁREA DE INFLUENCIA DEL AMBULATORIO

RURAL TIPO I “LA UNION”. MUNICIPIO URDANETA. ESTADO LARA. FEBRERO –ABRIL 2006.

36,8

%

23,7

%

39,5

%

26,4

% 23,6

%

50,0

%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%



ALTERACIÓN

SOSPECHA DEALTERACIÓN

NORMAL

Del total de pacientes seropositivos, el 36,8% presentaron alteraciones de la función autonómica cardiovascular, el 23,7% presentaron sospecha para dichas alteraciones, mientras que el 39,5% se hallaban en condiciones de normalidad. Del total de pacientes seronegativos, el 26,4% presentaron alteraciones de la función autonómica cardiovascular, el 23,6% se encontraban sospechosos para dichas alteraciones, mientras que el 50% se hallaban en condiciones de normalidad.

Leyenda

40

GRÁFICO Nº 8


ALTERACIONES ECOCARDIOGRÁFICAS DE CARDIOPATÍA CHAGÁSICA. ÁREA DE INFLUENCIA DEL AMBULATORIO


76,3

%

23,7

%

57,9

%

42,1

%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%



PRESENTES

AUSENTES

Del total de pacientes seropositivos, el 76,3% presentaron alteraciones ecocardiográficas, mientras que en el 23,7%, estuvieron ausentes.

Del total de pacientes seronegativos, el 57,9% presentaron alteraciones ecocardiográficas, mientras que en el 42,1%, estuvieron ausentes.

Leyenda

p>0,05

41

GRÁFICO Nº 9

COMPARACIÓN DE LOS PACIENTES SEROPOSITIVOS Y SERONEGATIVOS PARA ANTICUERPOS ANTI T. cruzi SEGÚN EL TIPO DE ALTERACIONES

ECOCARDIOGRÁFICAS DE CARDIOPATÍA CHAGÁSICA. ÁREA DE INFLUENCIA DEL AMBULATORIO RURAL TIPO I

“LA UNION”. MUNICIPIO URDANETA. ESTADO LARA. FEBRERO –ABRIL 2006.

74,4

%

25,6

%

90,9

%

9,1

%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


SERONEGATIVOSn = 22

DISFUNCIÓNDIASTÓLICA

VARIASALTERACIONES

Del 100% de los pacientes seropositivos, 74,4% tenían disfunción diastólica, mientras que el 25,6% restante presentaron una combinación de alteraciones ecocardiográficas, entre las que destacan la hipocinesia ventricular, calcificación de la válvula mitral, fracción de eyección comprometida y agrandamiento del ventrículo izquierdo (datos no mostrados).

Del total de seronegativos 90,9% presentó disfunción diastólica y el 9,1% restante tenían una combinación de alteraciones.

Leyenda

42

GRÁFICO Nº 10

COMPARACIÓN DE LOS PACIENTES SEROPOSITIVOS Y SERONEGATIVOS PARA

ANTICUERPOS ANTI T. cruzi SEGÚN LA PRESENCIA O AUSENCIA DE COMORBILIDAD. ÁREA DE INFLUENCIA DEL AMBULATORIO


84,2

%

15,8

%

73,7

%

26,3

%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%



PRESENTES

AUSENTES

Leyenda

p>0,05

Del total de pacientes seropositivos, el 84,2% presentaron comorbilidad, mientras que en el 15,8% estuvo ausente.

Del total de pacientes seronegativos, el 73,7% presentaron comorbilidad, mientras que en el 26,3% estuvo ausente.

43

GRÁFICO Nº 11

COMPARACIÓN DE LOS PACIENTES SEROPOSITIVOS Y SERONEGATIVOS PARA

ANTICUERPOS ANTI T. cruzi SEGÚN EL TIPO DE COMORBILIDAD. ÁREA DE INFLUENCIA DEL AMBULATORIO RURAL TIPO I “LA UNION”.


43,7

%

34,4

%

0%

12,5

%

3,1

%

6,3

0%

42,9

%

32,1

%

7,1

0% 14,3

%

3,6

%

0%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

SEROPOSI TIVOS n = 30


VARIAS PATOLOGÍAS

HTA

DM

SOBREPESO

OBESISDAD

DESNUTRICIÓN

Leyenda

Del 100% de los pacientes seropositivos que presentaron comorbilidad, el 43,7% incluían

varias patologías, el 34,4% lo constituyó la HTA, el 12,5% el sobrepeso, el 6,3% la desnutrición y el 3,1% la obesidad, cada uno de ellos en forma aislada.

Del 100% de los pacientes seronegativos que presentaron comorbilidad, el 42,9% incluían varias patologías, 32,1% lo constituyó la HTA, el 14,3% el sobrepeso, la DM estuvo presente en un 7,1% y el 3,6% la obesidad.

44

GRÁFICO Nº 12

DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEROPOSITIVOS PARA ANTICUERPOS ANTI T. cruzi SEGÚN LA CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE MIOCARDIOPATÍA

CHAGÁSICA PROPUESTA POR PUIGBÓ Y COLABORADORES. ÁREA DE INFLUENCIA DEL AMBULATORIO RURAL

TIPO I “LA UNION”. MUNICIPIO URDANETA. ESTADO LARA. FEBRERO –ABRIL 2006.


42%

26%

8%

24%

FASE IA

FASE IB

FASE II

FASE III

Leyenda

La distribución de los pacientes seropositivos según la clasificación clínica de la miocardiopatía chagásica fué Fase IA 26%, Fase IB 42%, Fase II 24% y Fase III 8%.

45

GRÁFICO Nº 1 3

DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEROPOSITIVOS PARA ANTICUERPOS ANTI T.

cruzi SEGÚN LA EDAD Y EL ESTADIO CLÍNICO DE MIOCARDIOPATÍA CHAGÁSICA PROPUESTO POR PUIGBÓ Y COLABORADORES.

ÁREA DE INFLUENCIA DELAMBULATORIO RURAL TIPO I “LA UNION”. MUNICIPIO

URDANETA. ESTADOLARA. FEBRERO –ABRIL 2006.

20%

70%

10%

0% 6

%11%

33%

50%

0%

0% 1

4%

86%

0%

0%

0%

100%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

FASE IA n = 10

FASE IB n = 18

FASE II n = 7

FASE III n = 3


10 - 19 años

20 - 39 años

40 - 59 años

mayor de 60 años

Leyenda

Se observó que la mayoría de los pacientes en Fase IA (70%) tenían edades comprendidas entre 20 y 39 años, en Fase IB, Fase II y Fase III predominó los mayores de 60 años, con los siguientes porcentajes (50%), (86%) y (100%), respectivamente.

46

IV. DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.

Es bien conocido que la enfermedad de Chagas es una zoonosis ocasionada por el protozoario

T. cruzi y que representa un problema de salud pública principalmente en el medio rural. Su alta

incidencia en el estado Lara, ha llevado a diversos investigadores a excursionar sobre dicha

problemática, con énfasis especial en la repercusión cardiovascular que causa la mencionada

enfermedad en su fase crónica. Las comparaciones realizadas entre una población infestada y otra no

acerca de hallazgos cardíacos clínicos y paraclínicos, han permitido conocer el grado de afectación

cardiovascular que surge por la infestación del parásito y ha dado paso a nuevas investigaciones.

Es así como, en el presente trabajo se comprobó que de los 38 pacientes seropositivos para

anticuerpo anti T. cruzi, el 50% eran individuos mayores de 60 años, predominando el género

femenino en un 65,8% del total de la muestra; siendo esta variable distinta a la reportada por Piñero

en su investigación, donde fue mayoritario el género masculino en un 57,3%. En esta investigación la

sintomatología cardiovascular predominó en los pacientes seropositivos en un 52,6%, presentándose

como una asociación de síntomas, destacando entre ellos mareos y palpitaciones; a diferencia de lo

expuesto en el estudio de Piñero, donde la disnea y la precordialgia prevalecían sobre otros síntomas

(porcentaje no mostrado). Por otro lado, los seronegativos en su mayoría refirieron estar

asintomáticos. No obstante, no se encontró diferencia estadística significativa entre ambos grupos,

demostrado por una p mayor de 0,05.

En cuanto a los hallazgos paraclínicos, se evidenció que menos de la mitad, tanto de los

seropositivos como de los seronegativos, presentaron alteraciones electrocardiográficas (39,5 % y

31,6 % respectivamente), diferencia que no fué estadísticamente significativa. En los seropositivos

predominó el BRDHH asociado al BAV, variable que coincide con lo observado en otras

investigaciones, como la de Fernández Carmona en 1996 con un 50% de los pacientes y García en el

mismo año evidenciando el 64,8% para igual alteración, así como la de Salones y colaboradores en el

2004 donde la incidencia fue de 75% de los pacientes seropositivos.

En relación a los hallazgos ecocardiográficos, fue evidente la presencia de alteraciones en

ambos grupos, estando en 76,3% en los seropositivos y en un 57,9% en los seronegativos, resultados

que no presentaron diferencia estadística significativa. El mayor porcentaje lo representó la

47

disfunción diastólica en los dos grupos; resultado cercano al reportado en el estudio de Fernández

Carmona en 1996, en donde el trastorno del llenado del ventrículo izquierdo prevaleció en un 59%

sobre el resto de las alteraciones; a diferencia del estudio de García, en 1996, quien evidenció que el

trastorno ecocardiográfico más frecuente en su investigación fué la hipocinesia ventricular estimado

en un 37,8%.

La función autonómica se encontró alterada en un 36,8% de los seropositivos y en un 26,4%

de los seronegativos, encontrándose normal en mayor porcentaje para ambos grupos. Por otro lado,

según la clasificación de Puigbó de cardiopatía chagásica, el 42% del total de los pacientes

seropositivos se encontraron en fase IB, predominando en los mayores de 60 años. Como última

variable estudiada, se destacó la presencia de comorbilidad tanto en los seropositivos como en los

seronegativos (84,2% y 73,7% respectivamente), siendo esta diferencia no significativa

estadísticamente. La gran mayoría presentó hipertensión arterial y sobrepeso. No se encontraron

estudios que investigaran estas variables para su comparación.

De acuerdo a los resultados obtenidos en la presente investigación se puede concluir que:

1. Los individuos seropositivos mayores de 60 años son los más propensos a referir

sintomatología cardiovascular.

2. Las alteraciones electrocardiográficas detectadas en la población estudiada coinciden con lo

aportado por la literatura como hallazgos típicos de la cardiopatía chagásica.

3. Los hallazgos paraclínicos de alteración cardíaca se hacen más evidentes en el estudio

ecocardiográfico.

4. La clasificación de cardiopatía chagásica propuesta por Puigbó orienta al médico a reconocer

la etapa evolutiva de la enfermedad de Chagas en la que se encuentra el paciente,

considerando la fase IA como la etapa subclínica y la IB como inicio de la etapa clínica, la

cual según la historia natural de la enfermedad evolucionará hacia la cronicidad.

5. La mayoría de los pacientes estudiados, se encuentran en un posible inicio de la fase crónica,

por encontrarse en fase IB.

48

6. Ambos grupos fueron similares en cuanto a la presencia de comorbilidad, la cual se demostró

estadísticamente por una p mayor de 0,05; así, al no haber diferencia significativa en ambos

grupos, las manifestaciones clínicas y paraclínicas de los mismos pueden ser debido a las

patologías cardiovasculares asociadas y/o a la enfermedad de Chagas.

Por lo anteriormente expuesto se recomienda:

Al Ministerio de Salud y Desarrollo Social.

• Idear y apoyar la realización de programas educativos sobre la prevención y control de la

enfermedad de Chagas dirigidos a la población general.

Al Decanato de Medicina UCLA.

• Apoyar la línea de investigación de la sección de parasitología del departamento de

Medicina Preventiva y Social, a fin de lograr un mayor conocimiento de las

complicaciones que esta enfermedad acarrea y lograr un plan de acción para la prevención

y control de las mismas.

A los Médicos.

• Considerar que la enfermedad de Chagas puede estar asociada a otras patologías, por lo

tanto, deben evaluar en forma integral a los pacientes.

A la Coordinación y Personal de Salud del Ambulatorio Rural tipo I “La Unión”.

• Promover la formación de un equipo de salud constituido por médicos, enfermeras,

estudiantes de medicina y trabajadores sociales para la realización de talleres preventivos.

49

• Considerar los resultados obtenidos en este trabajo de investigación, con la finalidad de

aplicar medidas terapéuticas a cada uno de los pacientes y así controlar la evolución de la

enfermedad hacia la cronicidad.

50

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Quero M, Reyes Y, Rodríguez M, Sánchez A, Santos K y Torrellas O. Seroprevalencia de anticuerpos anti Trypanosoma cruzi, infestación ambiental, infección de vectores y factores epidemiológicos para la enfermedad de Chagas en el área de influencia del ambulatorio rural tipo I” La Unión”, parroquia San Miguel. Municipio Urdaneta. Estado Lara. Junio- noviembre 2005.

2. Melendez Crespo, E. Parasitología Médica Básica, Protozoosis. Segunda Edición.

Barquisimeto 2001. Pág. 27-34

3. Becerril F, Romero C. Parasitología Médica. Mc Graw Hill Interamericana 2004. Pág. 76-78.

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5. Cecil. Tratado de Medicina Interna. 20ª edición. Mc Graw Hill Interamericana. Volumen 2.

Pág. 2191-2193.

6. Storino R y Col. Enfermedad de Chagas. Editorial Mosby- Dolma, Buenos Aires. Primera edición 1994. Pág. 321 - 328, 330 - 359, 413- 430.

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8. Romaña C. Enfermedad de Chagas. López Libreros editores S.R.L .Junín 863 – Buenos Aires

1963. Pág 44-84.

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para la enfermedad de Chagas en el Municipio Monseñor José Vicente de Unda del Estado Portuguesa.

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clínica y factores pronósticos en la miocardiopatía chagásica crónica. Investigaciones Cardiovasculares de la Universidad de Los Andes, Mérida, Venezuela. 1998.

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51

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ANEXO 1

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL

“LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL

MEDICINA INTEGRAL EN EL MEDIO URBANO

AUTORIZACION

Yo ___________________________________, de ________ años de edad, y portador de la

CI: __________________, autorizo por medio de la presente, a que me sean realizados el examen

clínico y exámenes paraclínicos tipo electrocardiograma y ecocardiograma, por estudiantes del sexto

año “A” de medicina de la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” (UCLA), y bajo

supervisión de un médico internista y ecocardiografista.

___________________________________

Firma

Documents

DANIELLAGÓMEZ CARLA GUARDIA NORELLYS …bibmed.ucla.edu.ve/Edocs_bmucla/textocompleto/TPWC705DV4C6520… · ÁREA DE INFLUENCIA DEL AMBULATORIO RURAL TIPO I “LA ... La comorbilidad