Lapkas Obstetry

7/18/2019 Lapkas Obstetry

1/29

BAB 1

PENDAHULUAN

Wanita normal yang mengalami kehamilan akan mengalami perubahan fisiologis dan

anatomik pada berbagai sistem organ yang berhubungan dengan kehamilan akibat terjadi

perubahan metabolik yang disebabkan oleh kebutuhan janin, plasenta, dan rahim. Perubahan

yang terjadi dapat mencakup sistem gastrointestinal, respirasi, kardivaskular, urogenital,

muskuloskeletal, dan saraf. Adaptasi normal sistem kardiovaskular yang dialami seorang

wanita yang mengalami kehamilan akan memberikan gejala dan tanda yang sukar dibedakan

dari penyakit jantung. Perubahan ini bila terjadi pada wanita hamil dengan kelainan jantung

sebelumnya akan menyebabkan perubahan yang tidak dapat ditoleransi oleh tubuh ibu [1.

Penyakit jantung dapat menjadi salah satu faktor penyebab kematian ibu. Penyakit ini

berpengaruh sekitar 1 ! pada kehamilan. "i Amerika #erikat, penyakit jantung berpengaruh

pada $,%& % ! kehamilan['.

(enurut Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, penyakit jantung adalah

penyebab utama kematian pada wanita yang berusia ') hingga %% tahun. *angguan jantung

bervariasi tingkat keparahannya dan mempersulit sekitar 1 persen dari kehamilan serta

memberikan kontribusi yang signifikan terhadap morbiditas dan mortalitas ibu. #ebagai

contoh, +hang dkk '$$- melaporkan bahwa pada tahun1//1 hingga 1///, kardiomiopati

bertanggung jawab atas 0! dari %'$$ kematian yang berhubungan dengan ibu hamil di

Amerika #erikat. "ari rasil, Avila dan rekannya '$$- melaporkan angka kematian ibu

menjadi ',2 persen dalam 1$$$ kehamilan dengan komplikasi penyakit jantung. #elain

kematian ibu, gangguan jantung juga menyumbang 2,3 persen dari morbiditas berat obstetrik

yang di diagnosis selama rawat inap untuk kelahiran di Amerika #erikat pada tahun 1//1['.

Pada perempuan dengan penyakit katup jantung, perubahan hemodinamik normal

pada saat hamil dapat memicu gejala penyakit jantung pada perempuan yang sebelumnya

dalam keadaan stabil, atau memicu eksaserbasi gejala pada perempuan yang sebelum hamil

telah memiliki gejala penyakit jantung. 4dealnya, rencana prekonseptual adalah5 1

menyarankan kepada setiap perempuan mengenai risiko kehamilan terhadap ibu dan janin, '

mengoptimalisasi kondisi jantung ibu, - mengadakan monitoring ketat dan pengobatan yang

dimulai sebelum konsepsi dan dilanjutkan hingga hamil dan periode postpartum. 6amun,

beberapa perempuan didiagnosis dengan penyakit katup karena dekompensasi hemodinamik

selama hamil, dan dengan banyak yang mengetahui telah memiliki penyakit katup datang

1


2/29

untuk evaluasi medic setelah hamil. 7valuasi dan pengobatan pada pasien&pasien ini

mempunyai tantangan tersendiri, tetapi masih banyak yang berhasil untuk hamil[-.

'


3/29

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

'.1 "efinisi

*agal jantung kongestif +89 adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa

darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap nutrien dan

oksigen. (ekanisme yang mendasar tentang gagal jantung termasuk kerusakan kontraktil dari

jantung yang mengarah pada curah jantung kurang dari normal. :ondisi umum yang

mendasari termasuk ateroskeloris, hipertensi pulmonal, penyakit katup, penyakit jantung

rematik, penyakit inflamasi atau penyakit jantung bawaan. 9aktor sistemik dapat menunjang

perkembangan dan keparahan dari gagal jantung. Peningkatan laju metabolik misalnya 5

demam, koma, tirotoksitosis, hipoksia dan anemia membutuhkan suatu peningkatan curah

jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen[%.

'.' 7pidemiologi[-

Perkembangan pengobatan yang efektif untuk penyakit jantung pada masa bayi dan

masa kanak&kanak telah mengakibatkan peningkatan prevalensi penyakit katup bawaan pada

wanita usia subur, sering dikaitkan dengan cacat jantung lainnya. Penyakit katup reumatik

juga tetap sering terjadi pada wanita usia subur, meskipun penurunan secara keseluruhan

dalam insiden penyakit jantung rematik di 7ropa dan Amerika ;tara. Penyebab lain penyakit

katup pada wanita muda meliputi penyakit katup mitral myerjadi hipoksia dan asidosis akibat penumpukan asam laktat. 4nfark miokard

-


4/29

biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. Penyebab paling sering adalah

kardiomiopati alkoholik, miokarditis viral termasuk infeksi 84? dan kardiomiopati

dilatasi tanpa penyebab pasti kardiomiopati idiopatik.

-. 8ipertensi #istemik @ pulmonal peningkatan afterload, meningkatkan

beban ke rj a jan tu ng yang mengakiba tkan hipertrop i ser ab ut otot jantung.

7fek hipertropi miokardium dianggap sebagai kompensasi karena meningkatkan

kontraktilitas jantung, karena alasan yg tidak jelas hipertropi otot jantung dapat

berfungsi secara normal, akhirnya terjadi gagal jantung.

%. Peradangan dan penyakit myocardium degeneratif gagal jantung karena kondisi ini

secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.

). Penyakit jantung lain. (ekanisme yang biasanya terlibat mencakup

gangguan aliran darah melalui jantung mis stenosis katup semilunar,

ketidakmampuan jantung untuk mengisidarah mis tamponade

pe rica rd ium, pe rikardi tis kons triktif , atau stenosis ka tu p A?,

atau pengosongan jantung abnormal mis insuf katup A?. Peningkatan mendadak

afterload akibat meningkatnya tekanan darah sistemik hipertensi (aligna dapat

menyebabkan gagal jantung meskipun tidak ada hipertropi miokardial.

3. 9aktor sistemik 5 demam, tirotoksikosis, hipoksia, anemia ini memerlukan

peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. 8ipoksia

dan anemia dapat menurunkan supla i o ksigen kejan tung. Asidos is

respiratorik @ metabolic dan abnormalitas elekt rolit dapat menurunkan

kontraktilitas jantung. "isritmia jantung akan terjadi dengan sendirinya

secara sekunder akibat gagal jantung menurunkan efisi ensi keseluruhan

fungsi jantung.

Penyebab gagal jantung kongestif selama kehamilan adalah[35

Fluid overload

Acute myocarditis (viral)Cardiomyopathy (secondary oridiopathic)

Myocardial infarction

Peripartum cardiomyopathy

Alcohol

Mitral stenosis

Aortic stenosis

Ventricular tachycardia

Atrial fibrillation

%


5/29

Preeclampsia or toxemia

'.% 9isiologi 8emodinamik :ehamilan dan Patofisiologi *agal Bantung :ongestif pada

:ehamilan

'.%.1 9isiologi 8emodinamik #elama 8amil

8amil menyebabkan perubahan hemodinamik secara signifikan yang berlanjut selama

masa kehamilan, melahirkan, dan periode postpartum. #elama hamil, beban jantung

meningkat karena sirkulasi placenta dan pengaruh hormone, dengan peningkatan curah

jantung -$&)$!, peningkatan denyut jantung 1$&'$ kali per menit, dan peningkatan volum

darah -$&)$![-. >ekanan darah menurun sekitar 1$&1) mm8g karena penurunan resistensi

vascular sistemik yang disebabkan oleh circuit resistensi rendah oleh plasenta dan

vasodilatasi[2. Peningkatan volum darah tidak disertai dengan perubahan massa sel darah

merah, sehingga terjadi penurunan hematokrit. #ebagian besar perubahan hemodinamik ini

mulai sejak awal trimester pertama, puncaknya selama trimester kedua, dan mencapai plateau

pada trimester ketiga[-.

#elama trimester ketiga, curah jantung dipengaruhi oleh posisi tubuh, dimana posisi

supine menyebabkan kompresi caval oleh uterus garavida. 8al ini menyebabkan penurunan

aliran balik vena, sehingga dapat menimbulkan hipotensi supine dari kehamilan. #troke

volume secara normal meningkat pada trimester pertama dan kedua lalu menurun pada

trimester ketiga. 8al ini disebabkan obstruksi vena cava parsial[2.

(asa persalinan dan postpartum disertai dengan perubahan yang berat dan cepat pada

system sirkulasi. #elama persalinan, curah jantung, denyut jantung, dan resistensi vascular

sistemik meningkat setiap kontraksi uterus. 6yeri pada saat persalinan dan rasa gelisah

memicu peningkatan denyut jantung dan tekanan darah [2.

)


6/29

#elama hamil, preload meningkat dengan penambahan volum darah dimana afterload

menurun karena vasodilatasi sistemik dan circuit resistensi rendah di dalam plasenta. "enyut

jantung dan stroke volum meningkat, sehingga curah jantung meningkat hampir dua kali.

Pada masa kehamilan, terjadi hiperkoagulasi sehingga memungkinakan peningkatan risiko

tromboembolisme. 7fek kardiovaskular pada masa kehamilan disimpulkan pada tabel berikut.

Perubahan&perubahan ini mungkin tidak balik ke kondisi awal seluruhnya hingga minggu 1'

postpartum[3.

Table 1 !"

HemodynamicParameter

ChangePeakEffect

PotentialSigns andSymptoms

Cardiac output #ncreases $% &ee'syperdynamic *-tachycardia

eart rate #ncreases+rdtrimester

Palpitations tachycardia

*tro'e volume #ncreases $% &ee's ,dema nocturia cardiac

3

*rafik Perubahan 8emodinamik #elama (asa :ehamilan[2


7/29

chamber enlar-ement

Total peripheralresistance

.ecreases $/ &ee'sypotension edemasyncope

,rythrocyte volume

#ncreases but

less plasmavolume

Term Physiolo-ic anemia ofpre-nancy

0lood volume #ncreases +$ &ee's,dema cardiacenlar-ement

espiratory rate #ncreases +/ &ee's yperpnea dyspnea

Coa-ulation #ncreases+rdtrimester

Thrombotic event

'.%.' Patofisiologi *agal Bantung :ongestif pada :ehamilan

anyak gejala yang timbul selama hamil normal mirip dengan gejala&gejala yang

terjadi pada pasien yang memiliki penyakit jantung pembuluh darah. Perempuan biasanya

menunjukkan lelah, nyeri dada, dyspnea, orthopnea, hyperpnea, palpitasi, atau gejala

vasovagal. 6amun, hal yang penting adalah membedakan gejala&gejala yang abnormal,

seperti beberapa gejala yang timbul saat istirahat, nyeri dada saat beraktifitas, dyspnea berat

saat beraktifitas, orthopnea yang progresif, paro


8/29

perubahan hemodinamik selama hamil. #upraventrikular aritmia atau ventricular aritmia

seharusnya diinvestigasi untuk mencari etiologi dan pengobatannya. +lubbing dan sianosis

selalu abnormal dan disertai dengan penyakit jantung congenital sianotik atau masalah di

paru[3.

#elama masa persalinan, perubahan hemodinamik kehamilan yang berinteraksi

dengan gangguan jantung harus diperhatikan. #etiap kontraksi, terdapat peningkatan curah

jantung dan stroke volume yang terjadi sekitar -$$&)$$ cc bolus darah diinjeksi ke sirkulasi

perifer. 6yeri yang sangat dapat memicu takikardi. Penanganannya ditentukan oleh status

fungsional. Perempuan dengan 6ew Dork 8eart Association 6D8A functional class 4 and 44

memiliki gejala hanya pada saat beraktifitas dan mungkin hanya membutuhkan penanganan

umum dan observasi klinis. Pasien tersebut harus diberikan analgesi yang adekuat, karena

disfungsi jantung mungkin dieksaserbasi oleh nyeri yang menginduksi takikardi. Perempuan

dengan 6D8A functional class 444 atau 4? yang memiliki edema paru selama hamil mungkin

membutuhkan monitoring hemodinamik invasive untuk menilai tekanan pengisian

intracardiac dan mengatur status cairan selama persalinan dan postpartum. Pasien ini

membutuhkan oksigen. Bika monitor hemodinamik dipertimbangkan selama hamil, maka

monitornya dilanjutkan setidaknya '% jam postpartum ketika terjadi perpindahan cairan.

Antikoagulasi profilaksi untuk deep venous thrombosis seharusnya diberikan hingga pasien

bergerak[3.

#elama persalinan, terdapat peningkatan curah jantung, denyut jantung, tekanan

darah, dan resistensi pembuluh darah, dimana semuanya ini terutama meningkat setiap

kontraksi. 6yeri dan kegelisahan berkontribusi dalam meningkatkan denyut jatung dan

tekanan darah, dimanapain control dan ansiolitik membantu dalam mengurangi perubahan

hemodinamik yang sigifikan. Pengeluaran placenta meningkatkan afterload dengan

mengeluarkan tempat bantalan pembuluh darah yang resistensi rendah, dan secara cepat

meningkatkan preload dengan aliran darah balik ke sirkulasi ibu. :ehilangan darah dapat

menyebabkan penurunan hematokrit. Perubahan ini merupakan kebutuhan pokok fungsi

jantung pada penderita katup jantung, kadang&kadang mengharuskan monitoring

hemodinamik secara invasive dan pengobatan medic yang agresif pada periode peripartum.

Pada persalinan yang berkomplikasi dengan kehilangan banyak darah, infeksi, aritmia, atau

masalah obstetric yang kompleks, kebutuhan&kebutuhan ini sangat diperkuat[-.

Penyakit katup jantung masih merupakan masalah utama kesehatan masyarakat di

6egara berkembang. Pada 6egara barat, meskipun prevalensi penyakit demam rematik

menurun, penyakit jantung rematik tetap masih ditemukan. Penyakit ini biasanya ditemukan

0


9/29

pada immigrant yang tidak memiliki akses baik ke fasilitias kesehatan. "i bawah ini,

dijelaskan beberapa penyakit katup jantung penyebabab gagal jantung yang bisa didapatkan

selama kehamilan[0.

1. #tenosis mitral

7ndokarditis rematik merupakan penyebab pada tiga perempat kasus stenosis mitral.

#tenosis mitral sebagian besar disebabkan oleh penyakit jantung rematik, penyebab lain

adalah congenital stenosis mitral,systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, atrial

myxoma, malignant carcinoid, dan endokarditis bakteri >amam, '$1'. Euas permukaan

katup mitral normal adalah % cm'. Bika stenosis mempersempit daerah ini menjadi kurang '.)

cm'maka biasanya mulai muncul gejala. :atup yang berkontraksi menghambat aliran darah

dari atrium kiri ke ventrikel kiri. :eluhan utama adalah dispnea akibat hipertensi vena paru

dan edema. Fasa lelah, palpitasi, batuk, dan hemoptisis juga sering terjadi [/.

Pada stenosis yang sempit, atrium kiri mengalami dilatasi, tekanan atrium kiri terus

menerus meningkat, dan dapat terjadi hipertensi pulmonal pasif yang signifikan. Peningkatan

preload yang terjadi pada kehamilan normal, serta factor lain yang meningkatkan curah

jantung, dapat menyebabkan kegagalan ventrikel disertai edema paru pada para wanita ini

yang curah jantungnya relative tidak berubah. (emang, sepermpat wanita dengan stenosis

mitral mengalami gagal jantung pertama kali sewaktu hamil. :arena pada sebagian dari

wanita ini murmur mungkin tidak terdengar maka gambaran klinisnya dapat mirip dengan

kardiomiopati peripartum idiopatik[/.

Pada stenosis yang signifikan, takikardi mempersingkat waktu pengisian diastolic

ventrikel dan meningkatkan gradient mitral. Peningkatan ini menyebabkan tekanan atrium

kiri serta vena dan kapiler paru meningkat dan dapat menyebabkan edema paru. :arena itu,

sinus takikardi sering diterapi secara profilaksi dengan obat penghambat G. >akiaritmia

atrium, termasuk fibrilasi atrium, sering terjadi pada stenosis mitral dan diterapi secara

agresif. 9ibrilasi atrium mempermudah terbentuknya thrombus mural dan embolisasi

srebrovaskular yang dapat menyebabkan stroke[/.

#ecara umum, penyulit berbanding lurus dengan derajat stenosis katup. 4ngatlah

bahwa para peneliti dalam sebuah studi besar di :anada mendapatkan bahwa wanita dengan

luas katup mitral H' cm'memiliki risiko terbesar untuk mengalami penyulit. "alam

penelitian lain dari ;niversity of #outhern +alifornia (edical +enter antara tahun 1/2/ dan

1//0, 8ameed dkk merawat %3 wanita hamil dengan stenosis mitral. Penyulit mencakup

gagal jantung pada %- ! dan aritmia pada '$!. 8ambatan pertumbuhan janin lebih sering

terjadi pada wanita yang luas katup mitralnya kurang dari 1 cm'[/.

/


10/29

'. Fegurgitasi mitral

Bika koaptasi pertemuan permukaan daun&daun katup mitral tidak pas sewaktu sistol

maka terjadi regurgitasi mitral. 8al ini akhirnya diikuti oleh dilatasi ventrikel kiri dan

hipertrofi eksentrik. Fegurgitasi mitral kronis memiliki sejumlah penyebab, termasuk demam

rematik, prolapsus katup mitral, atau dilatasi ventrikel kiri apapun etiologinya, misalnya

kardiomiopati dilatasi. Penyebab yang lebih jarang adalah kalsifikasi annulus mitral, mungkin

beberapa obat penekan nafsu makan, dan pada wanita usia lanjut, penyakit jantung rematik.

?egetasi katup mitral, endokarditis Eibman #acks, relative sering pada wanita dengan

antibody antifosfolipid. 8al ini kadang&kadang terdapat bersama dengan lupus eritematosus

sistemik. 4nsufisiensi mitral akut disebabkan oleh rupture korda tendinae, infark otot

papilaris, atau perforasi daun katup akibat endokarditis infeksi[/.

Pada pasien yang tidak hamil, inkompetensi katup mitral jarang menimbulkan gejala

dan penggantian katup jarang diindikasikan, kecuali terjadi endokarditis infektif. Fegurgitasi

mitral juga ditoleransi dengan baik selama kehamilan, mungkin karena berkurangnya tahanan

vascular sistemik menyebabkan regurgitasi. *agal jantung jarang terjadi selama hamil dan

terkadang takiaritmia perlu diterapi[/.

Pasien dengan regurgitasi katup sebelah kiri yang kronis kadang dalam keadaan baik

selama hamil karena penurunan afterload, tetapi memburuk selama persalinan dan

postpartum awal karena peningkatan aliran balik vena dan resistensi vascular. Pada periode

peripartum, diueresis mungkin dibutuhkan, dan pengurangan afterload mungkin membantu

dalam '%&%0 jam setelah partus[-.

#ebaliknya, pada penyakit kronis, regurgitasi katup akut tidak ditoleransi dengan baik.

Pada perempuan yang tidak hamil, regurgitasi katup aorta akut, misalnya akibat diseksi aorta

atau endokarditis katup aorta, merupakan keadaan emergensi yang membutuhkan tindakan

operasi segera. Perempuan dengan regurgitasi mitral akut, misalnya karena rupture korda,

mungkin awalnya distabilisasi dengan pompa balon intra aorta, tetapi biasanya membutuhkan

tindakan bedah urgensi[-.

-. #tenosis Aorta

4ni adalah penyakit penuaan, dan pada wanita berusia kurang dari -$ tahun, penyakit

ini paling sering disebabkan oleh kelainan kongenital. #tenosis aorta itu sendiri menjadi

semakin jarang dijumpai sejak berkurangnya insiden demam rematik. #tenosis mengurangi

luas orifisium aorta normal yang besarnya ' sampai - cm'dan menimbulkan resistensi

1$


11/29

terhadap ejeksi. Pengurangan luas katup menjadi seperempat ukuran normalnya

menimbulkan obstruksi berat terhadap aliran dan kelebihan tekanan progresif di ventrikel

kiri. :emudian terjadi hipertrofi ventrikel kiri konsentrik dan, jika parah, tekanan akhir

diastolic menjadi meningkat, fraksi ejeksi berkurang dan curah jantung menurun. (anifestasi

klinis khas timbul belakangan dan mancakup nyeri dada, sinkop, gagal jantung, dan kematian

mendadak akibat aritmia. ;sia harapan hidup rata&rata hanya ) tahun setelah timbulnya nyeri

dada akibat olah raga, dan penggantian katup diindikasikan untuk pasien bergejala[/.

#tenosis aorta yang secara klinis signifikan jarang dijumpai pada wanita hamil.

(eskipun stenosis mitral sampai sedang dapat ditoleransi dengan baik namun stenosis yang

parah dapat mengancam nyawa. (asalah hemodinamik mendasar adalah curah jantung yang

tetap, yang berkaitan dengan stenosis berat. #elama kehamilan, sejumlah factor sering

semakin mengurangi preload sehingga memperparah curah jantung yang sudah menetap.

9actor&faktor tersebut mencakup analgesia regional, oklusi vena kava, dan perdarahan. Dang

penting, hal&hal ini juga mengurangi perfusi jantung, otak, dan uterus. :arena itu, stenosis

aorta berat sangat berbahaya selama kehamilan. "ari studi multisentra besar di :anada oleh

#iu dkk bahwa terjadi peningkatan penyulit jika luas katup aorta H1.) cm'[/.

%. Fegurgitasi Aorta

Fegurgitasi aorta adalah aliran diastolik darah dari aorta ke dalam ventrikel kiri.

:ausa umum inkompetensi katup aorta adalah demam rematik, kelainan jaringan ikat, dan

lesi congenital. Pada sindrom marfan, pangkal aorta mungkin melebar hingga terjadi

regurgitasi. 4nsufisiensi akut dapat terjadi pada endokarditis bakteri atau diseksi aorta.

4nsufisiensi katup aorta dan mitral pernah dilaporkan berkaitan dengan obat penekanan nafsu

makan fenfluramin dan deksfenfluramin serta agonis dopamine yang berasal dari ergot. Pada

penyakit kronik, terjadi hipertrofi dan dilatasi ventrikel kiri. 8al ini diikuti oleh rasa lelah,

dispnea, dan edema yang muncul perlahan, meskipun kemudian biasanya diikuti oleh

perburukan cepat. Fegurgitasi aorta umumnya ditoleransi baik selama kehamilan. #eperti

inkompetensi katup mitral, berkurangnya resistensi vascular diperkirakan memperbaiki

keadaan[/.

). #tenosis pulmonal

:atup arteri pulmonal jauh lebih jarang terkena demam rematik daripada katup&katup

lain. #tenosis pulmonalis biasanya congenital dan juga mungkin berkaitan dengan tetralogi of

fallot atau sindrom 6oonan. Pada wanita dengan stenosis berat, meningkatnya beban

hemodinamik pada kehamilan dapat memicu gagal jantung sisi kanan atau aritrium[/

.

11


12/29

'.) "iagnosis

'.).1 Anamnesis Pada 4bu 8amil

1. :eluhan utama

#adar atau tidak akan kemungkinan hamil, apakah semata&mata ingin periksa hamil.

>anyakan apakah ada keluhan yang menyertai kehamilan tersebut. (engenal kelainan

kardiovaskular pada wanita yang mengalami kehamilan sangat sukar. *ejala penyakit jantung

seperti kelelahan, dispnea, ortopnea, edema tungkai dan rasa tidak enak didada sering

didapati pada wanita normal dengan kehamilan. >etapi dalam pemeriksaan sistem

kardiovaskuler perhatian perlu lebih ditingkatkan untuk mengenali kelainan kardiovaskuler

karena penyakit jantung. Perhatian perlu ditingkatkan bila pada wanita hamil bila didapati

dispnea atau ortopnea yang progressif dan membatasi aktifitas, hemoptisis, sincope saat

e


13/29

luka persalinan, keadaan bayi saat baru lahir, berat badan lahir jika masih ingat. Fiwayat

menarche, siklus haid, ada@tidak nyeri haid atau gangguan haid lainnya, riwayat penyakit

kandungan lainnya. Fiwayat kontrasepsi, lama pemakaian, ada masalah@tidak[1$,11.

3. Fiwayat sosial@ekonomi

Pekerjaan, keadaan ekonomi, kebiasaan kehidupan sehari&hari ibu hamil yang

mempengaruhi dalam melaksanakan perawatan antenatal [1$.

'.).' Pemeriksaan 9isik

Pemeriksaan fisik pada ibu hamil dilakukan dengan pemeriksaan lengkap yang

bertujuan untuk mendeteksi masalah fisik yang mempengaruhi kehamilan ibu. Pemeriksaanfisik yang meliputi pengkajian pada tanda&tanda vital, sistem kardiovaskuler, sistem

muskuloskletal, sistem neurologi, sistem integumen, sistem endokrin, sistem gastrointestinal,

sistem urinarius, sistem reproduksi. Pemeriksaan fisik pada status generalis 5 penilaian

keadaan umum, kesadaran, komunikasi@kooperasi. >anda vital tekanan darah, nadi, suhu,

pernapasan, tinggi@berat badan. :emungkinan resiko tinggi pada ibu dengan tinggi H 1%)

cm, berat badan H %) kg atau C 2) kg. atas hipertensi pada kehamilan yaitu 1%$@/$ mm8g

nilai diastolik lebih bermakna untuk prediksi sirkulasi plesenta. (ata konjungtiva pucat

tidak, sklera ikterik atau tidak. (ulut atau >elinga, hidung dan tenggorokan dengan ada tanda

radang atau tidak, lendir, perdarahan gusi, gigi&geligi. Paru, jantung, abdomen. 4nspeksi,

palpasi, perkusi, auskultasi umum. 7kstremitas diperiksa terhadap edema, pucat, sianosis,

varises, simetri kecurigaan polio, mungkin terdapat kelainan bentuk panggul[1$.

Pemeriksaan fisik yang sering didapati pada wanita hamil seperti edema dorsum pedis,

basilar pulmonary rales, suara jantung ketiga, bising sistolik dan pulsasi vena leher bisa didapati.

>etapi jika didapati sianosis atau clubbing, bising sistolik yang kuat J -@3, kardiomegali, fi


14/29

punggung janin, menentukan batas samping rahim kanan dan kiri dan pemeriksaan leopold

ketiga dilakukan untuk menentukan bagian presentase janin serta pemeriksaan leopold

keempat untuk menentukan apakah bagian terbawah janin tersebut telah memasuki atau

melewati pintu atas panggul[1$.

Auskultasi 5 dengan alat "opler yang ditempelkan di daerah punggung janin. Pemeriksaan

auskultasi yang ideal adalah denyut jantung janin dihitung seluruhnya selama satu menit.

atas frekuensi denyut jantung janin normal adalah 1'$&13$ kali per menit. Takikardi

menunjukkan adanya reaksi kompensasi terhadap beban@stress pada janin (fetal distress),

sementara bradikardi menunjukkan kegagalan kompensasi beban@stress pada janin (fetal

distress@gawat janin[1$.

'. Pemeriksaan luar

4nspeksi luar 5 keadaan vulva@uretra, ada tidaknya tanda radang, luka@perdarahan,

discharge, kelainan lainnya[1$.

-. Pemeriksaan dalam

Pemeriksaan dalam vaginal toucher) seringkali tidak dilakukan pada kunjungan

antenatal pertama, kecuali ada indikasi. ;munya pemeriksaan dalam yang sungguh bermakna

untuk kepentingan obstetrik persalinan, pemeriksaan ini dilakukan pada usia kehamilan di

atas -%&%3 minggu, untuk memperkirakan ukuran, letak, presentasi janin, penilaian serviks

uteri dan keadaan jalan lahir, serta pelvimetri klinik untuk penilaian kemungkinan persalinan

normal pervaginam. Alasan lainnya, pada usia kehamilan kurang dari -3 minggu, elastisitas

jaringan lunak sekitar jalan lahir masih minimal, akan sulit dan sakit untuk eksplorasi[1$.

'.).- Pemeriksaan lanjutan

7valuasi status kardiovaskular pada wanita hamil lebih baik hanya dengan anamnesisdan pemeriksaan fisik. Adakalanya diperlukan pemeriksaan lain yang harus dilakukan dengan

mempertimbangkan resikonya terhadap wanita hamil dan janin yang dikandungnya.

Pemeriksaan oleh orang yang berpengalaman sangat diperlukan untuk menghindarkan

kesalahan dalam diagnosis yang dapat menimbulkan kecemasan, ketakutan dan biaya yang

tidak diperlukan.

1. Pemeriksaan ekokardiografi

Pemeriksaan ekokardiografi, termasuk "oppler sangat aman dan tanpa resiko

terhadap ibu dan janin. Pemeriksaan tranesofageal ekokardiografi pada wanita hamil tidak

1%


15/29

dianjurkan karena resiko anestesi selama prosedur Pemeriksaan radiografi. #emua

pemeriksaan radiografi mesti dihindarkan terutama pada awal kehamilan.

Pemeriksaan radiografi mempunyai resiko terhadap organogenesis abnormal pada janin, atau

malignancy pada masa kanak&kanak terutama leukemia. Bika pemeriksaan sangat diperlukan

sebaiknya dilakukan pada kehamilan lanjut, dosis radiasi seminimal mungkin dan

perlindungan terhadap janin seoptimal mungkin.

'. Pemeriksaan elektrokardiografi

Pemeriksaan 7:* sangat aman dan dapat membantu menjawab pertanyaan rang

spesifik. :ehamilan dapat menyebabkan interpretasi dari variasi gelombang #>&> lebih sulit

dari yang biasa, "epresi segmen #> inferior sering didapati pada wanita hamil normal.

Pergeseran aksis KF# kekiri sering didapati, tetapi deviasi aksis kekiri yang nyata &-$L

menyatakan adanya kelainan jantung.

-. Pemeriksaan radionuklide

eberapa pemeriksaan radionuklide akan mengikat albumin dan tidak akan mencapai

fetus, pemisahan akan terjadidan eksposure terhadap janin mungkin terjadi. #ebaiknya

pemeriksaan ini dihindarkan. Adakalanya pemeriksaan ventilasi pulmonal@perfusi scan atau

scan perfusi miokard thallium diperlukan saat kehamilan. "iperkirakan eksposur terhadap

fetus rendah.

%. (agnetic resonance imaging

(eskipun tidak tersedia informasi mengenai keamanan prosedur (F4 pada evaluasi

wanita hamil dengan kehamilan, dilaporkan tidak didapati efek fetal yang merugikan bila

digunakan pada tujuan yang lain. Pemeriksaan ini mesti dihindarkan pada wanita dengan

implantasi pacu jantung atau defibrillator.

). (enilai resiko pada pasien yang berpenyakit jantung

ila memungkinkan wanita yang mempunyai kelainan jantung harus mendapat

nasihat sebelum hamil, termasuk membicarakan kontrasepsi, resiko maternal dan janin yang

dikandungnya saat hamil, kemungkinan jangka panjang mengenai morbidity dan mortalitas.

9ungsional klas dari The New ork !eart Association (N!A) selalu digunakan sebagai tolok

ukur untuk meramalkan akibat dari penyakit jantung yang diderita pasien. Wanita dengan

6D8A klas 444 dan 4? akan menghadapi mortality rate sampai 2! dan morbiditas rate lebih

dari -$! dan harus mendapat perhatian yang lebih dalam kehamilan[1$,11.

'.3 >atalaksana

1)


16/29

>erapi medikamentosa untuk penyakit katup jantung pada wanita tidak hamil terdiri

atas vasodilator, diuretic, antikoagulan, dan antiaritmia. #elama hamil, banyak terapi obat ini

yang berisiko tinggi pada janin ibu, tetapi jika keuntungan pada ibu lebih diutamakan dari

risiko pada janin maka obat tersebut digunakan. 7fek pada janin, indikasi pemberian pada

ibu, dan risiko yang diakibatkan oleh obat yang diberikan sebagai terapi penyakit jantung

katup adalah pada tabel berikut[-.

13


17/29

akterimia yang timbul setelah partus spontan pervagina yang tidak memiliki

komplikasi terjadi sekitar ' !. Antibiotic profilaksi pada waktu persalinan tidak

direkomendasikan pada wanita dengan penyakit jantung katup jika dari klinis tidak

ditemukan infeksi. Pasien yang berisiko tinggi mengalami endokarditis dapat diberikan

antibiotic sesuai kebijakan dokter[-.

a. Penanganan #elama Persalinan5

Pada wanita dengan penyakit katup jantung, bebas nyeri dapat membantu

meminimalkan fluktuasi hemodinamik. :hususnya stenosis katup sebelah kiri yang berat,

perubahan cepat dari denyut jantung, curah jantung, aliran balik vena, dan resistensi

pembuluh darah sangat sulit ditangani, kadang membutuhkan monitoring hemodinamik,

termasuk monitoring lanjut dari saturasi oksigen, 7:*, tekanan arteri, tekanan pulmonal,

curah jantung. (onitoring janin merupakan hal lain dalam menilai adekuasi penanganan

jantung karena fetal distress merupakan indicator dari gangguan curah jantung[-.

Wanita dengan penyakit katup sangat baik ditangani dengan partus spontan pervagina

dengan control nyeri yang adekuat. #ectio +aecarea menyebabkan perubahan hemodinamik

yang lebih besar dan kehilangan banyak darah, dan biasanya dilakukan atas indikasi obstetric.

Persalinan diinduksi ketika serviks dalam keadaan baik yang mana dapat menyakinkan semua

staf medic yang cukup dapat membantu persalinan meski terdapat beberapa komplikasi yang

ada[-.

Anestesi yang adekuat yang digunakan adalah ansiolitik dan narkotik untuk

meminimalkan takikardi dan hipertensi karena nyeri dan rasa gelisah. (engedan ibu

dikurangi dan persalinan dengan bantuan forceps atau vakum kadang digunakan untuk

mencegah peningkatan tiba&tiba dari resistensi pembuluh darah sistemik dan penurunan tiba&

tiba dari aliran darah balik yang terjadi saat ibu mengedan [-.

b. erikut adalah penanganan khusus pada penyakit jantung katup yang spesifik5

1. (itral #tenosis[/

Pembatasan aktifitas fisik secara umum dianjurkan. Bika gejala dari kongesti paru

berkembang, aktivitas kedepannya lebih dikurangin, diet sodium dibatasi, dan terapi diuretik

dimulai. "bat #$blockerbiasanya diberikan untuk meminimalkan respon jantung terhadap

aktifitas dan kecemasan. Bika onset baru atrial fibrilasi berkembang, intravenous verapamil )

& 1$ mg dapat diberikan atau elektrokardioversi dapat dilakukan. ;ntuk fibrilasi yang kronik,

digo


18/29

>erapeutik antikoagulan dengan heparin diindikasikan terhadap fibrilasi yang

persistent. 8ameed and co&workers '$$) merekomendasikan heparinisasi dengan stenosis

berat walaupun dijumpai sinus rhytm pada 7:*% &abordan deliverybiasanya sulit untuk

wanita dengan simptomatik mitral stenosis. 6yeri, eksersi, dan ansietas menyebabkan

takikardi dengan kemungkinan lainnya yang berhubungan dengan gagal jantung. 7pidural

analgesia untuk labor dianggap ideal, tetapi harus disertai perhatian khusus untuk

menghindari overload cairan. Peningkatan preload secara tiba&tiba dapat meningkatkan

tekanan kapiler pulmonal dan menyebabkan edema pulmonal. "elivery vaginal lebih

dipertimbangkan untuk dilakukan terhadap wanita dengan mitral stenosis. 4nduksi elektif

dapat dilakukan agar persalinan dapat disesuaikan dengan jadwal namun hanya oleh tim yang

berpengalaman saja.

"engan stenosis yang berat dan gagal jantung kronik, penggunaan dari arteri

pulmonal kateter dapat membantu dalam menentukan keputusan manajemen terhadap pasien.

'. (itral Fegurgitasi[/

(itral regurgitasi@insufisiensi dapat ditoleransi dengan baik pada wanita hamil

:emungkinan karena penurunan dari resistensi vaskular sistemik sangat kecil terjadi pada

regurgitasi. 6amun perlu diperhatikan apakah adanya tanda&tanda perkembangan dari

endokarditis. pemberian profilaksis endokarditis dapat dipertimbangkan pada keadaan

berikut5

American !eart Association 'uidelines for ndocarditis rophylaxis with *ental

rocedures% rophylaxis is recommended for all dental procedures that involve manipulation

of gingival tissue or the periapical tooth region or perforation of oral mucosa in patients

with any of the following cardiac conditions+

1rosthetic heart valve or prosthetic material used for valve repair

'revious infective endocarditis-ertain forms of congenital heart lesions+

- .nrepaired cardiac lesions causing cyanotic heart disease, including

palliative shunts

and conduits

- /epaired defect with prosthetic material or device0 placed surgically or by

catheter

for 1 months following repair procedure and before endotheliali2ation

- /epaired defect with residual defects at or ad3acent to the site of a prosthetic

part or

device that inhibit endotheliali2ation

10


19/29

-. Aorta #tenosis[/

;ntuk wanita dengan stenosis aorta yang asimptomatik tidak diperlukan penanganan

kecuali observasi secara berkala. (anajemen dari wanita yang simptomatik meliputi

pembatasan aktifitas dan penanganan yang optimal terhadap infeksi. Bika gejala tetap muncul

walaupun pada saat instirahat, pergantian katup atau valvotomydengan kardiopulmonal

bypassharus dipertimbangkan. #ecara ;mum, ballon valvotomy untuk penyakit katup aorta

dihindari karena adanya komplikasi yang serius pada 1$! kasus. Dakni stroke, rupture aorta,

insufisiensi katup aorta, dan kematian.

;ntuk wanita dengan stenosis aorta yang kritis, monitoring secara intensif selama

labor sangat penting. Arteri Pulmonal :ateterisasi dapat membantu karena margin yang

sempit dalam pemisahan cairan overload dari hipovolemia. Wanita dengan stenosis aorta

bergantung pada adekuasi tekanan pengisian end$diastolicventrikular untuk menjaga cardiac

output dan perfusi sistemik. penurunan volume end$diastolic secara tiba&tiba dapat

mengakibatkan hipertensi, sinkop, myocardial infarction, dansudden death. Nleh karena itu,

manajemen kunci ialah menghindari penurunan ventricular preload dan maintenenece dari

cardiac output. #elamalabordan deliverysebaiknya wanita ditempatkan di area yang basah

untuk menjaga kemungkinan keselamatan wanita dari perdarahan. #elama labor, analgetik

narkotika epidural dapat diberikan. 9orceps atau vakum deliverydigunakan untuk indikasi

standard obstetri pada haemodinamik yang stabil.

%. Aorta Fegurgitasi[/

#ecara ;mum Aorta regurgitasi di toleransi dengan baik selama kehamilan. #eperti

(itral regurgitasi, tidak adanya resistensi vaskular tidak memperparah lesi. 6amun tanda&

tanda endokarditis karena etiologi terseringnya oleh infeksi pemberian profilaksis harus

dipertimbangkan. Bika gejala dari gagal jantungnya meningkat, diuretik dapat diberikan

disertai tirah baring. 7pidural analgesia digunakan untuk labor dan delivery disertai bakterial

endokarditis profilaksis.

'.2 :omplikasi

Pada ibu dapat terjadi gagal jantung kongestif ,edema paru,kematian, dan dapat terjadi

abortus pada kehamilan muda. Pada janin dapat terjadi lahir premature, berat badan lahir

rendah,hipoksia,gawat janin, lahir mati, nilai AP*AF rendah,dan pertumbuhan janin rendah.

1'

'.0 Prognosis

1/


20/29

1. agi 4bu

Prognosis bagi wanita hamil dengan penyakit jantung tergantung pada beratnya

penyakit yang diderita menurut klasifikasi fungsional, umur penderita, dan penyulit&penyulit

lain yang tidak berasal dari jantung.>entunya penangan yang tepat dan keinginan untuk

sembuh dengan mentaati berbagai peraturan ikut pula menentukan prognosis.1'

Angka kematian ibu dalam kesuluruhannya berkisar antara 1 dan )! dan berbagai

penyakit yang berat sampai 1)!. :elainan yang paling sering menyebabkan kematian ibu

ialah edema paru&paru akut pada stenosis mitral.(enurut klasifikasi fungsionil angka

kematian ibu ditemukan sebagai berikut5

:elas 4 $,12!

:elas 44 $,'0!

:elas 444 ),)'!:elas 4? ),0%!

'. agi bayi

ila penyakit jantung tidak terlalu berat,tidak begitu mempengaruhi kematian

perinatal. 6amun pada penyakit yang berat prognosis akan buruk akan terjadi gawat janin.1'

'$


21/29

BAB 3

DAFTAR PUSTAKA

1. (ochtar, F., 1//0. 4inopsis "bstetri + "bstetri 5isiologi, "bstetri atologi% Bakarta5

7*+

'. +unningham, 9 *, *ant, 6 9, Eeveno, : B, *ilstrap&444, E +, 8aulth, B +, Wenstrom,

: ". '$$).*alam5 Pendit, ;, et al% "bstetri 6illiams 7olume I% Bakarta5 7*+. 7d

'-th.

-. #tout, ::, Ntto, +(, '$$3. Prenancy in women with valvular heart disease. Available

from5 http5@@www.ncbi.nlm.nih.gov@pmc@articles@P(+1/)))-1@[Accessed on Buly 1st

'$1%.

%. raunwald 7, Foss B Br, #onnenblick 78. ' ed.8echanisms of ontraction of the

Normal and 5ailing !eart. oston5 Eittle rown O +o 1/235%12.

). Prawirohardjo,#., '$$0.Ilmu 9ebidanan. Bakarta5 Dayasan ina Pustaka #arwono

Prawirohardjo

3. (andelson, (A, '$$0. Acuired 8eart "isease in Pregnancy. 6orthwestern

;niversity (edical #chool, +hicago. Available from5

http5@@www.glowm.com@sectionQview@heading@Acuired!'$8eart!'$"isease!'$in

!'$Pregnancy@item@13$. [Accessed on Buly 'nd '$1%.

2. >amam, 6(, '$1'. +ardiovascular "isease and Pregnancy. "eltroit (edical +entre5

Wayne #tate ;niversity Available from5

http5@@emedicine.medscape.com@article@13'$$%&overviewRaw'aab3b-. [Accessed on

Buly 'nd'$1%.

0. Nakley, +, +hiled, A, Eung, , et al, '$$-. >he >ask 9orce on >he (anagement of

+ardiovascular "isease "uring Pregnancy of 7uropen #ociety of +ardiology.

Available from5 http5@@www.escardio.org@guidelines&surveys@esc&

guidelines@"ocuments@PF7*6@guidelines&+?"&pregnancy&9>.pdf . [Accessed on

Buly 1st'$1%.

/. +unningham, 9*, *ant, 6 9, Eeveno, : B et al, '$1'. :omplikasi (edis dan edah

Penyakit :ardiovaskular.*alam5 Pendit, ;, et al. "bstetri 6illiams 7olume II.

Bakarta5 7*+. 7d '-th. 1$1/&1$'1.

1$. Anwar, ahri. '$$%. Wanita, :ehamilan, dan Penyakit Bantung. Fepository ;#;.

Available at http5@@library.usu.ac.id@download@fk@giSi&bahri11.pdf[Accessed Bune 2th

'$1%.

11. Foeshadi, 8aryono. '$$%. *angguan dan Penyulit Pada (asa :ehamilan. ;#;

"igital Eibrary. Available at http5@@library.usu.ac.id@download@fk@obstetri&haryono.pdf

[Accessed Bune 2th '$1%.

'1
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1955531/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1955531/http://www.glowm.com/section_view/heading/Acquired%20Heart%20Disease%20in%20Pregnancy/item/160http://www.glowm.com/section_view/heading/Acquired%20Heart%20Disease%20in%20Pregnancy/item/160http://emedicine.medscape.com/article/162004-overview#aw2aab6b3http://library.usu.ac.id/download/fk/gizi-bahri11.pdfhttp://library.usu.ac.id/download/fk/obstetri-haryono.pdfhttp://www.glowm.com/section_view/heading/Acquired%20Heart%20Disease%20in%20Pregnancy/item/160http://www.glowm.com/section_view/heading/Acquired%20Heart%20Disease%20in%20Pregnancy/item/160http://emedicine.medscape.com/article/162004-overview#aw2aab6b3http://library.usu.ac.id/download/fk/gizi-bahri11.pdfhttp://library.usu.ac.id/download/fk/obstetri-haryono.pdfhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1955531/


22/29

1'. :not, E, '$11. +ardiac "isease in Pregnacy. 7(4#. Available from5

www.patient.co.uk@doctor@+ardiac&"isease&4n&Pregnancy.htm. [Accessed on Buly 1st

'$1%.Prognosis dan :omplikasi

1.

''
http://www.patient.co.uk/doctor/Cardiac-Disease-In-Pregnancy.htmhttp://www.patient.co.uk/doctor/Cardiac-Disease-In-Pregnancy.htm


23/29

BAB 4

LAPORAN KASUS

4. A6A(67#4# PF4A"4

6ama 5 Buliasmi br 6ainggolan

;mur 5 -0 >ahun

Agama 5 :risten Protestan

#uku 5 atak >oba

Pendidikan terakhir 5 #(A

Pekerjaan 5 Pekerja Eepas

Alamat 5 "usun 4? Asrama rimob untu edimbar :ec. >anjung (orawa

>anggal masuk 5 1% Buni '$1%

6omor Fekam (edis 5 )/.$-.)'

44. A6A(67#4# ;(;(

6y F, '0 tahun, *'P1A$, Bawa, 4slam 4F>, #" menikah dengan >n.W, -% tahun, Bawa, 4slam,

6elayan, #" datang ke F#8A( dengan

:; 5 >ekanan darah tinggi

>elaah 8al ini dialami os sejak kehamilan. Fiwayat nyeri ulu hati &. Fiwayat pandangan

kabur &. Fiwayat sakit kepala &. Ns merupakan rujukan dari rumah sakit luar dengan " 5 '$ (ay '$1%

>>P 5 '2 9ebruari '$1)

A6+ 5 &

Fiwayat Persalinan5

1. Eaki&laki, %/$$ gr, cukup bulan, cesarean section, dokter spesialis obgyn ,2 tahun,

sehat

'. 8amil ini

FPN 5 (g#N% %$! 1)cc dalam FE'0gtt@i

'-


24/29

FP> 5 Fiwayat 8ipertensi &, Fiwayat "iabetes (elitus &, Fiwayat dislipidemia &,

Fiwayat penyakit >uberkulosis &.

444. P7(7F4:#AA6 94#4:

1. #>A>;# PF7#76#

#ensorium 5 +ompos (entis Anemia 5 &

>ekanan darah 5 13$@1$$ mm8g 4kterik 5 I

Eaju 6adi 5 00 A>;# *767FAE4#A>A

:epala 5 +onjunctiva Palpebra 4nferior Pucat &@&, #clera 4kterik &@&

Eeher 5 B?P5 FI' cm 8'N

"inding >oraks 5 4nspeksi 5 #imetris 9usiformis

Palpasi 5 #tem fremitus :ananU:iri, :esan 6ormal

Perkusi 5 #onor Pada :edua Eapangan Paru

atas Bantung5 Atas 5 4+F 44 sinistra

:anan 5 4+F 4? E#" :iri 5 4+F ? ' cm lateral E(+#

Auskultasi 5

Bantung5 #16 #'6 #-& #%& , regular

Paru 5 #uara Pernafasan 5 vesikuler I@I

#uara >ambahan5 Fonkhi &,WheeSing5&

7kstremitasAkral5 hangat, +F>5 H - detik

-. #>A>;# N#>7>F4:;#

Abdomen 5 (embesar Asimetris

>inggi 9undus ;terus 5 ' jari PV

>egang 5 kiri

>erbawah 5 :epala

*erakan 5 I

8is 5 I@ 1 < '$@1$

"enyut Bantung Banin 5 1%'


25/29

4?. P7(7F4:#AA6 P76;6BA6*

1. ;#* >A#

&B>, P:, A8

9etal 8eart Fate 98F5 I

9etal (ovement 9(5 I

iparietal "iameter P"5 /.$0 cm -3 minggu '' hari

9emur Eength 9E5 2.-3 cm -2 minggu '' hari

Abdomen +ircumference5 -),22 cm -/ minggu '1 hari

:esan5 4;P -3&-2 minggu I P: I Anak hidup

'. 8A#4E EANFA>NF4;(5

8b 5 1).- gr!

8t 5 %-.-!

')


26/29

>rombosit 5 1)-.$$$@mm-

Eeukosit 5 31)$@mm-

?. "4A*6N#4#5 Previous #ection 1< I P7 I #*I :"F -0mgg I Eetak Eintang

I A8 I inpartu

?4. >7FAP4

& 6ifedipin tab 1$mg '


27/29

& 4nj Fanitidin

1amp@1'jam

& Amlodipin 1 "5 1)$@0$ mm8g

8F5 0%


28/29

:*" Ad F5 1)0,1

13&$'&1)

Nbgyn

6yeri luka

operasi

berkurang

#ens5 compos mentis

>"5 1%$@0$ mm8g

8F5 00 9;5 1 jari bawah

pusat, kontraksi kuat

p@v5 &, lokia I

rubra

l@5 tertutup verband,

Post #+ a@4 P7

I EE I 68 -

& 4?9" FE I

o


29/29

kesan kering

A: 5 via kateter,

;NP X2$cc@jam

A5 &, fleks I

1',)mg

& Fanitidin )$mg@

1'jam

8asil Eaboratorium5

1% 9ebruari '$1)

Benis Pemeriksaan 8asil Fujukan #atuan

Darah Lengkap:

& 8b

& 8t

& 7ritrosit

& Eeukosit

& >rombosit

1%,0

%1,'

%,0

11,)/

1%/

11.2&1).)

-0&%%

%.'$&%.02

%.)&11

1)$&%)$

gr!

!

1$3@mm-

1$-@mm-

1$-@mm-

Documents

Lapkas Obstetry