Lapkas New

8/12/2019 Lapkas New

1/15

STATUS PASIEN

DATA DEMOGRAFI

No. MR : RSUS.0000004721 Nama : Sudiyana

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 21 Tahun

Status Pernikahan : Belum menikah

Bangsa / Suku : Indonesia/ Sunda

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh pabrik

Pendidikan : SMP

Alamat : Kp. Ciodeng Palasari Legok, Tangerang

ANAMNESIS (Autoanamnesis)

Hari/Tanggal : Jumat, 4 Oktober 2013

Tempat : Bangsal RSUS

Waktu : 11.00 WIB

Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan pandangan kabur pada mata kiri sejak 1 tahun

yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli mata RSUS dengan keluhan pandangan menjadi kabur

pada mata kiri sejak 1 tahun yang lalu dan pasien mengaku apabila penglihatannya

semakin memburuk beberapa bulan yang lalu. Selain pandangan kabur, pasien

mengatakan sesuatu menjalar pada mata sebelah kiri mendekati bagian hitam mata

pasien dan terasa mengganjal, pasien mulai merasakan hal demikian mulai dari kelas

5 SD (kurang lebih 10 tahun yang lalu) tetapi waktu itu tidak begitu mengganggu oleh

sebab itu pasien tidak berobat. Pasien mengatakan yang ia rasakan hanya gatal tetapi

lama kelamaan penglihatan menjadi buram. Pasien menyangkal adanya trauma

sebelumnya, mata merah ataupun nyeri.


2/15

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah mengalami trauma atau infeksi

pada kedua matanya. Pasien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya. Pasien

menyangkal adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, sakit jantung, asma dan

alergi terhadap obat-obatan maupun makanan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga tidak memiliki penyakit sistemik yang serius dan tidak ada

anggota keluarga yang sakit seperti pasien. Riwayat kebutaan pada keluarga pasien

disangkal.

Riwayat Sosial (Kebiasaan)

Pasien tidak merokok, tidak pernah mengkonsumsi minuman beralkohol, serta

menyangkal penggunaan obat-obatan terlarang. Riwayat alergi obat-obatan maupun

makanan disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Denyut Nadi : 80 kali/menit

Laju nafas : 18 kali/menit

Status Oftalmologis

Visus

AVOD : 20/20

AVOS : 20/40, PH tidak terkoreksi (tidak maju)

OD OS


3/15

OD Kedudukan Bola Mata OS

Ortoposisi Posisi Ortoposisi

Tidak ada Eksoftalmos Tidak ada

Tidak ada Enoftalmos Tidak adaTidak ada Tropia Tidak ada

Tidak ada Foria Tidak ada

OD Pergerakan Bola Mata OS

+ Nasal +

+ Temporal ++ Superior +

+ Inferior +

+ Nasal Superior +

+ Nasal Inferior +

+ Temporal Superior terbatas

+ Temporal Inferior +

OD Palpebra Superior OS

Tidak ada Bengkak Tidak ada

Tidak ada Merah/ Hematom Tidak ada

Tidak ada Benjolan/ Tumor Tidak ada

Tidak ada Chalazion Tidak ada

Tidak ada Hordeolum Tidak ada

Tidak ada Enteropion Tidak ada

Tidak ada Abses/ Fesikel Tidak ada

Tidak ada Ptosis Tidak ada

Tidak ada Pseudoptosis Tidak ada

Tidak ada Blefarospasme Tidak ada

Tidak ada Lagoftalmos Tidak ada


4/15

OD Palpebra Inferior OS


Tidak ada Merah/ Hematom Tidak ada

Tidak ada Benjolan/ Tumor Tidak adaTidak ada Chalazion Tidak ada


Tidak ada Enteropion Tidak ada

Tidak ada Abses/ Fesikel Tidak ada

Tidak ada Ptosis Tidak ada

Tidak ada Pseudoptosis Tidak ada

Tidak ada Blefarospasme Tidak adaTidak ada Lagoftalmos Tidak ada

OD Area Lakrimal dan Pungtum Lakrimal OS

- Perubahan posisi Tampak pungtum

bergeser kearah

temporal, tertarik oleh

simblefaron


Tidak ada Hiperemi Tidak ada

Tidak ada Fistula Tidak ada

Tidak ada Benjolan/ Tumor Tidak ada

Ada Lakrimasi Ada

Tidak ada Epifora Tidak ada

Tidak ada Sekret Tidak ada

OD Margo Palpebra Superior et Silia OS



Tidak ada Madarosis Tidak ada

Tidak ada Ulkus Tidak ada


5/15



Tidak ada Trikiasis Tidak ada

Tidak ada Sikatriks Tidak ada

OD Margo Palpebra Inferior et Silia OS

- Perubahan posisi Pada 1/3 nasal

tampak perlekatan

margo di konjungtiva

bulbi dan kornea



Tidak ada Madarosis Tidak ada

Tidak ada Ulkus Tidak ada



Tidak ada Trikiasis Tidak ada


OD Fisura Palpebralis OS

Normal Normal

OD Konjungtiva Tarsalis Superior OS

Tidak ada Kemosis Tidak ada

Tidak ada Hiperemis Tidak ada

Tidak ada Anemi Tidak ada

Tidak ada Folikel/ Cobble Stone Tidak ada

Tidak ada Papil/ Giant papil Tidak ada

Tidak ada Membran/ Pseudomembran Tidak ada

Tidak ada Litiasis Tidak ada


6/15


Tidak ada Simblefaron Tidak ada

OD Konjungtiva Tarsalis Inferior OS


Tidak ada Hiperemis Tidak ada

Tidak ada Anemi Tidak ada

Tidak ada Folikel/ Cobble Stone Tidak ada

Tidak ada Papil/ Giant papil Tidak ada

Tidak ada Membran/ Pseudomembran Tidak adaTidak ada Litiasis Tidak ada


Tidak ada Simblefaron Ada

OD Konjungtiva Bulbi OS

Tidak ada Sekret Tidak ada


Tidak ada Xerosis/ Bitot spot Tidak ada

Tidak ada Perdarahan subkonjungtiva Tidak ada

Tidak ada Injeksi Konjungtiva Tidak ada

Tidak ada Injeksi Siliar Tidak ada

Tidak ada Injeksi Episklera Tidak ada

Tidak ada Nodul Tidak ada

Tidak ada Flikten Tidak ada

Tidak ada Pterigium/ Pseudopterigium Tidak ada

Tidak ada Pingeukula Tidak ada

Tidak ada Simblefaron Ada


Tidak ada Tumor/ Nevus Tidak ada


7/15

OD Kornea OS

Jernih Kejernihan Terdapat simblefaron

sekitar 4mm

Normal Gambaran kelainan NormalTidak ada Arkus Senilis Tidak ada

Bulat Bentuk Bulat


Tidak dilakukan Tes Flouresein, Seidel test Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Tes Sensibilitas Tidak dilakukan

OD Sklera OS

Tidak ada Nodul Tidak ada

Putih Warna Putih

Tidak ada Stafiloma Tidak ada

Tidak ada Ruptur Tidak ada

OD Tekanan Intraokular OS

Normal Palpasi Normal

Tidak dilakukan Tonometri Schiotz Tidak dilakukan

OD Iris OS

Coklat Warna Coklat

Baik Gambaran radier Baik

Tidak ada Eksudat Tidak ada

Tidak ada Atrofi Tidak ada

Tidak ada Sinekia anterior Tidak ada

Tidak ada Sinekia posterior Tidak ada

Tidak ada Rubeosis iris Tidak ada

Tidak ada Iris tremulans Tidak ada


8/15

Tidak ada Iris bombe Tidak ada

Tidak ada Iridodialisis/Iris robek Tidak ada

OD COA OS

Dalam Kedalaman Dalam

- Flare -

- Hipopion -

- Hifema -

Tidak ada IOL (Intra Ocular Lens) Tidak ada

OD Pupil OS

Hitam Warna Hitam

Bulat Bentuk Bulat

2mm Besar 2mm

Sentral Letak Sentral

Isokor Isokoria/ Anisokoria Isokor

+ Refleks Cahaya Langsung +

+ Refleks Cahaya Tidak Langsung +

Tidak ada Seklusio pupil Tidak ada

Tidak ada Oklusio pupil Tidak ada

Tidak ada Leukokoria Tidak ada

OD Lensa OS

Jernih Kejernihan Jernih

Tidak ada Letak kekeruhan Tidak ada

- Iris shadow test -

Normal Letak lensa Normal

- IOL Reflex -


9/15

OD Badan Kaca OS

Jernih Kejernihan Jernih

Tidak ada Flare Tidak ada

Tidak ada Sel radang Tidak adaTidak ada Sel darah merah Tidak ada

Tidak ada Fibrosis Tidak ada

OD Funduskopi OS

Positif Refleks fundus Positif

Jernih Media JernihBulat Bentuk papil Bulat

Oranye Warna papil Oranye

Tegas Batas papil Tegas

< 0.3 Cup/ Disc Ratio < 0.3

2/3 Arteri/ Vena Ratio 2/3

Jernih, refleks cemerlang Makula Lutea Jernih, refleks cemerlang

Tenang Retina Sentral TenangTenang Retina Perifer Tenang

RESUME

Anamnesis yang Mendukung

Pada tanggal 4 Oktober 2013, pasien datang ke poli mata RSUS dengan

keluhan pandangan menjadi kabur pada mata kiri sejak 1 tahun yang lalu dan pasien

mengaku apabila penglihatannya semakin memburuk beberapa bulan yang lalu.

Selain pandangan kabur, pasien mengatakan sesuatu menjalar pada mata sebelah kiri

mendekati bagian hitam mata pasien dan terasa mengganjal, pasien mulai merasakan

hal demikian mulai dari kelas 5 SD (kurang lebih 10 tahun yang lalu) tetapi waktu itu

tidak begitu mengganggu oleh sebab itu pasien tidak berobat. Pasien mengatakan

yang ia rasakan hanya gatal tetapi lama kelamaan penglihatan menjadi buram. Pasien

menyangkal adanya trauma sebelumnya, mata merah ataupun nyeri.

Status Generalis

Keadaan umum pasien tampak baik


10/15

Status Oftalmologis

Hasil pemeriksaan oftalmologis yang bermakna yang ditemukan, yaitu :

OD OS

20/20 Visus 20/40

Normal Pergerakan bola mata Temporal superior

terbatas

Normal Pungtum lakrimal Tampak pungtum

bergeser kearah temporal,

tertarik oleh simblefaron

Normal Margo palpebral inferior Pada 1/3 nasal tampak

perlekatan margo di

konjungtiva bulbi dan

kornea

Tidak ada Konjungtiva tarsalis inferior Ada Simblefaron

Tidak ada Konjungtiva bulbi Ada Simblefaron

DIAGNOSA

Diagnosa kerja : Simblefaron OS

Diagnosa banding : Pterigium

TATA LAKSANA

Medikamentosa (Terapi pulang)

Ciprofloxacin 2x1

Cataflam 2x1

C. Mylos ED 3xOS applic

Lefofloxacin ED 6x1 OS

Operasi

Release Simblefaron + Graft Konjungtiva OS

Antisepsis Bebaskan simblefaron pada kornea

Bersihkan jaringan fibrovaskuler


11/15

Kendali perdarahan Identifikasi fornix Inferior Graft konjungtiva

Tetes dan salep Antibiotik Operasi selesai

PROGNOSIS

OD OS

Ad Sanactionam Bonam Bonam

Ad Vitam Bonam BonamAd Fungsionam Bonam Bonam

ANJURAN PEMERIKSAAN

Biopsi konjungtiva


12/15

TINJAUAN PUSTAKA

Simblefaron

Definisi Simblefaron adalah perlengketan antara konjungtiva palpebra, konjungtiva bulbi, dan

konjungtiva forniks.

Jenis simblefaron :

Simblefaron partialis anterior : perlengketan antara konjungtiva

pa lpeb ra l da n ko njun gt iva bu lbi at au korne a.

Simblefaron partialis posterior : perlengketan antara konjungtiva forniks.

Simblefaron totalis : perlengketan antara konjungtiva palpebra, bulbi dan

forniks. Dapat disebabkan akibat trauma kecelakaan, operasi, luka bakar oleh

zat kimia, dan peradangan.Dengan gejala gerak mata terganggu, diplopia,

lagoftalmus, sehingga kornea dan penglihatan terganggu.

Kapan Simblefaron terjadi ?

Cicatrical pemphigoid : penyakit autoimun yang mempengaruhi membrane

mucus seperti mulut, oral faring, konjungtiva dan genitalia.

Atopik keratokonjungtivitis : ini adalah hipersensitivitas terhadap alergi

lingkungan termasuk asma, dermatitis dan eksim.

Trikiasis : kelainan pada bulu mata, dimana silia bulu mata melengkung ke

arah bola mata.

Toxic epidermal necrosis (TEN) : sebuah gangguan yang berpotensi

mengancam nyawa yang umumnya karena obat.

Steven Johnson Syndrome

Terapi

Terapi yang dapat diberikan jika terjadi simblefaron :

Jika ringan dapat dilepaskan dan diberi salep antibiotik, pada keadaan yang hebat

dilakukan operasi.


13/15

RINGKASAN DAN PEMBAHASAN KASUS

Berdasarkan anamnesis, didapatkan bahwa Tn. S, usia 21 tahun, datang ke

Poliklinik mata Rumah Sakit Siloam mengeluh pandangan menjadi kabur pada mata

kiri sejak 1 tahun yang lalu dan pasien mengaku apabila penglihatannya semakin

memburuk beberapa bulan yang lalu. Selain pandangan kabur, pasien mengatakan

sesuatu menjalar pada mata sebelah kiri mendekati bagian hitam mata pasien dan

terasa mengganjal, pasien mulai merasakan hal demikian mulai dari kelas 5 SD

(kurang lebih 10 tahun yang lalu) tetapi waktu itu tidak begitu mengganggu oleh

sebab itu pasien tidak berobat. Awalnya, pasien mengatakan yang ia rasakan hanya

gatal tetapi lama kelamaan penglihatan menjadi buram. Pasien menyangkal adanya

trauma sebelumnya, mata merah ataupun nyeri.

Pada status oftalmologis didapatkan hasil pemeriksaan yang bermakna

OD OS

Normal Pergerakan bola mata Temporal superior

terbatas

Normal Pungtum lakrimal Tampak pungtum

bergeser kearah temporal,

tertarik oleh simblefaron

Normal Margo palpebral inferior Pada 1/3 nasal tampak

perlekatan margo di

konjungtiva bulbi dan

kornea

Tidak ada Konjungtiva tarsalis inferior Ada Simblefaron

Tidak ada Konjungtiva bulbi Ada Simblefaron

PROGNOSIS

OD OS

Ad Sanactionam Bonam Bonam

Ad Vitam Bonam Bonam

Ad Fungsionam Bonam Bonam


14/15

LAMPIRAN FOTO

Pre Operasi


15/15

Post Operasi

Documents

Lapkas New