Caso Dolorabdominal

7/25/2019 Caso Dolorabdominal

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DOLOR ABDOMINAL

ABORDAJE

MULTIDISCIPLINARIOCASOS CLNICOS


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GENERALIDADES

Mara Clara MendozaArango

Cirujano GeneralUniversidad de AntioquiaHospital Universitario SanVicente Fundacin


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DEFINICIN

Dolor abdominal agudo es el trmino que seaplica a pacientes con dolor abdominal de iniciogradual o sbito sin causa conocida al ingreso.


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JUSTIFICACIN

5 10% de las consultas por urgencias

Desde enfermedad leve hasta patologa queamenaza la vida

60% diagnstico errneo


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BASES ANATOMOFISIOLGICASDEL DOLOR

Con receptores : Sensibles a presin y

a qumicos:

Msculo liso devsceras huecas

Cpsula de vscerasslidas

Peritoneo parietal

Mesenterio

Sensibles slo aqumicos:

Mucosa de vscerashuecas

Sin receptores: Insensibles al dolor

Epipln

Peritoneo visceral


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FACTORES QUE MODIFICAN ELUMBRAL DEL DOLOR

EMPEORAN EL DOLOR DISMINUYEN EL DOLOR

Ansiedad Demencia

Depresin Somnolencia

Dolor recidivante Concentracin

Inflamacin Estimulacin simpticaIsquemia Hipnotismo

Placebo analgsicos


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CAUSAS INTRAABDOMINALESEstmago yDuodeno

Intestino grueso Vas biliares ypncreas

Problemasurolgicos

Aparato genitalfemenino

lcera pptica Colitis infecciosa Colangitis Clico nefrtico Absceso tuboovrico

Vlvulo gstrico Oclusin Colecistitis Pielonefritis operinefritis

Amenaza de aborto

Intestino delgado Megacolon Pancreatitis Absceso perirrenal Embarazo ectpico

Gastroenteritis Diverticulitis Hgado Torsin testicular Salpingitis aguda

Apendicitis Perforacin Hepatitis aguda Prostatitis Endometritis

EnfermedadInflamatoriaIntestinal

EnfermedadInflamatoriaIntestinal

Sndrome de Budd-Chiari

Retencin urinaria Ruptura o torsinde quiste ovrico

Obstruccin Colitis isqumica Trombosis portal Mesenterio Ruptura uterina

Perforacin Bazo Infarto heptico Linfadenitismesentrica

Retroperitoneo

Isquemia intestinal Ruptura esplnica Absceso heptico Peritoneo Hemorragiaretroperitoneal

Divertculo deMeckel

Infarto esplnico Ruptura o necrosisde tumor heptico

Peritonitisbacterianaespontnea

Ruptura diseccinde aneurisma deaorta abdominal


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CAUSAS EXTRAABDOMINALES

Torcicas Metablicas Hematolgicas

Infarto agudo de miocardio Insuficiencia suprarrenal Crisis hemolticas

Pericarditis Hiperparatiroidismo Leucemia aguda

Miocarditis Uremia Hemocromatosis

Endocarditis Cetoacidosis diabtica Neurolgicas

Neumona basal Porfiria aguda intermitente Herpes zoster

Neumotrax Hiperlipoproteinemia Tabes dorsal

Infarto pulmonar Txicas Epilepsia abdominalRuptura esofgica Intoxicacin por plomo Vertebrales

Pared abdominal Picaduras Dolor radicular

Hematoma de pared Deprivacin de opiceos Ileo secundario a fractura

vertebral


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APROXIMACIN DIAGNSTICA

Son bsicos para un diagnstico acertado:Historia clnica concienzuda

Examen fsico minucioso

Interpretacin de ayudas diagnsticas

Observacin

Experiencia acumuladaConocimiento de las causas de dolor abdominal


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DIAGNSTICO DE TRABAJO

Diagnstico claro con necesidad de manejoquirrgico

Diagnstico claro sin necesidad de manejo

quirrgico Diagnstico incierto con necesidad de manejo

quirrgico

Diagnstico incierto sin necesidad de manejoquirrgico


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DOLOR ABDOMINALDIAGNSTICO DIFERENCIAL

Jimmy Pal Len Rodrguez

Cirujano GeneralUniversidad de Antioquia

Hospital Universitario SanVicente Fundacin


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DOLOR ABDOMINAL AGUDO Es una de las causas ms frecuentes de consulta en

un servicio de urgencia

18 42 %

63% (en pacientes > 65 aos)

Supone casi siempre un reto para el mdico

Arbitrariamente se define como dolor AGUDO demenos de una semana de evolucin


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FISIOPATOLOGA

El dolor abdominal se divide tradicionalmenteen tres categoras:

Visceral

Parietal o Somtico

Dolor Referido


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DOLOR VISCERAL

El dolor visceral es ocasionado por la distensinde una vscera hueca, se localiza hacia la lneamedia al nivel del origen embriolgico del

rgano comprometido.


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DOLOR VISCERALEstmago

DuodenoVescula biliar

Pncreas

Intestino delgadodesde el ligamento deTreitz hasta el colontransverso.Territorio irrigado por

la arteria mesentricasuperior.

Porcin distal delcolon transversoColon descendenteRecto - Sigmoides


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DOLOR SOMTICO O PARIETAL Es ocasionado por la irritacin mecnica o

qumica del peritoneo parietal

Se localiza directamente sobre el reacomprometida

Se exacerba con los movimientos de la paredabdominal, como ocurre con el

estmulo causado por la tos ola marcha


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DOLOR REFERIDO Se percibe en una localizacin distante del lugar de mximo

estmulo, lo cual resulta de la confluencia, en la medula, defibras aferentes provenientes de diversas reas del cuerpo.

El patrn de irradiacin ayuda al diagnstico


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QU PRODUCE ABDOMEN AGUDO?

INTRA ABDOMINAL Gastrointestinal Genitourinario

Clico Renal Retencin Urinaria Aguda Escroto Agudo

Ginecolgico

Enf. Plvica Inflamatoria Embarazo Ectpico

Vascular Aneurisma Artico

Abdominal Isquemia Mesentrica Colitis Isqumica

EXTRA ABDOMINALCardiopulmonaresPared AbdominalToxico-MetablicoNeurognicas

DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO


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CAUSAS DE ABDOMEN AGUDO

0%

10%

20%

30%

40%

D.A.In

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CAUSAS DE ABDOMEN AGUDO

DIAGNSTICO FINAL (>10.000 PTES. USA)

Dolor Abdominal Inespecfico 34%

Apendicitis Aguda 28%

Colecistopatas 10%

Obstruccin Intestinal 4%Patologa Ginecolgica 4%

Pancreatitis Aguda 3%

Clico Renal 3%

Cncer 2%Diverticulitis Aguda 2%

Otros (


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CAUSAS DE ABDOMEN AGUDOSEGN EDAD

DIAGNSTICO FINAL > 50 aos < 50 aosDolor Abdominal Inespecfico 16% 40%

Apendicitis Aguda 15% 32%

Colecistopatas 21% 6%

Obstruccin Intestinal 12% 2%

Patologa Ginecolgica


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DIAGNSTICO

Una buena historia clnica:

Incluyendo

Anamnesis Exploracin fsica

Pruebas complementarias

Tener en cuenta unalarga lista de diagnsticos diferenciales


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ANAMNESIS Edad

Gnero

Antecedentes personales y quirrgicos

Caractersticas del dolor (tipo, localizacin, irradiacin,tiempo de evolucin)

Sntomas acompaantes: digestivos (nuseas, vmitos,

diarrea) o extra-digestivos (fiebre, dolor torcico, genito-urinarios).


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REFERENTE AL DOLOR

INICIO

Sbito

Obstruccin Isquemia Perforacin

Progresivo

Inflamacin


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REFERENTE AL DOLOR

EVOLUCIN

< 6 horas

CirugaEmergente

Entre 6 y 48horas

Patologaquirrgicaurgente

> 48 horas

Patologamdica(Generalmente)


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REFERENTE AL DOLOR

INTENSIDAD

Severa

Obstruccincompleta Isquemia Perforacin

Levemoderado

Procesosinflamatorios


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REFERENTE AL DOLOR

LOCALIZACIN

Lnea media

Dolor visceral

Cuadrantes

Dolor parietal


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REFERENTE AL DOLOR

CARACTERSTICAS

Urente

Enfermedad cidopptica

Intermitente

Obstruccinvscera hueca

Sordo ypermanente

Procesoinflamatorio

Constante y agudo

Isquemia


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REFERENTE AL DOLOR

FACTORESMODIFICANTES

Alimentos

Gastrointestinal Biliopancretico

Movimientos

Procesoinflamatorio

Vmito

Obstruccin devscera hueca

si mejora


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REFERENTE AL DOLOR

IRRADIACIN

Al hombro

Patologa biliar Neumoperitoneo

Escpula

Patologa biliar

A espalda encinturn

Pancreatitis


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SNTOMAS ASOCIADOS

Procesos inflamatorios Infecciones

InfartoFiebre y

escalofros Obstruccin

Procesos metablicos Enfermedad inflamatoria intestinal

InfeccionesNuseas yvmitos

De origen esofgico o tumores quecomprimen el lumen, enfermedadesreumatolgicas sistmicas(esclerodermia)

Disfagia uodinofagia


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SNTOMAS ASOCIADOS

Alteraciones gstricasSaciedad precoz

Orofarngeo

Esofgico

Gastroduodenal

Hematemesis

Procesos colo-rectales

Perianales

GenitourinariosConstipacin

Hemlisis

Causas hepatobiliares Sepsis severa

Ictericia


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SNTOMAS ASOCIADOS

Enfermedad inflamatoria intestinal

Malabsorcin Infecciones

Tumores secretores

Procesos isqumicos

Procesos de origen genitourinario

Diarrea

Procesos genitourinarios

DisuriaHematoriaLeucorrea o

secrecin uretral

Procesos colo-rectales rara vez urinarioHematoquezia


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EXPLORACIN FSICA

Inspeccin

Auscultacin

Palpacin

Percusin abdominal

Evaluacin inicial establece la gravedad delcuadro y la situacin hemodinmica


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DOLOR ABDOMINAL

Valorar un posible tratamiento quirrgico urgente

Diagnsticos a descartar: Causa cardiolgica (isquemia: ECG, Troponinas) Causa Extra Abdominal Hemorragia o Isquemia Sepsis de origen abdominal

Obstruccin o Perforacin


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EXAMEN ABDOMINAL


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INSPECCIN

Color de piel y mucosas:Palidez: hemorragiaCianosis: sepsis, trastorno vascular Ictericia: patologa biliar, sepsis

Posicin inmvil: irritacin peritoneal

Inquieto y agresivo: patologa obstructiva inicial


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INSPECCIN

Posicin antlgica:Irritacin peritoneal local o generalizada

Diaforesis: Sepsis o hemorragia

Lengua saburral: Deshidratacin, peritonitis

Halitosis:

Obstruccin intestinal


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INSPECCIN

Forma del abdomen: distendido o excavado

Cicatrices de cirugas previas: bridas

Protuberancias: hernias

Pulsacin: aneurismas


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AUSCULTACIN

Soplos: aneurismas o fistulas arteriovenosas

Peristaltismo:

Lucha peristltica o ausencia de peristaltismo:obstruccin, peritonitis

Peristaltismo normal: No descarta un abdomen agudo


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PALPACIN

Cmo realizar la palpacin del paciente?

Se pregunta el lugar de ms dolor

Se inicia por el lugar ms alejado

Siempre palpacin superficial y luego profunda

Distraer al paciente, que hable el abdomen


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PALPACIN Crepitacin de la pared

Gangrena, fascitis, perforacin de colon

Masa pulstilAneurismas

Contractura muscularPeritonitis

Definir masas


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PERCUSIN

Con vejiga vaca

Dolor a la percusin: Peritonitis

Matidez desplazable: Liquido libre

Prdida de matidez heptica: Neumoperitoneo

Timpanismo: Obstruccin intestinal


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PARA RECORDAR

Tener en cuenta en todo paciente tacto vaginal yrectal al ingreso

Historia clnica y examen fsico: diagnsticopresuntivo y etiolgico en 80-90% de los casos

Definir si tiene patologa quirrgica

Ayudas diagnsticas Slo si modifican eldiagnstico y tratamiento sin aumentar morbilidad


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PARACLNICOS RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA

HLG PCR PROCALCITONINA GASES PRUEBAS RGANO ESPECFICAS

AMILASAS LIPASAS TRANSAMINASASBILIRRUBINAS

EVALUACIN ESTADO GENERALPULMN: Rx Trax GasesCORAZN: EKG ECO EnzimasRIN: BUN Creatinina Citoqumico

COAGULACIN: PLT TPTPTMUJERES: BETA HCG
http://ahorainfo.com.ar/wp-content/uploads/2007/10/gradillas-laboratorio.jpghttp://ahorainfo.com.ar/wp-content/uploads/2007/10/gradillas-laboratorio.jpghttp://ahorainfo.com.ar/wp-content/uploads/2007/10/gradillas-laboratorio.jpghttp://ahorainfo.com.ar/wp-content/uploads/2007/10/gradillas-laboratorio.jpghttp://ahorainfo.com.ar/wp-content/uploads/2007/10/gradillas-laboratorio.jpghttp://ahorainfo.com.ar/wp-content/uploads/2007/10/gradillas-laboratorio.jpghttp://ahorainfo.com.ar/wp-content/uploads/2007/10/gradillas-laboratorio.jpghttp://ahorainfo.com.ar/wp-content/uploads/2007/10/gradillas-laboratorio.jpg


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IMAGENOLOGA

ECOGRAFA RADIOLOGA

Patologa Hepatobiliar ginecolgica Perforacin Obstruccin intestinal


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IMAGENOLOGA

TOMOGRAFA ANGIOTOMOGRAFA

Patologa inflamatoria - perforacin Isquemia intestinal Aneurisma deaorta abdominal


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LAPAROSCOPIA


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TRATAMIENTO CIRUGA EMERGENTE CIRUGA URGENTE


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TRATAMIENTO

CIRUGA EMERGENTE

Ciruga inmediata

Estabilizar el paciente: enciruga

Urgencia hemorrgica:Aneurismas o ectpicos

rotos

CIRUGA URGENTE

No significa: precipitada

Patologas: obstructivas,inflamatorias o perforacin

PREPARACIN PARA CIRUGA


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PREPARACIN PARA CIRUGAURGENTE

Lquidos venosos

SNG si lo requiere

Sonda vesical

Antibitico profilctico o como tratamiento

Analgsico


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GRUPOS ESPECIALES


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GRUPOS ESPECIALES

Ancianos (> 60 aos)

Embarazadas

Pacientes en UCI o UCE

POP ciruga abdominalen los primeros 10 das

Inmunosuprimidos

Obesos mrbidos

Insuficiencia renalcrnica

Anticoagulados Sepsis o FOM desde el

ingreso

Trastornos psiquitricoso medulares

POR QU MANEJARLOS


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POR QU MANEJARLOSDIFERENTE?

Factores etiolgicos diferentes

Sntomas atpicos

Mayor morbimortalidad

Alteraciones fisiolgicas con diferente respuesta alestrs

Consultan tardamente


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Cirujano Vascular Hospital Universitario de SanVicente Fundacin

Cirujano Vascular Centros Especializados de SanVicente Fundacin

Profesor Ciruga Vascular Universidad de Antioquia


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Dolor abdominal:

Tercera causa de consulta en urgencias

Abdomen agudo quirrgico: 10% casos

Vital: diagnstico y tratamiento adecuados

Importancia


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Epidemiologa

Frecuente: 18%-42%

Edad: 63% en mayores de 65 aos


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Tipos

Causa:

Inflamatorio

Obstructivo

Vascular

Traumtico

Otros

Tratamiento:

Quirrgico: mayora

Mdico


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Diagnstico

Vital: Temprano

Aclare la causa

Orden: Excluir primero amenazas a la vida

Causas vasculares: Letalidad alta

Corto tiempo


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Tratamiento

Individualizado

Segn la etiologa

Temprano Adecuado


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Pronstico

Depende de la etiologa

Grupo poblacional comprometido

Diagnstico y tratamiento oportuno


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Causas vasculares

Poco frecuentes

Consecuencias catastrficas


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Causas vasculares

Mortalidad: Aneurisma de aorta abdominal:

Asintomtico: 1%-5%

Sintomtico: 15%-25%

Roto (global): 80%-90%

Roto (intervenido): 15%-70%

Isquemia mesentrica: 20%-96%

Diseccin artica: 20%-30%


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Causas vasculares

Compresin/expansin/ruptura

Isquemia

Dao estructural


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Aneurismas viscerales

Aneurismas iliacos

Aneurismas parenquimatosos Aneurismas de aorta*


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Isquemia aguda

Causas: Por embolia

Por trombosis

No oclusiva

Ms frecuentes: Isquemia mesentrica

Colitis isqumica

Isquemia renal/esplnica

Falla renal aguda


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Isquemia aguda

Obstruccin artica*

Obstruccin arteria mesentrica superior*

Obstruccin vena mesentrica superior/porta Isquemia visceral no oclusiva

Obstruccin arteria mesentrica inferior


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Isquemia aguda

Obstruccin arteria esplnica

Infartos vsceras slidas

Obstruccin arteria renal Obstruccin vena renal


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Dao estructural

Causas: Diseccin/hematoma mural, aorticos tipo A/B lceras articas Diseccin arteria mesentrica superior

Producen: Dolor Isquemia

Ruptura


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Clnica

Dolor: Inicio sbito Duracin: < 24 horas Continuo Intenso Localizacin:

Lumbar: aneurismas, isquemia o dao estructural Abdominal: aneurismas o isquemia

Irradiacin


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Clnica

Otros: Sntomas autonmicos Sncope o lipotimia Disminucin volumen urinario Edema miembros inferiores Sntomas de falla cardiaca Sangrado digestivo

Hematuria Dolor extremidades


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Clnica

Examen fsico:

Estado de conciencia: normal en la mayora

Pulso:

Normal o aumentado

Con o sin alteracin del ritmo

PA variable

Presencia o ausencia de signos de anemia


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Clnica

Abdomen:

Distensin

Ocupacin localizada o difusa

Dolor a la palpacin, con o sin defensa

Presencia o ausencia de masas pulstiles

Soplos: poco frecuentes


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Clnica

Miembros inferiores:

Pulsos: variables

Presencia o ausencia de masas pulstiles

Presencia o ausencia de signos de isquemia

Edema


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Paraclnicos

Hemograma: con o sin anemia

Gases arteriales: normales o con acidemia

Lactato: normal o aumentado Funcin renal: normal o alterada


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Diagnstico

En general:

Difcil

ndice alto de sospecha

Necesidad de imgenes


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Diagnstico

Clnica y factores riesgo: sugieren

Paraclnicos: sugieren si son positivos


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Diagnstico

Estudios: Confirman

TC simple: aneurismas (expansin y rupturas)

AngioTC: aneurismas, isquemia, dao estructural

AngioRM*: AngioTC no posible

Arteriografa**: diagnstico y tratamiento

Isquemia visceral

Aneurismas


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C


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C i / i /


82/107


I i A d


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Isquemia Aguda

I i A d


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Isquemia Aguda

I i A d


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Isquemia Aguda

D t t l


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Dao estructural

D t t l


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Dao estructural

D t t l


88/107

Dao estructural

D t t l


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Dao estructural

D t t l


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Dao estructural

T t i t


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Tratamiento

En tercer o cuarto nivel

Servicio de ciruga vascular

Se remiten como urgencia vital

No esperar aceptacin

Tratamiento


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Tratamiento

Compresin/expansin/ruptura: Sntomas sin ruptura:

Control comorbilidades y factores de riesgo

Correccin endovascular o quirrgica < 48 horas

Tratamiento


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Tratamiento

Compresin/expansin/ruptura:

Ruptura:

Iniciar control comorbilidades y factores de riesgo

Reanimacin hipotensiva:

Hemoderivados

EVITAR los cristaloides

Correccin endovascular o quirrgica emergente

Tratamiento


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Tratamiento

Isquemia aguda: Control comorbilidades y factores riesgo

Anticoagulacin: heparina venosa

Modulacin del sndrome de isquemia reperfusin:

Lquidos venosos

Manitol

Tratamiento


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Tratamiento

Isquemia aguda: Revascularizacin precoz: Posible??

Endovascular

Abierta Tejido isqumico:

Expectante

Reseccin intestinal

Nefrectoma/esplenectoma

Tratamiento


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Tratamiento

Diseccin/lcera/hematoma mural, articos: No complicada: mdico

Complicada: Endovascular y/o ciruga

Tratamiento


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Tratamiento

Diseccin arteria mesentrica superior: No complicada, con o sin sntomas: mdico

Estenosis crtica, aneurisma o isquemia visceral:

Endovascular o ciruga

Conclusiones


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Conclusiones

Abdomen agudo: entidad frecuente

Diversas causas

Descartar primero las ms graves

Conclusiones


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Conclusiones

Causas vasculares**: AAA roto primera causa y otras

Alta letalidad en corto plazo

Diagnstico temprano: clnica/imgenes Tratamiento oportuno

Mejorar supervivencia

Disminuir las complicaciones


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Imgenes PrimerCaso Clnico


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Documents

Caso Dolorabdominal