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colangitis
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CIRUGIA GENERAL
Dr. Jack Rondon Valdivia
Jefe del Servicio de Ciruga General
HOSPITAL III ESSALUD JULIACA
H C DE EMERGENCIA
Nombre: xxxx Edad: 69 aosSexo: MasculinoFecha 26/04/12Funciones vitalesPA 130/80 FC78x FR 22x T 37 CPeso 72 Kg. Sat 91%
TE 2 das
Paciente que presenta dolor abdominal a nivel de hipocondrio derecho y epigastrio, adems ictericia, no diarreas, coluria
Diagnstico
Sndrome doloroso abdominal
Sndrome ictrico
d/c coledocolitiasis
HISTORIA CLINICA
Nombre : XXXXEdad : 69 aosOcupacin: Docente jubiladoEstado Civil : CasadoFecha de ingreso 26/04/12Hospitalizaciones: Niega
Operaciones: Niega
Diabetes: Niega
HTA : Niega
TBC : Niega
Alergias : Niega
Esposa : 60 aos, aparente sana
Hijos: 2 , aparente sanos
Hbitos nocivos:
Alcohol niega Tabaco: Niega
Medicacin habitual: Niega
TIEMPO DE ENFERMEDAD : 02 das
SINTOMAS PRINCIPALES :
Paciente refiere dolor en hipocondrio derecho que se irradia a epigastrio de gran intensidad de tipo clico, que aumenta al ingerir alimentos, concomitante refiere un vmito de contenido bilioso, adems presenta prurito generalizado
Orina: colricas
Deposicin: conservada
Examen Fsico
General : Lcido orientado en tiempo, espacio y persona, decbito dorsal activo, facies ictrica.PA :120/80 mmHg. FC :78 lat/min FR :20 resp/minTemp: 37 C Peso 72 Kg.Examen regional
Normocfalo, escleras de tinte ictrico, mucosas orales hmedasCuello: simtrico, cilndrico, no se palpa tiroides , no se palpa adenomegalias.Trax: Amplexacin y elasticidad conservadas, murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, ruidos cardiacos rtmicos no soplosDistendido, levemente doloroso en epigastrio, RHA presentes, sonoridad conservada.
No circulacin colateral, no visceromegalias palpables
PRU superiores y medios(-) PPL(-)
Signo de Murphy ( -)
TRATAMIENTO
Tolerancia oralHidratacin Ceftriaxona1 g ev cada 12 horasMetronidazol 500 mg ev cada 8 horas Fitomenadiona 1 amp cada 24 horas VIMMetoclopramida 10 mg cada 8 horasRanitidina 50 mg cada 8 horasMetamizol 1 g cada 8 horasEXAMENES AUXILIARES
Bioqumicos26/0430/0402/05Glucosa 90114Urea 83.9104.595.3Creatinina2.144.514.1Bilirrubina Total9.513.015.9Bilirrubina Directa9.412.513.9Bilirrubina Indirecta0.10.52.0Fosfatasa alcalina201Amilasa34Lipasa22TGO129TGP230GGTEXAMENES AUXILIARES
28/04 VN
AFP AgotadoCA 125 29.190 35CA 15.3 10.69 0 - 25CA 19.9 78.83 0 - 39 CEA 3.520 - 4.3CA 72.4 0.20 6.9Se sugiere
Ecografa renal
Proteinuria de 24 horas
Carbonato de Ca /12h VO
Acido flico c/24h VO
Bicarbonato de Na 1-2 amp/da
PCR C3 y C4
Dieta Renal
Falla renal crnica reagudizada
Se sugiere:
Continuar tratamiento y adems
Gluconato de Ca c/8h EV
Hidroxicobalamina 1gr c/24h IM
Furosemida 2mg c/12h
AGA
Colelitiasis crnica
VB de 49x17 mm Pared 4mm
Clculos de 6 y 8 mm
Coldoco dilatado 12mm, no se define coldoco distal
Se sugiere colangio- resonancia magntica
TRATAMIENTO
Ceftriaxona, metronidazolVit. KAcido flicoDexametasona4mg EV c/8hFurosemida 2mg EV c/12hPasa 02 unidades de plasma fresco congeladoINFORME OPERATORIO
Fecha 04/05/12Dx Preoperatorio: Coledocolitiasis d/c NM de vas biliaresDx Post-operatorio: Colelitiasis d/c ampuloma barro biliar en coldocoOperacin realizada: Laparoscopia diagnostica convertida : Colecistectomia+exploracin de vas biliares+dren kehr Hallazgos: Abierta cavidad abdominal lquido ascitico en moderada cantidad, vescula de 8x4x3 cm con mltiples clculos de 0.5-1.5cm, cstico de 5mm. Coldoco de 1.5 cm con bilis a tensin en su interior con barro biliar de aspecto purulento , endurecimiento de cabeza de pncreasEXAMENES AUXILIARES
Bioqumicos26/0430/0402/0505/0509/05Glucosa 90114132115Urea 83.9104.595.3120101Creatinina2.144.514.13.93.0Bilirrubina Total9.513.015.95.36.6Bilirrubina Directa9.412.513.94.96.0Bilirrubina Indirecta0.10.52.00.40.6Fosfatasa alcalina201154162Amilasa34Lipasa22TGO12952.331.9TGP23041.536.5GGT136Se sugiere Rx simple e abdomen de pie
Endoscopia alta
Posibilidad de colangioresonancia magntica
Diagnstico: Gastropata crnica antral
Duodeno normal
Papila de Vater normal
INFORME ANATOMOPATOLOGICO