Caso Integrador

Facultad de Enfermera y Nutriologa. El neonato y el lactante.

La prctica de enfermera peditrica. Caso Integrador.DOCENTE: Mara Nicolasa Tarango. NOMBRE COMPLETO: Nubia Yazmin Parra Ochoa.FECHA DE ELABORACIN: 24 de Abril del 2014.MATRICULA: A276195.Manual de Enfermera sobre procedimientos peditricos.El siguiente manual de procedimientos es de suma importancia, debido a que aqu estn implcitas todos y cada uno de los procedimientos bsicos que toda enfermera debe saber y emplear a la hora de la prctica, y es por esta misma razn por la que se realiza para que el personal tenga un manual de procedimientos peditrico que consultar a la hora de alguna duda o falla en la realizacin de una de estas tcnicas. Algunos de los procedimientos que contiene el manual son: Lavado de manos, signos vitales y administracin de medicamentos y esto nada ms por nombrar los ms usados porque contiene algunos otros de la misma importancia.Signos vitales. Definicin: Es la forma de determinar los valores normales o anormales del funcionamiento cardiaco, temperatura y tensin arterial. Estos reflejan el estado fisiolgico que son regidos por los rganos vitales (cerebro, corazn, pulmones). Los cuales son esenciales para la supervivencia.

Valoracin de la temperatura.Definicin: La temperatura corporal es el resultado del equilibrio entre el calor producido y el calor perdido para el cuerpo.

Valores normales: Temperatura oral: 37,5 C

Temperatura rectal: 38 C

Temperatura axilar: 36 C

Objetivo: Valorar el estado de calor del individuo mediante el termmetro clnico.Equipos:

Termmetro desinfectado.

Recipiente o chatarrita conteniendo algodn o gasa de fondo y solucin jabonosa para recibir el termmetro usado.

Bolsa de papel para desperdicios.

Lubricante en caso de temperatura rectal.

Libreta y lpiz.

Procedimiento para valorar la temperatura oral:

Lavarse las manos.

Explicarle el procedimiento al paciente.

Tomar el termmetro y retirar con una torunda de algodn el exceso de solucin antisptica.

Verificar que la columna de mercurio este por debajo de los 35 C.

Decirle al paciente que abra la boca, levante la lengua y colocar el termmetro debajo de la lengua y que lo sostenga por un tiempo de 3 minutos.

Luego colocar el termmetro a la altura de los ojos para leer.

Introducir el termmetro en la solucin jabonosa.

Colocar el termmetro en la solucin estril.

Precauciones:Evite la toma de temperatura oral en:

Pacientes post-operados de nariz y boca.

Pacientes con lesiones traumticas o infecciones.

Enfermos mentales o inconscientes.

Excitados o con exceso de tos.

Nios pequeos

Antes que haya pasado 1 hora que el paciente ha ingerido alimentos, bebidas fras o calientes, cepillado los dientes o fumado.

Valoracin de la temperatura rectal:Si el paciente es un nio colocarlo de cbito ventral, introducir el termmetro en el recto y dejarlo de 3 a 5 minutos manteniendo los glteos juntos.

Precauciones:No ha de tomarse temperatura rectal si esta regin est lesionada (Ejm.: cncer o hemorroide).S el paciente esta post-operado.Procedimiento:

Lavarse las manos.


Lubrique el termmetro con vaselina, colocar una pequea cantidad en un pauelo desechable y frotarlo contra el termmetro.

Nios pequeos.

Antes que haya pasado una (1) hora que el paciente ha ingerido alimentos, bebidas fras o calientes, cepillado los dientes o fumado.

De vuelta al paciente de sims lateral derecho o izquierdo, con las rodillas flexionadas.

Introducir el termmetro en el recto aproximadamente 4 cm.

Retirar el termmetro luego de haber pasado 3 minutos.

Registrar la temperatura.

Valoracin de la temperatura axilar.Es la menos exacta, se utiliza nicamente cuando cualquiera de los otros mtodos est contraindicado.Procedimiento:

Secar la axila sin hacer friccin ya que aumenta el calor local.

Sacar el termmetro del recipiente y secarlo.

Coloque el extremo del bulbo en el hueco de la axila, durante cinco (5) minutos.

Pedirle al paciente que apoye la mano en el hombro opuesto.

Lavar el termmetro con jabn y enjuagarlo con agua fra.

Secarlo con una toallita desechable.

Agitarlo para que el mercurio baje a treinta y cinco (35 ).

Colocarlo nuevamente en el recipiente.

Registrar el valor obtenido de temperatura.

Valoracin del Pulso.Valores Normales.

Recin Nacido: 70 por minuto

Del 1 a 11 meses: 80 por minuto

2 aos: 80 por minuto





Definicin: Latido rtmico resultante de la expansin y extraccin regular de una arteria cuando el ventrculo izquierdo expulsa la sangre hacia el interior de la aorta.

Objetivos:Valorar las caractersticas del pulso.Sitios anatmicos donde suele palparse el pulso:

Arteria radial (cara interna de la mueca)

Arteria temporal (parte superior y lateral del ojo).

Arteria facial (ambos lados del cuello).

Arteria femoral (ingle, punto medio del ligamento inguinal).

Arteria cartida (cara lateral del cuello).

Arteria pedial (ubicada en el pie).

Arteria popltea (detrs de la rodilla).

Arteria braquial.Equipo:Libreta y lpiz para anotar.Principios Cientficos:

Anatoma y fisiologa:

La frecuencia cardiaca es el nmero de latidos por minuto normalmente alrededor de los cuarenta (40).Los movimientos de sstole y distole representan perodos de contraccin y relajacin de la revolucin cardiaca.

Farmacologa:

Las drogas estimulantes aumentan el nmero de pulsaciones y las depresivas la disminuyen.Los digitlicos regulan las pulsaciones por estimulo del nervio vago.Los iones de calcio, sodio y potasio en la sangre determinan la fuerza y el nmero de pulsaciones del corazn.

Procedimiento:

Colocar el brazo al paciente en una posicin cmoda y relajada.

Colocar la punta de los tres dedos de la mano y ejercer presin suave sobre la arteria.

Cuente el nmero de latidos por minuto.

Anotar las pulsaciones, hora y frecuencia, ritmo y volumen del pulso.

Valoracin de la respiracin: Valores Normales

Recin Nacido: 30-50 por minuto.

Lactante: 30-35 por minuto.

1 ao: 25-30 por minuto.

Preescolar: 25 por minuto.

Escolar: 18-24 por minuto.

12 aos: 16-20 por minuto.

Definicin: La respiracin es la funcin mediante la cual el organismo introduce oxigeno a los pulmones y elimina anhdrido carbnico.

Objetivo: Valorar el tipo y las caractersticas de la respiracin del individuo.Equipo:

Reloj segundero.

Libreta y lpiz.

Principios cientficos:

Anatoma:

Los alvolos pulmonares forman el parnquima pulmonar.

Fisiologa:

El intercambio de oxgeno y dixido de carbono se efecta dentro de los alvolos.

Microbiologa:

Los grmenes se encuentran en el aire.

La humedad favorece la proliferacin de microorganismos.

Qumica:

El dixido de carbono estimula el centro respiratorio.El oxgeno es esencial para la vida.Procedimiento:

Retire los dedos despus de contar el pulso, pero sin retirarlo del lugar.

Considere la elevacin y descenso del trax o la parte superior del abdomen (inspiracin y expiracin).

Contar las respiraciones sin que el paciente s de cuenta.

Anote el nmero y caractersticas de la respiracin en la libreta.

Notificar cualquier tipo de irregularidad.

Valoracin de la Tensin Arterial:Valores Normales

Recin Nacido: 75/50 mm de Hg

Lactante menor: 90/60 mm de Hg

Lactante mayor: 95/60 mm de Hg

Preescolar: 100/110/70 mm de Hg

Escolar: 115/75 mm de Hg

Definicin: Es la fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes de las arterias.

Objetivos:

Valorar el estado del paciente.

Verificar si el paciente presenta una hipotensin o hipertensin.

Ayudar en el diagnostico y tratamiento del individuo.Equipo:

Estetoscopio.

Esfigmomanmetro.

Principios cientficos:

Anatoma:

El corazn es un rgano muscular hueco, recubierto en su parte interna por una capa llamada epicardio y en su parte externa por otra llamada pericardio.

Fisiologa:

Los movimientos de sstole y distole representan los perodos de contraccin y relajacin del corazn.

Las propiedades del corazn son automatismo, excitabilidad, conductividad y contractibilidad.

Farmacologa:

Los hipotensores son agentes que producen descenso de la presin arterial.

Los vasodilatadores disminuyen la presin arterial y los vasoconstrictores la aumentan.

Psicologa:

Los nervios vasoconstrictores pertenecen al sistema nervioso simptico.

Fsica:

La presin ms alta ocurre en el movimiento de la contraccin.

La gravedad afecta la determinacin de la presin arterial.

Procedimiento:

Lavarse las manos.


Situar el brazo en posicin anatmica y cmoda.

Colocar el brazalete en el brazo a dos (2) o cuatro (4) cm del pliegue del codo.

Localizar la arteria braquial.

Luego colocar el diafragma del estetoscopio.

Cerrar la llave de paso de aire.

Inflar el manguito hasta doscientos (200) mm de mg

Observar la escala del tensimetro abriendo la llave lentamente.

El primer latido que vamos a escuchar, es la presin sistlica y el segundo la presin diastlica.

Retirar el brazalete.

Anotar y graficar.

Peso - talla Peso:

Es en muchos aspectos un signo del estado de salud de los pacientes peditricos.

Talla:

Es el crecimiento de los individuos.

Objetivo:

Medir la longitud y el peso del usuario para el tratamiento que se utilice.Equipo:

Peso

Servilleta de papel.

Bata quirrgica.

Lpiz y papel.

Procedimiento:

Se le explica el procedimiento al paciente.

Se le explica al paciente que debe estar en ayunas.

Se indicar al paciente que se quite la ropa y los zapatos (si los tiene puesto), o se le ayudar en esta tarea.

Se colocar una hoja de papel limpio en la bscula antes que el individuo descalzo se coloque en ella, prctica adecuada de asepsia mdica.

Se ayudar al paciente a estar sobre la bscula.

Se movern los dispositivos de la bscula se leer el peso; y se tomar nota, para no olvidarlo.

Se pedir al individuo que este de pie y erecto, para medir su talla.

Se desplazar la barra de medicin hasta que apenas toque la parte superior de la cabeza.

Se leer la cifra y se apuntar para no olvidarla.

Se registrar el peso y la talla en la historia clnica en el momento apropiado.

FototerapiaObjetivos:

Evitar neurotoxicidad por penetracin de la bilirrubina libre no conjugada en el tejido cerebral (encefalopata bilirrubinica).

Precauciones:

Vigilar que la distancia de la lmpara al nio sea aproximadamente de unos 40 cms.

Registrar el tiempo de utilizacin de la lmpara.

Revisar peridicamente las horas totales de funcionamiento de la lmpara, ya que es necesario cambiar los tubos aproximadamente a las 2000 horas.

Durante la fototerapia efectuar controles de hematocrito para detectar posibles anemias si existiera incompatibilidad de grupo RH y en casos especiales.

Realizar lavados oculares frecuentes para evitar conjuntivitis o queratitis y proteger los ojos con apsitos oculares y papel aluminio para evitar retinopatas.

Retirar los apsitos oculares y vestir al nio, antes de drselo a la madre para lactar.Materiales:

Lmparas de fototerapia.

Suero fisiolgico al 0.9 por 100.

Jeringa de 2 Ml.

Gasas estriles.

Apsitos oculares.

Papel de aluminio.

Esparadrapo.

Desarrollo de la tcnica:

Colocar al nio desnudo sobre la cuna o incubadora, con los ojos protegidos.

Colocar la lmpara de fototerapia a una altura de 40 cms., por encima del nio.

Controlar constantes vitales cada tres horas (temperatura, frecuencia cardaca y frecuencia respiratoria).

Controlar el peso del nio cada 24 horas.

Realizar cambios posturales cada tres horas.

Administrar cambios posturales cada tres horas.

Realizar lavados oculares cada tres horas.

Administrar lquidos adicionales.

Hacer control analtico de bilirrubina cada doce horas. Despus de suprimida la fototerapia, se har un control de bilirrubina, en el transcurso de las seis horas a doce horas siguientes, por el posible fenmeno de rebote.Puncin lumbarObjetivo:

Anlisis de lquido cefalorraqudeo.

Precauciones:

Vigilar posible aparicin de nauseas, bradicardias y/o cianosis en el nio.

Realizar la tcnica de forma asptica.

Observar el punto de puncin por posible salida de lquido cefalorraqudeo.

Materiales:

Pao estril.

Guantes estriles.

Gasas y compresas estriles.

Antisptico.

Palomillas nmeros 25, 23, 21.

Jeringas de 2 y 5 ml.

Tubos estriles para recogida de muestras.

Apsito autoadhesivo.

Taburete.


Colocar al nio en la posicin correcta, sentado y flexionado o en decbito lateral con la columna en hiperextensin flexionando las rodillas contra el abdomen y la barbilla contra el trax.

Inmovilizar al nio sujetndole las cuatro extremidades.

Desinfectar la zona de puncin con antisptico.

Delimitar el lugar de puncin colocando un pao estril.

Colaborar en la puncin colocando el material necesario.

Recoger la muestra en tubos estriles.

Desinfectar la zona y cubrirla con apsitos autoadhesivos.

Comprimir durante unos minutos la zona de puncin.

Remitir la muestra a laboratorio correctamente rotulada y acompaada del volante correspondiente.

Registrar en la grfica la hora de puncin y el aspecto del lquido cefalorraqudeo.

Controlar las constantes vitales y observar el punto de puncin, por posibles prdidas.Aspiracin naso traqueal de secreciones.Objetivos:

Mejorar la permeabilidad de las vas areas respiratorias.

Prevenir y evitar la disnea, hipoxia e hipercapnia.

Prevenir la formacin de infecciones y atelectasias por acumulo de secreciones.

Precauciones:

La manipulacin de la sonda puede estimular los receptores vgales, capaces de desencadenar bradicardia, bloqueo cardaco, extrasistolia, irritacin ventricular, e incluso taquicardia ventricular y asistlica.

Para prevenir arritmias graves administrar al paciente oxgeno suplementario antes y despus de la aspiracin. Si a pesar de estas medidas aparece la ritma, detener la aspiracin, retirar la sonda y emprender las acciones oportunas segn la situacin del paciente.

La manipulacin de la sonda puede irritar la mucosa farngeo-traqueal y causar hemorragia.

Para prevenir la irritacin y evitar hemorragia procurar ayudarse en la aspiracin con un tubo nasofarngeo. Regular la presin de aspiracin a los valores establecidos (80 120 mmHg.), lubricar la sonda y hacer aspiraciones cortas girando la sonda y retirndola poco a poco.

Por irritacin de la laringe la aspiracin puede producir laringo espasmo, si se produce, dejar emplazada la sonda para mantener una va permeable, aumentar el aporte de oxgeno y avisar de inmediato al mdico.

El contacto de la sonda con la glotis puede producir arcadas y vmitos.

La aspiracin naso traqueal no debe aplicarse a pacientes con problemas de coagulacin o enfermedades hepticas crnicas o a pacientes que hayan presentado laringo-espasmos durante aspiraciones o intubaciones endotraqueales previas.

Tambin debe practicarse con extrema precaucin en pacientes con historia de plipos nasales.Material:

Sondas de aspiracin.

Guantes estriles.

Agua bidestilada estril.

Lubricante hidrosoluble.

Tubo nasofarngeo.

Fuente de suministro de O2.

Equipo de aspiracin (aspirador de vaco y goma virgen).


Reunir todo el material y lavarse las manos antes de iniciar el procedimiento.

Explicar al paciente lo que se le va a hacer, siempre que sea posible.

Elevar el cabecero de la cama a unos 45.

Abrir el envoltorio del equipo manteniendo una tcnica estril.

Ponerse el guante estril en la mano dominante.

Lubricar abundantemente el tubo nasofarngeo.

Comprobar que la aspiracin de estar entre 80 y 120 mmHg.

Conectar la sonda de aspiracin a la goma virgen, poner en marcha la aspiracin manteniendo pinzada la goma virgen o abierta el orificio de control de la sonda.

Colocar la mascarilla de oxgeno en la boca del paciente dejando la nariz al descubierto.

Pedir al paciente que saque la lengua mientras se introduce la sonda.

Cuando pase la epiglotis y entre la trquea es posible que el paciente tosa con fuerza. Seguir introduciendo la sonda hasta que se encuentre ms resistencia y luego sacarla un centmetro.

Una vez emplazada, pedir al paciente que se relaje y que respire lenta y profundamente.

Para aspirar, colocar el dedo pulgar en la entrada de la aspiracin si hay orificio de control, o despinzar la goma virgen, pidiendo al paciente que tosa. Ir retirando la sonda poco a poco, manteniendo la aspiracin no ms de 10 15 segundos.

Al terminar se retira la sonda y se despacha tras irrigar los tubos extensores. En caso de ser necesaria una nueva aspiracin se repetir la misma operacin con una nueva sonda. Si s prevn nuevas aspiraciones se dejar emplazado el tubo nasofarngeo, pero no ms de 8 horas.

Enrollar la sonda alrededor de la mano enguantada y quitarse el guante dejando la sonda y desechar ambos.

Pedir al paciente que se relaje y colocarle la mascarilla de oxgeno a la concentracin adecuada.

Lavarse las manos y anotar el procedimiento, valorando aspecto y cantidad de secreciones. Observar al paciente por si aparecen efectos secundarios.

Las muestras para cultivo de secreciones, se recogern en los tubos estriles preparados al efecto y se remitirn al laboratorio de microbiologa, junto con los volantes debidamente cumplimentadas.Exanguino transfusin.Objetivos:

Prevenir el kernicterus reduciendo la hiperbilirrubinemia.

Eliminacin de anticuerpos, anti Rh o A-B-O, si estn presentes.

Tratamiento de la coagulacin de consumo en el shock sptico.

Precauciones:

Colocar al nio en ambiente clido y bien iluminado (cuna trmica).

Mantener al nio en dieta absoluta en tres y cinco horas antes de la tcnica.

Colocar la sonda nasogstrica abierta y aspirar contenido si ha comido recientemente.

Colocar bolsa recolectora de orina para preservar el campo estril.

Monitorizacin cardio respiratoria.

Preparar sistema de aspiracin son sondas de diferentes calibres.

Preparar equipo de reanimacin: fuente de oxgeno, laringoscopios, mascarillas, tubos endotraqueales, pinza de magill.

Limitar los movimientos del nio fijando las cuatro extremidades.

Control de la sangre a utilizar para la exanguino transfusin: sangre lo ms fresca posible, Rh negativo del mismo grupo que los glbulos rojos del nio y compatible con el suero materno.

Preparar medicacin de urgencia.

Balance de ingresos y prdidas.Materiales:

Bata y guantes estriles, gorro y mascarilla.

Foco de luz auxiliar.

Antisptico.

Gasas estriles.

Pao frenestado estril y paos estriles.

Hojas de bistur.

Caja de cataterizacin umbilical.

Equipo de exanguino transfusin.

Catteres umbilicales de varios tamaos.

Llaves de cuatro pasos.

Jeringas de 5, 10 y 20 ml y agujas.

Esparadrapos.

Seda 3-0, 4-0, con aguja.

Cordonete umbilical

Tubos de extraccin para laboratorio (hematologa, microbiologa, bioqumica).

Suero fisiolgico al 0.9 por 100 (unidad de 100 ml).

Calentador de sangre.

Heparina sdica.


Comprobar la correcta preparacin del nio, monitorizacin, sonda nasogstrica abierta, bolsa colectora y fijacin de extremidades.

Conocer el volumen de sangre que hay que intercambiar: aproximadamente el recambio de sangre ser el doble de la volemia, que en recin nacidos es de 80 ml/Kg peso aproximadamente.

Calentar correctamente la sangre a unos 36 C.

Colocarse gorro y mascarilla.

Realizar lavado quirrgico de manos.

Colocarse bata y guantes estriles.

Preparar la zona quirrgica: Aplicar antisptico en la zona umbilical y delimitar el campo colocando un pao frenestado estril adhesivo y paos estriles alrededor.

Rodear el ombligo con un Cordonete umbilical sin incluir la piel. No anudar fuertemente, slo en caso de hemorragia.

Calcular la longitud del catter a introducir en el vaso umbilical.

Conectar la llave de cuatro pasos al catter:

Conectar al catter por el colector macho fino.

Enroscar la jeringa de 20 ml en el roscado coaxial.

Colocar la sangre a administrar en el receptor hembra.

Conectar la bolsa colectora a la salida larga fina, (el conector de la jeringa tiene una gua que apunta a la salida y se gira en sentido de las agujas del reloj).

Cortar el cordn umbilical 15 20 cm por encima de la piel eliminando la pinza umbilical. Volver a desinfectar el corte.

Canalizar la va a utilizar: introducir el catter entre 4,5 7,5 cm., segn el nio. Es mejor utilizar la doble va; arterial y venosa.

Controlar el estado del nio durante todo el proceso.

Registrar todos los ingresos y prdidas.

Movilizar intermitentemente la sangre del donante para evitar la precipitacin de clulas y que quede sangre pobre en eritrocitos al final de la exanguino transfusin.

El recambio se har en emboladas de extraccin y reposicin de 5 a 10 ml., segn el peso del recin nacido. Si hay doble va se extraer la arteria y se repondr por vena. Se repondr muy lentamente y vigilando al paciente y el monitor por si aparecen signos de sufrimiento.

Enviar la primera muestra extrada para analizar: hemograma, reticulositos, bilirrubina directa e indirecta, glucosa, iones, protenas totales, albmina, plaquetas y gasometra.

Administrar de 0.5 1 ml de gluconato clcico al 10 por 100 tras cada 100 ml de sangre citratada repuesta. La administracin ser muy lenta y vigilando posible bradicardia ya que podra incluso producir parada cardio respiratoria. Puede ser necesaria la administracin de calcio, si el nivel de calcio srico previo a la exanguino transfusin era normal.

La ltima muestra extrada se enviar para nuevo control analtico.

Retirar el catter umbilical y aplicar gasa estril, suturar con seda 3-0 o 4-0.

Enviar punta del catter para cultivo a microbiologa.

Colocar apsito estril.

Seguimiento posterior:

Vigilar hemorragias.

Controlar signos vitales.

Dieta absoluta durante 5 a 6 horas.

Mantener va intravenosa con suero glucosado hasta reiniciara alimentacion.

Controles analticos peridicos (especialmente de hematocrito).

Colocar fototerapia

Vigilancia de posibles complicaciones:

Embolias, trombosis.

Arritmias cardacas.

Parada cardaca.

Hiper o hipovolemia.

Hiperpotasemia, hipernatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia.

Acidosis.

Hemorragia.

Riesgo de sepsis.

Hipertermia.

Hipoglucemia.

Reacciones transfusionales.

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