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IS Montant Renseignements supplémentaires Organisation Situation financière Ce formulaire simple et rapide organise l’information nécessaire pour aider votre proche lors d’un moment improviste, tel que l’information bancaire et sur l'investissement. Demandez à votre proche de remplir ce formulaire pour lui- même. Vous pouvez également en remplir un pour vous-même et le remettre à quelqu’un en qui vous avez confiance. 1. Sources de revenu :
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Erickson Resource Group – [email protected] / www.ericksonresource.com: 514-795-7377 EST ©2009 Erickson Resource Group - Tous droits réservés. Le contenu du présent document ne peut être réutilisé sans permission écrite préalable.
Organisation Situation financière
Ce formulaire simple et rapide organise l’information nécessaire pour aider votre proche lors d’un moment improviste, tel que l’information bancaire et sur l'investissement. Demandez à votre proche de remplir ce formulaire pour lui-même. Vous pouvez également en remplir un pour vous-même et le remettre à quelqu’un en qui vous avez confiance. Vous pourriez également vouloir envisager de parler avec votre comptable pour demander des conseils professionnels, particulièrement si vous songez à ajouter votre nom aux comptes de votre proche. Il est également important d’aborder quelques-uns de ces problèmes, si possible, avant que votre proche ne perde l’aptitude à donner son consentement. Si vous remarquez que votre proche commence à avoir des troubles occasionnels de la mémoire, c’est une bonne idée de vous mettre à l’aider à payer ses factures et à effectuer ses opérations bancaires ainsi que d’entamer ce processus.
1. Sources de revenu : Emplacement (RIF, compte de retraite individuel, pension, « 401’k», etc.)
Montant Renseignements supplémentaires
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2. Objets de valeur (objets d’art, bijoux, etc. ainsi que leur valeur estimative, assurance sur article, etc.): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Coordonnées des professionnels actuels :
Professionnel(s) Nom Adresse Téléphone Comptable
Notaire
Avocat et/ou fondé de pouvoir
Conseiller financier
Courtier
Agent d’assurance
TH
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MO
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4. Procuration bancaire : La banque/institution financière de votre proche peut avoir un formulaire particulier qu’ils ont besoin de remplir afin qu’une autre personne puisse avoir une procuration financière.
Institution financière / Banque
Numéro de compte
Personne -ressource
Numéro de Téléphone
Adresse
5. Procuration/mandat/procuration qui subsiste à l'incapacité, destinés à
être utilisés lorsqu’un parent est frappé d’incapacité :
Préparé par : ______________________________________________ Numéro de Téléphone :______________________________________ Adresse : _________________________________________________ Date : ____________________________________________________ Emplacement de l’original : ___________________________________ Les gens qui ont également des copies : (ceci devrait inclure le médecin de premier recours de votre proche et tous les gens qui sont des agents désignés).____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Autres : ____________________________________________________
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6. Testament : Vous devez vous procurer une copie et la mettre en lieu sûr. a. Rédigé par (nom, adresse, téléphone) :
__________________________________________________________________________________________________________
b. Rédigé le (indiquer la date) : ______________________________ c. Emplacement de l’original : _______________________________ d. Coordonnées de l’exécuteur testamentaire (nom, adresse,
téléphone) : i. _____________________________________________________________________________________________
ii. ________________________________________________________________________________________________
iii. ________________________________________________________________________________________________
7. Conventions de fiducie : Vous devez vous procurer une copie et la
mettre en lieu sûr. a. Rédigé par (nom, adresse, téléphone) :
__________________________________________________________________________________________________________
b. Rédigé le (indiquer la date) : _____________________________________________________
c. Emplacement de l’original : _____________________________________________________
d. Autres détails importants : ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Emplacement de la déclaration fiscale la plus récente :
______________________________________________________________________________________________________________________
Coordonnées du comptable ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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9. Comptes bancaires : Institution financière / Banque
Numéro(s) de(s) compte(s) Chèque ou épargne
Personne -ressource
Numéro de téléphone
Adresse Numéro d'identification personnel
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10. Retraite, investissements, pension : Institution financière / Banque
Numéro de compte
Adresse Personne -ressource
Téléphone
11. Finances mensuelles :
Institution
financière, fournisseur, Personne -ressource
Montant Numéro de compte
Numéro de téléphone
Emprunt hypothécaire
Assurance habitation
Loyer THIS
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Téléphone
Électricité
Eau
Gaz
Téléphone cellulaire
Automobile
Assurance automobile
Taxes
Taxes
Taxes
Taxes
Carte de crédit
Carte de crédit
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Emprunts
12. Dettes
Montant dû À qui Pourquoi Détails de paiement
13. Services bancaires en ligne ou autre information :
Ouvrir de session à l’ordinateur : Nom d'utilisateur : ________________ mot de passe : _______________
Courriel utilisé
Compte Mot de passe Instructions complémentaires :
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14. Autre information : ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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