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CRECIMIENTO FETAL INTRAUTERINO
Daniel Orós Hospital Clínico Universitario Zaragoza
No existen conflictos de intereses
Guidelines for oral presentations
Crecimiento fetal: ganancia ponderal
Fowden AL. Endocrine regulation of fetal growth. Reprod Fertil Dev (3):351-63
14 semanas 33 semanas 41 semanas 35 g/semana 230 g/semana
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Crecimiento fetal: peso y talla
Fowden AL. Endocrine regulation of fetal growth. Reprod Fertil Dev (3):351-63
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Crecimiento fetal: gemelos
González de Agüero. Datos propios HCUZ
Medio ambiente: • Drogas, tabaco, alcohol • Infecciones • Desnutrición
Placenta
Genética: • Potencial individual • Cromosomopatías • Beckwith-Wiedemann
Crecimiento fetal: factores determinantes
Waters MJ. The role of growth hormone in fetal development. Growth Horm IGF Res;12(3):137-46
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Clasificación MACROSOMIA
CIR
MACROSOMIA FETAL
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Macrosomía fetal: etiología
Fournet JC. Genetics of congenital hyperinsulinism.Endocr Pathol. 2004;15(3):233-40.
Embarazo prolongado ! Síndrome de Beckwidth-Wiedemann ! Nesiodioblastosis, ! Síndrome de Sotos ! Síndrome de Weaver ! Síndrome de Nevo ! Hiperinsulinismo congénito
Potencial personal de crecimiento
Diabetes Mellitus
Obesidad e incremento ponderal materno excesivo
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Macrosomía fetal: consecuencias Tasa de mortalidad perinatal por peso al nacer
> 4000 g
Distocia de hombros y peso neonatal
Tasa de complicaciones maternas por peso neonatal
• Ecografía: Peso fetal estimado
El PA=PFE en población de bajo riesgo Fórmulas con PA+LF+DBP/PC: 95%+15% de error Chang TC, Robson SC, Boys RJ, Spencer JA. Prediction of the small for gestational age infant: which ultrasonic measurement is best? Obstet Gynecol 1992;80(6):1030-8.
Macrosomía fetal: cálculo del peso fetal
PC CA LF
• + • + DBP
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Macrosomía fetal: consecuencias
J Larkin. AJOG 2013
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Macrosomía fetal: manejo
J Larkin. AJOG 2013
Recomendación Evidencia El diagnóstico de macrosomía por ecografía no es más preciso que la altura uterina A
La sospecha de macrosomía fetal NO es motivo de inducción de parto en mujeres SIN DM B
Se puede valorar la inducción de parto a término ante mujeres CON DM y macrosomía fetal B
El intento de parto vaginal no esta contraindicado en PFE <5000 g (en ausencia de DM)
B
La sospecha de macrosomía no contraindica el intento de parto vaginal tras cesárea previa C
Se puede considerar una cesárea electiva ante PFE >5000 g en mujeres no DM C
Se puede considerar una cesárea electiva ante PFE >4500 g en mujeres con DM C
CRECIMIENTO INTRAUTERINO RESTRINGIDO (CIR)
Murray C, López A. Lancet 1997; 349: 1269–76 Figueras F, Gardosi J, AJOG 2011 Backe B. BJOG1993;100:727-32 Lindqvist. Ultrasound Obstet Gynecol 2005
DETECCION DEL CIR
Alto riesgo 25%
Bajo riesgo 15%
Incapacidad del feto para alcanzar su potencial individual de crecimiento
CIR definición
0
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
3.500
4.000
4.500
20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42
Edad Gestacional
gram
os
Mortalidad perinatal
50% mortalidad perinatal pretérmino 20% mortalidad perinatal a término Incremento morbilidad perinatal “Programación fetal”
Gardosi J. Lancet 1992;339:283-7Figueras F, Gardosi J, AJOG 2011
PEG no detectado:
Riesgo perinatal x4
CIR impacto
Infección Alteración genetica Patología
Maternas
Tóxicos
Malformación
Angiogénesis
Alteración del desarrollo
fetal
Respuesta vascular materna inadecuada para facilitar la placentación
Menor cantidad de arterias espirales convertidas en arterias úteroplacentarias
Reducción ramificaciones vellosidades principales
Disminución del número de vellosidades terciarias
Reducción de la interfase fetoplacentaria
Incremento de la resistencia vascular
Dificultad de la extracción y transporte de O2 y nutrientes desde el espacio intervelloso a la vena umbilical
Arteria uterina
VasosIlíacos Arteria
uterina
VasosIlíacos
αfeto proteina; βHCGinhibina A
Marcadores bioquímicos Sensibilidad 10-15%
PAPP-A ; uE3 ; ADAM12 PP13; PlGF Metabolómica; Pentraxina 3 P-selectina; HbF-A1M
Doppler arterias uterinas " Indice de pulsatilidad
Sensibilidad 11 -66 %
Primer trimestre
" Indice de pulsatilidad Sensibilidad 16 – 75%
Segundo trimestre
CIR diagnóstico precoz
Hasta 90% sensibilidad…. …pero en CIR precoz + preeclampsia
Bujold E, Obstet Gynecol. 2010. 116 (2): 402-14. Sccazzochio E, Am J Obstet Gynecol
CIR prevención secundaria
¿AAS?
CIR diagnóstico: anamnesis
Antedentes obstétricos: CIR (OR 3,9) Preeclampsia (OR 1,3) Muerte fetal intrauterina
(OR 6,4) Abortos de repetición?
Patología materna: DM con afectación vascular Insuficiencia renal Síndrome antifosfolípido LES HTA crónica Cardiopatías cianógenas
Sociodemográficos: >35-40 años IMC <20 y >25 Raza Hemorragia 1º TR Nuliparidad MadrePEG (OR 2,2) Padre PEG (OR 3,4)
Hábitos: Tabaco (OR 2,2) alcohol Cocaina Cafeína (>300 mg/d) Bajo consumo de
vegetales y frutas
Se recomienda la medición de la AFU en cada consulta prenatal >24 semanas.
CIR diagnóstico: AFU
B
Sensibilidad 27% Especificidad 88%
No se recomienda la palpación abdominal
C
Ecografía si AFU >P10 Utilizar tablas “personalizadas”
DBP/PC CA LF
• + • +
Fórmulas con PA+LF+DBP/PC: 95%+15% de error Chang TC, Robson SC, Boys RJ, Spencer JA. Prediction of the small for gestational age infant: which ultrasonic measurement is best? Obstet Gynecol 1992;80(6):1030-8.
CIR diagnóstico: estimación ecográfica peso fetal A El diagnóstico del CIR se realiza mediante el PFE
ecográfico
Figueras F, Gardosi J, AJOG 2011
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1-Specificity
Sen
sitiv
ity
<5 <10
<20 <15
Optimum centile value = 11.5 Area as proportion of ideal = 84%
Sensib Espec PPV NPV
10º 77 88 77 88
12º 85 88 79 92
CIR estimación peso fetal
• Predicción de mal resultado perinatal
PEG Peso fetal estimado <Percentil 10
A
PFE <P5
PFE <P3
Peso >2500 g
Abdomen <P5
Santamaría (Peso neonatal) Percentil 35
Fetal Test Percentil 13
HCUZ (Peso fetal estimado ajustado) Percentil 9
Feto varón de 30 semanas con PFE 1330 g
Madre: 170 cm, peso pregestacional 60 kg, europea, G2P1
CIR estimación peso fetal
TABLAS PERSONALIZADAS Mejor predicción:
Morbilidad Mortalidad
Parálisis cerebral
CIR estudio
Cariotipo: CIR grave < 23 s Malformaciones
Ecografía morfológica
Serologías CIR Grave:
CMV Toxoplasma
Poblaciones de alto riesgo:
Lúes malaria
TA Tóxicos*
Antifosfolípido*
PEG infección 5%
PEG trisomías (20% <23 s)
Descartar
PEG con defectos congénitos
CIR control: RCTG
Registro cardiotocográfico
RCTG
No se debe usar el RCTG de forma aislada
A
A
Análisis computerizado de la variabilidad a corto plazo
Marcador agudo y tardío
A
Valoración “visual” del RCTG no tiene impacto clínico en el control del CIR
CIR control: líquido amniótico
Líquido amniótico (LA)
No se debe usar el LA de forma aislada
A Se debe usar la columna máxima
VS
hipoxia
redistribución hemodinámica
CIR Doppler
ARTERIA UMBILICAL
DUCTUS VENOSO ARTERIA CEREBRAL MEDIA
ARTERIAS UTERINAS
CIR Doppler
Normal Aumento IP Ausencia flujo Flujo reverso
CIR Doppler arteria umbilical
El estudio Doppler de la arteria umbilical es necesario en todos los fetos con PFE <P10
A
Mal Resultado OR 6,5
! PEG con AU normal: • Peor resultado perinatal que los controles • Alteraciones en el neurodesarrollo durante la infancia
Figueras F. Pediatrics 2009, Figueras Prenat Diagn 2014, RCOG SGA 2013
CIR Doppler arteria umbilical
Arterias uterinas
RCP
ACM
PFE <P3
C Las arterias uterinas tienen una moderada capacidad predictiva de mal resultado perinatal en el tercer trimestre • La ACM tiene una moderada capacidad predictiva de mal resultado perinatal en el feto pretérmino
B
AU
CIR
AU 25-36%
sensibilidad mal resultado
perinatal
CIR clasificación
Figueras F, Gratacos E. Prenatal Diagnosis 2014
PEG PFE <P10
PEG ANORMAL:
Infección Malformación
Genético
CIR: PFE <P3
DOPPLER ALTERADO
(AU, ACM, RCP, UTERINAS)
PEG CONSTITUCIONAL:
PFE P3-P10 DOPPLER NORMAL
(AU, ACM, RCP, UTERINAS)
Guidelines for oral presentations
Edad gestacional
Afectación placentaria
Afectación fetal
VU ! DV !AU! Aut! ACM! RCP
Prematuridad
CIR precoz CIR tardío gravedad frecuencia
34 semanas
RESTRICCIÓN PLACENATARIA
HIPOXIA COMPENSADA
HIPOXIA DESCOMPENSADA DAÑO
FETAL
AU
CIR PRECOZ: evolución hemodinámica
resistencia placentaria
crecimiento
perfusión cerebral
Líquido amniótico
ACM
Isquemia miocárdica
compliance
DV
Pérdida compensación Presentación EG presentación
(semanas) Progresión
(días) EG parto
(semanas) Moderada 32 33 35 Progresiva 29 9 33 Grave 27 7 30,6
Tendencia longitudinal hemodinámica
Oros D. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37(2):191-5.
CIR TARDIO: evolución hemodinámica
Proporción de pacientes con Doppler normal
Arteria cerebral media: 85%
Arterias uterinas: 98.6% Arteria umbilical: 94.5%
Razón cerebroplacentaria: 49.6%
Oros D. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37(2):191-5.
CIR TARDIO: evolución hemodinámica
IP AU >P95 (Flujo diastólico presente)
CIR esquema de control
AU Normal AU Flujo diastólico Ausente / Reverso
2 semanas 2-3 días
Cada día
RCP y/o ACM < P5 Uterinas >P95
PFE <P3
1 semana*
Ductus Venoso
Normal IP DV >P95 DV Flujo diastólico Reverso
CIR tratamiento
AAS
Progesterona Dieta Calcio
• HBPM
Escaso efecto en ausencia de HTA Alto riesgo preeclampsia: antes de las 16 semanas
HBPM
Eficaz en casos graves? Efectos secundarios Ausencia de evidencia, no se recomienda
Tabaco
Primera causa de problemas EVITABLES en el embarazo Demostrada afectación del neurodesarrollo fetal Programas de sensibilización en TODAS las embarazadas
No se recomiendan
Finalizar la gestación
A
C
D
A
A
Koenen 05. Ped Res; Elimian 98. O&G; Economides 88. Fetal Therapy
En los fetos con CIR no se aprecian los beneficios de la administración de
corticoides antenatales Esteroides endógenos elevados en sangre de cordon de fetos con CIR
Necesidad de mayor información
¿esperar la maduración o terminar la gestación?
Corticoides modifican el: Doppler, frecuencia cardiaca, ritmo circadiano fetal,
y movimientos fetales
CIR tratamiento
ESTUDIOS DE COHORTES: NO HAY AXIOMAS!! CIR finalización
Gracias [email protected]
