Malformaciones urogenitales 2011

Malformaciones Malformaciones UrogenitalesUrogenitales

IntaInta Mª Francisca Correa VMª Francisca Correa VUFRO 2011UFRO 2011

TemucoTemuco--ChileChile

EMBRIOLOGIAEMBRIOLOGIA

Dezerega, Corral, Sepúlveda. Diagnóstico prenatal de malformaciones urinarias .Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 3;Nº4, año 2000

Urología de SMITH 11 edición. Ed Mediterraneo

Malformaciones urológicasMalformaciones urológicas

�� Malformaciones renalesMalformaciones renales�� ExtrínsecasExtrínsecas

�� Número Número �� FormaForma�� FormaForma�� LocalizaciónLocalización�� Rotación Rotación

�� IntrínsecasIntrínsecas�� Enfermedad renal quísticaEnfermedad renal quística

�� Malformaciones vía urinariaMalformaciones vía urinaria

Diagnóstico PrenatalDiagnóstico Prenatal

DIAGNOSTICO PRENATALDIAGNOSTICO PRENATAL

�� 3030--50% del total de las malformaciones50% del total de las malformaciones�� Incidencia 0,1Incidencia 0,1--1%1%�� Recurrencia:8Recurrencia:8--10%10%

Más frecuentes en varonesMás frecuentes en varones�� Más frecuentes en varonesMás frecuentes en varones�� Ecografía:Ecografía:

�� 20 sem20 sem�� 32 sem32 sem

Dezerega, Corral, Sepúlveda. Diagnóstico prenatal de malformaciones urinarias .Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 3; Nº4, a2000

�� Riñones fetalesRiñones fetales�� 11sem:80%11sem:80%�� 16 sem:100%16 sem:100%�� 22°° Trimestre: CA/CR:0,27Trimestre: CA/CR:0,27--0,30,3�� 22°° Trimestre: CA/CR:0,27Trimestre: CA/CR:0,27--0,30,3

�� Vejiga:Vejiga:�� Se identifica a partir del 2Se identifica a partir del 2°° trimestretrimestre

�� Volumen:Volumen:�� 10 cc orina:32 semanas10 cc orina:32 semanas�� 3939--40 cc orina:40 cc orina:


Síntesis: ¿Qué buscar?Síntesis: ¿Qué buscar?

�� ¿Se ve la vejiga?¿Se ve la vejiga?�� –– FormaForma�� –– TamañoTamaño�� ¿Se ven los riñones?¿Se ven los riñones?¿Se ven los riñones?¿Se ven los riñones?�� –– Uno o los dosUno o los dos�� –– Afectación uni o bilateralAfectación uni o bilateral�� –– Afectación total o parcialAfectación total o parcial�� Evaluación de líquido amnióticoEvaluación de líquido amniótico�� Sexo fetalSexo fetal

Malformaciones RenalesMalformaciones Renales

AGENESIA RENALAGENESIA RENAL

�� UnilateralUnilateral

�� H/MH/M�� Malformación aislada Malformación aislada

o asociadao asociada

�� BilateralBilateral�� H:M=2:1 H:M=2:1 �� S. de PotterS. de Potter�� Malf. AsociadasMalf. Asociadas

�� MM--E:40%E:40%o asociadao asociada�� Malf mullerinasMalf mullerinas�� VACTERVACTER�� CriCri--du Chatdu Chat�� recurrencia: 13%recurrencia: 13%

�� MM--E:40%E:40%�� GI:19%GI:19%�� CV:14%CV:14%

�� Fallecen:100%Fallecen:100%�� 40% intra40% intra--úteroútero�� 60% neonatal60% neonatal

�� Recurrencia:3Recurrencia:3--5%5%


Secuencia de PotterSecuencia de Potter

�� Diagnóstico:Diagnóstico:�� OligohidramniosOligohidramnios

�� Vejiga vacíaVejiga vacía

�� Ausencia de siluetas Ausencia de siluetas renalesrenalesrenalesrenales

�� Riesgo de Riesgo de recurrencia: 4%recurrencia: 4%


Disgenesias RenalesDisgenesias Renales

�� Riñón poliquístico AR (infantl) Potter IRiñón poliquístico AR (infantl) Potter I�� Displasia renal multiquística o Potter tipo IIDisplasia renal multiquística o Potter tipo II�� Riñón poliquístico AD(adulto) o Potter tipo Riñón poliquístico AD(adulto) o Potter tipo

IIIIIIIIIIII�� Displasia renal quística o Potter tipo IVDisplasia renal quística o Potter tipo IV


Potter IPotter I�� Incidencia:Incidencia:1:60001:6000--500000500000

Quistes 2 mmQuistes 2 mmQuistes 2 mmQuistes 2 mm

Potter IIPotter II

�� IIAIIA�� obstrucción de la vías urinarias 8obstrucción de la vías urinarias 8--10 sem10 sem�� IIBIIB�� alteración del desarrollo del blastema metanéfricoalteración del desarrollo del blastema metanéfrico�� 20% es bilateral (1:10000)20% es bilateral (1:10000)�� UnilatUnilat�� >riesgo de HTA e IRCr>riesgo de HTA e IRCr


Potter IIIPotter III

�� AD(16p)AD(16p)�� Mal desarrollo de la Mal desarrollo de la

posición distal del botón posición distal del botón ureteralureteral

�� Quistes:Quistes:Quistes:Quistes:�� Hígado Hígado �� BazoBazo�� PáncreasPáncreas

�� Asociarse a Sd: ej Asociarse a Sd: ej Esclerosis TuberosaEsclerosis Tuberosa

�� Pronóstico= momento de Pronóstico= momento de presentaciónpresentación


Potter IVPotter IV�� Obstrucción de las Obstrucción de las

vías urinariasvías urinarias�� Transformación Transformación

quística de nefrones quística de nefrones subcapsulares y subcapsulares y colectorescolectorescolectorescolectores


Riñón en herraduraRiñón en herradura

�� Alteración más frecuente Alteración más frecuente de fusiónde fusión

�� Incidencia 1:500Incidencia 1:500�� Sem:4Sem:4--6 de gestación6 de gestación�� 1/3 asintomático1/3 asintomático�� 1/3 asintomático1/3 asintomático�� Dolor abdominalDolor abdominal�� 10% duplicación ureteral10% duplicación ureteral�� 50% RVU50% RVU�� Obstrucción PUUObstrucción PUU�� Sd TurnerSd Turner


UROPATIAS UROPATIAS OBSTRUCTIVASOBSTRUCTIVAS

Uropatías ObstructivasUropatías Obstructivas

�� HIDRONEFROSISHIDRONEFROSIS�� Obstrucción Obstrucción pieloureteralpieloureteral (OPU)(OPU)�� MegauréterMegauréter obstructivoobstructivo�� UreteroceleUreterocele

OJO: Hidronefrosis= �� UreteroceleUreterocele

�� Válvulas uretralesVálvulas uretrales�� Sind Sind PrunePrune--BellyBelly�� Vejiga Vejiga neurogénicaneurogénica

Hidronefrosis= masa palpable RN

Sociedad española de peditría: protocolos de nefrología año 2008 capítulos: 2.Manejo de las anomalías renales y el tracto urinario detectadas por ecografía prenatal; 6Reflujo vesicoureteral primario; 7Nefropatía por reflujo; 8Uropatías obstructivasGonzalez; Atoche Diagnóstico por imagen en la infección urinaria Pediatr Integral 2005;IX(5):325-332.Gancedo, HERNANDEZ. Infección Urinaria aguda y recurrente Pediatr Integral 2005;IX(5):317-324.Fraile, Bramtot, Vázquez,M. López: Patología urológica más frecuente en la infancia :Fimosis e hipospadias. Reflujo vesicoureteralPediatr Integral 2002;6(10):877-886

HIDRONEFROSIS PRENATALHIDRONEFROSIS PRENATAL

�� Dilatación > 7mm antes de las 32 Dilatación > 7mm antes de las 32 semsem�� Dilatación >10mm a cualquier EGDilatación >10mm a cualquier EG

�� Uréteres no debieran verse en ecografíaUréteres no debieran verse en ecografía

Sociedad española de peditría: protocolos de nefrología año 2008 capítulos: 2.Manejo de las anomalías renales y el tracto urinario detectadas por ecografía prenatal

Sociedad española de peditría: protocolos de nefrología año 2008 capítulos: 2.Manejo de las anomalías renales y el tracto urinario detectadas por ecografía prenatal

1.1.--Obstrucción pieloureteralObstrucción pieloureteral

“Reducción“Reducción deldel calibrecalibre dede lala uniónunión dedepelvispelvis concon uréteruréter queque dificultadificulta elel flujoflujo dedeorina,orina, yy comocomo consecuenciaconsecuencia causacausaincrementoincremento dede lala presiónpresión enen elel sistemasistemacolector,colector, vasoconstricción,vasoconstricción, dilatacióndilatacióncolector,colector, vasoconstricción,vasoconstricción, dilatacióndilataciónpielocalicialpielocalicial yy adelgazaminetoadelgazamineto corticalcortical..ComoComo respuestarespuesta sese produceproduce unauna serieserie dedeeventoseventos compensadorescompensadores concon dañodañopermanentepermanente yy progresivoprogresivo dede lala funciónfunciónrenal”renal”


Epidemiología Epidemiología

�� 1:100 embarazos1:100 embarazos�� 20% tiene repercusión clínica20% tiene repercusión clínica�� 30% es bilateral30% es bilateral�� > en hombres> en hombres�� > en hombres> en hombres�� Riñon izqRiñon izq


Etiología Etiología

Etiología Etiología

Intrínseca Intrínseca Parietal Parietal ��↓↓de las capas mmde las capas mm��ff mm long.ff mm long.��Alteración delas ff Alteración delas ff colágenascolágenas

IntraluminalIntraluminal PlieguesPlieguespólipospólipos

ExtrínsecasExtrínsecas Vasos aberrantesVasos aberrantes--Banda fibrosaBanda fibrosa

SecundariaSecundaria RVURVU

AschraftAschraft cirugía pediátrica 6ª edición ; cirugía pediátrica 6ª edición ; capcap 54: Infección de las vías urinarias y Reflujo vesicourteral 54: Infección de las vías urinarias y Reflujo vesicourteral

Presentación Presentación

�� DIAGNÓTICO PRENATALDIAGNÓTICO PRENATAL�� Masa abdominal RNMasa abdominal RN�� ITUITU

Estudio por otras malformacionesEstudio por otras malformaciones�� Estudio por otras malformacionesEstudio por otras malformaciones�� Dolor abdominalDolor abdominal

Dezerega, Corral, Sepúlveda. Diagnóstico prenatal de malformaciones urinarias .Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 3; Nº4, año 2000Sociedad española de peditría: protocolos de nefrología año 2008 capítulos: 2.Manejo de las anomalías renales y el tracto urinario detectadas por ecografía prenatal; 6Reflujo vesicoureteral primario; 7Nefropatía por reflujo; 8Uropatías obstructivasGonzalez; Atoche Diagnóstico por imagen en la infección urinaria Pediatr Integral 2005;IX(5):325-332.Gancedo, HERNANDEZ. Infección Urinaria aguda y recurrente Pediatr Integral 2005;IX(5):317-324.Fraile, Bramtot, Vázquez,M. López: Patología urológica más frecuente en la infancia :Fimosis e hipospadias. Reflujo vesicoureteralPediatr Integral 2002;6(10):877-886

Quirúrgico Quirúrgico

�� Grado III y IVGrado III y IV�� MAG3<40%MAG3<40%�� Caída de la función renal en el MAG3 en Caída de la función renal en el MAG3 en

seguimientos(>10%)seguimientos(>10%)seguimientos(>10%)seguimientos(>10%)

�� Seguimiento:2 añosSeguimiento:2 años

Guía clínica europea sobre urología pediátrica, Marzo 2009

2 Megaureter obstructivo2 Megaureter obstructivo

�� Uréter normal: <5mmUréter normal: <5mm�� Megauréter:>7mmMegauréter:>7mm�� Megaureteres:Megaureteres:

�� Obstructivos con o sin reflujoObstructivos con o sin reflujo�� Con reflujoCon reflujo

�� H:M=2:1H:M=2:1


Megaureter obstructivo primarioMegaureter obstructivo primario

�� Obstruccion funcional con un segmento Obstruccion funcional con un segmento aperistáltico de menor calibre yuxtavesical aperistáltico de menor calibre yuxtavesical que no es capaz de transportar la orinaque no es capaz de transportar la orina


Diagnóstico Diagnóstico

�� PRENATAL (23% de las hidronefrosis)PRENATAL (23% de las hidronefrosis)�� ITUITU�� HematuriaHematuria�� Dolor tipo cólicoDolor tipo cólico

�� EXAMENES:EXAMENES:�� UCGUCG��RVURVU�� Renograma isotópicoRenograma isotópico�� grado de obstruccióngrado de obstrucción

Tratamiento Tratamiento

�� 85% remite espontáneamente85% remite espontáneamente�� Quirurgico Quirurgico

�� ITU recurrentesITU recurrentes�� Deterioro de la función renalDeterioro de la función renal�� Deterioro de la función renalDeterioro de la función renal�� Obstruccion sifgnificativaObstruccion sifgnificativa


Ureterocele Ureterocele

�� Dilatación del segmento distal del uréter Dilatación del segmento distal del uréter que se proyecta, frecuentemente, dentro que se proyecta, frecuentemente, dentro de la luz vesical.de la luz vesical.

�� Suele asociarse a:Suele asociarse a:�� Duplicidad Duplicidad pielocalicilarpielocalicilar (80%)(80%)

�� 1:500 a 1:5000 RNV1:500 a 1:5000 RNV�� M:H =4:1M:H =4:1


Ureterocele Ureterocele

�� Ectópico (>80%)Ectópico (>80%)�� 40% de los casos es bilat40% de los casos es bilat�� Cercano al cuello vesicalCercano al cuello vesical

�� Ortotópicos (15%)Ortotópicos (15%)�� Ortotópicos (15%)Ortotópicos (15%)�� Mujeres Mujeres �� Sin doble sistemaSin doble sistema

�� Cecoureterocele(<5%)Cecoureterocele(<5%)�� U: uretraU: uretra




�� PRENATALPRENATAL�� Neonatal: Neonatal:

�� Retención urinaria Retención urinaria �� Prolapso a traves de la urétraProlapso a traves de la urétra�� Prolapso a traves de la urétraProlapso a traves de la urétra�� PNAg precozPNAg precoz

�� Luego: disuria, tenesmo vesical, ITU Luego: disuria, tenesmo vesical, ITU recurrenterecurrente

Examenes Examenes

�� Ecografía Ecografía �� Pielografía evPielografía ev�� doble sistemadoble sistema�� UCGMUCGM��RVU y prolapsoRVU y prolapso

�� TRATAMIENTOTRATAMIENTO��QUIRÚRGICO!!!QUIRÚRGICO!!!

Dezerega, Corral, Sepúlveda. Diagnóstico prenatal de malformaciones urinarias .Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 3; Nº4, año 2000Sociedad española de peditría: protocolos de nefrología año 2008 capítulos: 2.Manejo de las anomalías renales y el tracto urinario detectadas por ecografía prenatal; 8Uropatías obstructivas

3.Válvulas Uretrales posteriores3.Válvulas Uretrales posteriores

�� VARÓNVARÓN�� 1:500001:50000�� Puede ser mortalPuede ser mortal

Tipo I (95%)Tipo I (95%)�� Tipo I (95%)Tipo I (95%)�� Tipo IIITipo III�� 3030--50%50%��MtMt�� 3030--50% RNV requerirán 50% RNV requerirán transplantetransplante renalrenal



�� PrenatalPrenatal�� Megavejiga Megavejiga �� Hipoplasia pulmonarHipoplasia pulmonar�� OHA progresivoOHA progresivo�� Dilatación uretral postDilatación uretral post

�� 2020--25% se asocia a:25% se asocia a:�� 2020--25% se asocia a:25% se asocia a:�� CriptorquideaCriptorquidea�� HipospadiasHipospadias�� Duplicación uretralDuplicación uretral

�� Masa abdominalMasa abdominal�� ITUITU�� EnuresisEnuresis�� Goteo miccionalGoteo miccional

Dezerega, Corral, Sepúlveda. Diagnóstico prenatal de malformaciones urinarias .Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 3; Nº4, año 2000Sociedad española de pediatría: protocolos de nefrología año 2008 capítulos: 2.Manejo de las anomalías renales y el tracto urinario detectadas por ecografía prenatal; 8Uropatías obstructivasGuía clínica sobre urología pediátrica europea Marzo 2009


�� EcografíaEcografía�� sospechasospecha�� CUGMCUGM�� confirmaconfirma

�� 50% RVU secundario50% RVU secundario�� Divertículos vesicalesDivertículos vesicales�� Divertículos vesicalesDivertículos vesicales

�� Nefrografía isotópicaNefrografía isotópica��dañodaño

Sociedad española de pediatría: protocolos de nefrología año 2008 capítulos: 2.Manejo de las anomalías renales y el tracto urinario detectadas por ecografía prenatal; 8Uropatías obstructivasGuía clínica sobre urología pediátrica europea Marzo 2009

Tratamiento=QuirúrgicoTratamiento=Quirúrgico

�� Prenatal Prenatal �� VesicoamniotomíaVesicoamniotomía

�� PostnatalPostnatal�� Drenaje vesicalDrenaje vesical�� Drenaje vesicalDrenaje vesical�� Ablación de la válvulaAblación de la válvula�� VesicostomíaVesicostomía�� Derivación altaDerivación alta

Dezerega, Corral, Sepúlveda. Diagnóstico prenatal de malformaciones urinarias .Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 3;Nº4, año 2000Guía clínica europea sobre urología pediátrica, Marzo 2009

Reflujo VesicoureteralReflujo Vesicoureteral

RVU primarioRVU primario

�� Evento dinámico en el que hay un flujo Evento dinámico en el que hay un flujo retrógrado anormal de la orina retrógrado anormal de la orina almacenada en la vejiga dentro del tracto almacenada en la vejiga dentro del tracto urinario superior a través de una unión urinario superior a través de una unión urinario superior a través de una unión urinario superior a través de una unión urétero vesical incompetente.urétero vesical incompetente.


Mecanismos Mecanismos antireflujoantireflujo::

�� Oblicuidad y longitud del trayecto del Oblicuidad y longitud del trayecto del uréter uréter intramuralintramural submucososubmucoso

�� Musculatura Musculatura ureterouretero vesicalvesical

�� Tono del Tono del detrusordetrusor

�� RVU PRIMARIORVU PRIMARIO�� MMal desarrollo del trayecto al desarrollo del trayecto

submucoso del uréter en la submucoso del uréter en la vejiga.vejiga.

�� RVU SECUNDARIO RVU SECUNDARIO �� Por patología asociadaPor patología asociada. .


Oblicuidad y longitud del trayecto del uréter intramural submucoso


Epidemiología Epidemiología

�� 0,10,1--0,2% de todos los RNV0,2% de todos los RNV�� 50% en los niños co PNAg50% en los niños co PNAg�� escolar: 5v mujeresescolar: 5v mujeres

�� 80% en >5 años80% en >5 años

�� Asociación familiarAsociación familiar�� 25% de los hermanos25% de los hermanos�� Padre afectadoPadre afectado��70%70%

�� 3030--60%60%��nefropatía por reflujonefropatía por reflujo


ClasificaciónClasificación

ClínicaClínica

�� DgcoDgco PrenatalPrenatal�� ITU/ ITU/ Sd.Sd. Febril GFebril G

�� Anomalías GAnomalías G--UUToda ITU debe ser estudiada Toda ITU debe ser estudiada �� Toda ITU debe ser estudiada Toda ITU debe ser estudiada



�� Cistografía Isotópica Directa (CID)Cistografía Isotópica Directa (CID)�� Ecografía Ecografía �� CisteuretrografíaCisteuretrografía miccionalmiccional seriada (CUMS)seriada (CUMS)�� Cistografía Isotópica Indirecta (CII)Cistografía Isotópica Indirecta (CII)

�� PermitenPermiten�� Evaluar severidadEvaluar severidad�� Alteraciones anatómicasAlteraciones anatómicas


Sociedad española de pediatría: protocolos de nefrología año 2008 capítulos: 2.Manejo de las anomalías renales y el tracto urinario detectadas por ecografía prenatal; 6Reflujo vesicoureteral primario; 7Nefropatía por reflujo;

Tratamiento Tratamiento

�� MEDICOMEDICO�� Vaciamiento vesical frecuenteVaciamiento vesical frecuente�� Manejo de la constipación crónicaManejo de la constipación crónica�� Tratamiento supresor de ITUTratamiento supresor de ITU�� Tratamiento supresor de ITUTratamiento supresor de ITU

�� QUIRURGICOQUIRURGICO�� No respuesta a tratamiento médicoNo respuesta a tratamiento médico�� Grado III y IVGrado III y IV�� SecundariosSecundarios


Sociedad española de pediatría: protocolos de nefrología año 2008 capítulos: 2.Manejo de las anomalías renales y el tracto urinario detectadas por ecografía prenatal; 6Reflujo vesicoureteral primario; 7Nefropatía por reflujo;

Seguimiento Seguimiento

�� Urocultivo mensual por 6 meses, después por un año.Urocultivo mensual por 6 meses, después por un año.�� Cistografía isotópica después de los 6Cistografía isotópica después de los 6--12 meses de 12 meses de

operado.operado.�� Eco renal al mes de operado, repetir si es anormal.Eco renal al mes de operado, repetir si es anormal.�� Eco renal al mes de operado, repetir si es anormal.Eco renal al mes de operado, repetir si es anormal.�� DMSA si existen cicatrices renales o hay deterioro de la DMSA si existen cicatrices renales o hay deterioro de la

función renal.función renal.�� Control de la presión arterial hasta edades mayores.Control de la presión arterial hasta edades mayores.

Clase Dra K Bauer año 2009; 5to año de Medicina

Bibliografía Bibliografía �� DezeregaDezerega, Corral, Sepúlveda. Diagnóstico prenatal de malformaciones urinarias .Revista , Corral, Sepúlveda. Diagnóstico prenatal de malformaciones urinarias .Revista

Chilena de Chilena de UltrasonografíaUltrasonografía. Volumen 3; Nº4, año 2000. Volumen 3; Nº4, año 2000�� Sociedad española de Sociedad española de peditríapeditría: protocolos de nefrología año 2008 capítulos:: protocolos de nefrología año 2008 capítulos:

�� Manejo de las anomalías renales y el tracto urinario detectadas por ecografía prenatalManejo de las anomalías renales y el tracto urinario detectadas por ecografía prenatal�� Reflujo Reflujo vesicoureteralvesicoureteral primarioprimario�� Nefropatía por reflujoNefropatía por reflujo�� UropatíasUropatías obstructivasobstructivas

�� Sociedad española de pediatría: protocolos de neonatología año 2008 ;Urgencias Sociedad española de pediatría: protocolos de neonatología año 2008 ;Urgencias �� Sociedad española de pediatría: protocolos de neonatología año 2008 ;Urgencias Sociedad española de pediatría: protocolos de neonatología año 2008 ;Urgencias urogenitalesurogenitales

�� GonzalezGonzalez; Atoche Diagnóstico por imagen en la infección urinaria ; Atoche Diagnóstico por imagen en la infección urinaria PediatrPediatr Integral Integral 2005;IX(5):3252005;IX(5):325--332.332.

�� GancedoGancedo, HERNANDEZ. Infección Urinaria aguda y recurrente , HERNANDEZ. Infección Urinaria aguda y recurrente PediatrPediatr Integral Integral 2005;IX(5):3172005;IX(5):317--324.324.

�� Fraile, Fraile, BramtotBramtot, , Vázquez,MVázquez,M. López: Patología urológica más frecuente en la infancia . López: Patología urológica más frecuente en la infancia :Fimosis e :Fimosis e hipospadiashipospadias. Reflujo . Reflujo vesicoureteralPediatrvesicoureteralPediatr Integral 2002;6(10):877Integral 2002;6(10):877--886886

�� PELÁEZ MATA Manejo del reflujo PELÁEZ MATA Manejo del reflujo vesicoureteralvesicoureteral en la en la infanciaBoletíninfanciaBoletín De La Sociedad De De La Sociedad De Pediatría De Asturias, Cantabria, Castilla Y León 2001; 41: 115Pediatría De Asturias, Cantabria, Castilla Y León 2001; 41: 115--121121

�� Urología de SMITH 11 edición. Urología de SMITH 11 edición. EdEd MediterraneoMediterraneo�� Guía clínica europea sobre urología pediátrica, Marzo 2009Guía clínica europea sobre urología pediátrica, Marzo 2009

Health & Medicine

Malformaciones urogenitales 2011