REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

UNIVERSIDAD EXPERIMENTALPOLITÉCNICA DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL

NÚCLEO PORTUGUESA – EXTENSIÓN ACARIGUA

COMPLICACIONES QUIRURGICAS RESPIRATORIAS –

CIRCULATORIO - METABOLICO

Participantes:

Marbelís Zabala C.I.V: 20.811.356.

Oct. 2015

INTRODUCCIÓN

La correcta elección de la vía de abordaje al tórax es fundamental para obtener

el éxito quirúrgico y un postoperatorio favorable. Debe adaptarse tanto a la patología

como a la experiencia del cirujano torácico, buscando el equilibrio entre agresividad y

seguridad de la técnica.

Se describirán a continuación, las características de las incisiones quirúrgicas al

tórax desde las clásicas toracotomías, esternotomías y sus variantes hasta llegar a la

videotoracoscopia y cirugía de mínima invasión. Recordaremos también las

diferentes técnicas que se utilizan para abordar las áreas linfáticas del mediastino,

incluyendo las más novedosas linfadenectomía mediastínica videoasistida y

linfadenectomía mediastínica transcervical extendida.

El posoperatorio inmediato de una cirugía y anestesia no complicadas es a

menudo un período tranquilo, sin incidentes mayores y que, incluso, puede parecer

rutinario; sin embargo, existe un número importante de pacientes que presentan, a

veces en forma brusca e inesperada, problemas ventilatorios o circulatorios que

pueden poner en riesgo la vida los pacientes.

Hoy día, puede decirse categóricamente que un adecuado servicio de

Recuperación posoperatoria es una necesidad en cualquier hospital que realice cirugía

moderna; sólo la celosa vigilancia del paciente y la intervención oportuna de personal

calificado logrará evitar la mortalidad durante este período que, por ser secundaria a

problemas repiratorios y circulatorios principalmente, debe ser considerada de origen

anestésico.

La recuperación posoperatoria se inicia al término de la cirugía, en la

extubación o transporte del paciente, y continúa en la sala de Recuperación

propiamente tal, finalizando en el traslado del paciente a su habitación de origen. El

médico a cargo del servicio de Recuperación debe estar familiarizado con el uso de

drogas que modifiquen la función hemodinámica así como en el manejo de la vía

aérea, ya que son estas dos funciones vitales las que con mauor frecuencia y urgencia

se ven comprometidas en este período.

CLASIFICACION DE LAS COMPLICACIONES QUIRURGICAS

RESPIRATORIAS

Las complicaciones respiratorias constituyen una de las principales

preocupaciones en términos de riesgo postoperatorio. Aunque la incidencia real es

difícil de determinar debido a la diversidad de definiciones de complicación

respiratoria y de cirugías, puede situarse aproximadamente entre el 2 y el 4% para las

complicaciones mayores.

Complicaciones Cardiovasculares:HipotensiónLa hipotensión es una de las complicaciones más frecuentes del posoperatorio. El diagnóstico precoz y tratamiento oportuno es lo más importante en el pronóstico, ya que la hipotensión prolongada puede conducir a hipoperfusión de órganos vitales y daño isquémico posterior.

Hipertensión

Cuando se desarrolla un alza en la presión arterial en la sala de Recuperación, las causas más probables y que debe descartarse son: dolor, hipoxemia, hipercarbia, sobrecarga de volumen, globo vesical o un despertar brusco.

Arritmias:Existe factores claramente predisponentes a las arritmias, como alteraciones hidroelectrolíticas (especialmente hipokalemia), hipoxia, hipercapnia, acidosis y alcalosis y pacientes con patología cardiovascular previa; sin embargo, aún en pacientes sanos, una liberación excesiva de catecolaminas por dolor o stress puede ocasionar arritmias en el posoperatorio.

Bradicardia:Frente a una bradicardia, es necesario inmediatamente comprobar si existe compromiso hemodinámico y si estaba presente en el pre o intraoperatorio. Cuando el paciente estaba previamente bradicárdico por la presencia de un vagotonismo o estaba recibiendo ß-bloqueadores, habitualmente no requiere tratamiento, a menos que se asocie compromiso hemodinámico

Taquicardia:La taquicardia deber ser mencionada por su frecuencia y por ser la que más se relaciona a eventos isquémicos en el perioperatorio, por lo que su presencia debe ser manejada con agresividad en pacientes con patología coronaria o fuerte sospecha de ella.

Hipoxemia precoz:La hipoxemia posoperatoria es bueno definirla en relación al tiempo. Así, tenemos una hipoxemia precoz que se ve habitualmente dentro de la primeras 2 a 6 horas y tiene relación con el efecto residual de las drogas anestésicas usadas en el intraoperatorio.

Los enfermos que presentan patología respiratoria previa, aguda o crónica,

recibirán antibioticoterapia profiláctica o terapéutica, broncodilatadores y

kinesioterapia. El mito de suspender toda medicación en el preoperatorio no se ha

justificado en estadísticas realizadas.

COMPLICACIONES QUIRURGICAS CIRCULATORIAS

El objetivo último del soporte circulatorio es mantener un flujo sanguíneo a los

órganos capaz de satisfacer las demandas metabólicas, teniendo en cuenta que el

corazón debe mantener prioritariamente el flujo sanguíneo a sí mismo.

Cuando por métodos farmacológicos o mecánicos no es posible conseguir una

función cardiaca adecuada es preciso sustituirla por dispositivos de asistencia

circulatoria en tanto se resuelven las causas que dieron lugar al fallo de bomba o en

espera de un trasplante cardiaco.

En la actualidad los dispositivos de asistencia circulatoria pueden llegar a

mantener durante meses con vida al paciente de forma ambulatoria con una discreta

incidencia de complicaciones y en una situación funcional aceptable.

Tipos de asistencia circulatoria.

La asistencia circulatoria puede ser univentricular o biventricular. La indicación

de realizar asistencia en un ventrículo u otro o en ambos viene dada por los

parámetros hemodinámicos. Por lo general el proceso que conduce al fallo de un

ventrículo acaba afectando al otro.

El progreso de la biotecnología permite disponer de distintos dispositivos para

poder aplicarlos de forma que se adapten más adecuadamente a las características del

fracaso cardiaco Esta asistencia puede ser parcial o total de acuerdo con la causa y el

grado del fracaso cardiaco y las características de la asistencia pueden variar según

exista o no posibilidades de recuperación de la función miocárdica.

Monitorización. La cuidadosa monitorización intraoperatoria y postoperatoria

pueden reducir en grado considerable la morbilidad. El anciano es en particular

susceptible a la hipotermia, deshidratación, sobrecarga de líquidos e insuficiencia

renal en el postoperatorio.

1. Medición intraoperatoria de la presión intraarterial, de gases en sangre y de

saturación de oxígeno de la sangre venosa: se harán frecuentemente en los pacientes.

2. Monitorización y control de la tensión arterial, al igual que la prevención de

la taquicardia, resultan cruciales en el paciente anciano con afección cardíaca.

a) Situaciones predisponentes. Incluyen lesiones cerebrovasculares o

degenerativas, hipoacusia y disminución de la visión.

b) Los medicamentos que pueden precipitar la confusión incluyen

anticolinérgicos (tales como los agentes antiparkinsonianos), antidepresivos y

neurolépticos. Los diuréticos pueden provocar confusión al alterar el equilibrio

electrolítico y ácido - base y asimismo al precipitar la uremia. Los antihistamínicos -

incluyendo los antagonistas de los receptores H, cimetidina y ranitidina - también

están implicados como causales.

COMPLICACIONES QUIRURGICAS METABOLICAS

Síndrome de realimentación

El síndrome de realimentación es el conjunto de alteraciones que se producen

cuando, después de un periodo de ayuno o semiayuno, se alimenta al paciente

introduciendo elevados aportes de agua y macronutrientes desde el principio del

tratamiento nutricional, sin ajustar el aporte de micronutrientes (vitaminas, minerales

y oligoelementos) para suplir las necesidades del aumento de la actividad metabólica.

Esto ocurre porque el aumento del metabolismo de hidratos de carbono y

proteínas aumenta, a su vez, las demandas de los micronutrientes que intervienen en

dichas reacciones metabólicas (especialmente vitamina B1, potasio, fósforo y

magnesio). En consecuencia, los micronutrientes disminuyen rápidamente en sangre

al pasar al interior de la célula durante la etapa de realimentación.

ACCIONES DE ENFERMERIA

El proceso de atención de enfermería es un método sistemático, que como

instrumento para proporcionar atención integral al individuo sano o enfermo tomando

en cuenta las necesidades individualizadas, nos lleva a resolver o mejorar los

problemas y a obtener una evaluación constante que indique si la atención fue la

adecuada o si existe la necesidad de cambiar los cuidados hasta alcanzar las metas

deseadas.

Los objetivos del proceso de atención de enfermería son: Obtener la pronta

recuperación del enfermo brindándole un cuidado integral para que él recupere al

máximo su independencia, con relación a su estilo de vida. Elaborar un plan de

cuidados correcto.

Proporcionar al enfermo cuidados de alta calidad en menos tiempo y con pocos

recursos. Facilitar la atención individualizada. Promover la continuidad de la

atención. Favorecer la comunicación enfermera paciente e impedir que haya algún

daño más en el curso de la hospitalización

· Comunicar al paciente y familiares el traslado y causas del mismo con

suficiente antelación, para la organización familiar.

· Cursar el impreso de traslado al Servicio de Admisión.

· Cursar el impreso de ambulancia, si precisa.

· Recopilar Historial Clínico y anotar en Registro de Enfermería las Pruebas

complementarias pendientes de realizar o recibir resultados.

· Valorar el estado general del paciente, para escoger el medio de transporte.

· Comprobar el buen estado de higiene del paciente y cama. Revisar drenajes,

sondas, sueros, etc. si los tuviera.

· El celador trasladará al paciente acompañado por el personal de Enfermería,

según necesidades del paciente por indicación del médico.

· Entregar Historia Clínica en la Unidad receptora.

· Cumplimentar el libro de registro de la unidad de procedencia.

· · Verificar la devolución de los medios utilizados para el traslado del paciente.

· Recoger y limpiar la habitación.

· Realizar procedimiento de cama cerrada.

· Comunicar al Servicio de Admisión la disponibilidad de la cama.

EVOLUCION DE LA ENFERMERIA SOAPE

Existen muchas definiciones referidas a los registros de enfermería; entre estas

tenemos:

El registro de enfermería conocido también como documentación del proceso

de atención de enfermería o instrumento clave para la auditoria.

Es el registro que narra el proceso de enfermería, valoración, diagnostico,

planificación de la asistencia prestada; para que este registro sea de calidad, debe ser

objetivo, exacto, completo, conciso, actualizado, organizado y confidencial basad en

el proceso de atención de enfermería capaz de contener comentarios precisos y

objetivos acerca de las desviaciones del paciente con respecto a la conducta normal.

Registro de enfermería es la constancia escrita que realiza ha diario la

enfermera durante su labor asistencial, siendo un documento especifico que hace

parte de la historia clínica; en este registro se debe escribir cronológicamente la

situación, evolución del estado de salud en intervenciones de promoción y prevención

de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación que las enfermeras brindan a la

persona familia y comunidad.

La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos:

S: Datos Subjetivos. Incluyen los sentimientos, síntomas y preocupaciones del

paciente, se documente las palabras del paciente o un resumen de la conversación.

O: Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos durante la valoración;

se descubren por el sentido de la vista, oído, tacto, y olfato o por instrumentos como

el termómetro, tensiómetro, exámenes auxiliares, etc.

A: Interpretaciones y análisis de los datos: Puede ser real o potencial y siempre

va el “relacionado con” para determinar lo factores determinantes o condicionantes y

el código de diagnóstico de la NANDA.

P: plan de atención: se registra el objetivo de la planificación, comprende lo que

la enfermara planifica hacer.

I: intervención o ejecución. Se refiere ha ejecutar el plan diseñado con la

finalidad de resolver los problemas identificados.

E: Evaluación de los resultados esperados: se evalúa la eficacia de la

intervención efectuada; registrada en presente. Concluye con la fiema del colegio y

cello de la enfermera que atendió al paciente.

Ejemplo 1:

Fecha y hora:

S: “tengo mucho calor, destápeme un poco y mójeme la cabeza”. O temperatura

38.5ºC, diaforesis, rubicundez.

A: Hipertermia realcionada a proceso inefcioso .

P: disminuir la temperatura corporal.

I: Control de la Tº horariamente, aplicación de mdios fisicoa,abministración de

antipireticos presecritos e incremento de liquidos por via oral. Luego se informó al

médico tratante.

E: la respuesta observada en el paciente es la disminución de Tº 37.2 ºC.

VALORACION GENERAL EN EL POST OPERATORIO

Después de concluido, las actuaciones de enfermería son aquellas actividades

que necesariamente deben hacerse, para obtener los resultados esperados y definirse

para cada diagnóstico de enfermería y problema interdependiente.

La última etapa del plan de cuidados, es el registro ordenado de los

diagnósticos, resultado esperado y de actuaciones de enfermería.

Como profesionales de enfermería, evaluamos el progreso del usuario y

prestamos cuidados al individuo y a la comunidad, dicha función nos da la identidad

y nos distinguen del resto de los profesionales que trabajan en el campo de la ciencia

de la salud.

La enfermera ha de actuar siempre con base a los valores del respeto a la vida,

dignidad y derechos del ser humano, para así enaltecer la profesión por la calidad de

trabajo desarrollado en cualquier área específica de enfermería y en el ejercicio de las

funciones inherentes a la profesión.

VIAS AEREAS

El postoperatorio

• Comienza cuando acaba la intervención quirúrgica y el paciente ingresa en la

unidad de asistencia postanestésica.

• La duración del postoperatorio depende del tiempo necesario para la

recuperación del estrés y de la alteración causada por la cirugía y la anestesia,

pudindo ser de sólo unas pocas horas o abarcar varios meses.

Postoperatorio

• Inmediato.

• Periodo de resolución y curación

Postoperatorio inmediato

• Se caracteriza por la recuperación inicial de estrés de la anestesia y la cirugía

durante las primeras horas siguientes a la intervención.

Recuperación de la anestesia

Tras una anestesia general, la recuperación de la función cognoscitiva y de la

habilidad motora pueden requerir hasta 48 horas en recuperar los niveles

preanestésicos.

Objetivos de Enfermería en el postoperatorio inmediato

• Mantener la permeabilidad de la vía aérea.

• Diagnosticar y tratar las complicaciones.

• garantizar la seguridad del paciente.

• Estabilizar las constantes vitales.

• Disipar la anestesia residual.

• Proporcionar alivio del dolor.

• Tranquilizar emocionalmente al enfermo y reducir su ansiedad.

Cuidados de Enfermería durante el postoperatorio inmediato

Valoración

• Estado preoperatorio del paciente.

• Técnica anestésica utilizada.

REFLUJO

La enfermedad del reflujo gastroesofágico (ERGE) se presenta cuando el

alimento o el líquido que se encuentra en el estómago o en los intestinos vuelve hacia

el esófago, que es el conducto que transporta los alimentos desde la boca hasta el

estómago. Dichos líquidos y alimentos a menudo son ácidos y pueden irritar el

esófago, causando con frecuencia inflamación del esófago, dolor y acidez.

Consiste en la construcción quirúrgicamente de una válvula sobre el esfínter

esofágico inferior utilizando el estómago doblado sobre sí mismo, sin abrir el

abdomen, trabajando a través de cinco pequeños orificios (tres de 5 mm y dos de 10

mm) por donde se introducen una cámara y el instrumental de disección, corte y

sutura necesarios.

Habitualmente, todas las personas tenemos una mínima cantidad de reflujo

gastroesofágico sin ninguna clínica. Sin embargo, existen circunstancias en que el

reflujo aumenta y puede llegar a ser patológico, ya que puede dañar el esófago desde

una inflamación (esofagitis) hasta cambios estructurales en la mucosa (Esófago de

Barret y cáncer de esófago).

Reflujo y acidez se describe como sensación áspera, ardiente en el área entre

sus costillas o apenas debajo de su cuello. La sensación puede irradiar a través del

pecho y en la garganta y cuello. Otros síntomas pueden también incluir vomitar,

dificultad que al tragar y tos crónica. Algunas condiciones que se asocian con reflujo

gastroesofágico son, entre otras: embarazo, hernia hiatal, obesidad, vómito recurrente

o persistente y sondas nasogástricas. De todos ellos, la hernia de hiato es una de las

causas más frecuentes y requiere tratamiento quirúrgico.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico se manifiesta con eructos,

regurgitación del alimento, acidez, dificultad para deglutir, náuseas y vómitos, en

ocasiones con sangre, irritación de la garganta, ronquera, cambios de voz y tos.

La acidez, el síntoma más importante, se manifiesta como dolor ardiente detrás

del esternón que aumenta con la flexión, la inclinación del cuerpo y la ingestión de

alimentos y se alivia con leche o antiácidos.

FRECUENCIA RESPIRATORIA

Algunas veces, los problemas respiratorios leves son a consecuencia de una

nariz tapada o del ejercicio. Pero la falta de aire también puede ser una señal de

alguna enfermedad seria.

Muchos cuadros pueden provocarle la sensación de falta el aire. Las afecciones

pulmonares, tales como el asma, enfisema o neumonía causan dificultades

respiratorias. También la causan los problemas en la tráquea o en los bronquios, que

son parte de su sistema respiratorio.

Tos:

La tos es un movimiento de aire, súbito, ruidoso y violento, que tiende a

despejar las vías respiratorias.

Ahogo:

El ahogo (disnea) es una sensación molesta de dificultad respiratoria.

Dolor de pecho:

El dolor torácico puede provenir de la pleura, de los pulmones, de la pared del

tórax o de estructuras internas que no forman parte del aparato respiratorio,

especialmente el corazón.

Sibilancias:

La respiración sibilante es un sonido musical, como un silbido, que se produce

durante la respiración, a consecuencia de la obstrucción parcial de las vías

respiratorias.

RUIDO RESPIRATORIO

Los ruidos respiratorios son los producidos por las estructuras de los pulmones

durante la respiración. Los ruidos pulmonares se escuchan mejor con un estetoscopio,

lo cual se denomina auscultación.

Los ruidos pulmonares normales ocurren en todas partes del área torácica, entre

ellas por encima de la clavícula y la parte inferior de la parrilla costal.

CONCLUSIONES

El mediastino es una entidad anatómica que, por convenio, se ha venido

dividiendo artificialmente por cirujanos, radiólogos y anatomistas en mediastino

superior e inferior, subdividido este último en tres porciones: anterior, medio y

posterior. Con esta división básica deberemos plantearnos en cada momento el

abordaje más adecuado para cada compartimento en términos de riesgo rentabilidad.

Toracotomía, cervicotomía, esternotomía y videotoracoscopia se tratan en otros

apartados de esta sesión, por lo que nos centraremos en la mediastinoscopia y sus

variantes extendidas, en la mediastinotomía y en la linfadenectomía mediastínica

transcervical extendida.

Aún cuando los problemas más frecuentes del posoperatorio inmediato son los

ventilatorios, derivados del efecto residual de las drogas anestésicas usadas en el

intraoperatorio, la complicación respiratoria más importante es la HIPOXEMIA en

términos de que es ella en sí, y no la hipercarbia, la real amenaza a la vida del

paciente.

En forma aguda, una PaO2 menor a 40 mm Hg (5,33 KPa) está regularmente

asociada a hipoxia tisular, metabolismo anaeróbico con lactoacidosis y disfunción de

órganos vitales. Así, un sujeto sano -con un consumo de O2 de 250 ml/min-

respirando aire ambiental (FiO2 0,21), al caer en apnea desarrolla en minutos una

hipoxemia que puede ser fatal, ya que sus reservas disponibles son mínimas

(aproximadamente 450 ml de O2 en el pulmón y 500 ml en las sangre).

En cambio, la hipercarbia aguda derivada de los problemas ventilatorios,

aunque siempre se asocia a acidosis, rara vez es una amenaza por sí sóla; más aún,

con PaCO2 mayores a 70-80 mmHg, la relación PaCO2 / contenido de CO2 deja de

ser lineal, de modo que en hipercapnias severas la caída del pH es menor a la

esperada, ya que éste está determinado por el balance entre el bicarbonato y el

contenido de CO2, y no la PaCO2.

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