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LIC. ENFERMERA GISELA J. PINTODISTRESS RESPIRATORIO

DEFINICINFORMA DE EDEMA PULMONAR NO CARDIOGNICOLesin pulmonar aguda: alteracin de la oxigenacin con un ndice PaO2/FiO2 inferior a 300 mm Hg independientemente del nivel de la presin positiva al final de espiracin (PEEP), asociado con la presencia de infiltrados alveolares bilaterales y sin evidencia de una elvada presin de llenado del VI.SDRAPaO2/FiO2 < 300 mm HgETIOLOGAEXTRAPULMONARPULMONARSEPSISPANCREATITISPERITONITISTRAUMATISMO CRANEAL SEVEROPOLITRAUMATISMONEUMONABRONCOASPIRACIN o ASPIRACIN DEL CONTENIDO GSTRICOAHOGAMIENTO

FISIOPATOLOGAPERFUSINHIPOXEMIA

LIBERACIN DE MEDIADORES QUMICOS (CININAS, AMINAS Y SEROTONINA)

LESIN: NEUMOCITOS TIPO I (uniones ensanchan e irregularidad)

IMPIDEN que la BOMBA Na+/K+ mantengan la regularidad del LEC (lq., hemates y molculas grandes abandona capilares pulmonares penetrando en el intersticio) P osmtica intersticial (inunda alveolos)EDEMA PULMONAR

INTERCAMBIO GASEOSODao epitelial y endotelialActivacin de clulas inflamatoriasBalance entre citokinas pro y anti-inflamatoriasNecrosis y apoptosis celularEstrs mecnico en relacin con V.M.Factores genticos (mayor susceptibilidad ante f. riesgo)

SEPSIS, TRAUMATISMOS, SHOCK Y OTROS FACTORES CAUSALESHIPOPERFUSIN PULMONAR E HIPOXEMIATrastornos metablicosAgregacin plaquetaria y leucocitariaTrombosis vascular pulmonarProduccin y liberacin de cininas, aminas, serotonina y otros mediadores qumicosVasoconstriccin pulmonarDisminucin de la Q del lecho vascular pulmonarOclusin de la microcirculacin pulmonarGran reduccin de la ventilacinLesin a neumocitos tipo ILesin a neumocitos tipo IIAlteracin de la memb. ACIncremento del cortocircuito pulmonarAtelectasiaInterferencia de la sntesis de surfactante, disminucin del surfactanteFormacin de trombos perifricosEmbolismovEdema alveolar e intersticial y hemorragiaPrdida de la estabilidad alveolarDisminucin de la distensibilidad y de la capacidad residual funcionalHiperventilacinHipocapniaHIPOXEMIA que desencadena de nuevo el nuevo cicloACIDOSISVALORACIN MANIFESTACIONES CLNICASEDEMA PULMONAR AGUDO/IRADISNEATAQUIPNEATAQUICARDIATRABAJO RESPIRATORIOALTERACIONES DE LA CONCIENCIACREPITACIONES DIFUSAS Y SIBILANCIASPaO2 bajos al inicio (hiperventilacin compensadora)PaCO2 aumenta con la fatigaAcidosisFASE IDespus de la lesin inicial se produce una disminucin de la perfusin hstica y del murmullo vesicular.Pulmones: claros, congestionados en la RxHiperventilacin y disnea de esfuerzoAlertaFR y FC lmite superiorGAS: PaCO2 normal o ligeramente disminuida (30-40 mmHg) FASE IISignos de DR subclnico: utilizacin de msculos accesorios, tos seca con esputo espeso y rosado, y secreciones viscosas y hemoptoicasAnsiedadDiaforesisTaquipnea, taquicardia e TACrepitacinRX torcicas: normalHiperventiladoGAS: hipocapnia e hipoxemia persistentes (adm. O2)/PaCO2 25-30 mmHg

FASE IIIGRAVEDADDISNEATaquipnea (FR > 30 rpm)Taquicardia con arritmiasPiel plida y cianticaTos productivaPA lbilDisminucin de la actividad mentalCrepitantes y roncusHiperventilacin: PaCO2 25-35 mmHg /PaO2 50-60 mmHgCortocircuito pulmonar 20-30% gto cardiacoRx: edema pulmonarFASE IVIRAHipoxemia graveRespiracin espontnea ausenteComaPaCO2: Reduccin del nro unidades alveolocapilares funcionantes - cortocircuito 50-60% Gto cardiacoBradicardia con arritmiasHipotensinPiel plida y cianticaRX: infiltracin de ambos campos pulmonaresDIAGNSTICO - MONITORIZACINVALORACIN CLNICAESTUDIOS DIAGNSTICOS POR IMGENES: Rx TraxLABORATORIOS CLNICOS: hemograma,GASOXIMETRACAPNOGRAFACATTER CENTRAL PULMONARTRATAMIENTO MDICOADMINISTRACIN SUPLEMENTARIA DE O2: PaO2 60 mm Hg, FiO2 < 60PEEP: Recuperar los alveolos colapsados, la PEEP disminuye el cortocircuito intrapulmonar, aumenta la distensibilidad y mejora el intercambio.(PaO2 y Gasto cardiaco)INTUBACIN Y VENTILACIN MECNICAPERFUSIN TISULAR: Administracin de lquidos y sangre y mantener el gasto cardiaco.

CUIDADOS DE ENFERMERAVALORACIN CONTINUAOPTIMIZAR LA OXIGENACIN Y LA VENTILACIN: posicin del paciente, facilitar la eliminacin de secreciones, fisioterapia torcica y administrar frmacos s/indicacin mdicaMONITORIZACIN oximetra y gasto cardiacoGASADMINISTRAR LQUIDOS Y MEDICACIN VASOACTIVAFACILITAR EL APORTE NUTRICIONALEDUCACIN DEL PACIENTE Y DE LA FAMILIAPREVENCIN DE LAS INFECCIONESSISTEMAS DE SUMINISTRO DE OXIGENO

SISTEMAS DE BAJO FLUJODeterminantes FiO2:Flujo De Oxgeno SuministradoPatrn Respiratorio Del PacienteTamao Del Reservorio Anatmico O Mecnico

Flujo bajoFiO2 de 0.24 a 0.40FiO2 no constantesNo flujos mayores a 5 lts /minLibertad para comer y beberComplicacionesCNULA NASAL

CNULA NASAL Y FIO2Flujo ( Lts/min )FiO210.2420.2830.3240.3650.40

MASCARAS FACIALES SIMPLESFIO2 hasta del 50%Flujos de 5 6 lts/min.No permite:HablarComerExpectorar

MASCARAS FACIALES SIMPLESFlujo ( Lts/min)FiO25 - 60.406 70.507 - 80.60

M. con Reinhalacin parcial / Sin ReinhalacionMascarillas Con Reinhalacin Parcial: Sin vlvulaFiO2 del 60 80%Sin Reinhalacin:Con VlvulaFiO2 hasta del 90%

MSCARA CON BOLSA RESERVORIOFlujo ( Lts/min)FiO260.6070.7080.809> 0.8010> 0.80

Reservorio AnatmicoMscara SimpleBolsa de Reservorio

CONSIDERACIONES S.B.F.FiO2 desconocidaConsiderar reservorio anatmicoFlujo Min. Mscara Simple: 5 Lts/ minFlujo Min. M N R : 2 x VT/ minAsegurar humidificacin adecuadaMenos costoBajo Flujo Baja FiO2

SISTEMAS DE ALTO FLUJOSistema VenturiTubo en TOtros:Nebulizadores con Reservorio y HumidificadorTienda FacialMscara de Traqueotoma

SISTEMA VENTURI++__Zona de Baja PresinZona de Alta presinEntrada de GasInyector de Gas

SISTEMA VENTURIConstriccinMangueraO2 ( 100% ) Aire Ambiente

VENTURI CONSTRICCIN FIJAFiO2Flujo de O2 recomendado (Lts/min)Flujo total de gas en el Sistema (Lts/min)0.243790.263470.286680.306530.359500.4012500.501541

VENTURI CON VENTANA DE SUCCIN FIJAFiO2ColorFlujo de O2 recomendado (Lts/min)Flujo total de gas en el Sistema (Lts/min)0.24Azul3780.28Amarillo6660.31Blanco8720.35Verde12720.40Rosado15600.50Anaranjado1540

VENTAJAS S. DE ALTO FLUJOSatisfacen Demandas de Flujo Inspiratorio PicoFiO2 Constante y predecibleHumidificacinFiO2 independiente de patrn respiratorio

DESVENTAJAS S. DE ALTO FLUJOCosto elevadoIncomodidad

Alto Flujo FiO2 AltasEFECTOS ADVERSOSTOXICIDADSe conoce FisiopatologaSistema De Entrega ApropiadoObjetivos Que Se PersiguenFio2 RequeridaFio2 Potencialmente TxicaPao2 Pretendida% Sat Hb Pretendida?

EFECTOS ADVERSOSSequedad de mucosasDepresin respiratoria en retenedores crnicos de CO2Toxicidad del Oxgeno pulmonarFibroplasia del cristalino y Displasia Broncopulmonar en prematurosParadoja del Oxgeno en estados hipxicos agudos

EFECTOS ADVERSOSPulmonares:VasodilatacinAtelectasias de AbsorcinDisminuye repuesta HipxicaExtrapulmonares:Vasoconstriccin sistmicaEritropoyesis disminuidaDepresin Cardiovascular

TOXICIDADEspecies Reactivas De OxgenoSuperxidoPerxido de HidrgenoHidroxilosPeroxinitritoCausa Fibrosis pulmonar

TOXICIDADIncrementa Toxicidad:Medicamentos (Bleomicina, Paraquat)HipertermiaHipertiroidismoPrematurezDeficiencia Vitamina E

ANTI OXIDANTESEnzimticasSuperxido DismutasaNo EnzimticasVitamina C ( A. Ascrbico )Vitamina E ( Tocoferol )Vitamina A ( B Caroteno )

FASES DAO PULMONARCambios PrimariosIniciacinInflamacinDestruccinFibrosisFASES DAO PULMONARCambios SecundariosDisminuye ComplianceDisminuye Capacidad de Difusin CO Aumenta Permeabilidad capilar pulmonar

EPOCEnfermedad obstructiva crnica Obstruccin crnica difusa de las vas areas. Manifestacin:Disminucin del flujo espiratorioRetardo de la espiracin forzada

Signos y sntomasHistoria de tos y la expectoracin, generalmente matinal, por muchos aos sin que estas hubieran llamado su atencin hasta que un episodio infecciosoTos SibilanciasDisneaExpectoracin de tipo mucoide

Estudios dignosticosEspirometra y curva de flujo-volumenRadiografa del traxTomografa computarizada del traxExamen de esputo

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FisiopatologaTRATAMIENTOSin cura. Aumentar la tolerancia a la actividad fsica habitual y reducir las perspectivas de complicaciones.

TRATAMIENTOMedicacinEjercicioNutricin e hidratacinOtras medidas

1. MEDICACION BRONCODILATADORES: Accin dilatadora, relajan msculos lisos, aumentan el movimiento del moco. Teofilina: EV lento y diluido Taquicardia o disritmiasCORTICOIDES: Reducen inflamacin y bronco constriccin. Hidrocortisona: EV prolongado ulceras pepticas-osteosporosisDexametasona: Inhalado infeccin micotica de boca y faringe1. MedicacionVacunas Antibiticos Esputo cambia de color o volumen Empeora disnea, aumenta fatigaOxigenoterapia: Bajo flujo 1 a 2 L/min NO FUMAR

OXIGENOTERAPIASujetos normales la respiracin es estimulada por la presencia de CO2Sujetos con E.P.O.C. padecen hipercapnia crnica y la resp. es estimulada por la hipoxia. El flujo de oxigeno eleva el O2 en sangre y elimina el estimulo de la resp (hipoxia).

DEPRESION RESPIRATORIA2. ejerciciosNo mejoran la funcin de los pulmonesAumentar la tolerancia al esfuerzoEl corazn y otros msculos utilizar el oxgeno disponible de forma ms eficiente.Ejercicios: graduados, cinta sin fin, bicicleta fija y caminatas en llanos a distancias especificas.3. Nutricin e hidratacin Disnea al comer: comidas pequeas. frecuentes.Suplementos nutricionales.Lquidos 1.5 a 2 lts.FLUIDIFICAR Perdida de liq: respiracin por bocaOtras medidasNo fumar y evitar reas cerradas donde estn fumando otras personas.Evitar el contacto con personas que sufren resfriados o gripe y ante el primer signo de una infeccin respiratoria, contactar con el mdicoRespirar siempre por la nariz. Usar bufanda sobre la boca y la nariz.

Otras medidasEn das de polucin atmosfrica u otros contaminantes, permanecer dentro de casa con las ventanas cerradas.Evitar respirar polvo, gases del automvil, pintura, aerosoles, etc.Emplear un humidificador si el aire del hogar es muy seco.Evitar temperaturas extremas: Calor, aumenta temp corporal, requerimos mas oxigeno. Frio, broncoespasmo.

Otras medidasEvitar temperaturas extremas: Calor, aumenta temp corporal, requerimos mas oxigeno. Frio, broncoespasmo.

Ejercicios respiratoriosRespiracin abdominal bsica

Con peso abdominalEjercicios respiratoriosSoplar velas

Ejercicios respiratoriosExpansin y contraccin de costillas inferiores

FARMACOLOGA

FARMACOLOGA RESPIRATORIABronco dilatadoresAntialrgicos respiratoriosAntitusivosExpectorantesMucoliticosSurfactantesAntihistamnicosBRONCODILATADORES ADRENRGICOS O SIMPTICOMIMTICOSEstimulan los receptores Beta2Actun sobre el msculo bronquial, produciendo relajacin: broncodilatacinSon selectivos sintticosAccin: CORTA: SALBUTAMOL TERBUTALINA (asmatol ventolin) y LARGA: SALMETEROL FORMOTEROLMecanismo de Accin: relajan la musculatura lisa a travs de la activacin de receptores unidos a una protena G, que activa la adenililciclasa y a la formacin de AMPc (adenosin-monofosfato cclico) (ATP)Accin farmacolgica: Efecto broncodilatador en el espasmo bronquial preexistente. Los de A.C rpta inmediata ante un alrgeno, y A.L rpta. Inmediata y tarda (t1/2 larga)Farmacocintica: VO, PRENTERAL INHALATORIASabutamol (buena absorcin) V.O, tiene muchos E.Adv. / Terbutalina: inhalatoriaSe unen poco a las protenas plasmticas (12%). Exc. va heptica.t1/2 de eliminacin: corta 3-4 hs / larga 8-12 hsR.A: Son ms severas las vas orales y parenterales. Temblor, palpitaciones, taquiarritmias, hipotensin por vasodilatacin sistmica. Su uso crnico disminuye su efecto.Interacciones: Se inhibe con el uso local beta bloqueantes (propanolol), antidepresivos, anfetaminas.Cuidados de enfermera: Observar el correcto uso de los inhaladores, los efectos adversos, complicaciones por el uso local con inhaladores o Nbz: candidiasis por residuos del frmaco en la cavidad bucal. Lavados y gargarismos.BRONCODILATADORES ADRENRGICOS O SIMPTICOMIMTICOSBRONCODILATADORES ANTICOLINRGICOSBROMURO DE IPRATROPIO (Atrovent)Mecanismo de accin: bloquea la accin de la Acetil colina en los receptores muscarnicos provocando la relajacin del msculo liso bronquial inducido por impulsos vagales eferentes. Inhibe la liberacin de mediadores qumicos.Farmacocintica: V. Inhalatoria, (el pase a sangre es mnima) se elimina x rin, escasa disponibilidad oral. Su accin es inmediata 1-3, efectividad til 30y dura 6 hs.R.A: Boca seca, visin borrosa. No tiene efectos cardiolgicos adversos.XANTINA (Teofilina y derivados como Aminofilina, oxitrifilina, enprofilina, ambroxol y doxofilina)Mecanismo de accin: Produce broncodilatacin por inhibicin de enzimas fosfodiseterasa, que participan en el metabolismo de los segundos mensajeros implicados en la relajacin del msculo liso (AMPc)Farmacocintica: Absorcin: V.O entre 60-80% a los 30dura 12 hs.VI, diluida en 100 ml de suero en 20IM no se utiliza pq precipita y es muy dolorosaSe une a las PP 60% atraviesa BHE y placenta. Se excreta por leche materna. Metaboliza en el hgado, y se excreta en el rin.Antialrgicos respiratoriosCromoglicato de sodio, ketotifeno: se usan en profilaxis del Asma, la rinitis, la conjuntivitis y otros estados alrgicos; estabiliza la membrana del mastocito, impidiendo la liberacin de histamina y sustancias biolgicamente activas.Beclometasona, budesonida, fluticasona, mometasona y triamcinolona: se usan en la profilaxis de rinitis y asma.Ipratropio nasal: es un anticolinergico, que se usa en rinorrea acuosa.Levocabastina y azelastina: nicos antihistamnicos aprobados para uso tpico en estados alrgicos de mucosa nasal.Montelukast, zafirlukast: son antagonistas de los leucotrienos usados para la profilaxis y el tratamiento del asma y de la rinitis alrgica.MUCOLTICOS Y ANTITUSGENOSSegn el mecanismo y lugar de accin se clasifica en:F. demulcentes: Propiedades anti-irritantes, edulcoradas, de accin especfica desconocida, se utiliza para tos aislada y leves.F. opiceos: Actan sobre el reflejo de la tos a nivel central, en mdula y tronco cerebral, son los ms efectivos. Codena Dextrometorfn.Anestsicos locales. Suprimen los receptores perifricos de la tos, localizados sobre la superficie de las vas respiratorias. Se lo utiliza para estudios endoscopicos.F. mucoactivos: mejoran la tos cuando es secundaria a la formacin de moco para su movilizacin.CODEINATiene accin antitusgena y analgsica (dolor crnico neoplsico). Inhiben el reflejo tusgeno a nivel central tanto en tronco como la mdula. Mejora la disnea en ptes con EPOCFarmacocintica: V.O I.M se absorbe ms del 80%Los alimentos no interfieren en su absorcin oral. Pasa la placenta, se excreta por leche materna. Se metaboliza en el hgado.R.A: estreimiento, alteraciones del SNC (somnolencia, confusin, depresin, hipotensin, bradicardia)Interacciones: Aumenta toxicidad con otros depresores del SNCCuidados de enfermera: prohibido en < 2. No se administra en ptes con trastornos respiratorios. Vigilar estado de conciencia.

DEXTROMETORFAM (ROMILAR)Ismero de la codeina con mecanismo de accin similar pero no es analgsico.Farmacocintica: V.O, se absorbe bien 30dura 4-6 hs. Se metaboliza en hilado, eliminado por el rin.R.A: Buena tolerancia, las alteraciones son aisladas de tipo digestivo: nauseas, vmitos, epigastralgias y por sobredosis somnolencia, visin borrosa, depresin respiratoria.F. MUCOACTIVOS O MUCOLTICOSActan sobre la viscosidad del moco facilitando su eliminacin. La secrecin normal de moco es de 10 -15 cc en 24 hs.CISTEINAMecanismo de accin: Acta sobre la qumica del moco. La N-Acelticistena produce la ruptura de los enlaces de disulfuro que mantienen unidas las protenas del moco. Reducen la viscosidad.Farmacocintica: Absorcin (buena tolerancia) V.O alcanza pico plasmtico en 1-2 hs. Metabolizado por va heptica. La IM raramente se usa, pq es dolorosa.AMBROXOLAumenta el aclaramiento del moco, al estimular el movimiento ciliar del epitelio respiratorio, acta sobre la viscosidad.Farmacocintica: Buena tolerancia V.O, IM e inhalatoria. No se altera con alimentos, alcanza niveles plasmticos a las 2 hs. Biotransformacin heptica y eliminacin por bilis.AINE ANALGSICOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDESACIDO ACETIL SALICILICO (SALICILATOS), Ibuprofeno, naproxeno, Ketoprofeno (cidos propinicos)Paracetamol (paraaminofenoles) Indometacina, Ketorolato, diclofenaco (cidos acticos)Pirazolonas, piroxicam, tenoxicam (Oxicams) otros (rofecoxib - celecoxib)MECANISMO DE ACCIN: inhibe la ensima ciclooxigenasa (COX) disminuye la sntesis y liberacin de prostaglandinas y tromboxenos, mediadores celulares que participan en los mecanismos de la inflamacin. Reduce la vasodilatacin, el aumento de la permeabilidad y la infiltracin leucocitaria. Tiene dos isoformas Cox1 y Cox 2.AINEAcciones farmacolgicas.Analgsicos, antiinflamatorios antipirticosAnalgesia: inhibicin de las prostaglandinas perifricas, cerebrales y espinales.Antitrmico: actan sobre el hipotlamo. Normalizan la accin del centro termorregulador, anulan el bloqueo del pirgeno y las neuronas inducen vasodilatacin, sudoracin provocando prdida de calor, disminuyendo la fiebre.Antiinflamatorio: inhibe las prostaglandinas responsables de la vasodilatacin. Disminuyen la adhesividad y agregacin de los nuetrfilos.Antiagregantes plaquetarios: inhibe la sntesis de los tromboxanos.AINEFARMACOCINETICAV.O (ppal),existen tbn preparados va parenteral y rectal y tpica.Absorcin: depende del tipo de frmaco, forma farmacutica, pH, se unen con sales p/ facilitar la disgregacin, la rapidez de absorcin y aumentar la accin analgsica.Se absorbe en el estmago, donde el pH es bajo y en forma no ionizada, pasan al interior de las clulas de la mucosa gtrica donde el pH es alto y se protoniza. Una pqa parte se absorbe en intestino.El volumen de distribucin es pqo, elevada unin a protenas 90-99% lo que condiciona mltiples interacciones, aumento de la fraccin libre responsable de la accin teraputico y las reacciones adversas. Va ppal de eliminacin Heptica. Ketorolato es renal.AINER.AGastrointestinales; inhiben las prostaglandinas, aumentan los cidos, disminuyen la secrecin de mucina, y el tono del esfnter esofgico, provocando dispepsia, dolor epigstrico. Afectan la mucosa gstrica, desde hiperemia hasta lceras. Excepto el paracetamol.Efectos hepticos: solo en altas dosis el piroxicam y el paracetamolToxicidad renal: por inhibicin de las prostaglandinas disminuye el flujo, filtracin transporte de iones, que lleva a edema, hipertensin, IC, IRC, el uso prolongado de Indometacina, piroxicam.R. Cutnea: urticaria, eritemas, fotosensibilidadR. neurolgicas, en tratam. Crnicos cefaleas, alucinaciones, en ancianos el ibuprofeno.Ptes asmticos o alrgicos pueden presentar reacciones de hipersensibilidad.