David Romn Domnguez Solano. R2CG
TRAUMA ESOFAGICO Y TECNICAS QUIRURGICAS
Generalidades La perforacin del esfago constituye una de las
urgenciasms graves y difciles que ha de afrontar un cirujano. tasa
de mortalidad de 15-30%,
Tipos y mecanismos de trauma INTRALUMINAL. Puede ser iatrognico,
producido por
procedimientos tales como endoscopias, dilataciones o paso de
sondas. Tambin puede resultar de la ingestin de custicos o de
cuerpos extraos. trax o abdomen, o por trauma cerrado del trax o el
abdomen, incluidas las ondas expansivas y las lesiones iatrognicas.
presin intraluminal por vmito en pacientes con enfermedades
esofgicas previas, como ocurre en la lcera de Barret, el espasmo
difuso, los tumores la esofagitis, o en entidades como el Sndrome
de Boerhaave.Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal
and Liver Disease, 7th ed., Copyright 2002 Elsevier
EXTRINSECO. Producido por heridas penetrantes del cuello,
ESPONTANEO. Resulta de los aumentos exagerados de la
Lesiones estructurales asociadasEstructura asociada a Tesofagico
Carotid Diaphragm Great vessels Heart Lung Major venous Spinal cord
Thoracic duct Thyroid Trachea Vascular Vocal cord or recurrent
nerve Porcentaje de presentacion 4 25 9 20 5 10 10 5-37 8-17 8-16
4-5 5-18 15-64 2-43 5-10
Feliciano, David V.; Mattox, Kenneth L.; Moore, Ernest E.
Trauma, 6th EditionMcGraw-Hill
Clasificacin trauma esofgico cervical trauma esofgico torcico
trauma esofgico subdiafragmtico
Clasificacin; mecanismo de lesin1. Traumatismo penetrante de
esfagoPor herida con arma de fuego Por herida con objeto
punzo-cortante Por herida con otros objetos
2. Ruptura esofgica por traumatismo contuso
OIS Trauma Esofgico
Grado I
Descripcin de la lesin Contusin/hematoma Laceracin de espesor
parcial Laceracin < 50% de la circunferencia Laceracin >= 50%
de la circunferencia Prdida segmentaria o desvascularizacin < 2
cm Prdida segmentaria o desvascularizacin >= 2 cm
II III IV V
J Trauma. 1995 Dec;39(6):1069-70.
Diagnostico Los datos clnicos de las lesiones esofgicas
penetrantes se relacionan con el nivel de afectacin. El sntoma
ms constante es el dolor (70% de los casos) el signo ms frecuente
el enfisema subcutneo (66% de los pacientes). La penetracin del
esfago cervical se manifiesta con enfisema subcutneo, desviacin
traqueal, esputo hemorrgico y disfona sin lesiones orales, fiebre,
eritema, crepitacin, supuracin a travs de la herida y formacin de
abscesos.Emergency Medicine Australasia. 22(3):201-210, June
2010
La perforacin del esfago torcico casi siempre es silente se
acompaa de disnea o enfisema subcutneo mnimos;
hidroneumotrax o hidromediastino.
la mediastinitis y el empiema resultantes se manifiestan
con fiebre y dolor torcico, y se presenta choque sptico en pocas
horas.
La perforacin del esfago subdiafragmtico se presenta
con dolor abdominal o referido al hombro izquierdo, y de forma
tarda, como peritonitis y sepsis abdominal.Feldman: Sleisenger
& Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 7th ed.,
Copyright 2002 Elsevier
La endoscopa posee sensibilidad
cercana a 100%. perforaciones.
No detecta 15-40% de las La endoscopa rgida y flexible Hallazgos
relacionados con la
tienen sensibilidad comparable. penetracin esofgica son edema
mucoso y sangrado luminal. diagnstica.
La visualizacin de la perforacin es
Los laboratoriales no son
diagnsticos. Solo la cuenta leucocitaria y la protena C reactiva
se han usado en algunas series clnicas. La radiologa simple es
anormal en 75-90% de los pacientes con trauma esofgico. En casos de
lesin del esfago cervical, se observa enfisema subcutneo
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver
Disease, 7th ed., Copyright 2002 Elsevier
En lesines del esfago torcico;
enfisema subcutneo, derrame pleural izquierdo,
hidroneumomediastino, ubicacin del tubo nasogstrico en trax o fuera
de la cmara gstrica, o gas extra-anatmico abdominal.
Estudios contrastados. TC; gas y/o contraste extraluminal,
fludo periesofgico y engrosamiento parietal; provee informacin
del nivel de perforacin.
Munera F, Soto J, Palacio D. Radiology 2002; 224: 366-72
Tratamiento no operatorio.El tratamiento no operatorio (TNO) del
trauma esofgico penetrante se ha usado en grupos selectos de
pacientes. Criterios de seleccin: 1) perforacin contenida 2)
drenaje de la coleccin hacia la luz esofgica 3) sntomas mnimos 4)
ausencia de sepsis.
solo es apropiado en 17% ste consiste en observacin, antibiticos
contra flora orofarngea, nutricin parenteral y suspensin de la va
oral por un perodo mnimo de 7 das
Abordaje quirurgico
Abordaje quirrgico.
El esfago cervical ; incisin en collar o anterior al
esternocleidomastoideo; la primera se prefiere cuando hay una lesin
traqueal asociada, heridas cervicales penetrantes mltiples o
cercanas a la lnea media, las lesiones cervicales bajas se abordan
seccionando el manubrio esternal.Zuidema . Shackelford's Surg. of
the Alim. Tract (4th ed). Vol I, pp. 455-476.
El abordaje lateral (AL) puede ser derecho o izquierdo; sin
embargo, el izquierdo es ms sencillo. adicionalmente, el riesgo de
lesin al nervio larngeo recurrente es menor. La movilizacin
esfagica se efecta fcilmente inferior al omohioideo, el cual puede
seccionarse para mejorar la visin; la diseccin digital roma es
eficaz para el efecto, hasta encirclarlo con un Penrose. Debe
evitarse el uso del cauterio e instrumental punzante.Feliciano,
David V.; Mattox, Kenneth L.; Moore, Ernest E. Trauma, 6th Edition
2008 McGraw-Hill
Los 2/3 superiores del esfago torcico se abordan con
una toracotoma posterolateral derecha (4-5 EIC); el 1/3 inferior
porcin caudal a la vena pulmonar inferior izquierda, se aborda por
una toracotoma posterolateral izquierda (6-7 EIC). practica del
lado del derrame pleural o fuga contrastada. identificar el
esfago.
Para lesiones del 1/3 medio o inferior, la toracotoma se
Si hay inflamacin grave, un endoscopio flexible ayuda a La
pleura periesofgica se divide longitudinalmente, y
puede seccionarse la vena cigos. El esfago se moviliza y
encircla con un Penrose.
Zuidema . Shackelford's Surg. of the Alim. Tract (4th ed). Vol
I, pp. 456-478c
Se debe ser cuidadoso, y ligar
pequeas ramas arteriales de la aorta y drenar la cavidad torcica
con tubos pleurales de calibre adecuado.
En ocasiones, es necesario efectuar
la reparacin esofgica durante una ciruga torcica de control de
daos. Las perforaciones del esfago subdiafragmtico se abordan por
laparotoma; el hemitrax izquierdo se incluye en el campo
quirrgico.
Zuidema . Shackelford's Surg. of the Alim. Tract (4th ed). Vol
I, pp. 456-478c
Para ptima exposicin, se moviliza el lbulo
heptico izquierdo y se coloca al paciente en Trendelenburg
invertido. Debe usarse un retractor con 3 hojas curvas para retraer
la pared abdominal y una hoja recta posicionada ceflicamente y a la
derecha para elevar el hgado y mantenerlo apartado del hiato. El
omento menor se divide y se tracciona el estmago. Se corta el
peritoneo periesofgico y por diseccin digital se coloca un Penrose
para encirclarlo. Esta diseccin puede liberar hasta 6 cm. del
esfago distal hacia el abdomen.Zuidema . Shackelford's Surg. of the
Alim. Tract (4th ed). Vol I, pp. 456-478c
No puede sobreenfatizarse la necesidad de drenaje
cerrado (ej. Jackson-Pratt, tubos pleurales).
En perforaciones selladas, no debe efectuarse
ningn intento de reforzar con material de sutura ni colocar un
colgajo tisular sobre el rea de lesin.
Como medida teraputica adjunta, es conveniente
drenar percutneamente las colecciones y/o abscesos residuales
por medio de gua ultrasonogrfica o tomogrfica en caso
necesario.
Zuidema . Shackelford's Surg. of the Alim. Tract (4th ed). Vol
I, pp. 456-478c
Tcnicas de reparacin quirrgica (no resectivas) Debe efectuarse
el cierre primario siempre que sea posible, con tcnica en 2 capas
mucosa y muscularis. Las perforaciones pequeas se reparan
transversalmente lesiones mayores de 2-3 cm. se reparan
longitudinalmente si el cierre transversal causa tensin excesiva.
Es necesario dejar una sonda nasogstrica con orificios gstricos y
esofgicos por 5-7 das.
J Trauma 2001;50:289-296.
Esfago cervical
Pakarinen T, Leppaniemi A, Sihvo E, Hiltunen K, Salo J Injury
2006; 37: 440-47
Acta Chir Belg 2003; 103: 497-501
Acta Chir Belg 2003; 103: 497-501
Esfago torcico
J Trauma 2001;50:289-296.
Zuidema . Shackelford's Surg. of the Alim. Tract (4th ed). Vol
I, pp. 456-478c
Esfago abdominal
J Trauma 2001;50:289-296.
PRONSTICO Segn la literatura, la estancia hospitalaria media
de
pacientes con trauma esofgico penetrante es 40 das, excluyendo
pacientes con lesiones catastrficas que fallecen sin posibilidad de
tratamiento. tipo del tratamiento, presencia de enfermedad
esofgica, lesiones asociadas y estado nutricional.
El pronstico depende de su localizacin, rapidez y
La morbilidad global es cercana a 30%. La mortalidad reportada
va del 23-40%.
