บทที่21_สารน้ำในร่างกาย (1)

สารน้ำ��าใน้ำร�างกาย 882

บทท�� 21

ส า ร น้ำ�า ใ น้ำ ร า ง ก า ย (Biological fluid) พั�ชร�ย� วิ�ชยาน้ำ�วิ�ติ�

สารน้ำ��าใน้ำร�างกาย (Biological fluids) คื อ สารน้ำ��าของร�างกายซึ่��งประกอบด้�วยเลื อด้ น้ำ��าเหลื อง (lymph) น้ำ��าใน้ำช่�องเย �อห��มห�วใจ (pericardial fluid) น้ำ��า ใน้ำช่�องเย � อห��มปอด้ (pleural fluid) น้ำ��า ใน้ำช่�องเย �อห��มอว�ยวะใน้ำช่�องท้�องแลืะ pelvic wall (peritoneal fluid) น้ำ��าหลื�อข�อ

(synovial fluid) น้ำ��าคืร��า (amniotic fluid) น้ำ��าหลื�อสมองแลืะไขส�น้ำหลื�ง (cerebrospinal fluid) น้ำ��าอส�จ% (seminal fluid) แลืะน้ำ��าใน้ำ chamber ของลื&กตา (aqueous humor) ส�วน้ำใหญ่�ของ biological fluids เป)น้ำ สารน้ำ��าท้*�กรองผ่�าน้ำเซึ่ลืลื, (transcellular ultrafiltrates) แลืะแต�ลืะแห�งจะม*แหลื�งก�าเน้ำ%ด้ต�างๆก�น้ำ ม*ลื�กษณะเฉพาะท้��งท้างกายภาพแลืะส�วน้ำประกอบท้างเคืม*

ส�าหร�บเลื อด้เป)น้ำ biological fluid ท้*�ส�าคื�ญ่ท้*�ส�ด้แลืะม*ประโยช่น้ำ,มากมายต�อร�างกาย ใน้ำบท้น้ำ*�ได้�เลื อกกลื�าวถึ�งใน้ำรายลืะเอ*ยด้เฉพาะท้*�ส�าคื�ญ่มากๆ เก*�ยวก�บการน้ำ�ามาใช่�ประโยช่น้ำ,ใน้ำการว%น้ำ%จฉ�ย การป5องก�น้ำ แลืะการร�กษา ได้�แก� น้ำ��าคืร��า น้ำ��าอส�จ% น้ำ��าหลื�อสมองแลืะไขส�น้ำหลื�ง

น้ำ�าคร�า (Amniotic fluid)น้ำ��าคืร��าหร อน้ำ��าท้&น้ำห�ว เป)น้ำ fluid ท้*�พบใน้ำ amniotic sac ซึ่��งห��มรอบ

ท้ารกใน้ำคืรรภ, (fetus) amniotic sac เก%ด้ข��น้ำต��งแต�ส�ปด้าห,แรกของการต��งคืรรภ, ม*ลื�กษณะเป)น้ำ membrane บางใส 2 ช่��น้ำ ช่��น้ำน้ำอกเป)น้ำ mesoderm ส�วน้ำช่��น้ำใน้ำเป)น้ำ ectoderm ระหว�างการเจร%ญ่เต%บโตของท้ารกใน้ำคืรรภ, cavity ของ amniotic sac จะขยายใหญ่�ข��น้ำแลืะม*สารน้ำ��าอย&�ภายใน้ำ


ร�ปท�� 21.1 Fetus แลืะ amniotic cavity (Kjeldberg C and Knight J,

Body fluid 3rd ed, 1993.)

แหล่ งกาเน้ำ�ดของน้ำ�าคร�าใน้ำระยะแรกๆ ของการต��งคืรรภ, น้ำ��าคืร��าส�วน้ำใหญ่�จะได้�มาจาก

amniotic membrane ซึ่��งคืลื�มอย&�บน้ำรกแลืะสายสะด้ อ น้ำอกจากน้ำ*�ย�งได้�จากน้ำ��าท้*�ผ่�าน้ำออกมาจากผ่%วหน้ำ�งของท้ารกใน้ำคืรรภ,ด้�วย เม �ออาย�คืรรภ,มากข��น้ำ พ �น้ำผ่%วของ amnion (fetal membrane) ขยายใหญ่�ข��น้ำ ปร%มาณ fluid จ�งเพ%�มมากข��น้ำ

หลื�ง 16 ส�ปด้าห,เป)น้ำต�น้ำไป ท้ารกใน้ำคืรรภ,สามารถึจะท้�าให�ปร%มาณแลืะส�วน้ำประกอบของน้ำ��าคืร��าเปลื*�ยน้ำแปลืงไปได้�มาก โด้ยการถึ�ายป6สสาวะแลืะสามารถึกลื น้ำน้ำ��าคืร��าได้�มากถึ�งว�น้ำลืะ 400 มลื. เม �ออาย�คืรรภ,มากข��น้ำ ต�น้ำตอของน้ำ��าคืร��าท้*�ส�าคื�ญ่ก7คื อป6สสาวะ ซึ่��งม*ประมาณว�น้ำลืะ 500 มลื.

น้ำอกจากน้ำ*�บางส�วน้ำของน้ำ��าคืร��าย�งได้�มาจากน้ำ��าจากท้างเด้%น้ำอาหาร แลืะท้างเด้%น้ำหายใจของท้ารกด้�วย


ร�ปท�� 21.2 แหลื�งก�าเน้ำ%ด้น้ำ��าคืร��าแลืะการแลืกเปลื*�ยน้ำสารน้ำ��าระหว�างท้ารกใน้ำคืรรภ,แลืะน้ำ��าคืร��า

ปร�มาณแล่ะส วิน้ำประกอบของน้ำ�าคร�าเม �อต��งคืรรภ,ได้� 12 ส�ปด้าห,จะม*น้ำ��าคืร��าประมาณ 50 มลื. เม �อ 20

ส�ปด้าห,ม*ราว 400 มลื. แลืะม*ปร%มาตรส&งส�ด้ประมาณ 1000 มลื. เม � อคืรรภ,อาย�ได้� 36-38 ส�ปด้าห, หลื�งจากน้ำ*�ปร%มาตรจะคื�อยๆ ลืด้ลืงจน้ำถึ�งก�าหน้ำด้คืลือด้ (40 ส�ปด้าห,) ถึ�าย�งไม�คืลือด้ปร%มาตรจะลืด้ลืงไปอ*ก จน้ำเหลื อน้ำ�อยมากใน้ำระยะท้*�เก%น้ำก�าหน้ำด้คืลือด้ (postterm)

ติารางท�� 21.1 ปร%มาตรของน้ำ��าคืร��า โด้ยประมาณใน้ำคืรรภ,อาย�ต�างๆ (Kjeldberg C and Knight J, Body fluid 3rd ed, 1993.)

Gestational Age

Amniotic Fluid Volume

12 weeks 35 mL18 weeks 300 mL30 weeks 800 mL40 weeks 600 mL

ส�วน้ำประกอบแลืะปร%มาตรน้ำ��าคืร��าจะเปลื*�ยน้ำแปลืงตามอาย�คืรรภ, โด้ยใน้ำคืร��งแรกของการต��งคืรรภ, น้ำ��าคืร��าจะม*ส�วน้ำประกอบเหม อน้ำน้ำ��าน้ำอกเซึ่ลืลื,ของ fetus เป)น้ำน้ำ��าใส ไม�ม*ส* ไม�ม* particulate matter ใด้ๆ ท้��งส%�น้ำ


ใน้ำคืร��งหลื�งของอาย�คืรรภ, ส�วน้ำใหญ่�ของน้ำ��าคืร��ามาจากป6สสาวะของท้ารก ซึ่��งป6สสาวะด้�งกลื�าวเป)น้ำ hypotonic คื�อน้ำข�างมาก เม �อเท้*ยบก�บเลื อด้ของมารด้าหร อของท้ารกเอง เพราะม* electrolyte น้ำ�อยกว�า แต�ม*ย&เร*ย คืร*อะต%น้ำ*น้ำ แลืะกรด้ย&ร%คืมากกว�า ด้�งน้ำ��น้ำน้ำ��าคืร��าจ�งม* osmolality

ลืด้ลืงเร �อยๆ ตามอาย�คืรรภ, น้ำ��าคืร��าใน้ำระยะหลื�งน้ำ*�น้ำอกจากจะม*ส�วน้ำประกอบของป6สสาวะแลื�ว ย�งม*สารอ �น้ำๆอ*ก เช่�น้ำ glycerophospholipids

จากปอด้ desquamated fetal cell ขน้ำแลืะเส�น้ำผ่มของท้ารกปน้ำออกมาด้�วย จ�งท้�าให�ไม�ใสเหม อน้ำระยะแรกๆ ม*คืวามถึ�วงจ�าเพาะประมาณ 1.008

แลืะม*ส�วน้ำประกอบบางอย�างท้*�ไม�ใช่�โปรต*น้ำใน้ำปร%มาณใกลื�เคื*ยงก�บปร%มาณใน้ำพลืาสม�าของมารด้า ยกเว�น้ำ แคืลืเซึ่*ยมแลืะน้ำ��าตาลื ซึ่��งต��ากว�ามาก (แคืลืเซึ่*ยม 5.5 มก./ด้ลื., น้ำ��าตาลื 19 มก./ด้ลื.)

หน้ำ&าท��ของน้ำ�าคร�าน้ำ��าคืร��าม*หน้ำ�าท้*�ส�าคื�ญ่หลืายประการ ด้�งน้ำ*�1. เป)น้ำ medium ท้*�ท้�าให�ท้ารกใน้ำคืรรภ,เคืลื �อน้ำไหวได้�คืลื�องแคืลื�ว

แลืะรวด้เร7ว2. ป5องก�น้ำการกระท้บกระแท้กจาก injury ต�างๆ

3. ช่�วยให�อ�ณหภ&ม%คืงท้*�4. การตรวจน้ำ��าคืร��าด้�วยการท้ด้สอบต�างๆ สามารถึบอกให�ท้ราบ

ได้�ว�าท้ารกม*ส�ขภาพแข7งแรงสมบ&รณ,ด้*แลืะม*การเจร%ญ่เต7มท้*�แคื�ไหน้ำ (health & maturity of the fetus)

ควิามผิ�ดปกติ�ของน้ำ�าคร�า1.ปร�มาติรผิ�ดปกติ� ถึ�าปร%มาตรมากกว�า 2,000 มลื . เร*ยกภาวะน้ำ��า คืร��า มากเก%น้ำ

(hydramnios หร อ polyhydramnios, แฝด้น้ำ��า ) แต�ถึ�าม*ปร%มาตรน้ำ�อยกว�า 400 มลื. เร*ยกภาวะน้ำ��าคืร��าน้ำ�อยเก%น้ำ (oligohydramnios)

ภาวิะน้ำ�าคร�ามากเก�น้ำ แบ�งเป)น้ำ


1) ภาวะน้ำ��าคืร��ามากเก%น้ำอย�างเฉ*ยบพลื�น้ำ (acute hydramnios) จะพบว�าม*ปร%มาตรน้ำ��าคืร��าเพ%�มข��น้ำอย�างรวด้เร7วมากภายใน้ำ 2–3 ว�น้ำ มด้ลื&กขยายใหญ่�ข��น้ำอย�างมากมาย พบได้�ใน้ำรายท้*�ท้ารก ห�วใจวาย (fetal heart

failure) หร อท้ารกท้*�บวมน้ำ��าท้��งต�วแลืะตายก�อน้ำคืลือด้ (hydrops fetalis)

2) ภาวะน้ำ��าคืร��ามากเก%น้ำเร �อร�ง (chronic hydramnios) จะพบว�าม*ปร%มาตรน้ำ��าคืร��าคื�อยๆ เพ%�มข��น้ำ ซึ่��งเก%ด้ได้�จากสาเหต� ต�อไปน้ำ*�

2.1 ท้ารกใน้ำคืรรภ,กลื น้ำน้ำ��าคืร��าไม�ได้� เช่�น้ำ รายท้*�หลือด้อาหารไม�ม*ร&เป9ด้ (fetal esophageal atresia)

2.2 ท้ารกท้*�ม*คืวามผ่%ด้ปกต%แต�ก�าเน้ำ%ด้ เช่�น้ำ ไม�ม*สมองส�วน้ำ cerebral cortex แลืะกะโหลืกห��มสมอง (anencephaly), spina bifida,

myelocele แลืะ hydrocephalus

ส�าหร�บภาวะ anencephaly ท้*�ท้�าให�ม*น้ำ��าคืร��ามากเก%น้ำน้ำ��น้ำเข�าใจว�ากลืไกจะเก%ด้จากม* transudate จากเย �อห��มสมองท้*�ไม�ม*กะโหลืกปกคืลื�ม เข�าไปใน้ำ amniotic cavity หร อม*การกระต��น้ำ cerebrospinal center ท้�าให�ท้ารกถึ�ายป6สสาวะเพ%�มข��น้ำอย�างมากมาย หร ออาจเก%ด้จากการขาด้ antidiuretic hormone ของท้ารกก7ได้�

ภาวิะน้ำ�าคร�าน้ำ&อยเก�น้ำพบได้�ใน้ำรายท้*�ม*การอ�ด้ก��น้ำระบบท้างเด้%น้ำป6สสาวะ หร อท้ารกไม�ม*ไต

(renal agenesis) ถึ�าน้ำ��าคืร��าน้ำ�อยต��งแต�ระยะแรกๆ ของการต��งคืรรภ, จะม*ผ่ลืเส*ยแก�ท้ารกมาก เช่�น้ำ สายสะด้ อถึ&กกด้ ท้�าให�ม* fetal distress แลืะเน้ำ �องจากแรงกด้รอบๆท้ารก ท้�าให�ม* musculoskeletal deformities เช่�น้ำ ม* เท้� า ป� ก (clubfoot), ก ด้ ท้ รวงอก ท้�า ใ ห�ม* pulmonary hypoplasia

น้ำอกจากผ่ลืเส*ยด้�งกลื�าว การม*น้ำ��าคืร��าน้ำ�อยย�งท้�าให�ผ่%วหน้ำ�งของท้ารกแห�งแลืะเห*�ยวย�น้ำด้�วย

2. ส�ผิ�ดปกติ�อาจม*ส*เลื อด้ปน้ำซึ่��งม�กจะเป)น้ำเลื อด้ของมารด้าท้*�ปน้ำลืงไปจากการ

เจาะน้ำ��าคืร��า ส*ข*�เท้าของท้ารกปน้ำ (meconium stain) ม*ส*น้ำ��าตาลืหร อแด้ง


เข�มหร อส*เหม อน้ำเหลื�าไวน้ำ, แสด้งว�าม* intrauterine bleeding ซึ่��งส*ด้�งกลื�าวเก%ด้จากการสลืายของฮี*โมโกลืบ%น้ำเป)น้ำบ%ลื%ร&บ%น้ำ

ติารางท�� 21.2 ลื�กษณะส*ของน้ำ��าคืร��าท้*�พบใน้ำภาวะต�างๆของท้ารก (Kjeldberg C and Knight J, Body fluid 3rd ed, 1993.)

Color Possible AssociatedCondition

Colorless to pale straw

Normal (appearance does not rule out erythroblastosis, however)

Yellow ErythroblastosisGreen (meconium) Fetal hypoxia (except during

early pregnancy), Meconium aspiration syndrome

Dark red-brown Fetal deathการเจาะถุ�งน้ำ�าคร�า (Amniocentesis)

หมายถึ�งการใช่�เข7มเจาะด้&ด้เอาน้ำ��าคืร��าออกมาจากถึ�งน้ำ��าคืร��า ท้�าได้� 3 ท้างด้�วยก�น้ำคื อ

1. เจาะผ่�าน้ำหน้ำ�าท้�อง (Transabdominal) เป)น้ำท้างท้*�น้ำ%ยมปฏิ%บ�ต%ก�น้ำ ม�กจะท้�าใน้ำช่�วงระยะเวลืาส�ปด้าห,ท้*� 15–17 ของการต��งคืรรภ, ซึ่��งระยะน้ำ*�จะม*น้ำ��าคืร��าประมาณ 200 มลื. เพ*ยงพอท้*�จะเจาะมาตรวจได้� 20-30 มลื.

ต�าแหน้ำ�งท้*�เจาะคื อ บร%เวณห�วหน้ำ�าว (pubic symphysis) จะปลือด้ภ�ยท้*�ส�ด้แต�ถึ�าจ�าเป)น้ำต�องเจาะใน้ำระยะคืรรภ,แก� (third trimester) คืวรเจาะบร%เวณท้*�คืลื�า small parts ของท้ารกได้�เพ �อหลื*กเลื*�ยงการท้�าอ�น้ำตรายแก�รกแลืะต�วท้ารกเอง

2. เจาะผ่�าน้ำปากมด้ลื&ก (Transcervical) ใน้ำเวลืาท้*�เร%�มเจ7บท้�องคืลือด้เพ �อใช่�เคืร �องม อ amnioscope ส�องด้&การเปลื*�ยน้ำแปลืงของน้ำ��าคืร��าใน้ำรายท้*�ม*คืวามโน้ำ�มเอ*ยงว�าจะม*อ�น้ำตรายแก�ท้ารกใน้ำคืรรภ,ท้*�เก%น้ำก�าหน้ำด้มาน้ำาน้ำ หร อเพ �อเร�งการคืลือด้ใน้ำรายท้*�ถึ�งน้ำ��าคืร��า ไม�แตกเองแลืะการคืลือด้ด้�าเน้ำ%น้ำไปอย�างเช่ �องช่�า

3. เจาะผ่�าท้างคื�ลืด้*ซึ่�คื (cul-de-sac) ซึ่��งอย&�ท้างด้�าน้ำบน้ำส�ด้ระหว�างคือมด้ลื&กก�บผ่น้ำ�งหลื�งของช่�องคืลือด้ใน้ำบางรายท้*�จ�าเป)น้ำ


ประโยชน้ำ�ของการเจาะถุ�งน้ำ�าคร�าการว%เคืราะห,น้ำ��าคืร��าจะกระท้�าเพ �อช่�วยใน้ำการว%น้ำ%จฉ�ยแลืะประเม%น้ำ

ภาวะต�อไปน้ำ*�คื อ1. คืวามร�น้ำแรงของ Rh-isoimmunization แลืะเพ � อด้& fetal

lung maturity จะท้�าใน้ำระยะท้�ายของการต��งคืรรภ, (third trimester)

2. Neural tube defect แลืะ chromosomal abnormalities จะท้�าใน้ำระยะท้*� 2 ของการต��งคืรรภ, (second trimester)

3. โรคืท้*�ถึ�ายท้อด้ท้างพ�น้ำธุ�กรรม จะท้�าใน้ำระยะท้*� 2 ของการต��งคืรรภ, (second trimester)

ติารางท�� 21.3 ข�อบ�งช่*�ใน้ำการเจาะถึ�งน้ำ��าคืร��า (Kjeldberg C and Knight

J, Body fluid 3rd ed, 1993.)

Indication Week of Gestation

Suspected chromosomal abnormality, metabolic disorder, or neural tube defect

14-18

Isoimmunization 20-28Suspected fetal and pulmonary immaturity

34-42

Suspected chorioamnionitis

34-42

ส�าหร�บคืณะผ่&�ศึ�กษาเก*�ยวก�บ Down syndrome ใน้ำประเท้ศึไท้ยได้�เสน้ำอข�อบ�งช่*�การเจาะถึ�งน้ำ��าคืร��าเพ �อศึ�กษา chromosome ไว�ด้�งน้ำ*�

1. มารด้าท้*�อาย�มากถึ�ง 38 ป> หร อมากกว�าน้ำ*�2. เคืยม*ลื&กท้*�ม* chromosome ผ่%ด้ปกต% หร อม*คืวามผ่%ด้ปกต%ใน้ำ

หลืายๆ อว�ยวะ


3. ม* ป ร ะ ว� ต% Down syndrome ห ร อ คื ว า ม ผ่% ด้ ป ก ต% ข อ ง chromosome ใน้ำคืรอบคืร�ว

4. พ�อหร อแม�ม* abnormal chromosome

5. X-linked disorders

ร�ปท�� 21.3 การตรวจว%เคืราะห,น้ำ��าคืร��า (Kjeldberg C and Knight J,


การวิ�เคราะห�น้ำ�าคร�า1. การตรวจเซึ่ลืลื,ใน้ำน้ำ��าคืร��า


จะเอาเซึ่ลืลื,ใน้ำน้ำ��าคืร��าไป culture ก�อน้ำหร อไม�ก7ได้� แลื�วน้ำ�ามาตรวจหาคืวามผ่%ด้ปกต%ของ chromosome การด้&เพศึท้ารกใน้ำคืรรภ, การท้�า biochemical assay หร อท้�า DNA analysis

2. การตรวจหา 1-fetoprotein (AFP)

เป)น้ำการตรวจหา neural tube defects ได้�แก�ท้ารกใน้ำคืรรภ,ท้*�ไม�ม*กะโหลืกศึ*รษะ cerebral cortex แลืะ cerebellum (anencephaly)

ท้ารกท้*�ม*ร�อง (cleft) ของ vertebral column ท้�าให�เย �อห��มสมองออกมาอย&�ข�างน้ำอก (spina bifida) หร อม*ไขส�น้ำหลื�งออกมาอย&�น้ำอก vertebral

canal (myelocele) ใน้ำภาวะด้�งกลื�าวจะม*ปร%มาณของ AFP ใน้ำน้ำ��าคืร��าส&งข��น้ำ AFP ม*แหลื�งก�าเน้ำ%ด้จาก fetal liver แลืะ fetal yolk sac

3. การตรวจ Erythroblastosis fetalis (hemolytic disease of

the newborn) เพ �อด้&ว�าม* fetal-maternal blood incompatibility หร อไม� ใน้ำรายท้*� เลื อด้ลื&กเป)น้ำ Rh positive แลืะเลื อด้แม� เป)น้ำ Rh negative

antigen ใน้ำเม7ด้เลื อด้แด้งลื&กซึ่��งเป)น้ำ Rh positive จะไปกระต��น้ำให�แม�สร�าง antibody ข��น้ำ (อาจจะเป)น้ำ anti-D, other Rh antibodies แลืะ anti-kell)

antibodies จากแม�จะผ่�าน้ำรกเข�าไปใน้ำระบบไหลืเว*ยน้ำของลื&กได้�เก%ด้ม*ปฏิ%ก%ร%ยาระหว�างเม7ด้เลื อด้แด้งของลื&กมากมาย ปร%มาณ bilirubin ใน้ำน้ำ��าคืร��า จ�งส&งข��น้ำมากเป)น้ำภาวะท้*� เป)น้ำอ�น้ำตราย ถึ�าท้�า intrauterine blood

transfusion ไม�ท้�น้ำ อาจท้�าให�ลื&กตายก�อน้ำคืลือด้ได้�ก า ร ต ร ว จ ห า ป ร%ม า ณ bilirubin ท้�า ไ ด้� โ ด้ ย ท้�า scanning

spectrophotometer ท้*� 450 nm.

4. การตรวจหา pulmonary surfactant activity เพ � อด้&คืวามเจร%ญ่เต7มท้*�ของปอด้ (lung maturity)

ใน้ำรายท้*�ภาวะคืรรภ,เส*�ยงส&ง (high risk pregnancy) เช่�น้ำ ก ร ณ* ข อ ง Rh incompatibility, diabetes mellitus, pre-eclampsia,

premature rupture of amniotic membrane แ ลื ะ premature labour

เป)น้ำต�น้ำ สมคืวรท้*�จะท้�าให�การต��งคืรรภ,ส%�น้ำส�ด้ลืงโด้ยรวด้เร7ว แต�ใน้ำขณะเด้*ยวก�น้ำก7ต�องพ%จารณาด้&ว�าท้ารกใน้ำคืรรภ,เต%บโตเพ*ยงพอหร อย�งท้*�จะม*


ช่*ว%ตรอด้เม �อถึ&กท้�าให�ต�องคืลือด้ก�อน้ำก�าหน้ำด้ เช่�น้ำ ถึ�าปอด้ย�งไม�เจร%ญ่พอ ท้ารกท้*� คืลือด้ออกมาก7จ ะม*กลื�� มอาการของการหายใจ ลื�า บาก (Respiratory Distress Syndrome-RDS) จน้ำถึ�งตายได้�

Pulmonary surfactant เป)น้ำสารท้*� เ ซึ่ลืลื, alveolar type II

ส�ง เคืราะห,ข�� น้ำ เป)น้ำ complex mixture ของ lipids, proteins แลืะม* carbohydrate อ ย&� ด้� ว ย เ ลื7 ก น้ำ� อ ย ส� ว น้ำ ป ร ะ ก อ บ ท้*� ม* ม า ก ท้*� ส� ด้ คื อ phospholipid ซึ่�� ง ม* อ ย&� 80-90% โ ด้ ย น้ำ��า ห น้ำ� ก แ ลื ะ 70-80% ข อ ง phospholipid คื อ phos-phatidylcholine (lecithin) ซึ่��งจ�บอย&�ก�บ fatty

acid (palmitoic acid) เป)น้ำ dipalmitoyl-phosphatidylcholine (DPPC)

น้ำ อ ก จ า ก lecithin แ ลื� ว ก7 ย� ง ม* phospholipid อ � น้ำ ๆ อ* ก คื อ phosphatidylglycerol (PG), phosphatidylethanolamine, phosphatidylserine, phos-phatidylinositol ส�วน้ำ lipid ต�วอ �น้ำๆ ก7ได้�แก� sphingomyelin, cholesterol แลืะ neutral lipids หน้ำ�าท้*�ส�าคื�ญ่ของ lung surfactant ก7คื อลืด้ surface tension เม � อปอด้ม* volume น้ำ�อยลืง จ�งป5องก�น้ำไม�ให� เก%ด้ alveolar collapse เม �อถึ�ง end expiration ด้�งน้ำ��น้ำถึ�าขาด้ surfactant การหายใจเข�าแต�ลืะคืร��งต�องใช่�แรงมหาศึาลืเพ �อจะท้�าให� alveoli ท้*� collapse แลื�วเป9ด้ออก ถึ�าเป9ด้ไม�ได้�ก7ม* gas exchange

เก%ด้ข��น้ำไม�ได้� ส%�งต�างๆ เหลื�าน้ำ*� เป)น้ำป6ญ่หาใน้ำท้ารกท้*�ม* respiratory

distress syndrome

การตรวจ pulmonary surfactant activity สามารถึท้ด้สอบได้�หลืายว%ธุ* ได้�แก�

4.1 การตรวจหา lecithin/ sphingomyelin (L/S) ratio ใน้ำน้ำ��าคืร��า

mature lung จะม*คื�า L/S ratio มากกว�า 2 immature lung

ม* L/S ratio น้ำ�อยกว�า 1.5 (L/S ratio = 1 เม �ออาย�คืรรภ,ได้� 32 ส�ปด้าห, เม �อถึ�ง 35 ส�ปด้าห, ratio จะเท้�าก�บ 2)

4.2 การตรวจหา phosphatidylglycerol (PG)


ถึ�าตรวจพบ PG แสด้งว�าอ*ก ราว 2-6 ส�ปด้าห,ก7จะคืรบก�าหน้ำด้คืลือด้ พบว�า incidence ของ respiratory distress syndrome จะต��า ม า ก ถึ� า ต ร ว จ น้ำ��า คื ร��า พ บ PG แ ลื ะ L/S ratio ม า ก ก ว� า 2

immunological agglutination test สามารถึ identify PG ได้�ภายใน้ำ 15

น้ำาท้* 4.3 pulmonary surfactant shake test ( foam stability

test)4.4 Lumadex-FSI testเป)น้ำ commercial kit ใช่�หลื�กการเด้*ยวก�บ foam stability

test4.5 Fluorescent polarization assay (TDx analyzer,

Abbott Laboratories)4.6 Amniotic fluid absorbance at 650 nm

5. Indicators for fetal maturity5.1 amniotic fluid bilirubin ตามปกต% คืวามเข�มข�น้ำของ

bilirubin จะลืด้ลืงเร �อยๆ ใน้ำระยะท้�ายของการต��งคืรรภ,จน้ำตรวจไม�พบเลืยเม �อถึ�งระยะคืลือด้

5.2 การตรวจหา creatinine ถึ�าพบ concentration ของ creatinine ถึ�ง 2 mg/dl แสด้งว�าม* fetal maturity

5.3 การตรวจ osmolality คืรรภ,แก�ข��น้ำ osmolality ลืด้ลืง5.4 Lipid staining ของ cells ใน้ำน้ำ��าคืร��า ย�อมเซึ่ลืลื,ด้�วย

Nile blue sulfate6. Biochemical tests ส�าหร�บ genetic disease บางอย�าง

5.1 amniotic fluid activity ของ intestinal microvillar

enzyme เ ช่� น้ำ phenylalanine-inhibitable alkaline phosphatase ใ น้ำ cystic fibrosis ม* activity ของ enzyme ด้�งกลื�าวลืด้ลืง

5.2 -glutamyl transferase activity ลื ด้ ลื ง ใ น้ำ Down

syndrome


ติารางท�� 21.4 สร�ปการตรวจน้ำ��าคืร��าเพ �อด้& fetal maturity (Kjeldberg

C and Knight J, Body fluid 3rd ed, 1993.)

ภาวิะแทรกซ้&อน้ำใน้ำการเจาะน้ำ�าคร�าแม�ว�าการเจาะน้ำ��าคืร��าจะเป)น้ำว%ธุ*ท้*�คื�อน้ำข�างปลือด้ภ�ยแต�บางคืร��งก7

อาจม*ภาวะแท้รกซึ่�อน้ำได้�เหม อน้ำก�น้ำ ท้*�ส�าคื�ญ่ คื อ 1. trauma ต�อท้ารกใน้ำคืรรภ, รก สายสะด้ อ แลืะอว�ยวะ

ของมารด้า2. hemorrhage3. infection4. amniotic fluid leakage ท้�าให�ม* การแท้�ง (abortion) แลืะ

คืลือด้ก�อน้ำก�าหน้ำด้ (premature labour)


ติารางท�� 21.5 คื�าปกต%ต�างๆใน้ำน้ำ��าคืร��า (Kjeldberg C and Knight J,



น้ำ�าอส�จ� (semen, seminal fluid)น้ำ��า อส�จ% เป)น้ำ suspension ของต�วอส�จ%ใน้ำ seminal plasma ซึ่��ง

ม*หน้ำ�าท้*�จ�ด้เตร*ยมสารอาหารท้*�จ�า เป)น้ำใน้ำ medium ท้*�ม*ปร%มาตรแลืะ osmolality ท้*�พอเหมาะพอท้*�จะท้�าให�ต�วอส�จ%ผ่�าน้ำเม อกท้*�ปากมด้ลื&กเข�าไปผ่สมพ�น้ำธุ�,ได้� น้ำอกจากน้ำ*� seminal plasma ย�งช่�วยกระต��น้ำให�ต�วอส�จ%เคืลื �อน้ำไหวได้�ด้*ด้�วย

ร�ปท�� 21.4 แสด้งแหลื�งก�าเน้ำ%ด้ของน้ำ��าอส�จ%

แหล่ งกาเน้ำ�ดของน้ำ�าอส�จ�น้ำ��าอส�จ%ม*ก�าเน้ำ%ด้จากหลืายอว�ยวะของระบบส บพ�น้ำธุ�,ช่าย คื อ1. อ�ณฑะ (Testis) สร�างต�วอส�จ%ภายใน้ำ seminiferous tubules

ซึ่��งเป)น้ำส�วน้ำประกอบน้ำ�อยกว�า 5% ของปร%มาตรน้ำ��าอส�จ% ตามธุรรมด้าแลื�วต�วอส�จ%ส�วน้ำใหญ่�จะถึ&กเก7บไว�ใน้ำ epididymis จน้ำกว�าจะถึ&กปลื�อยออกมาใน้ำขณะท้*�ม* ejaculation เน้ำ �องจากต�วอส�จ%ถึ&กเก7บไว�ใน้ำส%�งแวด้ลื�อมท้*�ม*คืวามเข�มข�น้ำของ carnitine แลืะ glycerylphosphorylcholine ส&งแลืะม*ปร%มาณอ7อกซึ่%เจน้ำต��า จ�งคื�อน้ำข�างจะไม�ว�องไว (inactive) แลืะม*อาย�อย&�ได้�ไม�เก%น้ำ 1 เด้ อน้ำเท้�าน้ำ��น้ำ


2. Seminal vesicles ประมาณ 60% ของน้ำ��าอส�จ%จะได้�มาจากแหลื�งน้ำ*� ม*ลื�กษณะเป)น้ำน้ำ��าเหน้ำ*ยวๆ ม*ฤท้ธุ%Aเป)น้ำกลืางหร อคื�อน้ำไปท้างด้�างเลื7กน้ำ�อย ม*ส*เหลื องหร อส*เข�มเพราะม*ปร%มาณของ flavin อย&�มากซึ่��งเม �อถึ&กก�บแสง ultraviolet ท้�า ให�น้ำ��าอส�จ%ม*แสงเร องๆ เก%ด้ข��น้ำ seminal

vesicle น้ำ*�เป)น้ำแหลื�งใหญ่�ท้*�ให� fructose ซึ่��งเป)น้ำอาหารส�าคื�ญ่ของต�วอส�จ% ส�วน้ำคืวามส�าคื�ญ่ของส�วน้ำประกอบอ �น้ำๆ เช่�น้ำ potassium แลืะกรด้ citric

(ท้*� ม*ปร%มาณคื�อน้ำข� างส&ง ) ก�บกรด้ ascorbic, ergothioneine แลืะ phosphorylcholine (ท้*�ปร%มาณเลื7กน้ำ�อย) ย�งไม�เป)น้ำท้*�ท้ราบก�น้ำแน้ำ�ช่�ด้ น้ำอกจากน้ำ*� secretion จาก seminal vesicle ย�งเก*�ยวข�องก�บการแข7งเป)น้ำลื%�มของน้ำ��าอส�จ%ภายหลื�งการหลื��งออกมาอ*กด้�วย

3. ต�อมลื&กหมาก (Prostate gland) ประมาณ 20% ของน้ำ��าอส�จ%ได้�มาจากแหลื�งน้ำ*� ม*ลื�กษณะคืลื�ายน้ำ��า น้ำม ม*ฤท้ธุ%Aเป)น้ำกรด้อ�อน้ำ pH

ประมาณ 6.5 เน้ำ � องจากม*กรด้ซึ่%ตร%คือย&�มาก น้ำ��าหลื��งจากแหลื�งน้ำ*�ม* proteolytic enzyme แลืะ acid phosphatase ใน้ำปร%มาณคื�อน้ำข�างส&ง proteolytic enzyme ท้*�ม*อย&�หลืายช่น้ำ%ด้น้ำ��น้ำจะม*หน้ำ�าท้*�เก*�ยวก�บการแข7งเป)น้ำลื%�ม (coagulation) แลืะการลืะลืายเป)น้ำน้ำ��า เหลืวของน้ำ��าอส�จ% ส�วน้ำ acid

phosphatase สามารถึย�อยสลืาย phosphorylcholine ซึ่��งม*อย&�ใน้ำน้ำ��าอส�จ%ได้� แต�ขณะน้ำ*�ย�งไม�ท้ราบคืวามส�าคื�ญ่ด้�งกลื�าว

4. Epididymis, Vas deferens, Bulbourethral glands (Cowper’s gland) แลืะ Urethral glands (glands of Littre) แหลื�งน้ำ*�จะให�น้ำ��า อส�จ%น้ำ�อยกว�า 10-15% ของน้ำ��า อส�จ%ท้��งหมด้ คืวามส�า คื�ญ่ต�อร�างกายย�งท้ราบน้ำ�อยมาก แต�ท้*�แน้ำ�ช่�ด้ คื อ epididymis หลื��ง proteins

ออกมาหลืายช่น้ำ%ด้ซึ่��งจ�าเป)น้ำส�าหร�บการเคืลื �อน้ำไหวของต�วอส�จ%

ข&อบ งช��ใน้ำการวิ�เคราะห�น้ำ�าอส�จ�1. หาสาเหต�ของการเป)น้ำหม�น้ำ (Infertility examination)

2. ประเม%น้ำผ่ลืของการท้�าหม�น้ำช่าย (Vasectomy) หร อเพ �อย น้ำย�น้ำหร อพ%ส&จน้ำ,ว�าเป)น้ำจร%งหร อไม� ใน้ำกรณ*ท้*�ฝBายช่ายปฏิ%เสธุว�าไม�ได้�เป)น้ำพ�อเด้7กโด้ยอ�างว�าเป)น้ำหม�น้ำ


3. ประเม%น้ำผ่ลืประกอบคืด้*ท้างน้ำ%ต%เวช่ว%ท้ยา (Forensic studies in

medicolegal cases)

ส�าหร�บการหาสาเหต�การเป)น้ำหม�น้ำน้ำ��น้ำ แพท้ย,ม�กส�งฝBายสาม*มาตรวจน้ำ��าอส�จ%ก�อน้ำท้*�จะไปตรวจภรรยาด้�วยว%ธุ*การท้*�ย��งยากแลืะม*ราคืาแพง ท้��งน้ำ*�เพราะการตรวจน้ำ��าอส�จ%ท้�าได้�ง�าย สะด้วก ไม�ส%�น้ำเปลื องมาก น้ำอกจากน้ำ*�น้ำ�กว%จ�ยบางท้�าน้ำย�งรายงาน้ำว�า การเป)น้ำหม�น้ำม*สาเหต�มาจากฝBายช่ายมากกว�า 50% แลืะหม�น้ำใน้ำช่ายบางรายสามารถึร�กษาได้�

การเก-บติ�วิอย างติรวิจ (collection of seminal fluid)

โด้ยปกต%การเก7บต�วอย�างน้ำ��าอส�จ%เพ �อตรวจว%เคืราะห, แน้ำะน้ำ�าให�ท้�าภายหลื�งจากงด้การร�วมเพศึน้ำาน้ำ 3 ว�น้ำ แลืะไม�น้ำ%ยมต�วอย�างท้*�ได้�จากการงด้ร�วมเพศึเป)น้ำเวลืาน้ำาน้ำๆ เพราะคื�ณภาพของน้ำ��าอส�จ%จะลืด้น้ำ�อยลืงไป โด้ยเฉพาะคืวามว�องไวใน้ำการเคืลื �อน้ำท้*�ของต�วอส�จ%ท้�าให�การแปลืผ่ลืผ่%ด้ไปได้�

การเก7บน้ำ��า อส�จ%คืวรเก7บท้*�ๆท้�า งาน้ำของแพท้ย, (physician’s

office) หร อเก7บท้*�ห�องปฏิ%บ�ต%การท้*�จะส�งตรวจ เพ �อจะได้�ท้�าการว%เคืราะห,ได้�คืรบถึ�วน้ำโด้ยเฉพาะกระบวน้ำการ coagulation แลืะ liquefaction ของน้ำ��าอส�จ% แลืะเพ �อหลื*กเลื*�ยง cold shock ท้*�อาจเก%ด้ข��น้ำได้�อ*กด้�วย ต�องเก7บน้ำ��าอส�จ%ใน้ำภาช่น้ำะท้*�ปราศึจาก detergents, ส%�งปน้ำเปC� อน้ำอ � น้ำๆ แลืะไร�เช่ �อ ภาช่น้ำะท้*�ใช่�อาจท้�าด้�วยแก�ว, plastic หร อ polyethylene เช่�น้ำ ท้*�ใช่�เก7บป6สสาวะหร อเสมหะก7ได้� ถึ�าใช่�ท้*�เก7บเป)น้ำ polyethylene ต�องตรวจท้�น้ำท้* หร อไม�ก7ต�องถึ�ายใส�ภาช่น้ำะท้*�ท้�าด้�วยแก�ว เพราะการเคืลื � อน้ำไหวของต�วอส�จ%จะลืด้ลืงอย�างรวด้เร7วใน้ำภาช่น้ำะ plastic อาจใช่� condom เก7บน้ำ��าอส�จ%ก7ได้� แต�ต�องฟอกสบ&� ลื�างน้ำ��าให�สะอาด้แลืะรอให�แห�งก�อน้ำใช่� ท้��งน้ำ*�เพราะแป5งหร อสารหลื�อลื � น้ำท้*�ใช่�ก�บ condom จะเป)น้ำต�วท้�าลืายต�วอส�จ%ได้�เป)น้ำอย�างด้* อาจ เลื อกใช่� silastic condom ช่น้ำ%ด้พ%เศึษท้*�ปราศึจากสารฆ่�า sperm ก7สะด้วกด้*


ใน้ำกรณ*ท้*�ต�องเก7บต�วอย�างตรวจใน้ำท้*�อ � น้ำแลื�วน้ำ�ามาว%เคืราะห,น้ำ��น้ำต�องระม�ด้ระว�งเป)น้ำพ%เศึษหลืายประการ กลื�าวคื อ ส�งตรวจท้*�ห�องปฏิ%บ�ต%การให�เร7วท้*�ส�ด้แลืะไม�คืวรน้ำาน้ำเก%น้ำ 1 ช่��วโมง ไม�อย&�ใน้ำอ�ณหภ&ม%ท้*�ร �อน้ำจ�ด้ หร อเย7น้ำจ�ด้จน้ำเก%น้ำไป ก�อน้ำเก7บต�วอย�างตรวจต�องท้�าให�ภาช่น้ำะท้*�จะเก7บอ��น้ำเท้�าอ�ณหภ&ม%กายแลืะระหว�างส�งตรวจต�องให� specimen ม*อ�ณหภ&ม%เท้�าอ�ณหภ&ม%กาย จน้ำกว�า coagulum จะลืะลืายเป)น้ำน้ำ��าเหลืวโด้ยสมบ&รณ,ซึ่��งจะก%น้ำเวลืาประมาณ 20 น้ำาท้*

การติรวิจวิ�เคราะห�น้ำ�าอส�จ�1. การด้&ด้�วยตาเปลื�า (Gross examination)

2. การตรวจด้�วยกลื�องจ�ลืท้รรศึน้ำ, (Microscopic examination)

3. การตรวจอ �น้ำๆ (Other tests)

1. การด้&ด้�วยตาเปลื�า

1.1 ลื�กษณะท้างกายภาพ (Physical characteristics)

น้ำ��าอส�จ%ท้*�ออกมาใหม�ๆ จะเหน้ำ*ยวข�น้ำมาก ข��น้ำแลืะแข7งเป)น้ำลื%�มส*ขาว หร อส*เท้า ท้�น้ำท้*ท้*�หลื��งออกมา ม*กลื%�น้ำเฉพาะ ภายใน้ำ 10-20 น้ำาท้* ก�อน้ำลื%�มจะคื�อยๆ ลืะลืายกลืายเป)น้ำน้ำ��าเหน้ำ*ยวๆ ข��น้ำ โปร�งแสงแลืะเป)น้ำด้�างอ�อน้ำ (pH ประมาณ 7.7) pH จะไม�เปลื*�ยน้ำแปลืงมากน้ำ�ก แต�ถึ�า pH ต��ากว�า 7.0 แสด้งว�าน้ำ��า อส�จ%ส�วน้ำใหญ่�หลื��งจาก prostate gland เน้ำ � องจากม* congenital aplasia ของ vasa deferentia แลืะ seminal vesicles เก*�ยวก�บคืวามข��น้ำท้*�มากข��น้ำหร อน้ำ�อยลืงไม�คื�อยม*คืวามส�าคื�ญ่น้ำ�ก ยกเว�น้ำ คืวามข��น้ำท้*�เก%ด้จากเม7ด้เลื อด้ขาวท้*�พบใน้ำการอ�กเสบของส�วน้ำหน้ำ��งส�วน้ำใด้ของระบบส บพ�น้ำธุ�, ถึ�าต��งน้ำ��าอส�จ%ท้%�งไว�น้ำาน้ำหน้ำ�อยจะเห7น้ำผ่ลื�ก spermine

phosphate ซึ่��งเป)น้ำผ่ลื�กร&ปเข7ม ไม�ม*ส*เก%ด้จาก spermine ใน้ำ prostatic

secretion ท้�า ปฏิ%ก%ร%ยาก�บกรด้ phosphoric ซึ่��งเก%ด้จาการสลืายของ organic phosphates ใน้ำน้ำ��าอส�จ%

ส�าหร�บคืวามหน้ำ ด้น้ำ��น้ำตรวจได้�พร�อมก�บการว�ด้ปร%มาตร ถึ�าเท้น้ำ��าอส�จ%ลืงใน้ำกระบอกตวงได้�เป)น้ำหยด้ๆ แสด้งว�าม*คืวามหน้ำ ด้ปกต%


คืวามหน้ำ ด้ท้*�ส&งข��น้ำม*ผ่ลืกระท้บการเคืลื �อน้ำท้*�ของต�วอส�จ% บางคืร��งพบร�วมก�บการท้*�ต�วอส�จ%เจาะผ่�าน้ำเย �อเม อกของปากมด้ลื&กไม�ได้�ด้*

1.2 ก า ร แ ข7 ง เ ป) น้ำ ลื%� ม แ ลื ะ ก า ร ลื ะ ลื า ย เ ป) น้ำ ข อ ง เ ห ลื ว (Coagulation and Liquefaction) เป)น้ำกระบวน้ำการท้*�เช่ �อก�น้ำว�าม* 3 ข��น้ำตอน้ำ คื อ

1.2.1 ก า ร แ ข7 ง เ ป) น้ำ ลื%� ม เ ก% ด้ จ า ก fibrinogen-like

precursor ซึ่��งส�งเคืราะห,จาก seminal vesicle ท้�าปฏิ%ก%ร%ยาก�บ clotting

enzymes จากต�อมลื&กหมาก1.2.2 liquefaction เร%�มต�น้ำโด้ย enzyme ท้*�มาจากต�อม

ลื&กหมาก1.2.3 protein จะถึ&กสลืายต�อไปเป)น้ำกรด้อะม%โน้ำเสร*แลืะ

แ อ ม โ ม เ น้ำ* ย โ ด้ ย proteolytic enzyme ห ลื า ย ช่ น้ำ% ด้ ร ว ม ท้�� ง aminopeptidase แลืะ pepsin

กระบวน้ำการแข7งเป)น้ำลื%�มม*คืวามส�าคื�ญ่ใน้ำแง�ของการว%น้ำ%จฉ�ยโรคื เช่�น้ำ ใน้ำรายท้*�ไม�ม* vasa deferentia แลืะ seminal vesicles มาแต�ก�าเน้ำ%ด้ จะไม�เป)น้ำลื%�มเลืยเพราะขาด้ coagulation substrate กระบวน้ำการลืะลืายเป)น้ำของเหลืวก7เช่�น้ำเด้*ยวก�น้ำ คืวรลืะลืายได้�หมด้ภายใน้ำ 30 น้ำาท้* แลืะต�องแยกให�ด้*ระหว�างคืวามหน้ำ ด้ท้*�เพ%�มข��น้ำแลืะการลืะลืายเป)น้ำของเหลืวท้*�เก%ด้ช่�ากว�าปกต%

1.3 ปร%มาตร คื�าปกต% 2-5 มลื. ช่ายท้*�เป)น้ำหม�น้ำม�กพบว�าม*ปร%มาตรน้ำ��าอส�จ%เพ%�มมากข��น้ำแท้น้ำท้*�จะน้ำ�อยลืงแต�ลืะม*จ�าน้ำวน้ำต�วอส�จ%ลืด้น้ำ�อยลืง อย�างไรก7ด้*การม*ปร%มาตรน้ำ��าอส�จ%ลืด้ลืงมากๆ จะม*ผ่ลืท้�าให�ต�วอส�จ%เจาะผ่�าน้ำเย �อเม อกท้*�ปากมด้ลื&กไม�ได้�ด้* ระยะเวลืาน้ำาน้ำของการงด้ร�วมเพศึ (period of abstinence) ไม�ม*ผ่ลืต�อปร%มาตรของน้ำ��าอส�จ%

2. การตรวจด้�วยกลื�องจ�ลืท้รรศึน้ำ, 2.1 จ�าน้ำวน้ำต�วอส�จ% (Sperm count) ท้�าภายหลื�งการลืะลืาย

เป)น้ำของเหลืวแลื�ว ต�องเจ อจางน้ำ��า อส�จ%ก�อน้ำ แลื�วน้ำ�บจ�า น้ำวน้ำใน้ำ hemocytometer chamber คื�าปกต%อย&�ระหว�าง 60-150 ลื�าน้ำต�ว/มลื. ถึ�า


น้ำ��าอส�จ%ม*คืวามหน้ำ ด้มากต�องเจ อจางให�มากข��น้ำอ*ก ถึ�าไม�พบต�วอส�จ%เลืยเ ร*ย ก ว� า azoospermia ถึ� า น้ำ� อ ย ก ว� า 20 ลื� า น้ำ ต� ว เ ร*ย ก ว� า ภ า ว ะ oligospermia จากการศึ�กษาใน้ำคืน้ำไท้ยพบว�ากลื��มท้*�ม*บ�ตรง�ายม*ต�วอส�จ% 83 ลื�าน้ำต�ว/มลื. ถึ�าม* 49.5 ลื�าน้ำต�ว/มลื. จะเป)น้ำพวกท้*�ม*บ�ตรยาก

2.2 การเคืลื �อน้ำท้*� (Motility) การประเม%น้ำการเคืลื �อน้ำท้*�น้ำ*�จะต�องส�งเกตด้&ต�วอส�จ%อย�างน้ำ�อยท้*�ส�ด้ 200 ต�วข��น้ำไป แลืะต�องเฝ5าด้&เป)น้ำระยะๆ ภายใน้ำ 24 ช่��วโมงหลื�งจากเก7บต�วอย�างตรวจ คื อ เม �อเวลืา 3, 6, 12

แลืะ 24 ช่��วโมง ตามลื�าด้�บ หลื�ง 4 ช่��วโมงไปแลื�วการเคืลื � อน้ำท้*�จะลืด้ไปช่��วโมงลืะ 5% การเคืลื �อน้ำท้*�แบ�งเป)น้ำ 4 ระด้�บ คื อ

ระด้�บ 0 ไม�ม*การเคืลื �อน้ำไหวเลืยระด้�บ 1 ม*การเคืลื �อน้ำไหวแต�ไม�เคืลื �อน้ำท้*�ระด้�บ 2 ม*การเคืลื �อน้ำท้*�ช่�าระด้�บ 3 ม*การเคืลื �อน้ำท้*�เร7ว

ปกต%จะม*ต�วอส�จ%ท้*�เคืลื �อน้ำท้*�อย&� 65-80% เน้ำ �องจากจะต�องเจาะท้ะลื�เย �อเม อกปากมด้ลื&กภายใน้ำ 2-3 น้ำาท้*หลื�งจากถึ&ก ejaculate จ�งจ�าเป)น้ำต�องเคืลื �อน้ำท้*�อย�างรวด้เร7วก�อน้ำท้*�จะถึ&ก inactivate ด้�วย pH ท้*�คื�อน้ำข�างเป)น้ำกรด้ของ vaginal secretion หร อจากการเปลื*�ยน้ำแปลืง pH ของ seminal plasma ซึ่��งเก%ด้ข��น้ำจาก metabolic activity ของต�วอส�จ%เอง หร อจาก bacterial growth

2.3 ร&ปร�างของต�วอส�จ% (Sperm morphology)

น้ำ�บแยกต�วอส�จ%ท้*�ม*ร&ปร�างผ่%ด้ปกต%จากต�วท้*�ม*ร&ปร�างปกต% (differential count) จาก stained smear (Papanicolaou stain ด้*ท้*�ส�ด้)

โด้ยการน้ำ�บอย�างน้ำ�อยท้*�ส�ด้ 200 ต�ว แลืะหาว�าม*ร&ปร�างปกต%ก*� % คื�าปกต%อย&�ระหว�าง 80-90% พร�อมก�บการด้&ร&ปร�างของต�วอส�จ%ก7สามารถึจะตรวจด้&ว�าพบเม7ด้เลื อด้แด้ง เม7ด้เลื อด้ขาวแลืะ epithelial cells ด้�วยหร อไม� ร&ปร�างของต�วอส�จ%ไม�ใช่� critical factor อย�างท้*�เคืยเข�าใจก�น้ำ เพราะจากการศึ�กษาพบว�าถึ�าม*ร&ปร�างอส�จ%ผ่%ด้ปกต% 20-60% โอกาสม*บ�ตรม*ได้�


ถึ�ง 55-58.8%, ถึ�าพบร&ปร�างผ่%ด้ปกต% 60-80% โอกาสม*บ�ตรได้� 46.2%

แต�ถึ�าผ่%ด้ปกต%มากกว�า 80% โอกาสม*บ�ตรได้�เหลื อเพ*ยง 14% เท้�าน้ำ��น้ำ

ร�ปท�� 21.5 แสด้งการเปร*ยบเท้*ยบต�วอส�จ%ท้*�ปกต%แลืะผ่%ด้ปกต% (Mortimer

D. In: Hargreave TB. Male infertility 2nd, 1994.)

โด้ยสร�ปการตรวจน้ำ��าอส�จ% ต�องตรวจปร%มาตร คืวามเป)น้ำกรด้ด้�าง (pH) % ของต�วอส�จ%ท้*� เคืลื � อน้ำท้*� ระด้�บคืวามเร7วของอส�จ%ท้*�เคืลื �อน้ำท้*� คืวามเข�มข�น้ำ (ลื�าน้ำต�ว/มลื.) แลืะ % ของต�วอส�จ%ท้*�ร&ปร�างผ่%ด้ปกต%

ถึ�าตรวจพบว�าม*คืวามผ่%ด้ปกต%เก%ด้ข��น้ำ ต�องตรวจซึ่��าอย�างน้ำ�อย 3

คืร��งแลืะคื�าปกต%ต� างๆ ท้*� ให�ไว�ก7 เป)น้ำเพ*ยง relative ไม� ใช่� absolute

indicator ท้*�จะต�ด้ส%น้ำว�าเป)น้ำหม�น้ำหร อไม� ยกเว�น้ำรายท้*�ไม�พบต�วอส�จ%เลืย จ�งจะบอกได้�ร�อยเปอร,เซึ่7น้ำต,


ติารางท�� 21.6 ลื�กษณะท้��วไปของ seminal fluid ปกต%

Parameter Normal ValueVolume 2-5 mlLiquefaction Complete in 30 minutespH 7.2-8.0W.B.C 0-2 / lSperm count 60-150 million/mlMotility 65-80%Morphology 80-90% normal

morphology

3. การตรวจอ �น้ำๆ

3.1 Postcoital (Sims-Huhner) Test เป)น้ำการตรวจ cervical

mucus หลื�งม*เพศึส�มพ�น้ำธุ,เป)น้ำการตรวจว�ด้คื�ณภาพของ cervical

mucus ไปพร�อมๆ ก�บด้&คืวามสามารถึของต�วอส�จ%ท้*�จะเจาะผ่�าน้ำ mucus

เข�าไปแลืะย�งคืงร�กษา activity เอาไว�ได้�ด้�วย น้ำ%ยมท้�า test น้ำ*�ใน้ำระยะ ovulatory phase เพราะระยะน้ำ*�ม*ปร%มาณ mucus มากท้*�ส�ด้แต�ม*คืวามหน้ำ ด้น้ำ�อยเหมาะก�บการท้*�ต�วอส�จ%จะเจาะผ่�าน้ำเข�าไป

3.2 Antibodies to spermatozoa ต ร ว จ โ ด้ ย ใ ช่� direct

immunobead test ห ร อ จ ะ ใ ช่� เ ท้ คื น้ำ% คื อ � น้ำ (agglutination,

immobilization, precipitation ฯลืฯ) พบ antibody น้ำ*�ได้�ใน้ำช่ายบางคืน้ำท้*�ม*โรคืของอ�ณฑะ แลืะย�งม*รายงาน้ำว�าพบ antibody ด้�งกลื�าวใน้ำหญ่%งบางคืน้ำท้*�แต�งงาน้ำแลื�วไม�ม*บ�ตรโด้ยท้*�ไม�สามารถึตรวจพบคืวามผ่%ด้ปกต%อ �น้ำใด้ได้�ใน้ำคื&�สมรสน้ำ��น้ำ

การติรวิจหาวิ าม�ติ�วิอส�จ�หร.อน้ำ�าอส�จ�หร.อไม (Examination for the

presence of semen)1. ใน้ำกรณ*ท้*�ท้�าหม�น้ำช่าย หลื�ง 6 เด้ อน้ำแลื�ว ไม�คืวรจะม*ต�วอส�จ%อย&�

ใน้ำน้ำ��าอส�จ%อ*กแลื�ว ถึ�าย�งม*อย&�แสด้งว�าคืงจะม*คืวามผ่%ด้พลืาด้ท้างเท้คืน้ำ%คื


ของการผ่�าต�ด้แน้ำ� ใน้ำรายเช่�น้ำน้ำ*�ถึ�าภรรยาเก%ด้ต��งคืรรภ,ข��น้ำก7จะได้�เป)น้ำการย น้ำย�น้ำว�าเด้7กใน้ำคืรรภ,น้ำ��น้ำไม�ใช่�ลื&กของช่ายอ �น้ำ ใน้ำท้างกลื�บก�น้ำถึ�าตรวจไม�พบต�วอส�จ%ก7บอกได้�เช่�น้ำก�น้ำว�าไม�ใช่�ลื&กของเขาแน้ำ�น้ำอน้ำ

2. ส�าหร�บกรณ*ของคืด้*ท้างน้ำ%ต%เวช่ว%ท้ยาม�กท้�าใน้ำรายท้*�ต�องการพ%ส&จน้ำ,ว�าถึ&กข�มข น้ำ หร อ ถึ&กข�มข น้ำแลื�วฆ่�าหร อไม� โด้ยการตรวจน้ำ��าอส�จ%ใน้ำช่�องคืลือด้หร อคืราบตามเส �อผ่�า ผ่%วหน้ำ�งแลืะเส�น้ำผ่ม โด้ยมากจะ scan

ด้�วย ultraviolet light ก�อน้ำ ว�าต�าแหน้ำ�งไหน้ำน้ำ�าจะม*สารท้*�สงส�ยอย&� จะได้�น้ำ�ามาตรวจพ%ส&จน้ำ,ต�อไป

2.1 การตรวจหาต�วอส�จ% (Examination for sperm) ใน้ำกรณ*ท้*�ผ่�าน้ำการร�วมประเวณ*มาไม�เก%น้ำ 8 ช่��วโมง การตรวจด้&ด้�วยกลื�องจ�ท้รรศึน้ำ,ก7ย�งสามารถึมองเห7น้ำการเคืลื �อน้ำไหวของต�วอส�จ%ได้� ถึ�าเป)น้ำส%�งท้*�ป5ายจากช่�องคืลือด้ท้*�แห�งแลื�วหร อจากคืราบตามเส � อผ่�า ต�องด้&จาก stained smear โด้ยท้��วไปถึ อว�าต�วอส�จ%จะอย&�ใน้ำช่�องคืลือด้ได้� 7 ว�น้ำภายหลื�งจากการม*เพศึส�มพ�น้ำธุ,

2.2 ตรวจหา acid phosphatase เป)น้ำการท้ด้สอบท้*�ส�าคื�ญ่ใน้ำขณะน้ำ*�ท้*�ใช่�อย&�ใน้ำประเท้ศึไท้ย การท้ด้สอบน้ำ*�ไวกว�าการตรวจหาต�วอส�จ%มาก คื� าปกต% ใน้ำน้ำ��า อส�จ% เฉลื*� ยประมาณ 2,5000 King-Armstrong

Units/ml การหา acid phosphatase น้ำ*�จะให�ผ่ลืบวกจะต�องท้�าภายใน้ำ 3

ว�น้ำหลื�งม*เพศึส�มพ�น้ำธุ,2.3 การหา blood group substance ใน้ำกรณ*ท้*� ส ามารถึ

identify ได้�ว�าใน้ำ fluid หร อใน้ำ stain น้ำ��น้ำๆ ม*น้ำ��าอส�จ% ก7อาจจะตรวจต�อไปว�าม* blood group substance A, B หร อ H หร อไม� โด้ยท้��วไปประมาณ 80% ข อ ง คื น้ำ ท้*� ม* dominant secretor gene ใ น้ำ homozygous ห ร อ heterozygous state ก7ตาม จะ secrete blood group substances ด้�งกลื�าว ออกมาใน้ำ body fluid ซึ่��งรวมท้��งใน้ำน้ำ��าอส�จ%ด้�วย การตรวจน้ำ*�สามารถึบอกได้�ว�าน้ำ��าอส�จ%ของผ่&�ต�องสงส�ยแตกต�างก�บท้*�พบใน้ำ ผ่&�เคืราะห,ร�าย (victim) หร อไม�


2.4 Florence test ม�กใช่�ท้ด้สอบก�บน้ำ��า อส�จ%ท้*� stain บน้ำเส �อผ่�า หร อเส�น้ำผ่ม ขน้ำ เป)น้ำการท้ด้สอบหา choline ซึ่��งม*อย&�ใน้ำอส�จ%ใน้ำคืวามเข�มข�น้ำส&งท้*เด้*ยว โด้ยให�น้ำ��าอส�จ%ท้�าปฏิ%ก%ร%ยาก�บ Lugol’s solution

(KI) ได้�ผ่ลื�กร&ปเข7มของ periodide ของ choline

2.5 Precipitin test ใ ช่� ท้ ด้ ส อ บ น้ำ��า อ ส� จ% ข อ ง คื น้ำ โ ด้ ย ใ ห� antiserum (ซึ่��งได้�จากการ immunize ส�ตว,ด้�วย human semen) ท้�าปฏิ%ก%ร%ยาก�บสารท้*�ลื�างได้�จาก stain

2.6 ก า ร ต ร ว จ Sperm specific lactate dehydrogenase

isozyme เพ �อแยกน้ำ��าอส�จ%จาก body fluid อ �น้ำๆ แลืะจากน้ำ��าอส�จ%ของส�ตว,ด้�วย

2.7 Leucine aminopeptidase test (LAP test) น้ำ��าอส�จ%ของมน้ำ�ษย,จะม* LAP อย&�มากกว�าใน้ำ biological fluids อ �น้ำๆ จ�งน้ำ�ามาใช่�ตรวจหาน้ำ��าอส�จ%ได้�ด้�วย


น้ำ�าหล่ อสมองแล่ะไขส�น้ำหล่�ง(cerebrospinal fluid, CSF)

น้ำ��าหลื�อสมองแลืะไขส�น้ำหลื�ง เป)น้ำ fluid ท้*�หลื�อสมอง, ไขส�น้ำหลื�งแลืะรากประสาท้ใหญ่�

แหล่ งกาเน้ำ�ดส ร�า ง จ า ก choroid plexus ซึ่�� ง อ ย&� ท้*� ผ่ น้ำ� ง ข อ ง lateral

ventricle แลืะท้*� roofs ของ third แลืะ fourth ventricle โด้ยสร�างจาก plexus ใน้ำ lateral ventricle มากท้*�ส�ด้ การสร�าง CSF

ต�องอาศึ�ยกระบวน้ำการ active secretion แลืะ ultrafiltration

จากเลื อด้choroid plexus ประกอบด้�วย choroidal epithelium,

blood vessels แลืะ interstitial connective tissue

ร�ปท�� 21.6 แสด้ง Choroid plexus villus (Carpenter MB. Core text of neuroanatomy, 1991.)


choroidal epithelium ประกอบด้�วยเย �อสองช่��น้ำ คื อ เย �อห��มสมองช่��น้ำใน้ำส�ด้ท้*�ต%ด้ก�บเน้ำ �อสมอง (pia mater) แลืะ ependyma ซึ่��งเป)น้ำ epithelium ท้*�บ� ventricle เย �อท้��ง 2 ช่��น้ำน้ำ*�จะ fold เป)น้ำ villi

ม* brush border เช่�น้ำเด้*ยวก�บท้*�พบใน้ำลื�าไส�อ� ตราการสร�าง CSF ประมาณ 450-500 มลื ./ว�น้ำ หร อ

21 มลื./ช่ม. ใน้ำผ่&�ใหญ่�จะม* CSF อย&�ท้��งส%�น้ำ 90-150 มลื. ซึ่��งจะอย&�ใน้ำ ventricle ประมาณ 20 มลื. ใน้ำ subarachnoid cisterns 60

มลื. แลืะใน้ำ spinal canal ประมาณ 70 มลื.

ร�ปท�� 21.7 A) ภาพ coronal section ของ superior sagittal

sinus แสด้งให�เห7น้ำ arachnoid granulation แลืะ B) ภาพขยาย


ข อ ง arachnoid granulation (Snell RS. Clinical neuroanatomy for medical students. 4th ed., 1997.)

การไหล่เวิ�ยน้ำCSF จะไหลืเว*ยน้ำผ่�าน้ำ ventricle ต�างๆ แลืะ subarachnoid

space (ช่�องว�างระหว�างเย � อห��มสมองช่��น้ำ pia mater แลืะช่��น้ำ arachnoid) ซึ่��งจะอาบอย&�บน้ำสมองแลืะไขส�น้ำหลื�ง

จาก lateral ventricle ซึ่�ายแลืะขวา CSF จะไหลืเข�าส&� third

ventricle ท้าง foramen of Monro จาก third ventricle เข�าส&� fourth ventricle ท้ า ง aqueduct of Sylvius จ า ก fourth

ventricle CSF จะไหลืไปส&� basal cisterns แลืะ subarachnoid

space ข อ ง ไ ข ส� น้ำ ห ลื� ง (spinal cord) ท้ า ง foramen of

Luschka แลืะ foramen of Magendie

จาก subarachnoid space ของ spinal cord CSF จะไหลืข��น้ำไปย�งส�วน้ำบน้ำของสมอง (ตามร&ปท้*� 21.8) แลืะถึ&กด้&ด้ซึ่�มกลื�บไปท้*� arachnoid villi แลืะ granulations

Arachnoid villi คื อ herniation (หร อ projection) ของ arachnoid membrane เข� ามา ใน้ำ lumen ของ dural sinus

ด้�งน้ำ��น้ำ arachnoid villi จ�งเป)น้ำท้*�ซึ่��งท้�าให� CSF ส�มผ่�สก�บเลื อด้ ส�วน้ำ arachnoid granulations ก7คื อ arachnoid villi ท้*�

รวมก�น้ำเป)น้ำกลื��มน้ำ��น้ำเอง


ร�ปท�� 21.8 การไหลืเว*ยน้ำของ CSF (Snell RS. Clinical neuroanatomy for medical students. 4th ed., 1997.)

ร�ปท�� 21.9 การไหลืเว*ยน้ำของ CSF ผ่�าน้ำ foramen of Magendie (Snell RS. Clinical neuroanatomy for medical students. 4th

ed., 1997.)

หน้ำ&าท��ของ CSF


1. เป)น้ำ physical support ของสมอง สมองหน้ำ�ก 1500

กร�ม ถึ�า suspend อย&�ใน้ำ CSF จะม*น้ำ��าหน้ำ�กเพ*ยง 50 กร�มเท้�าน้ำ��น้ำ2. ป5องก�น้ำการเปลื*�ยน้ำแปลืงท้*�เก%ด้จาก acute changes ใน้ำ

venous แลืะ arterial blood pressure หร อจากแรงกระแท้กอ �น้ำๆ

3. ท้�าหน้ำ�าท้*�เก*�ยวก�บ excretion เพราะสมองไม�ม* lymphatic structures

4. เ ก*� ย ว ก� บ intracerebral transport เ ช่� น้ำ ช่� ว ย พ า hypothalamic releasing factors จากแหลื�งผ่ลื%ตไปย�งส�วน้ำอ � น้ำของสมอง

5. เก*�ยวก�บ ionic homeostasis ใน้ำระบบประสาท้กลืาง (central nervous system)

ส วิน้ำประกอบของน้ำ�าหล่ อสมองแล่ะไขส�น้ำหล่�งป ร ะ ก อ บ ด้� ว ย ส า ร ต� า ง ๆ ม า ก ม า ย ท้�� ง โ ป ร ต* น้ำ ก ลื& โ คื ส

electrolytes แลืะสารอ �น้ำๆ

ติารางท�� 21.7 คื�าปกต%ของ CSF (Kjeldberg C and Knight J,



เม �อม*พยาธุ%สภาพเก%ด้ข��น้ำก�บระบบประสาท้กลืาง น้ำอกจากอาการแลืะอาการแสด้งแลื�ว แพท้ย,สามารถึได้�ข�อม&ลืเพ �อช่�วยใน้ำการว%น้ำ%จฉ�ยจาก

1. Imaging of the nervous system สามารถึมองเห7น้ำ lesion ข อ ง ส ม อ ง แ ลื ะ ไ ข ส� น้ำ ห ลื� ง โ ด้ ย อ า ศึ� ย computed tomography (CT scanning), magnetic resonance imaging (MRI), positron emission tomography (PET) แ ลื ะ single photon emission computed tomography (SPECT)

2. การตรวจน้ำ��าหลื�อสมองแลืะไขส�น้ำหลื�ง เม �อเก%ด้พยาธุ%สภาพข��น้ำจะท้�าให�ม*การเปลื*�ยน้ำแปลืงใน้ำปร%มาณ คืวามด้�น้ำ จ�าน้ำวน้ำเซึ่ลืลื,รวมท้��งส�วน้ำประกอบท้างเคืม*ของ CSF ด้�วย ว%ธุ*การน้ำ�า CSF มาตรวจท้*�น้ำ%ยมก�น้ำม า ก คื อ ก า ร เ จ า ะ ห ลื� ง บ ร% เ ว ณ lumbar ท้*� เ ร*ย ก ว� า lumbar puncture

ข&อบ งช��ของการเจาะหล่�ง (Indications for Lumbar Puncture)

1. เ พ � อ ก า ร ว% น้ำ% จ ฉ� ย โ ร คื ท้ า ง ร ะ บ บ ส ม อ ง แ ลื ะ ป ร ะ ส า ท้ (Diagnosis)

1.1 โรคืเย � อห��มสมองอ�กเสบหร อสมองอ�กเสบจากเช่ � อ bacteria virus fungus mycobacterium (เช่ � อว�ณโรคื)

ameba (เช่ �อบ%ด้) แลืะมะเร7งท้*�แพร�กระจายไปบร%เวณเย �อห��มสมอง1.2 subarachnoid hemorrhage multiple

sclerosis แลืะ demyelinating disorders อ �น้ำๆ1.3 การว%น้ำ%จฉ�ยโรคืท้*�ต�องการอาศึ�ยการตรวจพ%เศึษท้าง

ระบบสมองแลืะประสาท้ เช่�น้ำ การฉ*ด้อากาศึเข�าไปใน้ำ CSF เพ �อท้�า air

contrast myelography, pneumoencephalography, ฉ* ด้


สารท้�บแสง (radiopaque substance) หร อ water soluble

contrast medium เ พ � อ ท้�า myelography ห ร อ ฉ* ด้ radioactive substance เพ � อศึ�กษา CSF dynamics แลืะเพ � อว%น้ำ%จฉ�ย hydrocephalus หร อ CSF leakage เป)น้ำต�น้ำ

2. เพ �อการร�กษา (Treatment)

2.1 เพ � อให�ยาเฉพาะท้*� (spinal anesthesia) ใน้ำการท้�าผ่�าต�ด้ใหญ่�, การให�ยาปฏิ%ช่*วน้ำะ แลืะยาต�าน้ำมะเร7งท้าง CSF

2.2 เพ � อการร�กษาผ่&�ปBวยท้*�ม* increased intracranial

presure บางรายโด้ยเฉพาะเอา CSF ออกบางส�วน้ำ3. เพ �อต%ด้ตามผ่ลืการร�กษา (Follow up)

ติารางท�� 21.8 ข�อบ�งช่*�ของการเจาะหลื�ง (Kjeldberg C and Knight

J, Body fluid 3rd ed, 1993.)

อ�น้ำติรายแล่ะผิล่แทรกซ้&อน้ำจากการเจาะหล่�ง1. Cerebellar of tentorial herniation ใ น้ำ ผ่&� ปB ว ย ท้*� ม*

increased intracranial pressure ท้�า ให�เส*ยช่*ว%ตได้� ถึ�าจ�า เป)น้ำต�องเจาะหลื�งเพ �อเอา CSF มาตรวจ คืวรท้�า CT หร อ MRI ก�อน้ำเพ �อ exclude mass lesion

2. ผ่&� ปB ว ย ท้*� ม* spinal cord tumor ท้*� แ ข น้ำ ข า อ� อ น้ำ แ ร ง (paresis) ภายหลื�งเจาะหลื�งอาจเก%ด้อ�มพาต (paralysis) ได้�

3. ปวด้ศึ*รษะ พบได้�บ�อยภายหลื�งเจาะหลื�ง


4. การต%ด้เช่ �อ ใน้ำรายท้*�ม*อาการอ�กเสบของผ่%วหน้ำ�งบร%เวณท้*�เข7มเจาะผ่�าน้ำ

5. ผ่&� ปB ว ย ท้*� ม* bleeding tendency, เ ก ลื7 ด้ เ ลื อ ด้ ต��า (thrombocytopenia) ภายหลื�งเจาะหลื�งอาจม* complication จน้ำท้�า ใ ห� เ ก% ด้ อ� ม พ า ต ข�� น้ำ ไ ด้� จ า ก extradural, subdural ห ร อ subarachnoid spinal hematomaติาแหน้ำ งท��เจาะหล่�ง

โด้ยปกต%จะเจาะหลื�งตรงบร%เวณเอวระหว�างกระด้&ก lumbar ท้*� 4

แลืะ 5 แต�ใน้ำกรณ*ท้*�จ�าเป)น้ำอาจเลื �อน้ำไปเจาะระหว�าง lumbar 3 แลืะ 4

ได้� แต�ไม�เจาะส&งกว�าน้ำ*�เพราะ spinal cord ลืงมาหมด้ท้*� interspace

ระหว�าง lumbar 1 แลืะ lumbar 2


ร� ป ท�� 21.10 ต�า แ ห น้ำ� ง ข อ ง ก า ร ท้�า lumbar puncture (Snell RS.

Clinical neuroanatomy for medical students. 4th ed., 1997.)

วิ�ธี�ติรวิจน้ำ�าหล่ อสมองแล่ะไขส�น้ำหล่�ง1.วิ�ดควิามด�น้ำ แล่ะ dynamics ปกต%คืวามด้�น้ำเร%�มแรก

(initial pressure) ใน้ำท้�าน้ำอน้ำตะแคืงจะน้ำ�อยกว�า 10 mmHg (90-

180 mm of CSF) คืวามด้�น้ำจะต��าระหว�างหายใจเข�าแลืะส&งข��น้ำเม � อหายใจออก น้ำอกจากน้ำ*�ย�งเปลื*�ยน้ำแปลืงได้�ตาม blood pressure

pulsation (ขณะน้ำ*� arterial pulsation จะท้�าให� CSF pressure

ส&งข��น้ำ)

initial pressure ส&งพบได้�ใน้ำโรคืเย �อห��มสมองอ�กเสบ, การอ�ด้ก��น้ำของ intracranial venous sinuses, สมองบวมน้ำ��า แลืะม* mass lesion เป)น้ำต�น้ำ

initial pressure ต��า ม� ก พ บ ใ น้ำ ผ่&� ปB ว ย ท้*� ม* partial ห ร อ complete spinal block ใน้ำกรณ*น้ำ*�คืวามด้�น้ำจะลืด้ลืงถึ�งศึ&น้ำย,ได้�แม�จะเจาะ CSF ออกเพ*ยง 1-2 มลื. เท้�าน้ำ��น้ำ

โด้ยปกต%ถึ�าคืวามด้�น้ำเร%�มแรกไม�ผ่%ด้ปกต% สามารถึเจาะ CSF ออกมาตรวจได้�อย�างช่�าๆ ราว 10-20 มลื.

2. ติ ร วิ จ ล่� ก ษ ณ ะ ท�� เ ห- น้ำ ไ ด& ด& วิ ย ติ า เ ป ล่ า (Gross examination)

CSF ปกต%จะม*ลื�กษณะใส ไม�ม*ส* ม*คืวามหน้ำ ด้พอๆ ก�บน้ำ��า ต�องตรวจด้&คืวามข��น้ำ คืวามใส แลืะส* ถึ�าม*ส*เลื อด้ปน้ำต�องป6� น้ำหม�น้ำเหว*�ยงแลื�วด้&ส� ว น้ำ supernatant fluid ด้� ว ย เ ลื อ ด้ ท้*� เ ห7 น้ำ อ า จ จ ะ เ ก% ด้ จ า ก traumatic tap ห ร อ subarachnoid hemorrhage ห ร อ intracranial hemorrhage ก7 ได้� ถึ�า เป)น้ำ 2 ประการหลื�งจะพบลื�กษณะ xanthochromia (supernatant fluid ของ CSF ท้*�ป6� น้ำแลื�วจะม*ส*ช่มพ&จางๆ หร อส*ส�มอ�อน้ำ ซึ่��งเก%ด้จากการแตกสลืายของเม7ด้เลื อด้แด้ง ปลื�อย hemoglobin ออกมาแลื�วเปลื*�ยน้ำไปเป)น้ำ billirubin


อ* ก ต� อ ห น้ำ�� ง ช่� ว ง เ ว ลื า ห ลื� ง จ า ก ม* hemorrhage แ ลื ะ เ ก% ด้ xanthochromia น้ำ��น้ำจะน้ำาน้ำราว 2-3 ช่��วโมงแลืะจะเห7น้ำช่�ด้เจน้ำด้*ภายใน้ำ 2-3 ว�น้ำ หลื�งจากน้ำ��น้ำ แลืะจะหมด้ไปภายใน้ำ 2-3 อาท้%ตย,)

ติารางท�� 21.9 สาเหต�ของ Xanthochromia (Kjeldberg C and

Knight J, Body fluid 3rd ed, 1993.)Subarachnoid and intracerebral hemorrhageTraumatic tapJaundiceElevated protein level (> 150 mg/dL)Premature infants with immature blood, CSF barrier, and elevated bilirubinHypercarotenemiaMeningeal malignant melanoma

ส�วน้ำคืวามข��น้ำน้ำ��น้ำอาจเก%ด้จากการท้*�ม* leukocyte เพ%�มข�� น้ำมากกว�า 200 cells/l หร อม* เม7ด้เลื อด้แด้งมากกว�า 400 cells/l

CSF อาจแข7งเป)น้ำลื%�มได้�ถึ�าม* fibrinogen ใน้ำ CSF ส&งกว�าปกต%

ติารางท�� 21.10 คืวามส�มพ�น้ำธุ,ระหว�างลื�กษณะของ CSF ท้*�มองเห7น้ำด้�วยตาเปลื�าก�บภาวะท้างคืลื%น้ำ%ก (Kjeldberg C and Knight J, Body

fluid 3rd ed, 1993.)


3. ติ ร วิ จ ด& วิ ย ก ล่& อ ง จ� ล่ ท ร ร ศ น้ำ� (Microscopic examination)

3.1 ปร%มาณเซึ่ลืลื,ท้��งหมด้ (total cell count) ปกต%จะม* 0-5 cells/l ใ น้ำ ผ่&� ใ ห ญ่� ส� ว น้ำ ใ ห ญ่� เ ป) น้ำ lymphocytes แ ลื ะ monocytes

3.2 น้ำ� บ แ ย ก ช่ น้ำ% ด้ ข อ ง เ ซึ่ ลื ลื, (Differential count)

ผ่&�ใหญ่�ปกต%ม* lymphocytes 6234%, monocyte 3620%,

neutrophil 25% แลืะ eosinophil พบน้ำ�อยมาก3.3 leukemic cells3.4 tumor cells3.5 ameba3.6 fungus & yeast3.7 Cryptococcus neoformans

4. Immunology ได้�แก�4.1 test for neurosyphilis4.2 cryptococcal antigen test4.3 Mycobacterium tuberculosis antigen4.4 Hemophilus influenza, group B

streptococcus antigen etc.5. Microbiologic studies ได้�แก�

5.1 microscopic examination – gram stain5.2 culture


6. Chemical analysis ได้�แก� การตรวจหา6.1 Total protein โด้ยปกต%โปรต*น้ำใน้ำพลืาสม�าจะ

diffuse ผ่�าน้ำ blood-CSF barrier เข�ามาส&� CSF ปร%มาณโปรต*น้ำข��น้ำอย&�ก�บอาย� (เด้7กม*มากกว�าผ่&�ใหญ่�) แลืะแหลื�งท้*�มาของ CSF เช่�น้ำ CSF ท้*�เจาะจาก cistern แลืะ ventricle จะม*โปรต*น้ำน้ำ�อยกว�าท้*�เจาะบร%เวณ lumbar ใน้ำ ผ่&�ใหญ่�ปกต%จะม*โปรต*น้ำประมาณ 12-60 mg/dl

ปร%มาณโปรต*น้ำส&งกว�าปกต% พบได้�ใน้ำกรณ*ท้*�ม* traumatic tap

แลืะใน้ำรายท้*�ม* subarachnoid hemorrhage ท้�าให�เลื อด้ปน้ำเปC� อน้ำลืงไป หร อ permeability ของ blood-CSF barrier ส&งข��น้ำ ขณะเด้*ยวก�น้ำการจ�าก�ด้ protein ท้าง arachnoid villi ลืด้ลืง เช่�น้ำ ท้*�พบใน้ำ เย � อห��มสมอง อ� ก เสบจาก เ ช่ � อ bacteria, virus แลืะ toxic

conditions, ม*การอ�ด้ก��น้ำท้างเด้%น้ำของ CSF, lymphocytes แลืะ plasma cells ส�งเคืราะห, immunoglobulin มากกว�าปกต%

ผ่&�ปBวยท้*�ม*โปรต*น้ำใน้ำ CSF ส&ง คืวรจะท้�า electrophoresis ด้�วย เพ �อหา globulin แลืะ albumin index

ปร%มาณโปรต*น้ำต��ากว�าปกต% พบได้�ใน้ำเย �อห��มสมองช่��น้ำน้ำอกส�ด้ฉ*กข า ด้ จ า ก trauma, intra cranial pressure ส& ง ข�� น้ำ แ ลื ะ hyperthyroidism

6.2 Glucose ก ลื& โ คื ส ไ ด้� ม า จ า ก เ ลื อ ด้ โ ด้ ย facilitated

diffusion คื�าปกต% 50-80 mg/dl ใน้ำ fasting subject (ประมาณ 60% -

70% ของคื�าน้ำ��าตาลืใน้ำเลื อด้) การแปลืผ่ลืต�องอาศึ�ยคื�าน้ำ��าตาลืใน้ำเลื อด้ซึ่��งเจาะขณะเด้*ยวก�น้ำด้�วย

ปร%มาณกลื&โคืสใน้ำ CSF ส&งข��น้ำ พบได้�ใน้ำผ่&�ท้*�ม* hyperglycemia

ใน้ำระยะ 2 ช่��วโมงก�อน้ำเจาะหลื�งกลื&โคืสใน้ำ CSF ม*ปร%มาณลืด้ลืง พบได้�ใน้ำผ่��ท้*�ม*เย �อห��มสมอง

อ�กเสบเฉ*ยบพลื�น้ำหร อเร �อร�งจากเช่ �อ bacteria ว�ณโรคื เช่ �อรา เช่ �อบ%ด้หร อต�วพยาธุ%อ � น้ำๆ 25% ของผ่&�ปBวย viral meningoencephalitis ก7ม*ปร%มาณกลื&โคืสลืด้ลืงเช่�น้ำก�น้ำ แต�ลืด้ลืงน้ำ�อยกว�าใน้ำ bacterial meningitis

ส�วน้ำสาเหต�อ � น้ำท้*�ท้�า ให�น้ำ��า ตาลืลืด้ลืงได้�แก� systemic hypoglycemia,


subarachnoid hemorrhage, neurosyphilis แลืะเน้ำ �องอกท้*�แพร�กระจายไปย�งเย �อห��มสมอง เช่�น้ำ leukemia แลืะ lymphoma เป)น้ำต�น้ำ

กลืไกท้*�ท้�าให�น้ำ��าตาลืใน้ำ CSF ลืด้ลืง ม* 3 อย�าง คื อ1. การขน้ำส�ง glucose ไปย�ง CSF เป)น้ำไปไม�ได้�ด้*2. glycolytic activity ใน้ำระบบประสาท้กลืางเพ%�มข��น้ำ3. leukocytes แลืะ microorganisms ใช่�กลื& โคืสท้*�ม*อย&� ท้�า ให�

ปร%มาณลืด้ลืง

6.3 Lactate ต�น้ำตอท้*�ส�าคื�ญ่ของ lactate ใน้ำ CSF มาจาก anaerobic metabolism ของระบบประสาท้กลืาง (CNS) โด้ยท้��วไป condition ท้*�เน้ำ � อเย �อของ CNS ขาด้ O2 (hypoxia) จะท้�าให� lactate ใน้ำ CSF ม*ปร%มาณเพ%�มข��น้ำ เช่�น้ำ ใน้ำ traumatic brain injury, cerebral edema,

intracranial hemorrhage brain abscess cerebral infarction แลืะเย � อห��มสมองอ�กเสบ เป)น้ำต�น้ำ

อาจใช่�ปร%มาณ lactate ช่�วยว%น้ำ%จฉ�ยแยกโรคืระหว�าง viral

meningitis ก�บ meningitis ท้*�เก%ด้จากเช่ �อ bacteria ว�ณโรคืแลืะเช่ �อรา ซึ่��งโรคือย�างหลื�งท้�าให� lactate เพ%�มข��น้ำได้�บ�อยกว�า

คื�าปกต%ของ lactate ใน้ำ CSF 10-22 mg/dl (1.1 - 2.4 mmol/L) ม*ผ่&�แน้ำะน้ำ�า ว�าการใช่�คื�า CSF lactate ร�วมก�บคื�า CSF glucose จะช่�วยว%น้ำ%จฉ�ยแยกโรคืด้�งกลื�าวได้�ด้*กว�าการใช่�การท้ด้สอบใด้การท้ด้สอบหน้ำ��งเพ*ยงอย�างเด้*ยว

น้ำอกจากน้ำ*�ย�งอาจใช่� CSF lactate ช่�วยการพยากรณ,ผ่&�ปBวย severe head injury ใน้ำกรณ*ท้*�หลื�ง 18 ช่��วโมงแลื�ว ถึ�าปร%มาณ lactate ใน้ำ CSF ท้*�เจาะจาก ventricle ของสมองต��าลืงจน้ำส&�ปกต%แสด้งว�าผ่&�ปBวยด้*ข��น้ำ แต�ถึ� าปร%มาณย�งคืงส&งอย&� แสด้งว� าอาการผ่&� ปB วย เลืวลืง (poor

prognosis) 6.4 Ammonia แ ลื ะ glutamine ป ร%ม า ณ ammonia ใ น้ำ

CSF ม*ปร%มาณหน้ำ��งใน้ำสามของใน้ำเลื อด้แด้ง (10-35 g/dl) ใน้ำผ่&�ปBวย


hepatic encephalophathy จะม*ปร%มาณ CSF ammonia ส&งข��น้ำ แต�การตรวจหา ammonia ท้�า ได้�ยาก จ�งน้ำ%ยมหาเป)น้ำปร%มาณ glutamine

มากกว�า6.5 Lactate dehydrogenase (LDH) CSF โด้ยปกต%จะม*

ปร%มาณ LDH ใน้ำ CSF ราว 10% ของ serum value ปร%มาณของ enzyme น้ำ*�จะเพ%�มข��น้ำใน้ำผ่&�ปBวยเย �อห��มสมองอ�กเสบจากเช่ �อ bacteria จ�งม*ผ่&�ใช่�ช่�วยว%น้ำ%จฉ�ยแยก bacterial meningitis จาก aseptic meningitis

6.6 Creatine kinase (CK) พบได้�เป)น้ำปกต% โด้ยเฉพาะ CK

BB isozyme ซึ่��งมาจากเน้ำ �อเย �อสมอง พบปร%มาณเพ%�มข��น้ำพบได้�ใน้ำหลืายโ ร คื เ ช่� น้ำ subarachnoid hemorrhage, cerebral thrombosis แ ลื ะ demyelinated disorders อ � น้ำๆ ระยะหลื�งน้ำ*�ม*ผ่&� เสน้ำอ ให�ใช่� CK BB

isozyme เป)น้ำ index ของ brain injury ใน้ำผ่&�ปBวยท้*�ม* cardiac arrest เก%ด้ข��น้ำน้ำอกโรงพยาบาลื

6.7 Myelin basic protein (MBP) คื�าปกต%ต��ากว�า 4 ng/ml

ใช่�ช่�วยว%น้ำ%จฉ�ย multiple sclerosis อย�างไรก7ด้*ปร%มาณเพ%�มข��น้ำไม�เฉพาะแต�ใน้ำโรคืด้�งกลื�าว ใน้ำโรคือ �น้ำบางโรคืก7เพ%�มข��น้ำด้�วย เช่�น้ำ ใน้ำ head injury,

leukemia แลืะ neurosyphilis เป)น้ำต�น้ำ6.8 C-reactive protein ถึ�าตรวจพบ C-reactive protein

ใน้ำ CSF แสด้งว�าม* bacterial meningitis บางคืน้ำใช่�โปรต*น้ำน้ำ*� ใน้ำการว%น้ำ%จฉ�ยแยก bacterial จาก viral meningitis

6.9 CSF oligoclonal bands โ ด้ ย ใ ช่� high resolution

electrophoresis หาพร�อมก�น้ำท้��งใน้ำ serum แลืะใน้ำ CSF ช่�วยใน้ำการว%น้ำ%จฉ�ยการอ�กเสบแลืะ autoimmune disease ของ CSF โด้ยเฉพาะอย�างย%�งใน้ำ multiple sclerosis ซึ่��ง CSF ปกต%จะตรวจไม�พบ band น้ำ*�

6.10 CSF IgG เม �อม*การอ�กเสบ หร อม*การท้�าลืายเน้ำ �อเย �อจน้ำท้�าให�เลื อด้ร��วออกจากหลือด้เลื อด้เข�ามาใน้ำ CSF ได้� จะท้�าให�ปร%มาณท้��งของ IgG แลืะ albumin ใน้ำ CSF เพ%�มข��น้ำ เช่�น้ำ ใน้ำ traumatic tap แลืะ multiple sclerosis เป)น้ำต�น้ำ


ส�าหร�บ multiple sclerosis ซึ่��งม*การส�งเคืราะห, IgG เพ%�มข��น้ำใน้ำระบบประสาท้กลืางน้ำ��น้ำการเปร*ยบเท้*ยบคืวามเข�มข�น้ำของ IgG ใน้ำ CSF

ก�บใน้ำเลื อด้ท้*�เร*ยกว�า IgG index จะช่�วยว%น้ำ%จฉ�ยได้�ด้*กว�าIgG index = IgG CSF mg/dl

IgG serum mg/dl

6.11 Electrolytes แ ลื ะ Acid-Base Balance ใ น้ำ CSF

คืวามเข�มข�น้ำของ Na+, Cl- แลืะ Mg2+ ส&งกว�าใน้ำพลืาสม�า ส�วน้ำ K+ แลืะ Ca2+ ต��ากว�า สารเหลื�าน้ำ*�เช่ � อว�าเป)น้ำ secretory product ผ่�าน้ำ choroid

plexus คื�าท้*�หาได้�ไม�ม*ประโยช่น้ำ,ท้างคืลื%น้ำ%ก6.12 Tumor markers

6.12.1 Carcinoembryonic antigen เป)น้ำ marker ของ metastatic meningeal carcinoma

6.12.2 1-fetoprotein ช่�วยใน้ำการว%น้ำ%จฉ�ย embryonal

carcinoma6.12.3 Human chorionic gonadotropin ช่�วยว%น้ำ%จฉ�ย

choriocarcinoma ท้*�แพร�กระจายไปย�งระบบประสาท้กลืาง

ติารางท�� 21.11 สร�ปแผ่น้ำการตรวจ CSF (Kjeldberg C and Knight J,


RoutineOpening CSF PressureCell count (total and differential)Glucose (CSF / plasma ratio)Protein

When IndicatedCultures (bacteria, fungi, viruses, Mycobacterium

tuberculosis)Stains (Gram stain, acid-fast stain)Fungal and bacterial antigensCytologyProtein electrophoresisVDRL test for syphilisMyelin basic proteinFibrin-derivative D-Dimer

เอกสารอ&างอ�ง :


1. จ%รา พลืางก&ร . ไบโอโลืจ%คื�ลืฟลื&อ% ด้ หน้ำ�งส อช่*ว เคืม* คืณะแพท้ยศึาสตร,ศึ%ร%ราช่พยาบาลื กร�งเท้พมหาน้ำคืร: โรงพ%มพ,ไท้ยเขษม, 2536.

2. Carpenter MB. Core text of Neuroanatomy. 4th

ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1991.3. Kjeldberg C and Knight J. Body fluid. 3rd ed. Chicago:

American Society of Clinical Pathologist, 1993.4. Mortimer D. Semen analysis and other standard laboratory

tests In: Hargreave TB. Male infertility. 2nd ed. London. Springer-Verlag, 1994.

5. Snell RS. Clinical Neuroanatomy for medical students. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997.

Documents

บทที่21_สารน้ำในร่างกาย (1)