Embarazo complicado con diabetes mellitus 2007

Embarazo complicado conDiabetes MellitusDr. Percy Pacora Portella

Jefe de la Seccion de Obstetricia Departamento de Giencologia y Obstetricia U.N.M.S.M.Instituto de Patologia U.N.M.S.M.Fellow del Perinatal Research Branch, NICHD, NIHHospital Madre-Niño “San Bartolome” , Lima -Peru

e-mail : [email protected]

Indice

I. DefinicionesII. EtiopatogeniaIII. Metabolismo en el embarazoIV. Sindrome PrediabéticoV. DiagnósticoVI. ClasificaciónVII. ManejoVIII. Caso clínicoIX. Experiencia en Lima X. Resumen

“ La diabetes puede ocurrir durante el embarazo. La diabetes puede ocurrir sólo durante el embarazo y estar ausente en otros momentos. La diabetes puede cesar con la terminación del embarazo y reaparecer tiempo después. El embarazo puede interrumpirse con la muerte del feto… El feto muerto es algunas veces enorme…”

Duncan Mathew. On puerperal diabetes. Obstet Trans 1882;24:256-268

Williams SR.NEJM2002:347:610

Zigote

Oocito

Espermatozoide

RadicalesLibres

Embrión-Feto/Placenta

PeroxidaciónLípidos

Altera Sintesis de Prostaglandinas

Alteración de la transducciónde la señal

Anomalía Congénita Anatómica

Reece EA,et al. Diabetes Mellitus in Pregnancy, 2nd Ed. New York:Livingstom, 1995

Deficiencia acido araquidónicoy mioinositol

Diabetes pregestacional

Diabetes gestacional

0 20 40

Teratogénesis Mediada por Nutrientes

Freinkel N. Diabetes 1980;29:1032

Anomalías Congénitas en Gestantes DiabéticasCon y Sin Control de Glicemia Preconcepcional

Autores Control Anomalías AnomaliasCasos

Pedersen 284 14,1% 363 7,4%

Miller 58 22,4% 58 3,4%

Furhman1 128 7,5% 292 0,8%

Furhman2 144 6,2% 56 1,7%

Goldman 31 9,6% 44 0,0%

Kitzmiller 53 15,1% 46 2,2%

Steela 65 9,2% 78 3,9%

Mills 279 9,0% 347 4,9%

Damm 61 8,2% 193 1,0%

Steelb 284 14,1% 363 7,4%

Kitzmiller 110 25,0% 84 1,7% Wilhoite 123 6,5% 62 1,6%

Reece EA,et al. Diabetes Mellitus in Pregnancy, 2nd Ed. New York:Livingstom, 1995

Es una enfermedad heterogenea,

multifactorial, poligénica, caracterizada

por disminución de la secreción de

insulina (deficiente producción de las

células beta) o deficiente acción de la

insulina (resistencia a la insulina)

Diabetes Mellitus

• Glicemia en ayunas > 125 mg/dL

(en más de una oportunidad)

• Glicemia -2 horas después de sobrecarga

de glucosa > 199 mg/dL

Diabetes Mellitus

Hiperglicemia identificada por

primera vez en el embarazo

Diabetes Gestacional (DMG)

• Toxemia• Muerte Fetal

• Macrosomia Fetal

• Parto por Cesarea

• Traumatismo obstétrico

• Trastorno metabólico neonatal

Metzger BE, Coustan DR.Diabetes Care 1998; 21(suppl 2): B1617. Meltzer S, et al. Can Med Assoc J 1998; 159(suppl 8): S1-29. 4.Persson B, Hanson U. Diabetes Care 1998; 21(suppl 2): B79-B84

Pacientes con DMG tienen riesgo

aumentado de:

•Descendientes de padres diabéticos

y/o hipertensos crónicos

•Historia previa de hiperglicemia

(diabetes gestacional)

Prediabetes

Diabetes mellitus previo al embarazo actual

Diabetes Pregestacional

Prediabetes* 20%

Diabetes gestacional 2%

Diabéticas pregestacionales 0.1%

Embarazo complicado por diabetes : Prevalencia en Lima 1991-2000

* Historia familiar y/o intolerancia a la glucosa

Pacora P y Nuñez O. Diabetes y embarazo. Obstetricia y Ginecologia (Pacheco J,editor). Segunda Edicion, Lima,Peru 2007

Prevalencia de la Diabetes Mellitusen Mujeres en el Perú

Lugar Prevalencia

Lima 9.9%Piura 5.0%Tarapoto 3.1%Ancash 2.0%

Seclén S y col. Acta Medica Peruana 1999;XVII;No 1:8-12

Williams SR.NEJM2002:347:610

Zigote

Oocito

Espermatozoide

0 20 40

Semanas de Gestación

Complicaciones del Embarazo

Sucesos

• Muerte • Teratogénesis• Aborto

• Muerte• Restricción/crecimiento acelerado• Defecto congénito• Parto pretérmino

• Muerte • Morbilidad• Anomalía congénita• Secuela neurológica• Discapacidad

Recién nacido e Infante

Embrión Feto

Riesgo de Complicaciones Maternas en 636 diabéticas gestacionales (DG) y 31 diabéticas pregestacionales (DPG) Comparado con 5819 Gestantes no diabéticas. Hospital Nacional

Madre- Niño “San Bartolomé”. Lima 1961-1991

Morbilidad materna

OR ( IC 95% )

(2,06 - 2,90)2,44

Amenaza de aborto (2,11 - 4,62)3,12

Aborto espontaneo 3,06 (1,75 - 5,30)

Infecciones 3,34 (2,72 - 4,10)

DG DPGOR ( IC 95% )

(2,42 - 2,51)2,50

(4,25 - 30,97)11,80(1,65 - 25,34)6,47

(1,76 - 9,48)4,14Muerte neonatal 5,00 (2,33 - 10,50) (1,76 - 9,48)4,14

Pacora P. Obstet Ginecol (Peru) 1996;42;2:10-20



Infección urinaria

OR ( IC 95% )

(1,68 - 2,78)2,16Parto pretérmino (1,14 - 2,55)1,71

Hemorragia >26 sem 2,01 (1,26 - 3,18)

Placenta previa 4,06 (2,45 - 6,69)

DG DPGOR ( IC 95% )

(3,81 - 18,31)8,40(2,81 - 20,15)7,74(2,13 - 22,34)7,28

(4,22 - 46,11)14,72Polihidramnios 2,07 (1,08- 3,92) (2,50 - 38,05)10,64




Hipertensión arterial

OR ( IC 95% )

(2,74 - 4,14)3,37

Circular de cordón (2,00 - 3,19)2,53

Parto cesarea 1,33 (1,08 - 1,63)

DG DPGOR ( IC 95% )

(6,49 - 30,41)14,00

(1,01 - 7,10)2,76

(2,55 - 12,56)5,63


Riesgo de Complicaciones Neonatales en 448 diabéticas gestacionales (DG) y 12 diabéticas pregestacionales (DPG) Comparado con 5790 Gestantes no diabéticas. Hospital Nacional


Morbilidad neonatal

OR ( IC 95% )

(27,89 - 45,52)35,62

Apgar bajo minuto 1 (0,91- 1,95)1,33

Prematuridad 1,12 (1,26 - 3,18)Nenato GEG 6,03 (4,87 - 7,48)

DG DPGOR ( IC 95% )

(3,81 - 18,31)8,40

(6,45 - 82,70)22,73(11,80 -172,23)43,41( 1,19 - 17,23) 4,71

Neonato PEG 0,90 (0,51- 1,57) ( 3,28 - 48,01)13,03


Exposición Embarazo Consecuencia

Semana14-26

Semana1-13

Semana27-40

Postparto/neonatal

Privacion Social

Toxinas

Herencia

Embarazo Complicado por la Prediabetes-Diabetes Mellitus

•Anomalías anatómicas

•Anomalías funcionales•Abortos espontaneos

•Partos pretérminos

•Macrosomía fetal•Hipertensión arterial

•Defectos en placentación

•Infecciones maternas•Infecciones fetales

•Falla placetaria

•Anomalías placenta/anexos

•Hemorragia

•Muerte fetal

Morbilidad/muerte neonatal•Anomalías congénitas•Asfixia•Sepsis

•Parto inducido/cesarea•Desgarros perineales

•Obesidad gestacional

Trastorno de animo

Infecciones

Vascular

Anatomia

Metabolicas

El Estadío Pre-diabético

89.4%

10.6%

Diabetes Familiar en 2,215 gestantes del Hospital Nacional

Docente Madre- Niño "San Bartolomé" (1989-1992)

No diabetesfamiliar

DiabetesFamiliar

Pacora P. Revista Medica Peruana 1994;Vol 66;No 351:63-67

Diabetes familiar No diabetes familiar0

10

20

30

40

50

Diabetes familiar y embarazo de riesgo P

orc

enta

je

49.6%(n=234)

38.6%(n=2215)

p < 0.005



10

20

Diabetes familiar y feto grande (> 4 kg) P

orc

enta

je

20.9%(n=234)

11.7%(n=2215)

p < 0.005



5

10

15

Diabetes familiar e historia de natimuerto P

orc

enta

je

12.4%(n=234)

6.1%(n=2215)

p < 0.005



5

10

15

20

25

30

Parto por Cesarea en gestantes de bajo riesgo con PTOG normal

Po

rcen

taje

28.8%(n=80)

16.0%(n=982)

p < 0.01



5

10

Desproporción cefalo-pélvica en gestantes de bajo riesgo con PTOG normal

Po

rce n

taje

9.7%(n=80)

5.6%(n=982)



5

10

15

Ganancia ponderal a las 40 semanas en gestantes de bajo riesgo con PTOG normal

Pro

med

io (

kg

)

12 ± 4(n=80)

10± 5(n=982)


Conclusiones

Los descendientes de familiaresdiabéticos presentan un significativomayor riesgo materno-fetalindependiente del valor de la glicemiaen el embarazo.

1.

Conclusiones

Las descendientes de familiaresdiabéticos presentan una mayor riesgo de presentar ganancia ponderalexcesiva, parto por cesarea, desproporción feto-pélvica y ruptura prematura de membranas

2.

Analisis de regresión logística para establecer la relaciónentre complicación materna y varias variables,Lima 1991-1995

Variables R R IC 95% Valor p

Variable aceptadaHistoria familiar dediabetes 2.94 1.14 - 7.6 0.02Variables no aceptadas:Edad materna, talla, obesidadhistoria previa de macrosomia/natimuerto,ganancia ponderal excesiva, glicemia,Hematocrito, sexo fetal, feto pequeño,feto grande para la edad gestacional

Analisis de regresión logística para establecer la relaciónentre parto por cesarea y varias variables,Lima 1991-995

Variables R R IC 95% Valor p

Variable aceptadaHistoria familiar deDiabetes 2.5 1.1 - 5.6 0.02Variables no aceptadas:Edad materna, talla, obesidadhistoria previa de macrosomia/natimuerto,ganancia ponderal excesiva, glicemia,Hematocrito, sexo fetal, feto pequeño,feto grande para la edad gestacional

La historia familiar de diabetes mellitus

y/o hipertensión arterial identifica a la

gestación con riesgo materno y

perinatal aumentado

Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.

Ausencia de cuidado prenatal 0,29 0,22 - 0,38Inicio atención < 20 sem 1,32 1,11 - 1,57Internamiento en actual gestación 2,65 1,66 - 4,18Complicación materna 2,03 1,72 - 2,39RPM > 24 horas 1,66 1,01 - 2,70Recién nacido GEG 1,42 1,05 - 1,91

Complicaciones maternas y perinatales de 644 gestantes nulíparas con historia familiar de diabetes (HFD) comparado con 9920 nulíparas sin HFD. Hospital San Bartolomé .Lima, 2000-2001

Complicaciones

RPM:Ruptura prematura de membrana ;GEG: grande para la edad de gestación

Odds Ratio IC 95%


Ausencia de cuidado prenatal 0,38 0,30 - 0,48Inicio atención < 20 sem 1,32 1,11 - 1,57Internamiento en actual gestación 2,04 1,23 - 3,34Complicación materna 1,96 1,66 - 2,30Inicio no espontaneo parto 1,39 1,14 - 1,70Parto inducido 1,39 1,05 - 1,84

Complicaciones maternas y perinatales de 671 nulíparas con historia familiar de hipertensión arterial (HFH) comparado con 9893 nulíparas sin HFH. Hospital San Bartolomé, Lima, Perú 2000-2001

Complicaciones Odds Ratio IC 95%


Parto cesarea sin dilatación cervical 1,32 1,03 – 1,69Parto vaginal espontaneo 0,77 0,64 – 0,92Parto por cesarea 1,38 1,15 – 1,66Parto pretérmino 1,77 1,37 – 2,28Recién nacido < 2500 gr 1,88 1,45 – 2,44Recién nacido pretérmino 1,73 1,34 – 2,22

Complicaciones maternas y perinatales de 671 nulíparas con historia familiar de hipertensión arterial (HFH) comparado con 9893 nulíparas sin HFH. Hospital San Bartolomé, Lima, Perú 2000-2001

Complicaciones Odds Ratio IC 95%


Conclusiones

Las descendientes de familiaresdiabéticos y/o hipertensos arterialescrónicos constituyen un grupo depacientes con aumentado riesgomaterno y perinatal.

1.


Conclusiones

Las descendientes de familiaresdiabéticos y/o hipertensos arterialescrónicos debieran ser consideradosprediabéticos y ser manejados concriterio de alto riesgo en el embarazo.

2.


La mayoría de las mujeres que han tenido

un hijo y luego presentan la diabetes mellitus

no han sido diagnosticadas de diabetes

gestacional

La DMG no es reconocida en la mayoría de las mujeres diabéticas

que embarazan

403 Mujeres diabéticas

1054

Cuestionario

1024

Recién nacidosvivos

22

Natimuertos

8

Muerte neonatal< 7 dias

Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752

Embarazosprediabéticos

Prediabetes y Mortalidad PerinatalEdad 60

Edad Dx 54

No embarazo 59Marzo 1997-Marzo 1998

343Embarazaron


27 (7%)

Mortalidad perinatal 20 años antes del diagnóstico de diabetes mellitus ajustado para la edad


Prediabetes y Mortalidad Perinatal

Muerte OR IC 95%

Perinatal

Natimuerto

4,06 1,79 - 9,36

3,35 1,25 - 9,05

Existe un riesgo de muerte fetal y neonatal

20 años antes del diagnóstico de diabetes

mellitus en la mujer

Conclusión


Prediabetes y Mortalidad Perinatal

Genes Ambiente

Ganancia de peso

Grasa intra-abdominal

Resistencia a la insulina

Defecto de las células de los islotes

Intolerancia a la glucosa

Patogénesis de la Diabetes Mellitus

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0148 10 126420-2-8 -6-10-12-16-20-25-30

Años a partir del diagnóstico

Fu

nci

ón

de

las

célu

las

bet

a (%

)

Hiperglicemia postprandial

Hiperglicemia en ayunas

Etapa latentey silenciosa

Prediabetes

Aumenta el depósito de amiloide en los islotes y la función de las células beta se deteriora con el tiempo

Diabetes mellitus

La Diabetes Mellitus es un Proceso Continuo

Metabolismo Materno

Glicemia en ayunas de gestantes en el Hospital San Bartolomé, Jul-Dic 1988

Glicemia Número de ( %)(mg/dL) gestantes

40 - 49 14 0.650 - 59 436 19.960 - 69 975 44.570 - 79 526 24.080 - 89 175 8.090 - 99 52 2.4100 - 109 11 0.5110 - 119 3 0.1

Total 2,192 100.0Glicemia en ayunas 67 ± 10 Media ± DE

Acta Medica Peruana 1992;XVI, No 1: 39

0 20 40

Edad Gestacional(semanas)

Glu

co

sa

, mg

/dL

Glicemia en Ayunas en el Embarazo

40

80

90

20

60

Munive M. Tesis Bachiller UNMSM, 1956

0

Co

nc

entr

ac

ión

Glucosa Aminoacidos Insulina 0

p < 0.01 p < 0.01 p < 0.01

Mujeres no gestantes

Mujeres gestantes

Metabolismo en Condiciones de Ayuno

0

Co

nc

entr

ac

ión

Lípidos Cuerpos cetónicos 0

p < 0.01 p < 0.01

Mujeres no gestantes

Mujeres gestantes

Metabolismo en Condiciones de Ayuno

I. Primera mitad del embarazo:

Mejoría de la tolerancia a la glucosa

II. Segunda mitad del Embarazo:

Disminución de la tolerancia a la glucosa

III. Tercer trimestre del embarazo:

Aparente mejoría de la tolerancia a

la glucosa

Metabolismo de la Glucosa en el Embarazo

I. Desnutrición acelerada: Primera mitad del embarazo

1. Disminución de la ingesta calórica por las nauseas : hCG2. Mayor gasto enérgético: Tejidos nuevos3. Aumento del plasma sanguineo4. Disminución de aminoácidos gluconeogénicos: Alanina5. Aumento de la filtración glomerular y disminución de la resorción tubular de glucosa

II. Resistencia a la Insulina y Anabolismo Facilitado: Segunda Mitad del Embarazo

1. Luego de la ingesta de alimentos aumenta los niveles de glucosa,insulina y trigliceridos 2. Los niveles de insulina post-prandial aumentan con el progreso del embarazo: resistencia a la insulina 3. La insulina basal y en respuesta a una carga de glucosa son mayores en el embarazo y esta diferencia se incrementa con el progreso de la gestación

Glucosa(mg/ dL)

140

120

100

80

60

8 am 1 pm 6 pm 12 pm

Insulina(uU /mL)

300

250

200

150

100

50

0

Gestantes

No gestantes

Gestantes

No gestantes

Phelps et al.Am J Obstet Gynecol 1981;140:730

Aci

do

s g

raso

s lib

res

(um

ol/L

)

700

600

500

400

200

8 am 1 pm 6 pm 12 pm

Tri

glic

erid

os

(mg/

dL)

300

200

100

0

300

Gestantes

Gestantes

No gestantes

No gestantes

Phelps et al.Am J Obstet Gynecol 1981;140:730

¿Cuáles son los valores normales de Glicemia Materna en el Embarazo?

Glicemia Materna en el Tercer Trimestre en Embarazos Normales

66

Mujeres c/ parto 37- 42 semRN vivo sin anomalía

Gestantes caucásicas no obesas, no diabéticas.Unidad Perinatal,Univ. FlorenciaJunio 1998 -Dic 1999

51•Tres comida •Perfil glicémica diario: glucómetro•Semana 28 a 38•No cambio estilo de vida •No restricción dietética

Biometría Feta (US)

Semana 22, 28, 32 y 36

Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323

Edad Materna (años) 30.0 (24–40)

IMC (kg/m2) 21.0 (18–25)

Edad gestacional al test 50 g (sem) 26.4 (24–28)

Glucosa- 1 h (mg/dl) 115.8 ± 15.7

Complimiento (%) 96.9 ± 2.0

Ganancia ponderal gestacional (kg) 8.7 (7–12)

Parto por cesarea 8 (15.7)

Peso al nacer (g) 3,301.5 ± 351.6

Neonato AEG 44 (86.3)

Neonato GEG 4 (7.8)

Neonato PEG 3 (5.9)

Números son promedio (rango), media ± DE, ó n (%)

Características Maternas y Neonatales


Glicémia Materna en 51 Gestantes Normales

8:00 9:0010:0012:0013:0014:0016:0018:0020:0021:0022:00 0:00 2:00 4:00 6:000

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

Glic

em

ia (

mg

/dL

)

Hora

Semana de Gestación283032343638


Glicemia materna diario 74.7 ± 5.2 mg/dl

Semana 28 71.9 ± 5.7 mg/dl

Semana 38 78.3 ± 5.4 mg/dl

La glicemia postprandial nunca fue > 110 mg/dL

Semana 30 72.3 ± 5.3 mg/dlSemana 32 73.4 ± 4.9 mg/dl

75.0 ± 5.4 mg/dlSemana 34

Semana 36 77.4 ± 4.7 mg/dl

Glicemia Materna en el Tercer Trimestre en 51 Embarazos Normales


Existe una correlación importante entre la glciemia postprandial con el crecimiento fetal de tejidos insulino-sensibles y, en particular, entre la

glucemia 1-h postprandial y la AC fetal.


La glicemia en el embarazo debe considerarse como un fenómeno

continuo que oscila desde el metabolismo normal de la glucosa a la diabetes franca.

Las consecuencias clínicas de la hiperglicemia debe entenderse como una exageración de los mecanismos que también ocurren en los embarazos normoglicémicos


Glicemia Materna y Obesidad Fetal

Ayunas

> 79 mg/dL 21.6% 83.8% 21.7% 83.7%

2-horas

> 110 mg/dL 20.7% 85.3% 22.8% 83.8%

Glicemia Sensib. Especif. VPP VPN

Pacora P. Ginecol Obstet (Peru) 1993;Vol XXXIX;17:45.

III. “Fenómeno del Robo Fetal” en eltercer trimestre del embarazo

En gestantes con macrosomía fetal puede observarse una aparente mejoría en la PTOG después de las 35 semanas (PTOG plana)Puede ser demostrada por niveles elevadosde insulina (>15 uU/dL) o glucosa (> 50 mg/dL)en líquido amniótico

¿Por qué la hiperglicemia?

Ocurre por incapacidad de la gestante de producir suficiente insulina para compensar las necesidades incrementadas de nutrientesdurante la gestación, la aumentada adiposidaddurante el embarazo, y las hormonas anti-insulina:

- Lactógeno placentario- Prolactina- Cortisol y- Progesterona

Hiperglicemia

Nutrición Fetal

Prediabetes y Diabetes Mellitus

Clasificación de la Hiperglicemia y la Diabetes Mellitus (OMS, 1985)

I Diabetes Mellitus II Diabetes SecundariaIII Diabetes GestacionalIV Intolerantes a la glucosaV Grupos de Riesgo

A. Pre-diabetes: ej. ambos padres diabéticosB. Potencialmente diabéticos: ej. historia previa de de intolerancia a la glucosa

Clasificación de la Hiperglicemia y la Diabetes Mellitus (OMS, 1985)

I Diabetes Mellitus II Diabetes Secundaria

III Diabetes GestacionalIV Intolerantes a la glucosaV Grupos de Riesgo

Pre-Diabetes

Diabetes Mellitus

Riesgo de desarrollar diabetes mellitus

Frecuencia

Ambos padres diabéticos 50%Un padre diabético 20%Un hermano diabético 20%Gemelo identico diabético 90%

Fujimoto W. Prevention of NIDDM. Japan Diabetes Foundation Publication Series No 1, 1992, p.34

Genes Ambiente

Ganancia de peso






Prevalencia de la Diabetes Mellitusen Mujeres en el Perú

Lugar Prevalencia

Lima 9.9%Piura 5.0%Tarapoto 3.1%Ancash 2.0%

Seclén S y col. Acta Medica Peruana 1999;XVII;No 1:8-12

Conclusiones

Los descendientes de familiaresdiabéticos presentan un significativomayor riesgo materno-fetalindependiente del valor de la glicemiaen el embarazo.

1.

Conclusiones

Las descendientes de familiaresdiabéticos presentan una mayor riesgo de presentar ganancia ponderalexcesiva, parto por cesarea, desproporción feto-pélvica y ruptura prematura de membranas

2.

Conclusiones

Las descendientes de familiaresdiabéticos deben seguir un regimen nutricional apropiado que les evitedesarrollar la obesidad gestacional,la desproporción feto-pélvica y la obesidad fetal

3.

Genes Ambiente

Ganancia de peso






¿Cuál es el Criterio parala Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa en el

Embarazo?

Características de las Gestantes Estudiadas con PTOG

Sobrecarga deGlucosa

50 gramos(Pacora)3

Número de gestantes 1384

Edad (años, rango) 24 ± 5 (15-34)

Paridad

Talla (cm, x ± DE)

Diabetes familiar

75 gramos(Pacora)3

100 gramos(Quiroz)1

100 gramos(O'Sullivan)2

454 66 752

Raza Mestiza Mestiza Mestiza Caucásica 60%Negra 40%

26 ± 5 (15-40) 27.0 (No consig) 24.0 (13-44)

1.8 2.0 2.9 2.0

154 ± 6 154 ± 6 153.1 No consignado

No No No 9.6%

Factores de riesgo* No No No Sí

*Historia de natimuertos, prematuridad, toxemia, fetos macrosómicos.

1.Diagnóstico 1982, Vol 10, No 5: 209 - 217.2. Diabetes 1964. Vol 13:278-285.3. Am J Obst Gyn 2002;187;6;S77:Abst.59

Glicemia Materna en Gestantes Peruanas con 50, 75 y 100 gramos de Glucosa en semana 24 a 36

Ayuna 1 hora 2 horas 3 horas0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

130

140

Gl ic

em

ia (

mg

/dL

)

Hora

100 gramos (n=1,384)75 gramos (n = 454)50 gramos (n=66)

Pacora P, Huiza L y Santivañez A, 2001

Grados de Hiperglicemia luego de PTOGEn el embarazo con 75 gramos

Grados de Hiperglicemia I II III

Glicemia en ayunas (mg/dL) 80 88 98

Glicemia-1-hora (mg/dL) 130 152 178

Glicemia-2-horas (mg/dL) 110 130 150

I = glicemia promedio + 1 DEII= glicemia promedio + 2 DEIII = glicemia promedio + 3 DE

Niveles de Hiperglicemia en el EmbarazoMeta-Analisis

Nivel de Hiperglicemia 1 2 3

Ayunas (mg/dL) 79 88 98

1 hora (mg/dL) 130 152 178

2 horas (mg/dL) 110 130 150

Pacora P, Huiza L y Santivañez A, 2001

1) Dos valores de glicemia plasmática durante laPTOG) igual o mayor a:

Ayunas, 80 mg/dl1 hora, 130 mg/dl

2 horas, 110 mg/dl

2) Glicemia post-prandial > 110 mg/dl

3) Desarrollo fetal anormal y la PTOG normal:a) Insulina en líquido amniótico > 10 uU/mLb) Glucosa en líquido amniótico > 50 mg/dL.

Diagnóstico de la Hiperglicemia y la Diabetes en el Embarazo

Diagnóstico de la Hiperglicemia y la Diabetes en el Embarazo

4) Después del parto:a) Glicemia en ayunas > 90 mg/dLb) insulina en cordón umbilical > 15 uU/dL

5) En caso de muerte perinatal, la autopsia encuentra hiperplasia e hipertrofia de: a) glandulas adrenales b) islotes de Langerhans c) células intersticiales de gonadas

La prueba de tolerancia oral a

la glucosa nos permite identificar

embarazos con riesgos de

complicaciones

Criterio Para el Diagnóstico de Hiperglicemia y Diabetes en el Embarazo

Nivel de Hiperglicemia 1 2 3 OMS

Ayunas (mg/dL) 80 88 98 90

1 hora (mg/dL) 130 152 178

2 horas (mg/dL) 110 130 150 140

Dos o más valores elevados en PTOG con 75 gramos y dos horas de duración .Si glicemia en ayunas es > 125 mg/dl ó glicemia postprandial es > 200 mg/dL,considerar a la paciente diabética y no requiere PTOG para el diagnóstico.

Normal Nivel 1 Nivel 2 Nivel 30

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Por

cent

aje

57.3%(n=837)

70.7%(n=123)

73%(n=37)

88.9%(n=9)

Hiperglicemia y Complicaciones Maternas en 1,006 gestantes peruanas sin factor de riesgo para diabetes.

p < 0.05 p < 0.05

p < 0.01

Hiperglicemia


10

20

30

40

Po

rcen

taje

15.3%(n=837)

22.0%(n=123)

24.3%(n=37)

33.3%(n=9)

Hiperglicemia y parto por cesarea en 1,006 gestantes peruanas sin factor de riesgo para diabetes.

p < 0.05p < 0.05

p < 0.01

Hiperglicemia


5

10

15

Por

cent

aje

5.2%(n=837)

8.1%(n=123)

10.8%(n=37) 0%

(n=9)

Hiperglicemia y cesarea por desproporción feto-pélvica en 1,006 gestantes peruanas sin factor de riesgo para diabetes.

Hiperglicemia


10

20

30

Por

cent

aje

10.5%(n=354)

10.6%(n=40)

10.8%(n=10)

22.2%(n=5)

Hiperglicemia y feto grande para la edad de gestación en 409 neonatos de gestantes peruanas sin factor de riesgo para diabetes.

p < 0.05

Hiperglicemia

Empleo del Criterio Materno-Fetal en la PTOG en la Población

General de Gestantes

Criterio Materno-Fetal (CMF) Vs. Criterio OMS : Detección de Complicaciones Maternas y

Perinatales en 3,270 Gestaciones con Feto Unico

Resultado Prevalencia Sensib Especific VPP(+) VPN (-)

Morbil. materna 62,2%CMFOMS

18,6%3,9%

90,9%97,9%

77,3% 59,6%78,6% 33,9%

Hipertensión art. 16,0%CMFOMS

23,4%3,5%

86,2%96,8%

23,4% 86,2%20,0% 81,6%

Morbil. neonatal 44,6%CMFOMS

17,7%4,4%

86,3%97,5%

46,6% 59,6%55,4% 59,0%

Neonato GEG 16,1%CMFOMS

18,8%4,6%

85,6%97,0%

19,8% 84,0%23,5% 83,6%

Pacora P y col . XIV Congreso Peruano Obstet Ginecol 2002, Abst 55, pag.33-34

Clasificación de la Diabetesen el Embarazo

1. Prediabetes (Riesgo estadístico aumentado)

a) Familiares de pacientes plurimetabólicos

b) Intolerancia a la glucosa previa con/sin

embarazo

2. Diabetes gestacional

3. Diabetes pregestacional

a) No insulino-dependiente (tipo 2)

b) Insulino dependiente (tipo 1)

Criterio Para el Diagnóstico de Hiperglicemia y Diabetes en el Embarazo

Criterio Materno-Fetal OMS

Ayunas (mg/dL) 80 125

1 hora (mg/dL) 130

2 horas (mg/dL) 110 140

Dos o más valores elevados en PTOG con 75 gramos y dos horas de duración .Si glicemia en ayunas es > 125 mg/dl ó glicemia postprandial es > 200 mg/dL,considerar a la paciente diabética y no requiere PTOG para el diagnóstico.

ConclusionesTodo criterio de normalidad en el embarazo debe considerar el resultado materno-fetal.

Los valores de glicemia en el embarazo depende principalmente de factores genéticos y ambientales.

1.

2.

Conclusiones

Existe una relación directa entre el nivel de hiperglicemia y el riesgo materno-perinatal.

3.

Factores de Riesgo para la Diabetes en el

Embarazo

1. Edad mayor de 30 años2. Obesidad3. Historia familiar de diabetes4. Historia de intolerancia a la glucosa5. Hipertensión arterial6. Historia de natimuertos7. Historia de fetos macrosómicos8. Historia de malformación congénita

Factores de Riesgo para Diabetes

9. Historia de prematuridad o Amenaza10. Historia de preeclampsia en multípara11. Polihidramnios12. Historia de traumatismo obstétrico13. Infección genito-urinaria recurrente14. Ganancia ponderal excesiva15. Placenta previa

Factores de Riesgo para Diabetes

Factores de

Riesgo

Factores de

Riesgo

Complicación de la

prediabetes

Complicación de la

prediabetes

¿Es importante el diagnóstico antenatal

de la prediabetes?

Riesgo Relativo de Preeclampsia y Cesarea en 849 Gestantes Hiperglicémia Comparado con

44,812 Gestantes Normoglicémicas.Hospital “San Bartolomé”, Lima 1992-1999

Preeclampsia

RR IC 95%

1.38 - 2.01.73

Cesarea 1.33 - 1.601.46

Riesgo Relativo de Parto Pretérmino, Feto Grande, Muerte Fetal y Muerte Perinatal en 849

Gestantes Hiperglicémicas Comparado con 44,812 Gestantes Normoglicémicas.

Hospital San Bartolomé, Lima 1992-1999

Parto Pretérmino

RR IC 95%

1.10 - 1.621.34

Feto Grande EG 2.40 - 3.812.64

Muerte Fetal 1.12 0.60 - 2.08

Muerte Perinatal 1.55 1.06 - 2.28

Traumatismo Obstétrico

Caso Peso RN Observación

1 4900 gr DG no TX. Paralisis permanete plexo raquial,simpático, hemidiafragma

2 4360 gr DG no TX. Paralisis III par craneal.Resuelto en 4 meses

3 4360 gr DG no TX. Fractura de clavícula

4 3580 gr DG no TX. Fractura de clavícula

5 3540 gr DG con dieta. Leve paralisis braquial.Se resolvió en 2 semanas

6 3875 gr DG con insulina.Fractura de clavícula

Adams K et al. Am J Obstet Gynecol 1998;178:1321-32

Mujeres con intolerancia gestacional a la glucosa tienen mal pronóstico

Yang X et al.Diabetes Care 2002 ;25(9):1619-24

9,471

84 Maternidades, Tianjin,ChinaDicembre 1988 – Diciembre 1999

154 (1,6%)

Test 50 gr > 140 mg/dL

Gestantes 26-30 semanas

PTOG 75gr

Ajustado para la edad materna, IMC pre-gravídico, nivel de atención y otros facores confusores

Riesgo en 102 gestantes hiperglicémicascomparado con 302 gestantes normales

OR IC 95%

R.P.M. fetales 10,07 2,90 – 34,93

Nacimiento pretérmino 6,42 1,46 – 28,34

Presentación podálica 3,47 1,11 – 10,84

Neonato GEG 2,42 1,07 – 5,46


La presencia de intolerancia a la glucosa

en el embarazo es predictor de

complicaciones perinatales

Conclusión


Mujeres con intolerancia gestacional a la glucosa tienen mal pronóstico

Historia Naturalde la Hiperglicemia

en el Embarazo

Edad, años

Mujer fumadora, madre hipertensa,esposoprediabético

21 23 25 28

Peso, kg 50 60 60 65

GA, mg/dL ND 81 89 87

Hipertensión ND Si Si No

Obesidad No Si Si Si

PTOG anormal ND ND No Si

Peso RN,gr <500 4000 4090 3600

Caso Clínico: Resumen

ND : No disponible

Caso Clínico: Lección a Recordar

• La hiperglicemia ocurre en descendientes de familiares con el sindrome metabólico• Glicemia en ayunas > 79 mg/dL identifica a estas personas, quienes presentan además mayor riesgo de fetos grandes.

• La PTOG disminuida se asocia con la edad, la obesidad, la hipertensión arterial.• PTOG normal no descarta la obesidad fetal

“La diabetes mellitus nos ha enseñadomuchas lecciones: Una de ellas es laimplicancia de los nutrientes y el ambiente materno para el desarrollo fetal.Este conocimiento va más allá de la diabetes en el embarazo. Se extiende a todos los embarazos y a todas las generaciones.”

Freinkel N. Of Pregnancy and Progeny. Diabetes 1980;29:1032

Manejo de la Prediabetes/Diabetes

en el Embarazo

I. Medidas GeneralesII. Medidas Específicas

Manejo de la Hiperglicemia/DiabetesGestacional

1. Establecer el estado nutricional2. Determinación de la edad gestacional 3. Ultrasonografía: 8- 14 semanas

18-24 semanas 32-36 semanas

4. Ecocardiografía 18-24 semanas5. Determinar presencia de infecciones subclínicas

I. Medidas Generales

6. Realizar examen oftalmológico: retinopatía

7. Determinar proteinas en orina de 24 horas:

Proteina mayor de 400 mg/24 horas antes

de las 20 semanas en ausencia de infección

urinaria es diagnóstico de nefropatía.

8. Determinar creatinina sérica desde la primera

consulta : Si creatinina sérica > 0.8 mg/dl,

solicitar una depuración de creatinina.

I. Medidas Generales

1. Educación nutricional y diabetológica de la paciente y su familia2. Actividad física y ejercicio3. Autocontrol domiciliario de la glicemia4. Empleo de insulina5. Control prenatal6. Atención de las complicaciones7. Atención del parto8. Parto por cesarea9. Control post-parto

II. Medidas Específicas

Los valores de glucosa aceptados como normales en el embarazo son:• glicemia en ayunas < 80 mg/dl y • glicemia post-prandial < 120 mg/dl.

Si luego de dos semanas de tratamiento nutricional y actividad física, la paciente no logra normalizar la glicemia, se iniciará la administración de insulina

Nosotros empleamos un sistema de cuatroinyecciones por día, considerando que el total de requerimiento de insulina es:• Semana 6-18 : 0.7 U/Kg• Semana 18-26: 0.8 U/Kg• Semana 26-36: 0.9 U/Kg• Semana 36-41: 1.0 U/Kg

Empleo de Insulina

A partir de las 28 semanas de gestación la paciente debe registrar diariamente los movimientos fetales.La prueba no estresante y/o el perfil biofísico debe solicitarse a partir de la semana 36 si la paciente presenta: • Historia de natimuerto• Preeclampsia• Disminución de movimientos fetales• Inadecuado control glicémico

Control Prenatal

La paciente debe ser hospitalizada si presentaalguno de los siguientes hallazgos: 1) Inadecuado control glicémico. 2) Disminución de los movimientos fetales. 3) Pre-eclampsia. 4) Perdida de sangre o líquido por vagina. 5) Fiebre. 6) Contracción uterina pretérmino (una cada 10 minutos)

Internamiento Antenatal

1. Hidratación por via oral con agua destilada2. Determinación de glicemia3. Medir la longitud del cervix (ultrasonido)4. Evaluar el estado fetal (perfil biofísico)5. Si cervix < 2.5 cm y PBF < 8: amniocentesis6. Consentimiento informado de la paciente7. Enviar Liquido Amniotico para cultivo, cuenta de leucocitos, tinción gram y glucosa

Amenaza de Parto Pretérmino

7. Si se descarta FIRS, los betamiméticos y corticoides deben emplearse con cuidado 8. S04 Mg : 4 gr EV dosis de carga x 15 minutos 2-4 gr EV/hora de infusión continua Vigilar signos de toxicidad por magnesio9. Luego de 2 horas de cese de las contrac- ciones uterinas: Salbutamol 4 mg VO c/6 h10. Manejo en multidisciplinario: sedación, nutrición, antibióticos,insulina

Amenaza de Parto Pretérmino

1. Manejo en equipo.2. Si se emplea una solución intravenosa: 70 mEq de ClNa en cada litro de dextrosa al 5%. 3. No exceder de 40 gotas/min (6 g de glucosa/hora)4. En diabéticas, la vigilancia de la glucosa debe realizarse cada hora. 5. Mantener la glicemia < 120 mg/dl.

Atención del Parto

Vigilancia Epidemiológica

Post-parto

1. Severidad de la hiperglicemia2. La necesidad de insulina3. El diagnóstico antes de las 20 semanas4. Presencia de obesidad5. Persitencia de hiperglicemia postparto6. El mayor tiempo desde el diagnóstico de diabetes gestacional

Ryan EA, 2000

Factores de asociados al desarrollo de diabetes en diabéticas gestacionales

30% a 70% de mujeres desarrollaron diabetes mellitus 50 años después del diagnóstico de diabetes gestacional

Ryan EA, 2000

Tiempo Frecuencia

Primer año 10%Cinco años 47%15 años 40%

Jovanovic L, 2000

Diabetes Mellitus en Diabéticas Gestacionales Hispanoparlantes

Se estima que de 1000 diabeticas gestacionales, a la edad de 60 años81 mujeres habrán tenido un infarto cardiaco o un ataque de apoplejíacerebral

Jovanovic L, 2000

Desarrollo de Enfermedad Coronaria y Apoplejia en Diabéticas Gestacionales

Edad, años ± DE 30 ± 4 44± 5 49± 8Obesidad 17% (10) 65%(40) 83% (25)Hipertensión arterial 0 10% (6) 37% (11)PTOG anormal 7% 10% (6) 37% (11)Hiperglicemia 7% 6% (4) 20% ( 6)Diabetes mellitus 0 4% (2) 17% ( 5)

Enfermedad Crónica en MujeresHiperglicémicas luego de parir unFeto MacrosómicoTiempo de Seguimiento

5 años(n=60)

10 años(n=62)

15 años(n=30)

Pacora P y col.Boletin Sociedad Peruana de Endocrinología 1993,p.13.Abst. 4.15

ConclusionesConclusiones

Conclusiones

La prediabetes y la diabetes mellitus

son condiciones de salud que se asocian

y se presentan durante el embarazo en

grupos familiares

1.

Conclusiones

El diagnóstico y el tratamiento

de la prediabetes y la diabetes mellitus

durante la gestación permite disminuir

la morbi-mortalidad perinatal

2.

Conclusiones

El diagnóstico de la gestante con

prediabetes/diabetes permite

realizar un programa de prevención

primaria de la enfermedad vascular

y sus complicaciones

3.

Conclusiones

Identificando y tratando la prediabetes/diabetes gestacional, el obstetra se convierte en un profesional lider en la mejora del estado de salud de la Mujer, del niño y de la familia.

4.

Sindrome Ovario Poliquístico

7 veces mayor Riesgo de Enfermedad cardiovascular

infertilidad

Abortos recurrentes

Prediabetes -Diabetes Mellitus

Hiperinsulinemia



Obesidad

Hipertensión arterialHipofibrinolisis

hipertrigliceridemiaColesterol-HDL

Espectro Subclínico-Clínico de la Prediabetes- Diabetes

Embarazo complicado con diabetes

mellitus: Experiencia en Hospital San Bartolomé.

Lima, 2000-2006

Prevalencia de diabetes mellitus en 47,596 embarazos en Hospital San Bartolomé,Lima, Perú, 2000-2006

Historia familiar de diabetes 4500 ( 9,5%)

Intolerancia a la glucosa (DG)* 211 ( 0,4%)

Diabetes mellitus 71 ( 0,1%)

* Diabetes gestacional o prediabetes

Herencia

Cesarea Hipertensión

CesareaPelvis Estrecha

AccidenteCerebro-vascular

CesareaPelvis Estrecha

2 hermanas sanas1 hermano sano 2 hermanas sanas

Hipertensión

Diabetes mellitus

Preeclampsia severa, 38 semRN

EncefalopatíaHipóxica Isquémica

Historia Familiar

Historia familiar y Resultado Perinatal en 16,960 GestantesNuliparas Peruanas. Hospital San Bartolomé, Lima 2000-2004

Hipertension arterial

Epilepsia

Embarazo gemelar

Diabetes mellitus

Neoplasia

Alergias

Otras

Prevalencia Internamientoantenatal

MorbilidadMaterna

11,2% 2,4 (1,9-3,0) 1,8 (1,6-2,0)

10,1% 1,9 (1,5-2,5) 1,6 (1,4-1,8)

1,1% 1,2 (0,5-1,6) 0,4 (0,2-0,9)

7,6% 1,4 (1,1-1,9) 1,2 (0,5-1,6)

2,6% 1,8 (1,3-2,6) 1,6 (1,4-1,9)

1,0% 1,8 (1,3-2,4) 1,8 (1,3-2,4)

2,0% 2,3 (1,5-3,6) 1,6 (1,3-2,0)

Pacora P y col. Anales Facultad UNMSM 2005;66 (suppl 1):S60

Historia familiar y Resultado Perinatal en 16,960 GestantesNuliparas Peruanas. Hospital San Bartolomé, Lima 2000-2004

Hipertension arterial

Epilepsia

Embarazo gemelar

Diabetes mellitus

Neoplasia

Alergias

Otras

Peso Neonato< 2,5 kg

MuerteNeonatalCesárea

0,7 (0,5-0,9) 0,6 (0,4-0,8) 0,7 (0,4-1,5)

1,1 (1,1-1,3) 0,4 (0,3-0,6) 0,9 (0,5-1,8)

0,8 (0,6-1,2) 8,5 (4,6-15,7) 1,1 (0,2-5,5)

1,3 (1,2-1,5) 1,1 (0,8-1,3) 1,9 (1,0-1,4)

1,2 (1,1-1,4) 1,3 (0,9-1,7) 2,1 (1,1-3,9)

0,8 (0,5-1,3) 0,5 (0,2-1,2) 0,4 (0,1-1,2)

1,4 (1,1-1,8) 1,4 (0,9-2,0) 0,4 (0,1-1,2)

Pacora P y col. Anales Facultad UNMSM 2005;66 (suppl 1):S60

• La presencia de enfermedad familiar en la madre

aumenta significativamente el riesgo de complicaciones

maternas y el parto por cesárea. • El cuidado prenatal disminuye el riesgo neonatal en

las enfermedades hereditarias de etiología ambiental.• El cuidado prenatal no disminuye el riesgo neonatal

en las enfermedades hereditarias de probable

etiología genética.

Historia familiar y Riesgo Materno

Conclusiones

Pacora P, Ingar W, Ayala M, Buzzio Y,Huiza H. Anales Fac Med UNMSM 2005

Riesgo de 4500 embarazos con diabetes familiar comparado con 37,910 embarazos sin historiafamiliar de enfermedad vascular. Lima 2000-2006

Complicación OR

Internamiento prenatal 1,85 0,001Parto inducido 1,42 0,001Parto por cesárea 1,16 0,01Parto prematuro 1,13 0,01Ausencia de CPN 0,50 0,01Muerte fetal 0,87 0,05Mortalidad fetal > sem 22 0,51 0,01Muerte neonatal precoz 0,65 0,01Mortalidad perinatal 0,77 0,01

Valor p

Riesgo materno en 211 prediabeticas y 72 diabeticas pregestacionales comparado con 47,314 embarazos no diabéticos. Lima 2000-2006

Complicación ORInternamiento prenatal

Prediabetica 1,38 0,001Diabetica 3,40 0,001

Bacteriuria asintomáticaPrediabetica 11,0 0,001Diabetica 41,0 0,001

OligohidramniosPrediabetica 6,00 0,01Diabetica 3,00 0,01

PolihidramniosPrediabetica 2,80 0,01Diabetica 5,80 0,001

Valor p

Riesgo materno en 211 prediabeticas y 72 diabéticas pregestacionales comparado con 47,314 embarazos no diabéticos. Lima 2000-2006

Complicación ORPreeclampsia

Prediabetica 0,69 0,05Diabética 2,10 0,001

Hipertension pregestacionalPrediabetica 0,0Diabética 7,25 0,001

RPMPrediabetica 0,40 0,01Diabética 0,0

Infección vaginalPrediabetica 0,29 0,01Diabética 0,34 0,01

Sufrimiento fetal intrapartoPrediabetica 0,40 0,001Diabética 0,0

Valor p

Riesgo materno en 211 embarazos de prediabeticas y 72 diabeticas gestacionales comparado con 47,314 embarazos sin diabéticos. Lima 2000-2006

Complicación ORParto inducido

Prediabetica 1,24 0,001Diabética 1,76 0,001

Parto por cesáreaPrediabetica 1,92 0,01Diabética 2,34 0,001

Parto prematuroPrediabetica 1,42 0,01Diabética 3,73 0,001

CorioamnionitisPrediabetica 0,40 0,01Diabética 0,0

Valor p

Riesgo perinatal de 208 hijos de madres prediabeticas y 69 hijos de madres diabéticas comparado con 47,160 hijos de madres no diabéticas. Hospital San Bartolomé,Lima 2000-2006

Complicación OR

MorbilidadPrediabetica 1,05 N.S.Diabética 2,02 0,001

Distocia de hombrosPrediabetica 2,00 0,001Diabética 12,00 0,001

PrematuridadPrediabetica 1,45 0,01Diabética 3,57 0,001

GEGPrediabetica 1,59 0,001Diabética 2,95 0,001

Valor p


Complicación OR

Bajo peso al nacerPrediabetica 2,70 0,001Diabética 3,30 0,001

PEGPrediabetica 1,59 0,01Diabética 0,47 0,01

Sepsis bacterianaPrediabetica 0,71 0,05Diabética 1,62 0,01

Anomalía congénitaPrediabetica 3,17 0,01Diabética 1,96 0,01

Valor p


Complicación OR

Muerte fetal > 0,5kgPrediabetica 1,27 0,05Diabética 3,85 0,001

Mortalidad fetal > 1 kgPrediabetica 1,90 0,01Diabética 5,78 0,01

Muerte neonatal precozPrediabetica 0,70 0,10Diabética 4,26 0,01

Mortalidad perinatalPrediabetica 0,89 0,10Diabética 3,51 0,01

Valor p

La prevalencia es del 10% del

total de embarazos en Lima

Embarazo complicado con diabetes mellitus:

Experiencia en Lima 2000-2006:

RESUMEN

El Manejo Interdisciplinario

2)En embarazos con diabetes gestacionalDisminuye la severidad de las complicaciones

maternasDisminuye el riesgo de morbilidad neonatal

comparado con la población no diabéticaDisminuye la mortalidad perinatal comparado con la

población no diabética.

Embarazo complicado con diabetes mellitus: Experiencia en Lima 2000-2006:

El Manejo Interdisciplinario2) En embarazos con intolerancia a la glucosa o

diabetes gestacionalDisminuye la severidad de las complicaciones


comparado con la población no diabéticaDisminuye la mortalidad perinatal comparado con

la población no diabética.


El Manejo Interdisciplinario

3) En embarazos con diabetes pregestacionalDisminuye la severidad de las complicaciones


comparado con la población no diabéticaLa mortalidad perinatal comparado con la

población no diabética esta incrementada


A fin de disminuir la mortalidad perinatal

en el hijo de madre diabética pregestacional

se requiere intervenir en la etapa

preconcepcional

Embarazo complicado con diabetes mellitus:

Experiencia en Lima 2000-2006:

RESUMEN

“La diabetes mellitus nos ha enseñadomuchas lecciones: Una de ellas es laimplicancia de los nutrientes y el ambiente materno para el desarrollo fetal.Este conocimiento va más allá de la diabetes en el embarazo. Se extiende a todos los embarazos y a todas las generaciones.”

Freinkel N. Of Pregnancy and Progeny. Diabetes 1980;29:1032

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Embarazo complicado con diabetes mellitus 2007