SEMINARIO 2SEMINARIO 2

EnteroparasitosisEnteroparasitosis

CLASIFICACION TAXONOMICA4Protozoarios: Entamoeba histolytica

Giardia intestinalisBalantidium coli

4Cestodes: Hymenolepis nanaTaennia sppDiphyllobotrium latum

4Nematodes: Ascaris lumbricoidesUncinarias (A. duodenale, N. americanus)Strongyloides stercoralisTrichuris trichiuraEnterobius vermicularis

TOPOGRAFIA4Intestino delgado: Giardia intestinalis

Hymenolepis nanaTaennia sppDiphyllobotrium latumAscaris lumbricoidesUncinariasStrongyloides stercoralis

4Intestino grueso: Entamoeba histolyticaBalantidium coliTrichuris trichiuraEnterobius vermicularis

ENTEROPARASITOSIS

FUENTES DE INFECCION

4 SUELOS CONTAMINADOS POR FECALISMO: Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis, Hymenolepis nana, Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercoralis, Trichuris trichiura, Ancylostoma duodenale, Necator americanus

4 AGUAS CONTAMINADAS POR FECALISMO: G.intestinalis, H. nana,A.lumbricoides, Trichuris trichiura

4 ALIMENTOS CONTAMINADOS POR FECALISMO: E. histolytica, G. intestinalis, H. nana, A. lumbricoides, T.trichiura

4 MANOS CONTAMINADAS (ciclo ano-mano-boca): Enterobius vermicularis, H. nana

4 ROPAS DE CAMA CONTAMINADAS: E. vermicularis, H. nana

ENTEROPARASITOSIS

VIAS DE INFECCION / ELEMENTO INFECTANTE

ORAL: - QUISTE: E. histolytica, G. intestinalis- HUEVO: H. nana, A.lumbricoides, T. trichiura, E. vermicularis

PERCUTANEA : LARVA FILARIFORME: Ancylostoma spp., Necator americanus yStrongyloides stercoralis

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

DATOS CLINICOS

4 SINDROME ENTEROPARASITARIO INESPECIFICO (SEPI)4 SIGNOS VARIABLES DE DESNUTRICION4 SIGNOS Y SINTOMAS RESPIRATORIOS4 EOSINOFILIA PERIFERICA4 ANEMIA MICROCITICA HIPOCROMICA4 PRESENCIA DE SANGRE OCULTA EN MATERIA FECAL4 SINDROME DISENTERICO 4 PRESENCIA DE ERITEMA EN EXTREMIDADES

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

DATOS EPIDEMIOLOGICOS

4 EDAD 4 VIVIENDA CARENTE DE AGUA POTABLE Y RED CLOACAL4 INSUFICIENTE COCCION DE CARNES4 INSUFICIENTE LAVADO DE VERDURAS Y FRUTAS4 BAJO NIVEL SOCIOECONÓMICO4 PRESENCIA DE VECTORES MECANICOS4 HABITOS DEFICIENTES DE ASEO PERSONAL4 HABITAR AREA ENDEMICA

DIAGNOSTICO DE CERTEZA

1)1) Estudio Estudio coproparasitológicocoproparasitológico FRESCO Y SERIADO:FRESCO Y SERIADO:Macroscopía: adultosMicroscopía: quistes, trofozoitos, huevos, larvas

2) Material de zona 2) Material de zona perianalperianal ((TestTest de de Graham,escobilladoGraham,escobilladoanal): anal): huevos de Enterobius vermicularis

3) Métodos especiales: 3) Métodos especiales: biopsias rectales y duodenalesbiopsias rectales y duodenales: : trofozoitos, adultosesputo: esputo: larvas de nematodesmétodos de cuantificación: métodos de cuantificación: huevos de nematodes

(intensidad de la infección)

•• MEDIDAS GENERALES:MEDIDAS GENERALES:-Educación sanitaria (evitar fecalismo: higiene personal, control de agua y alimentos)

-Control de excretas humanas (redes cloacales)-Tto antihelmíntico grupos etarios altamente parasitados en zonaendémica (niños de 5-14 años)

MEDIDAS PROFILACTICAS

•• CONTROL POR INGRESO ORAL: CONTROL POR INGRESO ORAL: -Hervir agua de fuente dudosa y control de agua de riego -Practicas higiénicas de manipuladores de alimentos-Lavado de verduras y frutas-Cocción y/o congelamiento adecuado de las carnes-Eliminación adecuada de basuras y de vectores mecánicos

•• CONTROL DE CICLO ANOCONTROL DE CICLO ANO--MANOMANO--BOCA:BOCA:-Adecuado lavado de manos y cepillado de uñas-Desinfección de objetos y lavado de ropas-Control y tratamiento de contactos

•• CONTROL POR INGRESO CUTANEO:CONTROL POR INGRESO CUTANEO:-Uso de calzado y de guantes protectores

PROTOZOARIOS PROTOZOARIOS INTESTINALES INTESTINALES

EntamoebaEntamoeba histolyticahistolytica

AmebosisAmebosis: Importancia: Importancia--generalidadesgeneralidades

• Estadíos: quiste y trofozoíto

• Reproducción: fisión binaria

• Forma vegetativa produce ulceraciones en intestino grueso

• Puede degradar tejido; capacidad fagocítica, proteolítica y citolítica

• Produce sindrome disentérico; raramente localización extraintestinal

• Distribución cosmopolita; diagnóstico diferencial con comensales:Entamoeba dispar y Entamoeba coli

• 50 millones de personas presentan amebosis sintomática, 100.000 muertes anuales (México OMS 1997)

•Prevalencia de 3.5% para E.histolytica/dispar en Hosp.Niños de Santa Fe (Cong.Lat.Microb. 2004)

Desenquistamiento

Multiplicación

Trofozoito

Trofozoitos

Heces

Quiste

Colonización no invasiva

Enfermedad Intestinal

Enf. Extraintestinal

Estadio InfectivoEstadío diagnóstico

Ciclo de vida deCiclo de vida deEntamoebaEntamoeba histolyticahistolytica

CDCCDC

A

B C

(A) Trofozoitos de E. histolytica, se adhieren al epitelio interglandular.

(C) Estadio mas avanzado: numerosos trofozoitospenetrando la úlcera colonica.

AMEBOSIS INTESTINALAMEBOSIS INTESTINALLesiones ulcerativas tempranas

(B) Pequeña región interglandularde microinvasión con ulceración superficial

Microscopia electrónica de Amebosis intestinal experimental

en cobayo.

AMEBOSIS INTESTINALAMEBOSIS INTESTINALLesión ulcerativa tardía

Ulcera en botón de camisa o en forma de botella

Tinción con hematoxilina-eosina

INTESTINO DE PACIENTE CON COLITIS AMEBIANA AGUDAINTESTINO DE PACIENTE CON COLITIS AMEBIANA AGUDA

Lesiones nodulares típicas (0.1-0.5 cm) redondeadas,bordes elevados, centros necróticos, edema

Mucosa intersticial de apariencia normal

INTESTINO DE PACIENTE CON COLITIS AMEBIANA FULMINANTEINTESTINO DE PACIENTE CON COLITIS AMEBIANA FULMINANTE

Necrosis masiva de la mucosa

AMEBOSIS INTESTINAL:AMEBOSIS INTESTINAL: DIAGNOSTICO PRESUNTIVODIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Datos epidemiológicosDatos epidemiológicos: : • Fecalismo• Residencia o viaje a zona endémica

DatosDatos clínicosclínicos::

-FORMA ASINTOMATICA (PORTADORES ASINTOMATICOS)

-FORMA SINTOMATICA NO (DIARREA NO DISENTERICA) INVASORA

-FORMA SINTOMATICA -COLITIS AGUDA: DISENTERIAINVASORA O DISENTERICA -COLITIS FULMINANTE CON

PERFORACION INTESTINAL

-FORMA CRONICA (GENERALMENTE NO DISENTERICA)

AMEBOSISAMEBOSIS: : DIAGNOSTICO DE CERTEZADIAGNOSTICO DE CERTEZA

--RECONOCIMIENTO MORFOLOGICORECONOCIMIENTO MORFOLOGICO• Trofozoítos y/o quistes en fresco o teñidos (materia fecal, biopsia intestinal o

material de punción de absceso hepático).• Permite diferenciar Entamoeba histolytica/dispar de Entamoeba coli (comensal)• No diferencia E. histolytica de E. dispar (sólo si hay eritrocitos en el

citoplasma: E. histolytica).

--TECNICAS INMUNOLOGICASTECNICAS INMUNOLOGICAS• Búsqueda de anticuerpos: ELISA (infección pasada o presente, diagnóstico

de certeza sólo si se observa conversión serológica). • Detección de antígeno en materia fecal: ELISA. (algún kit permite diferenciar

E. histolytica de E. dispar).

--PCRPCR• Laboratorios de referencia• Método de elección para diferenciar E. histolytica de E. dispar.

--OTROS METODOSOTROS METODOS: Zimodemas (diferencia E. histolytica de E.dispar).

EntamoebaEntamoeba histolyticahistolytica vsvs EntamoebaEntamoeba colicoliTrofozoítos

Entamoeba histolytica Entamoeba coli

Cariosoma excéntricocromatina periférica gruesa

Bacteria fagocitada

Cariosoma centralcromatina periférica delgada

Eritrocitos fagocitados

Tinción tricrómica-CDC

EntamoebaEntamoeba histolyticahistolytica/dispar /dispar vsvs EntamoebaEntamoeba colicoliPrequistes

Entamoeba histolytica Entamoeba coli

Barras cromatoidales(extremos aguzados)

Barras cromatoidales(extremos redondeados)

Tinción tricrómica-CDC

EntamoebaEntamoeba histolyticahistolytica/dispar /dispar vsvs EntamoebaEntamoeba colicoliQuistes

EntamoebaEntamoeba histolyticahistolytica EntamoebaEntamoeba colicoli

Hasta 4 núcleos 4 o más núcleos

Tinción con yodo

Oregon Dpt of Human ServicesCDC

PROTOZOARIOS PROTOZOARIOS INTESTINALES INTESTINALES

GiardiaGiardia intestinalisintestinalis

GiardosisGiardosis: Importancia: Importancia--generalidadesgeneralidades

• Estadíos: quiste y trofozoíto

• Reproducción: fisión binaria longitudinal

• Forma vegetativa produce daño enintestino delgado

• Diarrea aguda o crónica con síndrome de malabsorción

• Distribución cosmopolita, muy frecuente en niños

• Asia, Africa y América Latina: 200 millones de personas con giardosis sintomática, 500.000 casos nuevos por año (OMS 1996)

• Prevalencia en Argentina (1996-2004): Areas rurales: 6-8%; áreas urbanas: 7-11%; zonas carenciadas: 23-50%

Ciclo de vida deCiclo de vida deGiardiaGiardia intestinalisintestinalis

Alteraciones del epitelio intestinal por Alteraciones del epitelio intestinal por GiardiaGiardia intestinalisintestinalis

Intestino delgado normal

Atrofia vellositariaInfiltrado inflamatorio

Intestino delgado con Giardia

Tinción con hematoxilina-eosina

GIARDOSIS: diagnósticoGIARDOSIS: diagnóstico

Diagnóstico presuntivo:• Epidemiología: fecalismo - niños

Diagnóstico diferencial: diarreas por bacterias-virus-otros parásitos(Hymenolepis)

• Manifestaciones clínicas:-AUTOLIMITAN INFECCION (35-70%)-FORMA ASINTOMATICA (5-15%) -----portadores asintomáticos-FORMA AGUDA (25-50%)----------------diarrea acuosa-FORMA CRONICA-------------------------deposiciones pastosas, sindrome de

malabsorción

Diagnóstico de certeza: directo (reconocimiento morfológico de quistes y/o trofozoítos)

Métodos especiales: IFD- Detección de Ag en MF por ELISA-Tiras inmunocromatográficas. No se aplica PCR habitualmente para diagnóstico

Morfología: Morfología: TrofozoítosTrofozoítos de de GGiardiaiardia intestinalisintestinalisNúcleo

Cinetosomas o cuerpos basales

Flageloanterior

Flageloposterior

Flageloventral

Flagelocaudal

Cuerpos mediales oparabasales

Axostilo

Microscopía electrónica Tinción con Giemsa

Morfología: Morfología: Quistes de Quistes de GGiardiaiardia intestinalisintestinalisNúcleoscon nucleolos

Pared externa (filamentosa)

Pared interna(membranosa)

Tinción de lugol

Restos flagelaresycuerposparabasales

Microscopía electrónicaTinción con hematoxilina férrica

ALGORITMOALGORITMO diagnóstico de certeza y criterio de tratamientodiagnóstico de certeza y criterio de tratamiento

DiarreaDiarrea malabsortivamalabsortiva recurrenterecurrente crcróónicanica

Adaptado de Pediatric in Review 1997 y de Gardner and Hill 2001

Investigación de Giardia en MF

TRATAMIENTO-Prueba del hilo o Enterotest-Endoscopía con aspiración de fluído duodenal y biopsia

Negativas conpersistencia de síntomas

Persistencia de síntomaspost-tratamiento

TRATAMIENTO EMPIRICOo reconsiderar dg diferenciales

Investigación dediagnósticos diferenciales

Positiva

Negativa

Si los síntomas persisten,evaluar inmunidad y

tratar con otro fármacoRECONSIDERAR DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

HELMINTOS INTESTINALESHELMINTOS INTESTINALES

CestodesCestodes::HymenolepisHymenolepis nananana

Huevo embrionadoIngresa por vía oral

Huevo embrionadoen materia fecal

Liberación de embrión hexacantoy desarrollo de cisticercoide en submucosa de intestino delgado

Escolex

Adulto en luz intestinal

Proglótides grávidas eliminan huevos a la luz intestinal

Ciclo de vida de Ciclo de vida de HymenolepisHymenolepis nananana

Hymenolepis nanaadulto

EscolexProglotide inmadura

Proglotide maduraProglotide grávida

Escólex con elementos de fijación Progótides maduras

HymenolepisHymenolepis nananana

Gusano adulto

Escólex con elementos de fijación(microscopía de barrido)

HymenolepisHymenolepis nananana: patogenia

Larva cisticercoide en submucosa intestinal

HymenolepisHymenolepis nana: nana: diagnóstico directo

Huevo embrionado

HELMINTOS INTESTINALESHELMINTOS INTESTINALES

Nematodes:Nematodes:EnterobiusEnterobius vermicularisvermicularis

UncinariasUncinariasAscarisAscaris lumbricoideslumbricoides

StrongyloidesStrongyloides stercoralisstercoralisTrichurisTrichuris trichuratrichura

NEMATODES INTESTINALESHuevo larvado

Huevo en margen perianalLa larva madura en 4-6 hs. a 37 grados

Estadio infectanteEstadio diagnóstico

La larva muda en intestino delgado

Adultos en ciego

Hembra gravida migra a regionperianal

CICLO DEVIDA DE

Enterobiusvermicularis

NEMATODES INTESTINALES

Larva filariforme

Larva filariformepenetra la piel

Larva rabditoide

Huevo en heces

Adultos en intestino delgado

Estadio infectante

Estadio diagnóstico

CICLO DE VIDA DE

UNCINARIAS

NEMATODES INTESTINALESMECANISMOS PATOGENICOS I

DEPENDIENTES DE LA MIGRACION PARASITARIA

Enterobius vermicularis

Ascaris lumbricoidesStrongyloides stercoralisNecator americanusAncylostoma duodenaleSENSIBILIZACION LOCAL/

SISTEMICA(Ag SOMATICOS / Ag E-S)

LESION TRAUMATICAINFLAMACIONHIPERSENSIBILIDADTIPO I

ADULTOS

LARVAS

INFLAMACION

NEMATODES INTESTINALESMECANISMOS PATOGENICOS II

DEPENDIENTES DE LA CARGA PARASITARIA

GRANTAMAÑO

Y MOTILIDAD

OVILLO, MIGRACION

(colédoco, Wirsung, apéndice)Ascaris lumbricoides

Necator americanusAncylostoma duodenaleTrichuris trichiura

LESION PERDIDA DE SANGRETRAUMATICA

LESION

INFLAMATORIAENTERITIS Strongyloides stercoralis

NEMATODES INTESTINALES:Necator americanus: extremo anterior

NEMATODES INTESTINALES:Uncinarias

NEMATODES INTESTINALES:Trichuris trichiura: prolapso rectal

NEMATODES INTESTINALES:Strongyloides stercoralis: duodenitis

Luz del duodeno

Eritema difuso de la mucosa

NEMATODES INTESTINALES:Ascaris lumbricoides: obstrucción intestinal

NEMATODES: DIAGNOSTICO DIRECTOMUESTRA DE ELECCION

1)1) Estudio Estudio coproparasitológicocoproparasitológico SERIADO: SERIADO:

UncinariasAscaris lumbricoidesTrichuris trichiura

HuevosHuevos

Strongyloides stercoralis(Uncinarias)LarvasLarvas

Enterobius vermicularisTrichuris trichiuraAscaris lumbricoides

AdultosAdultos

2) 2) TestTest de de GrahamGraham / escobillado anal:/ escobillado anal:

HuevosHuevos Enterobius vermicularis

NEMATODES: DIAGNOSTICO DIRECTO

Ascarislumbricoides

Trichuris trichura

NEMATODES: DIAGNOSTICO DIRECTO

Enterobiusvermicularis:

Test de Graham

NEMATODES: DIAGNOSTICO DIRECTO

Uncinarias:huevo

blastomerado

Strongyloidesstercoralis:

larva rabditoide

Uncinarias: larva rabditoide

Muchas gracias