Seminario Hepatitis-2006

Hepatitis Viral

Dr Marta Talise Astier

MD;MT

Hígado: Recuento Anatómico 1.- Organo Intraabdominal: Hipocondrio Derecho

2.- Blando depresible

3.- Dividido en 4 lobulos: Derecho, Izquierdo, Cuadrado y Caudado

4.- Borde de importancia: Anteroinferior que puede palparse en hipocondrio derecho.

5.- Medios de fijación: Presión intraabdominal, Vena cava inferior y los ligamentos coronarios y falciformes

Hígado: Semiología 1. Inspección

2.Percusión: Delimitar límite superior 5to y 7mo EID; límite inferior RCD. Hepatometría: Línea Paraesternal Derecha, medioclavicular y axilar anterior. Normal 11 cm Línea Medioclavicular

3.Palpación

4.Auscultación: Soplos o frotes.

Hepatitis Viral Hepatitis: Proceso inflamatorio que afecta al

hígado en forma difusa. Clasificación

•Aguda: Proceso inflamatorio menor de 6 meses. Etiologia: Virus Hepatotrópos (A,B,C,D,E), CMV, Epstein-Barr, Herpes Simple, Varicela-Zoster, Coxsackie y HIV. Hepatitis Alcoholica, e Inducida por Drogas.

•Crónica: Presencia de inflamación en el hígado por más de 6 meses. Etiología: por virus B, por virus C, autoinmune, por drogas e idiopática.

Hepatitis Viral Aguda

EPIDEMIOLOGIA

48%

34%

15%

3%

Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis Non-ABC

Source: CDC Sentinel Counties Study on Viral Hepatitis

Acute Viral Hepatitis by Type, United States, 1982 - 1995

Presenter

Presentation Notes

[SLIDE 4] Acute Viral Hepatitis, by Type, United States, 1982-1995 Of acute hepatitis cases in the United States from 1982 through 1995, 48% were attributable to hepatitis A, 34% to hepatitis B, 3% to hepatitis C, and 15% were negative for serologic markers of HAV, HBV, and HCV infection. An estimated 4% of acute HBV infections are co-infections with HDV. Hepatitis E has only rarely been reported in the United States, almost always in persons who had recently traveled to HEV endemic areas.


•Período de incubación: Es un lapso de tiempo asintomático, que abarca desde el momento en que el virus penetra en el organismo hasta que aparecen los primeros síntomas.

•Período Prodrómico o Preicterico: Aparición de los síntomas hasta la instauración de la Ictericia.

•Período Ictérico: Se establece con la aparición de la Ictericia y desaparece al finalizar la misma.

•Período de Convalescencia: Persiste hasta la normalización de las transaminasas.

Hepatitis Viral: Anatomía Patológica

Macroscopía: hígado tumefacto e hiperémico. Caracteres histológicos constantes: 1. Lesiones alterativas predominantemente centrolobulillares: cuerpos acidófilos (necrosis celular aislada de coagulación), balonización (degeneración vesicular hidrópica), necrosis lítica (necrolisis precoz); la trama reticular del hígado está conservada. Los mecanismos por los que se produce la lesión de los hepatocitos no han sido aclarados: probablemente son de tipo inmunológico. 2. Infiltrado inflamatorio: hay infiltración linfo-histiocitaria en todos los espacios porta, e infiltración en el lobulillo, que puede ser difusa o focal. 3. Signos regenerativos: mitosis, aumento del número de hepatocitos binucleados.


Grossly, there are areas of necrosis and collapse of liver lobules seen here as ill-defined areas that are pale yellow. Such necrosis occurs with hepatitis


The necrosis and lobular collapse is seen here as areas of hemorrhage and irregular furrows and granularity on the cut surface of the liver.


Individual hepatocytes are affected by viral hepatitis. Viral hepatitis A rarely leads to signficant necrosis, but hepatitis B can result in a fulminant hepatitis with extensive necrosis. A large pink cell undergoing "ballooning degeneration" is seen below the right arrow. At a later stage, a dying hepatocyte is seen shrinking down to form an eosinophilic "councilman body" below the arrow on the left.


Viral hepatitis leads to liver cell destruction. A mononuclear inflammatory cell infiltrate extends from portal areas and disrupts the limiting plate of hepatocytes which are undergoing necrosis, the so-called "piecemeal" necrosis of chronic active hepatitis. In this case, the hepatitis B surface antigen (HbsAg) and hepatitis B core antibody (HbcAb) were positive.

Hepatitis Aguda – Síntomas clínicos Asintomática > Sintomática > Falla Hepatica

Fulminante > Muerte Sintomas (Si se presentan) son los mismos,

independientemente del virus (e.g., A, B, C, other viruses, toxins)

Nauseas, Vómitos Dolor abdominal Perdida del apetito Fiebre Diarrea Heces claras o no coloreadas Orinas oscuras

Ictericia (Conjuntiva amarilla, Piel)

50% Molestias Hipocondrio Derecho

Disminución del gusto por el cigarrillo en los fumadores así como el deseo de bebidas alcoholicas.

Hasta 15% Artralgias, Artritis, y Urticaria.

Manifestaciones extra hepaticas: Reumatologicas, Cardiologicas, Respiratorias, Digestivas, Renales, Neurologicas.

Hepatitis Viral Aguda: SINTOMAS

Hepatomegalia Blanda y discretamente dolorosa Esplenomegalia 5-25% Arañas vasculares en el tronco Adenomegalias latero-cervicales posteriores. Ictericia es variable.

Hepatitis Viral Aguda: Examen Físico

Hepatitis Viral Aguda Clasificación Clínica Hepatitis subclínica

Hepatitis anicterica

Hepatitis colestásica

Hepatitis fulminante

Viral Hepatitis Overview

Source of virus

Route of transmission

Chronic infection

Prevention

modification

feces blood/ blood-derived

body fluids

blood/ blood-derived

body fluids

blood/ blood-derived

body fluids

feces

fecal-oral percutaneous permucosal

percutaneous permucosal

percutaneous permucosal

fecal-oral

no yes yes yes no

pre- exposure

immunization

pre/post- exposure

immunization

blood donor screening;

risk behavior modification

pre/post- exposure

immunization; risk behavior

ensure safe drinking water

Types of Viral Hepatitis

A B C D E

Hepatitis Viral Aguda Diagnóstico de laboratorio:

Elevación de Transaminasas: ALT, AST Elevación de la Bilirrubina: BT, BD, BI Elevación de ALP Aumento de GGT Prolongación del PT

• Hematología: Leucopenia, Linfocitos atípicos 5-25%, Trombocitopenia moderada, anemia leve disminución de reticulocitos y macrocitosis.

Hepatitis Viral Aguda Diagnóstico de laboratorio

SEROLOGIA

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Week

Res

pons

e Clinical illness

ALT

IgM IgG

HAV in stool

Infection

Viremia

EVENTS IN HEPATITIS A VIRUS INFECTION

Presenter

Presentation Notes

The diagnosis of acute HAV infection is confirmed during the acute or early convalescent phase of infection by the presence of IgM antibodies to HAV (IgM anti-HAV). IgM anti-HAV is generally present 5-10 days before the onset of symptoms and is no longer detectable in the vast majority of patients 6 months later. IgG anti-HAV, which also appears early in the course of infection, remains detectable for the lifetime of the individual and confers lifelong protection against infection. Commercial tests are available for the detection of IgM and total (IgM and IgG) anti-HAV in serum. In infected persons, HAV replicates in the liver, is excreted in bile, and is shed in the stool. Peak infectivity occurs during the 2-week period before onset of jaundice or elevation of liver enzymes, when the concentration of virus in stool is highest. The concentration of virus in stool declines after jaundice appears. Children and infants can shed HAV for longer periods than adults, up to several months after the onset of clinical illness. Chronic shedding of HAV in feces does not occur; however, shedding can occur in persons who have relapsing illness. Viremia occurs soon after infection and persists through the period of liver enzyme (alanine aminotransferase [ALT]) elevation. HAV RNA can be detected in the blood and stool of most persons during the acute phase of infection by using nucleic acid amplification methods, such as PCR, and nucleic acid sequencing has been used to determine the relatedness of HAV isolates. These methods, however, are available in only a limited number of research laboratories and are not used generally for diagnostic purposes.

Concentration of Hepatitis A Virus in Various Body Fluids

Source: Viral Hepatitis and Liver Disease 1984;9-22 J Infect Dis 1989;160:887-890

Feces

Serum

Saliva

Urine

100 102 104 106 108 1010

Bod

y Fl

uids

Infectious Doses per mL

Presenter

Presentation Notes

[SLIDE 11] Concentration of Hepatitis A Virus in Various Body Fluids Feces can contain up to 108 infectious virions per ml and are the primary source of HAV. Viremia occurs during the prodromal phase of illness and HAV has been transmitted on rare occasions by transfusion. Virus has also been found in saliva during the incubation period in experimentally infected animals, but transmission by saliva has not been reported to occur.

DIAGRAMA ESTRUCTURAL DEL VIRUS DE HEPATITIS B

DNA Polimerasa

HBs Ag

HBcAg

Nucleocápside

HBeAg

Weeks after Exposure

Symptoms

HBeAg anti-HBe

Total anti-HBc

IgM anti-HBc

anti-HBs HBsAg

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100

Tite

r Acute Hepatitis B Virus Infection with Recovery

Typical Serologic Course

Presenter

Presentation Notes

[SLIDE 34] Acute Hepatitis B Virus Infection with Recovery: Typical Serologic Course Serologic markers of HBV infection vary depending on whether the infection is acute or chronic. The first serologic marker to appear following acute infection is HBsAg, which can be detected as early as 1 or 2 weeks and as late as 11 or 12 weeks (mode, 30‑60 days) after exposure to HBV. In persons who recover, HBsAg is no longer detectable in serum after an average period of about 3 months. HBeAg is generally detectable in patients with acute infection; the presence of HBeAg in serum correlates with higher titers of HBV and greater infectivity. A diagnosis of acute HBV infection can be made on the basis of the detection of IgM class antibody to hepatitis B core antigen (IgM anti‑HBc) in serum; IgM anti‑HBc is generally detectable at the time of clinical onset and declines to subdetectable levels within 6 months. IgG anti‑HBc persists indefinitely as a marker of past infection. Anti‑HBs becomes detectable during convalescence after the disappearance of HBsAg in patients who do not progress to chronic infection. The presence of anti‑HBs following acute infection generally indicates recovery and immunity from reinfection.

IgM anti-HBc

Total anti-HBc HBsAg

Acute (6 months)

HBeAg

Chronic (Years)

anti-HBe

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52


Progression to Chronic Hepatitis B Virus Infection Typical Serologic Course

Presenter

Presentation Notes

[SLIDE 35] Progression to Chronic Hepatitis B Virus Infection: Typical Serologic Course In patients with chronic HBV infection, both HBsAg and IgG anti‑HBc remain persistently detectable, generally for life. HBeAg is variably present in these patients. The presence of HBsAg for 6 months or more is generally indicative of chronic infection. In addition, a negative test for IgM anti‑HBc together with a positive test for HBsAg in a single serum specimen usually indicates that an individual has chronic HBV infection.

Estadío de la infección

HBsAg HBeAg Anti-HBc

ADN-VHB

Anti-HBe

Anti-HBs

Aguda + + + (Ig M)

+ - -

Crónica + +/- + (Ig G)

+/- +/- -

Resuelta - - + - +/- +

Vacunado - - - - - +

Marcadores Serológicos de la Infección por VHB

HBV - HDV Coinfection Typical Serologic Course

Time after Exposure

Tite

r anti-HBs

Symptoms

ALT Elevated

Total anti-HDV

IgM anti-HDV

HDV RNA

HBsAg

HBV - HDV Superinfection Typical Serologic Course

Time after Exposure

Tite

r

Jaundice

Symptoms

ALT Total anti-HDV

IgM anti-HDV

HDV RNA HBsAg

Hepatitis E Virus Infection Typical Serologic Course


Tite

r Symptoms

ALT IgG anti-HEV

IgM anti-HEV

Virus in stool

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11

12

13

Hepatitis Viral: Tratamiento •Reposo: Mientras exista ictericia y/o sintomático

•Medicación: interrumpir, tomar solo farmacos estrictamente necesarios

•Nauseas o Vómitos: Metoclopramida

•Fiebre: Dipirona o Acetaminofén

•Prurito: Antihistamínicos o Colesteramina

•Vitamina K: Pacientes con PT prolongado

•Dieta: Alimentos prohibidos: Alcohol, Grasas, Leche y productos lácteos, Bebidas gaseosas, Alimentos precocidos ( Ahumados, Embutidos, Enlatados) Comidas fritas.

Plantas ricas en arginina: ajos, cebollas, piñas, espárragos, coles, achicorias, pepinos, lechugas, mangos, plátanos, melocotones, avena.

Plantas ricas en Vitamina C: ajos, cebollas, pimientos, limones, naranjas, mandarinas, calabazas, melones, zanahorias, albaricoques, ciruelas, patatas, espinacas, uvas, etc.

Plantas ricas en catequinas: cebada, las aceitunas, las peras, las fresas, etc.

Plantas ricas en epicatequinas: te verde, las peras, la uva, etc. Plantas ricas en glutation: Los ajos, las judias verdes, las patatas, las espinacas, el maíz. Y, en general, todos aquellos elementos antioxidantes que protegen al hígado de la influencia negativa de los radicales libres

Hepatitis Viral: Tratamiento Alimentos Permitidos

Hepatitis Viral: Tratamiento

¿Cuando Hospitalizar?

•Pacientes complicados con PT prolongado

•Razón PTpaciente/PT control prolongado V.N= 0,8-1,2

•Ictericia acentuada que progresa rapidamente

•Encefalopatía hepatica sugestiva de hepatitis fulminante

Hepatitis Crónica

En alrededor de la mitad de los casos de hepatitis crónica no hay antecedente de una fase aguda precursora.

De los casos con hepatitis aguda B, un 15 a 20% evolucionan a la cronicidad.

De los casos de hepatitis aguda C, un 85%.

HEPATITIS CRONICA

Es una enfermedad autolimitada que no se asocia con daño hepático progresivo. A veces corresponde a la recuperación retardada de un episodio agudo, pero puede demorar años en curar. En más de la mitad de los casos se encuentra antígeno de superficie de virus B en el suero.

Hepatitis crónica persistente

Nombres alternativos: Hepatitis persistente; hepatitis lobular crónica; hepatitis crónica leve Síntomas: •Fatiga •Falta de apetito •Náuseas y vómitos Nota: es posible que no se presenten síntomas. Signos y exámenes: •Antígeno de superficie de hepatitis B (puede ser positivo) •Anticuerpo contra la hepatitis C (puede ser positivo) •Anticuerpo contra la hepatitis D (puede ser positivo) •Pruebas para lupus u otra enfermedad autoinmune (pueden ser positivas) •Biopsia hepática •Enzimas hepáticas (levemente elevadas)


Histología: Infiltración predominantemente linfocitaria limitada a los espacios porta. No se observan lesiones destructivas ni infiltrado inflamatorio lobulillar .


Enfermedad progresiva, sin tratamiento termina en cirrosis o insuficiencia hepática y muerte . Su historia natural tiene un curso aproximado de 10 a 20 años. Aparte los tipos viral, autoinmune, por drogas e idiopático, puede ser secundaria a drogas, alcohol, enfermedad de Wilson o déficit de alfa-1-anti-tripsina Histología: infiltración linfocitaria o linfoplasmocitaria portal y periportal con necrosis en sacabocado , que puede avanzar a necrosis en puente, fibrosis periportal progresiva, fibrosis en puente porto-portal y porto-central y finalmente cirrosis Cuando la necrosis en puente se hace confluente, la enfermedad tiene una mortalidad de 50% a los 5 años.

Hepatitis crónica activa (agresiva)

This is a case of viral hepatitis C, which in half of cases leads to chronic liver disease. The extent of chronic hepatitis can be graded by the degree of activity (necrosis and inflammation) and staged by the degree of fibrosis. In this case, necrosis and inflammation are prominent, and there is some steatosis as well. Regardless of the grade or stage, the etiology of the hepatitis must be sought, for the treatment may depend upon knowing the cause, and chronic liver diseases of different etiologies may appear microscopically and grossly similar.

Hepatitis Crónica

La mutación más frecuente es la “variante precore”, en la que existe una sustitución de guanina por adenina en el nucleótido 1896 de la región precore. Debido a ello, los hepatocitos infectados con este virus mutante son incapaces de secretar el HBeAg. Puesto que esta mutación no afecta la replicación viral, el virus se sigue produciendo en grandes cantidades. De este modo, se caracteriza por la presencia de niveles elevados de viremia en ausencia del HBeAg, o incluso en presencia del anti-HBe. Esta mutación es responsable de una alteración de la respuesta frente al interferón, y de la actividad continuada de la enfermedad después de la seroconversión del HBeAg al anti-HBe. También se ha detectado en madres portadoras cuyos hijos han padecido una forma fulminante de hepatitis B.

MUTACION DEL VIRUS DE HEPATITIS B

Hepatitis B crónica HBeAg (+). •Los pacientes son más jóvenes que los de hepatitis crónica HBe Ag (-), desarrollando cirrosis en 10%-24%. •La probabilidad de seroconversión espontánea anual del HBeAg oscila entre el 8% y 15%% en niños y adultos con actividad inflamatoria, siendo menor en los niños asiáticos. •Se reconocen como predictores de seroconversión del HBeAg: la edad, el género, actividad inflamatoria dada por ALT mayor de 5 veces y los genotipos.

TIPOS DE HEPATITIS B CRÓNICA

TIPOS DE HEPATITIS B CRÓNICA Hepatitis B crónica HBeAg (-).

•Son pacientes de mayor edad que los anteriores, con prevalencia en ciertas áreas geográficas (Mediterráneo y Asia), con un perfil atípico, producido por las variantes mutantes que son incapaces de expresar el HBeAg.

• La más frecuente mutación es la del precore G1896A,variante asociada con el Genotipo D y la del promotor del core A1762T + G1764A.

•Tienden a tener menores niveles de DNA viral que los individuos con hepatitis crónica HBeAg positivo (105 versus 108 copias /ml) con curso fluctuante tanto de su carga viral como de las aminotransferasas, que puede dificultar la diferenciación con los portadores inactivos en las fases de remisión.

•Presentan severa necroinflamación (>50%) y en el Mediterráneo, 29% a 38% de los pacientes tienen cirrosis al momento del diagnóstico, sugiriendo la mayor edad y la mayor severidad histológica, una fase tardía de la historia natural de la infección crónica por el VHB.

Hepatitis B crónica HBeAg (-).

TIPOS DE HEPATITIS B CRÓNICA

HEPATITIS VIRAL CRONICA: TRATAMIENTO

Actualmente en los Estados Unidos, los tres fármacos (FDA) para tratar el HBV crónico: Adefovir dipivoxil, Lamivudina e Interferón alfa. El interferón alfa (Intron A) se administra por inyección varias veces a la semana. La lamivudina (Epivir-HBV, Zeffix o Heptodin) es una píldora que se toma una vez al día y casi no produce efectos secundarios. El adefovir dipivoxil

Hepatitis Crónica: Tratamiento Hepatitis B Crónica

Hepatitis Crónica: Tratamiento

BARACLUDE is a prescription medicine used for chronic infection with hepatitis B virus (HBV) in adults who also have active liver damage. •BARACLUDE will not cure HBV. •BARACLUDE may lower the amount of HBV in the body. • BARACLUDE may lower the ability of HBV to multiply and infect new liver cells • BARACLUDE may improve the condition of your liver.

Baraclude™: Entecavir inhibited HBV DNA synthesis

Lo Nuevo Hepatitis B Crónica

Hepatitis C Crónica: El objetivo del tratamiento de la HCC es la erradicación de la infección vírica, lo que comporta una mejoría de la actividad necroinflamatoria y por tanto una prevención de la progresión a la cirrosis y al carcinoma hepatocelular. •Inicio Interferón alfa (IFN) como monoterapia •Hace 3 años IFN + Ribavirina (RBV) •Actualmente Interferón alfa pegilado (IFN-PEG) + RBV El IFN-PEG consiste en una molécula de IFN combinada con una molécula de polietilenglicol, tiene una vida media larga y prolonga la actividad del IFN, lo que permite una sola dosis semanal en inyección subcutánea. Tiene efecto antiviral e inmunomodulador. La RBV es un análogo de nucleósido, de administración oral, con actividad antivírica e inmunomoduladora, que actúa potenciando las acciones del IFN.

PEGASYS: peginterferon alfa-2a (40 KD)

Hepatitis Viral Prevención:

Hepatitis A:

•Mantener una buena higiene, con lavado adecuado de las manos antes de comer. •Igualmente se hace necesario un lavado concienzudo de la comida, especialmente los vegetales que se tengan que crudos. •Es importante tratarse previamente antes de desplazarse a lugares donde esta enfermedad es habitual y siempre que haya un contacto con estos virus. Vacuna contra Hepatitis A

Hepatitis Viral Prevención:

Hepatitis B, C, D: •Evitar el contacto con sangre infectada. •Practicar contactos sexuales seguros, con parejas estables sanas o utilizar el preservativo cuando se desconoce el estado del otro miembro. •No intercambiar jeringuillas ni objetos de aseo personales, como maquinillas, cepillos de dientes u hojas de afeitar. •Evitar al máximo realizarse heridas en el cuerpo, tal como ocurre con los tatuajes o " piercings". En caso necesario, realizarlo solo en sitios que tengan una garantía de higiene y desinfección de las herramientas. •Vacuna Hepatitis B

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