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RADIOLOGIA REAÇÕES ADVERSAS AO GADOLÍNIO EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL ADVERSE REACTIONS TO GADOLINIUM IN

PATIENTS WITH RENAL INSUFFICIENCY

SULA DE ANDRADE GONÇALVES

GLÊICIO OLIVEIRA VALGAS

Resumo Introdução: o gadolínio é o agente de contraste de maior uso em ressonância magnética devido à capacidade de influenciar o campo magnético e utilidade para a imagem diagnóstica, porém para pacientes com quadro de insuficiência renal a administração do gadolínio pode gerar reações adversas, como a Fibrose Sistêmica Nefrogênica (FSN). Objetivos: é mostrar as reações adversas que podem ocorrer em pacientes com insuficiência renal em decorrência do uso do Gadolínio para a realização de exames de ressonância magnética, em especial, tratando-se da (FSN). Nesse aspecto, são propostas medidas de prevenção a serem tomadas pela equipe de trabalho. Materiais e métodos: acerca do assunto foram utilizados artigos científicos provenientes de sites como o SciELO, Semantic Scholar e universidades federais, livros da área de ressonância magnética nuclear e conteúdos de portal de notícias. Resultados e discussões: Há consenso em relação aos meios de contraste que devem ser evitados, devido às características que possuem, porém aqueles que são indicados podem auxiliar na redução de dose, na iminência de uma reação, para isso, a equipe de trabalho deve estar devidamente preparada e seguir a correta metodologia de trabalho. Considerações finais: O gadolínio, em muitos casos é de aplicação inevitável para a elucidação diagnóstica, contudo é preciso tomar decisões que vão auxiliar na devida escolha do agente de contraste, a depender da condição de saúde do paciente, entrementes a avaliação da função renal mostrou-se fator determinante para a realização do exame. Palavras-chave: gadolínio; insuficiência renal; reações adversas; Fibrose Sistêmica Nefrogênica. Abstract Introduction: gadolinium is the most widely used contrast agent in magnetic resonance due to the ability to influence the magnetic field and utility for the diagnostic image, but for patients with renal insufficiency the administration of gadolinium may lead to adverse reactions such as fibrosis Systemic Nephrogenic (FSN). Objectives: To show the adverse reactions that can occur in patients with renal insufficiency due to the use of gadolinium to perform magnetic resonance imaging (MRI) tests, especially for FSN. In this regard, preventive measures are proposed to be taken by the work team. Materials and methods: on the subject were used scientific articles from sites such as SciELO and Semantic Scholar, nuclear magnetic resonance books and news portal contents. Results and discussions: There is a consensus regarding the means of contrast that should be avoided, due to the characteristics they possess, but those that are indicated can help reduce the dose, in the imminence of a reaction, for this, the work team must be duly prepared and follow the correct methodology of work. Final considerations : Gadolinium is often unavoidable for diagnostic elucidation; however, it is necessary to make decisions that will help in the choice of the contrast agent, depending on the health condition of the patient. However, the evaluation of renal function determining factor for the examination. Keywords: gadolinium; renal insufficiency; adverse reactions; nephrogenic systemic fibrosis. INTRODUÇÃO

A imagem por ressonância magnética (RM) possui contraste natural, resultante da química do próprio corpo humano, isso mediante o emprego das técnicas de RM (GERALDES 2003). E, o gadolínio é utilizado no sentido de aumentar o sinal da região onde estiver localizado, possibilitando o destaque de vasos em estudo em comparação a tecidos vizinhos. ROCHITTE, (SBC-2006).

As propriedades paramagnéticas do gadolínio são determinantes, característica considerada, para adotá-lo como um elemento de contraste pela RM, o que auxilia o processo de aquisição de imagem, pois influencia o campo magnético e reduz o tempo de relaxação de T1. (WESTBROOK 2013; e ANTUNES et al. 2008).

O gadolínio para ser usado como agente de contraste em ressonância magnética precisa passar por um processo chamado de quelação, de acordo com Russel 1994. O que facilita a sua eliminação do organismo. (WESTBROOK 2016; e FERREIRA; NACIF, 2011); para isso, a via mais utilizada para a introdução no organismo do paciente é a intravenosa, o gadolínio tem aplicações médicas que auxiliam em muitos processos patológicos, dando um maior destaque à área lesionada. (WESTBROOK, 2016)

Um dos problemas do Gadolínio é a reação que ele pode desencadear no paciente, embora relatos sejam raros, casos serão descritos ao longo do trabalho; porém a ênfase se dá relativo à Fibrose Sistêmica Nefrogênica (FSN), síndrome que acomete normalmente pacientes com déficit renal, com baixa taxa de filtração glomerular, geralmente < 30 ml/min³. (TANAKA et al. 2014)

Existem na literatura meios de contraste que foram expostos como causadores da FSN, como o Omniscam®, o Magnevist® e o OptiMark®; como também há aqueles que conseguem reduzir a chance de ocorrência dessa doença por suas características, como o MUltiHance®, o ProHance® e o Primovist®, em relação a estes não consta registro de caso. (JUNIOR et al. 2008; EMA, 2017; FDA 2008, com atualização em 2013; e demais autores descritos no curso do trabalho)

O objetivo deste trabalho é mostrar as reações adversas que podem ocorrer em pacientes com insuficiência renal em decorrência do uso do Gadolínio para a realização de exames de ressonância magnética, em especial, tratando-se da Fibrose Sistêmica Nefrogênica (FSN). Nesse sentido, são propostas medidas de prevenção a serem tomadas pela equipe de trabalho.

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Materiais e Métodos

Este artigo trata-se de artigo de revisão, no entanto foram utilizados para a sua produção artigos científicos acerca do assunto, provenientes de sites como o SciELO, Semantic Scholar e de universidades federais, livros da área de ressonância magnética nuclear e conteúdos de portal de notícias, os quais vieram a somar em conhecimento e compreensão a respeito do tema em questão.

Gadolínio

A imagem por ressonância magnética (RM) possui contraste natural, resultante da química do próprio corpo humano, isso mediante o emprego das técnicas de RM, sendo capaz de representar a densidade de prótons e refletir processos dinâmicos da água, elemento abundante do organismo, e dá a informação a respeito do estado fisiológico do tecido, que conforme Geraldes 2003, é capaz de diferenciar tecidos saudável e patológico. E o gadolínio é utilizado no sentido de aumentar o sinal da região onde estiver localizado, possibilitando o destaque de vasos em estudo em relação a tecidos vizinhos. ROCHITTE, (SBC-2006)

O gadolínio é um elemento da tabela periódica do grupo dos lantanídeos, de número atômico 64, é uma terra rara, e em sua forma natural é um metal pesado altamente tóxico para o ser humano. (AMARAL, 2013). Para que o gadolínio possa ser usado como agente de contraste em ressonância magnética precisa passar por um processo chamado de quelação, que de acordo com Russel 1994, é onde será utilizado um ligante, descrito como átomo, molécula ou íon que se liga a um átomo central, formando um complexo.

Segundo ressalta Rochitte, (SBC-2006), o gadolínio possui propriedades paramagnéticas, o que justifica o seu uso como agente de contraste em RM, conforme consta a seguir. O Paramagnetismo

De acordo com Westbrook 2016, à temperatura de 20ºC, o gadolínio possui propriedades ferromagnéticas, neste caso não é interessante para uso em ressonância magnética, devido ao poder de atração do magneto; porém seu uso se faz possível porque quando ele é aquecido à temperatura corporal tem a predisposição ao paramagnetismo, intensificando o campo e auxiliando o processo de aquisição da imagem em RM.

Em materiais paramagnéticos os elétrons estão em número ímpar no átomo, como resultado a este aspecto as substâncias paramagnéticas exibem momentos magnéticos pequenos e na presença de um campo magnético externo, como o Magneto da RM estes materiais

vão se alinhar na direção do campo e os momentos magnéticos se agregam. (WESTBROOK, 2013) Vias de acesso ao organismo humano

O gadolínio é normalmente administrado por via intravenosa (IV), mas também pode ser injetado diretamente em uma articulação ou ser administrado oralmente. (WESTBROOK 2016) Aplicações médicas do gadolínio

Atualmente, entre as indicações clínicas do uso do gadolínio para a aquisição de imagens do cérebro, da coluna vertebral e do corpo, estão (mas não se limitam a estas): • tumores (pré e pós-cirurgia) • pré e pós-radioterapia • infecção • infarto • inflamação • lesões pós-traumáticas • pós-cirurgia de disco intervertebral lombar • Angiografia por RM contrastada. (WESTBROOK 2013) Crânio

Como outros agentes de contraste, o gadolínio não consegue atravessar a barreira hematoencefálica (BHE) íntegra. No entanto, o gadolínio é inestimável na aquisição de imagens do sistema nervoso central (cérebro e medula espinhal) dada sua habilidade de transpor a BHE lesionada. (WESTBROOK 2013)

Como as lesões estão associadas a soluções de continuidade na BHE, essas serão realçadas pelo gadolínio, conforme mostrado na figura 1. Por isso, o gadolínio é comumente utilizado para avaliação de lesões do SNC, tanto extra-axiais como intra-axiais. (WESTBROOK 2013)

Figura 1: imagem de tumor cerebral, ponderada em T1, após a administração do gadolínio. (WESTBROOK 2013) Coluna Vertebral

Com o uso do gadolínio, lesões metastáticas nos ossos são expostas mais notadamente, assim como lesões nas vértebras

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podem ser bem visualizadas de acordo com o mostra a figura 2. (WESTBROOK 2013)

Figura 2: Após a aquisição do gadolínio, realce em destaque (WESTBROOK 2013)

A região enfatizada por meio do gadolínio consegue aumentar a intensidade do sinal da lesão óssea em paralelo à medula óssea saudável, tornando a lesão isointensa em relação ao osso saudável. (WESTBROOK 2013)

O Gadolínio como agente de contraste (ac) na ressonância magnética (rm)

Como agente de contraste, o gadolínio, de acordo com Westbrook 2016, é do tipo positivo, pois este é o princípio ativo da fórmula.

A aplicação do agente de contraste para a realização do exame de RM é essencial em casos de: processos mórbidos, tumores, inflamação e infecção segundo afirma Westbrook 2016.

Na dose recomendada de 0,1 a 0,2 mmol/kg, o efeito predominante é o encurtamento em T1; por esse razão, os meios à base de gadolínio são difundidos como agentes de realce para T1 (WESTBROOK 2016)

Embora, em conformidade com Westbrook 2016, agentes à base de gadolínio também encurtam os tempos de relaxamento T2 e são capazes de fornecer imagens com regiões escuras ponderadas em T2.

Como o gadolínio tem influência em aquisições de imagens em T1 predominantemente, e em T2, é preciso definir o que significam em RM os termos, T1 e T2. Com base em Antunes et al. (2008), é possível afirmar que T1 é caracterizado pela recuperação provocada por núcleos que cedem energia no ambiente ou quadratura, gerando magnetização longitudinal, o T1 possui um tempo de relaxamento, definido como tempo indispensável para a recuperação de 63% da magnetização longitudinal (conforme figura 3) de um tecido; representa gordura em destaque na imagem.

Figura 3: Curva de recuperação T1. (Westbrook 2013)

Antunes et al. (2008), estabelece a interação ocorrida para que seja produzida a imagem ponderada em T2, imagem que enfatiza a água. O decaimento T2 é promovido pela influência de campos magnéticos de áreas circunvizinhas, que irão atuar e causar a interação recíproca dos núcleos, efeito que vem a causar a magnetização no plano transversal. Já, o seu tempo de relaxamento é representado pelo tempo essencial para a queda da magnetização em 63% (conforme figura 4).

Figura 4: Curva de decaimento T2. (Westbrook 2013)

Portanto, os parâmetros intrínsecos não possam ser alterados, eles podem sofrer influências, as quais podem ser obtidas por meio de modificações na potência do campo estático e na temperatura. Como a temperatura do paciente se altera, os tempos de relaxamento T1 e o de decaimento T2 mudam também. Além disso, à medida que o B0 se eleva, T1 aumenta com ele e T2 diminui. As modificações nos campos magnéticos locais, ou seja, no interior dos tecidos, também alteram os tempos de relaxamento T1 e T2, e, em decorrência, o contraste da imagem em RM. Tanto o tempo de recuperação T1 quanto o tempo de decaimento T2 são influenciados pelo campo magnético que passa pelo núcleo. (WESTBROOK, 2013) Quelantes (linear e cíclico, iônico e não iônico) dito por (FERREIRA; NACIF, 2011)

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Os íons de gadolínio se ligam normalmente em proteínas no organismo humano vivo. (WESTBROOK 2016)

Os quelantes do tipo cíclicos circundam o íon de gadolínio, contudo os lineares se agarram a ele (WESTBROOK 2016). De acordo com Brito 2016, os quelantes cíclicos possuem a forma iônica do gadolínio (Gd3), no interior da molécula, o que dificulta sua liberação para o organismo, e os lineares são mais instáveis neste sentido.

O quelato tem como importante função facilitar uma rápida eliminação do gadolínio pelos rins, de acordo com Westbrook 2016, e também evitam sua fixação orgânica, segundo Ferreira; Nacif, (2011).

Felizmente, existem substâncias, chamadas de quelatos, que possuem intensa afinidade por íons metálicos. O quelato se liga a algumas posições disponíveis do íon metálico. O primeiro quelato que se mostrou efetivo como meio de contraste em RM foi o DTPA (ácido dietileno triamino pentacético). O DTPA (de acordo com fórmula estrutural na figura 5, o Magnevist®) se conecta a oito de cada nove locais de ligação do íon de gadolínio, permitindo que o nono fique livre para que as moléculas de água se aproximem do material paramagnético. (WESTBROOK,2013)

Figura 5: Fórmula estrutural do DTPA. (ANTUNES et al. 2008)

No instante em que o íon de gadolínio se liga a um quelato, a toxicidade é rapidamente minimizada e o produto pode ser celeremente excretado pelo organismo. (WESTBROOK, 2013)

Em pacientes com função renal normal, a meia-vida biológica do gadolínio é de menos de 2 h. Contudo, esse tempo pode ser maior em pacientes com disfunção renal. Como cada tipo de agente à base de gadolínio é diferente, qualquer um que ministre agentes de contraste precisa ler as instruções do fabricante para obter informações sobre possíveis efeitos colaterais, reações e contraindicações. (WESTBROOK, 2013)

Visto que, a distinção entre os agentes é estabelecida pelo quelato que formam, alguns agentes são moléculas lineares, outros, moléculas macrocíclicas; alguns são iônicos, outros, não iônicos. A maioria dessas substâncias

é excretada pelos rins. Existe, ainda, outro quelato de gadolínio, o gadobenato de dimeglumina, denominado de Gd-BOPTA, que é usado na Europa há muitos anos e há pouco tempo disponibilizado nos EUA. Com histórico favorável na aquisição de imagens do fígado, dado que é excretado pelos rins, mas também, em menor grau, pelo sistema hepatobiliar. É um agente de alta relaxividade, superior a dos agentes à base de gadolínio convencionais. Dada sua alta relaxividade, o Gd-BOPTA administrado em dose padrão (O,1 mmol/kg), fornece o mesmo efeito que uma dose dupla (0,2 mmol/kg) dos agentes convencionais. Se, contudo, for administrada metade da dose (0,05 mmol/kg), o realce será semelhante ao da dose padrão (0,1 mmol/kg) de gadolínio convencional. O nome comercial desse agente é MultiHance®. (WESTBROOK, 2013)

Como o gadolínio em sua forma natural é um metal, para que possa ser utilizado com meio de contraste deve estar em forma iônica, que é Gd3, assim irá se dissolver na água, e sua administração será associada à moléculas orgânicas maiores, que são os quelantes, assim torna-se um complexo mais estável.(BRITO, 2016)

Oliveira 1997 declara a respeito dos quelantes e dá a seguinte definição: “são moléculas formadas pela ligação de um íon metálico a um carreador orgânico...”, que podem ser carboidratos ou aminoácidos. Reações adversas ao gadolínio

A taxa de incidência em sua totalidade de reações adversas ao gadolínio é pequena, varia de 2 a 4 %, aproximadamente. (BRITO, 2016)

Quanto ao tempo podem ser – imediatas, tardias ou muito tardias; de acordo com o Colégio Americano de Radiologia apud Ferreira; Nacif, (2011) e quanto ao nível de gravidade podem ser leve, moderada ou grave, conforme mostra a tabela 1 a seguir, não somente quanto a tempo e gravidade, mas já demonstra as reações de comum ocorrência, ou seja, as que possuem maior número de relatos.

Classificação de efeitos colaterais e reações alérgicas

Efeitos colaterias

Reações leves

Reações moderadas

Reações graves

Náuseas Prurido Dispneia Insuficiência respiratória

grave

Vômitos Rash

cutâneo Broncoespasm

o Perda de

consciência Alteração

no paladar

Urticária Edema laríngeo leve convulsões

Sudorese Tosse Taquicardia sintomática Arritmia

Calor Congestã Bradicardia Angioedem

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o nasal sintomática a progressivo Rubor Espirro Hipotensão

Ansiedade

Edema palpebral

leve Hipertensão Parada cardior-

respiratória Edema facial leve

Tabela 1 (FERREIRA; NACIF, 2011) Medidas de prevenção ou profiláticas

Algumas clínicas já realizam previamente ao exame de RM, o exame clearance de urina, método de exame laboratorial que avalia função renal, com base na creatinina, em pacientes com insuficiência renal moderada ou grave. (LEITE, 2007)

No intuito de preservar o paciente de uma nefropatia condicionada por meio de contraste Kramer (2008), destaca que é importante considerar algumas medidas que auxiliam nesse processo, tais como: • Seleção do agente de contraste adequado e em dose ideal para cada paciente, o que já está estabelecido por agências internacionais, como a FDA. • Hidratação, pois esta medida é condizente com vários autores como o método mais conveniente na tentativa de coibir reações adversas. • E até mesmo o uso de alguns fármacos, já estudados nesse aspecto, como diuréticos, porém demonstra pouca eficiência, e segundo Kramer (2008), o que mais apresentou resultados positivos foi o acetilcisteína, de uso oral e utilizado 12 horas antes e no dia do procedimento, o que apresentou um efeito renoprotetor em pacientes renais crônicos. • É adequado, quanto à administração do gadolínio em pacientes renais, que já realizam diálise, que se faça diálise após o procedimento, considerando-se adequado a realização de ao menos três sessões, em dias subsequentes ao exame.(JUNIOR et al. 2008)

A ESUR (2008) recomenda que para pacientes que apresentem risco de terem reações ao gadolínio, deve-se considerar a chance de outro exame que produza o diagnóstico necessário; utilizar um meio de contraste à base de gadolínio diferente, em casos de histórico de reação a determinado agente; Se possível, usar pré-medicação , como o prednisolona, via oral de 12 e 2 horas antes da utilização do contraste. Outros casos que requerem atenção redobrada Crianças de até 2 anos de idade

Deve ser evitado o uso do gadolínio devido à prematuridade do sistema renal, o que pode gerar danos ao desenvolvimento renal da criança, que demora em média 2 anos para a sua maturação. (FERREIRA; NACIF, 2011) Lactação

Com base em aspectos destacados por Silva (2011) é comum ser indicado a realização do exame de RM para lactantes, contudo pode causar danos para a criança, lactente que irá ingerir o leite materno e absorver em seu organismo, por via indireta o gadolínio, pois este pode ser excretado no leite materno. Gravidez

Segundo Silva (2011) os quelatos de gadolínio podem acumular-se no líquido amniótico, e permanecerem por período indefinido, os efeitos desse fato ainda não foram cuidadosamente analisados, porém o uso de meios de contraste à base de gadolínio devem ser evitados. Pacientes alérgicos

Segundo Brito 2016, pacientes que já tiveram reação alérgica ao gadolínio, se forem sujeitados novamente ao meio de contraste tornam a apresentar reações, estes têm risco em maior potencial, principalmente casos de pacientes que já tem histórico de alergias, em número representa de 2 a 4 %, se comparados a pacientes sem quadro de alergia. Casos recentes de reações adversas ao gadolínio (sem confirmação)

Casos de morte por reação aos agentes de contraste à base de gadolínio são incomuns, porém conforme foi noticiado pelo portal G1 2013, três vítimas fatais que passaram por exame de ressonância em um hospital particular em Campinas-SP, faleceram por parada cardiorrespiratória, sendo dois homens, de 36 e 39 anos, e uma mulher de 25 anos. A suspeita é de que a causa tenha sido devido ao meio de contraste, porém ainda aguardava investigação para a confirmação, de acordo com a alegação do hospital, informa que: “No mesmo dia, segundo a assessoria do Hospital particular de Campinas - SP, foram realizados outros 83 exames de ressonância, sendo que o contraste foi aplicado em 30 avaliações. Nestes casos não foram encontradas reações adversas.” O que não vem a provar que o agente de contraste à base de gadolínio tenha sido o estopim das mortes.

O portal Uol 2013, também deu a notícia de forma diferenciada, aonde destacou que casos de morte devido aos agentes de contraste usados em ressonância são raros, sequer há estatísticas neste sentido. O portal afirma a ocorrência de 3 mortes após terem recebido a injeção do contraste para a

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realização do exame, porém acrescenta que antes de uma parada cardiorrespiratória há o acometimento de sintomas, que podem ser tratados, o que possibilita remediar as reações e evitar um desfecho dessa natureza. Fisiologia: filtração glomerular

A função renal é de relevante importância para a determinação da realização do exame, conforme ressalta Berne & Levy, (2009) a função excretória é vital na regulação dos líquidos corporais, como a osmolalidade e o volume,

balanço eletrolítico, entre outras funções; sendo os rins a principal via de excreção de muitos eletrólitos. Os rins, (conforme figura 6) representam uma imprescindível via de eliminação de elementos estranhos, como drogas e substâncias químicas do organismo. (BERNE & LEVY, 2009)

Figura 6: Elementos da função renal. (BERNE & LEVY, 2009)

Em adultos com funções renais normais (conforme figura 7, que mostra o néfron, unidade funcional dos rins) o índice de filtração glomerular varia de 90 a 140 ml/min nos homens, e nas mulheres de 80 a 125 ml/min. (BERNE & LEVY, 2009)

Figura 7: Diagrama de um néfron, incluindo sua ultraestrutura celular. (BERNE & LEVY, 2009) Pacientes renais e a taxa de filtração glomerular (TFG)

Com base em que afirma Nunes (2010), a insuficiência renal é a diminuição acelerada da função renal, nestes indivíduos há elevação no sangue de ureia e creatinina, demonstrado em exames laboratoriais, e ainda ressalta que a insuficiência renal pode ser substituída por lesão renal, pois pode representar mais de 35 alterações funcionais. A creatinina é o marcador considerado para análise da função renal, possibilitando medir a TFG de pacientes, principalmente no período que antecede a administração do gadolínio, momento em que o emprego desta avaliação se faz necessário.

A filtração glomerular, conforme já descrito, está intimamente relacionada coma função renal, para uma melhor compreensão é possível observar na tabela 2. (MUNDIM, 2009) Tabela 2: (MUNDIM, 2009)

Em pacientes não renais o gadolínio tem meia vida de 2 horas, sendo eliminado por filtração glomerular. Conforme Brito 2016, mais de 95% da dose é excretada do organismo em 24 horas pela urina e cerca de menos de 3% através das fezes.

Para pacientes com quadro de insuficiência renal em estágio 5, o gadolínio poderá ser removido por diálise, mas não por diálise peritoneal, uma vez que sem a diálise a meia vida é de mais de 34 horas, com a diálise cai para 2,6 horas, porém em pacientes que fazem diálise peritoneal a meia vida é de quase 53 horas. (BRITO, 2016) Papel do fígado na eliminação de metais pesados

No processo de excreção glomerular (renal) passa apenas catabólitos hidrossolúveis pequenos; quando se tratam de catabólitos hidrossolúveis maiores, metais pesados, dentre outras toxinas, o fígado apresenta-se de relevante expressividade, pois estes são eliminados pelo fígado através da bile, que serão posteriormente

Estadiamento e classificação da doença renal crônica

Estágio

Filtração glomerular (ml/min)

Grau de insuficiência renal

0 >90 Grupos de risco para DRC, ausência de lesão

renal 1 >90 Lesão renal com função

renal normal 2 60-89 IR leve ou funcional 3 30-59 IR moderada ou

laboratorial 4 15-29 IR severa ou clínica 5 <15 IR terminal ou dialítica

IR=INSUFICIÊNCIA RENAL; DRC= DOENÇA RENAL CRÔNICA

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eliminados nas fezes, liberando assim o organismo de tais substâncias nocivas. (BERNE & LEVY, 2009) Agentes de contraste contraindicados em caso de pacientes renais devido à FSN

Conforme Food and Drug Administration (FDA, 2008) com atualização em 2013, apud Silva (2011), ressalta que a prescrição dos meios de contraste à base de gadolínio precisa ser revisto, pois o seu uso deve ser evitado em pacientes com quadro de risco renal, a sua utilização somente deverá ocorrer se for estritamente necessário, na impossibilidade de eficácia diagnóstica da RM sem contraste, e o profissional deverá em caso de uso do gadolínio, utilizar a menor dose possível suficiente ao diagnóstico. Em países como os EUA, Japão e Europa os seguintes meios de contraste estão contraindicados: (gadodiamida) > Omniscam®, (gadopentetato dimeglumina) > Magnevist® e (gadoversetamida) > OptiMark®, devido ao risco de gerarem em pacientes renais a FSN. Ao mesmo tempo é sugerido o uso, como já afirmado anteriormente, somente em caso estritamente necessário, poderá ser aplicado ao paciente, os seguintes: (gadobenato dimeglumina) MultiHance® e (gadoteridol) ProHance®, por exemplo.

A Agência Europeia de Medicamentos (EMA) em Abril de 2017, diz que planeja suspender as autorizações de três agentes de contraste de gadolínio lineares intravenosos, Magnevist (ácido gadopentético), Omniscan (gadodiamida) e Optimark (gadoversetamida). Devido à evidência confirmada de acumulação de gadolínio no cérebro dos pacientes meses após a injeção, após uma revisão pelo Comitê de Avaliação de Risco de Farmacovigilância da Agência Com a conclusão da revisão da EMA, as recomendações serão agora encaminhadas à Comissão Europeia, que emitirá uma decisão juridicamente vinculativa sobre as recomendações da agência. Porém, até Dezembro de 2017 não consta mais informações relativas à proibição, vias de fato.

De acordo com o laboratório Bayer 2014, bula do meio de contraste Magnevistan®, aprovado pela ANVISA para informação ao público, declara que há relatos de casos de pacientes com insuficiência renal que tiveram quadro de FSN, após ter utilizado o Magnevistan®, até mesmo casos de pacientes em período pré-transplante de fígado, e nesses casos, como também em grávidas requer avaliação criteriosa de risco e benefício para a utilização de forma responsável e segura, sendo que nestes casos a dose não deve exceder 0,2 ml/Kg, exceto caso de grávidas.

Em pesquisa de acompanhamento pós-comercialização, foram avaliados 11.000

pacientes, e verificou-se quais foram as reações adversas causadas, os registros são de reações leves a moderadas, em ordem de prevalência ocorreram: diversas reações no local da injeção, dor de cabeça e náusea; as mais graves envolvem FSN, e reações anafilactoides. (BAYER, 2014)

O químico Ruffini (2017), posiciona-se em bula a respeito do Omniscan®, aonde informa que este não é recomendado para casos de pacientes que já tenham alergia ao princípio gadodiamida, se possui insuficiência renal aguda ou grave, pacientes que já tenham realizado ou que irão efetuar cirurgia de transplante de fígado, e acrescenta que o seu uso está associado a casos da FSN. A dica, como meio de eliminar possíveis reações adversas, principalmente a FSN é a realização prévia de exame laboratorial, para analisar a função renal de cada paciente isoladamente. Para caso de pacientes renais, em aprovação de uso do contraste, este não deve ser utilizado mais que uma vez durante o exame, e a segunda dose poderá ser administrada somente após 7 dias da primeira dose, se houver superdosagem o médico responsável poderá recorrer à diálise, como método para a eliminação do gadolínio, pois não há antídoto para este meio de contraste.

Infarmed 2012, Optimark® a repetição das doses não é aconselhável em casos de pacientes com insuficiência renal, este meio de contraste não é indicado em caso de disfunção renal grave, com TFG < 30ml/min, ou pacientes pré ou pós cirurgia de transplante hepático. E para a sua utilização deve ser realizada a análise de risco e benefício à saúde do paciente, não devendo, se aprovado o uso, exceder dose de 100 micromol/Kg, não poderá efetuar duas doses em um mesmo exame, exceto em caso de já passados 7 dias da primeira dose.

O Optimark®, o Magnevistan® e o Ominiscan® têm em comum, vários aspectos, sendo estes os que constam em várias literaturas com contraindicação para pacientes com quadro de insuficiência renal, podendo causar a FSN, um desfecho indesejado, prescrevem como dica a utilização de exame de avaliação funcional dos rins, contraindica o uso em mulheres grávidas, crianças menor de 2 anos devido à prematuridade renal, a utilização destes meios de contraste é realizada somente mediante a avaliação da situação do paciente, verificando se irá lhe trazer mais benefícios em detrimento da saúde. (ESUR, 2008) e (FERREIRA; NACIF, 2011)

A Sociedade Europeia de Radiologia Urogenital, ESUR em 2008 devido ao alto risco de desenvolvimento da FSN recomendou a não utilização dos seguintes meios de contraste (MC): o Omniscam®, que têm como quelato o gadodiamida, com estrutura linear e não iônica, o (DTPA-BMA), este MC nesta data gerou uma

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incidência de 3-7% de FSN em pacientes de alto comprometimento renal; da mesma forma contraindica o Magnevist®, gadopentetato dimeglumina, que tem como ligante uma estrutura linear e iônica, o (DTPA), sua incidência de FSN está estimada na casa de 0,1 a 1% para pacientes de risco; bem como adverte acerca da não utilização do Optimark®, que tem como quelante o gadoversetamida, (DTPA-BMEA), com incidências não determinada até aquela data.

Os seguintes tipos de contraste à base de gadolínio – gadodiamida (Omniscan®), gadopentetato dimeglumina (Magnevist®) e gadoversetamida (Optimark®) – são contraindicados para os pacientes com insuficiência renal crônica (IRC) graus 4 e 5, ainda que façam diálise, da mesma forma todos que têm baixa função renal ou que foram ou serão submetidos a transplante de fígado. Estes contrastes devem ser utilizados com cautela nos pacientes com IRC grau 3 e nas crianças menores do que um ano de idade, segundo

argumenta Leite 2010, estas são as sugestões da ESUR, e ainda acrescenta que os níveis de creatinina devem ser medidos previamente à administração de quaisquer um destes três tipos de gadolínio.

Brito 2016, sugere como método alternativo em casos de pacientes renais, quando na necessidade de utilização do meio de contraste à base de gadolínio: o MultiHance®, pois este tem duas vezes o tempo de relaxação T1, o que possibilita reduzir a dose pela metade se comparado a outros quelantes, e o Primovist® também é sugestão porque causa redução no tempo de relaxação ainda maior que o MultiHance®, estes são excretados por vias renal e hepática, o que também é confirmado por Junior et al. (2008) e para detalhar questões referentes aos meios de contraste em questão, consta em seguida a tabela 3.

Nome Estrutura química

Vias de eliminação

Ligação Carga proteica

Relato de FSN Genérico Comercial

Gadodiamida Omniscam linear renal não não iônica

sim

Gadoversetamida OptiMarK* linear renal não não iônica

sim

Gadopentato de dimeglumina Magnevist linear renal não iônica sim Gadobenato de dimeglumina MultiHance linear 97% renal;

3% biliar < 5% iônica não

Ácido gadoxético Primovist linear 50% renal; 50% biliar

< 15% iônica não

Gadoteridol ProHance cíclico renal não não iônica

não

* OptiMark, utilizado somente nos EUA; FSN: Fibrose sistêmica nefrogênica

Tabela 3: Quelatos de gadolínio de uso clínico. (KARAM, 2008)

Pacientes renais e a indicação ao uso de gadolínio como agente de contraste em RM

De acordo com Mazzola (2017), até o ano de 2006 o uso do meio de contraste gadolínio era considerado seguro para todos os casos, após este ano, porém o Gd foi relacionado a uma doença que pode levar à morte, a FSN. Doença que está diretamente associada a pacientes que têm insuficiência renal. Devido a este aspecto é de fundamental relevância que o serviço de RM atenha-se à função renal dos pacientes com histórico de problemas renais, e que o Radiologista, responsável pelo serviço faça a autorização do uso do gadolínio. Fibrose Sistêmica Nefrogênica (FSN)

A fibrose sistêmica nefrogênica é conhecida como síndrome associada ao uso do gadolínio, conforme alega Leite, 2007. Para Tanaka et al. 2014, a FSN é uma doença que acomete somente pacientes que tenham insuficiência renal em níveis 4 e 5, quando expostos ao gadolínio para a realização do exame de RM, da mesma maneira afirma Resca et al. (2014).

A FSN, segundo o Infarmed 2012, pode causar quadro de imobilidade incapacitante das articulações, fraqueza muscular, até mesmo insuficiência de órgãos internos que poderão levar o paciente ao risco de morte.

Divulgada pela FDA em 2007, a FSN veio a ser um problema a ser considerado e a mudar o comportamento de todos os envolvidos na

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administração dos agentes de contraste à base de gadolínio; Brito 2016 ressalta que em Dezembro de 2016 foram registrados em média 215 casos de FSN, na Universidade de Yale, nos EUA.

A Fibrose sistêmica nefrogênica apresenta manifestações cutâneas e sistêmicas; as manifestações cutâneas inicialmente nas partes distais das extremidades, como nas mãos, depois atingem, normalmente, partes proximais das extremidades e tronco, apresentando também inchaço nessas áreas, que some com o passar do tempo, porém irá deixar placas rígidas eritematosa, que se tornarão espessas, com uma aparência de casca de laranja, podendo atingir regiões articulares, causando limitações na mobilidade do paciente (como pode ser percebido na figura 8). O diagnóstico pode ser realizado mediante biópsia profunda. (BRITO, 2016)

Figura 8: Espessamento do antebraço, comprometimento de mãos, flexão patológica de punho. (MUNDIM, 2009)

As manifestações sistêmicas podem se apresentar de forma fibrótica em regiões articulares, muscular, cardíaca; inclusive já houve caso em autópsia, de se observar fibrose e calcificação em diafragma, músculo psoas e testículos, conforme diz Brito 2016.

Para o tratamento da FSN, de acordo com Brito 2016, ainda não consta terapêutica definida e atestada. A questão da função renal é determinante nesse processo, podendo restringir a evolução, como também cessar, o que pode ser sanado através de transplante renal. A fisioterapia entra como alternativa de tratamento para o problema de mobilidade. Com relação a tratamento medicamentoso, o que obteve bons resultados, com melhoria do quadro, foram os corticoesteroides em uso sistêmico como também tópico. (BRITO, 2016)

Como para os casos de FSN, de acordo Tanaka et al. 2014, não há tratamento efetivo determinado ainda, a melhor alternativa, até mesmo como método preventivo é a abstenção ao uso do gadolínio em pacientes com TFG abaixo de 30 ml/min³. O papel do profissional de radiologia frente ao quadro de reação adversa aos agentes de contraste

Em caso de reação adversa a equipe deve prestar o primeiro atendimento, para isso deve constar em sala de exame medicamentos como (anti-histamínicos e adrenalina) e equipamentos como (esfigmomanômetro, e oxigênio), que auxiliem esse processo, e ter uma equipe preparada para agir, se necessário, segundo ressalta a ESUR, (2008).

A anamnese (questionários, a título de exemplo, de clínicas particulares constam em anexo) indica a segurança de todos os envolvidos no atendimento do paciente em todas as fases, ou seja, da recepção até a execução do exame, conforme Ferreira; Nacif (2011) declara que o treinamento do pessoal, o planejamento cuidadoso de todas as fases, e o conhecimento do histórico do paciente tornam o ambiente seguro para funcionários, pacientes e familiares.

Durante a realização de um exame, vários profissionais estão envolvidos: desde a equipe da recepção, até técnicos de enfermagem, técnicos ou tecnólogos em radiologia, biomédicos, físicos e médicos. (FERREIRA; NACIF, 2011)

A obtenção de informações prévias a respeito do paciente, (adquiridas por intermédio de questionário), torna possível a tomada de conhecimento do médico ou radiologista, que assim poderá tomar as decisões, avaliando vantagens e desvantagens do exame com o uso de contraste ou não, de acordo com os seguintes pontos: • Avaliar risco / benefício para o paciente; • Considerar outros exames de imagem que deem a mesma ou superior parecer diagnóstico; • E assegurar uma indicação clínica correta para cada administração do meio de contraste. (FERREIRA; NACIF, 2011)

No amparo ao paciente existem leis no Brasil, no sentido de que este não faça qualquer procedimento sem prévio conhecimento e consentimento com o que irá lhe suceder antes, durante e após o procedimento, visando a manutenção de sua saúde e segurança, e neste sentido constam a lei 8078/90 e o Código de ética médica, (2010), ambos em anexo. Resultados e Discussões

O corpo humano é capaz de produzir contraste natural devido à sua composição química, segundo Geraldes 2003, porém o uso do gadolínio de acordo com Rochitte, (SBC-2006) consegue desempenhar função importante, dando nuança à áreas patológicas, o que justifica sua aplicação clínica.

Para a utilização do gadolínio como meio de contraste, os seguintes autores, Westbrook (2013 e 2016), Ferreira; Nacif, (2011) e Russel (1994) discorrem acerca da necessidade da quelação, mecanismo que auxilia a eliminação do gadolínio do organismo, principalmente por via renal; Oliveira (1997) e Antunes et al. (2008)

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acrescentam que o uso do gadolínio em sua forma natural é impossível, pois é metal pesado altamente tóxico e possui propriedades ferromagnéticas.

De acordo com Westbrook (2016), quelantes podem ser cíclicos e lineares; Brito (2016), aponta o cíclico como o melhor tipo de quelato, pois estes dificultam a assimilação do gadolínio para o organismo,

E, por conseguinte, Westbrook (2013, 2016) admitem que o paramagnetismo, uma propriedade fundamental que o gadolínio desenvolve ao ser aquecido, é o que também o torna o seu uso relevante em RM, na intenção de aplicação diagnóstica de doenças como tumores, inflamação e infecção, mas não somente estas indicações, estas são de consenso para Westbrook (2013, 2016).

Como o gadolínio é conhecido como um agente de contraste T1, mas também pode influenciar em T2, Antunes et al. (2008) e Westbrook (2013) descrevem T1 como uma curva de recuperação longitudinal em que núcleos cedem energia, e tem tempo de relaxamento em 63%; já, T2 é definido por ambos como uma curva de decaimento transversal, com tempo de relaxamento em 63 % para a queda da magnetização, onde ocorre a interação entre campos magnéticos de núcleos, que trocam energia mutuamente.

Como já dito por Westbrook (2013 e 2016),

Ferreira; Nacif, (2011) e Russel (1994) a via de eliminação do gadolínio ser majoritariamente renal, entra aqui a importância da avaliação da função renal, como aspecto imprescindível a ser avaliado previamente ao exame, sobre este assunto declaram Berne & Levy, (2009); Westbrook, (2013); Mazzola, (2017); Mundim, (2009); Tanaka et al. (2014); Infarmed, (2012); Junior et al. (2008); e Brito, (2016), estes autores são unânimes em dizer que a condição mínima exigida para a administração do gadolínio como agente de contraste é que mediante o exame laboratorial, clearance de creatinina, apresentem uma TFG de ≥ 30 ml/min, e ainda assim será avaliada a condição do paciente individualmente. Para ilustrar basicamente, as ideias apresentadas pelos autores de forma sucinta, consta a seguir a tabela 4.

Tabela 4. (Própria autora, 2017)

Reações adversas podem ocorrer, embora em baixo número, contudo é motivo de atenção redobrada em serviços de Radiologia, que devem conhecê-las e dentro do possível evitá-las. Ferreira; Nacif (2011) fala destas reações segundo a sua recorrência, que vão de leves à graves, contudo estas despertam maior preocupação, com isso, a ESUR (2008) recomenda ações para prestar o primeiro atendimento, como ter equipamentos e medicamentos na sala de exames, para tal finalidade, porém, acima de tudo ações preventivas são consideradas indispensáveis, como conhecer o histórico do paciente alegado por Ferreira; Nacif (2011), e ainda Leite (2007) e Kramer (2008) indicam a necessidade de realização do clearance renal, todos estes autores e são unânimes em afirmar que a correta escolha do agente de contraste, a hidratação são imprescindíveis.

Quanto a escolha do agente de contraste, existem alguns que foram contraindicados por induzir a FSN, que segundo Leite (2007), Tanaka et al. (2014)e Resca et al. (2014) é uma síndrome relacionada ao uso do gadolínio, Infarmed (2012) e Mazzola (2017) a relacionam com complicações ao paciente, gerando imobilidade, insuficiência de órgãos internos, até mesmo à morte.

Os mais contraindicados são: o Omniscam, o Magnevist e o Optimark, estes estão relacionados à FSN, e seguem praticamente as mesmas orientações a respeito das contraindicações, de acordo com ESUR (2008), Infarmed (2012), Bayer (2014), o químico Ruffini (2017), (FDA 2008, atualizado em 2013) apud Silva (2011), e cita que já foram suspensos em países como EUA, Japão e Europa. Leite (2010) relata que estes agentes são especialmente contraindicados em casos de comprometimento renal em graus 4 e 5 e requer cautela na administração a grau 3. A EMA em 2017 divulgou a pretensão de suspensão destes agentes, contudo aguarda decisão judicial.

Em contradição, existem na literatura agentes de contraste com boa indicação, inclusive para pacientes renais, e não estão

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associados a histórico de casos da FSN, são estes: o MultiHance®, o ProHance® e o Primovist®, com relação a estas afirmações discorrem Junior et al.(2008), Silva (2011), FDA (2013).

O autor Karam (2008), destaca o ProHance®, dentre os comentados, como o único cíclico, já Silva (2011) declara que o uso deste deve ser em caso de extrema necessidade ao diagnóstico.

Em tese, os agentes de contraste avaliados como positivo têm em comum não estarem envolvidos com casos de FSN, tem algumas características que vão se diferenciar, quanto a vias de eliminação, ionicidade, estrutura química, dentre outros aspectos, porém o maior benefício que podem trazer é o abatimento da iminência de reações adversas ao gadolínio.

Com base em que afirma Westbrook 2013, o MultiHance® é aprovado nos EUA e Europa e é eliminado vias renal 97% e biliar 3%, acerca do que concorda Karam (2008), é apontado como opção a pacientes renais por ter 2 vezes o tempo de relaxamento dos convencionais, permitindo o uso de metade da dose, concordam com este apontamento Junior et al. (2008), Silva (2011), FDA (2013) e Brito (2016).

Primovist tem estrutura linear, porém as vias de eliminação são proporcionais em porcentagem, sendo 50% renal e 50% biliar, o que desonera significativamente o sistema renal, contribuindo para a redução de reações e reduzindo casos de FSN, se comparado a convencionais, quanto a isto discorrem Junior et al. (2008), Karam (2008), Silva (2011), FDA (2013) e EMA (2017).

Kramer (2008),discorre sobre fármacos que podem gerar efeito atenuante de uma reação, principalmente para pacientes renais, para os quais o acetilcisteína apresentou efeitos positivos, a ESUR (2008) fala a respeito de fármacos que também podem atuar neste aspecto e sugere como alternativa o prednisolona.

Existem também fatores preexistentes que merecem atenção porque aumentam as chances de uma reação alérgica, de acordo com Ferreira; Nacif (2011), crianças menores de 2 anos, Silva (2011) concorda e acrescenta que gravidez e lactação também podem influenciar na escolha de uso do gadolínio; Brito (2016), comenta a respeito de pacientes alérgicos serem como os demais citados, propensos a reações adversas.

Caso comentado pelos portais G1 e Uol, noticiaram a ocorrência de 3 mortes de pacientes submetidos a exames de RM com gadolínio em 2013, ocorridas em hospital particular de Campinas – SP, a suspeita é de que tenha ocorrido falha no quelato, porém não há confirmação do motivo real das mortes, uma vez que alegam que o mesmo lote do contraste foi utilizado em outros pacientes.

Para assegurar o serviço de diagnóstico e o paciente de acordo com Ferreira; Nacif (2011), há uma metodologia a ser seguida, o que incluem preenchimento de questionário e assinatura de termo de responsabilidade para a realização do exame, deixando o paciente consciente dos riscos conforme alega a lei 8078/90, e o profissional, médico segue as orientações do Código de ética médica (2010), assim não isenta a responsabilidade do serviço de diagnóstico, mas dá amparo legal a ambos os lados quanto ao que ocorra em decorrência da aplicação do contraste e realização do exame. Considerações finais

O gadolínio tem sua importância na realização do exame, para muitos casos mostra-se inevitável para a elucidação diagnóstica, contudo é preciso tomar decisões que vão auxiliar na devida escolha do agente de contraste, se pode ou não ser utilizado, a depender da condição de saúde do paciente.

A função renal mostrou-se de relevância na realização do exame com ou sem contraste, influenciando na escolha do agente de contraste, na dose a ser administrada, pois seu uso de forma inadequada pode levar o paciente a desenvolver reações adversas, sendo a pior delas a FSN, síndrome que já causou mortes. Em casos de pacientes renais, que fizeram uso de agente de contraste, conforme mostrado no artigo, dos seguintes agentes: Ominiscam®, OptiMark® e Primovist®, segundo resultados de pesquisas da ESUR 2008, até aquele ano foi responsável de 3 a 7% dos casos de FSN, o Magnevist® de 0,1 a 1% doa casos, enquanto que para o Optimark® não constava dados, em 2014 o laboratório Bayer, aprovado pela Anvisa, realizou pesquisa envolvendo 11.000 pacientes e relacionou o Magnevistan® a várias reações, adversas, inclusive em casos graves à FSN, consta ainda estarem propensos à suspensão pela EMA por casos confirmados de acumulação no cérebro de pacientes submetidos a exames com estes meios de contraste, publicado em 2017.

Portanto, os seguintes agentes de contraste são indicados em caso de pacientes renais, por não estarem associados à FSN, pois não consta relatos, e podem reduzir pela metade o tempo de relaxação de T1, o que colabora para a redução de dose no paciente, são os seguintes: MultiHance®, ProHance® e Primovist®.

A maior quantidade de referências relacionadas a este assunto datam do ano de 2008, pois foi um ano em que se explorou o tema, pois somente em 2007 a FDA, relacionou o uso do Magnevist®, Optimark® e Omniscam® à FSN.

Agradecimentos

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Agradeço acima de tudo a Deus, que nos deu forças para chegarmos até aqui, à toda a minha família, ao meu esposo Uelton, em especial, ao professor Glêicio pela paciência e dedicação oferecidas à execução deste trabalho. Obrigada a todos os envolvidos, inclusive à banca avaliadora. Referências 1. Antunes, Octávio A. C.; et al. A importância de complexos com lantanídeos para o diagnóstico por ressonância magnética nuclear. 2008. Disponível em: http://rbfarma.org.br/files/pag_117a120_importancia_complexos.pdf Acesso em: 11/10/2017 2. Amaral, Juliana Vilanova. Diagnóstico das tendências para o acesso a fontes alternativas de terras raras a partir de produtos acabados: reciclagem de ímãs permanentes; UFRJ- 2013. Disponível em: www.cetem.gov.br/component/k2/.../1651_5a60f1d021910cd7d481f84a22d70944 Acesso em: 18/10/2017 3. Bayer, Ciência para uma vida melhor; (Bula do Magnevistan), aprovado pela Anvisa em 2014. Disponível em: https://pharma.bayer.com.br/html/bulas/publico_geral/Magnevistan.pdf Bula Acesso em: 03/12/2017 4. Brito, Kenard Silva; Hospital Geral de Fortaleza. Gadolínio: uma revisão geral; Fortaleza-CE, 2016. Disponível em: https://pt.scribd.com/document/357943646/Gadolinio-Uma-Revisao-Geral Acesso em: 12/10/2017 5. Berne & Levy : Fisiologia / editores Bruce M. Koeppen, Bruce A. Stanton ; [tradução Adriana Pitella Sudré...[et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2009.il. 6. Código de Defesa do Consumidor, LEI Nº 8.078, DE 11 DE SETEMBRO DE 1990. (em anexo) Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8078.htm Acesso em: 12/11/2017 7. CFM / CRMs, Código de ética médica 2010. (em anexo) Disponível em: http://www.rcem.cfm.org.br/index.php/cem-atual Acesso em: 12/11/2017 8. EMA, (European Medicines Agency). EMA recommends suspending certain gadolinium contrast agents, 2017 Disponível em: http://www.raps.org/Regulatory-Focus/News/2017/07/21/28112/EMA-Recommends-Suspending-Certain-Gadolinium-Contrast-Agents/ Acesso em: 17/11/2017 9. Ferreira, Fernanda Guimarães Meireles; Nacif, Marcelo Souto. Manual de técnicas em ressonância magnética - Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2011. 10. FDA, (Food and Drug Administration). Information of healthcare professional: Gadolinium-based contrast agentes for Magnetic

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Segundo a legislação brasileira, LEI Nº

8.078, DE 11 DE SETEMBRO DE 1990, CAPÍTULO IV, Seção I que fala a respeito dos direitos do consumidor, com relação a Proteção à Saúde e Segurança, diz que: “ Art. 9° O fornecedor de produtos e serviços potencialmente nocivos ou perigosos à saúde ou segurança deverá informar, de maneira ostensiva

e adequada, a respeito da sua nocividade ou periculosidade, sem prejuízo da adoção de outras medidas cabíveis em cada caso concreto.”

Capítulo III, Dos Direitos Básicos do Consumidor Art. 6º São direitos básicos do consumidor: I - a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos; III - a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem;

Simp.TCC/ Sem.IC.2017(12); 2560-2573 2573

E, para complementar há o Código de Ética Médica (2010) que diz: “ IV – Direitos humanos: Artigo 22. Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente.”

E ainda: “V - Relação com pacientes e familiares: Artigo 34. Deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicação a seu representante legal.”