Estudo de Caso DM

7/25/2019 Estudo de Caso DM

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Assistncia de Enfermagem a um paciente portador de Neuropatia

Diabtica e Encefalopatia Heptica baseado na taxonomia II da

NANDA*

Nursing care to a patient with diabetic neuropath and hepatic encephalopath

based on the NANDA II taxonom!

Atenci"n de enfermer#a a un paciente con neuropat#a diabtica la

encefalopat#a heptica sobre la base de la taxonom#a NANDA II!

Acssia $ilano%a &ardosoI' Aline (oberta )il%a Estrela II

* Estudo de caso apresentado disciplina Enfermagem em Clnica Mdica da

Universidade Federal do MaranhoI Estagiria de Enfermagem da Universidade Federal do Maranho (UFM!"IIEstagiria de Enfermagem da Universidade Federal do Maranho (UFM!"

(E)+,

,-.E/I$,0 Favorecer uma e#peri$ncia de cuidado ao paciente portador de

neuropatia dia%tica e encefalopatia heptica& na Clnica Mdica& %aseado nas

'a#onomias )& IC E *C& durante o estgio da disciplina Enfermagem emClnica Mdica"

+1/,D,)0 'rata+se de um estudo de caso reali,ado em um hospital universitrio

locali,ado na cidade de -o .us & em fevereiro de /001& utili,ando a -istemati,a2o

da ssist$ncia de Enfermagem e propondo diagn3sticos de enfermagem com %ase

na ta#onomia II ) %em como as interven24es de enfermagem relacionadas e

resultados esperados do paciente"

(E)2/AD,)0 *s diagn3sticos de enfermagem identificados foram5 )ficit no

autocuidado para %anho6higiene& 7isco de sndrome do desuso& )or aguda& 7isco de


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infec2o& Integridade tissular pre8udicada& Mo%ilidade no leito pre8udicada& 9erfuso

tissular inefica, tipo perifrica& 'roca de gases pre8udicada& :olume e#cessivo de

l;uidos"

&,N&2)3,0 sistemati,a2o da assist$ncia de enfermagem usando ta#onomias

permite melhor solu2o para o pro%lema levantado& facilitando a conduta de

enfermagem e mantendo a assist$ncia individuali,ada"

Descritores0)iagn3stico de enfermagem< Interven24es de Enfermagem< 7esultado

de Enfermagem< europatia )ia%tica< Encefalopatia =eptica"

(E)+EN

,-.E/I$,0 9romover una e#periencia de atenci3n a pacientes con neuropata

dia%tica > la encefalopata heptica en la medicina clnica& so%re la %ase de la

ta#onoma )& IC > *C& durante la etapa de la disciplina de enfermera en la

medicina"

+1/,D,)0 Este es un estudio de caso reali,ado en un hospital universitario situado

en -t" .ouis& en fe%rero de /001& mediante la sistemati,aci3n de los cuidados de

enfermera > diagn3sticos de enfermera propuestos so%re la %ase de la ta#onoma

) II > las intervenciones de enfermera > los resultados esperados de la

paciente"

(E)2/AD,)0 .os diagn3sticos de enfermera identificados fueron5 )ficit por

cuenta propia para el %a?o e higiene& el riesgo de sndrome de desuso& el dolor

agudo& riesgo de infecci3n& el deterioro de la integridad tisular& alteraciones en la

movilidad en la cama& tipo perifrico inefica, la perfusi3n tisular& el deterioro deintercam%io gaseoso& volumen e#cesivo l;uidos"

&,N&2)I4N0 .a sistemati,aci3n de los cuidados de enfermera mediante

ta#onomas proporcionar la me8or soluci3n al pro%lema& facilitar la reali,aci3n de los

cuidados de enfermera > el mantenimiento de la persona"

Descriptores0)iagn3stico de enfermera& intervenciones de enfermera& resultados

de Enfermera& la neuropata dia%tica& la encefalopata heptica"


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A-)/(A&/

,-.E&/I$E0'o 9romote an e#perience of care to patients @ith dia%etic neuropath>

and hepatic encephalopath> in clinical medicine& %ased on ) 'a#onom>& IC

and *C& during the stage of the nursing discipline in medicine"

+E/H,D)0'his is a case stud> conducted in a universit> hospital located in -t"

.ouis in Fe%ruar> /001& using the ->stemati,ation of nursing care and nursing

diagnoses proposed %ased on the ) 'a#onom> II and the related nursing

interventions and e#pected results of the patient"

(E)2/)0'he nursing diagnoses @ere identified5 )eficit in self to %ath 6 h>giene&

risA of disuse s>ndrome& acute pain& risA of infection& impaired tissue integrit>&

impaired mo%ilit> in %ed& Aind ineffective peripheral tissue perfusion& impaired gas

e#change& :olume e#cessive li;uids"

&,N&2)I,N0'he s>stemati,ation of nursing care using ta#onomies provide %est

solution to the pro%lem& facilitating the conduct of nursing care and maintaining the

individual"

5ewords0ursing diagnosis& nursing interventions& *utcome of ursing& dia%eticneuropath>& hepatic encephalopath>"

IN/(,D63,

* )ia%etes Mellitus ()M! um grupo de doen2as meta%3licas caracteri,adas

por nveis elevados de glicose no sangue (hiperglicemia!& resultante de defeitos nasecre2o e6ou na a2o da insulina(B!"

* dia%etes configura+se ho8e como uma epidemia mundial& tradu,indo+seem

grande desafio para os sistemas de sade de todo o mundo" * envelhecimentoda

popula2o& a ur%ani,a2o crescente e a ado2o de estilos de vida pouco saudveis

como sedentarismo& dieta inade;uada e o%esidade so os grandes responsveis

peloaumento da incid$ncia e preval$ncia do dia%etes em todo o mundo (/!"

hist3ria natural do dia%etes marcada pelo aparecimento de complica24escrDnicas& geralmente classificadas como microvasculares retinopatia& nefropatia e


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neuropatia e macrovasculares doen2a arterial coronariana& doen2a

cere%rovascular e vascular perifrica" 'odas so responsveis por e#pressiva

mor%imortalidade& com ta#as de mortalidade cardiovascular e renal& cegueira&

amputa2o de mem%ros e perda de fun2o e ;ualidade de vida muito superior a

indivduos sem dia%etes(/!"

-egundo o Ministrio da -ade (/00!& a neuropatia dia%tica a

complica2o mais comum do dia%etes" (/!

neuropatia dia%tica refere+se a um grupo de doen2as ;ue afetam todos os

tipos de nervos& inclusive os nervos perifricos (sens3rio+motores!& autDnomos e

espinhais" *s distr%ios parecem ser clinicamente diversos e dependem da

locali,a2o das clulas nervosas afetadas(B!"

Glceras de ps e amputa2o de e#tremidades so as complica24es mais

graves" -ua preven2o primria visa prevenir neuropatia e vasculopatia(/!"

encefalopatia heptica ou porto+sist$mica uma sndrome clnica muito

comum em portadores de doen2a heptica crDnica& acometendo de H0 a J0 dos

cirr3ticos no curso da sua doen2a" 'em curso flutuante e carter progressivo se no

identificada e tratada ade;uadamente" K caracteri,ada por sinais e sintomas

neurol3gicos em portadores de insufici$ncia heptica ou LshuntL porto+sist$mico e

;ue no podem ser atri%udos a outra causa" 'em graus variveis de gravidade&

desde manifesta24es su%clnicas at o estupor e coma profundo(!"

a encefalopatia heptica h um e#cesso de produtos t3#icos provenientes

da alimenta2o e do pr3prio fgado& ;ue deveria elimin+las& pela destrui2o das

suas clulas e6ou por;ue o sangue ;ue vem do sistema digestivo desviado do seu

caminho normal e vai direto para a circula2o geral (incluindo a do cre%ro! sem

passar pelo fgado antes (N!"

a cirrose& (processo d i fuso de f i%rose e forma2o de n3dulos&acompanhando+se f re;Oentemente de necrose hepatoce lular! h a

forma2o de cicatri,es no interior do fgado& distorcendo toda a sua estrutura& o ;ue

pre8udica o flu#o de sangue" Com o flu#o redu,ido& a presso do sangue em todas

as veias aumenta& o ;ue chamamos de hipertenso portal" Essa hipertenso no

sistema porta heptico pode tra,er diversas conse;O$ncias& como incha2o nas

pernas& falta de ar (sndrome hepato+pulmonar!& fal$ncia dos rins (sndrome hepato+

renal!& ascitee a dilata2o de veias(N!

"
http://www.hepcentro.com.br/cirrose.htmhttp://www.hepcentro.com.br/s%C3%ADndrome_hepatopulmonar.htmhttp://www.hepcentro.com.br/ascite.htmhttp://www.hepcentro.com.br/cirrose.htmhttp://www.hepcentro.com.br/s%C3%ADndrome_hepatopulmonar.htmhttp://www.hepcentro.com.br/ascite.htm


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-egundo o mdico -tfano Pon2alves Qorge& alguns fatores como a idade

acima dos HH anos& hist3ria familiar de dia%etes& h%itos pessoais de etilismo& e os

antecedentes pessoais de hepatite C& levam o indivduo a desenvolver cirrose"

Caractersticas estas encontradas no paciente em estudo"(N!

cirrose apresenta sinais e sintomas inespecficos" Fra;ue,a& adinamia&

fadiga& anore#ia& ca;ue#ia& e;uimoses& encefalopatia& vari,es esofgicas& gstricas e

hemorroidais& hipertenso portal (ascite& edema!& ictercia& neuropatia perifrica&

insufici$ncia heptica aguda& so evidentes no caso em anlise" (N!

*s e#ames la%oratoriais indicam eleva2o dos nveis sricos das

transaminases hepticas (-' e .'!& %ilirru%ina& nveis redu,idos de al%umina" *

diagn3stico pode ser confirmado pela ultra+sonografia e cintilografia heptica& alm

dos sinais e sintomas como mencionados(H!"

perda sangunea aguda devido ao sangramento varicoso gera hip3#ia aos

hepat3citos& podendo precipitar insufici$ncia heptica" hemorragia varicosa com

su%se;Oente insufici$ncia heptica uma das principais causas de morte em

pacientes com cirrose heptica" (N!

-e atentado a pro%lemtica da cirrose heptica na sade p%lica& de grande

importRncia despender+se esfor2os na %usca de um melhor progn3stico aos

indivduos acometidos por esta doen2a" Estes indivduos precisam da assist$ncia de

uma e;uipe multiprofissional e interdisciplinar a%rangendo as mais diversas reas&

como a medicina& enfermagem& nutri2o& assist$ncia social& psicologia e outras"

este presente estudo& a a%ordagem restringiu+se assist$ncia de

enfermagem& 8ulgando+se relevante ao enfermeiro o emprego de um mtodo ;ue lhe

permita prestar uma assist$ncia mais ;ualificada e organi,ar suas a24es com %ase

no pensamento de ;ue os cuidados necessitam ser integrais e contnuos ao

indivduo& desde seu estado mais estvel aos mais crticos" Este mtodo& conhecidocomo -istemati,a2o da ssist$ncia de Enfermagem (-E!& utili,ado atravs do

9rocesso de Enfermagem (9E! (!

Enfermagem ao longo de sua evolu2o como ci$ncia& ;ue %usca o

conhecimento& tem apresentado necessidades de padroni,a2o de uma linguagem

;ue pudesse ser entendida e praticada por enfermeiros nas mais diversas

localidades" partir dessa 3tica come2aram a ser criados instrumentos de tra%alho

;ue proporcionam intera2o dinRmica durante a e#ecu2o do 9rocesso deEnfermagem& sendo eles5 *s sistemas de classifica2o de )iagn3sticos de


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Enfermagem (North American Nursing Diagnosis Association+ )!&

Classifica2o das Interven24es de enfermagem (Nursing Interventions Classification

+ IC! e Classifica2o dos 7esultados de Enfermagem (Nursing Outcomes

Classification *C!" (!

assist$ncia sistemati,ada segundo a classifica2o da ssocia2o orte+

mericana de )iagn3sticos de Enfermagem ()! representa uma op2o

ade;uada& pois oportuni,a um cuidado mais individuali,ado& segundo as

necessidades do cliente (H!"

)e acordo com a ) (/00J!& o diagn3stico de enfermagem um

8ulgamento clnico das respostas do indivduo& da famlia ou da comunidade aos

processos vitais ou aos pro%lemas de sade atuais ou potenciais& os ;uais fornecem

a %ase para a sele2o das interven24es de enfermagem (Classifica2o das

Interven24es de Enfermagem+ IC!& para atingir resultados (Classifica2o dos

resultados de Enfermagem+*C! pelos ;uais os profissionais de enfermagem so

responsveis(H!"

* enfermeiro tem papel fundamental na preven2o e tratamento do dia%tico

e do cirr3tico atravs do controle das complica24es crDnicas& de programas de

educa2o& direcionando a popula2o e identificando o grupo de risco para orienta2o

individual e familiar& alm das atividades especficas a serem tra%alhadas no Rm%ito

hospitalar" (B!

)iante destas complica24es& enfati,a+se a importRncia do presente estudo de

caso na %usca de conhecimentos necessrios ao enfermeiro& para uma assist$ncia

sistemati,ada ao indivduo& segundo a classifica2o de )& IC e *C& na

%usca da rea%ilita2o do mesmo"

+1/,D,)

'rata+se de um estudo descritivo& com uma a%ordagem ;ualitativa& do tipo

estudo de caso& ;ue uma modalidade de estudo ;ue permite uma investiga2o

para se preservar as caractersticas holsticas e significativas de epis3dios da vida

real& como ciclos de vida individuais e processos organi,acionais e administrativos"

Este tipo de estudo ainda contri%ui& de maneira inigualvel& para a compreenso dos

fenDmenos individuais& organi,acionais& sociais e polticos& representando uma


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estratgia comum de pes;uisa na psicologia& sociologia& na ci$ncia poltica& dentre

outras(!"

coleta de dados ocorreu no perodo de 0N a BS de fevereiro de /001& na

clnica mdica& durante o estgio curricular& em um hospital universitrio& em -o

.us do Maranho& conforme autori,a2o por meio do termo de consentimento livre e

esclarecido do responsvel do paciente"

*s dados foram coletados durante o perodo de interna2o do paciente& na

clnica mdica& atravs de uma entrevista seguindo um roteiro padroni,ado e

preconi,ado pela institui2o denominado =ist3rico de Enfermagem& fundamentado e

adaptado 'eoria das ecessidades =umanas Tsicas de anda guiar =orta& o

;ual continha os dados de identifica2o& hist3ria da admisso& e#ame fsico e

informa24es adicionais como as necessidades humanas %sicas" 9ara au#iliar a

pes;uisa foram utili,adas algumas informa24es presentes no pronturio do cliente

tais como resultados de e#ames reali,ados e o plano terap$utico"

9ara a determina2o dos diagn3sticos de enfermagem ()E! foi utili,ada a

ta#onomia da orth merican ursing )iagnoses ssociation ()!& para

sele2o das interven24es de enfermagem foi utili,ado a ursing Intervention

Classification (IC!& para esta%elecer os indicadores de sade foi utili,ado o ursing

*utcomes Classification (*C!"

)urante a reali,a2o da coleta de dados as informa24es foram cedidas pelo

cDn8uge do paciente& pois o mesmo apresentava irrita%ilidade& letargia& insta%ilidade

emocional& e no se apresentava favorvel para responder aos ;uestionamentos"

9ara continuidade das a24es de enfermagem& a fim de suprir as necessidades

do paciente& reali,ou+se uma anlise dos dados coletados& %uscando+se a sele2o

das interven24es ade;uadas a serem desenvolvidas para um cuidado mais humano

e individuali,ado"7eali,ou+se tam%m durante este processo uma rela2o de apoio e educa2o

ao paciente e cuidador& alm da e#ecu2o e avalia2o das a24es ;ue foram

desenvolvidas"

9ara se chegar aos diagn3sticos& foram utili,adas& como %ase& as

caractersticas definidoras e os fatores relacionados ou de risco determinados pela

ta#onomia II )"

(elato de caso


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7""-& 0 anos& %ranco& masculino& nascido em Telm+9& residente na

cidade de -o .us+M h BS anos& casado& /V grau completo& tcnico em

telecomunica2o& admitido com diagn3stico de neuropatia dia%tica desde

/60B6/001" 9aciente dia%tico h anos& evoluindo h um m$s com edema dos

mem%ros inferiores associado parestesia de mem%ros inferiores e leso ulcerada

em calcRneo direito e es;uerdo& ascite volumosa& dispnia e ortopnia" )iante do

;uadro procurou au#lio mdico em um hospital de pronto atendimento onde

permaneceu internado durante um m$s sem melhora do ;uadro" Foi encaminhado a

um hospital universitrio para investiga2o do ;uadro& onde foi diagnosticada

encefalopatia heptica e neuropatia dia%tica" tualmente refere dor intensa no

a%dDmen e mem%ros inferiores& alm de parestesia em mem%ros inferiores"

presenta dispnia e ortopnia" Evacua24es ausentes h / dias" 9ortador de

)ia%etes Mellitus ()M! h anos" ega hipertenso arterial sist$mica" Fa, uso de

insulina 9=& metformina SH0 mg& captopril H0 mg& propanolol S0 mg& furosemida N0

mg& aldactone /H mg" 7efere irmo dia%tico e me falecida (hipertensa!" 'a%agista

h 1 anos& cerca de 1 cigarros6dia& etilista h NB anos& cerca de B6/ litro de

cacha2a6dia( nos ltimos meses!" ega outras doen2as" )esconhece alergias

medicamentosas" )esconhece ;uadro vacinal" Ingere cerca de um litro de

l;uido6dia" Fa, duas refei24es por dia& ingesto restrita de frutas e verduras e rica

em gorduras" Evacua24es duas ve,es ao dia" -em altera24es urinrias" 7elata sono

interrompido (nos ltimos dias refere sonol$ncia a maior parte do dia!" 7eside com

familiares" ega atividades fsicas" o tem um %om nvel de conhecimento so%re a

doen2a" Mostra+se esperan2oso ;uanto recupera2o"

a admisso& e#ames alterados5 =%W 1&H g6dl& =tW /S& :CMW B0N XmY&

pla;uetasW B/1"000mmY& neutr3filosW 1/& linf3citosW /&/& =emoculturaW

9rovidencia stuartii& %ilirru%ina diretaW 0&J mg6dl& al%uminaW B&S g6dl"

E%olu78o geral

9aciente em dec%ito dorsal& estado geral ruim& restrito ao leito& desorientado

no tempo& letrgico& pouco comunicativo& acinotico& anictrico& hipocorado (/Z6NZ!&

hidratado& higieni,ado& normoesfigmo& normocrdico& afe%ril& ta;uipnico& sono e

repouso alterados& elimina2o intestinal presente& fe,es amolecidas (#6dia!&elimina2o vesical por sonda vesical de demora (hemturia!& dieta oral pastosa


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hiposs3dica e para )M& ingesta hdrica diria de um litro" presenta edema nos

mem%ros inferiores& testculos e p$nis" cesso venoso em mem%ro superior direito"

9resen2a de ferida em regio sacral ([/ cm de diRmetro!& grau II& drenando

secre2o seroso sanguinolenta" 9aciente ;uei#a+se de dor no a%dDmen e mem%ros

inferiores"

o e#ame do aparelho cardiovascular& apresentava %ulhas cardacas

normofonticas& em / tempos& sem sopros& pulso pedioso impalpvel em mem%ros

inferiores direito e es;uerdo& pulso radial filiforme" o e#ame do aparelho

respirat3rio& e#pansi%ilidade diminuda& murmrios vesiculares audveis& sem rudos

adventcios& estertores em hemit3ra# direito e es;uerdo" o e#ame a%dominal&

presen2a de a%dDmen asctico& rudos hidroareos diminudos& palpa2o do fgado

impossi%ilitada pela ascite" parelho genital5 testculos e p$nis edemaciados&

paciente referiu ;uei#as lgicas" E#tremidades5 mem%ros inferiores com edema em

cacifo (Z6NZ!& perfuso perifrica diminuda& sensi%ilidade diminuda em am%os os

ps& presen2a de ferida em calcRneo direito& necrosada em toda sua e#tenso ([

cm de diRmetro!& drenando secre2o purulenta em pe;uena ;uantidade e odor

ftido< ferida em dorso de p direito ([ cm de diRmetro!& drenando secre2o

serosa& sem necrose< ferida em calcRneo es;uerdo& necrosada em toda sua

e#tenso ([ J cm de diRmetro!& drenando secre2o purulenta em pe;uena

;uantidade e odor ftido< ferida em dorso de p direito ([N cm de diRmetro!&

drenando secre2o serosa& sem necrose< ferida em dorso de p es;uerdo ([/ cm de

diRmetro!& drenando secre2o serosa& sem necrose" )urante a interna2o o paciente

estava so% terapia medicamentosa com5 *mepra,ol N0mg< )ipirona< 'ramadol

B00mg< Flucona,ol BH0mg< 9ropanolol N0mg< orflo#acina N00mg< =eparina

H000UI60&/Hml< :itamina \< Furosemida& Espironolactona B00mg< .actulona

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