CLASIFICACIÓN DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS

Neumonía Adquirida en la Comunidad

Síndromes del Tracto Respiratorio

Inferior

• Bronquiolitis• Bronquitis• Neumonía

CLASIFICACIÓN DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS

Clas

ifica

ción

de

la N

eum

onía

Adquirida en la

Comunidad

Adquirida en el

Hospital

Relacionada a Cuidados

para la Salud

Infecciones del Tracto Respiratorio Inferior

Causa principal de mortalidad a nivel mundial

1.6 millones muertes por año en adultos >59 años

América Latina: Una de las tres causas

más importantes de mortalidad

World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2008.

Isturiz R E et al. Clinical and economic burden of pneumonia among adults in Latin America. Int J Infect Dis. 2010 ;14:e852-6.

Orden Descripción Defunciones Tasa %

Total 292 027 4,880.2 100.0

1 Diabetes mellitus 37, 509 626.8 12.82 Enfermedad Isquémica

Cardíaca 37, 380 624.7 12.83 EVC 20, 327 339.7 7.04 EPOC 16, 514 276.0 5.75 HTA 9 ,521 159.1 3.36 Cirrosis 8 ,966 149.8 3.17 Infección Respiratoria Baja 8 ,161 136.4 2.8

M é x i c oPrincipales causas de mortalidad en edad >65 años, 2008

Sistema Nacional de Información en Salud. http://www.sinais.salud.gob.mx/mortalidad/. Acceso el día 15 Junio 2011

http://www.sinais.salud.gob.mx/mortalidad/

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

• EPOC• Isquemia del miocardio• Diabetes mellitus• Neoplasia• Enfermedad neurológica

Factores que

influencian la

mortalidad:

Loebinger MR et al. Bacterial pneumonia. Medicine 2008; 36: 285-290

Incidencia de Neumonía por Grupos de Edad en México Edad en

Años 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 20071 2215.79 2011.57 2460.31 1786 2442.69 1887.12 1698.46 1790.29

1-4 575.03 540.86 648.56 542.1 580.71 531.51 471.81 455.06

5-9 133.32 127.56 137.16 120.6 106.67 112.31 99.79 96.18

10-14 69.9 69.34 74.62 68 53.99 54.53 46.36 40.33

15-19 48.04 45.16 43.11 42.9 31.81 35.52 29.77 28.01

20-24 57.81 54.97 52.41 51.4 37.73 38.79 31.08 31.67

25-44 73.07 73.16 68.33 65.3 50.62 52.54 41.28 44.71

45-49 156.79 145.04 131.34 114.3 86.01 92.73 75.52 77.83

50-59 167.07 169.2 163.98 154.7 124.56 129.73 108.35 110.71

60-64 332.37 310.2 304.43 291.9 241.33 245 203.44 206.73

>65 603.21 585.58 588.08 538.9 463.43 509.04 423.55 469.61

http://www.dgepi.salud.gob.mx/anuario/index.html#Dirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud, México.

*por 100 000 habitantes

http://www.dgepi.salud.gob.mx/anuario/index.html

http://www.dgepi.salud.gob.mx/anuario/index.html

Incidencia de Neumonías y BronconeumoníasTendencia de la Morbilidad, 1990-2002, México

Tasa

Años

Secretaría de Salud. Dirección General de Epidemiología. 2003

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 20070

100

200

300

400

500

600

700

50-59a60-64a65a+

por 1

00,0

00 d

e po

blac

ión

Incidencia de Neumonía en Adultos >50 años en México

http://sinais.salud.gob.mx/basesdedatos/index.html#estatica

Dirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud, México.

A ñ o

http://sinais.salud.gob.mx/basesdedatos/index.html

http://sinais.salud.gob.mx/basesdedatos/index.html


• Mortalidad: 50%.

Incidencia: 5-11/1,000 adultos

Tratamiento hospitalario:

22%-42%

Mortalidad: 5-12%

Ingreso a la UCI: 5-10%


673 millones

2 billones

2005

2050

Transición Demográfica(Cuando el destino nos

alcance)

>60 años

Isturiz R E et al. Clinical and economic burden of pneumonia among adults in Latin America. Int J Infect Dis. 2010;14:e852-6.

Prevalencia de los Agentes Causales de la Neumonía Adquirida en la Comunidad

Agente Causal Prevalencia (%)

América Latina Estados Unidos

British Thoracic Society

Streptococcus pneumoniae 35-40 20-60 60-75

Haemophilus influenzae 23 3-10 4-5

Staphylococcus aureus 17 3-5 1-5

Enterobacteriaceae - 3-10 Rara vez

Legionella 3 2-8 2-5

Mycoplasma pneumoniae 13-16 1-6 5-18

Chlamydophila pneumoniae 6 4-6 -

Aspiración - 6-10 -

Virus 6-26 2-15 8-16

Bartlett JG. Diagnostic test for agents of community acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2011; 52 (S4): S296-304Isturiz R E et al. Clinical and economic burden of pneumonia among adults in Latin America.

Int J Infect Dis. 2010 ;14:e852-6.

Diplococo gram positivo.

Cápsula externa de polisacáridos.

• Factor de virulencia.• Definición de serotipos.• Sitio blanco de la vacuna.

Más de 90 serotipos.

• 13 serotipos son los responsables de 70%-90% de los casos de enfermedad invasora a nivel mundial.

Streptococcus pneumoniae

Musher DM . Streptococcus pneumoniae. In: Mandell, Douglas, and Bennett, eds. Principals and Practice of Infectious Diseases. 7 th Ed. Philadelphia, PA.: Churchill Livingstone Elsevier. 2010: 2623-2642.Yother J et al, Bentley S, Hennessey J Jr. Genetics, biosynthesis and chemistry of pneumococcal capsular polysaccharides. In: Siber G, Klugman KP, Makela P, eds. Pneumococcal vaccine: the impact of conjugate vaccine. Washington DC: ASM Press. 2008: 33-46.

Serotipo N (%)3 53 (10.8)

23F 53 (10.8)19F 51 (10.4)6B 36 (7.3)14 28 (5.7)

19A 27 (5.5)35B 20 (4.1)

9V 19 (3.9)

6A 18 (3.7)11A 17 (3.5)35 15 (3.1)

15B 10 (2.0)No tipificable 14 (2.9)

Otros 129 (26.3)

Total 491 (100)

Distribución de Serotipos de Streptococcus pneumoniae Causales de Enfermedad Invasora y Neumonía en Población Adulta en México (2000-2009)

Echaniz G et al. Serotypes and antimicrobial susceptibility of invasive pneumococcal isolates from adult population in Mexico, (2000-2009). Poster presentado en el 7th International Symposium on Pneumococci and Pnemococcal Disease, Tel Aviv, Israel, Marzo 14-18, 2010.

Causas del Cambio en el Abordaje Diagnóstico y Terapéutico de la Neumonía Adquirida en la Comunidad

Incremento en la frecuencia de patógenos resistentes a

antimicrobianos: S. pneumoniae resistente a

penicilina

Incremento en la prevalencia de gérmenes atípicos:

Mycoplasma pneumoniae Legionella pneumophila

Chlamydia pneumoniae

Impacto de las enfermedades

intercurrentes en la mortalidad

Niederman MS. Review of treatment guidelines for community-acquired pneumonia. Am J Med 2004; 117: (3A) 51S-57S.

Ácido lipoteicóico

Capa de fosfolípidos

bilaminar

Capa de Peptidoglucanos

Estructura de la pared de una bacteria gram positiva.

PBP´s

S. pneumoniae

PBP´s

Inhibición de la síntesis de la pared bacteriana

Koneman EW. The other end of the microscope: the bacteria tell their own story. A Fantasy ASM Press. Washington, D.C. 2002:139.

Koneman EW. The other end of the microscope: the bacteria tell their own story. A Fantasy ASM Press. Washington, D.C. 2002:139.

Crash!!!

Resistencia a Penicilina TRATAMIENTO INEFICAZ

S. pneumoniae

PBP´s

Resistencia a Tetraciclinas

Resistencia a Eritromicina

Resistencia a Cefalosporinas:

Modificación en PBP´s

Resistencia a Fluoroquinolonas

Resistencia a Cloranfenicol

Resistencia a Trimetoprim/Sulfametoxazol

Resistencia a Clindamicina

Penicilina-meníngeos

Penicilina-no meníngeos

Eritromicina

Cloranfenicol

Cefotaxima-meníngeos

Cefotaxima-no meníngeos

TMP-SMX

Porc

enta

je d

e Re

siste

ncia

Tendencias de la Resistencia Antimicrobiana de Aislados Clínicos de Streptococcus pneumoniae Causales de Enfermedad Invasora y

Neumonía en Población Adulta en México (2000-2009)

Echaniz G et al. Serotypes and antimicrobial susceptibility of invasive pneumococcal isolates from adult population in Mexico, (2000-2009). Poster presentado en el 7th International Symposium on Pneumococci and Pnemococcal Disease, Tel Aviv, Israel, Marzo 14-18, 2010.

Uso de Fluoroquinolonas y Resistencia en S. pneumoniae, Canadá

Low DE et al. Quinolone Resistance among pneumococci: therapeutic and diagnostic Implications. Clin Infect Dis 2004; 38 (S4) S357-S62.

15-64 años>65 añosPrescripción de quinolonas

A ñ o

Resi

sten

cia

a Ci

profl

oxac

ino

Prescripciones por 100 personas

Factores de riesgo para neumonía por neumococo y enfermedad neumocócica

invasivaFactores de alto riesgo definitivos (riesgo alto)Menores de 2 años y mayores de 65 añosAsplenia o hipoespleniaAlcoholismoDiabetes MellitusAntecedente de influenzaDefectos en la inmunidad humoral (complemento o inmunoglobulinas)Infección por VIHAdquisición reciente de una cepa virulenta

Poll et al. Pathogenesis, treatment, and prevention of pneumococcal pneumonia . Lancet 2009; 374: 1543–56

Factores de riesgo probables (riesgo moderado)Polimorfismos genéticos (complemento, MBL, IRAK-4,Mal, MyD88)Poblaciones aisladasPobreza, hacinamiento, escasa utilización de vacuna contra neumococoTabaquismo EPOCEnfermedad hepática severaInfección viral previaAlteraciones en la función mucociliar

Factores de riesgo para neumonía por neumococo y enfermedad neumocócica

invasiva

Poll et al. Pathogenesis, treatment, and prevention of pneumococcal pneumonia . Lancet 2009; 374: 1543–56


Infección e inflamación aguda del

parénquima pulmonar

Síntomas típicos:• Fiebre• Tos• Esputo

purulento• Disnea• Dolor pleurítico

Infiltrado pulmonar en la radiografía

del tórax


Abordaje Clínico del Paciente con Neumonía

Interrogatorio cuidadoso

Exploración física:

• Inspección

• Palpación

• Percusión

• Auscultación

Mujer, 52 años, tabaquismo crónico moderado.

Dos días de evolución con ataque al estado general, fiebre y escalofrío, tos, expectoración purulenta y disnea progresiva.

Exploración Física: Síndrome de Condensación en base derecha.

Citología hemática: leucocitosis, neutrofilia y bandemia

Saturación de O2: 82% (aire ambiente).

Telerradiografía del Tórax

Tomografía Axial Computarizada del TóraxMasculino, 75 años de edad.

Tres días de evolución con deterioro del estado de conciencia y delirio.

Exploración física: no concluyente.

Citología hemática: 17,000 leucocitos, 75% de neutrófilos, 10% bandas.

Saturación de oxígeno: 83%.

Telerradiografía del Tórax: sospecha de neumonía basal izquierda.

Lineamientos para el Tratamiento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad

Tratamiento Ambulatorio Ingreso al Hospital

Valoración Clínica y Radiografía del Tórax

¿Tinción de Gram y Cultivo?

Citología hemáticaQuímica sanguíneaElectrolitos séricos Pruebas de función hepáticaSaturación de oxígeno¿Serología para VIH?Gram y cultivo de esputoHemocultivo

Mandell L et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 (S2): S27-72

Citología Hemática

Química Sanguínea

Pruebas de Función

Hepática

Electrolitos Séricos VSG Proteína C

ReactivaGases

arteriales

Bartlett JG et al. Community-acquired pneumonia. New Engl J Med 1995; 333: 1618-1624

Exámenes de Laboratorio en Neumonía Adquirida en la Comunidad en el Paciente que

Requiere de Hospitalización

Tinción de gram del esputo

Cultivo de Esputo Serología

Detección de antígeno

neumocócico en orina

Hemocultivo

Clasificación de la Neumonía Adquirida en la Comunidad

Típica• Generalmente de origen bacteriana

Atípica

• Mycoplasma pneumoniae• Chlamydophila pneumoniae• Virus Respiratorios• Legionella spp.

SÍNDROME DE NEUMONÍA ATÍPICA

• 1930: los principales agentes causales de neumonía ya habían sido definidos.

• 1938, Hobart Reiman, descripción de un cuadro clínico atípico.Enfermedad respiratoria leve seguida de

neumonía.Tos y disnea, sin expectoración.

Cunha CB. The first atypical pneumonia: the history of the discovery of Mycoplasma pneumoniae. Infect Dis Clin N Am 2010: 24: 1-5

SÍNDROME DE NEUMONÍA ATÍPICA

1963, Robert M. Chanock

Mycoplasma pneumoniae

Chanock RM. Mycoplasma pneumoniae: proposed nomenclature for atypical pneumonia organism (Eaton agent). Science 1963; 140:662.

Agentes Causales Más Frecuentes del Síndrome de Neumonía Atípica

Mycoplasma pneumoniaeMás frecuente en niños

>5 años, adolescentes y jóvenes (<40 años).

Agente causal de 1% a 20% de casos de neumonía adquirida

en la comunidad.Más frecuente en verano y

otoño.Curso benigno.

Síndrome de Neumonía AtípicaMycoplasma pneumoniae

Evolución: >10 días.Síntomas:

– Dolor de garganta– Fiebre y malestar general– Cefalea– Coriza– Tos


Exploración Física:

Esputo purulento (30%-50%)

Estertores crepitantes

Miringitis bullosa (+5%)

Tinción de gram: usualmente flora de la boca

Leucocitosis: >10,000 células/mm3 poco frecuentes


Hallazgos Radiológicos:

Afección más extensa que lo que sugiere la exploración física.

Infiltrado intersticial unilateral o bilateral.

Afección de varios segmentos, más frecuente en lóbulos inferiores.

Mortalidad Secundaria a Neumonía Neumocócica Era Pre-Antibióticos

Grupo de Edad (años)

Mor

talid

ad (%

)

BacteriémicaNo Bacteriémica

Tilghman RC et al. Clinical significance of bacteriemia in pneumococcic pneumonia. Arch Intern Med 1937; 59:602-619

Mortalidad en Neumonía Neumocócica con Diferentes Grupos de Antibióticos

Sobr

evid

a (%

)

Periodo de tratamiento antimicrobiano (días)

ÚnicoDobleTriple+

Waterer GW et al. Monotherapy may be suboptimal for severe bacteremic pneumococcal pneumonia. Arch Intern Med 2001; 161:1837–1842.

n=225

¿Tratamiento ambulatorio?

¿Sala General?

¿Unidad de Cuidados

Intensivos?

Índices de Severidad• Pneumonia Severerity Index (PSI).

• British Thoracic Society Research Committee (CURB 65).

Fine MJ et al. A prediction rule to identify low risk patients with community-acquired pneumonia. New Engl J Med 1997; 336:1248-1250 .

British Thoracic Society Research Committee. Community-Acquired pneumonia in adults in British hospitals in 1982-1983: a survey of aetiology, mortality, prognostic factors, and outcome. Q J Med

1987; 62: 195-220.Neil AM et al. Community-acquired pneumonia: aetiology and usufulness of severity criteria on

admission. Thorax 1996; 51:1010-6.

Sistema de Puntuación (Pneumonia Severity Index, PSI)

EdadHombres Edad en años

Mujeres Edad en años -10

Residente en asilos +10

Enfermedad CoexistenteNeoplasia +30

Enf. Hepática. +20

ICC +10

AVC +10

Insuficiencia Renal +10

Examen FísicoAlteración en el Estado Mental +20

FR >30 por minuto +20

TA sistólica <90 +20

Temp. <35 o >40 oC +15

Pulso >125 x min. +10

Radiología y LaboratorioGlucosa DTX >250 +10

Sat. 02 <90% +10

Derrame Pleural +10

Fine MJ et al. A prediction rule to identify low risk patients with community-acquired pneumonia. New Engl J Med 1997; 336:1248-1250

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (Pneumonia Severity

Index, PSI)

Fine MJ et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997; 23:243-50.

Clase de Riesgo Mortalidad %I 0.1

II (<70) 0.6III (71-90) 2.8

IV (91-130) 8.2V (>130) 29.2

I II < 70 puntosIII 71- 90 puntos IV 91- 130 puntos V < 130 puntos

Tratamiento oral, ambulatorio, acortado.

Tratamiento secuencial,IV-oral,7-14 días.

Neumonía Adquirida en la Comunidad (Pneumonia

Severity Index , PSI)

Fine MJ et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997; 23:243-50.

Sistema de Clasificación CURB-65

Confusión

Urea (BUN >20).

Respiratory rate ( >30 X´)

Blood Pressure (< 90 mm Hg - < 60 mm Hg).

65 años o más.

Valoración

Tratamiento Ambulatorio

Tratamiento Hospitalario

Unidad de Cuidados Intensivos

Opción de Tratamiento

Neil AM et al. Community-acquired pneumonia: aetiology and usefulness of severity criteria on admission. Thorax 1996; 51:1010-6.

Mortalidad Baja

(1.5)

Mortalidad Intermedia

(9.2)

Mortalidad Elevada

(22%)

Estratificación de Riesgo

1

2

>3

Neumonía Adquirida en la ComunidadElección de la Forma Inicial de Tratamiento

1. Valoración de las condiciones pre-existentes y actuales del paciente, que puedan poner en riesgo su seguridad al tratarlo en forma ambulatoria.

2. Conocimiento del posible agente etiológico y el riesgo de infección con cepas resistentes a antibióticos.

3. Cálculo del Índice de Severidad de la Neumonía (Pneumonia Severity Index , PSI) o CURB-65.

4. Juicio clínico: salud global y condición socioeconómica del paciente para valorar lo adecuado del tratamiento ambulatorio.

Mandell LA et al. Update on practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompromise adults. Clin Infect Dis 2003:37: 1405-1433 Niederman MS. Review of treatment guidelines for community-acquired pneumonia. Am J Med 2004; 117: (3A) 51S-57S.

Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults.Lionel A. Mandell, Richard G. Wunderink, Antonio Anzueto, John G. Bartlett, G. Douglas Campbell, Nathan C. Dean, Scott F. Dowell, Thomas M. File, Jr. Daniel M. Musher, Michael S. Niederman, Antonio Torres, and Cynthia G. Whitney.


Resultado de la Adherencia a los Lineamientos para el Tratamiento de la Neumonía Adquirida en la

ComunidadDisminución en la mortalidadDisminución en el riesgo de complicacionesDisminución en el tiempo requerido para la estabilidad clínicaDisminución en la duración del tratamiento parenteralDisminución en los días de estancia hospitalariaDisminución en la utilización de los recursos del hospital

Feldamn C et al. Bacteraemic pneumococcal pneumonia. Drugs 2011; 71: 131-153

Tratamiento Antimicrobiano Empírico Neumonía Adquirida en la Comunidad

Ambulatorio Primera Opción AlternativaPreviamente sano, no antibióticos en <3 meses.

Macrólido:Azitromicina

ClaritromicinaDoxiciclina

Enfermedades concurrentes: Enf. Cardiaca, Pulmonar, Hepática o Renal Crónicas, DM, Alcoholismo, Neoplasia, Inmunosupresión, Asplenia, Uso Previo de Antibióticos.

Fluoroquinolona: Moxifloxacino Gemifloxacino Levofloxacino

β-lactámico + Macrólido.

(Amoxicilina, 1 g c/8 h, Amox/Clav 2 g c/8 h, Ceftriaxona 500

mg c/12 h).



Ambulatorio Primera Opción AlternativaPreviamente sano, no antibióticos en <3 meses.


β-lactámico + Macrólido.

Región con >25% de R a macrólidos (MIC >16 μg/mL).



Hospitalizado Primera Opción AlternativaSala General Fluoroquinolona:

Moxifloxacino Gemifloxacino Levofloxacino

β-Lactámico + Macrólido

Unidad de Terapia Intensiva

β-Lactámico (Cefotaxima, Ceftriaxona, Ampicilina/Sulbactam) +

Azitromicina



Tratamiento Antimicrobiano Empírico Neumonía Adquirida en la Comunidad*

Primera Opción AlternativaHospitalizado y sospecha de infección por Pseudomonas

β-Lactámico anti-Pseudomonas y con actividad vs

S. pneumoniae.

Piperacilina/Tazobactam, Cefepima, Imipenem o

Meropenem + Ciprofloxacino o Levofloxacino

β-Lactámico anti-Pseudomonas y con actividad vs

S. pneumoniae.

Piperacilina/Tazobactam, Cefepima, Imipenem o

Meropenem + Aminoglucósido +

Azitromicina.


* En caso de sospecha de infección por S. aureus resistente a meticilina agregar Vancomicina o Linezolida.

Estudios Sobre el Impacto Positivo del Tratamiento Combinado Sobre el Desenlace de Neumonía por Neumococo

Estudio, año Tipo de estudio Diagnóstico pacientes Variable

Mufson, 1999 Multicéntrico, vigilancia

Neumonía neumocócica, bacteriémica

328 Mortalidad

Waterer, 2001 Multicéntrico retrospectivo


225 Mortalidad 11%

Martínez, 2003 Un centro, retrospectivo


409 Mortalidad (20% vs 43%)

Baddour, 2004Multinacional, multicéntrico, prospectivo,

observacional

Bacteriemia neumocócica,

neumonía844 Mortalidad

(23% vs 55%)

Weiss, 2004 Centro único, retrospectivo


95 Mortalidad(7.5 vs 25%)


Efectos Benéficos Asociados con el Uso de Macrólidos en el Tratamiento de Neumonía Neumocócica Adquirida en la Comunidad

Cobertura para patógenos atípicosCobertura para infecciones polimicrobianasCobertura para infecciones con resistencia o tolerancia antimicrobianaEfecto sinergista, especialmente en pacientes con inmunocompromisoEfectos anti-inflamatorios e inmunomoduladores



1. Mejoría clínica• Temperatura <37.8 oC• Pulso <100 por minuto• FR <24 por minuto• TA < 90 mm Hg• Saturación de oxígeno >90% o PaO2 >60 mm Hg

2. Estabilidad hemodinámica3. Tolerancia a la vía oral y tracto intestinal funcional

Criterios de Estabilidad Clínica y Tratamiento Secuencial en Neumonía Adquirida en la

Comunidad

Neumonía Adquirida en la Comunidad


Más de una de las siguientes categoría en las últimas 24 horas previas a su egreso:

1. Fiebre: <37.8 oC.

2. Pulso: <100 latidos por minuto.

3. Frecuencia respiratoria: <24 respiraciones por minuto.

4. Saturación de oxígeno: >90 mm Hg.

5. Vía oral adecuada.

Criterios de Egreso Hospitalario

Mínimo: 5 días. Afebril: 48-72 h. No más de un signo de inestabilidad clínica antes

de suspender el tratamiento. Tratamiento más prolongado si el esquema inicial

no fue activo en contra de los patógenos identificados o existen complicaciones extra-pulmonares (meningitis, endocarditis).


Duración del Tratamiento Antimicrobiano en Neumonía Adquirida en la Comunidad

Prevención de la Neumonía Adquirida en la Comunidad

Vacunación Influenza S. pneumoniae


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CLASIFICACIÓN DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS