Caso clinico polmonite

• Paziente di 60 anni

• Inizia febbre, tosse e diarrea

• Il medico curante prescrive ceftibuten

• Dopo 5 gg per dispnea ingravescente si reca al PS, PaO2 50 mm Hg

Caso clinico polmonite• RX torace al PS• Valutazione rianimatore:

no UTI• Viene a Malattie Infettive:

dopo5’ diagnosi

Caso clinico polmonite

• La legionella è facile da diagnosticare

• Non lasciare il caso all’inerzia

Caso Clinico polmonite

• Paziente trasferito in rianimazione• CPAP per 5 giorni• Esito positivo• Levofloxacina ev• Chinolone + rifampicina?• Quale chinolone?• Ecocardiografia, ecografia addome?• Isolamento?

Caso clinico polmonite 2

• Paziente di 69 anni operato per nodulo polmonare nel 2000: diagnosi istologica, granuloma con caseosi

• Viene trattato con isoniazide e rifampicina per 3 mesi e poi con rifampicina e ciprofloxacina per altri 2 mesi

• Episodi di riacutizzazione di BPCO trattati con ciprofloxacina da sola

Caso clinico polmonite 2

• Luglio 2001 emoftoe per cui si ricovera in Pneumologia: polmonite escavata, viene trasferito in M.I.: tubercolosi da Mt MDR (resistenza ad INI e RIFA)

• Inizia terapia con etambutolo, pirazinamide, ciprofloxacina ed amikacina (per 4 mesi)

• Dopo circa 1 anno, cambia ciprofloxacina con levofloxacina 500 x2 die per episodi ricorrenti di bronchite

Caso clinico polmonite 2

• Sett 2002 TC torace per febbre, tosse e dispnea: addensamento in sede non tipica, bronchiectasie

• BAL: Isolamento di Haemophilus influenzae resistente a tutti i chinoloni

• Terapia con Amoxi/Clav risoluzione del processo broncopneumonico

Resistenza acquisita ai fluorochinoloni

• Meccanismi di resistenza molteplici:

Modificazione del bersaglio Protezione del bersaglio

Efflusso attivo

Inattivazione del farmaco

• Riportata in tutte le principali specie patogene sensibili

• Impatto rilevante, trend in aumento

Cortesia del prof. Rossolini

Definizioni

– MIC dei cloni portatori di una mutazione first-step all’interno di una popolazione batterica eterogenea

– Concentrazione oltre la quale per crescere i microrganismi necessitano di due o più mutazioni

– Concentrazione minima di antibiotico in grado di prevenire la crescita di ceppi batterici resistenti in un inoculo con carica batterica pari a 1 x 1010

– Ha potere predittivo nei confronti della capacitàdi un antibiotico di prevenire la selezione di resistenze

MPC = Concentrazione che previene la comparsa di ceppi resistenti

Drlica K e Schmitz FJ 2002

La Mutant Prevention Concentration (MPC)

La resistenza acquisita ai fluorochinoloniper modificazione del bersaglio

• Il più comune meccanismo di resistenza acquisita ai fluorochinoloni

• Dovuta a mutazioni cromosomiche che alterano le QRDR delle topoisomerasi (GyrA/B e ParC/E)

• Nel caso di due bersagli con affinità diversa (maggioranza delle specie) la resistenza evolve stepwise

Cortesia del prof. Rossolini

La resistenza acquisita ai fluorochinoloniper protezione del bersaglio

• Scoperta molto più recentemente

• Dovuta a proteine Qnr che legano le topoisomerasi batteriche

Jacoby et al. AAC 2008

QnrA1-6QnrB1-19

QnrS1-3

• Codificate da plasmidi (resistenze trasferibili)

La resistenza acquisita ai fluorochinoloniper inattivazione del farmaco

• Ultimo meccanismo di resistenza scoperto

• L’inattivazione è mediata da acetilazione di azoto aminico dell’anello piperazinico presente in alcuni chinoloni

• L’enzima responsabile è un mutante di una aminoglicoside acetil-transferasi largamente diffusa in ambito clinico e codificata da plasmidi (trasferibile)

Cortesia del Prof. Rossolini

Polmonite e broncopolmonite

• Esame microscopico dell’espettorato e del broncoaspirato dopo colorazione di gram (flogosi e flora)

• Test immunocromatografico per Streptococcus pneumoniae e Legionella pneumophila

Limiti del test per la diagnosi d’infezione da pneumococco

• Il test non deve essere usato per soggetti vaccinati contro lo pneumococco perché può risultare positivo fino a 5 giorni dalla vaccinazione

• Non è attendibile su soggetti in età pediatrica (maggiore prevalenza di soggetti portatori)

• La sua negatività non esclude la presenza dell’infezione

Limiti del test per la diagnosi di Legionellosi

• Identifica solo il sierogruppo 1 di Legionella pneumoniae (responsabile d’infezioni respiratorie in più del 70% di tutte le legionellosi)

• L’escrezione dell’antigene varia a seconda del paziente

• Il test può essere positivo dal terzo giorno dall’inizio dei sintomi, ma fino a un anno dall’infezione

• La sua negativtà non esclude l’infezione• Il test sembra non essere influenzato dalla

presenza di acido borico nel campione d’urina