Febbre, Terapia Antipiretica e Antiinfiammatoria nel Bambino

F. Chiarelli

PROGETTO e-LEARNING IN PEDIATRIA

Cattedra di Pediatria Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Chieti

Definizione

La febbre consiste in un aumento della temperatura corporea mediato dal rialzo del punto di equilibrio del termostato ipotalamico

NB: l’ipertermia è un aumento della temperatura corporea non legato ai meccanismi ipotalamici ma:

• ad aumentata produzione di calore (attività fisica intensam ipertermia maligna, ipertiroidismo)

•Riduzione della dispersione di calore (intossicazione da atropina)

•Esposizione prolungata a temperature elevate (colpo di calore)

Tipi di febbre

se nell’arco della giornata non supera i 37.8°-38°C

FEBBRE RICORRENTE

tutti i giorni temperatura elevata con ritorno ad un valore basale ma più alto della norma

REMITTENTE

INTERMITTENTE

FEBBRE ABITUALE

CONTINUA

IPERPIRESSIA

FEBBRICOLA

variazioni della febbre <0.3°C

remissioni quotidiane della febbre ad una temperatura normale

intermittente o remittente con variazioni di temperatura>1.4°C

si alternano periodi di febbre elevata della durata di alcuni giorni, con periodi di apiressia

FEBBRE ONDULANTE

nell’arco di settimane sono intercalati periori di 10-15 giorni di febbre con graduali ascese e discese, seguiti da periodi di apiressia

elevazione della temperatura corporea > 41°C

Cause di Febbre

• Infezioni respiratorie

• Infezioni delle vie urinarie

• Esantemi

• Infezioni gastro-intestinali

• Infezioni del SNC

• Infezioni epatiche e delle vie biliari

• Infezioni che coinvolgono il cuore

• Infezioni sistemiche

• Infezioni localizzate

• Vasculiti ed altre malattie connettivali

• Malattie ematologiche

• Miscellanea (febbre mediterranea familiare, malattie intestinali croniche, …)

Metodi di rilevazione della temperatura

TEMPERATURA ASCELLARE: 36.5 ± 0.5°C

(tenendo il termometro ben stretto tra braccio e tronco per 3 minuti)

TEMPERTAURA RETTALE: 37.6 ± 0.3°C

(introducendo la punta nel retto, a 5-7 cm a seconda dell’età, per 4 minuti)

TEMPERATURA ORALE: 37 ± 0.3°C

(ponendo la punta del termometro sotto la lingua tenendo le labbra chiuse per 4 minuti)

La temperatura corporea deve essere rilevata a riposo, almeno un’ora dopo un pasto

Patogenesi Infezioni, tossine, altri induttori di citochine piretogene endogene

Monocito, macrofago, cellule endoteliali, linfociti B, cellule mesangiali, cheratinociti, cellule epiteliali, cellule gliali

Citochine endogene piretogeniche: IL-1, TNF, IL-6, IFN

Centro termoregolatore ipotalamico

Prostaglandina E2

Aumento del “set point” per la febbre

Conservazione del calore, produzione di calore

Febbre

Proteine della Fase Acuta altre reazioni

• Proteina C reattiva > n° neutrofili

• Aptoglobina > funzione piastrine

• Alfa-1-antitripsina > n° fibroblasti

• Fattori complementari > proteolisi e glicogenolisi musc.

• Cerulosplasmina > mobilitazione lipidi

• Fibrinogeno > gliconeogenesi

• Protenia A amiloide > sonno

• Globuline e glicoproteine > ormoni

• VES < zinco e ferro

< appetito

Altri effetti dell’IL-1:

Terapia antipiretica

PERCHE’

• Rischi della febbre: alterazione della cenestesi-aumentato consumo di ossigeno (rischio di esacerbare una insufficienza cardiaca o respiratoria), scompensare diabete mellito o malattia metabolica), convulsioni febbrili

• Benefici della febbre (poco conosciuti): aumento della motilità leucocitaria, della produzione di linfociti T, ostacolo all’utilizzazione del ferro da parte dei microrganismi

QUANDO: Se la temperatura ascellare> 38°C (tenendo conto dell’età e dello stato clinico del bambino)

COME:

• Mezzi fisici: spugnature con acqua tiepida (29°-32°C) (non usare alcool !), impacchi. Borse di ghiaccio, clisteri , condizionamento ambientale, tenda diatermica

• Antipiretici

Terapia sintomatica della febbre

Nomi commerciali: Aspirina, Cemirit, Ascriptin, etc.

Dosaggio:

• effetto antipiretico: 10-20 mg/kg/die in 4 somministrazioni

• effetto analgesico: 50-60 mg/kg/die in 5-6 somministrazioni

• effetto antinfiammatorio: 80-120 mg/kg/die in 4 somministrazioni

Effetti collaterali:

•dolore epigastrico, pirosi, nausea, vomito, emorragie cutanee, piccole ulcerazioni gastriche, ulcera gastrica

• salicilismo, cefalea, vertigini, tinnitus

• piastrinopenia, anemia ferropriva

• esantemi, orticaria, porpora, necrolisi

• nefrotossicità

• epatotossicità dose-dipendente, s. di Reye, ipoprotrombinemia

• alterazioni del metabolismo acido-base

• iperventilazione, eccezionalmente asma bronchiale

Acido Acetilsalicilico

Nome commerciale: Tachipirina, Efferalgan

Dosaggio:

• 15 mg/kg/die per os ogni 4 ore fino a 6 volte (preferibile)

• 20 mg/kg/die per via rettale

Effetti collaterali:

• discrasie ematiche (soprattutto piastrinopenia)

• necrosi epatica dose-dipendente

• esantemi, lesioni delle mucose

• nefrotossicità dose-dipendente

• sindrome di Reye (?)

Paracetamolo

Esempi:

• aminofenazone (Farmidone)

• feprazone (Zepelin)

• fenilbutazone (Butazolidina)

• noramidopirina (Novalgina)

Sconsigliati per i gravi effetti collaterali:

• nausea, vomito, dolore epigastrico, emorragie intestinali

• agranulocitosi, anemia aplastica, piastrinopenia

• epatopatie

• esantemi

• arresto respiratorio

Pirazolonici

Insufficienza epatica paracetamolo, dipirone, ASA

Deficit della coagulazione ASA, dipirone

Anemie dipirone, ASA

Leucopenia dipirone

Insufficienza renale dipirone, paracetamolo, ASA

Asma bronchiale ASA

Infezioni virali ASA (varicella, altro)

Fattori di rischio e controindicazioni

Tutti i FANS Antiipertensivi > azione anti-ipertensiva

Ibuprofene Digossina, > concentrazione Methotrexate plasmatica di digossina

Naprossene Aspirina < conc. Plasmatica di ASA e Naprossene

Antiacidi < assorbimento naprossene

Salicilati Antiacidi < salicilemia

Diclofenac Methotrexate > methotrexatemia

Indometacina Digossina > conc. plasmatiche Aminoglucosidi digossina e aminoglucosidi

Principali interazioni farmacologiche

Terapia antiinfiammatoria

nel bambino

Farmaco nome dosaggio somm./ note commerciale mg/kg/die die

SALICILATI

Acido Aspirina, Cemirit 80-120 3-4 saliciLemia (mg/dl):

Acetilsalicilico Bufferin, Ascriptim v. terap. 15-25

Kilios, Flectadol,.. v. tossici > 30

attenzione al salicilismo!

Diflunisal Dolbid 10-20 2

Benorilato Quinexin 200 2

DERIVATI INDOLICI

Indometacina Indocin, Metacen 1-2.5 3-4 elevata tossicità!

Sulindac Clinoril 2 in sperimentazione

Tolmetin Tolectin 20-30 3-4

Farmaci Antiinfiammatori Non Steroidei

(FANS)

Farmaco nome dosaggio somm./ note commerciale mg/kg/die die

DERIVATI DELL’ACIDO PROPIONICO

Ibuprofene Brufen 30-40 3-4 non al di sotto di 7 kg!

Naprossene Naprosyn 10-20 2 non ammesso < 5 anni

Fenoprofene Nalfon 1200-1800 3-4

Flurbiprofene Froben 4 3

Ketoprofene Orudis non ancora sperimentato

DERIVATI DELL’ACIDO FENACETICO

Diclofenac Voltaren 1-3 3 uso sperimentale

FENAMATI

Meclofenamato Meclomen 4-7.5 3-4 uso sperimentale

OXICAM

Piroxicam Feldene uso sperimentale

Farmaci Antiinfiammatori Non Steroidei

(FANS) (2)

Farmaco nome dosaggio somm./ note commerciale mg/kg/die die

PIRAZOLONICI

Aminofenazone Farmidone 3-4

Feprazone Zepelin gravi effetti collaterali

Fenilbutazone Butazolidina (agranulocitosi)

Noramidopirina Novalgina

DERIVATI P-AMINO FENOLICI

Paracetamolo Tachipirina - - non possiedono effetti

antiinfiammatori

Vari

Nimesulide Aulin, Mesulid 4.5 3 uso sperimentale

Farmaci Antiinfiammatori Non Steroidei

(FANS) (3)

Farmaci Antiinfiammatori Non Steroidei

(FANS) (4)

Meccanismo d’azione: Blocco della ciclo-ossigenasi e quindi della sintesi di prostaglandine e trombossano

Principali indicazioni come antinfiammatori: Artriti Croniche Giovanili

Efficacia terapeutica: ibuprofene, naprossene, tolmetin si sono dimostrati efficaci quanto l’ASA ma meno tossici

In alcuni studi il piroxicam si è dimostrato più efficace rispetto al naprossene

Soltanto l’aspirina, il naprossene, il tolmetin sono stati approvati dalla FDA per l’uso in età pediatrica

L’uso dell’indometacina è permesso solo nel neonato per favorire la chiusura del dotto di Botallo

Farmaco potenza potenza attività emivita antinfiamm. relativa sodioritentiva biologica (h)

Cortisonico 0.8 25 2+ 8-12

Idrocortisone 1 20 2+ 8-12

Deflazacort 4 6 1+ 1.5

Prednisone 4 5 1+ 12-36

Prednisolone 4 5 1+ 12-36

Metilprednisolone 5 4 0 12-36

Triamcinolone 5 4 0 12-36

Desametazone 20-30 0.75 0 36-54

Betametasone 20-30 0.6 0 36-54

Cortisonici utilizzabili in pediatria

Via orale:

• farmaco di scelta: PREDNISONE

• basse dosi: <0.5 mg/kg/die

• alte dosi: 1-2 mg/kg/die

• somministrazione quotidiana oppure a giorni alterni

• si inizia in genere con dosi elevate: una volta ottenuto l’effetto desiderato si riduce gradualmente la dose (10% al giorno) e poi, appena possibile, a giorni alterni

Via endovenosa:

• farmaco di scelta: METIL PREDNISOLONE

• 20-30 mg/kg/dose in 60 minuti per tre giorni

• l’effetto persiste per 3-6 mesi

Somministrazione dei cortisonici

ARTRITE REUMATOIDE pericardite, miocardite, pleurite, CID, uveite, malattia grave non controllabile con altri farmaci

MALATTIA REUMATICA cardite (durata trattamento 3 settimane tenendo conto della risposta clinica)

LES polmonite interstiziale, emorragia polmonare, trombocitopenia, anemia emolitica, miosite, nefrite, inter. SNC

DERMATOMIOSITE sempre con alte dosi all’inizio, ridurre a seconda della risposta; durata trattamento: 1-2 anni

SINDROME NEFROSICA iniziare con alte dosi frazionate ridurre non appena scompaiono le proteine nelle urine; durata 3-6 mesi

ASMA BRONCHIALE accesso grave, accesso lieve-medio che non ha risposto ai beta-2-stimolanti; breve durata

Indicazioni all’uso dei cortisonici

MALATTIE ALLERGICHE se non rispondono agli antistaminici

EDEMA CEREBRALE desametazone (iniziare con 0.1 mg/kg/ ev seguita da una dose di 0.05 mg/kg ogni 6 ore)

LEUCEMIA ACUTA induzione remissione, terapia di rinforzo

PORP. TROMBOCITOPENICA forme gravi IDIOPATICA

PANCITOPENIA APLASTICA risposta entro 2-4 mesi, ma necessaria terapia continua per mantenere i risultati nelle riacutizzazioni

COLITE ULCEROSA, MORBO DI CROHN

EPATITE CRONICA ATTIVA alte dosi finchè le transaminasi tornano ad essere il doppio del normale, poi scalare

SHOCK SETTICO forti dosi (idrocortisone 4-5 mg/Kg ANAFILATTICO ev), breve ciclo

Indicazioni all’uso dei cortisonici (2)

METABOLICHE iperlipidemia, coma iperosmolare non chetotico, scompenso nel diabete

ENDOCRINE obesità, arresto della crescita, amenorrea secondaria, soppressione asse ipotalamo-ipofisi-surrene

IMMUNOLOGICHE soppressione della risposta immune: superinfezioni batteriche, virali, fungine

CARDIOVASCOLARI ipertensione, edema, alcalosi ipokaliemica

OCULARI glaucoma, cataratta

NEUROLOGICHE pseudotumor cerebri, disordini psichiatrici

GASTROINTESTINALI ulcera peptica, emorragia, perforazione intestinale, pancreatite

MUSCOLO-SCHELETRICHE osteoporosi, necrosi asettica dell’osso, miopatia

ALTRE atrofia del tessuto sottocutaneo

Complicanze della terapia steroidea