IMPLEMENTAZIONE DI UN BUNDLE PER LA PREVENZIONE DELLA POLMONITE DA VENTILAZIONE ASSISTITA IN TERAPIA INTENSIVA:

UN CLUSTER RANDOMIZED PRAGMATIC TRIAL

AUTORIBaratta S, Batistini R, Forni S, Francone C, Ginori E, Lumini E, Mandola M,

Pieretti A, Tucci V, Rosseti R, Rodella S

TUSC

ANY

CRIT

ICAL

CAR

E GR

OUP

SESS

IONE

NUR

SING

PROGETTO REGIONE TOSCANA CORIST

Lo Studio imple-VAPNONOSTANTE I PROGRESSI NELLA TERAPIA

ANTIBIOTICA E LA DIFFUSIONE DELLE STRATEGIE

DI PREVENZIONE, LA POLMONITE ASSOCIATA A

VENTILAZIONE ASSISTITA (VAP, VENTILATOR

ASSOCIATED PNEUMONIA) RESTA AD OGGI UNA

IMPORTANTE CAUSA DI MORBILITÀ,

MORTALITÀ, PROLUNGAMENTO DELLA DEGENZA

E SIGNIFICATIVO INCREMENTO DEI COSTI

DELL’ASSISTENZA IN OSPEDALE E IN TERAPIA INTENSIVA (TI).

TUSC

ANY

CRIT

ICAL

CAR

E GR

OUP

SESS

IONE

NUR

SING

Lo Studio imple-VAP

PREVENIRE LA POLMONITEDA VENTILAZIONE MECCANICA.

La VAP rappresentala principale causa di morte tra le ICA

La mortalità ospedaliera nei pazienti ventilati che

sviluppano una VAP è pari al 46%

La VAP determina un prolungamento del

tempo di ventilazione della durata di degenza in TI e della

durata di degenza dopo la dimissione dalla TI.

TUSC

ANY

CRIT

ICAL

CAR

E GR

OUP

SESS

IONE

NUR

SING

Il bundle toscanoL’obiettivo di questo studio consiste nel valutare l'efficacia di un intervento diDiffusione delle conoscenze e implementazione attiva volte ad aumentare il tassodi adesione a un bundle regionale per la prevenzione della VAP composto da 5

pratiche:

SONO APPLICABILI A TUTTI I PAZIENTI VENTILATI HANNO UN’ELEVATA FATTIBILITÀSONO MONITORABILI ATTRAVERSO INDICATORI DI PROCESSO NON SONO APPLICATE IN MODO OMOGENEO IN TUTTE LE REALTÀTUSC

ANY

CRIT

ICAL

CAR

E GR

OUP

SESS

IONE

NUR

SING

IMPLEMENTAZIONE ATTIVA

Hawe C, et al. Intensive Care Med 2009;35:1180-1186. Reduction of VAP: active vs passive guidelineimplementation.Intensive Care Med 2009;35:1180-1186)

FORMAZIONE DELLO STAFF:PARTECIPAZIONE DI OLTRE IL 90% DELLO STAFF MEDICO E INFERMIERISTICO DELLA ICU A WORKSHOP

UN GRUPPO DI BUONE PRATICHE CHE SE APPLICATE INSIEME MIGLIORANO GLI OUTCOME DI CURA DEL PAZIENTE.

Institute for Healthcare Improvement. www.ihi.org

BUNDLE

VALUTAZIONE DELL’ADESIONE AL BUNDLE CON FEEDBACK ALLO STAFF;

•VALUTAZIONE DELL’OUTCOME (SORVEGLIANZA DELLE INFEZIONI) CON FEEDBACK ALLO STAFF; CAMBIAMENTI OPERATIVI: IMPEGNO TEAM LOCALI:RAPIDA IDENTIFICAZIONE E MIGLIORAMENTO DELLEPRATICHE (CICLI RAPIDI DI MIGLIORAMENTO –CRM)

TUSC

ANY

CRIT

ICAL

CAR

E GR

OUP

SESS

IONE

NUR

SING

Implementazione attiva

Formazione on site

(didattica interattiva)

basata sui contenuti della

letteratura, sulle evidenze

disponibili e sul documento

di consenso regionale per

la prevenzione della VAP

Cosa vi consigliamo di fare nel frattempo: Cicli rapidi di miglioramento (CRM) Consultate il ‘Quaderno’ !!

Audit and feedback (basato sulla

discussione dei dati della vostra TI)

Settimana 1 Settimana 4

Reminder e strumenti di osservazione

• Checklist• Moduli e questionaridi rilevazione

• Griglie di osservazione• Guida pratica (‘Quaderno’)• Brochure tascabili o per cartella clinica

TUSC

ANY

CRIT

ICAL

CAR

E GR

OUP

SESS

IONE

NUR

SING

I tempi dello studioTU

SCAN

Y CR

ITIC

AL C

ARE

GROU

P SE

SSIO

NE N

URSI

NG

dati strutturali

6 5

8

5 46

10

4

8 86

810

20

12 13

7

13

86

12

15

10

22

14

23

18

12

21

24

14

2325

40

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

PL medici infermieri

ricorso alla VM

5,1

2,8

6,5

3,13,5

5,4

4,44,1

3,5

5,1

5,6

3,0

4,8

3,2

2,0

6,0

1,7

2,8

4,6

2,3 2,52,2 2,1

3,3

2,3

3,6

0

1

2

3

4

5

6

7

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

paz/die paz con VM/die

1 ,7 1

1 2 ,2 6

1 7 ,7 6

0 ,0 0

2 ,8 9

1 0 ,8 2

3 ,5 1

5 ,5 8

8 ,5 4 9 ,0 1 9 ,1 6

1 ,2 0

8 ,3 3

0 ,0 0

2 ,0 0

4 ,0 0

6 ,0 0

8 ,0 0

1 0 ,0 0

1 2 ,0 0

1 4 ,0 0

1 6 ,0 0

1 8 ,0 0

2 0 ,0 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3

In c i d en za  d i  VAP  (p er  1 0 0 0   d i e  VM )

TUSC

ANY

CRIT

ICAL

CAR

E GR

OUP

SESS

IONE

NUR

SING

Cicli rapidi miglioramento (CRM)

1.Creare un gruppo (un team locale medico-infermieristico)

2.Definire obiettivi di miglioramento concreti e misurabili

3.Preparare il terreno: dopo aver creato il gruppo, valuta la situazione ad oggi, organizza occasioni di formazione e discussione, definisci le azioni correttive

4.I primi passi: metti in atto delle azioni per un periodo definito su pochi pazienti, analizza risultati e eventuali barriere, tieni conto di suggerimenti e consigli e allarga le azioni a tutti i pazienti

5.avvio di un nuovo CRM

I CRM dipendono esclusivamente dall’impegno di direttore medico, coordinatore infermieristico e team locale.TU

SCAN

Y CR

ITIC

AL C

ARE

GROU

P SE

SSIO

NE N

URSI

NG

Numero di osservazioniINTERVENTO

CENTRI TRATTATI (6)

CENTRI NON TRATTATI (7)

Osservazioni

PRE-INTERVENTO

Osservazioni

POST-INTERVENTO

5972

118Totale T10TotaleT1

114913Broncoaspirazione

134714Igiene cavo orale

237621Bundle

1412Broncoaspirazione

1410Igiene cavo orale

1920Bundle

TUSC

ANY

CRIT

ICAL

CAR

E GR

OUP

SESS

IONE

NUR

SING

Adesione al bundle

Adesione al bundle VAP e alle singole pratiche

pre

pre

pre

pre

pre

pre

pre

post

post

post

post

post

post

post

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Broncoaspirazione con circuitochiuso

Utilizzo della clorexidina o SDDper l'igiene del cavo orale

Posizione testa tronco a 30-45gradi

Protocolli per la sedazione

Aspirazione continuasottoglottica delle secrezioni

Accellerazione dello weaning(sedazione)

Adesione complessiva al bundle

TUSC

ANY

CRIT

ICAL

CAR

E GR

OUP

SESS

IONE

NUR

SING

Conoscenze e Igiene delle mani

Percentuale di adesione a pratiche infermieristiche e di risposte corrette al questionario sulle conoscenze circa la prevenzione della VAP

pre

pre

pre

pre

post

post

post

post

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Conoscenze sulla VAP

Igiene del cavo orale

Broncoaspirazione

Igiene delle mani (durante le due pratiche)

% adesione alla pratica / % risposte corretteTUSC

ANY

CRIT

ICAL

CAR

E GR

OUP

SESS

IONE

NUR

SING

L’aspirazione continua sottoglottica delle secrezioni

L’aspirazione delle secrezioni sottoglottiche ha dimostrato la sua efficacia:1) Per la prevenzione delle VAP in genere 59%2) Per la prevenzione delle VAP con una maggiore efficacia per le VAP

precoci 26%3) Per la prevenzione delle VAP con una maggiore efficacia per le VAP

tardive 15%

NON OVUNQUE SONO DISPONIBILI!

FUORI DALLA TI NON VIENE UTILIZZATA!

… C’E’ CRITICITÀ NELLE CONOSCENZE!

Il sistema di aspirazione deve essere sostituito:1) Ogni 24 ore 84%2) Ogni 7 giorni 10%3) Alla dimissione del paziente 6%TU

SCAN

Y CR

ITIC

AL C

ARE

GROU

P SE

SSIO

NE N

URSI

NG

Igiene del cavo orale

Nel 64% dei casi è eseguita da un solo operatore

Scarsa adesione su elementi di perfezione della pratica (come telo sotto mento, o emoliente per le labbra…)

… richiedono troppo tempo?

Scarsa adesione a pressione della cuffia (31% non eseguita)

Quasi mai la procedura viene interrotta (18% delle volte si interrompe)

… ma se viene interrotta NON ci si lava le mani

TUSC

ANY

CRIT

ICAL

CAR

E GR

OUP

SESS

IONE

NUR

SING

ConclusioniL’intervento ha visto un alto gradimento e partecipazione da parte del

personale delle 6 TI coinvolte: circa 15 medici e 40 infermieri hanno partecipato alla formazione on site.

Questo studio ha rilevato L’EFFICACIA DELL’INTERVENTO rispetto all’obiettivo di sensibilizzare il personale infermieristico sul tema della prevenzione della VAP. E’ STATO OSSERVATO UN MIGLIORAMENTO ANCHE SULL’ADESIONE A TRE DELLE CINQUE PRATICHE INCLUSE NEL BUNDLE.

La discussione con il personale ha permesso di mettere in luce eventuali barriere all’implementazione di alcune pratiche e i necessari cambiamenti organizzativi per renderle praticabili.

Strumenti e materiale, come presentazioni, poster, guida all’implementazione, griglie e questionari, sono stati testati ed ora sono a disposizione per la conduzione di studi analoghi (www.corist.it).

TUSC

ANY

CRIT

ICAL

CAR

E GR

OUP

SESS

IONE

NUR

SING

Proposta

Intervento di formazione presso le 7 TI escluse nella prima fase e altre eventualmente interessate.

Monitoraggio dell’adesione alle pratiche basato sull’autovalutazione (vedi sistema utilizzato dalle TI dell’ASL 10)

TUSC

ANY

CRIT

ICAL

CAR

E GR

OUP

SESS

IONE

NUR

SING

I nostri recapitiGruppo di progettazione e implementazione CORIST “Bundle VAP”Baratta Stefania,stefania.baratta@alice.it, baratta@ifc.cnr.itBatistini Riccardo, riccardobatistini@libero.itFrancone Concetta, c.francone@ao-pisa.toscana.itGinori Emanuele, phtc68@hotmail.comLumini Enrico, lumini.enrico@vodafone.it, enrico.lumini@unifi.itPieretti Alessia, pierettialessia@virgilio.itRosseti Rossella,rossella.rosseti@asf.toscana.itTucci Valentina, valentucci@libero.itMandola Marisa, marisa.mandola@live.it

Per materiale o supporto all’elaborazione dei dati sul progetto CORIST-TISilvia Forni, tel +39 055 4624384,silvia.forni@ars.toscana.itAgenzia Regionale di Sanità, Osservatorio Qualità ed Equità, Villa la Quiete alle Montalve, via P. Dazzi 1, Firenze