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Interpretazione clinica del Delirium Interpretazione clinica del Delirium e strategie di trattamentoe strategie di trattamento
Maria Lia Maria Lia LunardelliLunardelli
DELIRIUM
Sindrome psicorganica transitoria, con decorso fluttuante, improvviso cambiamento dello stato mentale con alterazioni della vigilanza e del comportamento, inattenzione e disorganizzazione del pensiero.
• Sindrome clinica potenzialmente prevenibile
• indicativa di carente assistenza ospedaliera per gli anziani
• una occasione di miglioramento della qualità delle cure
S. Inouye 1999-2006
“La
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osp
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paz
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e co
n de
clin
o co
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A. M
. Fas
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004
la gestione del paziente con demenza e/o deliriumin ospedale rappresenta una sfida assistenziale;
tali condizioni hanno un impatto sfavorevole sugli outcomes per:
-
Maggiore carico assistenziale-
Aumento della durata della degenza
-
Riduzione performances cognitive e funzionali-
Rischio di ri-ospedalizzazione
-
Aumento di istituzionalizzazione -
Aumento della mortalità sia a breve che a lungo termine
I dati della letteratura internazionale dimostrano che gli anziani ricoverati in ospedale presentano delirium
Nel 10-20% all’ammissione (delirium prevalente)
il 10-30% lo sviluppa durante la degenza (delirium incidente), con percentuali diverse a seconda del tipo di patologia e di reparto:
• Reparti medici 10-48%• Reparti chirurgici 7-52 %• Frattura del femore 30 % • Stroke 13–50 %• Chirurgia coronarica 23-34 %• Pazienti in ICU (tutte le età) 40 % Anziani 70% • Elderly
in a sub-intensive
care
unit
30%
• Nursing home patients 20-40%
Ranhoff, Aging 2006
EpidemiologiaEpidemiologiaEpidemiologia
10-15% of older
patients
had
prevalent delirium on hospital admission
29.7% of hip
fracture
patients
were
delirious on admission
to
hospital or developed
delirium pre
operatively
21.6% of hospital older
community dwelling
patients
experienced
delirium during
their hospital admission
I dati italiani (SDO reparti internistici 1.5%) non raggiungono le percentuali descritte in letteratura per un ritardo culturale nella rilevazione e segnalazione di tali problematiche
I dati italiani (SDO reparti internistici 1.5%) non raggiungono le percentuali descritte in letteratura per un ritardo culturale nella rilevazione e segnalazione di tali problematiche
5,8%
0,4%
93,8%
DemenzaDeliriumAltri DRG
DEMENZA E DELIRIUM SUL TOTALE
Il restante 8% Il restante 8% èè
diviso tra ldiviso tra l’’astanteria e i reparti specialistici.astanteria e i reparti specialistici.
Nel 2009 sono stati codificati nelle SDO 1535 codici relativi a demenza e/o delirium
Nel 2009 sono stati codificati nelle SDO 1535 codici Nel 2009 sono stati codificati nelle SDO 1535 codici relativi a demenza e/o delirium relativi a demenza e/o delirium
Il 57% dei codici contenenti demenza- delirium proviene dai
reparti geriatrici
Il 57% dei codici contenenti demenza- delirium proviene dai
reparti geriatrici
Il 35% dai reparti di medicina.
Il 35% dai reparti Il 35% dai reparti di medicina.di medicina.
DRG MEDICI
0
100
200
300
400
500
600
700
65-74 75-84 85-95 >95
Età
Num
Demenza Delirium
1.6%
6.9%
16.5%
22.3%
0.1% 0.5% 1.1% 1.7%
Il valore % è relativo al totale dei ricoveri con DRG medico del 2009 nel Policlinico
0
10
20
30
40
50
60
65-74 75-84 85-95 >95
Età
Num
Demenza Delirium
DRG CHIRURGICI
0.1% 0.1%
1.4%
0.1%
5.1%
0.6%
13.3%
0%
Il valore % è relativo al totale dei ricoveri con DRG chirurgico del 2009 nel Policlinico
•
Sul totale dei ricoveri comunque demenza / delirium è
presente nel 6,3%
dei casi
(1535/24267).•
Se escludiamo i pazienti chirurgici l’incidenza di demenza –
delirium sale al 8,9%
(1412/15885),
dato più
attendibile e probabilmente ancora sottostimato.
•
Sempre relativamente ai DRG medici, l’incidenza di demenza-delirium aumenta con l’aumentare dell’età.
DRG DRGdescr DEL DEM DEMDELTot
compl429 Disturbi organici e ritardo mentale 165 2 167
89 Polmonite semplice e pleurite, età > 17 anni con CC 1 118 7 126
12 Malattie degenerative del sistema nervoso 94 3 97
127 Insufficienza cardiaca e shock 1 75 1 77
88 Malattia polmonare cronica ostruttiva 2 46 11 59
87 Edema polmonare e insufficienza respiratoria 48 48320 Infezioni del rene e delle vie urinarie, età
> 17 anni con CC 1 45 1 47
316 Insufficienza renale 43 2 45
14 Emorragia intracranica
o infarto cerebrale 1 40 2 43
524 Ischemia
cerebrale transitoria 2 31 8 41
576 Setticemia senza ventilazione meccanica ≥
96 ore, età
> 17 anni 35 35
296Disturbi della nutrizione e miscellanea di disturbi del metabolismo, età
> 17 anni con CC 1 29 30
180 Occlusione gastrointestinale con CC 25 25
544 Sostituzione di articolazioni maggiori o reimpianto degli arti inferiori 19 4 23
210 Interventi su anca e femore, eccetto articolazioni maggiori, età
> 17 anni con CC 21 2 23
181 Occlusione gastrointestinale senza CC 21 21
395 Anomalie dei globuli rossi, età
> 17 anni 19 1 20
TAB 4In ordine di frequenza il DRG più
rappresentato è
il 429, interessante notare che il secondo DRG per frequenza più
rilevante è
la polmonite che spesso quindi è
complicata da delirium o è
altamente incidente nei dementi.
Stessa cosa può dirsi per lo scompenso cardiaco, la BPCO e le infezioni urinarie.
TAB 4TAB 4In ordine di frequenza il DRG piIn ordine di frequenza il DRG piùù
rappresentato rappresentato èè
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altamente incidente nei dementi.altamente incidente nei dementi.Stessa cosa può dirsi per lo scompenso cardiaco, la BPCO e le inStessa cosa può dirsi per lo scompenso cardiaco, la BPCO e le infezioni urinarie.fezioni urinarie.
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004
Events/total
RRa
95% C.I.
RRb
95% C.I.
Age>80
220/1494
1.8
1.5‐2.3
1.2
0.9‐1.5
Being male
165/1242
1.3
1.1‐1.7
‐‐
‐‐
Live alone
60/840
0.5
0.4‐07
0.6
0.4‐0.9
Serum Alb<3.5mg/dl
230/1131
3.7
2.9‐46
1.7
1.3‐2.3
BADL before
277/1390
4.6
3.6‐5.9
1.6
1.1‐2.2
APS>4
228/1034
4.1
3.3‐5.1
1.7
1.3‐2.2
Bun/Creat
>60
128/866
1.7
1.3‐2.2
‐‐
‐‐
Charlson Index >3
236/1449
2.4
1.9‐3.0
1.3
1.0‐1.7
Drugs >5
198/1041
2.3
1.8‐3.0
1.5
1.1‐1.9
COPD
108/706
1.6
1.2‐2.0
‐‐
‐‐
Pneumonia
77/365
2.4
1.8‐3.2
‐‐
‐‐
Liver Cirrhosis
24/139
1.7
1.1‐2.6
‐‐
‐‐
Metastatic cancer
56/199
3.4
2.5‐4.8
2.2
1.6‐3.0
Delirium 83/369
2.6
2.0‐3.5
1.5
1.1‐2.0
No dementia
108/1745
1.0
Ref.
1.0
Ref.
MCI&MVCI
86/803
1.8
1.3‐2.3
1.4
1.0‐1.9
AD
102/450
4.0
3.1‐5.3
2.2
1.6‐3.1
VD
74/289
4.7
3.5‐6.3
2.3
1.5‐3.4
Factors associated to three‐month mortality (n=370) in 3500 hospitalized elderly patients.
DeliriumDeliriumDelirium
6 mesi6 mesi6 mesi 12mesi 12mesi 12mesi
Delirium and Negative outcome Cause-and-effect?
••
Systemic infections & injury Systemic infections & injury ►►
brain brain dysfunction generation of CNS inflammatory dysfunction generation of CNS inflammatory response response ►►Production of cytokines, cell Production of cytokines, cell infiltration & tissue damage.infiltration & tissue damage.
••
CNS immune activation accompanied by CNS immune activation accompanied by peripheral production of TNF, interleukin 1 & peripheral production of TNF, interleukin 1 & interferon interferon δδ
contributing to MOF.contributing to MOF.
Bergeron Critical Care 2005;9:R375Bergeron Critical Care 2005;9:R375--381381
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004 Prognosi del delirium
40%
25%
25-33%
RecoveryPermanent Cognitive ImpairmentMortality
Following recovery, annual incidence of dementia 20%
Increased Institutionalization rate
Following recovery, annual incidence of dementia 20%
Increased Institutionalization rate
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004
Pazienti con delirium durante il ricovero ospedaliero risultano alla dimissione
funzionalmente più
compromessi:
Gruppo con delirium:
26% peggiora
55% stazionario
19% migliora
Gruppo senza delirium:
12% peggiora
60% stazionario
28% migliora
Delirium: predittore
di peggioramento funzionale
legato all’ospedalizzazione(J Am Geriatr
Soc, 1997)
Declino funzionale
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004
• Delirium come marker di deteriormento
cognitivo futuro
• I pazienti con delirium devono essere
seguiti in follow up
Il delirium insorge più
frequentemente nei pazienti affetti da demenza.
La demenza si manifesta più frequentemente nei pazienti che hanno
sviluppato in precedenza delirium.
S.K: Inouye BMJ 2007; 334:842-846
L’overlap del Delirium e Demenza
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004
HOSPITALIZATION
DEMENTIA BPSD
ACUTE ILLNESSIN FRAIL ELDERLY
DELIRIUM
SEQUELE COGNITIVE DEL DELIRIUM
DELIRIUM SUPERIMPOSTO A DEMENZADSD
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004
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004 Varianti clinicheVarianti clinicheVarianti cliniche
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004
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004
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004 Why is Delirium missed?
••
FAILURE TO ASSESS FAILURE TO ASSESS BASELINEBASELINE•
Moving target: by definition = fluctuates
•
Consequences under-recognized•
Formal assessment methods rarely used
•
Overlaps with dementia and depression•
Atypical presentations
•
Difficoltà
a riconoscere
la presenza
del disturbo
e ad indagare
sulle
cause
sottostanti•
Il mancato
riconoscimento
del problema
da
parte
di
medici
e infermieri
raggiunge
anche il
70% dei
casi
:
–
43% of cases unrecognized by RN’s
–
32%-66% of cases unrecognized by MD’s
•
I sintomi
non vengono
riconosciuti
perchè
attribuiti
all’età
e alle
malattie
degenerative
quali
demenza, depressione
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004
•
E’
una
diagnosi
clinica•
Richiede
una
conoscenza
delle
capacità
di
base del paziente
rilevabile
dalla Valutazione
Multidimensionale
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004 Delirium - Core Features
• Acute onset and fluctuating course
• Inattention; Easily distractible
• Disorganized thinking
• Altered level of consciousness
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004 Delirium: Valutazione cognitiva
• MMSE:– Strumento inadeguato a diagnosticare il delirium
poichè il paziente : • Presenta fluttuazioni delle funzioni cognitive• ha scarsa attenzione/concentrazione
– Utile nel follow up del paziente
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004
Anamnesi e colloquio con il caregiver per determinare
se c’è stato un qualsiasi cambiamento acuto dello
stato cognitivo e comportamentale
IQ CODE Informant Questionnaire on Cognitive Decline
in the Elderly
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004 Confusion Assessment Method
Acute change in mental statusAND
Inattention/fluctuationPLUS
Disorganized thinkingOR
Altered level of consciousness•
Sensitivity 94-100%)
•
Specificity 90-95%
•
a standard screening device in clinical studies of delirium
•
validated in clinical practice
Ann Intern Med. 1990; 113:941Arch Intern Med. 1995; 155:301
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004
Anamnesi
e colloquio
con il
caregiver per determinare
se c’è
stato
un qualsiasi cambiamento
acuto
dello
stato
cognitivo e comportamentale IQ CODE
Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly
AnamnesiAnamnesi
e e colloquiocolloquio
con con ilil
caregiver per caregiver per determinaredeterminare
se se cc’è’è
statostato
un un qualsiasiqualsiasi cambiamentocambiamento
acutoacuto
dellodello
statostato
cognitivocognitivo e e comportamentalecomportamentale
IQ CODE IQ CODE Informant Informant Questionnaire on Questionnaire on Cognitive Decline in the Cognitive Decline in the ElderlyElderly
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004 Confusion Assessment Method
Most Important1. Acute change in mental status?2. Disorganized thinking?3. Altered level of consciousness?4. Inattention/fluctuation?5. Psychomotor agitation/retardation?6. Perceptual disturbance?7. Disorientation?8. Sleep wake cycle altered?9. Memory impairment? Least ImportantAnn Intern Med. 1990;113:941
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004
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004
PATHOPHYSIOLOGY OF DELIRIUM
•
Poorly understood•
Functional rather than structural lesion
•
Characteristic EEG findings (generalized slowing)
•
Final common pathway of many pathogenic mechanisms—resulting in a failure of cholinergic transmission
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004
Flacker
JM. J Gerontol
Biol
Sci
1999;54:B239-46
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004 AREAS FOR FUTURE
RESEARCH•
Is delirium completely reversible? Does it lead to permanent neurologic changes or dementia?–
Some patients with delirium never recover
–
Increased rates of dementia following delirium–
Neuronal injury from some contributors
–
Hypoperfusion by neuroimaging methods
•
Does delirium alter the trajectory of dementia?–
Worse outcomes in dementia patients who develop delirium
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004 RELATIONSHIP OF DELIRIUM
TO DEMENTIA
Delirium
Dementia
A continuum of cognitive disorders
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004 DELIRIUM-SPECT STUDY (N=22)
(Preliminary Study)
•
Perfusion results (standard comparisons):–
Frontal lobe hypoperfusion in 5
–
Parietal lobe hypoperfusion in 6–
Normal flow in 11
•
Paired scans (6): 3 with reversible defects in parietal lobes
Ref: Fong T et al. J Geront
Med Sci. 2006. In Press.
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004 IMPACT OF DELIRIUM ON AD
TRAJECTORY
Slope BC-Slope AB = 2.7 points per year (N=34)Zhang Y et al, 2006.
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004 NEW DIRECTIONS FOR RESEARCH
•
Long-term outcome studies of delirium•
Cognitive reserve capacity: protective effect of education and activities on delirium
•
Biomarkers: identify disease and severity markers (dx
and long-term sequelae)
•
Neuroimaging: identify long-term changes with sensitive methods (DTI, perfusion)
•
Genetic and molecular mechanisms
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004 MOLECULAR MECHANISMS LINKING
DELIRIUM AND ALZHEIMER’S DISEASE
•
In neuronal cell culture, therapeutic levels of the inhalational anesthetic isoflurane results in A-beta generation and apoptosis
•
While anesthesia is identified as an important risk factor for postoperative delirium, its relationship to AD not well described.
•
Isoflurane contributes to mechanisms of AD neuropathogensis, and provides a plausible link between delirium and AD.
Xie
Z. Anesthesiology 2006;104:988-94; Xie
A. J Gerontol
Med Sci
2006. In Press
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004 FUTURE RESEARCH
Delirium may provide the unique opportunity for early intervention and prevention of cognitive
damage
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004
Fong TG et al. (2009)
Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatment
Nat Rev Neurol doi:10.1038/nrneurol.2009.24
Ipossiemia
Alterazioni metaboliche
Infiammazione sistemica
Attivazione microglia
CytoKine cerebrali
Alterazione della comunicazione
sinaptica
Farmaci
sintesi e rilascio di neurotrasmettitori
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004 AcetilcolinaAcetilcolinaAcetilcolina
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e co
n de
clin
o co
gniti
vo”
A. M
. Fas
anar
o, 2
004 Pathogenesys:Neurobiology
of
attention
aroual
and attention are regulated by:•
the ascending reticular activating system
•
The “nondominant”
parietal and frontal lobes•
Intact higher order integrated cortical function
“La
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osp
edal
iera
del
paz
ient
e co
n de
clin
o co
gniti
vo”
A. M
. Fas
anar
o, 2
004
•
Medical conditions precipitating delirium, such as hypoxia, hypoglycemia, thiamine deficiency, decrease acetylcholine synthesis in CNS
•
Alzheimer’s disease, characterized by a loss of cholinergic neurons, increases risk of delirium due to anticholinergic
medications.
“La
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osp
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iera
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ient
e co
n de
clin
o co
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vo”
A. M
. Fas
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o, 2
004
2. Alterations in neuropeptides
(eg, somatostatin), endorphins, serotonin, norepinephrine, and GABA
3. Cytokines, such as interleukins and interferons
Predisposing Precipitating Factors/Vulnerability Factors/Insults
High Vulnerability Noxious Insults
Severe dementia
Major surgery
Severe illness
ICU stay
Multi-sensory impairment
Multiple psychoactive drugs
Sleep deprivation
Healthy, fit older persons
One dose of sleeping drug
Low vulnerability Not noxious insult
Inouye S JAMA 1996
MODELLO PREDITTIVO MULTIFATTORIALE DEL DELIRIUMMODELLO PREDITTIVO MULTIFATTORIALE DEL DELIRIUMMODELLO PREDITTIVO MULTIFATTORIALE DEL DELIRIUM
“La
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osp
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del
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e co
n de
clin
o co
gniti
vo”
A. M
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o, 2
004 •
Investigating medical etiologies:–
Fluid and electrolyte disturbances (dehydration, hyponatremia
and hypernatremia)
–
Infections (urinary, respiratory, skin and soft tissue)–
Drug or alcohol toxicity
–
Withdrawal from alcohol–
Withdrawal from barbiturates, benzodiazepines, and SSRI
–
Metabolic disorders (hypoglycemia,hypercalcemia, uremia, liver failure, thyrotoxicosis)
–
Low perfusion states (shock, heart failure)–
Postoperative states
“La
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osp
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A. M
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004
Drugs
(farmaci) Eyes, ears
(vista e udito)
Low PO2 (ipossiemia) Infection
(infezioni)
Retention
of urine and feces, restraints Ictal
states
(stato ictale)
Undernutrition/dehydration
(malnutrizione, disidratazione) Metabolic
disorders
(disordini metabolici)
Subdural, sleep
deprivation
(ematomi subdurali, privazione di sonno)
(ritenzione di urina e feci, contenzioni)
Flaherty, 2004FlahertyFlaherty, 2004, 2004
“La
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004 Cause di Delirium
I: Infections UTI’s, pneumonia, encephalitis, etc.W: Withdrawal alcohol, benzodiazepines, sedative-hypnoticsA: Acute electrolyte disturbance, dehydration, acidosis /
alkalosis, hepatic/renal metabolic failureT: Toxins, drugs opiates, salycilates,indomethacin, dilantinC: CNS pathology stroke, TIA, tumors, seizures, hemorrhage, infectionH: Hypoxia anemia, pulmonary/cardiac failure, hypotension
D: Deficiencies Thiamine (with alcohol abuse), B12E: Endocrine thyroid, hypo/hyperglycemia, adrenal dysfunction,
hyperparathyroidA: Acute vascular shock, hypertensive encephalopathyT: Trauma head injury, post-operative, hypo/hyperthermiaH: Heavy Metals lead, mercury, manganese poisoning
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004
Events/total
RRa
95% C.I.
RRb
95% C.I.
Age >80
267/1625
1.5
1.2‐1.8
‐‐
‐‐
Being male
217/1366
1.3
1.1‐1.6
‐‐
‐‐
Alcoholism
33/160
1.7
1.1‐2.5
1.7
1.0‐2.8
BADL before
366/1619
4.2
3.4‐5.2
2.5
1.8‐3.5
APS>4
303/1254
3.6
2.9‐4.4
2.1
1.5‐2.9
Bun/Creat
>60
174/954
1.7
1.4‐2.1
1.4
1.1‐1.8
Serum Alb<3.5mg/dl
263/1285
2.4
2.0‐2.9
1.5
1.2‐1.9
Charlson Index >3
277/1614
1.7
1.4‐2.0
‐‐
‐‐
Drugs > 5
243/1197
2.0
1.6‐2.6
‐‐
‐‐
Stroke
43/264
1.3
0.9‐1.8
‐‐
‐‐
COPD
149/795
1.6
1.3‐2.0
‐‐
‐‐
Metastatic cancer
43/246
1.3
0.9‐1.9
‐‐
‐‐
Pneumonia
90/418
1.9
1.5‐2.5
‐‐
‐‐
No dementia
135/1809
1.0
Ref.
1.0
Ref.
MCI&MVCI
121/861
2.0
1.6‐2.6
1.9
1.4‐2.7
AD
128/529
3.9
3.0‐5.2
2.4
1.7‐3.5
VD
102/336
5.4
4.0‐7.2
3.3
2.3‐4.8
Factors associated to delirium (n=486) in 3500 hospitalized elderly patients.
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004
• Any drug can potentially cause confusion
• Take a careful history of any new drug STARTED
• or any old drug STOPPED recently
Medications Associated with Delirium
Farmaci ad alto rischio Farmaci ad Farmaci ad alto rischio alto rischio
Drugs with Anticholinergic Activity
• Tricyclic Antidepressantseg. Amitriptyline, Doxepin, Imipramine
• Dimenhydrinate (Gravol)• Ditropan• Cogentin• Anti-Parkinsonian Drugs
eg. Artane/Kemedrin
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004 Revisione
dei
farmaci
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004 Differential Diagnosis
1.
Sundowning: 2.
Focal syndromes
Temporal-parietal: Wernicke’s
aphasia –
not
comprehend, obey, seem confused; but restricted to language.
Occipital: Anton’s syndrome of cortical blindness and confabulation
Frontal: bifrontal
lesions (eg, from tumor or trauma) often show akinetic
mutism, lack of spontaneity,
lack of judgment, problems w recent or working memory, blunted or labile emotional responses.
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004
3. Nonconvulsive
Status Epilepticus (NCSE):
–
Requires EEG for detection–
Show no classical ictal
features
–
Features: prominent bilateral facial twitching, unexplained nystagmoid
eye
movements during obtunded periods, spontaneous hippus, prolonged “
post-ictal
state”, automatisms (lip smacking, chewing, swallowing movements).
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004
4. Dementia–
Alzheimer’s –
cognitive change is
insidious, progressive, without much fluctuation, over a much longer time (months to years).
–
Lewy
bodies –
similar to Alzheimer’s, but fluctuations and visual hallucinations are more common and prominent.
5. Primary psychiatric illnesses: –
Depression (poor sleep, difficulty w attention or concentration)
–
Mania
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004
Le 3 “D”
Le 3 Le 3 ““DD””
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004 Neuroimaging
•
TC può
essere
usata
in modo
selettivo non impiegata
routinariamente
nella
valutazione
del delirium.•
May not be necessary if:–
An obvious treatable medical illness or problem
–
No evidence of trauma–
No new focal neurologic
signs are present
–
Patient is arousable
and able to follow simple commands. Head CT may be required if:
–
Delirium does not improve despite appropriate treatment of underlying medical condition
–
The neurologic
examination is confounded by diminished patient responsiveness or cooperation.
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004 Lumbar puncture
•
CSF analysis is the only diagnostic tool for the following mostly treatable conditions in delirium patients:–
Bacterial meningitis
–
Encephalitis–
Nonbacterial CSF pleocytosis
(eg, aseptic
meningitis, carcinomatous
meningitis, encephalitis, seizures)
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004
–
Elevated CSF glutamine concentration in hepatic encephalopathy
–
Elevated opening pressure due to increased ICP
•
LP is mandatory when the cause of delirium is not obvious.
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004 EEG
•
Useful to:–
Exclude seizures, esp. nonconvulsive
or
subclinical
seizures–
Confirm the diagnosis of certain metabolic encephalopathies
or infectious
encephalopatides
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004 Treatment
1.
Multicomponent
intervention
Standardized protocols to control six risk factors for delirium: cognitive impairment; sleep deprivation; immobility; visual impairment; hearing impairment; and dehydration.
Of 852 hospitalized pts aged 70 or older; resulted in significant reduction in the number of delirium episodes vs
usual care ( 62 vs. 90) and
in the total number of days w delirium (105 vs 161)
Inouye, Bogardus, Charpentier. A Multicomponent
intervention to prevent delirium. NEJM 1999.
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004 Psychotropic medication
•
A review by the Cochrane Collaborative found only one high-quality randomized trial, which compared haloperidol, chlorpromazine, and lorazepam
in the treatment of delirium
•
Recommendation: low-dose haloperidol (0.5 to 1.0 mg PO, IV, or IM) be used to control agitation or psychotic symptoms.
Jackson, Lipman. Drug therapy for delirium in terminally ill patients. The Cochrane Library, issue 2, 2004.
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004
•
Older patients are more likely to experience severe extrapyramidal
effects w haloperidol
(akathisia, potential fatal neuroleptic malignant syndrome)
•
The newer antipsychotic agents (risperidone, olanzapine) have fewer extrapyramidal
side
effects.•
Benzodiazepine (lorazepam
0.5 to 1.0 mg)
have a more rapid onset of action (5 min after parenteral), but they commonly worsen confusion and sedation. Drug of choice only in cases of sedative drug and alcohol withdrawal.
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004
Summary: Delirium workup scheme
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004
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004
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004 Delirium: Management
• Address immediate safety• Investigate cause(s)• Identify and remove or treat underlying
cause(s)• Medications (eg. Neuroleptics) to be used
only if necessary
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004 Delirium: Pharmacological
ManagementPrinciples1. Use a SINGLE medication rather than two,
to decrease the potential for side effects/drug interactions.
2. Start with a low dose.3. Choose a drug with low anticholinergic activity.4. Try to stop the medication as soon as possible,
focusing on correcting the underlying cause for the delirium.
5. Continue to use Non-Pharmacological interventions.
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004 Delirium: Pharmacological
InterventionsHaloperidolo• try to only use for SEVERE agitation• lowest anticholinergic activity of all major neuroleptics• high potency• can be used IM/IV• start with 0.5 - 1 mg initial dose, gradually titrating to a
maximum of 4 mg/day• once initial dose is given, wait approximately 2 -4
hours before repeating the dose.• Taper the dose as soon as possible• Avoid in individuals with Parkinson’s Disease
Farmaco Dose Effetti collaterali
Antipsicotici
AloperidoloSerenase
: 5gtt=0.5mg1fl=2 mg
0.5‐1.0 mg per due volte al giorno per
os
(al bisogno aggiungere una dose
ogni 4 ore) (effetto picco, 4‐6 ore);0.5‐1.0 mg intramuscolo; ripetere se
necessario dopo 30‐60 minuti (effetto
picco, 20‐40 min)
Effetti extrapiramidali, specie se la
dose >3 mg al giorno. Allungamento
del QT all’ECG.Da evitare nei pazienti con sindrome
da astinenza, insufficienza epatica,
sindrome maligna da neurolettici
QuetiapinaSeroquel: 1cp=25mg 25 mg per due volte al giorno
Effetti extrapiramidali equivalenti,
forse lievemente inferiori,
all’aloperidolo. Allungamento del QT
all’ECG
Benzodiazepine
LorazepamTavor: 1cp=1mg
20gtt=1mg1fl=4mg
0.5‐1.0 mg per os
(al bisogno
aggiungere una dose ogni 4 ore);nell’emergenze si può somministrare
e.v. (0.5‐1.0mg)
Effetto paradosso, depressione
respiratoria, ipersedazione
Antidepressivi
TrazodoneTrittico: 1cp=75mg
1gtt=1mg
25‐150 mg per os
alla sera Ipersedazione
Adattato da NEJM, 2006
Terapia farmacologica del delirium
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004 Benzodiazepines
1. Avoid use in combination with antipsychotics - SINGLE drug is better.
2. May cause distribution/increased agitation.
3. Best reserved for Delirium 2o to alcohol / Benzodiazepine withdrawal.
4. Relatively contraindicated in Delirium from Hepatic Encephalopathy.
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004
Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE)Adjunctive haloperidol prophylaxis reduces
postoperative delirium severity and duration in at-risk elderly patients
The review
concluded
that
adjunctive
low-dose
haloperidol
prophylaxis
reduced severity
and duration
of delirium and length
of hospital stay in elderly
at-risk
patients.
Further
research
needed
to
determine: an
optimal
pharmacological
approach; combination
with
non-pharmacological
strategies; and generalisability.
The paucity
of evidence
and methodological
uncertainties
made
the authors' conclusion
seem
overstated
and it
may
not
be
reliable.
MEDLINE, EMBASE and The Cochrane
Library
were
searched from
1996 to
November
2007; search terms
were
reported.
Schrader
S L, Wellik
K E, Demaerschalk
B M, Caselli R J, Woodruff
B K, Wingerchuk
D M.
.
Neurologist
2008;
14(2):
134-137
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004 Prevention of Delirium
• Multi component intervention strategy targeted to 6 delirium risk factors
Ref: Inouye SK, NEJM. 1999;340:669-676
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004 Risk Factors Intervention
Cognitive Impairment Reality orientation / therapeutic activities program
Vision/Hearing impairment Vision / hearing aids / adaptive equipment
Immobilization Early mobilization / Reduce immobilizing equipment
Psychoactive medication Non pharmacologic approaches to sleep / anxiety / Restricted use of sleeping medication
Dehydration Early recognition / Volume expansion
Sleep deprivation Noise reduction strategies/sleep enhancement program
Ref: Inouye SK, NEJM. 1999;340:669-676
The Hospital Elder Life Program (HELP) Developed by Dr. Sharon K. Inouye and colleagues at the Yale University School of Medicine
Sharon K. InouyeSharon K. Inouye
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD005563. Interventions for preventing delirium in
hospitalised patients Siddiqi N, Stockdale R, Britton A, Holmes J.
•
Research
evidence
on effectiveness
of interventions
to
prevent
delirium is
sparse.
•
Programme of proactive geriatric consultationmay
reduce delirium incidence
and severity
in
patients
undergoing
surgery
for
hip
fracture.
•
Prophylactic
low dose haloperidol
may
reduce severity
and duration
of delirium episodes
and
shorten
length
of hospital admission
in hip
surgery.
•
Further
studies
of delirium prevention
are needed.
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004 Delirium: Nonpharmacological
Management
• Provide general supportive measures:– Avoid restraints– Encourage familiar faces for reassurance eg. family
members– Fluids, nutrition– Low stimulation - avoid excessive noise– Provide orientation (calendar, clock)– Correct sensory impairment eg. vision, hearing
Australia, ottobre 2006 MANAGEMENT
DEL DELIRIUM
-
Costruire le basi culturali attraverso l’educazione e il training
-Fornire un FOCUS sulla gestione preventiva a livello
- clinico
- ambientale
- e organizzativo
Canada
J Am Geriatr Soc. 2003 Jul;51(7):1031-5.
A model for managing delirious older inpatients Flaherty JH ET Al. Tariq SH, Raghavan S, Bakshi S, Moinuddin A, Morley JE.
Delirium Room (DR) .. is a specialized 4-bed unit that provides 24-hour intensive nursing care and is completely free of physical restraints. … it is an integral part of a 22-bed acute care for the elderly (ACE) unit.
-a change in the physical environment of the medical floor to promote mobility and function and discourage bedrest,
-comprehensive geriatric care that identifies and addresses problems that can lead to a decline in function,
-and use of a daily multidisciplinary team meeting.
La gestione del paziente con demenza e/o delirium in ospedale rappresenta una sfida assistenziale.
L’insieme di:
•ambiente
•equipe multiprofessionale
•educazione specifica dello staff
•applicazione di linee guida basate sulle evidenze e di buone pratiche cliniche
•il coinvolgimento del caregiver
sono in grado di migliorare gli outcome
clinici e l’efficienza dei percorsi di cura.
PROGETTI DIPARTIMENTALI2008-2009
DIPARTIMENTO DI MEDICINA INTERNA DELL’INVECCHIAMENTOE MALATTIE NEFROLOGICHE Dir: A. Salsi
Unità di degenza all’interno del PARE Lunardelli dedicata alla gestione del paziente con demenza complicata da BPSD e/o delirium (delirium room)Area programmatica: - Governo Clinico: percorsi di cura
-
Sviluppo Risorse Umane: integrazione professionale e delle competenze cliniche
- Riorganizzazione: sviluppo ottimale delle risorse
- Modelli organizzativi innovativi
ASPETTI SVILUPPATI NEL PROGETTOASPETTI SVILUPPATI NEL PROGETTO:
B. La metodologia di lavoro in equipe multiprofessionale
A. La formazione del personale
C. L’ambiente di cura
D. Il coinvolgimento del caregiver
Valutazione clinica, gestione malattie concomitanti Valutazione Cognitiva (MMSE) Comportamentale (NPI,CAM,DRS) Trattamento farmacologico
GERIATRA
INFERMIERE
Valutazione funzionale ( BAANS) Valutazione del comportamento (CMAI)
OTA-OSS Eating Behaviour Scale
ASSISTENTE SOCIALE Psicologa
Counseling e sostegno psicologico al caregiver
CBI – Valutazione sociofamiliare Informaz/orient. ai servizi/percorso dimissioni protette
BPSD nella Demenza e Delirium: clinical
pathwayBPSD nella Demenza e Delirium: BPSD nella Demenza e Delirium: clinicalclinical
pathwaypathway
SOLO CON MODALITÀ DI CONSULENZA
SOLO CON MODALITÀ DI CONSULENZA
TRASFERIMENTO PRESSO LA DELIRIUM ROOM
TRASFERIMENTO PRESSO LA DELIRIUM ROOM
CRITERI DI ACCESSO1. Paziente anziano con delirium2. Paziente con demenza
e disturbi comportamentali3. Disponibilità del caregiver a
collaborare al progetto 4. Valutazione psicogeriatrica
nell’U. O. di provenienza
CRITERI DI ACCESSO1. Paziente anziano con delirium2. Paziente con demenza
e disturbi comportamentali3. Disponibilità del caregiver a
collaborare al progetto4. Valutazione psicogeriatrica
nell’U. O. di provenienza
PERCORSO 1PERCORSO 1 PERCORSO 2PERCORSO 2
Delirium as a marker of quality of care
Risk factors for delirium
•
Use of physical restraints
•
Use of bladder catheter
•
>3 medications added•
Malnutrition
•
Iatrogenic events
Prevention of delirium•
Orientation and cognition
•
Mobility•
Vision and hearing
•
Sleep-wake•
Bowel and bladder
•
Fluid and electrolytes•
Pain relief
•
Early surgery•
CNS oxygenation
•
Nutrition•
Prevention of complications
•
Medical check up•
Geriatric interdisciplinary assessment
Delirium room: obiettivi e risultati attesiDelirium room: obiettivi e risultati attesi
•
Riduzione della contenzione fisica / farmacologica•
Riduzione delle complicanze intraospedaliere
•
Riduzione della mortalità•
Contenimento della degenza media
•• RiduzioneRiduzione della contenzione fisica / farmacologicadella contenzione fisica / farmacologica•• RiduzioneRiduzione delle complicanze delle complicanze intraospedaliereintraospedaliere•• RiduzioneRiduzione della mortalitdella mortalitàà•• Contenimento della degenza mediaContenimento della degenza media
•
Maggiore uniformità di comportamentisanitario - assistenziali
•
Maggiore collaborazione interprofessionale (creazione del Team Multiprofessionale)
•
Maggiore integrazione tra ospedale e territorio
•
Educazione sanitaria per i caregiver
•• Maggiore uniformitMaggiore uniformitàà di comportamentidi comportamentisanitario sanitario -- assistenzialiassistenziali
••
Maggiore collaborazione interprofessionale Maggiore collaborazione interprofessionale (creazione del Team (creazione del Team MultiprofessionaleMultiprofessionale))
•• Maggiore integrazione tra ospedale e territorioMaggiore integrazione tra ospedale e territorio
•• Educazione sanitaria per i Educazione sanitaria per i caregivercaregiver
BPSD nella Demenza e Delirium: clinical
pathwayBPSD nella Demenza e Delirium: BPSD nella Demenza e Delirium: clinicalclinical
pathwaypathway
Day ServiceDay Service
Centri EspertiCentri Esperti
Unità Operative Mediche
Chirurgiche
Unità Operative Mediche
Chirurgiche
TEAMPSICOGERIATRICO
(medico ed infermiere)
TEAMPSICOGERIATRICO
(medico ed infermiere)
Pronto SoccorsoPronto Soccorso
Centro DiurnoCentro Diurno
TerritorioTerritorio
CONSULENZANEL SETTING
DI CURA
CONSULENZANEL SETTING
DI CURA
AccoglienzaValutazione infermieristicaValutazione clinica
AccoglienzaValutazione infermieristicaValutazione clinica Piano Assistenziale Individualizzato
Valutazione riabilitativaValutazione sociale
Piano Assistenziale IndividualizzatoValutazione riabilitativaValutazione sociale
MonitoraggiDiagnostica di laboratorioDiagnostica strumentaleTerapia medica
MonitoraggiDiagnostica di laboratorioDiagnostica strumentaleTerapia medica
Interventi assistenzialiPrevenzione complicanzeTrattamento riabilitativo
Interventi assistenzialiPrevenzione complicanzeTrattamento riabilitativo
Valutazione in Team Multiprofessionale Valutazione in Team Multiprofessionale
ValutazioneMultidimensionale (UVGO)Educazione - Comunicazione
ValutazioneMultidimensionale (UVGO)Educazione - Comunicazione
BPSD nella Demenza e Delirium: clinical
pathwayBPSD nella Demenza e Delirium: BPSD nella Demenza e Delirium: clinicalclinical
pathwaypathwayDelirium room: tipo di interventoDelirium room: tipo di intervento
L’ambiente
Australia, ottobre 2006
Strategie non farmacologiche come “first line strategy”
Strategie di rilassamento per favorire il sonno
Opportunità per familiari e carer di rimanere con il paziente anche la notte
Stanze specializzate “Delirium room” per pazienti con disturbi del comportamento severi
Management of severe behavioural and/or
emotional symptoms
LINEE GUIDA INGLESI giugno 2006
ENVIRONMENT
The patient
should
be
nursed
in a good sensory environment and with a reality orientation approach and with
involvment
of
the multidisciplinary
team
Grado di raccomandazione B• Appropriato livello di illuminazione
•
Ripetuti stimoli per migliorare l’orientamento
•
Stimolare la mobilità
e la interazione con altre persone
•
Favorire la presenza di familiari ed amici che possono calmare il paziente
• Uso di protesi acustiche e occhiali
• Evitare l’uso della contenzione fisica
“Delirium room”: un modello di gestione multiprofessionale del paziente con demenza
ospedalizzato
““Delirium roomDelirium room””: un modello di gestione : un modello di gestione multiprofessionalemultiprofessionale del paziente con demenza del paziente con demenza
ospedalizzato ospedalizzato
Good sensory environment
Dalla Snoezelen Room…
Good sensory environment
…alla stimolazione multisensoriale diffusa
D- il Coinvolgimento del caregiver
Il “care” della persona con demenza, soprattutto nello specifico dei disturbi del
comportamento, risulta essere anche indiretta passando attraverso il lavoro di
supporto ai caregiver familiari, protagonisti nell’azione di cura alla
persona.
Il “care” della persona con demenza, soprattutto nello specifico dei disturbi del
comportamento, risulta essere anche indiretta passando attraverso il lavoro di
supporto ai caregiver familiari, protagonisti nell’azione di cura alla
persona.
Aiutare chi aiuta
I report dimostrano che i caregivers sono capaci di imparare specifiche tecniche comportamentali e ridurre con successo i comportamenti problematici.
Teri L, Int J of Geriatric Psychiatry, 1999
La relazione tra le persone è un valore e deve trovare spazio all’interno dei servizi…..
Prevenire il delirio è possibile ed è più facile che trattarloPrevenire il delirio Prevenire il delirio èè possibile ed possibile ed èè pipiùù facile che trattarlofacile che trattarlo
In conclusione ….In conclusione In conclusione ……..
Il trattamento più efficace è quello della patologia acuta sottostante
Il trattamento piIl trattamento piùù efficace efficace èè quello della quello della patologia acuta sottostante patologia acuta sottostante
…….. ..
LL’’assessmentassessment dello stato cognitivo e dello stato cognitivo e del rischio di del rischio di delirium sono gli strumenti fondamentali per la delirium sono gli strumenti fondamentali per la prevenzione e la identificazione precoceprevenzione e la identificazione precoce
La formazione dello staff La formazione dello staff èè determinantedeterminante
La famiglia e il La famiglia e il caregivercaregiver devono essere coinvoltidevono essere coinvolti
Il cambiamento Il cambiamento assistenzialeassistenziale--organizzativoorganizzativo deve deve essere messo in pratica essere messo in pratica
IL CAMBIAMENTO COME PROCESSO
Niente è
più
difficile da tenere in mano,niente è
più
pericoloso da condurre o più
incerto del suo successo che illustrarel’introduzione ad un nuovo ordine di cose.Perchè
l’innovatore ha per nemici tutti quelli
che hanno fatto bene nelle vecchiecondizioni e che si difenderanno da quelliche possono fare bene nelle nuove.
Niccolò Machiavelli
NICE, 2010NICE, 2010NICE, 2010
