TECNICAS DE TRATAMIENTO (KTR)

DOCENTE

Patricio Barría Higueras

ALUMNOS

Morine Concha

Alejandro Aedo

Joaquín Fernández

Tomas Noa

Mauricio Villagrán

PRECLINICA II

INTRODUCCIÓN La principal finalidad de la kinesiterapia respiratoria es prevenir, tratar o revertir la disfunción cardiopulmonar, evitando el deterioro en el transporte de oxígeno y así reducir la intervenciones invasivas. En donde entre principales objetivos terapéuticos encontramos permeabilizar la vía aérea , disminuir el trabajo respiratorio, mejorar la ventilación pulmonar y los parámetros de oxigenación, prevenir o expandir atelectasias.

• Rochester y cols. Sugieren que las técnicas de terapia física respiratoria pueden dividirse en:

KTR

TERAPIA FÍSICA PULMONAR: ésta utiliza las técnicas o medidas diseñadas para disminuir la resistencia de las vías aéreas, acentuar el intercambio de gases intrapulmonar y minimizar las complicaciones, como atelectasias y neumonías. En definitiva, mejorar la función pulmonar, especialmente la función de las vías aéreas. ENTRENAMIENTO RESPIRATORIO: consiste en medidas destinadas a disminuir la disnea, mejorar la eficacia ventilatoria y aumentar la capacidad de ejercicio. Se trata principalmente de varias formas de ejercicios respiratorios y otras medidas que contribuyen a mejorar la posición y la movilidad del diafragma.

• Uso profiláctico en pacientes con algún grado de riesgo cardiorrespiratorio.

INDICACIONES DE KTR

• Evidencia de retención de secreciones bronquiales. • Evidencia radiológica de infiltrado pulmonar o atelectasias. • Disminución de la presión arterial o saturación de oxígeno, como consecuencia de retención de

secreciones.

• Patología neurológica con compromiso respiratorio.

• Injuria cerebral aguda. • Inmovilización prolongada.

TECNICAS KINÉSICAS RESPIRATORIAS

Técnicas de Permeabilización de la vía

Aérea.

Técnicas de Ventilación pulmonar.

Técnicas de mejoramiento de la mecánica

respiratoria

Técnicas de Permeabilización de la vía Aérea

• Movimiento oscilatorio aplicado manualmente sobre el tórax, se realiza por tetanizacion de los músculos agonistas y antagonistas del antebrazo con una frecuencia de 3 a 74 Hz.(Lyon 1994).

• La caja torácica es vibrada en el periodo espiratorio del ciclo respiratorio. • Lograr una frecuencia cercana a 13 Hz para igualar la amplitud de los movimientos ciliares. • Disminuye la viscosidad del mucus lo que Incrementa su transporte • Mejora el clearance mucociliar de las vías periféricas y centrales. • Aumenta el transporte de secreciones a la orofaringe. • Estimulación de la tos espontanea.

Vibropresiones

Las vibraciones influyen sobre el movimiento y calidad de las secreciones :

Posición del kinesiólogo: Bípedo, con un pie más adelante del otro y con las rodillas en semi-flexión, se aborda al paciente de cefálico a caudal, colocando las manos en el tórax (dependiendo del segmento a permeabilizar), siguiendo la orientación de las costillas, con los codos en semiflexión. Posición del paciente: En supino, con las rodillas semi-flectadas y los miembros superiores al costado del tórax.

• Cambios de posición del paciente asociado al drenaje y movilización de secreciones desde los diferentes segmentos pulmonares hacia la vía aérea mas central, aprovechando la fuerza de gravedad.

• En lactantes la gravedad no alcanza a ejercer efectos significativos por lo que debe asociarse con otras técnicas.

• Su duración es entre 15 a 60 minutos , dependiendo de la tolerancia del paciente y de los efectos fisiológicos que se obtengan.

• Mejora el clearance mucociliar de la zona a drenar e incrementa

la capacidad residual funcional.

Drenaje Bronquial

Efectos Fisiológicos

Percusiones

• Vibración periódica manual o instrumental.

• Percusiones manuales tienen un frecuencia de 4 a 7 Hz, las cuales generan presiones intratoracicas entre 5 a 15 cmH2O.

• Presentan baja frecuencia y alta intensidad.

• Se realizan con la mano en cúpula creando una cámara de aire entre la mano y el tórax.

• En pediatría se realiza con la yema de los dedos, y sobre el dorso de la mano del mismo operador.

• Moviliza secreciones bronquiales. • Disminuye la viscosidad de la secreciones. • Actúa en dos niveles:

Efectos Fisiológicos

Percusiones y Clapping

Posición del paciente: En supino o en decúbito lateral, dependiendo del segmento a tratar, en una posición cómoda y respetando la curvatura lumbar. Posición del kinesiólogo: Bípedo, con los pies separados y uno más adelante que el otro, con flexión de tronco, se ubican las manos siguiendo la orientación de las costillas, con una leve flexión de codos.

“ La percusión es una técnica contraindicada en pacientes pediátricos con obstrucción bronquial”

Interacción cilio-Moco Interacción Aire-Moco

Clapping

Tiene como objetivo despegar , mejorar el movimiento mucociliar movilizar las secreciones.

Posición del paciente en la posición de drenaje, el le percute sobre el tórax con las manos ahuecadas, a nivel del segmento broncopulmonar que queremos drenar durante aproximadamente 1 o 2 minutos.

Posición del kinesiólogo: abordaje lateral , manos ahuecadas. Posición del paciente: en posición de drenaje dependiendo del segmento que se quiera drenar.

Tos asistida La educación de la tos voluntaria, es lo que se denomina técnica de tos asistida o dirigida, que puede ser a altos volúmenes (iniciada en la capacidad pulmonar total), a bajos volúmenes (iniciada en la capacidad residual funcional), o como una tos única o entrecortada.

En el manejo kinésico, debe distinguirse entre tos “irritativa”, no productiva (llamada seca) que debe inhibirse y la tos fisiológica “productiva” que debe educarse.

Fundamentos fisiológicos y fisiopatológicos

• Técnica eficaz para drenar las 5 a 6 primeras generaciones bronquiales en presencia de un síndrome obstructivo.

• La velocidad del aire representa el elemento fundamental en la circulación bifásica aire-mucus.

• El volumen expectorado está directamente relacionado con la duración del evento y con el número de eventos sucesivos.

• Se le indica al paciente que realice una inspiración lenta y profunda por la nariz, seguida de la expulsión de aire por la boca de forma brusca y fraccionada en dos o tres golpes.

Posición del kinesiólogo: Bípedo, abordando al paciente por posterior, doblando un poco las rodillas, para mayor estabilidad, ubicando las manos sobre el abdomen del paciente. Posición del paciente: Sedente, con una leve flexión de cabeza y tronco, los pies levemente separados y las manos sobre los muslos.

Tos asistida

• Se desencadena por estimulación de los receptores mecánicos situados en la pared de la tráquea

extratorácica.

Tos provocada

Posición del kinesiólogo: Bípedo, abordando al paciente por posterior, doblando un poco las rodillas, para mayor estabilidad, ubicando una mano sobre el abdomen y la otra mano con el dedo índice o pulgar se estimula entre el cartílago cricoide y la escotadura esternal con una ligera presión en dirección dorsal. Posición del paciente: Sedente, con una leve flexión de cabeza y tronco, los pies levemente separados y las manos sobre los muslos.

Tos de Huff

• Es una técnica de higiene bronquial; consiste en una espiración violenta y prolongada con la glotis abierta para favorecer la expectoración sin gran esfuerzo.

• Con esta técnica el paciente es capaz de eliminar algunas secreciones purulentas.

Posición de Paciente: Sedente o de pie en el borde de la camilla, tronco erguido vista al frente con su mano derecha extendida con la palma hacia el rostro (simulando un espejo). Posición del Kinesiólogo: El terapeuta se coloca por posterior y sube las vísceras ayudando a la expiración.

• Indicaciones: Siéntese en una silla con ambos pies apoyados en el piso.

• Tome aire de manera lenta y profunda a través de su nariz y mantenga mientras cuenta hasta dos.

• Para soltar el aire, abra la boca y haga un sonido en su garganta que se oiga como “huff”. (Es lo mismo que haría al soltar el aire sobre un par de anteojos para limpiarlos.)

• Tosa de esta manera 2 ó 3 veces al exhalar.

Succión Endotraqueal • La aspiración o succión traqueal es un componente integral de la KTR en pacientes con tos ineficaz o

aquellos que tienen vía aérea artificial (tubo oro o nasotraqueal o traqueostomia).

• La succión nasotraqueal esta indicada en aquellos pacientes sin intubación que tienen una tos inefectiva y las maniobras de tos asistida no permeabilizan la vía aérea.

La preoxigenacion es el método más comúnmente utilizado para prevenir la desaturacion. Se recomienda hacerlo 2 ó 3 minutos antes de aspirar al paciente.

La presión negativa utilizada para realizar la aspiración no debería sobrepasar los 160 mmHg.

Técnicas de Ventilación Pulmonar

Conjunto de ejercicios ventilatorios destinados a modificar la ventilación espontanea de un paciente.

Su finalidad es conservar o mejorar la ventilación alveolar.

Objetivos

• Toma de conciencia ventilatoria hacia una mejor sincronización de los movimientos de la caja torácica y del abdomen.

• Rearmonización del juego muscular gracias a la recuperación de una morfología dinámica eficaz y de mejor resistencia.

• Aumento de la amplitud ventilatoria. • Localización preferencial de la ventilación en una zona pulmonar que se pretende desobstruir.

Ventilación Dirigida

Cambios de posición Técnica que tiene como finalidad mejorar la ventilación regional pulmonar.

Se fundamenta en la optimización de la V/Q por aumento del reclutamiento alveolar, esta incrementa la CRF y disminuye el shunt.

Mejora la oxigenación del paciente, drenando con ayuda de la gravedad secreciones alojadas en el interior de los pulmones.

Existirá mayor ventilación y perfusión en las zonas dependientes del pulmón. (zona apoyada o de declive) En las zonas no dependientes siempre se favorecerá la distensión, por lo que permite una mayor estabilidad del alveolo, es decir, menor posibilidad de colapso

Elementos que permiten modificar la ventilación • Localización de la respiración: implica la posibilidad de aumentar

voluntariamente la ventilación en una región toracopulmonar determinada. Puede ser: → Simétrica (costal alta o baja, abdominodiafragmática) → Asimétrica (derecha, izquierda, anterior o posterior)

• Posición del paciente: influye directa y pasivamente sobre la ventilación privilegiada de una zona pulmonar por diversos aspectos:

→ Posición del tronco (decúbito supino, prono o lateral, sedestación)

→ Posición del raquis (recto o inclinación lateral) → Posición de los miembros inferiores y superiores

Elementos que permiten modificar la ventilación Dominancia respiratoria: Implica un trabajo dirigido hacia la inspiración o la espiración. Modo ventilatorio: → Variación de los volúmenes (VC, VRI, CRF). → Variación de la frecuencia (disminución o respiración fraccionada). → Variación del ritmo (relación I/E). → Variación de los flujos inspiratorios o espiratorios. → Ciclo respiratorio (activo o pasivo). → Disociación de los niveles toracopulmonares (ventilación escalonada)

Técnicas ventilatorias Los ejercicios respiratorios son usados en pacientes que tengan respiración

espontánea, y buscan como objetivos principales: • Aumentar el volumen corriente. • Mejorar la movilidad de la caja torácica. • Distribuir eficazmente los volúmenes pulmonares. • Aumentar la capacidad inspiratoria. • Lograr un mecanismo de tos eficaz. • Optimizar el flujo aéreo y asistir en la permeabilización de la vía aérea.

Bloqueos • También llamados limitación de la excursión torácica, corresponden a una fuerza externa

aplicada sobre el tórax por ciclos respiratorios completos , pueden realizarse a nivel costal superior, medio o inferior.

Redistribuir volumen inspiratorio hacia zonas hipoventiladas.

• Se limita la excursión del tórax, ya sea de un hemitorax o ambos por al menos 4 o 5 ciclos respiratorios o según tolerancia del paciente.

• En lactantes una técnica muy agresiva puede provocar una disminución de la ventilación de la vía aérea pequeña o colapsarla.

• Objetivo

Posición del paciente: En decúbito supino, con ambos miembros superiores al lado del tórax, con rodillas en semi-flexión. Posición del kinesiólogo: Bípedo, abordando al paciente de cráneo a caudal, con los miembros inferiores separados y uno más adelante, con flexión de tronco, las manos van en el tórax del paciente siguiendo la orientación de las costillas, con los codos en semi-flexión.

Compresión y descompresión Son fuerzas manuales ejercidas sobre el tórax, las cuales pueden ser costales altas o bajas, esto con el objetivo de aumentar el flujo espiratorio o inspiratorio. El propósito es mejorar la ventilación alveolar, movilizar secreciones y facilitar la inspiración.

Posición del paciente: En decúbito supino con rodillas flectadas y brazos al costado del tronco. Posición del kinesiólogo: Puede abordarse el paciente tanto en posición cráneo-caudal o por lateral, esto según el segmento en el cual se valla a aplicar, luego se ubicaran ambas manos del kinesiólogo sobre el tórax del paciente para poder realizar la técnica, posicionando la espalda en forma recta y ubicando un pie delante del otro para realizar la compresión con flexión de tronco y al descomprimir volver a la posición recta.

Realización de la técnica: Las manos se ubican planas sobre el tórax respetando el movimiento costal, una vez posicionadas las manos sobre el tórax se le pide al paciente que tome aire y luego exhale, la fuerza compresiva es aplicada en la fase espiratoria y cesa de manera brusca al momento de que el paciente inspira nuevamente en la siguiente respiración.

• Corresponde a una espiración lenta que se inicia en la CRF (Capacidad residual funcional) y llega hasta el VR (Volumen residual).

• Esta técnica activa también puede ser realizada por el paciente en forma autónoma.

ELTGOL

Posición del paciente: decúbito lateral apoyando la región a desobstruir, con los hombros en extensión. Cuando no se puede lograr el decúbito lateral, la técnica se llama ELTGO. Posición del kinesiólogo: Abordaje postero-lateral, con una mano en el abdomen y la otra sobre la parrilla costal.

Justificación fisiopatológica: El objetivo de la técnica es obtener una velocidad de corriente de aire lo más elevada posible en las diferentes generaciones bronquiales del aparato respiratorio periférico.

Técnicas de mejoramiento de la mecánica respiratoria

Respiración diafragmática

Técnica usada para realizar un mejor trabajo respiratorio, la cual busca usar en mayor medida la contracción del musculo diafragma, esto para aumentar el volumen de aire inspirado, expandiendo el tórax de tal forma de no fatigar la musculatura accesoria.

• Posición del paciente: En decúbito supino con rodillas flectadas y

brazos al costado del tronco. • Posición del kinesiólogo: Se ubica al costado de la camilla colocando

una mano a nivel costal para percibir cualquier movimiento o intento de respiración costal y la otra en el abdomen para proceder a dar las indicaciones y efectuar la maniobra.

• Indicación: Se le pide al paciente que tome aire de manera relajada de manera de inflar la región abdominal, todo esto guiado por la mano del kinesiólogo, luego de haber realizado una inspiración completa el paciente comienza a exhalar el aire y el kinesiólogo sigue el movimiento o bien puede asistirlo.

Ejercicios de Palanca

Estos ejercicios son de acondicionamiento físico destinados a mejorar tono y resistencia de los músculos accesorios y de los miembros superiores, así como la resistencia a la fatiga, y las condiciones cardiovasculares.

Posición de Paciente: Sedente en el borde de la camilla, con apoyo en los pies, tronco erguido y con los brazos sobre los muslos Posición del Kinesiólogo: el terapeuta debe guiar y enseñar la técnica, y lo mas adecuado para ello, es estar sentando a un costado del paciente y realizar las indicaciones realizando la técnica para que él vea la forma correcta de ejecución.

Indicaciones: Se le pide al paciente que realice una inspiración subiendo los brazos hacia arriba y espirar bajando los brazos o inspirar poniendo los brazos en cruz y espirar abrazándose, realizando 5-6 repeticiones.

• Ventilación a labios fruncidos • Esta técnica potencia el manejo de flujos espiratorios, ya que se esta

utilizando un resistencia a nivel de la boca, con lo cual la caída de la presión en la vía aérea es más lenta, desplazando el PIP hacia las vías aéreas más centrales

• Se instruye al paciente a que inspire con profundidad por la nariz (con la boca cerrada) y haga una pequeña pausa al final de la inspiración, luego se le pide que espire con los labios fruncidos, lento y pausado, de manera que se cree un efecto soplante.

Manejo de flujos espiratorios

• Esta técnica provoca una disminución de la

frecuencia respiratoria, aumentando el volumen corriente

- Se genera un cambio en el reclutamiento

de los músculos respiratorios, pasando desde un patrón diafragmático a uno mixto con musculatura costal y abdominal. Los pacientes describen un alivio en la disnea y un cese del apremio respiratorio.

Manejo de flujos espiratorios

• Hipertensión intracraneana • Crisis hipertensiva • Hipotensión grave • En pacientes con descompensación cardiorrespiratoria. • Tórax volante • Diálisis (primeros 15 min.) • Inestabilidad hemodinámica • Arritmias

Contraindicaciones de la KTR

• Como se pudo observar existen varias técnicas kinésicas respiratorias, y cada una se diferencia de la otra, al igual que nuestros pacientes, ya que, ninguno es igual al otro. Pero se ocupan para objetivos similares ahora saber cual utilizar y por que es nuestra tarea.

• el kinesiólogo debe estar capacitado para interpretar el diagnostico e indicaciones, basar su esquema terapéutico en exámenes físicos-torácicos, condiciones clínicas del paciente, razonamiento clínico, aplicación de normas, protocolos, guías clínicas, etc, evaluar científicamente su tratamiento y la evolución general del paciente y aplicar un esquema terapéutico flexible.

• Por lo tanto ,Las técnicas manuales en KTR, deben ser efectuadas con cuidado y teniendo objetivos bien definidos, basados en factores fisiológicos y evaluación kinésica de parámetros clínicos.

Conclusión

• Aparato Respiratorio Fisiología y Clínica, Cruz Mena 5° Edición.

• Fisioterapia Respiratoria en el niño, G.Postiaux.

• Guía de practica clínica, Kinesioterapia respiratoria en el niño; 2010-2013.

• http://alucinamedicina.com/tag/drenaje-postural/

• http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/

• http://www.hospitalfricke.cl/servicios/pediatria/KINESIOTERAPIA.pdf

Bibliografía

MUCHAS GRACIAS!