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VENTILACION
NO INVASIVA
Ma Soledad Díaz - Paulina Caro
Matronas UPC Neonatal
Clínica INDISA
INTRODUCCIÓN
CPAP: “presión positiva continua”
• durante todo el ciclo respiratorio
• a un paciente que respira espontáneamente
PEEP: “presión positiva al final de la espiración”
• a un paciente ventilado mecánicamente
VNI: “ventilación no invasiva”
• Ventilación asistida
• Durante todo el ciclo respiratorio
• Sin tubo endotraqueal
• Fase adicional de aumento de presión de la vía aérea
NO SON NUEVOS
LO NUEVO ES EL INTERÉS NUESTRO
ANTECEDENTES
A partir del conocimiento de la
patogenia del SDR surge el uso
del CPAP
(Clements 1958)
En 1971 Gregory publica
primer reporte de uso CPAP
para tratar la EMH en RNPT
con resultados exitosos
( Gregory, 1971)
ANTECEDENTES
Desde años 70 hasta 1987 poco interés en CPAP (escapes aéreos,
distensión gástrica, daño nasal, nuevos ventiladores)
En 1987 Avery (Avery, 1987) publica estudio retrospectivo de 8
unidades USA. La unidad que usaba NCPAP precoz mas frecuentemente
y toleraba valores mas altos de PCO2 mostraba la menor incidencia de
DBP (U. de Columbia, New York)
A partir del estudio de Avery resurge el interés en CPAP
EFECTOS FISIOLÓGICOS Estabiliza la pared torácica y vía aérea
alta
Mejora sincronización de movs. toracoabdominales
Disminuye resistencia de la vía aérea
Previene colapso alveolar y favorece reclutamiento alveolar
Preserva el surfactante pulmonar en la superficie alveolar
Promueve la liberación del surfactante pulmonar
Aumenta la capacidad residual funcional
Disminuye el ritmo respiratorio
Disminuye el WOB
Mejora la complaince pulmonar
Mejora la oxigenación
OBJETIVO CPAP
¿QUÉ NECESITO PARA
ADMINISTRAR CPAP?
¿QUÉ NECESITO PARA ADMINISTRAR
CPAP? 1. Circuito para flujo de gases
• Flujo continuo 6 – 8 lts
• Tibio y húmedo
2. Interface o pieza
• Cánula nasal unilateral
binasal larga
corta
• Mascara nasal
3. Generador de presión positiva
• De flujo continuo
• De flujo variable
• De flujo autorregulado
¿QUÉ NECESITO PARA
ADMINISTRAR CPAP?
1. CIRCUITO FLUJO CONTINUO
¿QUÉ NECESITO PARA
ADMINISTRAR CPAP?
2. INTERFASE O PIEZA Devices and pressure sources for administration of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm neonates (The Cochrane Library, 2007)
“La pieza binasal corta es mas efectiva que la pieza nasal simple o nasofaríngea simple para usar postextubación”
2. INTERFACE O PIEZA
La pieza binasal corta parece ser la mejor forma de proporcionar CPAP
Varias son las piezas disponibles: Argyle, Hudson, IFD, INCA
Existen estudios que comparan la efectividad de las distintas piezas. (Sun, 1999; Stefanescu, 2003; Gutiérrez, 2003)
Los resultados no son concluyentes
¿QUÉ NECESITO PARA
ADMINISTRAR CPAP?
3. GENERADOR DE PRESION POSITIVA
A) CPAP de flujo continuo
a) VENTILADOR
CONVENCIONAL b) CPAP DE BURBUJA
Proporciona CPAP variando la
resistencia a la espiración (válvula
espiratoria)
3. GENERADOR DE PRESION POSITIVA
B) CPAP de flujo variable
a) Infant Flow Driver
b) Infant Flow SiPAP
El generador lanza un chorro de gas en dirección al paciente en la inspiración, en la fase espiratoria reinvierte su dirección hacia el conducto de salida, arrastrando gases espirados
La entrada y reinversión del flujo(efecto Coanda) sucede por el cambio de presión provocado en la alternancia del ciclo inspiracion-espiracion
3. GENERADOR DE PRESION POSITIVA
C) CPAP de flujo autorregulado
a) AVEA
b) Puritan Bennett
El flujo lo regula la maquina para
mantener el nivel de presión del
sistema, es decir varia según la
necesidad de flujo para generar la
presión preestablecida
(“compensación de fuga”)
VENTAJAS BCPAP V/S CPAP ¿Más económico? Sí
• Más que proporcionar CPAP con ventilador mecánico
¿Mas simple? Sí y No
• Sí, el sistema es simple y fácil de implementar en lugares con escasos recursos
• No, la técnica de enfermería requiere de curva de aprendizaje y de mas tiempo para el cuidado del RN
¿Mejores resultados?
• Escasa información que compare BCPAP vs otro CPAP
• Se atribuyen a la vibración torácica producida por el burbujeo, lo que causa una oscilación de alta frecuencia y baja amplitud (similar a VAFO). Este efecto se superpone al CPAP
FLUJO VARIABLE V/S FLUJO CONTINUO
Hay algunos trabajos que
muestran que:
• Genera un CPAP mas estable
(Mos, 1988; Ahluwalia, 1998)
• Podría disminuir el trabajo
respiratorio hasta en un 75%
(Klausner, 1996; Moa, 1993)
Sin embargo, la evidencia es
escasa y no concluyente en
favor de un tipo u otro de
CPAP
¿IMPORTANTE MANTENER BOCA
CERRADA? Parece lógico que para mantener presión faríngea sea necesario
mantener boca cerrada
Pero la mayoría de los estudios que demuestran efectividad CPAP se
han realizado sin mantener activamente cerrada la boca del RN
Se recomienda que si el CPAP no esta resultando ser efectivo, se
intente con la boca cerrada (ej. chupete)
LOS PREMATUROS DE EXTREMO BAJO
PESO PUEDEN SER MANEJADOS
INICIALMENTE CON CPAP ??
LOS PREMATUROS DE EXTREMO BAJO PESO
PUEDEN SER MANEJADOS INICIALMENTE CON
CPAP ??
ESTUDIOS INICIALES
1. CPAP Profiláctico. Sandri 2004
2. Experiencia de la Universidad de Columbia
3. Experiencia de la Universidad George Washington
RESULTADOS: EL SO SE VIO MAYOR BENEFICIO EN ESTE ESTUDIO EN INSTALAR EL CPAP EN FORMA PROFILÁCTICA VS
CUANDO EL REQUERIMIENTO DE OXIGENO SUPERO EL 40%
RESULTADOS: El Surfactante fue necesario en 22.6% en el grupo de CPAP Prof y 21.7% en el grupo de CPAP rescate. La VM fue requerida en un 12,2 % en ambos grupos. La incidencia de escape aéreo fue de 2.6% para ambos. Mas del 80% del total recibió esteroides prenatales.
CONCLUSION: En los prematuros de 28–31 semanas no se vio mayor beneficio en instalar el CPAP en forma profiláctica vs cuando el requerimiento de oxigeno supero el 40%
EXPERIENCIA DE LA UNIVERSIDAD DE COLUMBIA
Porcentaje de prematuros inicialmente estabilizados con intubación o CPAP y resultados a las 72 hrs de vida
Falla de CPAP es intubación
Éxito de CPAP es sin otra terapia que CPAP por 72h
*Porcentajes calculados sobre el total (Intubación + falla de CPAP + éxito de CPAP = 100%)
Ammari et al., J. Pediatr, In press
EG n Intubación CPAP Falla
CPAP
Éxito
CPAP
23-25 sem 87 31% 69% 38% 31%
26-28 sem 106 5% 95% 17% 78%
29-31 sem 54 0% 100% 7% 93%
Resultado a las 72 hrs* Estabilización inicial
EXPERIENCIA DE LA UNIVERSIDAD DE COLUMBIA
“Columbia Approach” es instalar NCPAP a todo RNPT que respira
espontáneamente y presenta dificultad respiratoria con requerimientos
aumentados de O2. Generalmente en los primeros 5-10 min de vida
EXPERIENCIA DE LA UNIVERSIDAD GEORGE WASHINGTON
Un 50% de la muestra total solo estuvo en CPAP
LOS PREMATUROS DE EXTREMO BAJO PESO
PUEDEN SER MANEJADOS INICIALMENTE CON
CPAP ??
La lección de estas experiencias clínicas es:
1. La mayoría de los prematuros > 26 sem pueden manejarse con CPAP precoz
2. Algunos prematuros < 26 sems pueden manejarse con CPAP precoz
Estos resultados sugieren que:
1. La mayoría de los prematuros tienen esfuerzo propio y logran estabilizar su capacidad funcional residual.
2. Algunos prematuros no tienen SDR
3. No hay ventajas del CPAP profiláctico versus CPAP precoz en RN con SDR.
SIN EMBARGO, EL DILEMA ACTUAL….
INTUBACION Y SURFACTANTE?? CPAP??
….. tema para otra sesión
“PROBABLEMENTE EL ÚNICO CONSENSO SOBRE VENTILACIÓN
ASISTIDA EN RECIÉN NACIDOS ES QUE, A IGUALDAD DE
CONDICIONES, EVITAR LA VENTILACIÓN MECÁNICA ES LA MEJOR
MANERA DE PREVENIR EL DAÑO PULMONAR.”
Alan H. Jobe
J Pediatr, Septiembre 2006
EVALUACIÓN DE UNA VNI CORRECTA
(CPAP) 1. Requerimientos de FIO2 < 0,6 y PaCO2 (N)
2. Disminución del trabajo respiratorio
Disminución de la frecuencia respiratoria (30- 40%)
Disminución de la retracción, quejido y aleteo
3. Mejoría de volumen pulmonar (Rx tórax)
4. Mejoría en el confort del paciente
5. Disminución de las apneas, bradicardia y cianosis.
COMPLICACIONES 1. Obstrucción nasal y de la cánula
2. Aumento de la resistencia de la vía aérea por cánulas muy estrechas
3. Distensión abdominal y regurgitaciones
4. Flujo insuficiente para lograr presión, con aumento del trabajo respiratorio, o niveles de PEEP bajos por mala posición cánula
5. Flujo excesivo – PEEP inadvertido
6. Lesiones nasales, deformaciones y necrosis del tabique
7. Lesiones de la piel de cabeza o cuello por gorros
8. Sobredistensión pulmonar
Escape aéreo
Retención CO2
Aumento trabajo respiratorio
Disminución retorno venoso y gasto cardiaco
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
CÁNULAS NASALES
Cánula binasal larga.
100% siliconada.
5 cm de longitud.
Marcada en cms.
Libre de látex.
CÁNULA BINASAL LARGA
Desventajas:
Aumento de la resistencia al flujo de los gases
debido a la longitud y diámetro de sus sondas
Aumento del trabajo respiratorio del recién
nacido para vencer la mayor resistencia.
CÁNULAS BINASALES CORTAS
Ventajas:
Menor resistencia al flujo de los gases.
Por lo tanto menor trabajo respiratorio y
menor requerimiento de oxigeno.
Diferentes tamaños según peso del RN.
Puede usarse en RN con peso menor a 750 grs.
CÁNULAS BINASALES CORTAS.
DESVENTAJAS:
Pueden producir daño nasal y de tabique.
Mayor perdida de presión por la boca.
Mayor entrenamiento por parte del personal de enfermería.
CÁNULA BINASAL LARGA O CÁNULA
BINASAL CORTA??????
SIEMPRE USAR CANULA BINASAL
CORTA ¡¡¡¡
CUÁNDO USAR CÁNULA BINASAL
LARGA???.
SOLO cuando exista ulcera por presión, o
daño del tabique nasal y columnela, asociado
o no, al uso de Cánula binasal corta.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA.
Antes de instalar CPAP, observar:
Respiración.
temperatura.
Presión arterial, frecuencia cardiaca, perfusión periférica.
Estado general y neurológico.
Distensión abdominal.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Equipo Seleccionar el equipo a utilizar.
Armar circuito.
Conectar a la red de gases y eléctrica.
Programar flujo y parámetros indicados.
Probar circuito.
Colocar agua destilada y estéril en frasco humidificador.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Seleccionar tamaño cánula nasal marca Hudson
(marca utilizada en nuestra unidad), según tabla.
Preparar protección de piel y telas de fijación.
Conectar cánula a circuito.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Objetivos:
1. Lograr una adecuada adaptación del RN al uso del CPAP.
2. Prevenir daño del tabique nasal y columnela
3. Prevención de UPP
4. Mantener un adecuado acondicionamiento de los gases.
5. Mantener permeabilidad de vía aérea alta.
6. Mantener postura fisiológica del Rn.
7. Pesquisar en forma oportuna complicaciones.
1. LOGRAR UNA ADECUADA ADAPTACIÓN DEL
RN AL USO DEL CPAP
Limitar la estimulación táctil y el número de intervenciones al Recién Nacido, especialmente al inicio de la terapia.
Instalar monitoreo hemodinámico y oximetría de pulso con alarmas activadas.
Controlar el flujo de gases al equipo CPAP 5-10lt/m
El bajo flujo produce fluctuaciones de la presión
El alto sobredistención que > trabajo respiratorio.
Instalar sonda oro gástrica, aspirar en forma frecuente.
2. PREVENIR DAÑO DEL TABIQUE NASAL Y
COLUMNELA.
Utilizar dispositivo del tamaño adecuado. El uso de
cánulas más pequeñas en relación al tamaño del
RN, aumenta el riesgo de daño.
2. PREVENIR DAÑO DEL TABIQUE NASAL Y
COLUMNELA.
Proteger la piel con duoderm extra thin. He
instalar velcro sobre duoderm y alrededor de la
cánula.
TO
Foto tomada en nuestra unidad.
Fijación con velcro inadecuada.
2. PREVENIR DAÑO DEL TABIQUE NASAL Y LA
COLUMNELA.
Dejar colchón de aire entre la cánula y la nariz.
Observar posición del prong e integridad del septum nasal en cada
atención. Realizar masaje.
Utilizar tamaño adecuado de gorro.
Fijación de las mangueras del circuito al gorro con tela de seda.
3. PREVENCIÓN DE UPP
Retirar gorro en cada atención buscando UPP.
Cambio de posición en cada atención.
Mangueras de circuito deben quedar paralelas una de otra
en la cabeza del RN.
4. MANTENER ADECUADO
ACONDICIONAMIENTO DE LOS GASES
Igual que en la ventilación invasiva.
T° de 37 °C y 100% de humedad relativa
5. MANTENER PERMEABILIDAD VÍA AÉREA.
En cada atención:
aspiración boca.
Retirar cánula.
Instilación con NASIVIN en ambas fosas nasales.
Aspiración nasofaríngea.
Reinstalar cánula.
No pueden pasar más de 6 hrs sin realizar aspiración nasal.
Un correcto acondicionamiento de los gases evita el espesamiento de las secreciones.
6. MANTENER POSTURA FISIOLÓGICA DEL RN.
El Recién nacido en CPAP de pieza corta, puede ser colocado en cualquier posición (decúbito supino, prono o lateral)
Posición Fowler
Evitar rotación excesiva de la cabeza.
Evitar hiperextensión o flexión exagerada de cuello.
Uso de rollito adecuado al tamaño del RN.
EVITAR DISTENSIÓN ABDOMINAL.
Instalación de sonda orogástrica.
Si se alimenta dejar sonda abierta en
chimenea.
Si está en régimen cero, dejar abierta a caída
libre, para facilitar la salida del aire y de las
secreciones.
OTROS
Control de signos vitales según estado hemodinámico y respiratorio del recién nacido.
Mantener bolsa de reanimación probada conectada a flujometro de 15 lts con mascarilla adecuada al tamaño del recién nacido.
En uso prolongado de cpap, tener en cuenta cambio de cánula por una más grande.
Evaluar tamaño de la cánula en caso de fuga excesiva. Cambiar por una más grande. Evaluar fuga por boca.
“La prevención del daño del tabique nasal y
columnela depende 100% de nuestros cuidados e
intervenciones”
“El éxito o fracaso de un CPAP depende de una
buena enfermería”
GRACIAS!!!
