19509527 Manual Ventilacion

8/6/2019 19509527 Manual Ventilacion

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Fundamentos de la Ventilacin Mecnica

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALHOSPITAL REGIONAL NO1SERVICIO DE PEDIATRIA

Unidad de cuidados intensivos

MANUAL DE VENTILACIN MECANICA

CULIACAN, SINALOA, AGOSTO 2007

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FISIOLOGA RESPIRATORIA

GENERALIDADES

La insuficiencia respiratoria representa el 50% de las causas deingreso a unidades de cuidados crticos peditricos, por lo que suadecuado abordaje favorecer la evolucin aceptable de estos

pacientes.

La respiracin puede definirse como el proceso encargado deintercambio gaseoso entre el organismo y el ambiente. Losencargados de realizar esta accin son los pulmones, quienesintercambian O2 y CO2 a travs de la membrana alvolo-capilar. Aspues la respiracin se ha dividido en cuatro componentes:

1. Ventilacin: se refiere al movimiento del aire entre el exterior y elinterior del organismo y su distribucin desde el rboltraqueobronquial hasta el intercambio de gases en la unidadpulmonar.

2. Difusin: El movimiento del O2 y CO2 a travs de la membranaalvolo-capilar, entre los espacios alveolares y los capilarespulmonares.

3. Flujo sanguneo: se le denomina al movimiento de sangre venosamezclada a travs de la circulacin pulmonar arterial, sudistribucin en las unidades y su remocin de los pulmones atravs de las venas pulmonares.

4.Control de la respiracin: la regulacin de la ventilacin paramantener un intercambio gaseoso adecuado.

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La alteracin en uno ms de los parmetros anteriores puedeconducir a una alteracin del intercambio gaseoso, es decir, producirinsuficiencia respiratoria .

Los pulmones pueden expandirse y contraerse de dos maneras: 1)por el movimiento hacia abajo y arriba del diafragma para alargar yacortar la cavidad torcica, 2) por la elevacin y descenso de lascostillas para aumentar y disminuir el dimetro anteroposterior de la

cavidad torcica. La respiracintranquila se logra principalmente porel primero de los dos sistemas, sinembargo en una respiracinenergtica es necesaria lacontraccin de los msculosabdominales, lo que empuja elcontenido abdominal hacia arribacontra la superficie inferior del

diafragma.

PRESION TRANSPULM0NAR

El movimiento de aire dentro y fuera de los pulmones se realiza atravs de las variaciones existentes entre la presin pleural y lapresin alveolar, crendose un gradiente negativo entre ambas que

es lo que permite el ingreso y egreso del volumen pulmonar.

DISTENSIBILIDAD PULMONAR

El grado de expansin de los pulmones por unidad de incremento dela presin transpulmonar se denomina distensibilidad misma que estdeterminada por las fuerzas elsticas de los pulmones, las cuales

pueden dividirse en dos: 1) Fuerzas elsticas del propio tejidopulmonar, y 2) La fuerza elstica, causada por la tensin superficial

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del lquido que reviste las paredesinteriores de los alvolos y otrosespacios areos pulmonares.

La variabilidad en la distensibilidadpulmonar condiciona el movimiento delvolumen de aire que entra y que sale delos pulmones.

VOLUMENES Y CAPACIDADES PULMONARES

Los sucesos de la ventilacin pulmonar pueden dividirse envolmenes y capacidades. El volumen mximo al que es posibleexpandir los pulmones lo conforman cuatro volmenes diferentes queson:

1. VolumenCorriente:el volumende aire inspiradoy espiradoen cada

respiracin normal, en el adulto es de 500ml, o bien de 8-10ml/kg.

2. Volumen de Reserva Inspiratorio: el volumen adicional que se

puede inspirar por encima del volumen corriente normal, es iguala 3000ml.

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3. Volumen de Reserva Espiratorio: es la cantidad adicional de aireque se puede espirar por espiracin forzada despus de unaespiracin normal, es de 1100ml aproximadamente.

4. Volumen Residual: es el volumen de aire que queda en lospulmones tras una espiracin forzada, siendo de 1200ml

Los sucesos del ciclo pulmonar en ocasiones se deben considerarjuntos, por lo que se describen las siguientes capacidades:

1. Capacidad Inspiratoria: es igual al volumen corriente ms elvolumen de reserva inspiratorio y se compone deaproximadamente 3500ml.

2. Capacidad Residual Funcional: es igual al volumen de reservaespiratorio ms el volumen residual, es la cantidad de aire quequeda en los pulmones tras una espiracin normal y se conforma

de unos 2300ml.

3. Capacidad Vital: Es el volumen de reserva inspiratorio ms elvolumen corriente, ms el volumen de reserva espiratorio, es de4600ml aproximadamente.

4. Capacidad Pulmonar Total: es el mximo volumen al que puedenexpandirse los pulmones con el mximo esfuerzo inspiratorioposible, es igual a la suma de la capacidad vital y del volumenresidual, siendo de 5800ml aproximadamente.

El volumen minuto respiratorio es la cantidad total de aire nuevo queentra a las vas respiratorias cada minuto: es igual al volumencorriente multiplicado por la frecuencia respiratoria. El volumencorriente normal es de 500ml, mientras que la frecuencia respiratorianormal es de 12 por minuto, por tanto el volumen minuto ser de 6litros/min.

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VENTILACION ALVEOLAR

La tasa a la que el aire alcanza las zonas de intercambio gaseoso, esdecir alvolos, sacos alveolares,conductos alveolares ybronquiolos, se le denominaventilacin alveolar. Sinembargo parte del aire querespira una persona nuncaalcanza las zonas deintercambio gaseoso, sino quellena las vas respiratorias en lasque no tiene lugar el intercambiogaseoso, como son las fosasnasales, la faringe y la trquea, a estas vas se les denomina espaciomuerto. A su vez este espacio muerto puede ser anatmico, que es elque se ha descrito anteriormente, o bien funcional, que consiste en el

aire que existe en los alvolos que no son funcionales debido a queno hay flujo por los capilares pulmonares adyacentes a ese alvolo.

FLUJO SANGUINEO PULMONAR Y SU DISTRIBUCION

El flujo sanguneo a travs delos pulmones es

prcticamente igual al gastocardiaco. Por tanto, losfactores que controlan elgasto cardiaco, tambincontrolan el flujo sanguneoperifrico. En la mayora delas situaciones los vasospulmonares actan como

tubos pasivos que sedistienden cuando aumenta la presin y se estrechan cuando

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disminuye. Para una aireacin adecuada de la sangre, es importanteque sta se distribuya a los alvolos que estn mejor oxigenados.

La perfusin pulmonar se distribuye de acuerdo a las fuerzas degravedad, as la mayora de la sangre se encuentra en las zonas dedeclives del pulmn. En las zonas superiores del pulmn (pex), lapresin alveolar es mayor que la presin arterial y mucho mayor quela presin venosa pulmonar. Por esta razn los vasos pulmonaresfcilmente se colapsan, el flujo sanguneo disminuye y el intercambiogaseoso es nulo, a esta zona West la ha denominado la zona 1. Msabajo, en la zona 2 la presin arterial se incrementa a medida que lapresin alveolar disminuye y la presin venosa iguala la presinalveolar. En la zona 3 de West, la ms inferior, la presin arterial yvenosa son iguales mientras que la presin alveolar permanece baja.Por otro lado en esta zona la presin transmural se encuentraelevada, lo que hace que los vasos sanguneos se encuentran msdilatados y el flujo incremente. Por tanto, las regiones apicales se

encuentran hipoperfundidas (V/Q = 3), mientras que las regionesbasales se encuentran hipoventiladas (V/Q = 0.6).

PRINCIPIOS DE LA VENTILACION-PERFUSION

Anteriormente se ha referido las diferencias existentes en lasdistintas zonas del pulmn, de aqu que surja un concepto que nos

ayude a comprender mejor el intercambio respiratorio cuando existeun desequilibrio entre la ventilacin alveolar y el flujo sanguneoalveolar, este concepto es denominado ventilacin-perfusin (V/Q).Cuando la ventilacin alveolar (V) es normal en un alvolodeterminado y el flujo sanguneo (Q) es tambin normal para elmismo alvolo se dice que la ventilacin-perfusin es normal. Sinembargo cuando la V es cero y todava existe perfusin del alvolo,la relacin V/Q ser cero. Por otro lado cuando existe V adecuada

pero la Q es cero, entonces la relacin V/Q es infinito. Cuando larelacin V/Q es cero infinito no existe un intercambio de gases en

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forma adecuada a travs de la membrana respiratoria de los alvolosafectados.

ALTERACIONES DE LA VENTILACION-PERFUSION (V/Q)

Se le denomina corto circuitopulmonar a la cantidad de sangreque pasa a travs de los pulmonespero que no participa en larespiracin externa, es decir, en lahematosis. Existen dos tipos decortos circuitos: los anatmicos, quese refieren al paso de sangre porcapilares pulmonares que perfundena este rgano, y regresan al corazna travs de cualquier otro vaso. Aproximadamente un 2% del gasto

cardiaco sigue este curso anatmico. El otro tipo de corto circuito esel capilar verdadero, que es una unidad alvolo-capilar en donde noexiste ventilacin alveolar, con un capilar que se encuentra enbuenas condiciones. En este caso la relacin V/Q es cero.

El trmino espacio muerto se utilizapara definir la ventilacin que noparticipa en el intercambio gaseoso

debido a que la ventilacin alcanzaun alvolo que se encuentra malperfundido. La relacin V/Q de unaunidad alveolar con espacio muertoverdadero es infinito, y es llamadoverdadero porque ninguna molcula

que entra a los alvolos participa en el intercambio de gases.

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DISTRIBUCION ANORMAL DE LA PERFUSION PULMONAR

Existen diversos factores que alteran laperfusin que se pueden clasificar comoprimario, que son cambios patolgicos enla perfusin, y compensatorios que soncambios en el patrn de perfusinpulmonar en respuesta a cambios en laventilacin pulmonar que intentan mejorarla alteracin V/Q.

Los cambios primarios pueden ser localizados, como mbolospulmonares tumores vasculares que afectan el patrn de perfusin,o bien generalizados, que bien pueden ser con aumento disminucin en la perfusin pulmonar. En los cambioscompensatorios la perfusin intenta distribuirse en reas de mximaventilacin en el pulmn.

DISTRIBUCION ANORMAL DE LA VENTILACION PULMONAR

La ventilacin se distribuye a travs delpulmn, basndose en la distensibilidad yla resistencia de la va area. Cualquieralteracin que lleve a un cambio en alguna

de estas dos condiciones conduce a uncambio en la distribucin de la ventilacin.De igual forma que la perfusin, lasalteraciones pueden ser primarias

compensatorias:

Las alteraciones primarias pueden deberse por: Aumento de la resistencia de la va area: por aumento de

secreciones, broncoespasmo, edema de la mucosa, va areaartificial, compresin externa de la va area.

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Capacidad residual funcional anormal: por aumento disminucin de sta como sucede en las atelectasias.

Ventilacin con presin positiva: esta ventilacin altera ladistribucin normal de la ventilacin hacia zonas superiores delpulmn, disminuyendo la perfusin de estas reas.

Cierre de la va area: ocurre en zonas con mayor afectacin porla gravedad y se observa colapso de las vas areas posterior a

una espiracin forzada.

Las alteraciones compensatorias en la distribucin de la ventilacinson mediadas por cambios locales en la resistencia de la va area,en ausencia de perfusin hacia un segmento en particular, laresistencia de la va area aumenta y se reduce la ventilacin haciaesa regin.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Se define Insuficiencia Respiratoria a la condicin en la que lapresin arterial de O2 (PaO2) se encuentra por debjo de lo normal y/ola presin arterial de CO2 (PCO2) se encuentra por arriba de losrangos normales. La disminucin en la PaO2 puede deberse a alguna

de las siguientes causas: Hipoventilacin

Limitacin en la difusin

Alteracin en la ventilacin-perfusin

Cortos circuitos derecha-izquierda

Respiracin de un ambiente con baja O2

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La hipoventilacin puede ser resultado de una alteracin del controlmuscular central en la respiracin, cuyo manejo va encaminado amejorar la ventilacinalveolar. La limitacin en la difusin es una causa rara de hipoxemiay se limita a aquellas personas querespiran aire ambiente conteniendo baja cantidad de oxgeno(grandes alturas) o bien aquellos individuos que se encuentran enejercicio. La alteracin en la ventilacin-perfusin denota undesorden que involucra a la va area (secreciones, edema de lapared alveolar, broncoespasmo, etc.) o bien la aireacin de zonascon afectacin del flujo sanguneo. Los cortos circuitos de derecha-izquierda indican el cierre de unidades respiratorias terminales porsangre, lquido o secrecin purulenta (neumona, edema pulmonar).

La hipoxia patolgica originada por respiracin de un ambiente conO2 bajo es raro pero puede ocurrir en aquellas situaciones en las que

el O2 se diluye por acmulo de algn otro gas o bien en el que el O 2se consume.

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PRINCIPIOS DEL SOPORTERESPIRATORIO Y DE LA VENTILACIONMECANICA

GENERALIDADES

El clnico que pretende utilizar la ventilacin mecnica debe tomar en

cuenta los riesgos y beneficios que esto conlleva como cualquier otrotipo de manejo, Sopesando estos beneficios debe de trazarse unaserie de metas a cumplir con la ventilacin mecnica, siendo lasprincipales el mantenimiento de la oxigenacin y el mantenimiento dela ventilacin alveolar.

El objetivo de asegurar la oxigenacin arterial ser mantener unaentrega de oxgeno adecuada a los tejidos. Una de las causasprimarias de hipoxemia es la patologa pulmonar que producedisminucin en el volumen pulmonar en descanso (capacidadresidual pulmonar), que disminuye la distensibilidad pulmonar yaquella que aumenta alteracin en la relacin V/Q en loscompartimentos pulmonares. La meta del establecimiento de unapresin positiva en estos pacientes es la de elevar el volumenespiratorio final para alcanzar la capacidad residual funcional

fisiolgica. El incremento de la presin media de la va area ayudapara reclutar alvolos atelectsicos o poco ventilados, lo que llevara mejorar la relacin V/Q y disminuir los cortos circuitos derecha-izquierda intrapulmonares.

Por otro lado el mejoramiento de las unidades pulmonarescolapsadas con la subsecuente mejora del volumen espiratorio finalayudar a mejorar la distensibilidad pulmonar y disminuir el trabajo

respiratorio. El reflejo de la oxigenacin arterial se hace a travs de laPO2..

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La segunda gran meta de la asistencia mecnica ventilatoria esaumentar o controlar la ventilacin alveolar. El reflejo de la ventilacinalveolar se hace a travs de la PCO2, que es inversamenteproporcional precisamente a la ventilacin alveolar.

Habitualmente el modelo pulmonar caracterstico en la ventilacinmecnica se observa como un tubo cilndrico, conductor del flujo(vas areas conductoras), conectado a un compartimento esfrico(alvolo) y que por lo general es considerado como un modelohomogneo de unidades con caractersticas presin-volumen(distensibilidad) y presin-flujo (resistencia) uniformes .

DETERMINANTES DE LA VENTILACION

VIA AEREAUna gran proporcin de pacientes crticamente enfermos que seencuentran en unidades de cuidados intensivos requieren soportemecnico ventilatorio. El paciente peditrico cuenta con algunas

caractersticas en la va area que lo hacen diferente al pacienteadulto. Por ejemplo la parte ms estrecha de la va area en el niono es la glotis como en el adulto, sino que se encuentra en la regin

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subgltica, la cual es susceptible a presentar edema. Por esta raznen el paciente menor de 8 aos no se requiere la utilizacin decnulas de alta presin como en el paciente mayor, es decir, aquellasque cuentan con globo.

DISTENSIBILIDADLa distensibilidad se define como aquellos cambios en el volumenpor cambios en la unidad de presin expansible

D (L/cmH2O) = V (L)/ P (cmH2O)D = Distensibilidad V = Cambios en el Volumen P = Canbios en la Presin

Un incremento dado en la presin distensible se asocia con uncambio especfico en el volumen. La distensiblidad del sistemarespiratorio total se determina por la distensibilidad individual de los

pulmones y la pared torcica. Dado que el gas se distribuye dentrode los alvolos mas distensibles, menos presin es requerida lamisma cantidad de gas, por tanto la presin disminuye.Distensiblidad dinmica es el cambio devolumen (volumen corriente) dividido por lapresin inspiratoria pico menos la presin alfinal de la espiracin, mientras que ladistensibilidad esttica es el cambio de

volumen (volumen corriente) dividido por lapresin inspiratoria plateau menos la presinespiratoria final.

Existen una serie de condiciones quedisminuyen la distensibilidad ya sea pulmonaro bien de la caja torcica, lo que lleva adisminucin en la distensibilidad total (Ver tabla 1). Esto lleva adisminucin en el volumen pulmonar, en la capacidad residialfuncional, requiriendo la aplicacin de PPFE para restablecer elvolumen pulmonar normal

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TABLA 1

CONDICIONES ASOCIADAS CON DISMINUCION TOTAL DE LADISTENSIBILIDAD RESPIRATORIA

DISMINUCION DE LADISTENSIBILIDAD

PULMONAR

DISMINUCION DE LA DISTENSIBILI-DADTORACICA

AUMENTO DE INTERSTICIO

Sndrome de DificultadRespiratoria Aguda

Neumonitis difusa Edema Pulmonar Casi ahogamiento

Trauma y/o ciruga torcica

Ciruga Abdomina Problemas Diafragmticos Distensin abdominal Dilisis peritoneal Bandaje Abdominal Neumotrax Derrame Pleural

Deformidad sea torcicaSOBREEXPANSION DELVOLUMEN PULMONAR Asma Bronquiolitis Inhalacin deTxicos Lesin Trmica de Vas

Areas Inferiores

PPFE excesivaPERDIDA DEL VOLUMENPULMONAR Atelectasias Posicin Supina

RESISTENCIAPara que el aire fluya a los pulmones se requiere un gradiente de

presin para sobrepasar la resistencia no elstica de los pulmones.As pues la resistencia se define como el gradiente de presinrequerido para generar un flujo dado de gas a travs de un sistema,en este caso de las vas areas pulmonares. Incrementos en la

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resistencia requieren un gradiente mayor entre la apertura de la vaarea y el alvolo para mantener el mismo flujo inspiratorio. Laresistencia al flujo de aire depende de una serie de factoresrelacionados con el estado de salud del paciente. El rea transversatotal de la va area juega un papel decisivo contribuyente en laresistencia de cada segmento del sistema respiratorio. Lasestructuras supraglticas tambin intervienen en la resistencia y laintubacin endotraqueal interviene importantemente en el aumentode la resistencia en el paciente peditrico. La resistencia tambin seincrementa por altas velocidades de flujo y disminucin de lacapacidad residual funcional.

CONSTANTE DE TIEMPOLa interaccin entre la resistencia y la distensibilidad de las diferentesregiones pulmonares determina la distribucin de la ventilacindentro de los pulmones. El producto de la resistencia y ladistensibilidad de un compartimento pulmonar dado define la

constante de tiempo compartamentalT (seg) = R (L/seg/cmH2O) x D (L/cmH2O)

T = constante de tiempoR = ResistenciaD = Distensibilidad

Este parmetro describe el tiempo requerido para que un

compartimento (alvolo) alcance un cambio en el volumensecundario al cambio en la presin distensible. La presin requeridapara vencer la distensibilidad es mnima inicialmente pero incrementaexponencialmente, por lo que el 63% de la insuflacin ocurre en unaconstante de tiempo, es decir, se requiere una constante de tiempopara poder distender un alvolo en un 63%, dos constantes detiempo para hacerlo en un 87% y cinco constantes de tiempo parahacerlo en un 99%.

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TRABAJO RESPIRATORIOLa distensibilidad y la resistencia tambin condicionan el trabajorespiratorio, el cual procede de dos factores determinantes:

a) Elasticidad de los pulmones y la caja torcica

b) La resistencia friccional del flujo del gas en la va area.

El trabajo respiratorio total se incrementa ya sera por incremento enlas resistencias o por disminucin en la distensibilidad respiratoria.

Si el volumen minuto se mantiene constante, el trabajo realizadocontra la distensibilidad se incrementa cuando la respiracin esprofunda y lenta. Inversamente, el trabajo realizado en contra de laresistencia del flujo areo se incremente cuando la respiracin esrpida y superficial. En pacientes con enfermedades pulmonaresrestrictivas (edema pulmonar, Sndrome de Dificultad Respiratoria

Aguda) la frecuencia respiratoria est incrementada conrespiraciones rpidas y superficiales. En problemas pulmonaresobstructivos (asma, bronquitis) la frecuencia respiratoria se encuentradisminuida con respiraciones lentas y profundas.

FRECUENCIA RESPIRATORIALa frecuencia respiratoria en pacientes peditricos vara dependiendola edad, por ejemplo el paciente adolescente presenta una frecuencia

respiratoria de 12 a 16 respiraciones por minuto, mientras que elrecin nacido es normal que tenga 30 a 40 respiraciones por minuto,inclusive el paciente pequeo incrementa la frecuencia respiratoriams que el volumen corriente para compensar las demandasrespiratorias

TIEMPO INSPIRATORIO, TIEMPO ESPIRATORIOLa constante de tiempo en el sistema respiratorio es el producto de la

distensibilidad y de la resistencia y es medido en segundos. Unaconstante de tiempo es el tiempo necesario para abrir un 63% de losespacios alveolares, mientras que se necesitan tres constantes de

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tiempo para abrir el 95% de los alvolos. Mientras ms corta sea laconstante de tiempo, ms rpido la presin proximal de la va area yla alveolar llegarn a igualarse. Por tanto es conveniente tomar encuenta la constante de tiempo para determinar el tiempo inspiratorioy el espiratorio del ciclo respiratorio.

VOLUMEN CORRIENTEEl volumen corriente que maneja el paciente peditrico es menor queel del adulto. El volumen entregado por el ventilador se distribuye alpaciente my al circuito del ventilador de acuerdo a la distensibilidadindividual, siendo el volumen corriente normal de 10 a 15ml/kg depeso (VER GRAFICA)

FLUJO INSPIRATORIOEl control de la entrega del volumen corriente por el ventilador serealiza a travs de un patrn de flujo inspiratorio, que puede serconstante, sinusoidal, acelerada o bien desacelerada. El aporte del

flujo es variable dependiendo de la edad, as en pacientes pequeosel flujo es de 2.0 l/min, mientras que en pacientes mayores el flujoinspiratorio es de 25 a 30 l/min. El flujo inspiratorio es el parmetroms importante para alcanzar un soporte ventilatorio ptimo cuandoel paciente tiene un esfuerzo respiratorio espontneo (Ver figura 12).

PRESION INSPIRATORIALa distensibilidad pulmonar es la principal determinante de la presin

requerida, sin embargo la resistencia al flujo es la mayordeterminante de la presin inspiratoria del ventilador. Ladistensibilidad del sistema respiratorio total est determinada por ladistensibilidad individual de los pulmones y por la de la paredtorcica. La distensibilidad pulmonar del paciente peditrico es menorque la del adulto. Se requiere una presin positiva para mantener unflujo inspiratorio y volumen corriente. El tiempo inspiratorio y eltamao de la cnula influyen en la presin inspiratoria en pacientes

peditricos. No existe un rango especfico, pero se considera queuna presin inspiratoria mayor de 60 cm H2O aumenta el riesgo de

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barotrauma, sin embargo esta eventualidad se relaciona ms con laseveridad de la enfermedad (Ver figura 12)

PRESION MEDIA DE LA VIA AEREAEs el resultado final de diferentes variables incluyendo la presininspiratoria, la presin espiratoria, la frecuencia respiratoria, larelacin inspiracin:espiracin.

PRESION POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIONEs posible aumentar la capacidad residual funcional y evitar elcolapso alveolar durante la espiracin aplicando una presin positivadurante la fase espiratoria, lo que influye directamente en elincremento de la oxemia. La aplicacin de la PPFE tambin ayudapara estabilizar a pacientes con edema pulmonar manteniendodistendido al alvolo ocupado.

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ASISTENCIA A LA VENTILACINMECANICA

GENERALIDADES

Hay mltiples indicaciones por las cuales un paciente llega a requerir

asistencia mecnica ventilatoria; estas incluyen:

Falla respiratoria, Disfuncin cardiovascular, Alteraciones neurolgicas y Alteraciones neuromusculares.

FALLA RESPIRATORIALa indicacin principal para asistencia a la ventilacin mecnica esfalla respiratoria. La apnea paro respiratorio es una forma extremade falla respiratoria y una absoluta indicacin de ventilacinmecnica. La falla respiratoria es definida generalmente como lapresencia de oxigenacin inadecuada ventilacin alveolarinadecuada ambos.

DISFUNCION CARDIOVASCULARLa disfuncin cardiovascular moderada a severa es otra indicacin.El sistema respiratorio y cardiovascular actan simultneamentetratando de mantener un adecuado intercambio de gases. Ladisfuncin cardiovascular da por resultado una pobre reservarespiratoria lo que resulta en un incremento en el trabajo respiratorioy finalmente falla respiratoria. El soporte con ventilacin mecnicadisminuye el trabajo respiratorio y disminuye las demandas de

oxgeno a travs del corazn.

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NEUROLOGICAS Y NEUROMUSCULARESEste tipo de alteraciones requiere ventilacin mecnica por muchasrazones, primero la inadecuada movilizacin de la caja torcica dpor resultado hipoventilacin e hipercapnea aguda; segundo, hayprdida de los reflejos protectores de vas areas; tercero, laventilacin mecnica se instituye deliberadamente para hiperventilary ocasionar hipocapnia y alcalosis respiratoria en pacientes conhipertrensin intracraneana; cuarto, ciertos problemasneuromusculares como sndrome de Guilln Barr, mielitis trasversa,botulismo e ingestin de drogas puede resultar en disminucin de laventilacin debido a debilidad neuromuscular y dar por consecuenciahipoventilacin e hipercarbia. Se instituye la ventilacin mecnicahasta que el paciente se recupere de su problema primario. Tambines instituida en varios desrdenes neuromuscuulares crnicos comodistrofia neuromuscular, seccin del cordn espinal para soporteprolongado en casa.

MISCELANEONios con desnutricin crnica y con falla para crecer a pesar deadecuada ingesta calorca. La ventilacin mecnica en estospacientes puede disminuir el trabajo respiratorio y entonces el nioalcanzar un adecuado crecimiento.

INDICACIONES PARA ASISTENCIA VENTILATORIA MECNICA

Existen diferentes indicaciones para asistir a la ventilacin mecnicaa un paciente, entre las cuales se encuentran las siguientes:

ABSOLUTAS

Ventilacin alveolar inadecuada

Apnea PaCO2 mayor de 50-55 torr (en ausencia de hipercapnea crnica)

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Hipoventilacin inminente Incremento de PaCO2 Capacidad vital menor de 15ml/kg Espacio muerto ndice volumen corriente mayor de 6

Falla de oxigenacin arterial Cianosis con FiO2 mayor de 60%

PaCO2 menor de 70 torr con FiO2 mayor del 60%

Otros ndices de dao grave en la oxigenacin: Gradiente A-aO2 mayor de 300 torr con FiO2 del 100% Qs/Qt (cortos circuitos) mayor de 15-20%

RELATIVAS

Asegurar funcin ventilatoria

Hipertensin intracraneana Insuficiencia circulatoria Disminuir el costo metablico de la respiracin Falla respiratoria crnica Insuficiencia circulatoria

PRINCIPALES METAS DEL SOPORTE RESPIRATORIO

Las principales metas para la asistencia mecnica respiratoria sonlas siguientes:

Asegurar vas areas Mantener adecuado intercambio de gases Reducir el trabajo respiratorio Mantener la funcin de las vas areas

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MODOS CONVENCIONALES DE SOPORTE VENTILATORIO

Durante los ltimos 15 aos ha habido una proliferacin importantede las modas de ventilacin mecnica. El sistema emplea las mismascategoras: variables de control (presin, volumen, flujo y tiempo),variables de fase (disparado, limitado y ciclado) y variablescondicionales. El ventilador puede disponer de 4 diferentes tipos derespiracion (mandatoria, asistida, soportada espontnea), muchas

de las modas comunmente usadasson de hecho una combinacin deestos cuatro tipos de respiracin.

VENTILACION CONTROLADAVentilacin mandatoria controlada ms comunmente denominadacontrolada, es una moda donde

todas las respiraciones sondisparadas, limitadas y cicladas porel ventilador(la mquinalleva a cabotodo eltrabajo).

VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA(SIMV)

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El concepto de ventilacin mandatoriaintermitente tuvo su origen desde 1955 y en1973 esta moda fue propuesta para facilitar eldestete de la ventilacin mecnica en pacientesadultos. Est moda actualmente ha sidoclasificada en mandatoria intermitente

asincrnica y sincrnica dependiendo de la forma de inicio de lamisma. La ventilacin mandatoria intermitente sincronizada cuentacon las siguientes indicaciones: Soporte ventilatorio primario Como metdo de discontinuacin de la ventilacin mecnica

Contraindicaciones: Necesidad de parmetros elevados

Ventajas: El paciente requiere menos sedacin

Evita la alcalosis respiratoria Previene la atrofia de los musculos respiratorios Disminuye la presin media intratorcica Si el paciente deja de respirar el ventilador dispara

automticamente

Desventajas:

Puede causar hipoventilacin y retencin de CO2 Aumenta el trabajo respiratorio*Los ventiladores cuentan con una sensibilidad, que es la presinnegativa que es generada por el ventilador para emitir los disparos,entre mayor sea la sensibilidad mayor tiene que ser el esfuerzo quegenere el paciente para que emita los disparos (Ver figura 14).

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VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE ASINCRONICA(IMV) Es similar a la ventilacin controlada, seestablecen ciertos parmetros, con ladiferencia de que el paciente debe estardespierto slo sedado sin estar relajado,para que emita esfuerzos respiratorios. Enest moda una vez que se establece lafrecuencia esta es disparada por el ventiladoren el tiempo predeterminado sin tener relacin con la fase del ciclorespiratorio del paciente. Una de las desventajas de est moda es laasincrona que tiene el paciente con el ventilador.

ASISTO CONTROLADA (A-C)Cuando el ventilador inicia una respiracinen respuesta al esfuerzo del paciente serefiere ventilacin asistida. En la ventilacin

asistida el ventilador dispone de unarespiracin con cada respiracin delpaciente. La asistencia dada por el ventiladorcon cada respiracin es dada por unapresin volumen prefijado. La ventilacin asisto-controlado serefiere a la tcnica que combina CMV con AMV, el ventilador puedeser disparado por el paciente en un tiempo predeterminado si elpaciente no respira inicia el ventilador un ciclado ya determinado.

PRESION POSITIVA DE SOPORTE INSPIRATORIO (PPS)La ventilacin de presin de soporte inspiratorio es una ayudamecnica de la insuflacin pulmonar, es un modo ventilatorio de tipoasistido, que es ciclado a partir de cada demanda inspiratoria delpaciente. Se decide qu presin se debe suministrar y sta esmantenida durante todo el ciclo inspiratorio espontneo del paciente,de manera que en el ventilador permanece constante la presin

media de las vas areas gracias a un flujo servo-controlado ydesacelerado.

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Una de las caractersticas ms notables enesta moda es que el mecanismo de ciclado deinspiracin a espiracin es flujo dependiente.Esta forma de ventilacin permite al pacientecontrolar su propia frecuencia respiratoria, elflujo en vas areas, volumen circulante yvolumen minuto. Estas caractersticas hacen

que la presin de soporte de lugar a una mejor sincronizacin entrepaciente y ventilador y ello mejora el confort de los pacientes. Lapresin de soporte es un modo completamente asistido y esnecesario una actividad inspiratoria espontnea del paciente demanera que sea capaz de abrir la vlvula a demanda del ventilador.La presin de soporte aumenta los esfuerzos inspiratoriosespontneos del paciente. Como ventaja tambin se ha encontradoque reduce el trabajo respiratorio, favorece la utilizacin de losmsculos respiratorios.

Una de las aplicaciones clnicas ms importantes de la presinpositiva de soporte es en el destete de pacientes que han estadobajo ventilacin controlada por mucho tiempo y en pacientes condao neurolgico. Se debe utilizar una PPS que daproximadamente una frecuencia respiratoria normal , cercana a lonormal con el menor esfuerzo posible, esto se consigue con una PPSentre 15 y 20 cmH2O, la PPS se debe ajustar de acuerdo a ladificultad respiratoria del paciente (utilizacin de msculos

respiratorios accesorios), se debe hacer su descenso paulatino deacuerdo a la evolucin del paciente. Generalmente la PPS se manejaen forma simultnea con sensibilidad.

VENTILACION LIMITADA POR VOLUMEN

En esta forma de asistir al paciente en ventilacin mecnica los

equipos se determinan con un volumen prefijado por el operador,este volumen est relacionado con el regulador de flujo inspiratorio.Debido al peligro de generar grandes presiones inspiratorias , se

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aaden mandos para limitar est presin. En unos se permite el iniciode la fase espiratoria una vez alcanzada la presin limite, por lo cualen estos casos se comportara como un ventilador limitado porpresin. En esta forma de ventilacin existen las siguientes:

Ventajas: Volumen entregado constante Distencin por presin elevada

Desventajas: Capaz de generar presiones muy altas Aumenta el riesgo de baritruma

VENTILACION LIMITADA POR PRESION

La ventilacin controlada por presin puede ser tambin ciclada por

presin, limitada y/o ciclada por tiempo. En los ventiladores cicladospor presin, la inspiracin es terminada cuando un limite yadeterminado de presin es alcanzado. En esta moda de ventilacin eltiempo inspiratorio vara dependiendo de los cambios en laresistencia y distensibilidad de las vas respiratorias. Esta modaventilatoria, actualmente no es muy utilizada. La ventilacin cicladapor tiempo y limitada por presin es ms comnmente usada en elneonato con Sndrome de Dificultad Respiratoria.

En est moda de ventilacin, el tiempo inspiratorio y espiratorio sonconstantes y la presin pico es controlada en los parmetrosdeterminados. Por lo general llegan a requerir flujo pico hasta de 4-10L. La tasa de flujo inspiratorio generalmente es constante, y lapresin es alcanzada antes de que termine el tiempo inspiratorio.Una vez que la presin pico es alcanzada no ingresa ms flujo alpaciente. El volumen corriente total se alcanza en el tiempo en quese alcanza la presin inspiratoria mxima antes de que termine eltiempo inspiratorio El volumen corriente va ha depender de la

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distensibilidad y resistencia, dada por las vas areas del paciente yel circuito del ventilador. Tambin presenta las siguientes:

Ventajas: Evita distencin por presin excesiva Disminuye el riesgo de barotrauma

Desventajas: Volumen entregado variable

No existe indicacin de cambios en resistencias distensibilidad

PRESION POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACION (PPFE)La presin positiva al final de la espiracin es el mantenimiento

artificial de una presin positiva despusde una espiracin completa. Se ha utilizadotanto con intubacin endotrqueal comocon mascarilla facial. La PPFE es un medio

que se utiliza bsicamente para mejorar laoxgenacin, mejorando la capacidadresidual funcional de pacientes que latienen disminuida. El aumento de la

capacidad residual funcional aumenta la PaO2 y disminuye los cortoscircuitos, lo que sugiere que la PPFE ha mejorado el nmero deunidades alveolares efectivas en el intercambio de gases. Laaplicacin de PPFE produce un aumento de la presin intratorcicaque puede tener repercusiones imprevisibles sobre el gasto cardiaco,una PPFE excesiva puede disminuir el gasto cardiaco lo que va hacondicionar disminucin en el transporte de oxgeno a los tejidosalterndose la oxigenacin en estos. Se considera que la PPFE tienelas siguientes:

Complicaciones:

Barotrauma (enfisema intersticial, neumomediastino, neumotrax,enfisema subcutneo, retroneumoperitoneo y neumoperitoneo). Reduccin del gasto cardaco, especialmente en situaciones de

hipovolemia.

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Indicaciones:

Pacientes con grave alteracin del parnquima pulmonar quecursa con hipoxemia refractaria a FiO2mayor de 60%.

Generalmente pacientes con daopulmonar agudo.

PPFE ptima ideal

La mejor PPFE es aquella que produce elmayor aporte de oxgeno a los tejidos,con la menor lesin pulmonar posible. Se sugiere emplear el nivelms bajo de PPFE que permita hacer una reduccin de la FIO2 avalores menores de 60%. La PPFE fisiolgica es de 2-4 cmH2O, porlo que al instalar un ventilador siempre debe dejarse un nivel mnimode PPFE. Con PPFE mayores de 15cmH2O se han reportado ya lamayora de complicaciones descritas (Ver figura 15).

GUIAS PARA INICIAR UNA ADECUADA PRESION POSITIVA

PATOLOGIAS ESPECIFICASEnfermedades obstructivas: tiempo espiratorio prolongado, evitartiempo inspiratorio prolongado.

Enfermedades restrictivas: (capacidad residual funcional baja,distensibilidad disminuida), incrementar PPFE lo necesario paraalcanzar una PaO2 de 70 torr con la menor FiO2

ASEGURAR VENTILACION ALVEOLAR ADECUADA

Seleccionar la frecuencia: Norma fisiolgica para la edad

Establecer volumen corriente : Volumen corriente de 10-15 ml/kg

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Seleccionar tiempo inspiratorio (rel. I-E): Se normaespecficamente de acuerdo a edad resultando idealmente unarelacin de 1:2

Seleccionar presin positiva: dependiendo de la patologa delpaciente observando expansin adecuada de la caja torcica

Valorar inmediatamente signos de adecuada ventilacin:Excursin torcica, ruidos respiratorios.

Medir PaCO2, ajustar frecuencia de SIMV y/o volumen corrientecomo sea necesario para mantener un nivel entre 35 y 45 torr.Disminuir SIMV a un nivel tolerado que es determinado por el PaCO2

ASEGURAR OXIGENACION ARTERIAL ADECUADAIniciar con una FiO2 de 100%, se incrementa de acuerdo anecesidades

PPFE 3 cmH2O mayor si es necesario y vigilar toleranciahemodinmica

Vigilar signos clnicos de oxigenacin (color, oxmetria de pulso,etc.) y circulatorio (hipotensin, disminucin de los pulsos perifricos,etc)Medir PaO2 , disminuir FiO2 manteniendo PaO2 en 70 torr

Considerar monitoreo del gasto cardiaco si se tienen presionesmedias de las vas areas mayores de 25 cm H2O. ajustar PPFEpara mantener QS/QT menor del 20%, disminuir PPFE mientras semantenga PaO2 70 torr (Ver tabla 2).

TABLA 2PARAMETROS INICIALES DEL VENTILADOR

PARAMETRO INDICEGASOMETRICO QUEMODIFICA

VALORES

Presin Positiva Inspiratoria PaO2, PaCO2, pH 10-15

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Presin Positiva al Final de la

Espiracin

PaO2, PaCO2, pH 2-3

Frecuencia Respiratoria PaCO2, pH 20-25

Tiempo Inspiratorio PaO2 0.4-0.8 (segnedad)

Relacin I:E PaO2 1:2

Fraccin Inspirada de Oxgeno PaO2 > 40

Flujo 3-16 (segnedad)

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COMPLICACIONES DE LA VENTILACIONMECANICA

La primera intubacin translarngea se atribuye a Macewen, la cual lautiliz en la reanimacin de pacientes semiahogados en el ao de1770. Desde el ao 1880 se empezaron a describir las

complicaciones sobre el manejo de la intubacin translarngea,utilizada en pacientes por lapso de 35 horas, describindose tos,molestia larngea, congestin y lesin de cuerdas vocales. El estudiode estas complicaciones y su clasificacin es el motivo de estecaptulo.

COMPLICACIONES DURANTE LA INTRODUCCION DEL TUBO

ENDOTRAQUEAL.

Durante una intubacin de urgencia pueden producirse lesionesfaciales, laceracin de partes blandas y lesin corneal, siendo estaltima complicacin la menos frecuente.

Las lesiones nasales y paranasales se producen en la intubacinnasotraqueal, especialmente cuando la premedicacin es mal

empleada y se encuentran problemas locales como plipos ydeformaciones turbinales.

Por otro lado la lesin de piezas dentarias se describe como lacomplicacin ms frecuente en el momento de la intubacininformndose que se produce lesin dentaria en 1 de cada 1000intubaciones, sin embargo esta lesines ms frecuente cuando la intubacion se realiza por personasinexpertas. Las lesiones de labio, de mucosa oral y lengua soncomplicaciones menos frecuentes.

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Continuando ms abajo en la va area, las laceraciones, elsangrado, escoriaciones, contusin y hemorragia de la submucosa,son lesiones que frecuentemente se pueden observar al realizar elprocedimiento, pudindose afectar la nasofaringe, orofaringe y/ohipofaringe. Estas lesiones son ocasionadas por el tuboendotraqueal, la hoja de laringoscopio o por el estilete al momento dela introduccin del tubo.

La lesin de la pared posterior de la faringe y la hipofaringe es lacomplicacin ms grave en cuanto a ste procedimiento se describe,pudindose encontrar la presencia de un enfisema mediastinal ysubcutaneo, de un hematoma, de obstruccin de la va area, deformacin de abscesos, mediastinitis, neumotrax y, ocasionalmente,paro cardio-respiratorio.

Otra estructura que al lesionarse puede dar neumotrax bilateral yabsceso faringeo es la lesin del seno piriforme, ocurriendo todas las

complicaciones descritas cuando la intubacin es realizada porpersonas inexpertas.

Las lesiones de laringe ms frecuentes son la laceracin yhematomas de cuerdas vocales, los hematomas laringeos y ladislocacin del cartlago aritenoides; la resolucin de las dosprimeras complicaciones se realiza en aproximadamente un mes.

Las lesiones traqueales son menos frecuentes pero mucho msgraves y se producen generalmente cuando la intubacion es forzada,cuando se utiliza un estilete, cuando existe sobreinsuflacin del globoy cuando hay anormalidades preexistentes en la traquea.

Existen tambin lesiones bronquiales, que son frecuentes y seproducen cuando el tubo es introducido muy profundamente y serealiza intubacin selectiva, por lo general del lado derecho, lo que

puede ocasionar sobreinsuflacin del pulmn afectado, barotrauma,volutrauma y posiblemente atelectasia izquierda.

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Otro tipo de problemas son los generales tales como dolor,incomodidad, ansiedad y bacteremias, esta ultima es ms frecuenteen intubacin por va nasal. La intubacin esofgica puedeconstituirse en una complicacin seria si no es detectada a tiempo,inclusive puede producir lesiones tan graves como laceracin yruptura esofgica, adems de distensin gstrica por entrada de airelo cual conduce a vmito en algunas ocasiones.

Las lesiones musculoesquelticas cervicales son poco frecuentespero muy graves.

Las lesiones neurolgicas secundarias a la intubacion son dadas porfenmenos hipxicos y de mala tcnica de sedacin y relajacin,dado que la intubacion puede incrementar la presin intracraneana obien agravar la hipertensin intracraneana preexistente.

Las complicaciones secundarias a problemas reflejos fisiolgicos

incluyen hipertensin, taquicardia, arritmias, todas stas secundariasa reflejo simptico e incremento de nordarenalina endgena. Sinembargo tambin se puede desencadenar respuesta parasimpticacon bradicardia, bradiarritmias y laringoespasmo.

COMPLICACIONES DURANTE LA ESTANCIA DEL TUBOENDOTRAQUEAL

El tipo de lesiones faciales, orales y nasales se dan ms por laestancia prolongada del tubo endotraqueal lo que puede conducir ala presencia de lceras por compresin, las cuales se puedensobreinfectar y ocasionar celulitis. La intubacin nasal puedeocasionar adems efusin sinusal, la cual se produce principalmenteen seno maxilar, posteriormente en seno esfenoidal, seguido de laafeccin etmoidal y finalmente en seno frontal. Inclusive alguna serie

reporta que un 100% de pacientes presentan afeccin a este nivel.La sinusitis sin embargo se presenta en un 27 a 43 % de lospacientes intubados por ms de 4 das pudiendo ocasionar fiebre en

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aquellos pacientes intubados por va nasotraqueal. Los grmenesms frecuentemente aislados son Staphilococcus y hongos. Si eltubo nasotraqueal permanece por ms de 7 das la complicacinsiguiente es la infeccin de la va auditiva con efusin en odo medioen un 23% de los pacientes.

La lesin larngea pude ser supragltica, gltica o subgltica. En elprimer caso existe edema, ulceracin o hemorragia submucosa.

En la lesin gltica la ulceracin larngea es ms frecuente en suparte posterior, pudiendo producirse en ocasiones sobrecolonizacinpor cndida. El edema gltico, paresia o parlisis de las cuerdasvocales, hemorragia gltica y formacin de granulomas tambin sedescriben como posibles complicaciones por la estancia del tubo.

Las lesiones subglticas generalmente se manifiestan 8 semanasdespus de la extubacin con la presencia de absceso de cartlago

cricoides que ocasiona estenosis gltica.Las lesiones traqueales pueden ser producidas por la presencia deun tubo endotraqueal de alta presin, es decir, aquellos que tienen lapresencia de un globo, que bien pueden producir ulceracin traquealy posteriormente la formacin de un granuloma. Inclusive las sondasde aspiracin tambin pueden producir cierta lesin en esta zona.

En la radiografa de trax puede observarse dilatacin traqueal, eldao epitelial es producido por los sistemas de aspiracin y aire fro,seco y/o caliente que ingresa a la va respiratoria, producindosedenudacin del epitelio, exponindose ms las terminacionesnerviosas y haciendo que la posibilidad de broncoespasmo seamucho ms intensa (Ver tabla 3).

Las complicaciones pulmonares pueden dividirse en aspiracin,

neumona, retencin de secreciones, barotrauma y atelectasia.

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TABLA 3LESIONES TRAQUEALES MAS FRECUENTES EN PACIENTES

ASISTIDOS A LA VENTILACIN

LESIONES TRAQUEALES Edema e inflamacin Ulceracin e inflamacin de la mucosa traqueal Formacin de granuloma Hemorragia submucosa

Necrosis Destruccin de cartlago Ruptura y laceracin traqueal Dilatacin traqueal Taqueomalacia Fstula traqueoesofgica Fstula traqueoarterial Dao epitelial

Metaplasia escamosa del epitelio traqueal Reduccin del aclaramiento ciliar Colonizacin bacteriana Traqueitis seudomembranosa Miscelneos

TraqueobronquitisIrritacin de la carinaComplicaciones de succin

La aspiracin es una complicacin frecuente que se produceinadvertidamente en el 15 a 21% de los paciente con tuboendotraqueal, disminuyendo este riesgo con la presencia de globosblandos en la cnula, los cuales ayudan a evitar esta posibilidad.La neumona es una complicacin frecuente que se presenta en

pacientes con apoyo ventilatorio mecnico y se atribuye a grmenesgeneralmente gram negativos, que ingresan de la va area alta o delestomago al rbol traqueobronquial.

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La acumulacin de secreciones se produce al estar abolido el reflejode tos y al perder la va area su capacidad de eliminar el exceso desecreciones, lo cual ocasiona atelectasias, que se puede producirinclusive por mala posicin del tubo endotraqueal.

Todas estas lesiones en su momento pueden ser muy serias y elclnico debe tratar de minimizarlas y prevenirlas.

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RETIRO DE LA VENTILACIN MECANICA

GENERALIDADES

Existen diferentes factores que determinan que el paciente queestuvo asistido a la ventilacin mecnica soporte adecuadamente elretiro de este apoyo respiratorio, entre los cuales se encuentran unadecuado intercambio gaseoso pulmonar y una adecuada funcin delos msculos respiratorios. Por otro lado tambin existen factorespsicolgicos que en un momento dado pueden ser determinantespara el xito de la extubacin.

FALLA EN EL RETIRO DEL VENTILADOR

Existen diversas causas por las que pudiera fracasar el retiro delapoyo ventilatorio, entre ellas la ms frecuente es la fallaneuromuscular. Las causas nauromusculares son diversaspudindose combinar unas con otras.

Los desrdenes que alteran la funcin quimiorreceptora del centrorespiratorio pueden ser causa de fracaso en el retiro del apoyo

ventilatorio, las cuales incluyen dao neurolgico estructural,deprivaciones en el sueo, prdida del reflejo hipxico ventilatorio, lautilizacin de agentes sedantes y posiblemente, alcalosis metablica.

La lesin del nervio frnico puede ser causa de fracaso en laextubacin. Esta lesin se asocia en un 25 a 75% de los casos aciruga de corazn produciendo disminucin del volumen pulmonartotal y de la fuerza inspiratoria. La lesin de este nervio puede ser

causada por lesin o compresin directa, compresin delvasanervorum o lesin del nervio por la solucin cardiopljica.Afortunadamente la funcin ventilatoria en la mayora de los

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pacientes empieza a mejorar en los primeros 2 a 3 das y retorna a lanormalidad despus de 7 das.

Las alteraciones de la funcin respiratoria muscular son problemasfrecuentes en pacientes crticamente enfermos, en los cuales lahiperinsuflacin ocasionada por el manejo de presin positiva enpacientes con distensibilidad disminuida y resistencia de va areaincrementada, ocasiona mala posicin muscular, lo que ocasionaalteracin de la curva longitud-tension, adems se produceacortamiento de los musculos inspiratorios quitndoles la habilidadde producir presin negativa, lo que produce lesin diafragmtica poraplanamiento e incremento del radio de curvatura con el consecuenteestiramiento diafragmatico por modificacin del punto de clivajecostal producindose hipotonicidad muscular por estiramiento, con laconsecuente dificultad para la extubacin.

Otra causa de falla muscular respiratoria es la malnutricion en la cual

se encuentra disminucin de la respuesta ventilatoria a la hipoxia,disminucin de la masa muscular y disminucin de la elasticidadmuscular por endurecimiento (Ver tabla 4).

TABLA 4CAUSAS DE FALLA DE MUSCULOS RESPIRATORIOS

DISMINUCION DE LA CAPACIDAD RESPIRATORIA NEUROMUSCULAR Depresin del la salda del centro respiratorio Disfuncion del nervio frnico Desordenes neuromusculares Disminucin de la elasticidad y/o endurecimiento delos msculos

respiratorios Sobreinsuflacin Desnutricin

Disminucin en el aporte de oxigeno Acidosis respiratoria Alteraciones en los minerales y electrolitos

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Falla renal Endocrinopata Alteraciones inducidas por drogas Atrofia muscular difusa Fatiga de los musculos respiratoriasINCREMENTO EN CARGA DE LOS MUSCULOS RESPIRATORIOS Incremento en los requerimientos ventilatorios

Incremento en la produccin de CO2Incremento en el espacio muertoIncremento inapropiado del la ventilacin

Incremento en el trabajo ventilatorio

En pacientes que han sufrido estado de choque el aporte de oxgenoa tejidos musculares se ve comprometido, por lo que se presentaatrofia de los mismos con disminucin de la elasticidad.

Los desordenes metablicos como la acidosis respiratoria tambin

producen disminucin de la elasticidad muscular, por lesin directa,aun cuando la acidosis lctica, no llega a deprimir la funcindiafragmtica. Otras alteraciones metablicas como la insuficienciarenal y alteraciones electrolticas (calcio, magnesio, fsforo y potasio)producen disfuncin muscular por alteracin de la elasticidad y fallaen la contractilidad muscular.

El uso continuo de miorrelajantes puede ocasionar disfuncin

muscular, por si solos, adems de atrofia muscular masiva porperiodos largos de inmovilidad

Entre los problemas que alteran la funcin respiratoria se encuentrael incremento en la produccin de CO2, que regularmente se generapor un aporte nutricional desbalanceado en el aporte incrementadode carbohidratos, lo que produce muchas veces fracaso en el destetedel ventilador. Y por ltimo, los factores psicolgicos como la

inseguridad, ansiedad, fobia, agona o pnico pueden influir en elfracaso del retiro venilatorio.

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ESTRATEGIAS DEL DESTETE Y EXTUBACION

La desconexin del ventilador en un momento dado puede serabrupta, que generalmente se realiza en los pacientes post operadosque al salir de anestesia no tiene mayores problemas en laventilacin, sin embargo por lo general se hace progresivamente.

En lactantes se ha descrito la utilizacin de un sistema en T, queconsiste en un nebulizador conectado a un aditamento que a su vezest conectado a la cnula endotraqueal. En pacientes mayores estesistema tiene muchas desventajas, tales como mal manejo desecreciones por ser ms secas, y por otro lado se incrementa laresistencia para la inspiracin, por el dimetro del tubo y laacumulacin de agua en el sistema inspiratorio. Otra desventaja en lautilizacin de este sistema es que se pierde presin positiva al finalde la espiracin (PPFE) fisiolgica dada por el cierre de la glotis.

Actualmente se prefiere la utilizacin de dos modas ventilatorias parael destete del ventilador, la ventilacin mandatoria intermitente (IMV)pura o sincrnica (SIMV). La segunda cuenta con la ventaja de tenerla sensibilidad que es la presin negativa que tenga que realizar elpaciente para disparar un ciclo respiratorio que se sincroniza con elventilador, dicha presin puede llegar a ser de hasta menos 5 cm deH2O, encontrndose, sin embargo, sistemas en los cuales la presin

negativa se pude incrementar hasta 15 cm. de H2O. Se consideraque por encima de 5 cm. de H2O de sensibilidad el paciente es capazde mantener un esfuerzo respiratorio adecuado.

La presin positiva de soporte (PPS) se utiliza como un recurso parahacer que la ventilacin, ya espontnea del paciente, sea msconfortable, consiguiendo con esta que el ventilador apoye condeterminada presin son cada esfuerzo ventilatorio, con esta medida

se intenta anular la obstruccin del flujo que produce el tuboendotraqueal. Este valor vara de paciente a paciente y se debe deadecuar segn la respuesta de cada individuo. Por lo general se

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inicia con una PPS de 3 a 14 cm de H2O llegando inclusive hastavalores de 40 cm de H2O. La estrategia es que estos valores de iniciose disminuyen paulatinamente hasta llegar a aproximadamente 5 cm.de H2O. A pesar de sus ventajas no se tienen estudios en los cualesla PPS sea superior a otras tcnicas de destete.

Despus de conseguir que la respiracin del paciente sea totalmenteadecuada idealmente con PaO2 > a 60 mmHg con FiO2 < a 0,35,gradiente alvolo arterial < a 350, Kirby de ms de 200, capacidadvital > a 10-15 mL por Kg. de peso, presin negativa mxima < a -30cm H2O, ventilacin voluntaria ms de la mitad de la total y volumenminuto de < de 10 L/min., se considera que el paciente puede serretirado de la ventilacin mecnica (Ver tabla 5). Sin embargo existela posibilidad que se dificulte el destete o la extubacin.

Se intenta eliminar todos los factores que conduzcan a un fracaso enla extubacin, el cual se define como la necesidad de reintubar a un

paciente dentro de los siete das posteriores a la extubacin.

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TABLA 5PASOS A SEGUIR EN PACIENTES CON DIFICULTAD PARA EL

DESTETE AL VENTILADOR

PASOS A SEGUIR EN PACIENTES CON DIFICULTAD PARA ELDESTETE

Determinar la causa de dependencia al ventilador Corregir los problemas corregibles Desarrollar plan de destete Usar el equipo apropiado Considerar factores psicolgicos

Informar al paciente sobre el plande destete y su evolucin

MotivacinConsidera sistema deretroalimentacin

Ambiente estimulante

Anticiparse a los problemas Optimizar el tiempo de destete Asegurar sueo adecuado Optimizar la postura Optimizar el cuidado respiratorio

VentiladorTubo endotraquealTraqueostomia si es necesaria

Terapia broncodilatadoraAspiracin de secrecionesDescanso demusculos respiratorios

Entrenamiento demusculos respiratorios

Asegurar adecuado soporte nutricional Correccin desequilibrio electroltico y minerales

Regular el estado cido base Adecuar aspectos generales del cuidado Considerar la deambulacin

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TALLER DE GASES ARTERIALES EN EL RN ASISTIDO A LAVENTILACION

La aplicacin de ventilacin mecnica a recin nacidos con

trastornos respiratorios es uno de los muchos avances sensacionales

en la historia del cuidado neonatal. La ventilacin mecnica

convencional (VMC) ha permitido la supervivencia de innumerables

lactantes, y estimulado el advenimiento de una nueva era en la

neonatologa, pero a pesar de ello la insuficiencia respiratoria an

contribuye en forma importante a la morbilidad y mortalidad

neonatales. La morbilidad respiratoria es en especial alta en los

recin nacidos ms inmaduros, y alrededor de 60% de los lactantes

con peso muy bajo al nacer requiere apoyo ventilatorio.

En los ltimos 3 decenios, la ventilacin mecnica convencional ha

sido el tratamiento para la insuficiencia respiratoria neonatal y fueen 1971, cuando Gregory y col. reportan un estudio clnico en

pacientes con sndrome de dificultad respiratoria (SDR) tratados con

presin positiva de la va area (CPAP), con muy buena respuesta

evitando colapsos alveolares. En este mismo ao Kirby disea un

nuevo prototipo de ventilador, a partir de una pieza en T, donde laoclusin distal desva el flujo de gas hacia el beb y la oclusin distal

genera el CPAP proporcionando un flujo continuo de gas permitiendo

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al paciente respirar espontneamente. A partir de este concepto, al

que se llam ventilacin mandatoria intermitente (VMI), se handiseado los ventiladores que actualmente se utilizan en las terapias

intensivas neonatales. Y durante el periodo en que se ha utilizado

ventilacin mecnica convencional en recin nacidos, los estudios

clnicos y de laboratorio han ayudado a optimar su aplicacin.

Las causas ms frecuentes de falla respiratoria son SDR, sndrome

de aspiracin de meconio, persistencia del patrn de circulacin

fetal, hernia diafragmtica congnita e infecciones. La mayora de los

lactantes se recuperan con ventilacin mecnica convencional, pero

un 5-10% no responde y fallece, y de estos el 10% desarrolla

enfermedad pulmonar crnica (Displasia broncopulmonar(DBP)).

A pesar de la prevalencia mundial de la ventilacin mecnica en

recin nacidos, todava abundan controversias respecto a las

estrategias ventilatorias, los tipos de ventilacin y de la utilidad de

ndices predictores de morbilidad y mortalidad; por lo tanto es

necesario entender profundamente la fisiologa del intercambio de

gases ,la mecnica pulmonar, el control de la respiracin y la lesin

pulmonar durante ventilacin mecnica convencional .

Durante el decenio de 1990, los avances tecnolgicos en el cuidado

respiratorio neonatal extendieron la disponibilidad de ventilacin

desencadenada por el paciente a la unidad de cuidado intensivo

neonatal ( ciclados por tiempo, limitados por presin o con control devolumen ).

El tratamiento ventilatorio de recin nacidos que presentan

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problemas respiratorios requiere una combinacin de conocimiento

de fondo razonable y una valoracin correcta del paciente; elpotencial tratamiento y prevencin de SDR con surfactante exgeno

ha creado un renovado inters en la medicin cuantitativa y pueden

ser usadas diversas escalas para evaluar la severidad de la

enfermedad: Indice ventilatorio. Se han realizado anlisis para la

identificacin apropiada de predictores tempranos de resultados en

recin nacidos(RN)con falla respiratoria severa, pero hay variaciones

en los resultados de los ndices ventilatorios con respecto a la

prediccin de la mortalidad de una unidad de cuidado intensivo a

otra.

Dichos ndices son calculados sobre la base del soporte

ventilatorio y el valor de los gases sanguneos arteriales. Ellos son

tiles para medir resultados en ensayos clnicos ya que fueron

creados para evaluar la severidad de la enfermedad y algunos de

ellos son utilizados como criterio para someter a nuevas formas de

terapia ventilatoria cuando falla ventilacin convencional como la

Oxigenacin con Membrana Extracrporea (ECMO) y Ventilacin de

Alta Frecuencia (VAF), algunos de ellos han sido tiles para

determinar pronstico (sobrevida o riesgo de morir) y poder asistir en

la identificacin temprana de infantes con riesgo de complicaciones

severas.No existe un gran nmero de ndices ventilatorios y la gran mayora

fueron diseados para evaluar pacientes con SDR, uno de ellos se

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correlaciona con compliance: Indice de eficiencia ventilatoria (IEV);

otros miden la diferencia entre la cantidad de oxgeno liberada alalvolo y la entregada a la sangre (difusin), tales como el gradiente

alveolo-arterial de oxgeno .

Siendo el Gradiente alveolo-arterial de oxgeno el ms ampliamente

usado a pesar de ser inestable a las variaciones de fracciones

inspiradas de oxgeno (FiO2), de all que surgiera un nuevo ndice,

ms estable y que reflejara los efectos de la difusin de gradientes,

desequilibrio ventilacin perfusin y un verdadero corto circuito,

siendo llamado relacin arterio-alveolar de oxgeno ( Rel. A-ao2 ).

Lapresin media de vas areas (PMVA), fue uno de los primeros

ndices utilizados en pacientes recin nacidos durante ventilacin

mecnica, siendo en un inicio realizada mediante clculos

matemticos, a principios de l970 es considerada una de las

determinantes ms importantes de la oxigenacin en ventilacin

convencional, dicha demostracin fue realizada por Boros y Col.

La PMVA es actualmente medida por los ventiladores modernos y

solo es calculada cuando no se cuenta con el recurso, existen

diferentes formulas para su calculo. En l984 se hace un estudio

donde se compara la PMVA calculada con la medida por el

ventilador encontrndose variaciones mnimas con una mejor

correlacin cuando las curvas del ventilador fueron cuadradas,

concluyndose que el calculo de la PMVA es til cuando no secuenta con el recurso para medirla o para estudios retrospectivos.

Valor normal: 3-5cmH20

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Clculo matemtico:

PMVA = (TI x ciclado) / 60 x (PIP-PPFE) + PPFETI: Tiempo inspiratorio

PIP: Presin inspratoria pico (cmH20)

PPFE: Presin positiva al final de la espiracin (cmH20)

El ndice de oxigenacin(IO) es un ndice que representa la

cantidad de soporte ventilatorio que el paciente recibe y la

oxigenacin sangunea obtenida, es utilizado como un predictor muy

sensible de pronstico ya que toma en cuenta la presin media de

las vas areas para su clculo, adems es utilizado como criterio

para someter a nuevas formas de terapia(ECMO), para el clculo se

toma en cuenta la PMVA, la FiO2 y la oxemia posductal,

expresndose su resultado en porcentaje, dicho ndice puede ser

utilizado en cualquier patologa que lleve a falla respiratoria.

INDICE DE OXIGENACION (IO):

Mayor de 15% traduce compromiso respiratorio severo

Entre 20 y 40 predice una mortalidad del 50%

Mayor al 40% revela una Mortalidad del 80%(criterio para ECMO).

(Clin Ped North Am 1987;34:39-46).

En la Universidad de Michigan utilizan el Indice de oxigenacin

como un criterio para someter a ECMO cuando en 3 de 5

gasometrias arteriales posductales su valor es mayor a 40, ya que

estos pacientes tienen un riesgo de morir arriba del 80% cuando sonmanejados solo con ventilacin mecnica convencional.(4)

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En l987, Bohn y col. en la Universidad de Toronto desarrollan el

ndice de ventilacin(IV) en pacientes con hernia diafragmtica,dicho ndice fue diseado como un predictor de hipoplasia

pulmonar, para ello el IV se correlacionaba con el valor de PaCO2 el

clculo del ndice de ventilacin se obtiene de multiplicar la PMVA x

frecuencia respiratoria(FR) y al finalizar el estudio result ser un

predictor de mortalidad que a su vez se correlacion con el grado de

hipoplasia pulmonar. Representa el compromiso de la ventilacin en

pacientes con hernia diafragmatica,se utiliza como un predictor de

mortalidad,cuando es mayor de 1000 indica gravedad, siendo

considerado un valor normal menor de 300.

INDICE DE VENTILACION ( Bohn ).

PaC02 Indice de ventilacin MortalidadMenor de 40 mmHg Menor de 1000 14%Mayor de 40 mmHg Menor de 1000 70%

Mayor de 40 mmHg Mayor de 1000 100 %

Menor de 40 mmHg Mayor de 1000 57%

( J Pediatr 1987;111:423-31).

Aos ms tarde en l994, en Melbourne Australia elDr. Norden

modifica el Indice Ventilatorio(IV) establecido por Bohn, ya que al

someter el Indice Ventilatorio en un grupo de pacientes con hernia

diafragmtica, no result ser un predictor exacto de muerte.

El ndice de ventilacin modificado(IVM), revela el grado de

ventilacin y ha sido utilizado como un predictor de mortalidad en

pacientes con hernia diafragmatica. Se calcula como sigue: presin

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inspiratoria pico(PIP)x FR x presin parcial de dixido de

carbono(PaCO2) /1000,dicho ndice tiene una sensibilidad del 94% yespecificidad del 86%.

Indice de ventilacin modificado( IVM) MortalidadMenor de 47 4.3%

Entre 40 y 80 63.6%Mayor de 80 100 %

(J Pediatr Surg 1994;29:1442-6)

Los ndices de ventilacin ( IV y IVM) solo han sido utilizados como

valor pronstico en pacientes con hernia diafragmtica y se

desconoce su utilidad en otras patologas, diferente a lo que ocurre

con la relacin arterio-alveolar de oxgeno e ndice de oxigenacin

que pueden ser tiles en cualquier patologa que condicioneinsuficiencia respiratoria.

Gradiente alveolo-arterial de oxgeno (Grad. Aa02 )

Compara los niveles de oxgeno alveolar y arterial, se correlaciona

con severidad de la enfermedad, se incrementa al aumentar la

fraccin inspirada de oxgeno(Fi02),Su alteracin es causada por los siguientes factores, su alteracin

es causada por los siguientes factores:

1) Bloqueo en la difusin

2) Shunt intrapulmonar (Desequilibrio ventilacin/perfusin)

Se obtiene al restar la presin parcial arterial de oxgeno(PaO2) de

la presin alveolar de oxgeno(PAO2), previo al calculo se tendr que

obtener la PAO2, la cual se obtiene con la siguiente ecuacin:

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PAO2=Presin barometrica - Presin de vapor de agua X FiO2 -

PACO2 /cociente respiratorio Cociente respiratorio = 0.8.(Seconsume ms oxgeno que el C02 que se elimina).

Como el C02 es muy difusible, la presin alveolar de C02 se

considera igual a la presin arterial de C02.

Su valor se expresa en mm Hg, su valor normal se modifica con la

FiO2 recibida.

El valor normal con fiO2 al 21% es de 30mmHg, y menor de

250mmHg con FiO2 al 100%, y para cada FiO2 dada existe un valor

normal. Es utilizado como un predictor de mortalidad.

Cuando es mayor de 600mmHg (Nivel del Mar) por ms de

12horas define una mortalidad mayor del 94% con una

sensibilidad del 88%.(Krummel)

Cuando es mayor a 610mmHg por ms de 8 horas la Mortalidad

es del 79%.Es un criterio para someter a ECMO cuando es

mayor a 610mmHg(11).

(J Pediatr Surg 1986 ;21:297).

Relacin arterio-alveolar de oxgeno ( Rel. a/AO2 ):

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Representa la diferencia de la presin parcial de oxgeno entre la

sangre y los alvolos. Su alteracin revela compromiso respiratorioen la difusin de oxgeno. Se obtiene de dividir la PaO2 entre la

PAO2. Su valor se expresa en porcentaje siendo lo normal cuando

es mayor a 0.75. Este ndice no se modifica con la FiO2.

(Am Rev

Respir Dis 1974 ; 109:142-5)

Cuando es menor a 0.30 revela un compromiso respiratorio

severo.

Cuando es menor a 0.20 se considera un criterio para administrar

surfactante exgeno en pacientes con Sndrome de Dificultad

Respiratoria (SDR).

La relacin arterio-alveolar de oxgeno es uno de los ndices que

mejor predicen morbilidad y mortalidad en pacientes con falla

respiratoria severa ,cuando se le compara con Indice de

oxigenacin, Gradiente Aa02, y PMVA

Indice de eficiencia ventilatoria: (IEV):

Fue diseado por Notter en 1985,siendo utilizado en estudios

experimentales en corderos con SDR ,en un intento de normatizar las

decisiones individuales de los medicos y la variabilidad del estado

clnico produciendo inusuales combinaciones de presiones, Fi02 y

niveles de PCO2. El ndice valora la ventilacin alveolar, pero

solamente lo entregado por el ventilador y no la fraccin de la

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respiracin que contribuye a la respiracin espontanea, por lo que

todos los pacientes fueron paralizados, tiene las mismas medicionesque compliance,siendo las unidades ml.kg.mmHg.min. Su valor

normal es el mayor o igual a 0.3.

En el mismo ao la Dra. Kwong lo utiliza como un indicador de

significante dao pulmonar y un valor menor a 0.3 es un punto a

favor para apoyar SDR ,tomandose en cuenta otras variables

(PMVA,Fi02,Ciclado del ventilador y radiografa de trax).

Su valor se expresa al igual que la compliance (ml /mmHg /Kg ), y

se obtiene con la siguiente formula:

IEV= Ventilacin alveolar dividida entre las diferencias de

presiones inspiratoria y espiratoria porciclado.

La ventilacin alveolar es igual a la produccin de dixido de carbono

entre la PaCO2 dividida entre la presin baromtrica.

Una vez desglosada la formula:

IEV= __________3800___________

( PIP-PEEP) X Ciclado X PaCO2.

Es un ndice utilizado como criterio para apoyar la posibilidad de

SDR. Valora distensibilidad pulmonar, se utiliza como un indicador

de mejora en la compliance en pacientes con SDR.Valor normal mayor a 0.30 , menor de 0.30 traduce compromiso en

compliance apoyando la posibilidad de SDR.

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( Pediatr Res 1985;19:569-77).

Existen variaciones en los resultados de los ndices ventilatorioscon respecto a la prediccin de la mortalidad de una unidad de

cuidado intensivo a otra, debido a que la insuficiencia respiratoria es

uno de los problemas mdicos principales en los neonatos, es

necesario que cada unidad de cuidado intensivo

neonatal(UCIN)establezca o determine sus niveles de corte en los

ndices cuantitativos y as permitir con ello una discriminacin entre

resultados favorables y desfavorables en pacientes con falla

respiratoria

INDICE DE KIRBY

Se obtiene al dividir la presin arterial de oxgeno posductalentre la fraccin inspirada de oxgeno. Su valor normal es mayor oigual a 250.

Su alteracin revela alteracin en la ventilacin -perfusin ypresencia de cortocircuitos intrapulmonares al igual que Grad.Aa02.

Indice de kirby : PaO2FiO2

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INTERPRETACION DE LA GASOMETRIASANGUINEA.

El reporte de la gasometra arterial representa la piedra angular en laevaluacin y manejo de las alteraciones cido-base y deoxigenacin. El objetivo inicial en el manejo clnico del estado cido-base y de la oxigenacin es clasificar la informacin obtenida por lagasometra en una de las posibles categoras generales msimportantes.

De capital importancia durante la inspeccin de la gasometrasangunea, es la identificacin y correccin de potenciales disturbioscido base y de oxigenacin que ponen en peligro la vida.

EVALUACION SISTEMATICA.

La naturaleza vital de la informacin obtenida en la gasometrarequiere una evaluacin cuidadosa y completa. La variedad de datosque son reportados puede causar confusin en el clnico. Por lotanto, es importante procesar los datos reportados de una maneraordenada, sistemtica y completa. La evaluacin paso a paso

asegura resultados reproducibles y ayuda a evitar confusiones yomisiones.

Aunque el balance cido-base y el estado de oxigenacinfrecuentemente se presentan como problemas relacionados, laevaluacin individual y por separado de estas dos entidadesdistintas,ayuda a realizar un anlisis claro y dirigido en un menor tiempo.

Dicho lo anterior, el ABC de la evaluacin y clasificacin gasomtricaes: balance cido-base, evaluacin del estado de oxigenacin ensangre (blood) y evaluacin de la oxigenacin celular.

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ESTADO ACIDO-BASE

Cinco son los pasos fundamentales a evaluar para clasificar elestado cido base (Ver tabla 6)

TABLA 6CLASIFICACION DEL ESTADO ACIDO-BASE

PASOS EN LA CLASIFICACIN DEL DIAGNOSTICO DEL ESTADOACIDO BASE

1. Evaluacin del pH.2. Evaluacin de PaCO2.3. Clasificacin metablica.4. Evaluacin de la compensacin.Clasificacin completa del estado cido-base.

1. EVALUACIN DEL pH

Significancia Clnica.El pH reportado en una gasometra arterial, como dato nico, es elmejor ndice del estado cido-base global en el cuerpo. Este es elreflejo de la interaccin global de todos los cidos, bases,amortiguadores y mecanismos compensadores. Por lo anteriorresulta el punto lgico de inicio en la evaluacin del estado cidobase.

El pH arterial se mide en el plasma sanguneo y reflejacuantitativamente la actividad del in hidrgeno en el lquidoextracelular. Aunque el pH extracelular no es idntico al pHintracelular, los dos valores tienden a correlacionar estrechamente.Por lo tanto, el pH obtenido de una gasometra es un buen indicadorglobal de las condiciones cido-base intracelulares.

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Manifestaciones Clnicas de un pH Anormal.Un pH bajo ejerce un efecto depresivo general sobre el sistemanervioso humano. Los sntomas pueden incluir somnolencia yletargia. Independientemente de la causa precipitante, un pH muybajo (p. ej. pH


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trastornos graves pueden requerir medidas teraputicas agresivas(administracin intravenosa de NaHCO3 o asistencia mecnica de laventilacin dependiendo del caso) (Ver tabla7).

TABLA 7GRADOS DE ALTERACION DEL ESTADO ACIDO BASE

GRADOS DE ALTERACION ACIDO-BASEpH Grado de alteracin

< 7.20 Acidemia severa7.20-7.29 Acidemia moderada7.30-7.34 Acidemia leve7.35-7.45 PH normal7.46-7.50 Alcalemia leve7.51-7.55 Alcalemia moderada

> 7.55 Alcalemia grave

2. EVALUACION DE LA PaCO2

Estado del Componente Acido Base Respiratorio.Para mantener en equilibrio el estado cido base, el papel especificode los pulmones es excretar cido carbnico con la misma frecuenciacon la que es producido por los tejidos. Por lo tanto, si su funcin esadecuada, la sangre que abandona los pulmones tendr un nivelnormal y constante de cido carbnico. El problema radica en que losniveles de cido carbnico en sangre son muy bajos y medirlo estcnicamente difcil. Afortunadamente, sin embargo, existe unarelacin linear directa entre el nivel de cido carbnico arterial y elnivel de la PaCO2. As, la adecuada excrecin de este cido puedeser evaluada al evaluar la PaCO2.

Clasificacin de la PaCO2Debido a que la funcin pulmonar determina con mayor importanciael estado cido base minuto a minuto, resulta lgico analizar laPaCO2 una vez evaluado el pH. La PaCO2 como nico indicador, esel ms importante en el control respiratorio del estado cido base(Ver tabla 8).

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TABLA 8CLASIFICACION DE LA PaCO2

CLASIFICACION DE COMPONENTE RESPIRATORIOValor del PaCO2(mmHg) Clasificacin

35-45 Normal> 45 Acidosis respiratoria

< 35 Alcalosis respiratoria

3. EVALUACION METABOLICA

Estado Metablico Acido Base.Las numerosas condiciones que pueden potencialmente alterar elpH, han sido agrupadas en dos categoras mayores para facilitar eldiagnstico diferencial. Las alteraciones respiratorias, que incluyen atodas aquellas que alteran los niveles de cido carbnico (PaCO2) ensangre. Las alteraciones metablicas, por otro lado, son definidas porexclusin. Cualquier alteracin cido base cuyo origen no esrespiratorio pasa a ser considerado como alteracin metablica.

Clasificacin Metablica.

La PaCO2 es un indicador simple, especfico y real de lasalteraciones cido base respiratorias. No existe un ndice nico enlas alteraciones cido base de origen metablico que cumplatotalmente con esta descripcin. Aunque por aos diferentes ndiceshan sido sugeridos, los dos ms comn mente usados son el excesode base (EB) y el bicarbonato plasmtico (HCO3). Ninguno de los dosest exento de limitaciones. Recomendamos que solo uno de estosndices sea usado para clasificar la alteracin cido base con el fin

de evitar confusiones.

Tanto el exceso de base como el bicarbonato representan bases enel sistema de amortiguamiento sanguneo (Ver tabla 9).

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TABLA 9CLASIFICACION DEL ESTADO ACIDO-BASE

CLASIFICACION DEL ESTADO ACIDO-BASEClasificacin Exceso de Base* Bicarbonato*Normal 0 +-2 24 +-2

Acidosis

metablica

< - 2 < 22

Alcalosismetablica

> +2 > 26

* Cifras en mEq/L

4. EVALUACIN DE LA COMPENSACIN.

Definimos compensacin como la normalizacin de un pH anormalpor el componente (metablico o respiratorio) que no ha sidoafectado. El cuarto paso en la clasificacin del estado cido base esevaluar y clasificar la respuesta compensatoria (Ver tabla 10).

TABLA 10EVALUACION Y CLASIFICACION DE LA COMPENSACION

ACIDO-BASE

PASOS A SEGUIR EN LA EVALUACIN Y CLASIFICACION DE LACOMPENSACION ACIDO BASE.1. Evale la presencia de compensacin.2. Determine el probable problema primario.3. Clasifique el grado de compensacin.

a) Evaluacin la presencia de compensacin: Cuando uno de loscomponentes cido base (respiratorio o metablico) es anormal y elotro es normal, se dice que existe una condicin anormal

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descompensada. Es ms frecuente observar algn grado decompensacin en el paciente con algn problema cido baseprimario. En efecto, cuando los componentes respiratorio ymetablico se dirigen en sentidos opuestos (p ej. alcalosis yacidosis), es razonable asumir que existe compensacin hasta queotras evidencias sugieran lo contrario.

El clnico debe saber que un paciente puede tener dos condicionescido base anormales y que cada una de ellas puede desplazar al pHen sentidos opuestos. Los parmetros obtenidos en la gasometra enesta situacin aparentarn compensacin.

b) Identificacin del problema primario: Identificar el problemaprimario no representa dificultad cuando el pH es claramenteanormal. Sin embargo, cuando el componente respiratorio ymetablico se dirigen en direcciones opuestas provocando que el pHse encuentre en rangos normales, la respuesta a esta interrogante es

menos clara.Grados de interpretacin: Existe, sin embargo, una observacinfisiolgica que nos ayuda a resolver dicha inquietud: los sistemasfisiolgicos de compensacin o amortiguadores NOsobrecompensanuna alteracin cido base primaria. En otras palabras, a medida queel pH anormal va alcanzando el rango normal, los mecanismos decompensacin tienden a abatirse. La secuencia de eventos se

presentan en las figuras 22 y 23.

FIGURA 22

7.45

pH 7.40

7.35

62

A

B

C

acidosisCompen-sacin


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En la figura anterior, un individuo con un pH normal (A) desarrollaacidemia (B). A pesar de una compensacin mxima (tringulo), sinembargo, el pH regresa a la porcin inferior del rango normal (C) sinsobrepasarlo o sobrecompensarlo. Observe como la intensidad(representado por el relleno del tringulo) con que se compensa laacidosis, disminuye progresivamente a medida que el pH se acercaa valores normales. El hecho de que el pH final se encuentre pordebajo del rango normal, sugiere que la alteracin cido baseprimaria que desplaz el pH hacia abajo fue acidosis.

En la siguiente figura un individuo con un pH normal (A), desarrollaalcalemia (B). Despus de la compensacin, el pH regresa a laporcin superior del rango normal (C) sin sobrepasarlo osobrecompensarlo. Nuevamente, la intensidad con que se compensa

la alcalosis (representado por el relleno del tringulo) disminuyeprogresivamente a medida que el pH se acerca a valores normales.El hecho de que el pH final se encuentre por arriba del rango normal,sugiere que la alteracin cido base primaria que desplaz el pHhacia arriba fue alcalosis.

FIGURA 23

7.45

pH 7.40

7.35

c) Clasificacin del grado de compensacin:El paso final al evaluarla compensacin es determinar el grado de esta. Cuando la

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A

B

C

alcalosis compensacin


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compensacin est presente se debe de caracterizar en parcial ocompleta. El grado de compensacin se determina por el pH (Vertabla 11).

TABLA 11GRADO DE COMPENSACION

CLASIFICACION DEL GRADO DE COMPENSACIONpH Grado de compensacin

7.35-7.45 Completa

7.45 Incompleta o parcial

5. Clasificacin completa del estado cido base.

Integrando la informacin adquirida en los pasos precedentes, unaclasificacin cido base completa puede ahora formularse a partir delos resultados de cualquier gasometra.

El trmino acidosis o alcalosis debe emplearse solo al establecersela clasificacin final de las alteraciones cido base primarias. Elclnico debe saber que, el establecer una clasificacin del estadocido base solo por la gasometra arterial, no representa undiagnstico del estado cido base definitivo, pero dicha clasificacinsi representa un adecuado punto de inicio para establecer tal

diagnstico.La evaluacin debe ser completa y en orden, primero se clasifica elpH, en segundo lugar la PaCO2 seguida del estado metablico,continuamos con la evaluacin del estado de compensacin yfinalizaremos estableciendo la clasificacin completa del estadocido base.

Alteraciones Descompensadas Simples.El primer paso, clasificar el pH, indica que el paciente presentaacidemia. Los siguientes pasos intentaran identificar la causa de laacidemia. Obviamente, un paciente no puede tener acidemia sin una

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condicin cido base que la cause (acidosis). El segundo paso esclasificar el componente cido base respiratorio para determinar sieste el responsable de la acidemia. Una valor de PaCO2 de 60 mmHg representa una acidosis respiratoria por laboratorio. Por lo tanto,la clasificacin completa del desequilibrio cido base podrdeterminarse posteriormente como acidemia respiratoria. El tercerpaso es evaluar el estado metablico; debido a que este es normal,no existe cambio del componente metablico en este pacienteparticular.

Finalmente, la evaluacin de la compensacin revela que, en estemomento, no existe compensacin evidente. La clasificacin cidobase completa en este ejemplo es acidemia respiratoriadescompensada.

ESTADO DE LA OXIGENACION.

Documents

19509527 Manual Ventilacion