Ventilacion mecanica en anestesiologia

Ventilación Mecánica en Anestesiología (paso a paso)

Presenta: MC Rafael Eduardo Herrera Elizalde

Coordinador de Modulo: Dr. Pedro Chávez MAA

Mayo 2015, Centro Medico ISSEMYM Toluca.

The Origin of Mechanical Ventilation

•“But that life may be restored to the animal, an opening must be attempted in the trunk of the trachea, in which a tube of reed or cane should be put; you will then blow into this, so that the lung may rise again and the animal take air…

….the motion of the heart and vessels did not stoped”

•Andreas Wesele Vesalius, 1543

Objetivos

•Fisiología pulmonar durante la ventilación mecánica

•Ventilación Mecánica

•Modos Ventilatorios (!!!!)

•Puntualizar sus aplicaciones en anestesia

Paso a Paso….1. Fisiología…. Fisiopatología

Primera idea, Primer Paso…

•Ventilación Espontanea

▫Proceso de Presiones NEGATIVAS

•Ventilación Mecánica

▫Una historia muy diferente

Ventilación Mecánica

¿Que característica lo define?

•El Inflado de los pulmones al ejercer presión positiva sobre la vía aérea

•Forzando al alveolo a expander durante la inspiración. (ley de Boyle Marionette)

Ortiz G, Dueñas C, González M. Ventilación Mecánica. Aplicación en el PacienteCrítico. Distrimedica. 1ra Ed 2003.

Definiciones

•Presión Pico (inspiratoria)

Presión necesaria para lograr el volumen corriente

•Se relaciona con el vencer las resistencia elásticas y no elásticas (conducción) de las vías respiratorias.


Definiciones

•Presión Plateau !!!!!

Es la presión necesaria para mantener inflado el pulmón sin la presencia de flujo

•Medido a través de la oclusión del ventilador durante 3-5 secs al final de una inspiración.


Definiciones

PEEP ( Positive End Expiratory Pressure)

• Presión pulmonar por arriba de la atmosférica que existe al final de la

espiración.

Existen 2 tipos:Extrínseco (Aplicado)

Intrínseco Ortiz G, Dueñas C, González M. Ventilación Mecánica. Aplicación en el PacienteCrítico. Distrimedica. 1ra Ed 2003.

Factores Mecánicos en la Ventilación

•Retractilidad•Distensibilidad

Definiciones (Resistencias Elasticas)

•Elastancia

Fuerza de retracción (recoil) generada por una estructura elástica ante el regreso a su

forma basal.

•Inverso de la Complianza


Definiciones

•Tensión Superficial

Definida como la atracción entre las

moléculas en la superficie alveolar



Complianza Pulmonar

•Es el cambio de volumen por unidad de presión

(ml vol / cmH20 )

•Estática: Sin flujo

Complianza Estática: Volumen Corriente/Pplat - PEEPOrtiz G, Dueñas C, González M. Ventilación Mecánica. Aplicación en el Paciente

Crítico. Distrimedica. 1ra Ed 2003.


Complianza PulmonarEs el cambio de volumen por unidad de presión

(ml vol / cmH20 )

•Dinámica: Medido ante la presencia de flujo

Complianza dinámica: Volumen Corriente / Presión Pico - PEEP


Diferentes Ejemplos

Definiciones

Resistencia

•Energía necesaria para desplazar cierto flujo a través de una vía de conducción

•R = Diferencia de presión (Inio-Final) /Flujo

•Presión: Ley de LaplaceOrtiz G, Dueñas C, González M. Ventilación Mecánica. Aplicación en el Paciente


Intercambio Alveolo - Capilar

•Alteraciones de este patrón condiciona cortocircuitos (shunts)

•Existen 4 posibilidades de una mala interacción alveolo capilar


Paso 2…Determinantes de la Ventilación

Mecánica

Oxigenación: Determinantes


FiO2

I:E Radio

Flujo de Aire ( Diferente a FIo2)

Ventilación

•Volumen Corriente: Es la cantidad de aire que entra y sale del sistema respiratorio en un ciclo respiratorio

•Volumen Minuto: VC x 60 min.


Ventilación

•Espacio No Funcional•Ventilación alveolar: VC – ENF

PCO2

•El principal factor de que afecta este parámetro es la VENTILACION ALVEOLAR

•Otro Factor: Producción aumentada.


Paso 3Como Ventilar…

¿Como Usar el Peso del Paciente?

•Edad 65 años Talla 160 Peso 130 kg

•¿Como Calculan el VC?

•PBW (Peso Predicho)•50 (45 mujeres) + 0.92 (Talla cm -152.4)

R. G. Brower, M. A. Matthay, A. Morris, D. Schoenfeld, B. T. Thompson, and A. Wheeler, “Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome,” NewEngland Journal of Medicine, vol. 342, no. 18, pp. 1301–1308, 2000.

Un Poco de Historia

•1963, Benxiden – VT altos menos atelectasias, menos acidosis, mejor oxigenación

•1967, Ashbaugh ARDS

H. H. Bendixen, J. Hedley-whyte, andM. B. Laver, “Impaired oxygenation in surgical patients during general anesthesia with controlled ventilation,” The New

England Journal of Medicine, vol. 269, pp. 991–996, 1963.

D. G. Ashbaugh, D. B. Bigelow, T. L. Petty, and B. E. Levine,Acute respiratory distress in adults,” Lancet, vol. 2, no. 7511, pp. 319–323, 1967.

Historia…

•1992, Hickling

•1998, Amato Et al, 12 ml vs 6 ml/kg

K. G. Hickling, “Low volume ventilation with permissive hypercapnia in the Adult Respiratory Distress Syndrome,” Clinical Intensive Care, vol. 3, no. 1, pp. 67–78,

1992

M. B. P. Amato, C. S. V. Barbas, D.M.Medeiros et al., “Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome,” New

England Journal ofMedicine, vol. 338, no. 6, pp. 347–354, 1998

Historia…

•2006, Villar et al VT altos + PEEP vs VT Bajos + PEEP en base a punto de inflexion

•EXPRESS Trail, PEEP!!

M. B. P. Amato, C. S. V. Barbas, D.M.Medeiros et al., “Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome,” New England Journal ofMedicine, vol. 338, no. 6, pp. 347–354, 1998

A. Mercat, J.-C. M. Richard, B. Vielle et al., “Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial,” Journal of the American Medical Association, vol. 299, no. 6, pp. 646–655, 2008.

Premisa

•En aquel paciente predispuesto•En aquella cirugia dificil•En aquella posicion complicada

•La Ventilacion Mecanica mal aplicada puede iniciar una respuesta inflamatoria

pulmonar y sistemica llevando a SIRA

R. P. Dellinger, M. M. Levy, and J. M. Carlet, “Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:

2008,” Critical Care Medicine, vol. 36, no. 1, pp. 296–327, 2008.

¿Por qué?

•Trauma de la ventilacion Mecanica

▫Barotrauma▫Volutrauma▫Atelectotrauma▫Reotrauma▫Biotrauma

Evidencia…

O. Gajic, S. I. Dara, J. L. Mendez et al., “Ventilator-associated lung injury in patients without acute lung injury at the onset of mechanical ventilation,” Critical

CareMedicine, vol. 32, no. 9, pp. 1817–1824, 2004.

Evidencia…

R. M. Determann, A. Royakkers, E. K. Wolthuis et al., “Ventilatio with lower tidal volumes as compared with conventional tidal volumes for patients without acute

lung injury: a preventive randomized controlled trial,” Critical Care, vol. 14, no. 1, article R1, 2010

Resumen de la Evidencia…

Siguiente Paso…Modos Ventilatorios

Modos Ventilatorios

•Ventilación Controlada por Volumen

(flujo controlado)

Ventilación Controlada por Presión

(alto Flujo)


Modos Ventilatorios (ciclado por tiempo)

Ventilación Controlada por Volumen

•Selección del VC, FR, FiO2, Pmax

•Relación I:E (habitual 1:2)

•En pacientes con baja resistencia y elevada complianza, es un modo seguro para limitar presiones pico.

•Modo ventilatorio mas usado en anestesia y traslados.Ortiz G, Dueñas C, González M. Ventilación Mecánica. Aplicación en el Paciente


Ventilación Controlada por Presión

• Selección de FR, FiO2 y Pmax

• No se fija VC, este será dependiente de su resistencia y complianza.

• Relación I:E 1:2

• En pacientes con baja resistencia y elevada complianza, se debe ajustar Pmax para no exceder volumen.

• Usado en patología bronquial o parenquimatosa para asegurar un mínimo VC con la menor presión posible.


Ventilacion Mecanica con Volumen Garantizado

•Presion control!!!

•Rampa de Presion Control!

•Respetando VC deseado!!

Asistidos…

•SIMV-VC•SIMV-PC•SIMC-PCVC

•PSV Pro

• Presion Apertura (Presion Pico)

• Gatillo (Flujo)

• Presion Soporte

• FR

Complicaciones en Ventilación Mecánica

•Lesión Pulmonar Inducida por Ventilador

▫Barotrauma: Lesión Producida por presión positiva, condiciona aire extralveolar.

▫Riesgo: Neumotórax – Tensión

▫Prevención: Menos Vent Minuto, Vol Bajos, Limitar Pmax, Dism Rel I:E, Mejorar distensibilidad pulmonar y torácica.


Toxicidad por Oxigeno

•Toxicidad Pulmonar (radicales libres)

▫FiO2 > 60 por mas de 48 horas▫FiO2 > 70 genera atelectasias


Atrapamiento Aéreo

•Hiperinsuflacion Dinámica – Auto PEEP

•PEEP generado por falta de vaciamiento

•Tx: Relación I:E, altos flujos y menos tiempo


Conclusiones

•El conocer la Fisiología Pulmonar permite realizar diagnósticos precisos sobre la alteraciones respiratorias que presenta el paciente…

•Además permite tomar medidas CORRECTAS y enfocadas a cada problema.

Conclusiones

• Conocer los modos ventilatorios nos permite seleccionar adecuado a cada paciente y su condición mórbida en cada anestesia que brindamos..

• Haciendo énfasis en “primero no hacer daño”

• Conocer las complicaciones asociadas al uso de ventilador nos permitirá ser mas juiciosos en nuestras medidas

Gracias

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