UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR INSTITUTO SUPERIOR DE … · 2017-09-02 · de complicaciones pulmonares e implementar medidas preventivas, disminuirá la incidencia de morbi-mortalidad

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO POSTGRADO ANESTESIOLOGÍA

Aplicación de la escala de ARISCAT para la evaluación del riesgo de complicaciones pulmonares y estrategias ventilatorias en pacientes sometidos a anestesia general en el Hospital Carlos Andrade Marín

en agosto del 2016.

Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el

título de Especialista en Anestesiología

Autoras: Valencia Morales Jessica Katherine Valle Alberca María José

Tutor: Dr. Luis Miguel Gangotena Samaniego

Quito, enero 2017

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© DERECHOS DE AUTOR

Nosotros, Jessica Katherine Valencia Morales y María Jose Valle Alberca

en calidad de autores del trabajo de investigación: APLICACIÓN DE LA ESCALA DE ARISCAT PARA LA EVALUACIÓN DEL RIESGO DE COMPLICACIONES PULMONARES Y ESTRATEGIAS VENTILATORIAS EN PACIENTES SOMETIDOS A ANESTESIA GENERAL EN EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN EN AGOSTO DEL 2016 ,

autorizamos a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los

contenidos que nos pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación.

Los derechos que como autores nos corresponden, con excepción de la

presente autorización, seguirán vigentes a nuestro favor, de conformidad

con lo establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento.

También, autorizamos a la Universidad Central del Ecuador a realizar la

digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio

virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.

Jessica Katherine Valencia Morales María Jose Valle Alberca

1900534064 1711175628

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APROBACIÓN DEL TUTOR

DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

Yo, Luis Miguel Gangotena, en calidad de tutor del trabajo de titulación

APLICACIÓN DE LA ESCALA DE ARISCAT PARA LA EVALUACIÓN DEL RIESGO DE COMPLICACIONES PULMONARES Y ESTRATEGIAS VENTILATORIAS EN PACIENTES SOMETIDOS A ANESTESIA GENERAL EN EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN EN AGOSTO DEL 2016, elaborado por los estudiantes Jessica Katherine Valencia

Morales y María Jose Valle Alberca estudiantes de Postgrado de Anestesia

de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador,

considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el

campo metodológico, en el campo epistemológico y ha superado el control

anti plagio, para ser sometido a la evaluación por parte del jurado

examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo

investigativo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.

En la ciudad de Quito a los 09 días del mes de enero del año 2017.

Dr. Luis Miguel Gangotena Samaniego

1801590306

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ÍNDICE GENERAL

CAPITULO I................................................................................................ 1

1. INTRODUCCIÓN ................................................................................. 1

1.1 Introducción ....................................................................................... 1

1.2 Definición del problema ..................................................................... 3

1.3 Preguntas de investigación y objetivos. ........................................ 3

1.3.1 Preguntas de investigación ......................................................... 4 1.3.2 Objetivo General ......................................................................... 4 1.3.3 Objetivos específicos .................................................................. 4

1.4 Justificación ....................................................................................... 5

CAPITULO II............................................................................................... 7

2. MARCO TEÓRICO .............................................................................. 7

2.1 Fisiología respiratoria ........................................................................ 7

2.1.1 Mecánica de la ventilación pulmonar .......................................... 7 2.1.2 Presiones que originan el movimiento de entrada y salida de aire de los pulmones ................................................................................... 8 2.1.3 Volúmenes y capacidades pulmonares .................................... 9

2.2. Factores preoperatorios asociados a complicaciones pulmonares postquirúrgica ........................................................................................ 11

2.2.1 Edad ......................................................................................... 11 2.2.2 Infección reciente del tracto respiratorio ................................... 12 2.2.3 Anemia preoperatoria ............................................................... 12 2.2.4 La pulsioximetria ....................................................................... 12 2.2.5 Duración del procedimiento ...................................................... 13 2.2.6 Emergencia del procedimiento ................................................. 13

2.3 Escalas de Riesgos. .................................................................... 13

2.4 Mecanismos de lesión pulmonar ..................................................... 15

2.4.1 Volutrauma ............................................................................... 16 2.4.2 Atelectrauma ............................................................................. 16 2.4.3 Biotrauma ................................................................................. 17 2.4.4 Barotrauma ............................................................................... 17

2.5 Ventilación mecánica protectora ..................................................... 17

v

2.5.1 Volumen Tidal ........................................................................... 17 2.5.2 Presión positiva al final de la espiración (PEEP) ...................... 18 2.5.3 Maniobras de reclutamiento ..................................................... 18 2.5.4 Fracción inspirada de oxigeno (FiO2) ....................................... 19

CAPITULO III............................................................................................ 20

3. METODOLOGÍA ................................................................................... 20

3.1 Diseño del estudio ........................................................................... 20

3.2 Población y muestra ........................................................................ 20

3.2.1 Población .................................................................................. 20 3.2.2 Muestra ..................................................................................... 21 3.2.3 Criterios de Inclusión ................................................................ 22 3.2.4 Criterios de exclusión ............................................................... 22 3.2.5 Criterios de salida ..................................................................... 22

3.3 Definición de Variables: .................................................................. 23

3.4 Técnicas y procedimientos estadísticos .......................................... 25

3.4.1 Técnicas de recolección de Información .................................. 25 3.4.2 Técnicas de Procesamiento de la Información ......................... 25 3.4.3 Análisis estadístico ................................................................... 26 3.4.4 Otros procedimientos ................................................................ 26

CAPITULO IV ........................................................................................... 27

4 MARCO ADMINISTRATIVO .................................................................. 27

4.1 Cronograma (grafica de Gantt) ....................................................... 27

4.2 Recursos Humanos, Financieros, Administrativos .......................... 28

CAPITULO V ............................................................................................ 29

5. RESULTADOS ..................................................................................... 29

5.1 Características del paciente. ........................................................... 29

5.2 Niveles de riesgo de complicación pulmonar postoperatoria según la escala de ARISCAT .............................................................................. 33

5.3 Estrategias ventilatorias .................................................................. 36

5.4 Comparaciones entre Escalas ARISCAT y variables de estudio .... 38

CAPITULO VI ........................................................................................... 43

6. DISCUSIÓN......................................................................................... 43

vi

6.1 Niveles de riesgo de complicación pulmonar postoperatoria, según escala de ARISCAT .............................................................................. 43

6.2 Estrategias ventilatorias según el nivel de riesgo. .......................... 48

CAPITULO VII .......................................................................................... 50

7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ....................................... 50

7.1 Conclusiones ................................................................................... 50

7.2 Recomendaciones .......................................................................... 51

REFERENCIAS ........................................................................................ 52

ANEXOS .................................................................................................. 57

Anexo 1: Consentimiento Informado y formulario de recolección de datos ..................................................................................................... 57

Anexo 2: Ficha de recolección de datos. .............................................. 60

vii

Lista de Figuras

Figura 1: Ventilación Pulmonar .................................................................. 8 Figura 2: Volúmenes y capacidades pulmonares .................................... 10

Listado de tablas

Tabla 1: Escala de ARISCAT ................................................................... 15 Tabla 2: Variables de estudio ................................................................... 23 Tabla 3: Diagrama de Gantt ..................................................................... 27 Tabla 4: Recursos Utilizados .................................................................... 28 Tabla 5 : Pacientes sometidos a Anestesia General, según escala

ARISCAT, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016 .................. 34 Tabla 6: Pacientes sometidos a Anestesia General, por tipo de ventilación

mecánica, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016 .................. 36 Tabla 7: Pacientes sometidos a Anestesia General, por parámetros

ventilatorios, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016 ............... 37 Tabla 8: Pacientes sometidos a Anestesia General, por ASA y nivel de

riesgo según escala ARISCAT, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016 ....................................................................................... 39

viii

Listado de Gráficos

Gráfico 1: Paciente sometido a Anestesia General, por género, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016 .................................................. 29

Gráfico 2: Pacientes sometidos a Anestesia General, por grupo de edad, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016 .................................... 30

Gráfico 3: Pacientes sometidos a Anestesia General, por ASA, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016 .................................................. 31

Gráfico 4: Pacientes sometidos a Anestesia General, por especialidad, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016 (Porcentajes) ............. 32

Gráfico 5: Pacientes sometidos a Anestesia General, nivel de riesgo de la Escala ARISCAT, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016 (porcentaje) ........................................................................................ 35

Gráfico 6: Pacientes sometidos a Anestesia General, por ASA y nivel de riesgo según Escala ARISCAT, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016 ....................................................................................... 38

Gráfico 7: Pacientes sometidos a Anestesia General, por grupo de edad y nivel de riesgo según escala ARISCAT, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016 ............................................................................ 40

Gráfico 8: Pacientes sometidos a Anestesia General, por especialidad y nivel de riesgo según escala ARISCAT, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016 ............................................................................ 41

GRAFICO 9: Pacientes sometidos a anestesia general, por ventilación protectora y nivel de riesgo según escala ARISCAT, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016 ............................................................. 42

ix

TEMA: ¨Aplicación de la Escala de ARISCAT para la evaluación del riesgo de complicaciones pulmonares y estrategias ventilatorias en pacientes sometidos a anestesia general en el Hospital Carlos Andrade Marín en agosto del 2016.¨

Autoras: Jessica Katherine Valencia Morales María José Valle Alberca


RESUMEN

Las complicaciones pulmonares se desarrollan en el postoperatorio en un 5 al 30 %, con una mortalidad de 1 de cada 5 pacientes entre los 30 días posteriores al procedimiento quirúrgico. La identificación de los pacientes con mayor riesgo de complicaciones pulmonares e implementar medidas preventivas, disminuirá la incidencia de morbi-mortalidad postoperatoria. La escala de ARISCAT consta de siete factores prácticos que permiten evaluar y estratificar a un paciente que presenta complicaciones pulmonares en tres niveles de riesgo: elevado, intermedio y bajo. En los pacientes con puntuación de alto riesgo, nos permite proyectar una adecuada conducta anestésica en el proceso perioperatorio y así optimizar los factores de riesgo modificables. El presente estudio observacional de corte transversal y descriptivo, tiene como enfoque estratificar el nivel de riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares postoperatorias según la Escala ARISCAT e identificar las estrategias ventilatorias según el nivel de riesgo, de los pacientes mayores de 18 años, de ambos sexos, candidatos a cirugía electiva o de emergencia, ASA I y ASA II, sometidos a anestesia general durante el mes de agosto del 2016 del Hospital Carlos Andrade Marín. La muestra poblacional fue de 306 pacientes seleccionados de manera aleatoria, cumpliendo con los criterios de inclusión y exclusión. Se empleó como instrumento la ficha de recolección de datos, que contiene dos partes: la Escala ARISCAT y el manejo ventilatorio durante la cirugía. Los principales hallazgos fueron: el 19,6 % de los pacientes tuvieron un riesgo elevado de desarrollar complicaciones pulmonares postoperatorias según la escala ARISCAT y el 28,8% de los pacientes de alto riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias recibió una ventilación protectora entendiendo esta, como el cumplimiento estricto de los siguientes parámetros: PEEP entre 5-10 cmH2O, FiO2 entre 40-60%, volumen tidal entre 6-8ml/kg de peso ideal y presión meseta < 20cmH2O.

PALABRAS CLAVES: ESCALA ARISCAT / COMPLICACIONES PULMONARES POSTOPERATORIAS / VENTILACIÓN PROTECTORA.

x

TITLE: “Application of ARISCAT scales to evaluate risk of pulmonary complications and ventilation strategies in patients under general anesthesia in Hospital Carlos Andrade Marín in August 2016.”

Authors: Jessica Katherine Valencia Morales

María José Valle Alberca


ABSTRACT

Post-operatory pulmonary complications occur in a range from 5 to 30%, with a mortality rate of 1 out of 5 patients, within the 30 days after the surgical procedure. Identifying patients with a high risk of developing pulmonary complications and implementing preventive measures, shall lower incidence of post-operatory morbidity-mortality. ARISCAT scale considers seven practical factors, which allow evaluating and stratifying a patient with pulmonary complications at three risk levels: high, intermediate and low. For patients rated high risk, an adequate anesthetic procedure is set in the peri-operatory process, in order to enhance modifiable risk factors. The current observational, transversal and descriptive study is intended to stratify the risk level to develop post-operatory pulmonary complications in accordance to ARISCAT scale and identify ventilator strategies in line with risk level, for patients older than 18 years of both sexes, candidates to elective or emergency surgery, ASA I and ASA II, put through general anesthesia during August 2016 of Hospital Carlos Andrade Marín. The population sample was 306 patients selected at random, in compliance with inclusion and exclusion criteria. The data collection data card was used as an instrument, containing two parts: ARISCAT scale and ventilator procedure during surgery. The main findings were: 19.6 % of patients had a high risk to develop post-operatory pulmonary complications, pursuant ARISCAT scale, and 28.8% of patients with high risk of developing post-operatory pulmonary complications received protecting ventilation as such, in strict compliance of the following parameters: PEEP among 5-10 cmH2O, FiO2 between 40-60%, tidal volume between 6-8ml/kg of ideal weight and plateau pressure <20cmH2O

KEYWORDS: ARISCAT SCALE / POST-OPERATORY PULMONARY COMPLICATI ONS / PROTECTING VENTILATION

1

CAPITULO I

1. INTRODUCCIÓN

1.1 Introducción

Las complicaciones pulmonares pueden desarrollarse en el postoperatorio

en un rango que va desde el 5 al 30 %, presentándose dentro de las 24

horas hasta los 30 días en el periodo posquirúrgico, que se refleja en el

aumento de costos, estancia hospitalaria y morbimortalidad; en este grupo

se registró una mortalidad de uno de cada cinco pacientes en los 30 días

posteriores a la cirugía [2,6].

El identificar a los pacientes con mayor riesgo de sufrir complicaciones

pulmonares, disminuiría la incidencia de morbi-mortalidad. Para ello se han

creado varias escalas que permiten identificar factores de riesgo

preoperatorios predictivos y permitir estratificar pacientes, contribuyendo a

concentrar medidas preventivas en los grupos de alto riesgo.

La escala ARISCAT (The Assess Respiratory RIsk in Surgical Patients in

CATaluña) utiliza un sistema de puntuación de siete factores prácticos a

evaluar (edad, SpO2 preoperatoria con Fio2 21%, infección respiratoria en

el último mes, anemia preoperatoria, incisión quirúrgica, duración de la

cirugía, y el procedimiento de urgencia) para calcular el riesgo que tiene un

paciente de presentar complicaciones pulmonares en tres niveles de riesgo:

elevado, intermedio y bajo [6,8].

2

La utilización de esta escala nos orientaría a utilizar estrategias ventilatorias

preventivas en pacientes que se beneficiarían de ellas, para de esta forma

reducir la incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias.

Las técnicas de ventilación mecánica protectiva se han usado ampliamente

en pacientes con lesiones pulmonares y síndromes de distrés respiratorio.

Las principales estrategias de ventilación mecánica protectiva son: el uso

de volúmenes tidales bajos 6-8ml/ kg, FiO2 entre 40 y 60%, mantener una

presión meseta menor a 20cm H2O, el uso de presión positiva al final de

la espiración y maniobras de reclutamiento alveolar si son necesarias, pues

han demostrado ser efectivas en disminuir las complicaciones pulmonares

como atelectasias [3, 14].

3

1.2 Definición del problema

La aplicación de anestesia general implica el uso de ventilación mecánica

y con esta la alteración en la función respiratoria, dando lugar a la aparición

de múltiples cambios en el proceso fisiológico de la respiración, a esto se

suma características propias del paciente que predisponen al desarrollo de

complicaciones pulmonares en el postoperatorio.

Se conoce que la incidencia de complicaciones pulmonares

postoperatorias varía entre el 5 al 40% en pacientes sometidos a cirugía no

cardiaca. [2,6]

Se han descrito diferentes escalas que tiene el potencial de predecir la

ocurrencia de complicaciones pulmonares postoperatoria, entre ellos la

escala de ARISCAT, que se basa en siete factores de riesgo, y tiene una

capacidad de predicción relevante (c-estadística 0.90); esto nos orienta a

planificar el manejo anestésico, utilizando medidas de ventilación

protectora, para disminuir las complicaciones pulmonares postoperatorias

[1,2,6,8].

1.3 Preguntas de investigación y objetivos.

4

1.3.1 Preguntas de investigación

• ¿Cuáles son los niveles de riesgo de complicación pulmonar

postoperatoria según la escala de ARISCAT de los pacientes sometidos a cirugía con anestesia general en el Hospital Carlos Andrade Marín?

• ¿En qué nivel de riesgo se implementan estrategias ventilatorias protectoras en los pacientes sometidos a cirugía con anestesia general?

1.3.2 Objetivo General

Evaluar el riesgo de complicación pulmonar postoperatoria según la escala de ARISCAT y el uso de ventilación protectora en pacientes sometidos a anestesia general en el Hospital Carlos Andrade Marín de Quito durante el mes de agosto del 2016.

1.3.3 Objetivos específicos

• Determinar los niveles de riesgo de complicación pulmonar

postoperatoria según la escala de ARISCAT.

• Identificar las estrategias ventilatorias según el nivel de riesgo.

5

1.4 Justificación

Se estima que la incidencia de complicaciones pulmonares en pacientes

sometidos anestesia general varía entre un 5% y 20%. Con una mortalidad

que puede alcanzar hasta el 25% de los casos afectados (2,6). Estas cifras

antes mencionadas explican la necesidad que existe de establecer el riesgo

que tiene cada paciente antes de someterse a la cirugía con el uso de

anestesia general. Con este fin se han construido y validado numerosas

escalas que valoran el estado del paciente preoperatorio y tratan de realizar

un pronóstico en cuanto a posibles morbilidades.

En el caso de las complicaciones pulmonares postquirúrgicas, se promueve

el uso de la escala ARISCAT la cual incluye factores no solo del paciente

sino también de la cirugía. Identificar los pacientes susceptibles o con

mayor riesgo de padecer complicaciones pulmonares en el postoperatorio,

contribuye a disminuir la incidencia de las mismas y por consiguiente la

morbilidad y la mortalidad [1, 2,6].

Es responsabilidad del anestesiólogo conocer los daños que produce la

ventilación mecánica en el paciente, por lo tanto se deben implementar, por

una parte escalas que nos adviertan de la presencia de pacientes con alto

riesgo de presentar complicaciones pulmonares postoperatorias y en estos

pacientes estandarizar la aplicación de una ventilación protectora. La

motivación de esta investigación está enfocada en estratificar el nivel de

riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias, de los pacientes

sometidos a anestesia general, mediante el uso de la escala ARISCAT; y

observar la utilización de maniobras de protección ventilatoria en el manejo

anestésico que recibe el paciente.

6

En nuestro medio no contamos con datos sobre la aplicación de escalas

predictoras de complicaciones pulmonares postoperatorias, con este

trabajo buscamos hacer que estas escalas sean más utilizas por anestesiólogos del Hospital Carlos Andrade Marín.

7

CAPITULO II

2. MARCO TEÓRICO

2.1 Fisiología respiratoria

La ventilación pulmonar implica un intercambio de gases, para

proporcionar oxígeno a los tejidos y retirar el dióxido de carbono, esto se

produce mediante la inspiración y la espiración, cuyo proceso está regulado

por el centro respiratorio ubicado en el bulbo raquídeo.

2.1.1 Mecánica de la ventilación pulmonar

Durante la inspiración la contracción del diafragma tira hacia abajo de las

superficies inferiores de los pulmones, aumenta el eje vertical de la caja

torácica; en cambio durante la espiración el diafragma simplemente se

relaja, y el retroceso elástico de los pulmones, de la pared torácica y de las

estructuras abdominales comprime los pulmones y expulsa el aire [28].

(Figura 1)

En el tórax, al desplazar el diafragma y aumentar el volumen de la caja

torácica se crea una presión subatmosférica dentro del tórax. Esta presión

se consume en parte al desplazar el pulmón hacia las paredes, la presión

que resta es la que genera flujo, ya que cuando se abre la vía aérea se

establece una diferencia de presión con la atmósfera que genera el flujo

inspiratorio [27]. Mientras que la espiración es casi totalmente un proceso

pasivo.

8

Figura 1: Ventilación Pulmonar

Fuente: Tomado de Hall J. Fisiología de Gyton. 12va edición. Elsevier; 2012

2.1.2 Presiones que originan el movimiento de entrada y salida de aire de

los pulmones

La presión pleural es la presión que rodea al pulmón, dentro del espacio

pleural, el cual está comprendido entre la pleura visceral y la pleura parietal.

La presión pleural normal se acerca a -5cm de agua; durante la inspiración,

la expansión de la caja torácica crea una presión aún más negativa,

aproximadamente unos -7,5cm de agua [28, 29].

La presión alveolar es la presión del aire dentro de los alveolos pulmonares;

cuando la glotis está cerrada, las presiones en todas las porciones del árbol

respiratorio son iguales a la atmosférica, esto significa que es de 0 cm de

agua [28, 29].

“Durante la inspiración, la presión en los alveolos disminuye hasta casi

-1cm de agua, lo suficiente como para desplazar aproximadamente

0,5l de aire hasta los pulmones durante los 2s necesarios para la

inspiración; durante la espiración ocurren cambios antagónicos: la

presión alveolar se eleva hasta casa +1cm de agua, lo que impulsa los

9

0,5l del aire inspirado fuera de los pulmones durante los 2 a 3s de la

espiración” [28].

2.1.3 Volúmenes y capacidades pulmonares

El volumen de aire que se moviliza en la ventilación es variable y depende

de los movimientos realizados y de la elasticidad pulmonar. (Figura 2)

La suma de distintos volúmenes permite obtener las capacidades

pulmonares.

• Volumen corriente: es el volumen de aire que se inspira y espira en una

respiración normal; es de 500 ml.

• Volumen de reserva inspiratoria: es el volumen de aire que ingresa al

pulmón en una inspiración forzada que sigue a una inspiración normal;

corresponde a 3.000 ml.

• Volumen de reserva espiratoria: es el volumen que se puede expulsar

en una espiración forzada, después de una espiración normal. Son unos

1.100 ml.

• Volumen residual: hay unos 1200 ml que siempre permanecen en los

pulmones y no pueden eliminarse ni aun en espiración forzada. A ese

volumen se lo llama volumen residual.

• Capacidad vital: volumen máximo de gas exhalado después de una

inspiración máxima. Es la suma del volumen corriente y los volúmenes

de reserva inspiratoria y espiratoria. Equivale a 4.600 ml.

• Capacidad pulmonar total: todos los volúmenes suman una capacidad

pulmonar total de 5.800 ml.

10

• Capacidad de cierre (Closing capacity; CC) es el volumen pulmonar por

debajo del cual aparece el fenómeno de cierre de la vía aérea (Airway

closure) durante la maniobra de una espiración máxima lenta.

• Volumen de cierre (Closing volume; CV) es la capacidad de cierre

menos la capacidad residual funciones [28, 29].

Figura 2: Volúmenes y capacidades pulmonares

Fuente: Tomado de Hall J. Fisiología de Gyton. 12va edición. Elsevier; 2012

11

2.2. Factores preoperatorios asociados a complicaciones pulmonares postquirúrgica

Es conocido que la anestesia y cirugía provocan cambios significativos en

la función respiratoria, induciendo un incremento en el riesgo de sufrir

complicaciones pulmonares postoperatorias [1].

Las complicaciones pulmonares representan la 2da causa más frecuente

de complicaciones postquirúrgicas [5]. Se ha observado en una población

quirúrgica amplia, una incidencia del 5%; de estos pacientes 1 de cada 5,

murieron dentro de los 30 días de la cirugía [2,6]

“Las causas de complicaciones pulmonares postquirúrgicas consideradas

más importantes por estar relacionadas con una mayor morbilidad y

mortalidad son: atelectasias, neumonía, fallo respiratorio y exacerbación de

enfermedad pulmonar crónica” [1].

Con el fin de disminuir la incidencia de estas complicaciones y planificar

estrategias peri operatoria de prevención, se han realizado varios estudios,

para identificar los factores de riesgo preoperatorios a tener en cuenta.

Aproximadamente el 50% de los factores de riesgo están relacionados con

el paciente (SpO2 preoperatoria baja, infección del tracto respiratorio

reciente, la edad, y la concentración de hemoglobina baja), y los 50%

restantes estaban relacionados con el procedimiento quirúrgico [2,6] ; a

continuación detallados:

2.2.1 Edad

Es el segundo factor más frecuente que se ha descrito en varios estudios (1,2).

12

McAlister et al. establecen una diferencia significativa a partir de los 65

años, con una OR de 4.7 [3].

En el estudio, Predicting postoperative pulmonary complications in the

general population, se encontró un punto de desviación ( 80 años ) en el

que la tasa de complicaciones pulmonares postoperatoria aumentó

notablemente ( OR de 5,6 después de esta edad ) [2].

2.2.2 Infección reciente del tracto respiratorio

Es considerado un factor de riesgo de complicaciones pulmonares

postoperatorias, ya que produce cambios locales en las vías respiratorias y

función la pulmonar, provocando un aumento en la reactividad bronquial y

el riesgo de laringoespasmo y broncoespasmo [1,2].

Es un dato que puede ser obtenido fácilmente, con un alto valor predictivo

de riesgo, que debe ser incluido al momento de la valoración pre

anestésica.

2.2.3 Anemia preoperatoria

Las concentración de hemoglobina menor a 10 g / dl, se asoció a un

elevado riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias de casi 3

veces (2).

“Otros autores han asociado la transfusión intraoperatoria de

hemoderivados como factor predictor de riesgo de estas complicaciones,

con independencia de la anemia” [1].

2.2.4 La pulsioximetria

Muestra el estado funcional respiratorio y cardiovascular del paciente, es

un elemento fácil de medir, que se puede realizar en el preoperatorio.

13

Canet en su estudio nos indica que: “Se encontró una fuerte asociación

entre las complicaciones pulmonares postquirúrgicas y la enfermedad

respiratoria, el tabaquismo, y la insuficiencia cardíaca, consistente con

estudios previos” [2].

2.2.5 Duración del procedimiento

En la mayoría de estudios se menciona factores de riesgo propios de la

cirugía, como el tipo de incisión quirúrgica y la duración del procedimiento.

Los procedimientos quirúrgicos de duración superior a las tres horas se

relacionan a un alto riesgo de sufrir complicaciones pulmonares

postoperatorias [2,9].

2.2.6 Emergencia del procedimiento

“Los diferentes estudios realizados coinciden en señalar que la urgencia es

un factor de riesgo de producir complicaciones pulmonares postoperatorias,

con OR que van del 1.33 hasta el 4.2” [9].

2.3 Escalas de Riesgos.

Por todo lo referido anteriormente, en el mundo se han desarrollado

muchas escalas encaminadas a determinar el nivel de riesgo que tiene

cada paciente que se va a someter a cirugía y que va a requerir anestesia

general, una de estas, es la escala de ARISCAT, diseñada con el objetivo

de determinar el nivel de riesgo de sufrir complicaciones pulmonares

postoperatorias en el paciente que será sometido a cirugía bajo anestesia [1, 6,8].

14

Esta escala surge de un estudio realizado en Cataluña, España; aplicada

en una población quirúrgica. Tras el análisis de múltiples variantes, se

desarrolló una puntuación basada en siete factores de riesgo y se sometió

a validación interna, que muestra una capacidad de predicción clínicamente

relevante. La escala ARISCAT toma en cuenta siete factores de riesgo, de

los cuales, cuatro factores están relacionados con el paciente (SpO2

preoperatoria baja, infección del tracto respiratorio reciente, edad, y baja

concentración de hemoglobina), que representan aproximadamente el 55%

del riesgo total; los tres restantes están relacionados con el procedimiento

quirúrgico (incisión, duración del procedimiento, y cirugía de emergencia),

y estos representaron el 45% de la puntuación [1, 6,2].

Para la validación interna de esta escala se tomó en cuenta la población de

59 hospitales, en el que se estima una incidencia del 5%, mostrando una

capacidad de predicción clínicamente relevante (c –estadística: 0,90), se

registró una mortalidad de uno de cada 5 pacientes con complicaciones

pulmonares postoperatorias dentro de los 30 primeros días postoperatorios [1, 6,8].

Mazo V, Sabaté S, Canet J. [5]. En relación a la escala ARISCAT realizaron

un estudio multicentrico en toda Europa para validar la escala, por lo cual:

Utilizaron una amplia muestra de pacientes quirúrgicos, desde el punto de vista metodológico, se realizó un estudio prospectivo para arribar a los resultados del mismo. A pesar que en el estudio existieron diferencias entre las diferentes áreas geográficas, la puntuación fue capaz de discriminar tres niveles de riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias definiéndose en: riesgo elevado, riesgo intermedio y bajo riesgo

15

Tabla 1: Escala de ARISCAT

Parámetros Puntuación Edad

≤ 50 años 51 a 80 años 81 y más años

0 3

16

SaO2 preoperatoria > 96% 91% a 95% >90%

0 8

24

Infección respiratoria en el último mes 17 Anemia preoperatoria (<10 g/dl) 11 Incisión quirúrgica

Periférica Abdominal alta Torácica

0

15 54

Duración de la cirugía > 2 horas 2 a 3 horas >3 horas

0

16 23

Procedimiento urgente 8 Resultados

Bajo riego < 26 puntos Riesgo intermedio 26 a 44 puntos Riesgo elevado > 45 puntos

Fuente: Tomado de Canet J, Gallart L. Predicting postoperative pulmonary complications in the general population. Current Opinion in Anesthesiology. 2013; 26(2): p. 107-115.

2.4 Mecanismos de lesión pulmonar

La ventilación mecánica es una herramienta indispensable para el manejo

de los pacientes con imposibilidad de proteger la vía aérea, como es el caso

de pacientes sometidos anestesia general. Sin embargo, está establecido

que la ventilación mecánica puede inducir daño y alterar el pronóstico del

paciente cuando se usan parámetros inadecuados [7].

16

Si la presión usada para insuflar los pulmones es muy elevada para la

condición pulmonar, se producirá sobredistension, conocido como

“barotrauma”; el uso de volumen corriente elevado genera “volutrauma” y

durante cada ciclo de apertura y cierre de zonas colapsadas se llama

“atelectrauma”. Lo que se traducen en inflamación pulmonar y sistémica

debido a liberación de mediadores inflamatorios, es decir, “biotrauma” [10].

2.4.1 Volutrauma

Amato y colaboradores (11) compararon, en pacientes con SDRA, la ventilación “tradicional” usando volumen corriente (VC) de 12 ml/kg y manteniendo la presión arterial de CO2 entre 35 y 38 mm Hg, con la ventilación “protectora” usando VC de 6 ml/kg, hipercapnia permisiva permitiendo presión arterial de CO2 de hasta 80 mm Hg y una PEEP de 2 cmH2O por encima del punto de inflexión inferior. Los resultados mostraron mayor supervivencia a 28 días en el grupo ventilado con VC bajo.

2.4.2 Atelectrauma

Existe abundante información clara sobre que el fenómeno de apertura y

cierre continuo de unidades alveolares, el mismo que genera lesión e

inflamación en las mismas, pero no existe un manejo aceptado y

contundente sobre como contrarrestarlo [12].

Para lo cual se ha propuesto el uso de PEEP y maniobras de reclutamiento

pero actualmente no existe un criterio unificados basado en la evidencia

sobre el uso de estos.

Se puede afirmar que los parámetros ventilatorios utilizados en nuestros

pacientes influyen en su pronóstico, pudiendo agravar su estado con una

insuficiencia respiratoria o, enlenteciendo la curación de un pulmón dañado

mediante los mecanismos comentados anteriormente [13].

17

2.4.3 Biotrauma

Definido como una respuesta local y sistémica del pulmón a la lesión tisular

producida por el volutrauma y el atelectrauma; resulta de la relación entre

el estrés mecánico del soporte con ventilador y la liberación de mediadores

inflamatorios [25].

2.4.4 Barotrauma

Presencia de aire extralveolar, es decir en el intersticio pulmonar con la

disección subsiguiente a lo largo de los planos faciales atribuido, a una

ventilación con presión alta en la vía aérea [25].

2.5 Ventilación mecánica protectora

La VPP (ventilación de protección pulmonar) se puede definir como una

estrategia de ventilación que tiene como objetivo evitar el daño pulmonar

asociado a la ventilación mecánica utilizando una serie de parámetros

respiratorios individualizados [13,14].

2.5.1 Volumen Tidal

En los pacientes con SDRA se demostró que los que fueron ventilados con

un VT < 8ml/kg se observaba una disminución del 25% en la mortalidad

hospitalaria, en todos los grupos de pacientes se empleaba la misma PEEP [16].

No hay datos definitivos sobre el uso de VT bajo en los pacientes con

pulmones sanos, pero numerosos autores recomiendan su empleo en

18

intervenciones quirúrgicas de alto riesgo como en la cirugía abdominal

mayor, torácica o cardíaca, combinándolo con determinados valores de

PEEP [17].

Para calcular el VT se debe tener como valor el peso ideal del paciente para

evitar VT excesivos. Se ha observado que la progresión a SDRA en

pacientes sin antecedentes de enfermedad respiratoria y que fueron

sometidos a VM se produce en menor grado si han sido ventilados con

bajos VT [18].

2.5.2 Presión positiva al final de la espiración (PEEP)

“Como dice Hemmes (19)PEEP Tras la inducción de la anestesia en posición de decúbito supino, la capacidad residual funcional disminuye y se produce un colapso progresivo de numerosas áreas pulmonares, lo que conduce a una disminución en la oxigenación de la sangre con alteración del cociente ventilación/perfusión. Al añadir PEEP, se previene el colapso de la vía aérea pequeña y la disminución de la capacidad respiratoria funcional, reduciendo por tanto, la formación de atelectasias.”

La PEEP mejora la distensibilidad y disminuye el shunt pulmonar en

pacientes sanos. Esta mejoría depende del nivel de PEEP y la presencia de patología pulmonar [13].

2.5.3 Maniobras de reclutamiento

“Son utilizadas para la re expansión de las áreas con atelectasias” (13).La

presión de apertura pulmonar deberá ser alcanzada y mantenida con la

elevación de la presión transpulmonar durante el final de la espiración

teniendo como objetivo re expandir el pulmón colapsado y evitar la aparición de atelectasias [13].

19

2.5.4 Fracción inspirada de oxigeno (FiO2)

FiO2 alta puede provocar una lesión pulmonar, debido al estrés oxidativo

que induce los niveles aumentados de radicales libres derivados del

oxígeno reactivo, esto produce un flujo de células inflamatorias, aumento de la permeabilidad y lesión de las células endoteliales [26].

“Existe evidencia de que tanto la ventilación con alta FiO2 como los altos

niveles de oxigenación sanguínea están asociados con un aumento de la mortalidad en pacientes críticamente enfermos” [26].

Un meta-análisis de Hovaguimian et al, demostró que el uso de FiO2 entre

80%-100% no incrementó el riesgo de formación de atelectasias (13); en

cambio, dos revisiones sistemáticas recientes y meta-análisis encontraron

que la hiperoxia arterial se asoció con peor resultado hospitalario en varios

subgrupos de pacientes críticamente enfermos [26].

En la actualidad, los resultados no son concluyentes, no existen estudios

suficientemente potentes que hayan investigado los efectos de un alto FiO2

en la aparición de complicaciones pulmonares postoperatorias; por lo tanto

es necesario efectuar más investigaciones para clarificar los márgenes de

seguridad de la FiO2 elevada y periodo seguro de utilización.

20

CAPITULO III.

3. METODOLOGÍA

3.1 Diseño del estudio

Por los objetivos y planteamiento del problema, al estudio le corresponde

un diseño observacional de corte transversal y descriptivo, para evaluar el

nivel riesgo de complicación pulmonar postoperatoria según la escala de

ARISCAT y de las estrategias ventilatorias utilizadas en pacientes

sometidos a anestesia general en el Hospital Carlos Andrade Marín de Quito, durante el mes de Agosto del 2016.

3.2 Población y muestra

3.2.1 Población

La población o universo de estudio, corresponde, a todos los pacientes que

fueron sometidos a anestesia general, ASA I y ASAII, esta población será

evaluada con la escala ARISCAT, la misma mide el riesgo de

complicaciones pulmonares postoperatorias. En el Hospital Carlos Andrade

Marín, de acuerdo a las estadísticas, se realizan aproximadamente 1500 anestesias generales en un mes.

21

Por lo cual, el universo del estudio son 1500 pacientes que recibieron

anestesia general.

3.2.2 Muestra

La muestra calculada, considera los siguientes factores:

NC =Nivel de confianza al 95%; Z= 1,96

p= Prevalencia al 50% (máxima muestra)

q= 1-p; 1-0,5;

e= Error estimado al 5%, 0,05

En este estudio, se utilizó el muestreo aleatorio simple y su desarrollo es el siguiente:

n = 1500x1.96+x0,5x0,50,05+x1499 +1.96+x0,5x0,5

n = 1500x3.84x0,5x0,50.0025x1499 + 3.84x0,5x0,5

n = 14403.74 + 0.96

n = 14404.7

n = 306

22

Asignación, la muestra de 306 pacientes fue seleccionada, de manera

aleatoria, usando la tabla de números aleatorios que traen los libros de

estadística, los primeros 306 números del universo de 1500 pacientes

(numerados del 1 al 1500) fueron seleccionados y estos números corresponden a la respectiva historia clínica.

3.2.3 Criterios de Inclusión

Todos los pacientes ASA I y ASA II, mayores de 18 años y de ambos sexos,

candidatos a cirugía electiva y de emergencia, que fueron sometidos a

anestesia general durante el mes de agosto del 2016.

3.2.4 Criterios de exclusión

Pacientes obstétricas, pacientes sometidos a sedación, anestesia raquídea, epidural, trasplante, cirugía cardiaca, ASA IV y V.

3.2.5 Criterios de salida

Pacientes en los que no se les pudo completar el estudio por: fallecimiento,

suspensión de la cirugía, falta de información de alguna de las variables del estudio.

23

3.3 Definición de Variables:

- Variable Independiente: Estrategias ventilatorias

- Variable dependiente: Riesgo de complicación pulmonar postoperatoria

Tabla 2: Variables de estudio

Definición Concepto Dimensión Indicador Escala

Estrategias

de

Ventilación

Maniobras usadas

durante

la ventilación

para reducir

CPP

Maniobras

Porcentaje

(%) de

pacientes en

que se aplicó

estrategias

ventilatorias

PEEP:

• <5cmH2O

• Entre 5 y 10 cmH2O

• >10cmH2O

VOLUMEN TIDAL

• <6ml/kg

• Entre 6y8 ml/kg

• > 8 ml/kg

RECLUTAMIENTO ALVEOLAR (si es

necesario)

• Si

• No

Fio2

• <40%

• Entre 40 y 60%

• >60%

PRESIÓN MESETA

• <20cmH2O

• >20cmH2O

Género

Característica

físicas y

psicológicas que

determinan

hombre o mujer

Interrogatorio

y Examen

físico

Hombre

Mujer

Cualitativa Nominal

24

Definición Concepto Dimensión Indicador Escala

Edad

Tiempo

transcurrido

desde el

nacimiento

Edad

Menor 50años

51-80años

Mayor a 80años

Cuantitativa en

expresión nominal

Saturación

de oxigeno

Cantidad de

oxigeno

disponible en

torrente

sanguíneo

Porcentaje

Mayor a 96%

91 a95%

Menor a 90%

Ordinal

Infección

respiratoria

en el último

mes

Patología viral o

bacteriana

presente en vías

respiratorias

Infección Presencia o

ausencia Cualitativa Nominal

Incisión

quirúrgica Técnica quirúrgica Localización

Periférica

Abdominal alta

Intratorácica

Cualitativa Nominal

Duración de

la cirugía

Tiempo

transcurrido

desde la incisión

Tiempo

Menor 2horas

2 a 3horas

Mayor a 3horas

Cuantitativa en

expresión nominal

Procedimient

o quirúrgico

Procedimientos

que se realizan

cuando pone en

riesgo la vida

Procedimient

os

Urgencia

Programada

Cualitativa Nominal

Escala de ARISCART

Escala de valoración de riesgo de injuria pulmonar de Cataluña

Pronóstico Escala Bajo riesgo: < 26

Riesgo intermedio: 26-44

Riesgo elevado: >45

25

3.4 Técnicas y procedimientos estadísticos

3.4.1 Técnicas de recolección de Información

Para dar salida a los objetivos propuestos, se elaboró una planilla de

recolección de datos (Anexo 1) donde se recogieron los datos de identidad

del paciente, género, estrategias de ventilación, edad, saturación de oxígeno,

infección respiratoria en el último mes, incisión quirúrgica, duración de la

cirugía, tipo de procedimiento quirúrgico, evaluación del riesgo de

complicación pulmonar mediante Escala de ARISCART. (Tabla No. 1)

3.4.2 Técnicas de Procesamiento de la Información

Los datos recolectados en la planilla, procedentes de las entrevistas con los

pacientes, la información de la historia clínica, el examen pre anestésico, y

los parámetros estudiados durante el acto quirúrgico, fueron ingresados

mediante el paquete CsPRO (Census and Survey Processing System) 1 ,

software específico para el ingreso de datos y exportados al programa

estadístico SPSS para el procesamiento. La información obtenida se

presenta en tablas y gráficos para su mejor análisis y comprensión. A partir

del análisis descriptivo de los datos y discusión de los resultados obtenidos,

se arribó a conclusiones y recomendaciones,

1El software fue desarrollado conjuntamente por la Oficina del Censo de EE.UU., Macro International, y Serpro, SA, con financiamiento de la Agencia de EE.UU. para el Desarrollo Internacional. CSPro es de dominio público y está disponible sin costo alguno ya que es de libre distribución. Está disponible para su descarga en http://www.census.gov/ipc/www/cspro

26

3.4.3 Análisis estadístico

Se realizaron distribuciones absolutas y relativas de las variables

cualitativas y cuantitativas (distribución de frecuencias). Se calculó el nivel

de riesgo que tiene un paciente de tener una complicación pulmonar

postoperatoria mediante la aplicación de la escala de ARISCAT, y se

observó si el total de los pacientes que tuvieron un nivel de riesgo elevado,

fueron aplicadas estrategias de ventilación de protección pulmonar.

3.4.4 Otros procedimientos

Instrumentos, Técnicas, Estandarización.

La escala de ARISCAT fue la herramienta utilizada para estratificar en

riesgo de los pacientes sometidos a anestesia general del Hospital Carlos

Andrade Marín.

27

CAPITULO IV

4 MARCO ADMINISTRATIVO

4.1 Cronograma (grafica de Gantt)

Tabla 3: Diagrama de Gantt

ACTIVIDADES

MESES Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 4 Mes 5 Mes 6 Mes 7

Recolección de datos

Procesamiento de datos

Análisis estadístico de la información

Elaboración final de trabajo investigativo

Publicación de defensa

28

4.2 Recursos Humanos, Financieros, Administrativos

Tabla 4: Recursos Utilizados

Recursos Cantidad Costo unitario USD

Costo total USD

Humanos Tutor de Tesis 1 Asesor metodológico 1 Investigadores 2 Técnicos Computadora (laptop) 1 1200 1200 Flash memory 1 6 12 impresiones 4 3 12 Materiales Copias 3 3 9 Resma de Papel bond 1 4.50 4,50 Lápices 2 0,50 1 Financiamiento Investigadores 2 Total 1217 1238,50

29

CAPITULO V

5. RESULTADOS

5.1 Características del paciente.

El estudio se realizó en una muestra de 306 pacientes mayores de 18 años,

sometidos a anestesia general, que fueron evaluados con la Escala

ARISCAT, para determinar el riesgo de complicaciones pulmonares

postoperatoria; el enfoque de este estudio es de carácter descriptivo, cuyo

propósito fue evaluar si los pacientes de alto riesgo según la escala, fueron ventilados de una forma protectora.

Del total de pacientes seleccionados en la muestra, se observa que la mitad son hombres y la otra mitad mujeres, ver gráfico 1.

Gráfico 1: Paciente sometido a Anestesia General, por género, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016

Fuente: Dpto. Estadísticas del HCAM�Elaboración: Autoras

51%49%

Masculino Femenino

30

Con respecto al grupo de edades, un poco más de la mitad (54,6%) de los

pacientes investigados están en el grupo igual o menor a 50 años y el resto (45,4%) en el grupo de edad de más de 50 años, ver gráfico 2

Gráfico 2: Pacientes sometidos a Anestesia General, por grupo de edad, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016


54,6%

41,2%

4,2%

≤50años 51- 80años >80años

31

De acuerdo a la clasificación ASA, nuestro estudio refleja que la mitad de

los pacientes (51%) son catalogados en ASA II, es decir, paciente sin

limitaciones funcionales y, tiene una enfermedad bien controlada de un

sistema corporal [20] y la otra mitad en ASA I. Ver gráfico 3.

Gráfico 3: Pacientes sometidos a Anestesia General, por ASA, Hospital

Carlos Andrade Marín, agosto 2016

49%51%

ASA I ASA II


32

Con relación a la especialidad, el 39% de los pacientes sometidos a

anestesia general del Hospital Carlos Andrade Marín correspondende

Cirugía General ocupando el primer lugar, en tanto que el 0,3% de los

pacientes fueron de la especialidad de Psiquiatría ubicándose en el último

lugar, ver gráfico 4.

Gráfico 4: Pacientes sometidos a Anestesia General, por especialidad, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016 (Porcentajes)


7,2%

39,9%

3,6%

2,6%

8,5%

0,7%

7,5%

4,6%

2,0%

2,6%

0,3 %

13,7%

6,9%

Cirugía Cardiotorácica

Cirugía General

Cirugía Plástica

Cirugía Vascular

Ginecología

Maxilofacial

Neurocirugía

Oftalmología

Cirugía Oncológica

Otorrinolaringología

Psiquiatría

Traumatología

Urología

33

5.2 Niveles de riesgo de complicación pulmonar postoperatoria según la escala de ARISCAT

En cuanto al análisis de los parámetros que conforman la escala ARISCAT,

se puede observar que, más de la mitad de los pacientes (54,6%)

estuvieron en el grupo de edad igual o menor a 50 años, el 59,2% se

encontraba en un rango de 91% - 95% de saturación preoperatoria, un

21,2% de los pacientes tuvieron infecciones respiratorias en el último mes

y el 11,4% de los pacientes presentaron cuadro de anemia preoperatoria.

En lo que respecta a incisión quirúrgica el 73,5% de los pacientes tuvieron

una incisión periférica, el 18,6% abdominal alta y 7,8% torácica. Con

relación al tiempo quirúrgico, el 52,3% de las cirugías mostraron un tiempo

de duración menor o igual a 2 horas y el 34,3% de los pacientes

investigados fueron sometidos a procedimiento urgente.

34

Tabla 5 : Pacientes sometidos a Anestesia General, según escala ARISCAT, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016

Parámetros de ARISCAT Pacientes

Número Porcentaje Grupo de edad ≤ 50 años 167 54,6

51 - 80 años 126 41,2

> 81 años 13 4,2

Saturación preoperatoria ≥ 96% 83 27,1

91% - 95% 181 59,2

≤ 90% 42 13,7

Infección respiratoria en el último mes Si 65 21,2

No 241 78,8

Anemia preoperatoria (<10g/dl) Si 35 11,4

No 271 88,6

Incisión quirúrgica Periférica 225 73,5

Abdominal alta 57 18,6

Torácica 24 7,8

Duración de la cirugía (horas): ≤ 2 horas 160 52,3

2- 3 horas 105 34,3

> 3 horas 41 13,4

Procedimiento urgente: Si 105 34,3

No 201 65,7

Total 306 100

Fuente: Dpto. Estadísticas del HCAM Elaboración: Autoras

35

Con base a la Escala ARISCAT que mide el riesgo de complicaciones

pulmonares postoperatorio de los pacientes intervenidos quirúrgicamente,

se puede observar que un 43,8% (134) de estos presentaron un bajo riesgo,

el 36,6% (112) riesgo intermedio, y tan solo 19,6 % (60) de los pacientes

tuvieron un riesgo elevado, ver gráfico 5.

Gráfico 5: Pacientes sometidos a Anestesia General, nivel de riesgo de la Escala ARISCAT, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016 (porcentaje)


43,8%

36,6%

19,6%

Bajo riesgoRiesgo intermedioRiesgo elevado

36

5.3 Estrategias ventilatorias

Al hablar sobre ventilación mecánica, observamos que el 71,2% de los

pacientes no recibieron ventilación protectora; entendiendo la ventilación

protectora como el cumplimiento estricto de los siguientes parámetros:

PEEP entre 5-10cm H2O, FiO2 entre 40-60%, volumen tidal entre 6-8ml/kg

de peso ideal y presión meseta <20mmHg, ver tabla 6.

Tabla 6: Pacientes sometidos a Anestesia General, por tipo de ventilación mecánica, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016

Ventilación Pacientes

Número Porcentaje

Ventilación no protectora 218 71,2

Ventilación protectora 88 28,8

Total 306 100,0


De un análisis del uso de los parámetros ventilatorios, se puede desprender

que para el 73,9% de los pacientes se utilizó PEEP, y de este grupo, el

81,4% tuvo un valor de PEEP entre 5-10 cmH2O.

Con relación a los otros parámetros, en un 62,1% de los pacientes se

empleó un volumen tidal entre el 6 y 8 ml/kg de peso ideal, en el 61,8% se

aplicó una FiO2 entre 40-60% y para el 66,7% se manejó una presión meseta menor o igual a 20 cmH2O, ver tabla 7

37

Tabla 7: Pacientes sometidos a Anestesia General, por parámetros ventilatorios, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016

Parámetros ventilatorios Pacientes

Utiliza PEEP: Número Porcentaje Si 226 73,9% No 80 26,1%

Total 306 100,0% Valores de PEEP usados:

< 5 cmH2O 25 11,1% entre 5 y 10 cmH2O 184 81,4%

>10 cmH2O 17 7,5% Total 226 100,0%

Volumen tidal usado: < 6 ml/kg 12 3,9%

entre 6 y 8 ml/kg 190 62,1% Más de 8ml/kg 104 34,0%

Total 306 100,0% Nivel de FIO2:

< 40% 20 6,5% entre 40 y 60% 189 61,8%

> 60% 97 31,7% Total 306 100,0%

Presión meseta. ≤ 20 cmH2O 204 66,7% >20 cmH2O 102 33,3%

Total 306 100,0% Fuente: Dpto. Estadísticas del HCAM Elaboración: Autoras

38

5.4 Comparaciones entre Escalas ARISCAT y variables de estudio

5.4.1 ARISCAT y ASA

Al correlacionar las escalas de riesgo ARISCAT y ASA, se observa que un

8% de los pacientes clasificados como ASA I tuvieron riesgo elevado para

complicaciones pulmonares postoperatorias según la escala ARISCAT, en

tanto que un 31% de los pacientes catalogados como ASA II, tuvieron riesgo elevado bajo la misma escala de ARISCAT . Ver gráfico 6

Gráfico 6: Pacientes sometidos a Anestesia General, por ASA y nivel de riesgo según Escala ARISCAT, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016


65%

24%27%

46%

8%

31%

ASA I ASA II

Bajo riesgo Riesgo intermedio Riesgo elevado

39

Conociendo que el riesgo elevado con base a la escala ARISCAT

representa el 20% (60) de los pacientes, de estos el 80% (48), corresponde al grupo catalogada como ASA II, ver tabla 8.

Tabla 8: Pacientes sometidos a Anestesia General, por ASA y nivel de riesgo según escala ARISCAT, Hospital Carlos Andrade Marín, agosto 2016

Escala ARISCAT


ASA Número Porcentaje Número Porcentaje Número Porcentaje

ASA I 97 72,4% 41 36,6% 12 20,0%

ASA II 37 27,6% 71 63,4% 48 80,0%

Total 134 100,0% 112 100,0% 60 100,0%


5.4.2 ARISCAT y edad

Al comparar los grupos de edad de los pacientes sometidos a anestesia

que fueron evaluados con la escala de ARISCAT, se observó que en el

grupo de pacientes menores o igual a 50 años, el 12% tuvieron riesgo

elevado, mientras que en el grupo de edad entre 51 y 80 años alcanzo el

23 %. En lo que corresponde al grupo de edad mayor de 81 años, de cada

100 pacientes 85 tienen un riesgo elevado de complicaciones pulmonares

postoperatorias, ver gráfico 7

40

Gráfico 7: Pacientes sometidos a Anestesia General, por grupo de edad y nivel de riesgo según escala ARISCAT, Hospital Carlos Andrade Marín,

agosto 2016


5.4.3 ARISCAT y especialidades

Cirugía oncológica, neurocirugía y cirugía cardiotorácica tiene el porcentaje

más alto de pacientes con nivel de riesgo elevado aplicando la Escala ARISCAT, con el 50%, 43% y 41% respectivamente, ver gráfico 8

62%

24%

0%

26%

53%

15%12%

23%

85%

≤ 50 años 51 - 80 años > 81 años


41

Gráfico 8: Pacientes sometidos a Anestesia General, por especialidad y nivel de riesgo según escala ARISCAT, Hospital Carlos Andrade Marín,

agosto 2016


5.4.4 ARISCAT Y tipo de ventilación Al relacionar el uso de ventilación mecánica con riesgo de complicaciones

pulmonares postoperatorias (Escala ARISCAT), se observa que un 45% de

pacientes de bajo riesgo recibieron ventilación protectora y únicamente el

13% de los pacientes con riesgo elevado recibieron este tipo de ventilación.

Por otro lado, el 43% y 22% de pacientes con bajo y elevado riesgo

respectivamente, recibieron ventilación no protectiva. Ver gráfico 9.

41% 46%

64%

13%

50% 50%

9%

64%

17%

75%

100%

48%38%

18%

35%

18%

63%

38%50%

48%

36%

33%

25%

40%48%

41%

19% 18%25%

12%

43% 50%

12% 14%


42

GRAFICO 9: Pacientes sometidos a anestesia general, por ventilación protectora y nivel de riesgo según escala ARISCAT, Hospital Carlos

Andrade Marín, agosto 2016


Ventilación no protectora

Ventilación protectora

43% 45%

34%42%

22%13%


43

CAPITULO VI

6. DISCUSIÓN

6.1 Niveles de riesgo de complicación pulmonar postoperatoria, según escala de ARISCAT

“Uno de cada 5 pacientes que desarrollaron complicaciones pulmonares

postoperatorias murió en los 30 días posteriores a la cirugía” [21].

En el presente estudio se identificó siete factores fácilmente evaluables

para lograr una puntuación que nos lleva a clasificar a los pacientes

investigados según el riesgo de complicaciones pulmonares

postoperatorias; la escala ARISCAT es un índice de riesgo que permite

aplicar estrategias ventilatorias, para evitar complicaciones pulmonares

postoperatorias o posponer la cirugía [21].

Tres de las siete variables incluidas son: saturación de oxígeno, infección

reciente del tracto respiratorio, edad y concentración de hemoglobina, que

representan aproximadamente el 55% del puntaje del riesgo total y son

fácilmente cuantificables y verificables siendo propias de paciente; al igual

que los tres predictores de riesgo relacionados con el procedimiento

quirúrgico: incisión quirúrgica, duración de la cirugía y si el procedimiento

es urgente, que representan el 45% de la puntuación [21].

44

En pacientes con puntuación de alto riesgo, la escala ARISCAT nos

permite: proyectar una conducta anestésica durante el perioperatorio,

optimizar los factores de riesgo modificables en el paciente y dada la

importancia del tiempo quirúrgico, localización de incisión quirúrgica y el

carácter urgente de la misma, siempre que sea posible se debería modificar

estos factores.

La investigación se realizó en una muestra de 306 pacientes sometidos a

anestesia general, mayores de 18 años de ambos sexos, candidatos a

cirugía electiva y de emergencia durante el mes de agosto del 2016 en el

Hospital Carlos Andrade Marín.

La población de estudio corresponde a pacientes ASA I y ASA II, en los

cuales se utilizó muestreo aleatorio simple, usando la tabla de números

aleatorios.

Los 306 pacientes seleccionados llenaron un consentimiento informado,

donde autorizaron la obtención de los datos de la historia clínica y la

presencia del investigador durante la cirugía.

Al realizar el análisis de la escala ARISCAT, se encontró que el 19,6% (60)

de pacientes correspondieron a riesgo elevado, el 36,6% (112) puntuaba

en riesgo intermedio y el 43,8% (134) en riesgo bajo.

En el estudio multicentrico prospectivo Prediction of Postoperative

Pulmonary Complications in a population-based Surgical Cohort de la

American Society of Anesthesiologists, con una muestra de 2464 pacientes

obtuvieron: en el grupo de alto riesgo 6% (98), en el grupo intermedio 17,7%

(288) y en el grupo de bajo riesgo 76,2% (1238) [21]; observado una

tendencia similar en nuestro estudio; el grupo de riesgo elevado en ambos

estudios representa el de menor número de pacientes, siendo este grupo

45

el que más se beneficiaria de programar la cirugía cuando el paciente

presente un menor puntaje en la escala ARISCAT.

Como se mencionó, la escala ARISCAT se divide en variables propias de

los pacientes y variables quirúrgicas. Al analizar las variables del paciente

observamos que:

En los grupos de edades, el 54,6% (167) corresponde a ≤ 50 años, el

41,2% (26) se encontró entre 51 - 80 años y 27,1% (83) pertenece al grupo

de > 81 años. Al relacionar los datos con el estudio antes mencionado, el

17% (804) corresponde a ≤ 50 años, el 75% (1410) se encontró entre 51 -

80 años y 31% (250) pertenece al grupo de > 81 años. Se evidencia que el

grupo mayores de 81 años son similares en los dos estudios, con una

puntuación en la escala ARISCAT de 16 puntos, siendo el puntaje más

elevado para este ítem.

En los rangos de saturación preoperatoria, 27.1% (83) alcanzó un valor

≥96%, el 59,2% (181) entre el 91-95%, y 13,7% (42) obtuvo un valor ≤ 90%.

Al comparar con el estudio Prospective External Validation of a Predictive

Score for Postoperative Pulmonary complications, realizado en 5099

pacientes, el valor de saturación preoperatoria fue, el 76,8% (1249) alcanzó

un valor ≥96%, el 20,6% (335) entre el 91-95%, y 2,5% (41) obtuvo un valor

≤ 90%. En los dos estudios los pacientes que se encuentran dentro del

grupo, saturación de oxígeno ≤ 90%, conforman el grupo minoritario y se

les da una puntuación con 24 puntos de ARISCAT; debemos tener en

cuenta que la cuidad de Quito se encuentra a 2850 metros sobre el nivel

del mar, en el Estudio preliminar para determinar valores referenciales de

saturación de oxigeno medidos por oximetría de pulso [22], reflejan que el

valor de saturación promedio fue de 94,3% con una variabilidad de 2,5%.

46

Se encontró que el 21,2% (65) de pacientes presentaron infecciones respiratorias en el último mes, en el estudio Prospective External

Validation of a Predictive Score for Postoperative Pulmonary complications,

el 5,7% (93) presentaron infección respiratoria, mientras que en el estudio

Prediction of Postoperative Pulmonary Complications in a population-based

Surgical Cohort el 5,9% (146) si presentaron infecciones respiratorias, los

dos estudios coinciden en el porcentaje de infecciones respiratorias, al

compararlos con nuestro estudio encontramos q el porcentaje de pacientes

fue mucho mayor y es este un factor de riesgo donde podemos actuar, por

ejemplo interconsultado a terapia respiratoria o de ser necesario medicina

interna para disminuir en estos pacientes el riesgo de desarrollar una

complicaciones pulmonar postoperatoria.

Al analizar el ítem anemia preoperatoria, el estudio mostró que el 11,4%

(35) presentó un valor de Hb menor a 10g/dl, mientras que en el estudio

Prediction of Postoperative Pulmonary Complications in a population-based

Surgical Cohort reveló 18% (159) y en el estudio Prospective External

Validation of a Predictive Score for Postoperative Pulmonary complications

mostró 6,5% (105); los datos son intermedio a los estudios de referencia;

debemos considerar que tanto la escala ARISCAT como los estudios fueron

realizados en España, que se encuentra ubicada entre 200 y 600 msn, la

presente investigación fue realizado a 2800 msn donde el valor de Hb

considerado como anemia es 12,3 g/dl, realizando el ajuste de altura para

medir la concentración de hemoglobina [23].

Al hablar de los factores de riesgo quirúrgicos, la Escala ARISCAT valora

lo siguiente:

La incisión quirúrgica periférica se localizó en un 73,5% (225), abdominal

alta 18,6% (57) y torácica 7,8% (24), comparado con el estudio Prospective

External Validation of a Predictive Score for Postoperative Pulmonary

complications quien detalló una incisión periférica en el 82,4% (1342),

47

abdominal alta 41,2% (231) y torácica 34% (55); y en el estudio Prediction

of Postoperative Pulmonary Complications in a population-based Surgical

Cohort detalló una incisión periférica en el 81% (2013), abdominal alta 14%

(361) y torácica 1,3% (90); en los tres estudios la insición quirúrgica

periférica es la que más número de pacientes presentó, los siguientes datos

coinciden con el estudio Prediction of Postoperative Pulmonary

Complications in a population-based Surgical Cohort, recodando que la

muestra del estudio se obtuvo usando la tabla de números aleatorios.

El tiempo quirúrgico registrado fue: ≤ 2 horas en el 52,3% (160), de 2- 3

horas en el 34,3% (105) y > 3 horas 13,4% (41); en el estudio Prediction

of Postoperative Pulmonary Complications in a population-based Surgical

Cohort el tiempo que se registró fue: ≤ 2 horas en el 79,4% (1958), de 2- 3

horas en el 11,03% (234) y > 3 horas 11,9% (207); observamos que el

tiempo quirúrgico registrado ≤ 2 horas es predominante en los dos

estudios, recibiendo en la escala ARISCAT un valor de 0 puntos, que

equivale a un factor protector en el riesgo de presentar complicaciones

pulmonares postoperatorias .

“Como dice Jiménez [1] La duración prolongada del procedimiento

como factor de riesgo es soportada por la mayoría de estudios.

Particularmente, los procedimientos quirúrgicos de duración superior

a las tres horas se asocian a un alto riesgo de padecer complicaciones

pulmonares postoperatorias. Debido a ello se recomienda ajustar en

lo posible el tiempo y procedimiento quirúrgico en aquellos pacientes

de alto riesgo.”

El procedimiento urgente se presentó en el 34,3% (105) en el estudio,

comparándolo con el estudio Prospective External Validation of a Predictive

Score for Postoperative Pulmonary complications, la cirugía urgente fue

realizada en 14,3% (232); el número de cirugías urgentes es mayor en esta

investifgación, lo óptimo es que dato sea menor, este item de la escala

ARISCAT es muy importante puesto que tiene un efecto sumativo a los

48

otros 7 items de la escala, si nuestro paciente necesita una cirugía de

emergencia independiente de los otros 7 ítems de la escala tiene que recibir

anestesia, por lo q se beneficiaría de recibir una ventilación protectora.

En nuestro estudio la especialidad predominante fue cirugía general

con 39,9% , en el segundo puesto fue traumatología con 13,7%;

ginecología, cirugía torácica y urología con valores entre 8,5% y 6,9%,

mientras que en estudio Prospective External Validation of a Predictive

Score for Postoperative Pulmonary complications, la especialidad de

traumatología se ubicó en la especialidad quirúrgica con mayor número de

pacientes con el 33,6% (547), seguida por cirugía general y digestiva con

el 28,8% (469), urología y ginecología con valores entre 11,1% y 7,3%; los

datos observados se invierte pero continúan representando traumatología

y cirugía general las especialidades de con mayor número de pacientes.

6.2 Estrategias ventilatorias según el nivel de riesgo.

Se evaluaron los patrones de ventilación mecánica protectora adoptados

por el estudio “Efectos de la ventilación mecánica intraoperatoria y de la

ventilación de protección pulmonar en el paciente quirúrgico adulto” [13],

quienes recomiendan: volumen tidal de 6-8ml/kg de peso ideal, presión

meseta <20cmH2O, PEEP de 5-10 cmH20, maniobras de reclutamiento

(debe adaptarse a las necesidades de cada paciente). A estos se le añadió

el valor de FiO2 usado entre 40 -60 % como estrategia protectora, en el

estudio “Optimal oxygen concentration during induction of general

anesthesia”, el cual señala que aparecieron atelectasias en todos los

pacientes que recibieron oxígeno al 100% y que casi estuvo ausente las

atelectasias en el grupo de oxígeno al 60% [24]. Lo que nos da un resultado

de ventilación mecánica protectora de 28,8% (88), de los cuales el 13%

corresponde al grupo de alto riesgo, representando un porcentaje bajo,

49

siendo este grupo el que más se beneficiaria de recibir una ventilación

protectora.

Revisando trabajos de ventilación protectora no encontramos un estudio

que haya utilizado los parámetros que se manejó en nuestra investigación.

A pesar de la heterogeneidad de los estudios, emplear estrategias de

ventilación protectora es una buena alternativa en el transoperatorio, ya que

disminuimos la lesión pulmonar inducida por ventilación mecánica, al

reducir la sobredistención alveolar y la inflamación [25].

50

CAPITULO VII

7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

7.1 Conclusiones

• La aplicación de la escala ARISCAT, encontró que el 19,6% de

pacientes correspondieron a riesgo elevado, el 36,6% puntuaba en

riesgo intermedio y el 43,8% en riesgo bajo.

• La mayoría de anestesiólogos utilizan PEEP entre5 y 10, volumen

tidal entre 6 y 8 ml/kg, FiO2 entre el 40 y 60% y presión meseta < 20

cm H2O lo que es considerado como una ventilación protectora.

• El grupo de alto riesgo obtenido con la escala ARISCAT no recibió

en su totalidad ventilación protectora.

• Los resultados del estudio nos indica la necesidad de protocolizar el

uso de ventilación mecánica protectora en pacientes con riesgo

elevado de complicaciones pulmonares postoperatorias.

• Se encontró limitaciones, al no existir evidencia disponible del uso

de escalas que en nuestro medio.

51

7.2 Recomendaciones

• Promover programas de educación médica continua en el uso de

escalas enfocadas en la reducción de las complicaciones

postoperatorias, para garantizar la mejoría en la atención.

• Implementar como protocolo del servicio de anestesiología el uso de

la Escala ARISCAT para proyectar una conducta anestésica durante

el perioperatorio y optimizar los factores de riesgo modificables en el

paciente.

• Promover el empleo de ventilación protectora en búsqueda de una

evolución favorable de nuestros pacientes.

52

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29. West J. Fisiología respiratoria. 7ma edición. Médica Panamericana,

2005

57

ANEXOS

Anexo 1: Consentimiento Informado y formulario de recolección de datos

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Usted ha sido seleccionado para un estudio en el que todos los informantes participarán como voluntarios. Si acepta participar en esta investigación se le solicitará información concerniente a sus datos de filiación, se le pedirá que llene un cuestionario, y podría solicitársele que se someta a algunas pruebas o proporcione muestras para diversos exámenes (este último solo se aplica a estudios clínicos). TEMA: “APLICACIÓN DE LA ESCALA DE ARISCAT PARA EVALUACION DEL RIESGO DE COMPLICACIONES PULMONARES Y ESTRATEGIAS VENTILATORIAS EN PACIENTES SOMETIDOS A ANESTESIA GENERAL EN EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN EN AGOSTO DEL 2016 ” Breve descripción de la investigación: La investigación que se va a realizar implica estratificar el riesgo de los pacientes sometidos a anestesia general de padecer de una complicación pulmonar mediante el uso de la escala ARISCAT, en riesgo elevado, intermedio, y bajo; y observar la utilización de maniobras de protección ventilatoria en su manejo anestésico, que se ejecutará sobre la información de las historias clínicas. El propósito de esta investigación es: Evaluar el riesgo de complicación pulmonar postoperatoria según la escala de ARISCAT y de las estrategias ventilatorias utilizadas en pacientes sometidos a anestesia general en el Hospital Carlos Andrade Marín de Quito durante junio- 2016.

58

Objetivos de la investigación: 1. Determinar los grados del de complicación pulmonar postoperatoria según la escala de ARISCAT. 2. Identificar las estrategias ventilatorias según el grado de riesgo. Riesgos y beneficios: Beneficios: Estratificar el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias en los pacientes que van a recibir ventilación mecánica. Confidencialidad: Toda la información obtenida de los participantes será manejada con absoluta confidencialidad por parte de los investigadores. Los datos de filiación serán utilizados exclusivamente para garantizar la veracidad de los mismos y a estos tendrán acceso solamente los investigadores y los organismos de evaluación de la Universidad Central del Ecuador. Derechos: Si ha leído el presente documento y ha decidido participar en el presente estudio, entiéndase que su participación es voluntaria y que usted tiene derecho de abstenerse o retirarse del estudio en cualquier momento del mismo sin ningún tipo de penalidad. Tiene del mismo modo derecho a no contestar alguna pregunta en particular, si así, lo considera. Yo,_____________________, portador de la Cédula de Identidad No. ______________ he recibido la información necesaria sobre la presente investigación o estudio, y acepto participar voluntariamente en la ejecución de la misma. El investigador Md. Valle María José / Md Valencia Jessica, me ha brindado información suficiente en relación al estudio y me ha permitido efectuar preguntas sobre el mismo, entregándome respuestas satisfactorias. Entiendo que mi participación es voluntaria y que puedo abandonar el estudio cuando lo desee, sin necesidad de dar explicaciones y sin que ello afecte mis cuidados médicos. También he sido informado/a de forma clara, precisa que los datos de esta investigación serán tratados y custodiados con respeto a mi intimidad. Doy, por tanto, mi consentimiento para utilizar la información necesaria para la investigación de la que se me ha instruido y para que sea utilizada exclusivamente en ella, sin posibilidad de compartir o ceder esta, en todo o en parte a otro investigador, grupo o centro distinto del responsable de la misma.

59

Declaro que he leído y conozco el contenido del presente documento, comprendo los compromisos que asumo y los acepto expresamente. Por ello firmo este consentimiento informado que de forma voluntaria MANIFIESTO MI DESEO DE PARTICIPAR EN EL PRESENTE ESTUDIO DE INVESTIGACION hasta que decida lo contrario. Al firmar este consentimiento no renuncio a ninguno de mis derechos. __________________ _________________ __________________ Nombre del paciente Cédula Identidad Firma He discutido el contenido de esta hoja de consentimiento, así como he explicado los riesgos y beneficios que deriven del mismo. __________________ _________________ __________________ Md. María José Valle 1711175628 Firma ___________________ _________________ __________________ Md. Jessica Valencia 1900534064 Firma

60

Anexo 2: Ficha de recolección de datos.

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA

FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

TEMA: “APLICACIÓN DE LA ESCALA DE ARISCAT PARA EVALUACION DEL RIESGO DE COMPLICACIONES PULMONARES Y ESTRATEGIAS VENTILATORIAS EN PACIENTES SOMETIDOS A ANESTESIA GENERAL EN EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN EN AGOSTO DEL 2016” INSTRUCCIONES (El formulario consta de 2 partes) 1.- El formulario: Escala Ariscat será llenado por las investigadoras previo la explicación y autorización de la misma por parte del paciente. No de Ficha: Fecha: Historia clínica: Peso: Talla: Edad: ASA: I ( ) / II ( ) Especialidad: Qx programada ( ) Qx emergencia ( )

Genero Masculino 1 Femenino 2

Edad (años) <50 1

51-80 2 >80 3

SaO2 preoperatoria % >96 1

91-95 2 <90 3

Infección respiratoria en el último mes Si 1 No 2

Anemia preoperatoria (<10g/dl) Si 1 No 2

Incisión quirúrgica Periférica 1

Abdominal alta 2 Torácica 3

61

Duración de la cirugía (horas) <2 1 2-3 2 >3 3

Procedimiento urgente Si 1 No 2

2.- la segunda parte del formulario se llenará luego de observar el manejo anestésico.

Utiliza PEEP SI NO

Si la respuesta es si los Valores de PEEP que utiliza son: < 5 cmH2O

entre 5 y 10 cm H2O >10 cmH2O

Volumen tidal colocado Los valores de volumen tidal que utiliza son:

< 6ml/kg entre 6 y 8 ml/kg

> 8 ml/kg Niveles de FiO2

< 40% Entre 40 y 60%

> 60% Presión meseta

Valores de presión meseta que utilizan son : < 20 cmH2O >20 cmH2O

Fueron necesarias maniobras de reclutamiento SI NO

Responsable:______________________ Firma:_________________

62

CURRICULUM VITAE

DATOS PERSONALES NOMBRE: Jessica Katherine APELLIDOS: Valencia Morales LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Quito 24 de abril 1987 ESTADO CIVIL: Casada EDAD: 29 años NACIONALIDAD: Ecuatoriana CEDULA DE IDENTIDAD: 1900534064 DIRECCIÓN: Providencia S19-59 y Ecuador . Biloxi TELÉFONO: 02-2631989 / 0996400016 MAIL: [email protected] __________________________________________________________ ESTUDIOS REALIZADOS INSTRUCCIÓN PRIMARIA: Jardín de Infantes República de Guatemala 1° de Básica (Quito) ITSE Concejo Provincial de Pichincha 2ª a 7ª de Básica (Quito) INSTRUCCIÓN SECUNDARIO: “Colegio Experimental 24 de Mayo” (Quito) BACHILLER EN CIENCIAS con especialidad QUÍMICO-BIÓLOGO

63

INSTRUCCIÓN SUPERIOR: Universidad Central del Ecuador (Quito) MÉDICO GENERAL INSTRUCCIÓN DE CUARTO NIVEL: Universidad Central del Ecuador (Quito) Postgrado de Anestesia y Reanimación 2014 - 2016 ___________________________________________________________ MÉRITOS

• PRIMER QUINTIL de la promoción de médicos septiembre 2011- agosto 2012.

• Ganadora de Concurso de Merecimiento. Postgrado de Anestesia y Reanimación. Instituto Superior de Postgrado, Facultad de Medicina, Universidad Central del Ecuador.

__________________________________________________________ CURSOS REALIZADOS AMERICAN HEART ASSOCIATION Programa Soporte Vital Básico (SVB/BLS) para profesionales de la salud (RCP y DEA) Fecha emisión 27 junio 2015 AMERICAN HEART ASSOCIATION Programa Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (SVCA / ACLS) Fecha de emisión 5 julio 2015 SOCIEDAD ANESTESIOLOGIA DE PICHINCHA (SANESPI) III CURSO DE EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA SANESPI 2014 Quito de enero/abril 2014. Valor curricular 40 horas. SOCIEDAD ANESTESIOLOGIA DE PICHINCHA (SANESPI) CONGRESO INTERNACIONAL SANESPI 2016, “SEGURIDAD EN EL PERIOPERATORIO” Quito del 16, 17 y 18 de marzo 2016. Valor curricular 32 horas. CURSO APOYO AVANZADO EN TRAUMA ATLS PARA MEDICOS DEL COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS Quito 1 agosto 2016

64

FUNCIONES DESEMPEÑADAS

• Medico Rural Distrito 17 D 10- CS Rural Cusubamba Diciembre 2012 – noviembre 2013

• Rotaciones R1 Hospital Enrique Garcés enero-mayo 2014 Hospital San Francisco junio – septiembre 2014 Hospital Pablo Arturo Suárez octubre – diciembre 2014

• Rotaciones R2 Hospital de Especialidades Eugenio Espejo enero – marzo 2015 Maternidad Isidro Ayora abril – junio 2015 Hospital de los Valles julio 2015 Hospital Metropolitano agosto 2015 Hospital Pediátrico Baca Ortiz septiembre 2015 Novaclínica noviembre – diciembre 2015

• Rotaciones R3 Hospital Eugenio espejo enero – abril 2016 Novaclínica mayo – agosto 2016 Hospital Pediátrico Baca Ortiz septiembre – diciembre 2016

65

CURRICULUM VITAE

DATOS PERSONALES NOMBRE: María José APELLIDOS: Valle Alberca LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Ambato 20 de septiembre 1986 ESTADO CIVIL: Casada EDAD: 30 años NACIONALIDAD: Ecuatoriana CEDULA DE IDENTIDAD: 1711175628 DIRECCIÓN: Conjunto Los Leños, casa 2B TELÉFONO: 0958871295 MAIL: [email protected] __________________________________________________________ ESTUDIOS REALIZADOS INSTRUCCIÓN PRIMARIA: Escuela Anexa Guayaquil (Quito) INSTRUCCIÓN SECUNDARIO: Colegio Francisca de las Llagas (Quito) 8vo a 10mo de educación

básica Colegio San Luis Gonzaga (Quito) 1er a 3ero de bachillerato BACHILLER EN CIENCIAS con especialidad QUÍMICO-BIÓLOGO

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INSTRUCCIÓN SUPERIOR: Universidad Central del Ecuador (Quito) MÉDICO GENERAL INSTRUCCIÓN DE CUARTO NIVEL: Universidad Central del Ecuador (Quito) Postgrado de Anestesia y Reanimación 2014 - 2016 ___________________________________________________________ MÉRITOS

• Ganadora de Concurso de Merecimiento. Postgrado de Anestesia y

Reanimación. Instituto Superior de Postgrado, Facultad de Medicina, Universidad Central del Ecuador.

__________________________________________________________ CURSOS REALIZADOS AMERICAN HEART ASSOCIATION Programa Soporte Vital Básico (SVB/BLS) para profesionales de la salud (RCP y DEA) Fecha emisión 27 junio 2015 AMERICAN HEART ASSOCIATION Programa Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (SVCA / ACLS) Fecha de emisión 5 julio 2015 SOCIEDAD ANESTESIOLOGÍA DE PICHINCHA (SANESPI) III CURSO DE EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA SANESPI 2014 Quito de enero/abril 2014. Valor curricular 40 horas. SOCIEDAD ANESTESIOLOGÍA DE PICHINCHA (SANESPI) CONGRESO INTERNACIONAL SANESPI 2016, “SEGURIDAD EN EL PERIOPERATORIO” Quito del 16, 17 y 18 de marzo 2016. Valor curricular 32 horas. CURSO APOYO AVANZADO EN TRAUMA ATLS PARA MÉDICOS DEL COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS Quito 1 agosto 2016

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FUNCIONES DESEMPEÑADAS

• Médico Rural Subcentro de salud 11 de noviembre Diciembre 2011 – noviembre 2012

• Médico Residente Hospital General de las Fuerzas Armadas (Áreas quirúrgicas) Enero 2013- noviembre 2013

• Rotaciones R1 Hospital San Francisco de Quito enero-mayo 2014 Hospital General de las Fuerzas Armadas junio – septiembre 2014 Hospital Especialidades Eugenio Espejo octubre – diciembre 2014

• Rotaciones R2 Novaclínica enero – febrero 2015 Maternidad Isidro Ayora marzo 2015 Hospital de Clínicas Pichincha abril 2015 Hospital Carlos Andrade Marín mayo 2015 Hospital Metropolitano junio 2015 Hospital San Francisco de Quito julio- septiembre 2015 Hospital Pablo Arturo Suarez octubre 2015 Maternidad Isidro Ayora noviembre 2015 Hospital Pediátrico Baca Ortiz diciembre 2015

• Rotaciones R3 Hospital Carlos Andrade Marín enero – abril 2016 Novaclínica mayo – agosto 2016 Hospital Pablo Arturo Suarez septiembre – diciembre 2016

Documents

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR INSTITUTO SUPERIOR DE … · 2017-09-02 · de complicaciones pulmonares e implementar medidas preventivas, disminuirá la incidencia de morbi-mortalidad