REFERAT KOLESTASIS INTRAHEPATIK

7/28/2019 REFERAT KOLESTASIS INTRAHEPATIK

http://slidepdf.com/reader/full/referat-kolestasis-intrahepatik 1/31

Disusun Oleh : Naila Bifaqih 205121 0018 Femiastutik Ekanova 206 121 0027 Ana Faridatun N 207 121 0021 Kurrotun Aini B 207 121 0024

Pembimbing : dr. F. Hendra Perdana, M. Sc, Sp. A

REFERAT

KEPANITERAAN KLINIK MADYA LABORATORIUM ILMU PENYAKIT ANAK RSD MARDI WALUYO BLITAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG 2013



Bentuk bulat lonjong seperti buah advokat dengan panjang

sekitar 4-6 cm dan berisi 30-60 ml empedu



Bentuk bulat lonjong seperti buah advokat dengan panjang

sekitar 4-6 cm dan berisi 30-60 ml empedu Empedu Fundus

Corpus

Infundibulum kantong Hartmann

Duktus sistikus

dinding lumennyamengandung katup berbentuk

spiral (katup spiral Heister), yang

memudahkan cairan empedu

mengalir masuk ke dalamkandung empedu tetapi

menahan aliran keluarnya



Saluran empedu ekstra hepatic terletak didalam ligamentum hepatoduodenale

dengan batas atas porta hepatic

sedangkan batas bawahnya distal papilla

Vater.

Bagian hulu saluran empedu intrahepatik

bermuara ke saluran yang paling kecil yang

disebut kanalikulus empedu yang yangmeneruskan curahan sekresi empedu

melalui duktus interlobaris ke duktus lobaris,

dan selanjutnya ke duktus hepatikus di hilus



Empedu diproduksi oleh sel hepatosit sebanyak 500-1500 ml perhari.

Pengaliran cairan kantung empedu diatur oleh tigafactor, yaitu sekresi empedu oleh hati, kontraksikandung empedu dan tahanan sfingter koledokus.

Dalam keadaan puasa empedu yang diproduksiakan dialih-alirkan ke dalam kandung empedu.

Setelah makan, kandung empedu berkontraksi,sfingter relaksasi dan empedu mengalir ke arah

duodenum. Aliran tersebut sewaktu-waktu sepertidisemprotkan karena secara intermiten tekanansaluran empedu akan lebih tinggi dari padatahanan sfingter.



Hormon sel APUD (Amin Precursor

Uptake and Decarboxylation Cells)kolesistokinin (CCK) dari selaput lender usus halus yang disekresi karenarangsang makanan berlemak atau

produk lipolitik di dalam lumen usus,merangsang nervus vagus, sehinggaterjadi kontraksi kadung empedu.

Demikian CCK berperan besar terhadapterjadinya kontraksi kandung empedusetelah makan



Garam empedu, lesitin, dan kolesterolmerupakan komponen terbesar (90 %)cairan empedu.

Sisanya adalah bilirubin, asam lemak dan

garam anorganik. Garam empedu adalah molekul steroid

yang dibuat oleh hepatosit dan berasaldari kolesterol.

Pengaturan produksinya dipengaruhimekanisme umpan balik yang dapatditingkatkan sampai 20 kali produksi normalkalau diperlukan.



Sintesis asam empedu berkurang berpengaruh secara

signifikan terhadap pengurangan hidroksilasi kolesterol (

kolesterol-7-hidroxilase ) peningkatan insiden

kolelitiasis / batu empedu pada lansia.

Ekstraksi LDL kolesterol dari darah didalam hepar << dan

>> serum kolesterol total dapat Coronary Arterial

Disease pada lansia.

Keduanya merangsang peningkatan konsentrasikolesistokinin ( suatu hormon peptida yang dikeluarkan

mukosa duodenum yang merangsang kontraksi kandung

empedu dan merelaksasi sfingter bilier ) pada waktu

puasa, dengan insiden lebih tinggi pada lansia.

Meski begitu, pengosongan kandung empedu pada

waktu puasa dan tidak puasa tidak berubah sejalan

dengan pertambahan usia, yang menurunkan sensitivitas

kolesistokinin.



gangguan pembentukan, sekresi dan pengaliranempedu mulai dari hepatosit, saluran empeduintrasel, ekstrasel dan ekstra-hepatal, yang dapatmenyebabkan perubahan indikator biokimia,fisiologis, morfologis, dan klinis karena terjadi retensi

bahan-bahan larut dalam empedu.

kadar bilirubin direk melebihi 2.0 mg/dl atau 20% daribilirubin total

Biopsi hati menampakkan akumulasi empedu danpigmen empedu di parenkim.



Pada obstruksi ekstrahepatik, pigmen empedu bisadilihat di duktus biliaris intralobularis atau seluruhparenkim sebagai danau-danau empedu atau infark.

Kolestasis bisa juga terlihat tanpa bukti adanyaobstruksi duktus biliaris apabila ada jejas hepatosit

atau perubahan pada fisiologi hati menyebabkanpengurangan kecepatan sekresi larut dan air.

penyebab dapat meliputi perubahan padaultrastruktur atau sitoskeleton hepatosit, perubahan

pada organela yang menyebabkan sekresi empedu,perubahan dalam aktivitas enzim, atau perubahanpada permeabilitas aparatus kanalikuler empedu.Hasil akhirnya tidak bisa dibedakan secara klinis dari

kolestasis obstruktif.



Kolestasis Intrahepatik

1. Idiopatik

› Hepatitis neonatal idiopatik

› Lain-lain : Sindrom Zellweger

2. Anatomik

› Hepatik fibrosis kongenital/ penyakit polikistik infantil

› penyakit Caroli

3. Kelainan Metabolik

› Kelainan metabolisme as amino, lipid, KH, asam empedu

› Penyakit metabolik lain : def α1 – antitripsin, hipotiroid,hipopituitarisme

4. Infeksi

› Hepatitis virus A, B, C

› TORCH, reovirus, dll

5. Genetik/ kromosomal

› Sindrom Alagile

› Sindrom Down, Trisomi E

6. Lain-lain

Nutrisi parenteral total, histiositosis x, renjatan, obstruksi intestinal,sindrom polisplenia, lupus neonatal



Kolestasis Ekstrahepatik

Atresia bilier

Hipoplasia bilier, stenosis duktus bilier

Massa (kista, neoplasma, batu)

Inspissated bile syndrome , dll





Terjadi perubahan fungsi hati pada kolestasis Pada kolestasis yang berkepanjangan terjadi

kerusakan fungsional dan struktural:

A. Proses transpor hati

B. Transformasi dan konyugasi dari obat dan zattoksik

C. Sintesis protein

D. Metabolisme asam empedu dan kolesterolE. Gangguan pada metabolisme logam

F. Metabolisme cysteinyl leukotrienes

G. Mekanisme kerusakan hati sekunder



A. Proses transpor hati

Proses sekresi dari kanalikuli terganggu, terjadi inversi padafungsi polaritas dari hepatosit sehingga elminasi bahan

seperti bilirubin terkonyugasi, asam empedu, dan lemak

kedalam empedu melalui plasma membran permukaan

sinusoid terganggu.

B. Transformasi dan konyugasi dari obat dan zat toksik

Pada kolestasis berkepanjangan efek detergen dari asam

empedu akan menyebabkan gangguan sitokrom P-450.

Fungsi oksidasi, glukoronidasi, sulfasi dan konyugasi akan

terganggu.

C. Sintesis protein

Sintesis protein seperti alkali fosfatase dan GGT, akan

meningkat sedang produksi serum protein albumin-globulin

akan menurun.





E. Gangguan pada metabolisme logam

Terjadi penumpukan logam terutama Cu karenaekskresi bilier yang menurun. Bila kadar ceruloplasminnormal maka tidak terjadi kerusakan hepatosit olehCu karena Cu mengalami polimerisasi sehingga tidak toksik.

F. Metabolisme cysteinyl leukotrienes

Cysteinyl leukotrienes suatu zat bersifat proinflamatoridan vasoaktif dimetabolisir dan dieliminasi dihati,

pada kolestasis terjadi kegagalan proses sehinggakadarnya akan meningkat menyebabkan edema,vasokonstriksi, dan progresifitas kolestasis. Olehkarena diekskresi diurin maka dapat menyebabkan

vaksokonstriksi pada ginjal.



G. Mekanisme kerusakan hati sekunder Asam empedu, terutama litokolat merupakan zat yang menyebabkan

kerusakan hati melalui aktifitas detergen dari sifatnya yang hidrofobik.Zat ini akan melarutkan kolesterol dan fosfolipid dari sistim membransehingga intregritas membran akan terganggu. Maka fungsi yangberhubungan dengan membran seperti Na+, K+-ATPase, Mg++-ATPase,enzim-enzim lain dan fungsi transport membran dapat terganggu,

sehingga lalu lintas air dan bahan-bahan lain melalui membran jugaterganggu. Sistim transport kalsium dalam hepatosit juga terganggu. Zat-zat lain yang mungkin berperan dalam kerusakan hati adalah bilirubin,Cu, dan cysteinyl leukotrienes namun peran utama dalam kerusakanhati pada kolestasis adalah asam empedu.

Proses imunologis

Pada kolestasis didapat molekul HLA I yang mengalami display secaraabnormal pada permukaan hepatosit, sedang HLA I dan II diekspresipada saluran empedu sehingga menyebabkan respon imun terhadapsel hepatosit dan sel kolangiosit. Selanjutnya akan terjadi sirosis bilier.



Tanpa memandang etiologinya, gejala

klinis utama pada kolestasis bayi adalah

ikterus, tinja akholis, dan urine yang

berwarna gelap

Selanjutnya akan muncul manifestasis klinis

lainnya, sebagai akibat terganggunyaaliran empedu dan bilirubin



Dibawah ini bagan yang menunjukkankonsekuensi akibat terjadinya kolestasis.



Tujuan utama evaluasi bayi dengankolestasis adalah membedakan antarakolestasis intrahepatik denganekstrahepatik sendini mungkin.

Diagnosis dini obstruksi bilier ekstrahepatik akan meningkatkan keberhasilan operasi.

Kolestasis intrahepatik seperti sepsis,galaktosemia atau endrokinopati dapatdiatasi dengan medikamentosa



Adanya ikterus pada bayi usia lebih dari 14 hari, tinjaakolis yang persisten harus dicurigai adanya penyakithati dan saluran bilier.

Pada hepatitis neonatal sering terjadi pada anak laki-laki, lahir prematur atau berat badan lahir rendah.Sedang pada atresia bilier sering terjadi pada anak

perempuan dengan berat badan lahir normal, danmemberi gejala ikterus dan tinja akolis lebih awal.

Sepsis diduga sebagai penyebab kuning pada bayi biladitemukan ibu yang demam atau disertai tanda-tandainfeksi.

Adanya riwayat keluarga menderita kolestasis, makakemungkinan besar merupakan suatu kelainangenetik/metabolik (fibro-kistik atau defisiensi α1-antitripsin)



Pada umumnya gejala ikterik padaneonatus baru akan terlihat bila kadar bilirubin sekitar 7 mg/dl.

Secara klinis mulai terlihat pada bulan

pertama. Warna kehijauan bila kadar bilirubin tinggi

karena oksidasi bilirubin menjadi biliverdin.

Jaringan sklera mengandung banyak elastin yang mempunyai afinitas tinggiterhadap bilirubin, sehingga pemeriksaansklera lebih sensitif.



Pembesaran hati tepi hati lebih dari 3,5 cm dibawah arkus kotapada garis midklavikula kanan.

Pada perabaan hati yang keras, tepi yang tajam dan permukaannoduler diperkirakan adanya fibrosis atau sirosis.

Hati yang teraba pada epigastrium mencerminkan sirosis ataulobus Riedel (pemanjangan lobus kanan yang normal).

Nyeri tekan pada palpasi hati diperkirakan adanya distensi kapsulGlisson karena edema.

Bila limpa membesar, satu dari beberapa penyebab seperti

hipertensi portal, penyakit storage, atau keganasan harusdicurigai.

Hepatomegali yang besar tanpa pembesaran organ lain dengangangguan fungsi hati yang minimal mungkin suatu fibrosis hepar kongenital.

Perlu diperiksa adanya penyakit ginjal polikistik.

Asites menandakan adanya peningkatan tekanan vena portaldan fungsi hati yang memburuk.

Pada neonatus dengan infeksi kongenital, didapatkan

bersamaan dengan mikrosefali, korioretinitis, purpura, beratbadan rendah, dan gangguan organ lain.



Alagille mengemukakan 4 keadaan klinis yang menjadi patokanuntuk membedakan antara kolestasis ekstrahepatik dan intrahepatik

Moyer menambah satu kriteria lagi gambaran histopatologi hati

Tabel 1. Perbedaan Kolestasis Intrahepatik Dan Ekstrahepatik



Lab Intrahepatis Ekstrahepatis ALT/ AST +++ +

GGT + ++++ Bilirubin serum +++ ++

Tabel 2. Perbedaan ALT dan bilirubin serum

ekstra dan intrahepatik





Pengobatan paling rasional untuk kolestasis adalahperbaikan aliran empedu ke dalam usus.

Pada prinsipnya ada beberapa hal pokok yangmenjadi pedoman dalam penatalaksanaannya, yaitu:

1. Sedapat mungkin mengadakan perbaikan terhadap adanyagangguan aliran empedu

2. Mengobati komplikasi yang telah terjadi akibat adanyakolestasis

3. Memantau sedapat mungkin untuk mencegah kemungkinanterjadinya keadaan fatal yang dapat mengganggu prosesregenerasi hepar

4. Melakukan usaha-usaha yang dapat mencegah terjadinyagangguan pertumbuhan

5. Sedapat mungkin menghindari segala bahan/keadaan yangdapat mengganggu/merusak hepar.



Dalam hal ini pengobatan dibagi dalam2 golongan besar, yaitu:

1. Tindakan medis› Perbaikan aliran empedu: pemberian

fenobarbital dan kolestiramin, ursodioxycholic acid (UDCA).

› Aspek gizi: lemak sebaiknya diberikan dalambentuk MCT (medium chain triglyceride)karena malabsorbsi lemak. Diberikantambahan vitamin larut lemak

2. Tindakan bedah› Tujuannya untuk mengadakan perbaikan

langsung terhadap kelainan saluran empeduyang ada.



Pemantauan: Terapi

Dilihat dari progresivitas kondisi klinis sepertiikterus, besarnya hepar, lien, ascites, venakolateral. Kadar bilirubin direk dan indirek, ALT,AST, GGT, albumin, tes koagulasi danpencitraan.

Tumbuh KembangPertumbuhan pasien dengan kolestasisintrahepatik menunjukkan perlambatan sejak awal. Pasien dengan kolestasis ekstrahepatik umumnya pertumbuhan baik pada awalnya

tetapi memburuk sesuai denganperkembangan penyakit. Pasien dengankolestasis perlu dipantau pertumbuhannyadengan membuat kurva pertumbuhan beratbadan dan tinggi badan bayi/anak.



Documents

REFERAT KOLESTASIS INTRAHEPATIK