REFERATTATALAKSANA NYERI Shaiful Bachri

The international Association for the Study of Pain : nyeri merupakan pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang disertai oleh kerusakan jaringan secara potensial dan aktual

PEMBAGIAN NYERINYERI AKUT 1.1 nyeri somatik luar (nyeri tajam dikulit subkutis, mukosa)1.2 nyeri somatik dalam nyeri tumpul otot rangka, tulang, sendi & jaringan ikat1.3 nyeri viseral nyeri karena penyakit atau disfungsi alat dalam2.NYERI KRONIKsubjektif, dipengaruhi oleh kelakuan, kebiasaan, dll

Kualitas nyeri Nyeri cepat (fast pain)singkat, tempatnya jelas sesuai rangsang yang diberi. Nyeri dihantar oleh serabut saraf kecil bermielin jenis A-delta dengan kecepatan konduksi 12-30 m/detik. Misalnya nyeri tusuk, pembedahanNyeri lambat (slow pain)sulit dilokalisir dan tak ada hub dengan ranngsang misalnya rasa terbakar, rasa berdenyut, rasa ngilu, linu.nyeri dihantar oleh serabut saraf primitif tak bermielin jenis C dengan kecepatan konduksi 0,5-2 meter/detik

NYERI INFLAMASITanda utama inflamasi :Rubor (kemerahan)Kalor (kehangatan)Tumor (pembengkakan)Dolor (nyeri)Fungsio laesa (kehilangan fungsi)

RESEPTOR NYERIUjung-ujung saraf bebas. Nyeri dapat memicu mual untah melalui peningkatan sirkulasi katekolain akibat stres

MEKANISME NYERITranduksirangsang nyeri (noksius) diubah menjadi depolarisasi membran reseptor yang kemudian menjadi impuls sarafTranmisi 2.1 saraf sensoris perifer yang melanjutkan rangsang ke terinal di medula spinalis disebut neuron aferen primer2.2 jaringan saraf yang naik dari medula spinalis kebatang otak dan talamus disebut neuron penerima kedua2.3 neuron yang menghubungkan dari talamus ke korteks serebri disebut neuron penerima ketiga

3. Modulasi dapat timbul di nosireseptor perifer, medula spinalis atau supra spinal. Modulasi ini dapat menghambat atau memberi fasilitasi4. Pesepsisangat subjektif, mekanisme jelas

ZAT-ZAT PENGHASIL NYERIPembedahan sel-sel rusak keluar zat-zat kimia bersifat algesik yang berkumpul disektar nyeri

ZatSumberMenimbulkan nyeriEfek pada aferen primerKalium Sel-sel rsak++mengaktifkanSerotonin Trombosit++mengaktifkanBradikinin Kininogen plasma+++mengaktifkanHistamin Sel-sel mast+mengaktifkanProstaglandinAsam arakidonat dan sel rusaksensitisasiLekotrienAsam arakidonat dan sel rusaksensitisasi

Substansi PAferen primersensitisasi

RESPON SISTEMIK TERHADAP NYERINyeri akut berhubungan dengan respon neuro-endokrin sesuai derajat nyerinya.Nyeri pe hormon katabolik (katekolamin, kortisol, glukagon, renin, aldosteron, angiotensin,hormon antidiuretik) & pe hormon anabolik (insulin,testosteron)Manifestasi nyeri :- hipertensi, takkardi, hiperventilasi, tonus sfingter saluran cerna & sal kemih me (ileus, retensi urin)

Skala NyeriTidak nyeriNyeri ringanNyeri sedangNyeri beratSangat nyeri

METODE PENGHILANG NYERIBiasanya digunakan :Analgetik golongan opioid nyeri hebatGol anti inflamasi non steroid (NSAID) nyeri sedang atau ringan

Metode menghilangkan nyeri :Oral, rektal, transdermal, sublingual, subkutan, intramuskular, intravena atau perinfus

METODE PENGHILANG NYERIMetode regional mis : epidural opioid (dewasa : morfin 1-6 mg, petidin 20-60 mg, fentanil 25-100 g) atau intraspinal opioid ( dewasa : morfin 0,1-0,3 mg, petidin 10-30 mg, fentanil 5-25 g)Metode infiltrasi : luka operasi sebelum pembedahan selesai

OPIOIDAdalah semua zat baik sistemik atau natural yang dapat berikatan dengan reseptor morfinOpioid digunakan untuk mengendalikan nyeri saat pembedahan dan paska pembedahan

MEKANISME KERJAReseptor opioid tersebar luas diseluruh jaringan sistem saraf pusat, tapi lebih berkonsentrasi di otak tengah yaitu sistem limbik, talamus, hipotalamus, korpus striatum, sistem aktivasi retikular dan di korda spinalis yaitu substansia gelatinosa dan dijumpai pula saraf ususMolekul opioid dan polipeptida endogen (menkefalin, beta-endorfin, dinorfin) berinteraksi dengan respetor morfin dan menghasilkan efek

Reseptor opioid diidentifikasikan menjadi 5 golongan : Reseptor (mu) : -1 analgesia supraspinal, sedasi -2, analgesia spinal, depresi napas, eforia, ketergantungan fisik, kekakuan ototReseptor (delta) : analgesia spinal, epileptogenReseptor (kappa) : -1 nalagesia spinal -2 tidak diketahui -3 analgesia supraspinalReseptor (sigma) : disforia, halusinasi, stimulais jantungReseptor (epsilon) : respon hormonal

GOL OPIOIDAgonis Mengaktifkan reseptor. Contoh : morfin, petidin, fentanil, alfentanil, sufentanil, remifentanil, kodein, alfaprodinAntagonisTidak mengaktifkan reseptor. Contoh : Nalokson, naltrekson Agonis-antagonisPentasosin, nalbufin, butarfanol, buprenorfin

KLASIFIKASI OPIOIDNatural (morfin, kodein, papaverin, tebain)Semisintetik (heroin, dihidromorfin/morfinon, derivat tebain)Sintetik (petidin, fentanil, alfentanil, sufentanil, dan remifentanil)

MORFINPaling mudah larut dalam air, kerja analgetiknya cukup panjang2 fungsi : depresi (analgesia, sedasi, perubahan emosi, hipoventilasi alveolar) dan stimulasi (miosis mual, muntah, hiperaktif refleks spinal, konvulsi, sekresi hormon ADHDosis besarmerangsang vagus & bradikardi .Menyebabkan hipotensi ortostatikMelepaskan histamin konstriksi bronkusSal cerna : kejang otot usus konstipasiKejang sfingter oddi kolik empeduKejang sfingter buli-buli retensi urin

MORFINPenggunaan : subkutan, IM, IV, epidural, intratekal Pada premedikasi sering dikombinasikan dengan atropin dan fenotiasin (largaktil)Pada pemeliharaan anestesi umum sebagai tambahan analgesia Untuk obat utama anestesi harus ditambahkan bensodiazepin atau fenotiasin atau anestetik inhalasi volatil dosis rendah

MORFINDosis anjuran untuk menghilangakan nyeri sedang : 0,10,2 mg/kgBB subkutan & I.m dapat diulang tiap 4 jamNyeri hebat : 1-2 mg I.v diulang sesuai keperluanMengurangi nyeri paska bedah atau nyeri persalinan 2-4 mg epidural atau 0,05-0,2mg intratekal. Dapat diulang 6-12 jam

PETIDINEfek klinik dan efek samping hampir sama dengan morfin.Perbedaan dengan morfin :Lebih larut dalam lemakMetabolisme oleh hepar lebih cepat & menghasilkan normeperidin, asam meperidinat & asam normeperidinatBersifat atropin meyebabkan kekeringan mulut, kekaburan pandangan & takikardiEfek terhadap sfingter oddi lebih ringanEfektif menghilangkan gemetaran paska bedah yang tak ada hubungannya dengan hipotermi dengan dosis 20-25 iv pada dewasaLama kerja petidin lebih pendek

PETIDINDosis I.m 1-2 mg/kg BB dapat diulang 3-4 jam. Dosis I.v 0,2-0,5 mg/BBSubkutan tidak dianjurkan karena bersifat iritasiDapa untuk analgesia spinal, dosis 1-2 mg/BB

FENTANILKekuatan 100x morfinLebih larut dalam lemak dibandingkan dengan petidinMenembus sawar jaringan dengan mudahEfek depresi napas lebih lama dibanding efek analgesinyaDosis 1-3 g/kgBB nalgesinya berlangsung menit tidak digunakan untuk paska bedahDosis besar 50-150 g/kgBB induksi anestesi & pemeliharaan dengan kombinasi bensodiasepin dan anestetik inhalasi dosis rendah pada bedah jantung

FENTANILES: kekakuan otot punggung cegah dengan pelumpuh otot Dosis besar mencegah: peningkatan kadar gula, katekolamin plasma, ADH, renin, aldosteron & kortisol

SUFENTANIL Sama dengan fentanil Efek pulih lebih cepat dari fentanil Kekuatan analgesi 5-10x fentanil Dosis 0,1-0,3 mg/kgBB

ALFENTANILKekuatan analgesi 1/5 1/3 fentanil Insiden mual muntah sangat besarMula kerja cepatDosis analgesi : 10-20 g/kgBB

TRAMADOL (TRAMAL)Analgetik sentral Diberi : oral, I.m, I.v, dengan dosis 50-100mg dan dapat diulang setiap 4-6 jam , dosis maksimal 400 mg/hari

ANTAGONISNALOKSONantagonis murni opioidbekerja pada reseptor mu, delta, kappa, sigmadigunakan untuk melawan depresi napas pada akhir pembedahan dengan dosis dicicil 1-2 g/kgBB I.v , dapat diulang tiap 3-5 menit, sampai ventilasi baikDosis > 0,2 mg jarang digunakanDosis I.m 2x I.vPada keracunan opioid nalokson dapat diberikan perinfud 3-10 g/kgBB Untuk depresi napas neonatus yang ibunya mendapat opioid beri nalokson 10 g/kgBB dan dapat diulang setelah 2 menit 1 mapil nalokson 0,4 mg diencerkan sampai 10 ml 1ml = 0,04 mg

ANTAGONISNALTREKSONantagonis opioidkerja panjangdiberi peroral (bertahan sampai 24 jam) pada pasien yang ketergantungan opioid waktu paro 8-12 jamnaltrekson peroral 5 atau 10 mg mengurangi puritus, mual, muntah pada analgesia epidural saat persalinan, tanpa menhilang kan efek analgesinya

DAFTAR PUSTAKADr.latief A. said, Sp An. Petunjuk praktis Anastesiologi. Bagian anestesiologi dan terapi intensif FK UI. Edisi ke 2. Jakarta : FK UI 2001John N. lunn. Catatan kuliah anestesi. Edisi 4. Jakarta : EGC 2005Staf pengajar bagian anstesiologi dan terapi intensif. Anestesiologi. Jakarta : FK UI 1989Omoigui, Sota. Buku Saku Obat-obatn Anestesia Edisi II. Jakarta : EGC,1997