PrimePagg cap2:- Cap_2 OK.pdf · Eziologia, fisiopatologia, patogenesi ... † Dolore dorsale non specifico † ... L’altezza del disco è ridotta. Ernia discale posteriore. Ipointensità

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Iris-MelanieNoebauer-Huhmann, MDDepartment of RadiologyDivision of OsteoradiologyMedical University ViennaVienna General Hospital (AKH)Vienna, Austria

Benjamin Halpern, MDDepartment of RadiologyDivision of OsteoradiologyMedical University ViennaVienna General Hospital (AKH)Vienna, Austria

Michael Matzner, MDDepartment of RadiologyDivision of OsteoradiologyMedical University ViennaVienna General Hospital (AKH)Vienna, Austria

Herwig ImhofProfessor of Department of RadiologyDivision of OsteoradiologyMedical University ViennaVienna General Hospital (AKH)Vienna, Austria

Autori

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Indice

Patologie degenerativeIris-Melanie Noebauer-Huhmann, Benjamin Halpern, Michael Matzner, Herwig Imhof

Degenerazione discale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Patologia degenerativa discale – Modic I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Patologia degenerativa discale – Modic II . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Spondilosi deformante – Modic III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Ernia discale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Bulging, protrusione, estrusione, sequestro . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Calcificazione discale e vacuum phenomenon . . . . . . . . . . . . . . . 22Degenerazione delle faccette articolari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Osteoartrosi uncovertebrale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30Cisti sinoviale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32Ipertrofia dei legamenti gialli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34Malattia di Baastrup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35Spondilolistesi e pseudospondilolistesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37Stenosi degenerativa spinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Iperostosi scheletrica idiopatica diffusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

VI

Abbreviazioni

ACE Enzima convertentel’angiotensina

ADEM Encefalomielite acutadisseminata

AFP Alfa-fetoproteina

A-P Antero-posteriore

AVF Fistola artero-venosa

c-ANCA Anticorpi anticitoplasmadei polinucleati neutrofili

CSF Liquido cerebrospinale

CT Tomografia computerizzata

DD Diagnosi differenziale

DEXA Dual-energy x-rayabsorption

DISH Iperostosi scheletricaidiopatica diffusa

DSA Angiografia digitale consottrazione d’immagine

DWI Immagine pesata indiffusione

FDG-PET Fluoro-18-Desossiglucosio-tomografia ad emissione di positroni

HIV Virusdell’immunodeficienzaumana

MRI Risonanza magnetica

NSAID Farmaco antinfiammatorionon steroideo

P-A Postero-anteriore

PCR Polymerase chain reaction

PD Densità protonica

PET Tomografia ad emissione di positroni

PNET Tumore primitivoneuroectodermico

Q-CT TC quantitativa

SPECT Tomografia computerizzataad emissione di fotonesingolo

STIR Short time inversionrecovery

TNF-α Tumor necrosis factor αTSE Turbo spin echo

VII

Definizione

Eziologia, fisiopatologia, patogenesiÈ l’usura derivante dall’età e/o dall’eccessivo uso e da altre cause non note• Associata a malattia di Scheuermann • C’è disidratazione con conseguen-te perdita della funzione delle strutture discali (soprattutto rottura parzialedelle fibre radiali dell’anulus fibroso che portano ad un bulging o ad unaprotrusione discale ad ampia base) • Perdita dell’altezza e deformazione deldisco • Dislocazione di parti del nucleo polposo all’interno del disco (iper-intensità in T2).Il cronico uso eccessivo e lo stress anomalo determinano un’usura e altera-no l’apporto delle sostanze nutrienti al disco (perdita di acqua e proteogli-cani). Questo meccanismo porta ad una perdita dell’integrità e della funzio-ne del tessuto (rottura delle fibre concentriche e/o trasversali nell’anello fi-broso) ed infine alla deformazione del disco.Nodulo di Schmorl: Difetto circoscritto della limitante somatica superiore oinferiore che conduce ad una erniazione discale. Eziologia: probabile osteo-necrosi con frattura da insufficienza.Nucleo polposo: Materiale gelatinoso con alto contenuto di acqua, localiz-zato al centro del disco intervertebrale.Anulus fibroso: È costituito principalmente da materiale fibrocartilagineo efibre collagene disposte in modo concentrico.

Aspetti radiologici

Indagini di sceltaRM (sagittale, T1 e T2) • Riduzione d’altezza • Perdita di segnale nelle se-quenze water-sensitive.Aspetti caratteristici in radiologia convenzionaleRiduzione d’altezza dell’interspazio discale • Noduli di Schmorl: Difettocon sclerosi del corpo vertebrale (vicino al disco).Aspetti caratteristici in TCRiduzione d’altezza • Deformazione • Noduli di Schmorl: Margine scleroti-co, normale struttura trabecolare.Aspetti caratteristici in RMDisidratazione (ipointensità in T2) • Riduzione d’altezza • Dislocazione diparti del nucleo polposo (Iperintensità in T2) nell’anulus fibroso (ipointen-sità in T2) • Deformazione (ampio bulging discale intralegamentoso;l’anulus fibroso è integro) • Noduli di Schmorl:– Acuti: Alone di edema.– Cronici: Alone sclerotico con incremento della quota adiposa nel mi-

dollo.

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Degenerazione discale

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Aspetti clinici

Presentazione tipicaDi solito asintomatica (nel 75% dei casi) • Dolore dorsale non specifico •Perdita della funzionalità con limitazione dei movimenti della colonna •Malattia degenerativa discale.Opzioni terapeuticheDolore dorsale acuto: Analgesia • Terapia fisica, specifici esercizi per la co-lonna • Correzione della postura • Rafforzamento della muscolatura locale.

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eDegenerazione discale

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Fig. 1 Radiografia convenzionale(campione anatomico). Nodulo diSchmorl della limitante somaticainferiore con fini margini sclerotici (= nodulo di Schmorl cronico).

Fig. 2 RM della giunzione toraco-lombare (T2 STIR, sagittale). La riduzione d’altezza del disco èindicativa di degenerazione.Impronte circoscritte sulle limitantisomatiche superiori ed inferiori di L1ed L2 con protrusione discale(nodulo di Schmorl).

Diagnosi differenziale

Riferimenti bibliografici principaliBohndorf K, Imhof H. Radiologische Diagnostik der Knochen und Gelenke, 2nd ed.

Stuttgart: Thieme 2006Modic MT Degenerative disc disease and back pain. Magn Reson Imaging Clin N Am

1999; 7: 481-491Morgan S. MRI of the lumbar intervertebral disc. Clin Radiol. 1999: 54: 703-723Schmorl G. Über Knorpelknötchen an den Wirbelbandscheiben. Fortschr Rontgenstr

1929; 38: 265Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates, 3rd ed. Stuttgart: Thieme 2006

Dolore dorsale non discogenico

Protrusione, estrusione, sequestro

Discite, spondilodiscite

Nodulo di Schmorl

Residui notocordali

– Collasso vertebrale osteoporotico opatologico

– Sono localizzati nella porzione dorsale.Non altre modificazioni degenerative!

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Degenerazione discale

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Fig. 3 a, b RM del tratto distale del rachide dorsale e del rachide lombare(sagittale, T2, T1). T1 e T2 mostrano un’impronta discale sulla metà posterioredella limitante somatica superiore circondata da midollo adiposo (= nodulo diSchmorl subacuto).

Definizione

Eziologia, fisiopatologia, patogenesiStadio iniziale della malattia degenerativa discale • Edema delle porzionisottocorticali adiacenti dei corpi vertebrali, nella degenerazione discale, conriduzione del contenuto fluido e perdita dell’altezza del disco; si verifica, disolito, nel tratto distale della colonna cervicale e della colonna lombare •Pseudoinfiammatoria • Si tratterebbe, più probabilmente, di una modifica-zione reattiva ad uno stress anomalo • Microangiopatia • Iperemia • Dannoendoteliale • Infiltrazione fluida, reazione infiammatoria o pseudoinfiamma-toria, formazione di tessuto fibrovascolare • Diffuso aspetto edematoso.

Aspetti radiologici

Indagini di scelta– Radiografia convenzionale in proiezione A-P e laterale.– RM (sagittale, STIR, T1 e assiale per escludere ernie discali).Aspetti caratteristici in radiologia ronvenzionalePerdita dell’altezza discale • Alterazioni posturali.Aspetti caratteristici in RMIl tessuto osseo spugnoso, adiacente alle limitanti somatiche superiore ed in-feriore, del segmento affetto risulta ipointenso nelle immagini pesate in T1ed iperintenso nelle sequenze pesate in T2. Ciò è dovuto all’edema vasoge-nico del midollo osseo • Il disco mostra una notevole riduzione di segnalenelle immagini pesate in T2 e STIR. E questo si riferisce alla perdita di so-stanza fluida del disco.

Aspetti clinici

Presentazione tipicaLombalgia • Cervicalgia • Edema doloroso • Spesso, multiple regioni spina-li possono essere sintomatiche, con sintomi di degenerazione delle faccettearticolari.Cosa interessa al clinico?Escludere l’esistenza di stenosi spinali o stenosi dei forami di coniugazione• Escludere l’esistenza di una spondilodiscite • Escludere l’esistenza di neo-formazioni maligne.Opzioni terapeuticheTrattamento conservativo con terapia fisica • Analgesia, se indicata.PrognosiProgressione verso la degenerazione tipo Modic II (in genere entro 7-9 mesi).

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ePatologia degenerativa discale – Modic I

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Patologia degenerativa discale – Modic I

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Fig. 4 RM del rachide lombare(STIR, sagittale). A livello L5-S1 sirileva una iperintensità di segnaledella porzione del soma adiacente aldisco (edema). Il disco appareipointenso con altezza ridotta. Ernia posteriore con legamentolongitudinale posteriore intatto.

Fig. 5 Malattia degenerativa deldisco tipo Modic I. RM del rachidelombare (T2, sagittale). L’altezza deldisco è ridotta. Ernia discaleposteriore. Ipointensità sottocorticalecon sottile alone iperintenso (edemaed iniziale conversione del midolloosseo in adiposo rappresentanoun'incipiente trasformazione tipoMODIC II).


Riferimenti bibliografici principaliModic MT. Degenerative disc disease and back pain. MRI Clin N Am 1999: 7: 481Modic MT. Steinberg PM, Ross JS, Masaryk TJ, Carter JR. Degenerative disc disease:

assessment of changes in vertebral bone marrow with MR Imaging. Radiology 1988;166: 193

Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates, 3rd ed. Stuttgart: Thieme 2006

– Anamnesi.– Il disco appare iperintenso e può essere

aumentato di volume.– Irregolarmente delimitata dal disco.– Somministrazione di mezzo di contrasto.

– Si confonde raramente.– Localizzazione più centrale.– Tende ad essere rotondo ed è limitato alla

vertebra interessata.– Può sembrare un’area di edema.– Alla radiografia ed alla TC presenta un

incremento delle trabecole longitudinali.

– Anamnesi.– Può essere difficile da differenziare dopo una

recente frattura.– Riduzione d’altezza del soma vertebrale limitata

alla vertebra affetta.– Sequenza pesata in diffusione.– Elevato segnale nelle sequenze T2-pesate.

La diagnosi è ovvia nellamaggior parte dei casi

Spondilite,spondilodiscite

Emangioma atipico

Status dopo una recentefrattura vertebrale

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ePatologia degenerativa discale – Modic I

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Definizione

Eziologia, fisiopatologia, patogenesiMalattia degenerativa del disco con degenerazione adiposa del tessuto osseospongioso adiacente alle limitanti somatiche (conversione nel midollo adi-poso stress-indotta) • C’è una progressiva degenerazione adiposa dell’areapseudoinfiammatoria della vertebra (Modic I) • Si riscontra, spesso, nel trat-to lombare distale e cervicale distale • Vedi Modic I.

Aspetti radiologici

Indagini di sceltaRadiografia convenzionale • RM: sagittale (T1, STIR) ed assiale (T1).Aspetti caratteristici in radiologia convenzionaleRiduzione dell’altezza discale • Deformità posturale • Gli osteofiti possonoessere causa di limitata mobilità rilevata nei radiogrammi dinamici.Aspetti caratteristici in RMÈ presente un’area iperintensa nel corpo vertebrale adiacente al disco sianelle immagini pesate in T1 che in quelle pesate in T2 ed appare ipointensanelle sequenze con soppressione del segnale derivante dal tessuto adiposo •Riduzione dell’altezza e perdita di liquidi del disco, che risulta ipointensonelle sequenze pesate in T2 e STIR • Associata spesso ad osteofiti che, a vol-te, mascherano un bulging del disco degenerato.

Aspetti clinici

Presentazione tipicaIl dolore diminuisce con la riduzione dell’edema del Modic I • Questo aspet-to è patognomonico.Opzioni terapeuticheFisioterapia per rafforzare la muscolatura vertebrale e rendere più stabile lacolonna. Opzioni chirurgiche: Fusione spinale o protesi discale.

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Patologia degenerativa discale – Modic II

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ePatologia degenerativa discale – Modic II

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Fig. 6 RM della regione lombo-sacrale (T2, sagittale). Banda sottocorticale marcatamenteiperintensa dovuta alla conversionein midollo adiposo.

Fig. 7 RM della regione lombo-sacrale (STIR, sagittale).Iperintensità sottocorticale adiacenteal disco dovuta alla conversione inmidollo adiposo. Anche il discoappare iperintenso. Le limitantisomatiche superiore ed inferiorehanno un aspetto irregolare con fininoduli di Schmorl.


Riferimenti bibliografici principaliModic MT. Degenerative disc disease and back pain. MRI Clin N Am 1999; 7: 481Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, Masaryk TJ, Carter JR. Degenerative disc disease:

assessment of changes in vertebral bone marrow with MR Imaging. Radiology 1988;166: 193


– Una pregressa frattura può mostraredegenerazione adiposa ma non sclerosi.

– Limitata alla vertebra interessata.– Anamnesi.

– L’emangioma tipico può anche mostrare unsegnale simile a quello del tessuto adiposo.

– Tende ad essere rotondo e limitato alla vertebrainteressata.

– Sono visibili le trabecole alla TC ed,occasionalmente, anche alla RM.

– Molto raro.

Frattura vertebrale post-traumatica

Emangioma

Liposarcoma

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Patologia degenerativa discale – Modic II

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Definizione

EpidemiologiaRigidità reattiva associata ad anomala mobilità che si verifica con l’avanzaredell’età (40-60 anni) nello sviluppo della degenerazione spinale • Più comu-ne negli uomini rispetto alle donne • Più comune nei peduncoli corti • Piùpronunciato sul lato concavo di una scoliosi o di una asimmetria, più spes-so sul lato destro rispetto al lato sinistro (ciò è, probabilmente, dovuto al-l’aorta) • Predilezione per il tratto lombare distale, cervicale medio e dista-le e per la giunzione toraco-lombare.Eziologia, fisiopatologia, patogenesiOsteofiti multisegmentari (orizzontali, a forma di becco, etc.) • Modic III:trasformazione della degenerazione adiposa del Modic II nella sclerosi sot-tocorticale • Proliferazione osteofitaria reattiva che si verifica nello svilup-po della degenerazione spinale (tensione e compressione, metabolica) e dàorigine a vertebre funzionalmente fuse • Le conseguenze si verificano al disotto delle limitanti somatiche, specialmente all’inserzione del legamentolongitudinale anteriore • Massima gravità: osteofitosi a ponte.Importanza:– Specialmente se posteriore: restringimento del canale midollare.– Orientamento laterale e postero-laterale: restringimento dei forami di co-

niugazione.– Con grossolani osteofiti anteriori: ruolo nello sviluppo di aneurismi.

Aspetti radiologici

Indagini di scelta– Radiografia convenzionale in proiezione A-P e laterale e studio dinami-

co quando necessario.– Nei casi in cui i reperti di imaging siano equivoci e discordanti con gli

aspetti clinici: RM supplementare.Aspetti caratteristici in radiologia convenzionaleIncremento della sclerosi subcondrale • Osteofitosi marginosomatica • Con-figurazioni bizzarre di osteofiti proliferativi ed a ponte.Aspetti caratteristici in TCSimili a quelli radiografici • Il restringimento del canale midollare e quellodei forami di coniugazione sono meglio visualizzabili. Aspetti caratteristici in RMBanda subcondrale di bassa intensità di segnale (= sclerosi subcondrale) •Le immagini sagittali mostrano osteofiti spinali multisegmentari con oblite-razione dello spazio subaracnoideo e del tessuto adiposo perineurale •L’elevato contrasto dei tessuti molli è positivo per valutare la situazione ge-nerale, così come la migliore visualizzazione delle strutture neurali aiuta adidentificare una mielopatia o una radicolopatia secondaria • Di solito, sono

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eSpondilosi deformante – Modic III

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presenti altri segni di degenerazione spinale • Il significato del restringimen-to del canale midollare e dei forami di coniugazione è spesso sovrastimato• Per selezionati valori normali di ampiezza del canale spinale, vedi Protru-sione discale, pag. 14.

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Spondilosi deformante – Modic III

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Fig. 8 a, bRadiografiaconvenzionale deltratto di passaggiodorso-lombare (A-P a e laterale b).Numerosi osteofitianteriori e laterali,alcuni dei qualicrescono a forma dibecco o di tornante.

Fig. 9 Radiografia convenzionaledel rachide cervicale in proiezionelaterale. Marcata spondilosideformante a ponte associata apatologia degenerativa discale conriduzione dell’altezza discale edosteofiti. Modic III con ridotta altezzadiscale e sclerosi sottocorticale.

Aspetti clinici

Presentazione tipicaVaria da asintomatica ad una sintomatologia dolorosa severa; si correla ra-ramente ai reperti radiografici • Altre patologie sono, di solito, escluse sul-la base dei reperti radiografici • In particolare, questi includono la stenosidel canale midollare e dei forami di coniugazione, oltre a patologie degene-

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eSpondilosi deformante – Modic III

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Fig. 10 Modificazioni degenerative subcondrali: Modic I = edema, Modic II =conversione nel midollo adiposo, Modic III = sclerosi.

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Fig. 11 Radiografia convenzionaledi L3-L4 in proiezione laterale.Spondilosi con severa patologiadegenerativa discale.

rative spinali come la spondiloartrosi, le cisti sinoviali, l’osteoartrosi unco-vertebrale del rachide cervicale, la dislocazione discale, l’alterata mobilitàcon pseudospondilolistesi e l’ispessimento dei legamenti gialli • Il restringi-mento dei forami di coniugazione possono anche determinare sintomi seg-mentari.Opzioni terapeuticheLa lombalgia è trattata con analgesici e infiltrazione di farmaci che contra-stano il dolore • Fisioterapia per rafforzare la muscolatura posteriore, etc. •Sintomi neurologici come la paraplegia o la paralisi vescicale richiedonouna decompressione chirurgica (foraminotomia, laminectomia, emilaminec-tomia, fusione).



Stuttgart: Thieme 2006Dihlmann W. Joints and vertebral connections. Stuttgart: Thieme 1985Möller T, Reif E. CT und MRT Normalbefunde. Stuttgart: Thieme 1998Resnick, D, Niwayama G (eds.). Diagnosis of Bone and Joint disorders, 3rd ed. Philadel-

phia: Saunders 1995Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates, 3rd ed. Stuttgart: Thieme 2006

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– Anamnesi.– Con patologie infiammatorie progressive

(specialmente spondilite anchilosante).– La crescita è verticale e, di solito, sottile.

– Si riscontrano nei disordini infiammatori comela psoriasi e la sindrome di Reiter.

– Sono tipicamente asimmetrici, più spessi rispettoai sindesmofiti e si estendono in un arco esternoalla vertebra.

– Struttura ossea osteopenica.– Vertebra di pesce o a cuneo.

– OPLL (legamento longitudinale posterioreossificato).

– DISH (iperostosi scheletrica idiopatica diffusa).– Rare.

Sindesmofiti

Parasindesmofiti

Collasso vertebrale condislocazione del margineanteriore o posteriore

Calcificazioni deilegamenti

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Spondilosi deformante – Modic III

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Definizione (Società americana di Neuroradiologia)

Bulging: > del 50% della circonferenza discale (non è un’ernia).Ernia: estroflessione del materiale discale al di fuori dei margini dello spa-zio intervertebrale (< 50% della circonferenza discale).– Protrusione: ampia comunicazione tra l’ernia e il disco (“ad ampia base”

= 25-50%, “focale” = < 25%).– Estrusione: sottile comunicazione (a clessidra) tra il disco e l’ernia.– Sequestro: materiale discale erniato separato dal disco centrale. Può mi-

grare cranialmente o caudalmente.Attenzione: il termine “prolasso” non dovrebbe più essere utilizzato in quan-to non esprime il concetto in modo coerentemente definito.Localizzazione dell’ernia: Centrale • Centrale omolaterale • Sottoarticolare • Foraminale • Extrafora-minale (nelle immagini assiali).A livello discale • Infrapeduncolare • Peduncolare • Sovrapeduncolare (nel-le proiezioni laterali). Nucleo polposo: Materiale gelatinoso con elevato contenuto di acqua loca-lizzato nella porzione centrale del disco intervertebrale.Anulus fibroso: Composto principalmente da materiale fibrocartilagineo checonsiste in fibre collagene disposte in modo concentrico.Il sovrautilizzo cronico e lo stress anomalo determinano l’usura del discocon conseguente alterazione dell’apporto di nutrienti al disco stesso (perdi-ta di acqua e proteoglicani). Questo, a sua volta, conduce ad una perdita del-l’integrità (fissurazioni concentriche o trasversali delle fibre dell’anello fi-broso) e della funzione del tessuto ed, infine, alla deformazione discale •Aumentato rischio di bulging o ernia.

Aspetti radiologici

Indagini di sceltaRM.Aspetti caratteristici in radiologia convenzionaleRiduzione d’altezza dello spazio intervertebrale.Aspetti caratteristici in TCBulging circoscritto di materiale discale (isodenso rispetto ai tessuti molli)• Materiale discale nel recesso laterale (disloca il tessuto adiposo) • Rico-struzione sagittale (TC multislice) • Fenomeni ex vacuo.

Aspetti caratteristici in RMDeformazione discale circoscritta che si estende oltre il legamento longitudina-

le posteriore • Dislocazione di parti del nucleo polposo all’interno del disco(iperintesità in T2) • Margine discale (in assiale e in sagittale) • Rapporti conil sacco durale (dislocazione, deformazione, mielopatia), stenosi del canalemidollare • Rapporti con le radici nervose (tessuto adiposo perineurale, con-

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eErnia discale

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tatto, dislocazione) • Neuropatia = ispessimento della radice nervosa e alte-razione di segnale • Stenosi foraminale • Fenomeni ex vacuo (Ipointensitàin T1 e in T2).

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Ernia discale

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Fig. 12 a-d Ernia discale. Bulging asimmetrico (a), protrusione ed estrusione(b), posizione anatomica delle ernie discali sul piano assiale (c) e sagittale (d).

Peduncolare

Sovrapeduncolare

EstruzioneProtrusione

Mediana(centrale)

SottoarticolareCanale spinale

Foraminale

Extraforaminale

Sottopeduncolare

Discale

Peduncolare

Sovrapeduncolare

Infrapeduncolare

Discale

Fig. 13 RM di D12 (T2, assiale).Marcata disidratazione del disco neltratto di passaggio toraco-lombare conprotrusione discale intralegamentosaad ampia base nella regione laterale(< 50% della circonferenza).

Aspetti clinici

Presentazione tipicaSolitamente asintomatica • Dolore dorsale non discogenico, aspecifico • Nor-malmente il dolore si riscontra a livello del disco e l’intensità del dolore au-menta con la tosse e con la pressione • Caratteristici deficit motori e sensitivi.Opzioni terapeuticheDolore dorsale acuto: Analgesia • Fisioterapia, esercizi specifici per la co-lonna • Correzione della postura • Rinforzo della muscolatura locale • Lachirurgia è indicata solo dopo molti tentativi infruttuosi di terapia conserva-tiva (eccetto in presenza di deficit neurologici distali, paralisi vescicale orettale).



Stuttgart: Thieme 2006Greenspan A. Orthopedic Radiology, A Practical Approach. 3rd ed. Philadelphia: Lippin-

cott Williams and Wilkins 2000Luoma K: Low back pain in relation to lumbar disc degeneration. Spine 2000; 25: 487-

492Milette PC. Differentiating lumbar disc protrusione, disc bulges, and discs with normal

contour but abnormal signal intensity. Magnetic resonance imaging with discographiccorrelations. Spine 1999; 24: 44-53

Moulopoulos LA. MR prediction of benign and malignant vertebral compression fractu-res. J Magn Reson Imaging 1996; 6: 667-674

Pardon DF, Milette PC. Nomenclature and Classification of Lumbar Disc Pathology. Spi-ne 2001; 26: E93-113


– > 50% della circonferenza vertebrale = bulgingdiscale e non ernia.

– Osteofiti.– Degenerazione delle faccette articolari con

marcata proliferazione osteofitaria e ipertrofiadei legamenti gialli.

– Iperintensità di segnale dell’intero disco nelleimmagini T2-pesate.

– Edema midollare associato.– Componente molle associata.– Incremento dei marcatori di flogosi (non

costantemente).

Bulging discale

Stenosi spinale nondiscogenica o stenosineurale foraminale

Discite

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eErnia discale

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Definizione

EpidemiologiaÈ più spesso interessato il disco L5-S1 • Nota: Più del 50% dei pazienti aldi sopra di 50 anni possono avere protrusioni discali asintomatiche ed estru-sioni che spesso si risolvono entro 9-12 mesi (“invecchiamento fisiologico”del disco).Eziologia, fisiopatologia, patogenesiRottura dell’anulus fibroso con bulging transligamentoso circoscritto delmateriale discale (principalmente parti del nucleo polposo, iperintense nel-le immagini pesate in T1).Estrusione: Il materiale discale è dislocato soprattutto posteriormente • Ildiametro maggiore del materiale discale dislocato è più grande rispetto alsuo diametro misurato alla base, attraverso cui esce nello spazio interverte-brale, creando, così, un “colletto” di materiale dislocato.Sequestro: Perdita della continuità del disco con dislocazione di parti del nu-cleo polposo che migrano attraverso il legamento e spingono contro la durao entro il legamento lungo il margine posteriore della vertebra • Il tessutomigrato non ha connessioni con il disco originario • Separazione del mate-riale discale.

Aspetti radiologici

Indagini di scelta– RM (sagittale e assiale).– TC (nei casi in cui la RM non sia disponibile o controindicata).Aspetti caratteristici in radiologia convenzionaleNon specifici (riduzione dell’altezza degli spazi intersomatici) • Calcifica-zione discale (nel 65% dei casi) • Fenomeni ex vacuo.Aspetti caratteristici in TCBulging di materiale discale (isodenso rispetto ai tessuti molli) • Il materialediscale localizzato nel recesso laterale (che disloca il tessuto adiposo) o lun-go il margine vertebrale posteriore, è suggestivo per sequestro (ricostruzionesagittale con TC multidetettore) • Calcificazione • Fenomeni ex vacuo.Aspetti caratteristici in RMPosizione rispetto al legamento longitudinale posteriore • Discontinuità del di-sco • Bulging sottoligamentoso o transligamentoso del materiale discale (isoin-tenso rispetto ai tessuti molli) • Posizione rispetto al sacco durale (dislocazio-ne, deformazione, mielopatia), stenosi del canale midollare • Posizione rispet-to alle radici nervose (contatto o dislocazione del tessuto adiposo perineurale;la neuropatia si presenta come ispessimento ed alterazione di segnale della ra-dice nervosa) • Stenosi foraminale • Materiale discale separato all’interno del-la colonna (sequestro) • Contrast enhancement marginale • Fenomeni di va-cuum concomitanti rappresentano una prova di manifestazioni degenerative.

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Bulging, protrusione, estrusione, sequestro

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eBulging, protrusione, estrusione, sequestro

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Fig. 14 Diagrammaschematico (assiale).Protrusione ad ampiabase del materialediscale. La parte piùesterna dell’anulusfibroso è fissurata cosìda consentire al nucleopolposo di protrudere.Intrappolamento delsacco durale condislocazione delle fibredella cauda equina(protrusione).

Fig. 15 RM della regione lombo-sacrale (T2, sagittale). Ernia discaleposteriore transligamentosa con uncolletto di tessuto discale dislocato(estrusione a livello del disco).

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Fig. 16 RM del rachide lombare(T2, sagittale). Materiale discaledislocato cranialmente (sequestro).

Fig. 17 RM del rachide lombare(T1, assiale). Ernia discaletransligamentosa destra circoscrittaad ampia base a livello di L5 conparte del nucleo polposo dislocato ea contatto con il sacco durale(protrusione discale).

Attenzione: Può verificarsi una perdita di segnale del CSF nel tratto adiacen-te ad una stenosi spinale, Questo vuoto di segnale dovuto al flusso turbolen-to può mimare un sequestro • I reperti RM dovrebbero essere correlati ai ri-lievi clinici.

Aspetti clinici

Presentazione tipicaLow back pain • Dolore radicolare • Attenzione: in presenza di deficit moto-ri, paralisi vescicale e paralisi rettale dovrebbe essere consultato un neuro-chirurgo o un neurologo circa l’opportunità di una terapia chirurgica.Opzioni terapeuticheQueste dipendono dalla sede del materiale discale estruso (localizzazionemediana, medio-laterale, foraminale o extraforaminale) • Nella maggiorparte dei casi (90%) i sintomi scompaiono entro 4-8 settimane • Come laprotrusione, l’estrusione discale nei pazienti di età superiore a 50 anni è perlo più asintomatica (riflettendo il fisiologico invecchiamento del disco) • Ireperti di imaging dovrebbero essere correlati con i rilievi clinici.Sequestro: Dipende dagli aspetti clinici; il sequestro può risolversi sponta-neamente • Dolore dorsale acuto: Analgesia, FANS, corticosteroidi • Ripo-so a letto (controverso) • Terapia fisica, esercizi specifici per la colonna •Correzione della postura • Rinforzo della muscolatura locale • Il dolore re-sistente a terapia conservativa e/o deficit neurologici è trattato mediante di-scectomia, chemonucleolisi o laminectomia.

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eBulging, protrusione, estrusione, sequestro

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Fig. 18 RM di L3 (T2, assiale).Sequestro posteriore a partenza da L3.



Stuttgart: Thieme 2006Greenspan A. Orthopedic Radiology. A Practical Approach. 3rd ed. Philadelphia: Lippin-

cott Williams and Wilkins 2000Möller, Reif. CT- und MRT-Normalbefunde. Stuttgart: Thieme 1998.Pardon DF, Milette PC. Nomenclature and classification of lumbar disc pathology. Spi-

ne 2001: 26: E93-113Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates, 3rd ed. Stuttgart: Thieme 2006Yasuma T. The histology of lumbar intervertebral disc herniation. The significance of

small blood vessels in the extruded tissue. Spine 1993; 18: 1761-1765Zollner J. Radiological assessment of loss of disk height in acute and chronic degenera-

tive lumbar disk changes. Röfo 2001: 173: 187-190

– Osteofiti.– Degenerazione delle faccette articolari con

marcata proliferazione osteofitaria e ipertrofiadei legamenti gialli.

– Post-operatoria.– Enhancement omogeneo.

Stenosi spinale nondiscogenica o stenosiforaminale

Fibrosi epidurale

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Definizione

EpidemiologiaLa dislocazione discale si riscontra nel 5-6% delle persone di età superiorea 50 anni • Le calcificazioni discali sono più comuni nel rachide dorsale. Neibambini, esse possono verificarsi nel rachide cervicale (più probabilmenteper una condizione post-traumatica).Eziologia, fisiopatologia, patogenesiLa degenerazione discale ha come risultato il rilascio di gas (azoto) da par-te del materiale discale (vacuum phenomenon) • Il vacuum phenomenon èpatognomonico di degenerazione discale e si riscontra nel rachide cervicalee nel rachide lombare • La degenerazione discale può anche esitare in depo-siti di calcio (idrossiapatite, calcio pirofosfato), di solito nell’anulus fibroso,raramente nel nucleo polposo.

Aspetti radiologici

Indagini di sceltaRadiologia convenzionale o TC.Aspetti caratteristici in radiologia convenzionaleProiezioni A-P e laterale • Il vacuum phenomenon appare come una imma-gine aerea per lo più limitata al disco • La calcificazione discale si presentaa forma di sperone o come una calcificazione omogeneamente densa all’in-terno del disco (riguarda, di solito, l’anello fibroso).Reperti TCSono gli stessi rilevati in radiologia convenzionale.Aspetti caratteristici in RMIl gas è ipointenso sia nelle sequenze pesate in T1 che in quelle pesate in T2• Le calcificazioni sono tipicamente ipointense sia in T1 che in T2.

Aspetti clinici

Presentazione tipicaVedi pag. 1 • Di solito asintomatica. Opzioni terapeuticheVedi pag. 3.

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eCalcificazione discale e vacuum phenomenon

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Riferimenti bibliografici principaliBullough PC, Boachie Adjei O. Atlas of Spinal Diseases. Philadelphia: JB Lippincott

1998

– Disordini metabolici (malattia cronica da deposizionedi cristalli di calcio pirofosfato, idrossiapatite, gotta,diabete, iperparatiroidismo, etc.).

– Post-traumatica.

– Attenzione: può esserci la sovrapposizionedell’intestino.

Calcificazione discale

Vacuum Phenomenon

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Calcificazione discale e vacuum phenomenon

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Fig. 19 a, b Radiografia convenzionaledel rachide lombare in proiezionelaterale. Riduzione dell’altezza dei dischicompresi tra L2 ed S1 che presentanofenomeni ex vacuo. Altri reperti includonola sclerosi subcondrale (Modic III) e lapseudospondilolistesi L4-L5 (grado I sec.Meyerding) con osteofiti. Osteofitiposteriori a livello L2-L3.

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eCalcificazione discale e vacuum phenomenon

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Fig. 20 Radiografia convenzionaledel rachide lombare (campioneanatomico) in proiezione laterale.Ridotta altezza del disco L3-L4.Sono presenti evidenti calcificazionidiscali a livello L2-L3 ed L4-L5.Pseudospondilolistesi L3-L4.

Fig. 21 Radiografia convenzionaledi L1-L2 in proiezione laterale(dettaglio). Calcificazione discale.Noduli di Schmorl della limitantesomatica superiore di L2.

Definizione (spondiloartrosi, osteoartrosi delle faccette articolari)

EpidemiologiaSi riscontra nello sviluppo della patologia degenerativa spinale conl’avanzare dell’età (quasi costantemente presente nelle persone di età supe-riore a 60 anni).Eziologia, fisiopatologia, patogenesiDegenerazione delle faccette articolari, osteoartrosi delle faccette articolari• Nello sviluppo della patologia degenerativa spinale, la ridotta altezza dis-cale, il conseguente spostamento rispetto all’asse e la degenerazione disca-le portano ad una pseudospondilolistesi ed a stress anomali che, a loro vol-ta, sono causa di fenomeni degenerativi a carico delle faccette articolari • Lascoliosi e l’asimmetria influenzano e sono, a loro volta, influenzati dalla de-generazione delle faccette articolari.

Aspetti radiologici

Indagini di sceltaRadiografie convenzionali in proiezioni A-P, laterale ed oblique • La RM ola TC sono indicate nei casi in cui siano presenti sintomi radicolari.Aspetti caratteristici in radiologia convenzionaleSi riIevano i tipici segni di osteoartrosi di un’articolazione sinoviale con ri-duzione dello spazio articolare, osteofiti marginali, sclerosi subcondrale ecisti, deformazione e cisti sinoviali • Lo studio dinamico rileva vertebre fun-zionalmente fuse con incremento della mobilità nei segmenti adiacenti.Aspetti caratteristici in TCSi riIevano i tipici segni di osteoartrosi di un’articolazione sinoviale con ri-duzione dello spazio articolare, occasionale fenomeno ex vacuo, osteofitimarginali, sclerosi subcondrale, cisti subcondrali e deformazione.Aspetti caratteristici in RMSi riIevano i tipici segni di osteoartrosi di un’articolazione sinoviale con ri-duzione dello spazio articolare, danno cartilagineo, osteofiti marginali, scle-rosi subcondrale e, occasionalmente, versamento (o cisti sinoviali), cistisubcondrali e deformazione • Recesso laterale > 4-5 mm.

Aspetti clinici

Presentazione tipicaDolore e sintomi segmentari dove c’è costrizione dei forami neurali (vediProlasso) • Progressiva, come nell’osteoartrosi.Opzioni terapeuticheLa lombalgia è trattata con analgesici e, dove indicato, infiltrazione di far-maci antidolorifici • Terapia fisica • I sintomi radicolari possono richiedereuna foraminotomia, distanziatori posteriori o fusione spinale.

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Degenerazione delle faccette articolari

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eDegenerazione delle faccette articolari

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Fig. 22 Radiografia convenzionalein proiezione obliqua del rachidelombare. Evidente spondiloartrosicon riduzione degli spazi articolari,sclerosi subcondrale ed osteofitosimarginale.

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Fig. 23 a, b Radiografie convenzionali in proiezione A-P e laterale del rachidecervicale. Sclerosi e ipertrofia delle faccette articolari con riduzione dello spazioarticolare.

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eDegenerazione delle faccette articolari

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Fig. 24 Radiografia convenzionalein proiezione obliqua del rachidecervicale. Evidente stenosiforaminale C3-C4 in un quadro dispondiloartrosi.

Fig. 25 TC di L3 (assiale, finestraper osso). Marcata irregolarità dellefaccette articolari con sclerosisubcondrale, riduzione dello spazioarticolare ed osteofiti marginalicoerenti con un quadro dispondiloartrosi.



Stuttgart: Thieme 2006Resnick, D, Niwayama G (eds.). Diagnosis of Bone and Joint Disorders. 3rd ed. Phila-

delphia: Saunders 1995Tournade A, Patay Z, Krupa P, Tajahmady T, Millon S, Braun M. A comparative study of

the anatomical, radiological and therapeutic features of the lumbar facet joints. Neu-roradiology 1992; 34:257


– Anamnesi.– Erosione.– Altre modificazioni tipiche dell’infezione o

dell’infiammazione.– Possibile sinovite.

– La TC riesce a valutarle meglio.– Anamnesi.

Infiammazione

Fratture

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Fig. 26 a-c RM del rachide lombare (dettaglio a; assiale b; sagittale c; T2).Versamento, sclerosi subcondrale, osteofiti e deformazione.

Definizione

EpidemiologiaSi riscontra nella patologia degenerativa spinale con l’avanzare dell’età.Eziologia, fisiopatologia, patogenesiProliferazione osteofitaria lungo i margini postero-laterali degli spazi inter-vertebrali del rachide cervicale • “Spondilosi” uncovertebrale • Post-trauma-tica • Di solito non è presente materiale discale lungo i margini degli spaziintervertebrali del rachide cervicale • La riduzione dell’altezza discale por-ta ad una irritazione locale con fenomeni compressivi e di trazione • Questiprocessi stimolano un rimodellamento osseo • Conseguenti modificazioniosteoartrosiche anche influenzate da scoliosi e asimmetrie.

Aspetti radiologici

Indagini di sceltaRadiografie convenzionali in proiezione A-P, laterale ed obliqua.La TC e/o la RM sono indicate nei casi in cui siano presenti sintomi radicolari.Aspetti caratteristici in radiologia convenzionaleNel rachide cervicale, i margini vertebrali postero-laterali appaiono irrego-lari con proliferazione osteofitaria e riduzione degli spazi articolari • Scle-rosi subcondrale • Deformazione.Aspetti caratteristici in TCSegni di osteoartrosi in una pseudoartrosi con riduzione dello spazio artico-lare • Osteofiti marginali • Deformazione.Aspetti caratteristici in RMModificazioni degenerative in una pseudoartrosi con osteofiti marginali •Riduzione dello spazio articolare • Modificazioni del midollo osseo • Ede-ma • Degenerazione adiposa • Sclerosi • Deformazione.

Aspetti clinici

Presentazione tipicaDolore specialmente nei movimenti di rotazione • Riduzione di calibro dei fo-

rami di coniugazione che può produrre sintomi segmentari.Opzioni terapeuticheNella sindrome dolorosa cervicale può essere indicata la somministrazione di

analgesici, corticosteroidi e/o infiltrazione di farmaci antidolorifici • Terapiafisica • Terapia manuale • La chirurgia (foraminotomia) può essere indicataper il trattamento di sintomi radicolari.


Deformità vertebrale congenita.


Stuttgart: Thieme 2006Dihlmann W. Joints and Vertebral Connections. Stuttgart: Thieme 1985

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eOsteoartrosi uncovertrebrale

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Osteoartrosi uncovertrebrale

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Fig. 27 Radiografia convenzionalein proiezione A-P. Si visualizzano le articolazioniuncovertebrali (è presente qualchevertebra ruotata dovuta adun’anomala mobilità degenerativa). I margini appaiono irregolari conriduzione dello spazio articolare edincrementata sclerosi nel segmentosuperiore (freccia); l’articolazioneuncovertebrale del segmentoinferiore (freccia) appare normale.

Fig. 28 Radiografia convenzionale inproiezione obliqua. Grossi osteofitinella regione uncovertebrale in unquadro di “osteoartrosi articolare”uncovertebrale.

Fig. 29 TC (ricostruzione coronale).Le “articolazioni” uncovertebraliappaiono ispessite ed irregolari con riduzione degli spaziarticolari e sclerosi subcondrale.

Definizione

EpidemiologiaSi riscontra nella degenerazione delle faccette articolari con l’avanzare del-l’età • Tratto distale del rachide lombare • Più comune negli uomini rispet-to alle donne • Picco d’età 40-60 anni.Eziologia, fisiopatologia, patogenesiCisti sinoviale dell’articolazione interapofisaria nella osteoartrosi (irritazio-ne sinoviale con versamento articolare). Assenza di sintomi • Cisti sinovia-le degenerativa nello sviluppo della spondiloartrosi, irritazione sinoviale esinovite.

Aspetti radiologici

Indagini di sceltaRM: Sagittale, assiale (T2, STIR).Aspetti caratteristici in TCDifficile da rilevare a causa dello scarso contrasto rispetto ai tessuti molli •È visualizzata l’osteoartrosi delle faccette articolari, inoltre, l’enhancementsinoviale si evidenzia dopo somministrazione di mezzo di contrasto • Simettono in evidenza calcificazioni e componenti emorragiche.Aspetti caratteristici in RMLa cisti sinoviale (lesione epidurale postero-laterale) si riscontra accanto al-l’articolazione interapofisaria degenerata • L’intensità di segnale varia in re-lazione al contenuto, se ha un’intensità di segnale simile ai liquidi, se pre-senta un elevato contenuto proteico o se presenta un contenuto emorragico• La sinovia può essere ispessita; l’enhancement dopo somministrazione dim.d.c. è segno di sinovite.

Aspetti clinici

Presentazione tipicaLa spondiloartrosi è spesso sintomatica • È presente lombalgia, così comesintomi segmentari in presenza di stenosi spinale o riduzione di calibro deiforami di coniugazione • Sintomi di malattia degenerativa spinale.Opzioni terapeutichePer la lombalgia può essere indicata l’infiltrazione di farmaci antidolorifici• I sintomi radicolari richiedono un trattamento chirurgico (asportazionedella cisti con laminectomia o emilaminectomia).Decorso e prognosiTipico decorso dell’osteoartrosi • Buona percentuale di successo.

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eCisti sinoviale

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Stuttgart: Thieme 2006Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates, 3rd ed. Stuttgart: Thieme 2006

– Comunica con lo spazio subaracnoideo ed ha lastessa intensità di segnale del CSF.

– La radice decorre all’interno della cisti.

– È in continuità con il disco e spesso è isointensaal disco stesso.

– Raramente postero-laterale.– Non sempre identificabile.

Cisti del canaleradicolare

Ernia discale

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Cisti sinoviale

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Fig. 30 a, b RM del rachide lombare (T1, STIR, sagittale). Cisti sinovialeisointensa rispetto al liquor, con evidente compressione del sacco durale.

Definizione

L’ispessimento dei legamenti gialli oltre i 6 millimetri si riscontra nello svilup-po della patologia degenerativa spinale • Dovuta, spesso, ad insufficienza mu-scolare • Patologia degenerativa discale o patologia degenerativa spinale inizia-le • Spostamento dall’asse fisiologico con conseguente carico eccessivo sui le-gamenti • La scoliosi e l’asimmetria influenzano anche questa patologia • Pre-dilezione per il rachide lombare.

Aspetti radiologici

Indagini di sceltaRM: T1, assiale.Aspetti caratteristici in RMIspessimento dei legamenti gialli oltre i 6 mm.

Aspetti clinici

Presentazione tipicaAsintomatica nella maggior parte dei casi, sebbene possa riscontrarsi unasintomatologia dolorosa • Nel caso di stenosi spinale ci possono anche es-sere sintomi segmentari (vedi anche Stenosi spinale, pag. 40).Opzioni terapeuticheVedi anche Stenosi spinale, pag. 40.


Ossificazione dei legamenti – Ossificazione dei legamenti gialli del tratto mediodel rachide cervicale e del tratto toracico distale.

– Rara.

Riferimenti bibliografici principaliVahlensieck M, Reiser M. MRT des Be-

wegungsapparates, 3rd ed. Stuttgart:Thieme 2006

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eIpertrofia dei legamenti gialli

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Fig. 31 RM del rachide lombare (T1, assiale). Stenosi spinale conmarcato ispessimento dei legamentigialli.

Definizione

Pseudoartrosi interspinosa • Kissing spine (o “colonna che si bacia”) • Nellosviluppo della iperlordosi, si verifica la formazione di osso e cartilagine reatti-va tra i processi spinosi • Questo, a sua volta, porta alla calcificazione dei lega-menti interspinoso, sopraspinoso e, più raramente, alla calcificazione dei lega-menti gialli • L’altezza dello spazio intervertebrale è, il più delle volte, ridotto• Nello stadio finale della malattia si riscontra un ispessimento dei processi spi-nosi • Si riscontra più frequentemente nel rachide lombare • In rari casi può an-che essere affetta la colonna cervicale.

Aspetti radiologici

Indagini di sceltaRadiologia convenzionale con valutazioni dinamiche supplementari.Aspetti caratteristici in radiologia convenzionaleSufficiente in quasi tutti i casi • Proiezioni A-P e laterale • Possono esserenecessarie valutazioni dinamiche in flessione ed estensione per confermarela diagnosi • Anomalo contatto tra i processi spinosi adiacenti con incremen-tata sclerosi.Aspetti caratteristici in RM– Calcificazione dei legamenti (ipointensità di segnale sia in T1 che in T2)– Degenerazione cistica dei legamenti (iperintensa in T2).

Aspetti clinici

Presentazione tipicaPazienti di media età ed anziani che lamentano lombalgia cronica • I sinto-mi sono esacerbati dall’attività fisica e richiedono una prolungata sosta inposizione curva (flessione spinale) • Le aree interessate presentano una iper-estesia alla palpazione e risultano dolenti alla palpazione • Molto raramen-te, il fastidio può anche interessare gli arti inferiori.Opzioni terapeuticheTerapia fisica con rafforzamento dei muscoli ed esercizi che rilassano la mu-scolatura • Ipertermia • Ergoterapia • I sintomi acuti possono richiedere unabreve cura di analgesici o di infiltrazioni locali di farmaci antidolorifici.

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Malattia di Baastrup

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Riferimenti bibliografici principaliJosenhans G. Kreuzschmerzen bei Dornfortsatzveränderungen: Eine Studie zur Baa-

strupschen Krankheit. Z Rheumaforsch 1954; 13: 361Resnick D. Degenerative diseases of the vertebral column. Radiology 1985; 156: 3

Scoliosi

Trauma

Ernia discale

Malattia da deposizionedi cristalli di calciopirofosfato (CPPD)

– Importante deviazione dall’asse principale.– Picco di età dalla nascita ai 20 anni.

– La frattura dei processi spinosi è estremamenterara.

– Ponti ossei nella sede della frattura.– Ossificazione dei tessuti molli circostanti.– Spesso accompagnato da patologia degenerativa

discale ed osteoartrosi nelle articolazioniadiacenti.

– Deficit sensoriali o perdita di forza negli arti.

– La sclerosi è presente soltanto nei legamentigialli; i legamenti interspinosi non sonocoinvolti.

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eMalattia di Baastrup

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Fig. 32 a, b Malattia di Baastrup. Radiografia convenzionale di L2-L4 (dettaglio,A-P e laterale). Ispessimento dei processi spinosi con kissing spine.

Definizione

EpidemiologiaL4 o L5 sono coinvolti nel 90% dei casi • La spondilolistesi è di solito dia-gnosticata durante l’infanzia o l’adolescenza • La pseudospondilolistesi siriscontra, comunemente, dopo i 40 anni • Fattori che predispongono allaspondilolistesi includono la sindrome di Marfan, l’osteoporosi, l’osteogenesiimperfetta, fattori ereditari ed alcuni sport come il wrestling, il sollevamen-to pesi ed il calcio.Eziologia, fisiopatologia, patogenesiSlittamento vertebrale “reale o apparente” • Spondilolistesi. – Spondilolistesi: Sublussazione anteriore di una vertebra con un difetto

del peduncolo o della pars interarticularis. Ciò si verifica nello sviluppodella spondilolisi o della displasia della pars interarticularis (il processospinoso si trova in posizione normale mentre il corpo vertebrale è dislo-cato anteriormente).

– Pseudospondilolistesi: Sublussazione anteriore di una vertebra con inter-ruzione della continuità posteriore della colonna (ad es. l’intera vertebraè dislocata anteriormente). Le cause includono modificazioni degenera-tive discali e/o delle faccette articolari.

La classificazione di Meyerding presenta una suddivisione in quattro gradi: 1-4 (dislocazione < 25%, < 50%, < 75% e 100%).

Aspetti radiologici

Indagini di sceltaLe radiografie convenzionali in proiezione obliqua e nelle proiezioni dinami-che in massima flessione e massima estensione sono sufficienti per fare dia-gnosi nella maggior parte dei casi • La TC o la RM possono trovare indicazio-ne nei casi in cui siano presenti sintomi clinici importanti (stenosi spinale).Aspetti caratteristici in radiologia convenzionaleDislocazione anteriore di una vertebra rispetto alla vertebra adiacente piùcaudale • Nella spondilolisi, un tipico “collare” può essere osservato nellaimmagine del “cagnolino” visibile nelle proiezioni oblique.Proiezioni dinamiche: Valutazione della stabilità (grado della massima dislo-cazione anteriore e laterale), in flessione, estensione e piegamenti laterali.Aspetti caratteristici in TC– Si utilizza per eseguire valutazioni dettagliate della spondilolisi, può es-

sere ben visualizzata come un anello incompleto che segue una fratturao come una stenosi del canale spinale.

– Valutazione di modificazioni degenerative responsabili di una pseudo-spondilolistesi.

Aspetti caratteristici in RMNella spondilolistesi sia le immagini pesate in T1 che quelle pesate in T2

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Spondilolistesi e pseudospondilolistesi

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eSpondilolistesi e pseudospondilolistesi

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Fig. 34 a, b Radiografia convenzionale in proiezione laterale (a) ed RM (T1, sagittale; b). Spondilolistesi L5-S1 con spostamento anteriore, spondilolisidell’arco vertebrale di L5.

Fig. 33 a, b Proiezione laterale del rachide lombare. Spondilolistesi con difetto(a), Pseudospondilolistesi senza difetto (b).

mostrano una ridotta intensità di segnale nella pars interarticularis • Nellapseudospondilolistesi i reperti includono modificazioni degenerative (ridot-ta altezza discale, ipointensità discale, degenerazione di Modic ed osteoar-trosi delle faccette articolari).Spondilolisi precoce: L’arco vertebrale presenta edema ed interruzioni lineari.Spondilolistesi: Soltanto il corpo vertebrale è dislocato anteriormente (ilprocesso spinoso permane nella sua normale posizione). Pseudospondilolistesi: L’intera vertebra si disloca anteriormente (incluso ilprocesso spinoso) • Il canale midollare e/o i forami di coniugazione posso-no essere ridotti di calibro (stenosi midollare) • Perdita del tessuto adiposoperineurale disposto attorno alla radice nervosa.

Aspetti clinici

Presentazione tipicaSpesso, nei pazienti più giovani, non è presente alcun sintomo • Dolore dor-sale cronico che si esacerba con la fatica • La spondilolistesi di grado piùavanzato è spesso anche associata a sintomi radicolari, anomalie nell’anda-tura, parestesie o segni di stenosi spinale con disfunzioni rettali o vescicali.Opzioni terapeuticheGradi 1 e 2: Terapia conservativa con corsetto, limitazione dell’attività fisi-ca e terapia fisica.Gradi 3 e 4: (anche in ogni forma sintomatica): Fusione postero-laterale o im-mobilizzazione con gesso o con tutore • Possono essere somministrati farma-ci analgesici per brevi periodi di tempo, quando sono presenti sintomi acuti.


Riferimenti bibliografici principaliCoughlin WF, McMurdo SK. CT diagnosis of spodylolysis of the axis vertebra. AJR

1989; 153:195LeeJ H, Ehara S, Tamakawa Yet al. Spondylolysis of the upper lumbar spine: Radiologi-

cal features. Clin Imag 1999; 23: 389Shipley JA, Beukes CA. The nature of the spondylolytic defect: Demonstration of a com-

municating synovial pseudarthrosis in the pars interarticularis. J Bone and Joint SurgBr 1998; 80: 662

Faccettectomia parziale o colletto sclerotico della pars interarticularis

Trauma con frattura

Dopo laminectomia

Spondilite

– Possono mimare una spondilolisi.

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Spondilolistesi e pseudospondilolistesi

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Definizione

Riduzione di calibro del canale midollare dovuta a numerose modificazioni cheinteressano ciascun lato e che si consolidano a vicenda nello sviluppo della pa-tologia degenerativa spinale • La stenosi spinale deriva da molteplici compo-nenti della patologia degenerativa spinale:

– Spondilosi deformante.– Dislocazione discale.– Osteoartrosi della faccette articolari.– Cisti sinoviali.– Osteoartrosi uncovertebrale.– Ispessimento dei legamenti gialli.– Conseguente anomala mobilità della colonna vertebrale affetta da pseu-

dospondilolistesi degenerativa, la quale rappresenta, essa stessa, un fat-tore che contribuisce a determinare la suddetta patologia.

Aspetti radiologici

Indagini di scelta– Radiologia convenzionale: immagini in proiezione A-P, laterale e dina-

miche in massima flessione e massima estensione.– TC: assiale e coronale • Stenosi ossea.– RM: T1 e T2, coronale e assiale - Strutture nervose.Aspetti caratteristici in radiologia convenzionaleUna radiografia iniziale fornirà una panoramica delle deformità assiali, sul-la severità e sulla distribuzione generale della patologia. Immagini dinami-che ottenute con paziente in ortostatismo (o seduto). Altre immagini dina-miche (in flessione, in estensione e nei piegamenti laterali) per quantificareil grado di instabilità degenerativa. Esclusione di altre patologie importanti.Le immagini dinamiche sono ottenute in massima flessione, massima esten-sione e/o nel massimo piegamento laterale. Normalmente, le singole verte-bre, in flessione, si giustappongono le une sulle altre come le tegole di untetto, mentre, in estensione, gli spazi intersomatici mostrano un ampliamen-to anteriore uniforme. Si cercano tutti i blocchi segmentari, il movimentonella direzione opposta o la dislocazione vertebrale. Il movimento deve pro-gredire costantemente in modo uniforme, con una angolazione che deve es-sere continuamente crescente progredendo da C2 a C7.Aspetti caratteristici in TCDimostra l’ampiezza del canale midollare e l’ampiezza dei forami di coniu-gazione.Aspetti caratteristici in RMQuesta tecnica consente la migliore valutazione della situazione generalecon un elevato contrasto dei tessuti molli ed una buona visualizzazione del-le strutture neurali in caso di radicolopatia o mielopatia secondaria.

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eStenosi degenerativa spinale

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Può essere presente atrofia della muscolatura paravertebrale.Ampiezza del canale midollare: Distanza interpeduncolare < 16 mm (areagrigia sopra questa). Diametro trasverso < 20-21 mm, L5 < 24 mm, recesso

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Fig. 36 a, b RM del rachide toraco-lombare (a sagittale b assiale; T2). Stenosimultisegmentaria con maggiore gravità a livello L2-L3, in cui è presente unaprotrusione discale mediana. Ipertrofia dei legamenti gialli. Decorso prolungato dellefibre della cauda equina. Degenerazione discale tipo Modic II con noduli di Schmorl.

Fig. 35 RM del rachide lombare(T2, sagittale). Stenosimultisegmentaria del canalemidollare dovuta alla presenza diosteofiti posteriori.

laterale < 4-5 mm. È importante ottenere una valutazione semiquantitativaper comparare i reperti riscontrati con le sezioni non affette. La severità del-la spondilolistesi degenerativa è suddivisa secondo la classificazione di Me-yerding.

Aspetti clinici

Presentazione tipicaIl range di sintomi è variabile e va dall’assenza completa di dolore al dolo-re severo (normalmente, dolore segmentarlo o pseudoradicolare).Possono essere presenti deficit sensitivi o deficit motori. Questi dipenderan-no dal livello in cui si localizza la patologia; una sindrome della cauda pro-voca disfunzione rettale e vescicale ed un’anestesia “a sella”. Una simulta-nea riduzione di calibro dei forami di coniugazione provocherà anche deisintomi segmentali (vedi Ernia). Sintomi clinici progressivi sono suggestividi una patologia ossea primitiva.Opzioni terapeuticheIl trattamento è conservativo, sebbene sintomi neurologici possano richiede-re una decompressione chirurgica (laminectomia, emilaminectomia, fusio-ne). Sintomi discogenici, spesso, presentano una risoluzione spontanea, so-prattutto nei pazienti più anziani.

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Fig. 37 TC del rachide cervicale(ricostruzione sagittale).Rettilineizzazione pronunciata conmarcata cifosi paradossa compresatra C5 e C7. Pseudospondilolistesiposteriore con stenosi spinale in presenza di patologiadegenerativa discale di grado severoa livello C5-C7.

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Fig. 38 a-c Immagini radiografichedinamiche del rachide cervicale inproiezione laterale. Rettilineizzazionecon cifosi lieve a livello C4-C6 epatologia degenerativa discale digrado moderato. È assente ladislocazione anteriore condisposizione simile a quella delletegole di un tetto in C5-C7, specialmente nella flessione.Le vertebre C5-C6 appaionofunzionalmente fuse.



Stuttgart: Thieme 2006Dihimann W. Joints and vertebral connections. Stuttgart: Thieme 1985Greenspan A. Orthopedic Radiology. A Practical Approach. 3rd ed. Philadelphia: Lippin-

cott Williams and Wilkins 2000Möller T, Reif E. CT- und MRT-Normalbefunde. Stuttgart: Thieme 1998Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates, 3rd ed. Stuttgart: Thieme 2006

– Panno sinoviale nelle patologie reumatiche.– Ascesso nell’infezione batterica.

– Come l’ependimoma o i tumori ossei.

Patologia infiammatoria

Patologie neoplastiche

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Definizione

EpidemiologiaÈ presente nel 6-12% della popolazione al di sopra dei 40 anni • Toracica:100%, cervicale: 65-80%, lombare: 70-90% • Due volte più comune negliuomini rispetto alle donne.Eziologia, fisiopatologia, patogenesiEziologia: non chiara; esiste, probabilmente, qualche legame con il diabetemellito, l’ipoglicemia e l’iperuricemia.Sinonimi: malattia di Forestier, iperostosi anchilosante • Ossificazione“fluente” del legamento longitudinale anteriore • L’altezza dello spazio in-tersomatico è normale • Le faccette articolari appaiono normali. Dà luogoad una entesopatia ossificante periferica, con formazione di speroni ossei amargini ben definiti (“entesofiti” o whiskering), che può interessare la cre-sta iliaca, la tuberosità ischiatica ed il grande trocantere.

Aspetti radiologici

Indagini di sceltaRadiologia convenzionale.Caratteristiche generaliCalcificazione ed ossificazione ondulata lungo il profilo antero-laterale dialmeno quattro corpi vertebrali contigui • Lievi modificazioni degenerativeassociate • Le articolazioni sacro-iliache e le articolazioni interapofisarie so-no normali • I dischi intervertebrali non sono coinvolti.Aspetti caratteristici in radiologia convenzionaleRimodellamento osseo sul margine antero-laterale dei corpi vertebrali • Ra-ramente si verifica in associazione all’ossificazione del legamento longitu-dinale posteriore (OPLL).Aspetti caratteristici in TCSpessa ossificazione localizzata anteriormente al corpo vertebrale. All’ini-zio vi è un tipico vuoto tra l’ossificazione ed i corpi vertebrali •L’ossificazione è più pronunciata sul versante destro rispetto al sinistro.Aspetti caratteristici in RMMidollo osseo presente nelle ossificazioni • Stenosi spinale con ossificazio-ne del legamento longitudinale posteriore.

Aspetti clinici

Presentazione tipicaRidotta mobilità • Raramente difficoltà nella deglutizione • Di solito asinto-matica.Opzioni terapeutichePrincipalmente nessuna • Nei casi severi con sintomi clinici, chirurgia conrimozione delle calcificazioni.

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Iperostosi scheletrica idiopatica diffusa

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Riferimenti bibliografici principaliBrossmann J, Czerny Chr, Freyschmidt J. Grenzen des Normalen und Anfänge des Pa-

thologischen in der Radiologie des kindlichen und erwachsenen Skeletts. Stuttgart:Thieme 2001

Resnick D et al. Association of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH). AJR1978: 131: 1049-1053

– Formazione di osteofiti.– Raramente si estende su più segmenti.– Segni degenerativi addizionali.

– Sono coinvolte le articolazioni sacro-iliache e le articolazioni interapofisarie.

– Sindesmofiti (colonna “a canna di bamboo”).

Spondilosi

Spondilite anchilosante

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eIperostosi scheletrica idiopatica diffusa

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Fig. 39 Radiografia convenzionaledel rachide dorsale, in proiezionelaterale. Iperostosi “fluente” lungo imargini vertebrali anteriori (= DISH tipica).

Fig. 40 Tomografia convenzionaledel rachide dorsale, in proiezionelaterale. Iperostosi anteriore “fluente”;i dischi sono di normale altezza (= DISH tipica).

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PrimePagg cap2:- Cap_2 OK.pdf · Eziologia, fisiopatologia, patogenesi ... † Dolore dorsale non specifico † ... L’altezza del disco è ridotta. Ernia discale posteriore. Ipointensità