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Manifestaciones Hematólogicas en la infección por HIV
Dra. Lidia TorradoHospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez”. Infectología.Centro de Referencia de Sida Pediátrico.Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.
Abril 2012
• Con el continuo aumento en la prevalencia del VIH en todo el mundo, las nuevas terapias y con mayor sobrevida de los pacientes, el conocimiento de las características de la infección por el VIH y el SIDA en todas las especialidades es muy importante
Manifestaciones Hematólogicas en la Infección por HIV
Tanto en la infección por VIH,y su consecuente desarrollo a SIDA pueden tener profundos efectos Hemalógicos en : Primoinfección La fase de latencia clínica Pacientes con enfermedad avanzada
Causas de los cambios Hematológicos
Efecto directo o indirecto de la infección por VIH .
Infecciones Oportunistas.
Toxicidad de fármacos.
Neoplasias
Anemia
La anemia es la alteración hematológica más frecuente en el paciente con VIH
predictor de pobre sobrevida independiente de CD4 y CV Su tratamiento mejora la sobrevida y calidad de vida
Prevalencia en un estudio observacional de 32,867 pacientes VIH+ bajo tratamiento médico (Hb menor 14 hombres, menor de 12 mg/dl en mujeres)
55% de la población asintomática 87% de la población con SIDA
22% atribuida a medicamentos Zidovudina, Fluconazol, ganciclovir
Brokering JL et alPharmacogherapy 2003;23(11=:1475-85Sullivan PS et al. Blood 1998;91:301-8
Etiopatogenia• Etiología generalmente multifactorial y
generalmente afecta la producción…
– Anemia asociada a enfermedades crónicas• Disminución en la eritroproducción y supresión de la
respuesta de reticulocitos, con niveles de eritropoyetina inadecuadamente bajos
– Moderada, normocítica, normocrómica
– Alteraciones en el matabolismo del hierro• Nieves séricos bajos, con capacidad de fijación y
saturación de transferrina bajos, con niveles normales o elevados de ferritina
– Bloqueo funcional en la utilización de hierro
Brokering KL et al Pharmacogherapy 2003;23(11=:1475-85
Etiopatogenia– Anemia por déficit de hierro y B 12
• Malnutrición, malabsorción
– La liberación de citocinas (IL-1, TNF, INF etc) inhiben la eritropoyesis in vitro
– Infección por el VIH de las células estromales de la médula ósea
– Anemia inducida por medicamentos• Zidovudina (macrocítica dosis y tiempo de
exposición dependiente)• Trimetroprim-sulfametoxazol, Anfotericina B,
dapsona, ganciclovir, interferon, pentamidina, pirimetamina, ribavirina, sulfonamidas
• Hemólisis es poco frecuente…• Infecciones oportunistas y neoplasias
Brokering KL et al Pharmacogherapy 2003;23(11=:1475-85
ANEMIA Y VIH• Impacto del HAART en la anemia
– Seguimiento en 1624 pacientes naive• Prevalencia de anemia moderada y severa
– Basal 64% 1.2%– 6 meses de HAART 52% 1.2%– 12 meses de HAART 45% 0.6%
El tratamiento antirretroviral se asocia a una mejoría en los niveles de hemoglobina en la mayoría de los pacientes.
La prevalencia de anemia severa ha disminuido en la era HAART, sin embargo la presencia de anemia leve a moderada continúa siendo frecuente.
Mocroft A, et al. AIDS 1999;13:43-50
Anemia y VIH Tratamiento
• Tratamiento de acuerdo a la etiología de la anemia (hierro, ácido fólico)
• HAART• Cuando se presume que es inducida por
medicamentos, suspender el medicamento responsable.
• Transfusión– Debe limitarse su uso a pacientes con
descompensación hemodinámica, generalmente asociado a pérdidas agudas
• Eritropoyetina– Efectivo pero costoso
Primoinfección Enfermedad febril leve.
Sindrome mononucleósido.
Linfopenia inicial
Seguido por linfocitosis con linfocitos atípicos.
Falsos positivos Paul Bunnell.
Neutropenia, trombocitopenia y pancitopenia transitoria.
Manifestaciones Hematológicas en Enfermedad Sida
• Sangre periférica:• Disminución Gradual en el número de linfocitos CD4 +• Incremento de linfocitos CD8 • inversión CD4/CD8 :60%
– En el diagnóstico: • Linfopenia• Pancitopenia• Anemia 75%,usualmente normocrómica,
normocítica .Ferritina
hierro y transferrina• Macrocítica, (Trat con AZT)
Cambios en sangre periférica• Serie ROJA
Anisocitosis
Poiquilocitosis
Formación rouleaux
Ocasionalmente el frotis muestra características de la anemia hemolítica microangiopática.
Cambios en sangre periférica• Neutrófilos: • Características Displásicas
Granulaciones tóxicas
Órganos de Dohle
Vacuolización citoplasmática
Fragmentos nucleares
Órganos de Dohle Neutrófilo con fragmento nuclear
Cambios en sangre periférica
• Serie plaquetaria
Trombocitopenia
Megacariocitos, en PTI
Infección Sintomática moderada CDC. Est B
PTI (signo hematólógico aislado más frecuente)
Incidencia: 5-12 %
Tratamiento:
HAART
Mecanismo
Incremento de la destrucción de plaquetas. La causa más frecuente es la PTI
Disminución de la producción de plaquetas
Infección del megacariocito por el VIH
La púrpura trombocitopénica es común en pacientes VIH +
Debut de Enfermedad VIH 10% La incidencia de plaquetopenia
8.7% SIDA clínico 3.1% CD4 menos de 200 c/ml 1.7% sin SIDA y con CD4 más de 200 c/ml
El riesgo de trombocitopenia aumenta cuanto mayor es el tiempo de infección
Remisión espontánea en 10-20% de pacientes
Trombocitopenia Asociada a VIH
Historia natural • Generalmente tienen plaquetas mayores de 20.000/mm³
• Ocurre en todos los estadíos de inmunodeficiencia
• También como manifestación inicial de la infección VIH
• 1.5% presentan plaquetas menores de 50.000/mm³
• RESPONDEN CON LA TERAPIA HAART con respuesta virológica e inmunológica
Tratamiento• HAART
• Corticoesteroides– Efectivos en 60-90% de los pacientes – Baja de plaquetas después de la interrupción del tratamiento– Efectos colaterales de los corticoides– 1-2 mg/kg/dia 4 A 8 SEMANASy después bajar
progresivamente
• Inmunoglobulina Intravenosa (IVIG) _1-2 GR/KG
– Efecto transitorio. 80%– Util en casos que se quiera una respuesta rápida • Esplenectomía
vacunación previa (alta incidencia de infección por gérmenes capsulados)
Profilaxis de por vida: amoxilina
Indicaciones de punción de Médula ósea
Evaluación de citopenias
Fiebre de origen desconocido
Neoplasias
Aspirado de médula ósea
Inicialmente normocelulares o hipercelular
hipocelular en las etapas posteriores.
La displasia medular es común.
Aspirado de médula ósea
• Eritrocitos :• Fragmentación y lobulación nuclear
– Cuerpos de Howell-Jolly – Bi- y multi-nuclearidad– Vacuolización citoplasmática– Punteado basófilo– Megaloblastosis.– Sideroblastos en anillos.
Aspirado de médula ósea• serie mieloide:
–Displasia–Metamielocitos gigantes
Metamielocitos gigantes
Aspirado de médula ósea
Cambios reactivos
Aumento: linfocitos, celulas plasmáticas,macrófagos
Sindrome Hemofagocítico
Infecciones oportunistas
• Micobacterias y otras infecciones bacterianas
Micobacteria tuberculosis
Micobacteria Atípica
Aspirado de médula ósea
Granulomas.
Caseificación.
Cultivo en aquellos pacientes con fiebre de origen desconocido
Biopsia .Micobacteria Atípica
Giemsa organismos
Dentro de los macrófagos espumosos.
Biopsia .Micobacteria Atípica (H-E)
Granuloma compuesto por celulas epiteloides, macrófagos, conCitoplasma vacuolado.
Otras infecciones oportunistas
• Infecciones Virales
–CMV infeccion es común en AIDS• Biopsia Medular : inespecífica:
linfocitos atípicos y hemofagocitosis
–Parvovirus B19• aplasia serie roja crónica
Otras infecciones oportunistas Cryptococo
Biopsia de MO
Histoplasma Capsulatum
Biopsia de MO
Otras infecciones oportunistas
• Infección Parasitaria–Leishmaniasis–Toxoplasmosis–Tripanosomiasis American–Pneumocystis Jirovecii
Leishmania Donovani en un monocito
Biopsia de MO
Enfermedad Linfoproliferativa en Sida
La incidencia de Linfoma no Hodgkin es 60-200 veces más en pacientes con AIDS.
Adenopatías generalizadas preceden al desarrollo del linfoma.
Aparecen en enfermedad avanzada Alto grado de malignidad Originan en celulas B
Toxicidad por Drogas
Torrado L, Basack N, Fallo A, Drelichman G, Aversa L, Castro H, López E.Servicio de Infectología y Hematología Hosp. de Niños "R.Gutiérrez”XXVII Jornadas HNRG
Zidovudina: Efectos Adversos
• Toxicidad sobre la médula ósea– Anemia macrocítica (1.1 - 4%)– Neutropenia (1.8 – 8%)
• Intolerancia gastrointestinal• Cefalea, insomnio, astenia• Acidosis láctica y esteatosis hepática es
rara pero potencialmente fatal
Caso 1: fem., 4,8 a, HIV+, C3, transmisión perinatal. Medicación: AZT/ 3TC/ Nelfinavir desde 01/ 01. En 04/04 presenta
descenso brusco de Hb (Hb: 6,9 VCM: 102 Ret: 0,2) Recibió 2 transfusiones (GRD). Carga viral: <200 cps/ml, CD4 normal.
Se descartó hemólisis y déficit nutricional. PAMO: ausencia de progenie eritroide. Diagnóstico ARP. Se descartó: etiología
viral (Parvo B19,EBV , HBV, HCV,CMV). Se rota a D4T/3TC/NFV. A los 21 días presenta respuesta reticulocitaria y
normalización de los niveles de Hb. Actualmente buena evolución (Hb: 13,3 gr/dl Hto: 40%, Retic.1.6%).
Caso 2: masc., 6,5 a,HIV (+), C2, transmisión perinatal. Medicación: AZT /Efavirenz /Ritonavir desde 02/04 .En 07/04 presentaHb: 3 gr., Retic: 0.2 VCM: 101) Requirió 2 transfusiones. Se descartaron hemolísis, déficit nutricional y etiologíaviral (HBV, HCV, EBV, CMV y ParvoB19), Carga viral: indetectable, CD4 normal.PAMO: ausencia de progenie eritroide. Serota a Abacavir/ Efavirenz/ Ritonavir. A los 17 días presenta respuesta reticulocitaria y normalización de los niveles de Hb:11 g/dl, Hto: 40% Retic. 3%. Actualmente Hb: 13,1, Hto: 37.8, Retic. 1.4 %, VCM: 78.7.
Eritroblastopenia Adquirida Transitoria
La Aplasia Roja pura (ARP), es un desorden hematológico poco frecuente en niños, el hallazgo característico es la ausencia
o disminución de precursores eritroides en médula ósea (MO). El parvovirus B19 es la principal causa de ARP aguda
en pacientes con anemia hemolítica. El mismo virus puede producir una ARP crónica en niños con inmunodeficiencia congénita
o adquirida como en los pacientes HIV+.
Eritroblastopenia Adquirida Transitoria
Están descriptos ARP adquiridos secundarios a Timomas, enfermedades
autoinmunes,Infecciones virales,neoplasias y drogas. En nuestra experiencia 2/324 (0.6%) niños HIV+ presentaron ARP
secundario a Zidovudina (AZT).
Conclusiones:
• La ARP asociada a drogas en niños con HIV es excepcional 0.6% (2/324)
• Reversible • Secundario a AZT con normalización
de los valores de Hb posterior a la suspensión de la droga.
