ReimpresinOficialdeUpToDatewww.uptodate.com2015AlDia

AutorPeterHSchur,MD

EditoresdeseccinDavidSPisetsky,MD,PhDMichaelJAminoff,MD,DSC

EditoresAdjuntosMnicaRamrezCurtis,MD,MPHJanetLWilterdink,MD

Revelaciones:PeterHSchur,MDnadaquerevelar.DavidSPisetsky,MD,PhDConsultor/ConsejosAsesores:Merck[autoinmunidad(Xelganz,Enbrel)]Lilly[Lupus]Celgene[Laartritispsorisica(apremilast)]Immunoarray[Lupus(pruebaLES)].MichaelJAminoff,MD,DScEquityPropiedad/OpcionesdeAcciones:Laconfianza,queesgestionadodeformaindependienteporunaempresafinanciera.Lacarterapuedeincluirempresasmdicasomedicamentos.MnicaRamrez

Lasmanifestacionesneurolgicasdelupuseritematososistmico

Todoslostemasseactualizanamedidaquesedispongadenuevaspruebasynuestroprocesoderevisinsehacompletado.Actualrevisindelaliteraturaatravsde:septiembre2015|Estetemaltimaactualizacin:22dejulio2015.

INTRODUCCINneurolgicosysntomaspsiquitricossonreportadosaocurrirenel10a80porcientodelospacientes,yaseaantesdeldiagnsticodelupuseritematososistmico(LES)oduranteelcursodesuenfermedad[1a5].Laampliagamadeprevalenciarefleja,enparte,elusodediferentescriteriosparalaenfermedadneuropsiquitrica.Delmismomodo,lasfrecuenciasreportadasdeneurolgicaindividualymanifestacionespsiquitricastambinvaranampliamente,dependiendoenpartedelapoblacinestudiada,ladefinicindecasoutilizada,ylosmtodosutilizadosparaelcribado[68].

ElColegioAmericanodeReumatologa(ACR)haformuladodefinicionesdeloscasos,lasnormasdeinformacinyrecomendacionesdepruebasdediagnsticopara19sndromesneuropsiquitricosLES(tabla1)[9].LasdefinicionescompletassepuedenencontrarenlasiguientedireccindeInternet:www.rheumatology.org/publications/ar/1999/aprilappendix.asp?aud=mem.

Lafrecuenciadelossntomasneuropsiquitricospareceirenaumentodebidoalosdosmejorespruebasymayorconcienciaclnico[2].LasmanifestacionesneuropsiquitricasdelLESsonvariadosysepuedenclasificarcomoneurolgicoprimarioyenfermedadpsiquitrica(porejemplo,relacionadosconlaparticipacindirectadelsistemaneuropsiquitrico)oenfermedadsecundaria(porejemplo,relacionadosconcomplicacionesdelaenfermedadysutratamiento)(tabla2).Estosltimossongeneralmentemscomunesdecausassntomasneuropsiquitricosysepuedeproducirporunavariedaddemecanismos(tabla3).

Estetematratasobrelafisiopatologa,manifestacionesclnicas,diagnsticoytratamientodelasmanifestacionesneurolgicasdelLES.Elabordajediagnsticodepacientesconmanifestacionesneuropsiquitricassepresentaporseparado.OtrasmanifestacionesclnicasdelLEStambinsediscutenporseparado.(Ver"Enfoquediagnsticodelasmanifestacionesneuropsiquitricasdellupuseritematososistmico"y"Visingeneraldelasmanifestacionesclnicasdelupuseritematososistmicoenlosadultos".)

FISIOPATOLOGAEllupuseritematososistmico(LES)puedeafectaralsistemanerviosoenvariosniveles,condiferentesneuropatologa.Laidentificacindeestosdiversosmecanismosfisiopatolgicoshaayudadoadescubrirlosposiblesmecanismosdelostrastornosneuropsiquitricosinmunemediadayhapermitidountratamientomsprecisoyeficaz.Paralospropsitosdeestadiscusin,ellupuscerebritistrminoseutilizaparareferirsealasmanifestacionesneuropsiquitricasdellupusqueparecentenerunabaseorgnica,enlugardeunmecanismofisiopatolgicoespecfico.

VasculopataElcompromisodelsistemanerviosoenelLESfuepensadoinicialmenteparaserdebidoalavasculitis.Estaideafuecuestionada,sinembargo,porlosinvestigadoresqueencontraronquelaverdaderavasculitisfueunhallazgopocofrecuenteenlospacientesconLESysntomasneurolgicos[10].Sinembargo,muchospacientespuedentenerunavasculopataquepuedecausarunalesindirectaytambinpuedeafectarlabarrerasangrecerebro,permitiendodeesemodoanticuerposparaentrarenelsistemanervioso.Estevasculopatasecaracterizaporunapequeaamoderadaacumulacinperivasculardeclulasmononucleares,sindestruccin(porejemplo,necrosisfibrinoide)delvasosanguneo[11,12].Puedehaberpequeosinfartosdebidoalaoclusinluminal.

Lapatognesisdelvasculopatayvasculitisnoseconocen.Ciertosautoanticuerpossehanasociadocondiferentesaspectosdelsistemanervioso(CNS)lupuscentral,peronoconlamismaenfermedadvascular(ver"Enfoquediagnsticodelasmanifestacionesneuropsiquitricasdellupuseritematososistmico",seccinsobre"estudiosserolgicos').Losanticuerposantifosfolpidospuedendesempearunpapelenlavasculopataenalmenosalgunospacientes,yaquesehanasociadoconsndromesdeaccidentescerebrovasculares[1315].(Ver"Lasmanifestacionesclnicasdelsndromeantifosfolpido".)

AceleradoaterosclerosispuedecontribuiralriesgodeaccidentecerebrovascularenpacientesconLES[16].EstospacientesamenudotienenfactoresderiesgotradicionalesdelaaterosclerosisquesonfrecuentesenpacientesconaterosclerosisnorelacionadasconLES[17].

LosautoanticuerposLademostracindeunaseriedeautoanticuerposenpacientesconLESsehacentradolaatencinenlaposibleasociacinentrelaafectacindelsistemanerviosoylapresenciadeanticuerposespecficos.Lassiguientesobservacionessoncompatiblesconestahiptesis:

anticuerposantineuronalesdirigidosaclulasdeneuroblastomahumanosfueronencontradosenuninformeenel45porcientodelospacientesconlupusdelSNC[18].Porelcontrario,estosanticuerpossondetectablesensloel5porcientodelospacientesconSLEquenotenanafectacindelsistemanervioso.Otrosanticuerposantineuronalessehandetectado,incluyendoaquellosconespecificidadglicolpido,aquellosconaltasconcentracionesenellquidocefalorraqudeo(CSF),ylosasociadosconlasconvulsionesy/olapsicosis[19].

LadisfuncincognitivasehaasociadoconanticuerposlinfocitotxicosenelsuerodepacientesconLES[20,21].Sinembargo,losanticuerposlinfocitotxicosseencontraronen35de59pacientes(59porciento)conLESactivoversus4de30pacientes(13porciento)conLESinactivo,independientementedesitenanneuropsiquitricolupuseritematososistmico(NPSLE)[22].

anticuerposantifosfolpidosparecenaumentarelriesgodesndromesdeaccidentecerebrovascular[23],parecenaumentarelriesgodeconvulsionesrecurrentes[24],yseasocianconunamayorprevalenciadehallazgosanormalesenlaresonanciamagntica(RM)[25].

anticuerposproteicosantirribosomalesPhansidosugeridoporalgunosautoresaasociarseconellupuspsicosisyladepresin[26],peronoconladisfuncincognitivaotrastornospsicolgicos[27].Otrosnohanconfirmadolaasociacin[19].(Ver"anticuerposproteicosantirribosomalesP".)

Unestudioencontraltosnivelesdeautoanticuerposcontraunantgenode50kDalocalizadaenlamembranaplasmticadelasterminalessinpticasdelcerebroen19de20pacientesconLESquetenanafectacindelSNC.Losnivelesbajosestabanpresentesen35porcientodelospacientesconLESsinafectacindelSNC,yesteanticuerponosedetectenloscontrolesnormales[28].

anticuerposanticlulasendotelialespuedenestarasociadosconmanifestacionespsiquitricasenSLE[19].LosniveleselevadosdeanticuerposquesedirigenalareginCterminaldeNedd5,unaprotenaintracitoplasmticadelafamiliaseptinaencuentraenlasclulasendoteliales,sehanasociadoconlapsicosis[29].Porotrolado,ladisfuncinendotelialcerebrovascularnoestabapresenteenlamayoradelospacientesconLES[30].

anticuerposdereaccincruzadasehanencontradoenelsueroyelLCRdelospacientesquesoncapacesdeunirsealADNdedoblecadena(dsDNA)ylosreceptoresdeNmetilDaspartatoexcitatorios[31].Estosanticuerposhumanossonneurotxicostantoinvitrocomo,enunmodeloderoedor,invivo.

EnunestudioconpacientesconLES,44sueroyLCRanticuerposneuronalessedetectaronmediantecitometradeflujoconmayorfrecuenciaenpacientesconLESconafectacindelSNCqueenlospacientesconLESsinafectacindelSNC[32].Otroestudioqueincluy68pacientesconLESdemostraronunaasociacinpositivasignificativadeantiprotenacidaglialfibrilar(GFAP)anticuerpossricosconmanifestacionesneuropsiquitricas,yproteinasaantiserina3(antiPR3/cANCA)anticuerpossricosconpatolgicafotnnicocerebralemisindelatomografacomputarizada(SPECT)[33].

Lospapeles,ensucaso,deantineuronal,especficadetejidoantineural,yantireceptordeNmetilDaspartato(NMDA)anticuerpossoninciertos.Losanticuerposconestasespecificidadesseencuentranenpacientesconmuchasmanifestacionesneuropsiquitricas,incluyendolossndromesorgnicoscerebrales,disfuncincognitiva,yladepresinperolosestudiosdeasociacionescondficitsespecficosotrastornosdelestadodenimohansidoconcluyentesohanllegadoaconclusionesdispares[19,28,3744].

FactoressecundariosLosestudiosprospectivossugierenque50a78porcientodelosepisodiosneurolgicossoncausadosporfactoressecundarios[2,45],incluyendo:

UnretoadicionalenpacientesconLESesparadeterminarsilossntomasneurolgicossonfuncionales(esdecir,tenerunabasepsicolgica)osondebidoaunaanormalidadorgnica(esdecir,sedebenaladisfuncindelsistemanerviosocentraloperifrico)y,silabaseesorgnico,silossntomasohallazgossedebenasmismolupus(yaseaactivaoinactiva)osedebenaotrascausas.

OtrosUnnmerodefactoresdistintosdelaenfermedadvascularyautoanticuerpospuedecontribuiralalesindelnervioyellupusdelSNC.Estosincluyencitocinas,quimiocinas,neuropptidos,elestrsoxidativo,elxidontricoylainterferenciaconlaneurotransmisin[4650].

LaheterogeneidadgenticatambinpuedecontribuiralasdiversascomplicacionesneurolgicasasociadasconSLE[51].

SNDROMESCLNICOSCOMUNESLasmanifestacionesneurolgicasmscomunesdellupuseritematososistmico(LES)esunadisfuncincognitiva,accidentecerebrovascular,convulsiones,doloresdecabeza,ylaneuropataperifrica.Enestaseccinserevisarestostrastornosypresentarunenfoquegeneralparalaterapiadelascondicionesindividuales.Eltratamientotiendeavariarconlamanifestacin.Comoejemplos,accidentecerebrovasculardebidoalosanticuerposantifosfolpidossetrataconanticoagulantes,ylosdefectoscognitivospuederesponderalosesteroides,antidepresivosy/oansiolticos.Elposiblepapeldelaciclofosfamidayplasmafresisenciertosambientessediscuteporseparadoalfinaldeestarevisintema.

LadisfuncincognitivaLadisfuncincognitiva,quesemanifiestaporalteracionesenlasactividadesmentales(porejemplo,lamemoria,elpensamientoabstractoyeljuicio),esmuyfrecuenteentrelospacientesconLES.Cuandoseutilizaunabateradepruebasneuropsicolgicasparaevaluarlafuncincognitiva,losdficitspuedenestarpresentesenel20a80porcientodelospacientes.(Ver"manifestacionesneuropsiquitricasdellupuseritematososistmico",apartadode'defectoscognitivos'.)

SndromesStrokeLESpuedenestarasociadosconunaumentosignificativoenelriesgodeictusydemuerteprematuraporenfermedadcerebrovascular.Strokessehanreportadoenhastaun19porcientodelospacientesconLES[52,53].UnanlisisdelasaltashospitalariasparapacientesjvenesconictusrevelqueelLESesunfactorderiesgoparaelaccidentecerebrovascular,conunaoddsratiodeedadysexoajustadade1,5[54].Unacohortelongitudinalde490pacientesconLESencontrquelospacientesmsjvenesseincrementansustancialmenteelriesgodeaccidentecerebrovascularencomparacinconemparejadosporedaddelapoblacin[55].LarazndeincidenciaestandarizadadeaccidentecerebrovascularenestacohortedepacientesconSLEera2,02(ICdel95%1.303.81),quefuesignificativamentemayorqueenlapoblacingeneral.EntrelospacientesconLES,laactividaddelaenfermedaddebase,lahiperlipidemiaylahipertensinsonfactoresderiesgoparaelaccidentecerebrovascular[53].

OtrosanticuerposquehandemostradoasociacionesvariablesconNPSLEincluyenanticuerposantiganglisidos[34],antineurofilamentosAb,antiGFAPAb,antiNedd5Ab,anticuerpoantitriosafosfato,antiSSA/Ro,antiSm,antihistone[19],antialfainternexinaAb[35],peroxirredoxina4,ubiquitinahidrolasaisoenzimacarboxiloterminalL1,factordeempalmearginina/serinarica3,ylahistonaH2Adetipo1[36].

Lasinfeccionesasociadasconlaterapiainmunosupresoracomplicacionesmetablicasdeotrafallaenelsistemaderganos,comolauremiaHipertensinLosefectostxicosdelaterapia(enparticularcorticosteroides)

TrazosenelentornodelLESpuedenserparticularmentegraves.EnunacohorteprospectivadepacientesconLES,unaaltaproporcin,el77porciento,degolpesdeincidentesseasociaronconunaescaladeictusdelNIHde>6[53].Enotroestudioobservacionalde2688pacientescanadiensesconLES,elriesgodemuerteporderramecerebraluotraenfermedadcerebrovascularseduplicencomparacinconloscontrolesconLESno[56].Sinembargo,segnotroestudio,elpronsticodelospacientesconSLEhospitalizadoconaccidentecerebrovascularnoparecisersustancialmentediferentedeladelospacientessinLESlastasasdemortalidadfueron12,3porcientoparaambosgruposenelestudiobasadoenelhospitalcitadoanteriormente[54].

LosanticuerposantifosfolpidosOtrosinformesenlaliteraturatambinreportanunaaltaasociacinentrelosanticuerposantifosfolpidosyaccidentecerebrovascularenpacientesconLES[57].Unestudio,porejemplo,evalua96pacientesconLESyelsistemanerviosocentral(SNC)manifestaciones(principalmenteaccidentecerebrovascular,ataqueisqumicotransitorio,yataques)quenoeranatribuiblesaotracausaquelaLES[23].Losanticuerposantifosfolpidosestuvieronpresentesenel55frenteal20porcientoenungrupodecontrolconLESysinSNCoenfermedadtromboemblica.SloaproximadamentelamitaddeestospacientestenaevidenciadelupusactivoenlaaparicindelaenfermedaddelSNC.Anticuerposantifosfolpido(SAF)seasociaronprincipalmenteconlospequeosdealtaintensidadlesionesdelamateriablancaenlaRMqueeransugestivosdelavasculopata.

LapresenciadeanticuerposaPLelevadospersistentesdediferentesespecificidadespuedeaumentarelriesgodeaccidentecerebrovascularmsdeunsoloaPLhace.Estofueilustradoenunestudiode125pacientesconSLE,35deloscualesdesarrolluninfartocerebrallapresenciadeunacombinacindeanticardiolipina/beta2gylcoproteinIyantifosfatidilserina/protrombinaanticuerposestfuertementeasociadaconelinfartocerebral,msqueunapruebapositivaparaunanticoagulantelpicosolas[58].Adems,lacombinacindeestosanticuerposinvitroresultenlaactivacindelasplaquetas,loquepodracontribuiraunestadodehipercoagulabilidad.(Ver"Lasmanifestacionesclnicasdelsndromeantifosfolpido".)

OtrossubtiposdeictusAdemsdeaFL,sndromestiempostienenmuchasotrasetiologaspotencialesenpacientesconLES.Amododeejemplo,lahipertensinylaaterosclerosisacelerada,ambosasociadosconlaterapiaconesteroidescrnica,sonfactoresderiesgocomunesparaelaccidentecerebrovascular[59].NiveleselevadosdehomocistenaenplasmasehanidentificadocomounfactorderiesgoparaelaccidentecerebrovascularyotroseventostrombticosenpacientesconLES[60].Otrosfactores,comolainfeccin,vasculitis,enfermedadvalvularcardaca,embolias,y/otrombosis,puedenafectaragrandesopequeosvasossanguneos,causandoasgranenfermedadoclusivabuqueydemiocardiooataquesisqumicostransitorios(AIT)[59,61,62].Elaccidentecerebrovascularhemorrgico,debidoaunahemorragiaintracerebralosubaracnoidea,tambinpuedeocurrir[63].ElLESesunfactorderiesgoparatodoslossubtiposdeictus,aexcepcindelahemorragiasubaracnoidea[54].

enfermedaddelosvasosgrandepuedeserdebidoalacoagulopata,embolismocardiognico,vasculitis,y/oaterosclerosisprematura.Lospacientesconhipertensin,unaimagenprpuracomotrombocitopnicatrombtica,y/oaFLcorrenespecialriesgodedesarrollartiemposconhemiparesiaresultante,hemianestesia,defectosdelcampooculares,oafasia.Unestudioevalua30pacientesconenfermedadoclusivarecipientegrandesintomticoquefuedocumentadaangiogrficamente.Laedadpromedioaliniciodelaccidentecerebrovascularfuede35aos,yalmenosel86porcientotenaLESactivoenelmomentodesusgolpes[59].Latasademortalidadacortoplazofuedel40porcientoenesteestudio,ylatasadeaccidentecerebrovascularrecurrentefuedel13porciento.

AITypequeosinfartosrecurrentessonlasmanifestacionesneurolgicasmscomunesenlospacientesconaFL[23].Enalgunoscasos,sinembargo,lacombinacindedefectoscognitivosyunaimagenderesonanciamagnticaanormal(MRI)esaveceslaprimerapistadelapresenciadeLPA.

SNCvasculitisdebidoalaLESsepresentatpicamenteconunsndromedistintodelafiebre,fuertesdoloresdecabeza,ylosepisodiosconfusionales,conrpidaprogresinasntomaspsicticos,convulsionesycoma.Evidenciadelupusactivosueleserdemostrable(porejemplo,hipocomplementemiayelevadodeanticuerposantiADNdedoblecadena[dsDNA]),y,ennuestraexperiencia,laresonanciamagnticaoangiografaporresonanciamagntica(ARM)esanormal,con

EltratamientotratamientoanticoagulantecrnicoconwarfarinaoaspirinaestindicadaenlamayoradelospacientesconsndromesdeaccidentecerebrovasculardebidoaaFLotrombosissisonestablesysinohayevidenciadehemorragia.

Unacomparacindeintensidadmoderadawarfarinaanticoagulacin(objetivoRelacinNormalizadaInternacional[INR]de1,8a2.4)adosisbajasdeaspirina(325mg/da)seencontrunaeficaciasimilarporlotanto,tampocosepodraconsiderarparalaprevencindelaccidentecerebrovasculardespusdeuneventoinicial.Unpaneldeexpertosenelsndromeantifosfolpidonopudollegaraunconsensosobreelenfoqueptimo[64].(Ver"Eltratamientodelsndromeantifosfolpido",seccinsobre'Stroke'.)

RecomendacionesAunqueexisteincertidumbresobreelenfoqueptimoparaeltratamientodelosaccidentescerebrovascularesnohemorrgicosenpacientesconLES,dndosecuentadelaimportanciadeevaluarcuidadosamentelosriesgosybeneficiospotencialesdeunenfoqueparticularenunpacienteenparticular,lossiguientessonnuestrasrecomendacionesparaalgunassituacionescomunes:

Laadministracindeglucocorticoidesyquizciclofosfamida(ver'Laciclofosfamida'abajo)puedeestarjustificadasihayunbrotedelupusasociado(incluyendovasculitisactiva).Porelcontrario,losesteroidesnoseutilizanenpacientesconunaccidentecerebrovascularyAPLquenotienenevidenciadelupusactivo.Laterapiaconesteroidesesgeneralmenteineficazenestaconfiguracinypuedeestarasociadaconefectossecundariossignificativos.

ConvulsionesConvulsionessedesarrollanenaproximadamente10a20porcientodelospacientesconLES[24,6567].Tantogeneralizadaycrisisparcialespuedenocurrir.Esteltimopuedeser(crisisparcialescomplejas)complejasosimples(epilepsiafocal).Lasconvulsionespuedenserlaprimeramanifestacindelupusopuedendesarrollarduranteelcursodelaenfermedad[5].Enunaseriedecasos,lamitaddelasincautacionesdenuevaaparicinseprodujoduranteelprimeraodespusdeldiagnstico[66].

LascausasdelasconvulsionessonvariadasypuedenreflejarunepisodioinflamatorioagudoodaodeedadSNCconcicatrices.Otrosfactorestambinpuedencontribuir,entreellosaFL,trastornosmetablicos(comolauremia),hipertensin,infecciones,tumores,traumatismocraneal,accidentecerebrovascular,laretiradadelmedicamento,lavasculopataotoxicidaddelosmedicamentos(porejemplo,altasdosisdemedicamentoscontralamalaria,lamostazanitrogenada)[61,66,68].

Riesgodeconvulsionessehaasociadoconanti50kDa,antiSm,yAPL[28,65,69].Otrosfactoresderiesgopuedenincluirsntomasneuropsiquitricosconcomitantesyotraevidenciadeactividaddelaenfermedadelevada[65].RecurrenciadelascrisispuedesermsprobableenaquellosquetienenAAF,ascomoantecedentesdeaccidentecerebrovascular,otrascomplicacionesneurolgicasdelLES,yunamayoractividaddelaenfermedad[24,65].LasconvulsionestiendenaocurrirtempranoenelcursodelLESy,portanto,afectaralospacientesmsjvenesconaltaactividaddelaenfermedad.PacientesconLESafricana

defectosfocales.Otraspruebasdelafuncinneurolgica,siserealiza,tambinsuelenseranormal.Estoincluyelaelectroencefalografa(EEG),elanlisisdellquidocefalorraqudeo(LCR),latomografaporemisindeprotones(PET),tomografaporemisindefotnnico(SPECT)scans,ylaangiografacerebralconvencional.(Ver"Enfoquediagnsticodelasmanifestacionesneuropsiquitricasdellupuseritematososistmico".)

ParaelpacienteconLESylaelevacinpersistentedeaFLysineventosdeaccidentecerebrovascular,unadosisbajadeaspirina81mg/daserecomienda.(Ver"Eltratamientodelsndromeantifosfolpido",seccin"LESconaFL'.)

ParaelpacienteconLESyunaccidentecerebrovascularisqumicoquenotieneotrosfactoresderiesgoidentificables(porejemplo,notienefibrilacinauricular,notienevegetacionesporecocardiografa,notieneestenosisarterialextracranealsignificativa,notieneaFL)yparaquieneslaRMsugierepequeaembarcacintrombosis,serecomiendaelusodeunadosisbaja(81mg/da)deaspirina.

ParaelpacienteconLESyunaccidentecerebrovascularisqumicoconnivelesmoderadosoaltosdeaFL,serecomiendalaanticoagulacinconwarfarinaconunobjetivodeINRde2a3.

raza/etniayniveleducativoinferiortambinpuedenestarenmayorriesgodeconvulsiones[67].LapresenciadeautoanticuerposyantipaldicosusoantiLasehaasociadoconunmenorriesgodeconvulsinocurrencia[67,7072].

Eldesarrollodeconvulsionesfocalesenausenciadeunaetiologaclara,conangiogramasnegativos,CT,MRI,ysedebeprobablementeaunavasculopatalocal,talcomosehadescritoanteriormente.Vasculitissoloconpocafrecuenciacausaconvulsiones,yavasculitisdelSNC,enausenciadevasculitissistmicauotrasmanifestacionesdelupusactivo,esuneventoraramentedocumentado[73].

Hemosvistoconvulsionesgeneralizadasoparciales,yaseaenel25porcientodenuestrospacientesconLES.Lasconvulsionesparcialescomplejaseranmscomunesquelasconvulsionesgeneralizadasprimarias,aunquelatardetendanasermscomnenpacientesconnefritislpicaylahipertensin.LasconvulsionesparcialescomplejassevenamenudocomolamanifestacininicialdeLESyfuertementecorrelacionadosconlapresenciadelapsicosis(caracterizadaporlaideacinparanoide)ylasanormalidadeselectroencefalogrficasfocales,particularidadenellbulotemporal.

TratamientoNohayensayosclnicosaleatoriosquehanexaminadoespecficamenteeltratamientodeconvulsionesenpacientesconLES.Unavariedaddemedicamentosantiepilpticospuedeserutilizadodependiendodeltipodeconvulsiones.LaevaluacinylagestindelascrisisenelmarcodelLESnodifieredeladelarelacinclnicageneral.Unavisingeneraldelaevaluacinyeltratamientodelostrastornosconvulsivossepresentaporseparado.(Vase"Visingeneraldelagestindelaepilepsiaenadultos"y"Evaluacindelaprimeracrisisenadultos".)

Terapiaconmedicamentosantiepilpticos(FAE)puedenosernecesarioenpacientesconcrisisindividualesopocofrecuentes,amenosquelascaractersticasdealtoriesgoparalarecurrenciaestnpresentes,porejemplo,dosomsconvulsionesnoprovocadasqueocurredentrodelas24horas,unalesincerebralgrave,anomalasestructuralesdeIRMcerebralcausalmentevinculadosconvulsiones,signosneurolgicosfocales,convulsionesparcialesyelectroencefalografaepileptiforme(EEG)[74].(Ver"Eltratamientoinicialdelaepilepsiaenadultos",seccin"Cundocomenzarlaterapiaconmedicamentosantiepilpticos'.)

LassiguientesobservacionessehanhechoenseriedepacientesconconvulsionesySLE:

DolordecabezaDolordecabezaesrelativamentecomnenlospacientesconLES,peronoparecehaberunarelacincausal[63,76].Unanlisisconjuntodelosdatosdeochoestudioscontroladosynocontroladosqueutilizaronlos(IHS)criteriosdelaInternationalHeadacheSocietyparaeldiagnsticoencontrque57.1porcientodelospacientesconLESreportningntipodedolordecabeza(31,7porcientodelamigraa,el23,5porcientodetensin),perolaprevalenciadetodoslostiposdedolordecabezanoeradiferentedeloscontroles[77].Noseidentificenparticularmecanismopatognicodedolordecabeza,nihubounaasociacinentreeldolordecabezayelestadodelaenfermedad,las

Enunaseriedecasosde75pacientesconcrisisdenuevaaparicinenelescenariodelaLES,recurrenciadelascrisisseprodujoen40.DieciochopacientesrequirieronunasegundaAEDparacontrolarlasconvulsiones[66].

SibienhayinformesdecasosdeLESinducidoporfrmacosenlosqueladrogaeraunDEA(porejemplo,fenitona,carbamazepina),unaexplicacinalternativaenalmenosalgunosdeestoscasosesquelaincautacinfuelaprimerasealdeLES[10].NoevitamosestosmedicamentosenpacientesconLES.

Sisepiensaquelasconvulsionesdenuevaaparicinparareflejaruneventoinflamatorioagudoosiexisteunbrotesimultneo,uncursocortodeesteroides(prednisona,1mg/kgpordaendosisdivididas)puedeserdadaenunintentodeprevenireldesarrollodeunfocoepilpticopermanente[74].

LacombinacindepulsosintravenososdemetilprednisolonaintravenosaylaciclofosfamidafueeficazenlareduccindelafrecuenciadeconvulsionesenunaseriedecasosdepacientesconconvulsionesrefractariasySLE[75].

caractersticasclnicas,incluyendoelSNC,oautoanticuerposincluyendoaFL.Otrogranestudiodecohortescon1732pacientesconLESencontrquelosdoloresdecabezaeranfrecuentesenelLES(17porcientoenlainscripcinyel58porcientodespusde10aos),peronoasociadosconactividaddelaenfermedadglobaloautoanticuerposespecficos,yseresolvieronindependientedeterapiaslupusespecfica[78].

Porlotanto,dolordecabezaporssoloenunpacienteconSLEnorequiereinvestigacinadicionalmsalldelaevaluacinquesellevaacaboparaunpacientecondolordecabezaquenotieneSLE(vase"Evaluacindedolordecabezaenadultos").Lamigraaylacefaleatensionalsonmscomunes,aunqueotrostrastornosrarosdebenconsiderarseeneldiagnsticodiferencial(tabla4)[63].Unabaseorgnicaparalosdoloresdecabezaessugeridoporeldesarrollorepentinoenalguienanteriormentelibrededoloresdecabeza,asociadoconcambiosneurolgicosocambiosenlapersonalidad.

EltratamientodedoloresdecabezaenpacientesconSLEnodifieredelaqueenpacientessinestaenfermedadamenosqueexistanotrasmanifestacionesdelupusdelSNCcomosesealanteriormente.(Ver"Eltratamientoagudodelamigraaenadultos"y"Eltratamientopreventivodelamigraaenadultos"y"Lacefaleatensionalenadultos:Eltratamientoagudo"y"Lacefaleatensionalenadultos:Tratamientopreventivo".)

AspectospsiquitricosLosaspectospsiquitricosdeestetrastorno,incluyendolaansiedad,disfuncincognitiva,trastornosdelestadodenimo,ylapsicosis,seanalizanporseparado.(Ver"manifestacionesneuropsiquitricasdellupuseritematososistmico".)

TrastornosneuropsiquitricosasociadosconlaterapiaconglucocorticoidespuedenconfundirseconlupusdelSNC.Lapresentacinpuedeservariadaeincluirladepresin,hipomana,ylapsicosismanifiesta.Unarevisinsistemticaencontrquelostrastornosneuropsiquitricosinducidasporglucocorticoideserandependientedeladosis,conunmayorriesgoconunprednisonadosisequivalentede40mg/da.Lossntomasgeneralmenteseprodujerondurantelasprimerasseissemanasdetratamiento,yfueronmscomunesenlasmujeresqueenloshombres.Sntomasneuropsiquitricosgeneralmenteseresuelvenconlainterrupcindelosglucocorticoides[79].

NeuropataAproximadamentedel10al15porcientodelospacientesconLESdesarrollarunaneuropataperifricaqueesprobablementedebidoalavasculopatadelaspequeasarteriasqueirriganlosnerviosafectados[80,81].Laneuropataautnomatambinhasidoreportadoenalgunospacientes,dandocomoresultadomltiplesgastrointestinal,lavejiga,cardiaco,pupilar,ylasanomalasdesudoracin[82].

LaneuropataperifricadebidoalaLESesgeneralmenteasimtrica,leve,espuedeafectaramsdeunnervio(polineuropataomononeuritismltiple),yafectaalosnerviossensorialesmsdelosnerviosmotores[74].Unapresentacintpicapuedeserladeparestesiasbilaterales(peronorealmentesimtrica)yentumecimientodelosdedosquesonamenudopeorenlanoche[76].UnaneuropatadefibraspequeastambinpuedeocurrirenelLES,produciendosntomassensitivosdolorososenausenciadeanormalidadesenlosestudiosdeconduccinnerviosaocambiosreflejos[83,84].Estopuedeseraisladoopuedecoexistircongranfibrapolineuropata.

Ennuestraseriede120pacientesconLES,neuropataperifricafueunamanifestacincomn.Eldiezporcientosepresentconentumecimientooparestesiasenlosnervioscutneosdelosbrazos,sugestivosdemononeuritismltiplequeinvolucralaextremidadsuperior.Sensoriomotorgeneralizadaneuropataperifricatambinseobservconalteracionesdelaconduccinelectromiogrficosydelosnervios,loquesugiereladegeneracinaxonal.Encontrasteconlasconvulsiones,neuropataperifricanosueleocurrirtempranoenelcursodeSLE.

Polirradiculoneuropatainflamatoria,incluyendolaformaagudaseasemejaelsndromedeGuillainBarrylaformacrnicaseasemejapolirradiculoneuropatadesmielinizanteinflamatoriacrnica(CIPD),sehaobservadoenpacientesconLESenunospocosinformesdecasos[85,86].

Lospacientesconlaformaagudasepresentanconlaaparicinrepentinadedebilidadmotoraascendentearreflxicasinprdidasensorial.Talespacientesrespondenalosglucocorticoidesencuestindesemanas

sinohahabidoningndaoneuronal.PacientesconLESCIPDpuedenpresentarepisodiosrecurrentesdesndromesimilaralsndromedeGuillainBarrsntomas,mononeuritismltiple,opolirradiculopatasimtricaduranteunperododesemanasameses.Laterapiaconglucocorticoidesygammaglobulinaintravenosaoplasmafresispuedeserindicada.Sihayevidenciadedaoaxonalenlosestudiosdeelectrodiagnsticoovasculitisenlabiopsiadelnervio,terapiainmunosupresoraluegomspotente(porejemplo,ciclofosfamida)seindica.

TratamientoNeuropatasgeneralmenterespondealaterapiaconglucocorticoidesenmoderadaadosismsaltas(porejemplo,prednisonade30a60mg/da),peronotodoslospacientesamejorar.Comounejemplo,de20pacientes[76]reevaluadosdespusdesieteaos,velocidaddeconduccinnerviosasedeteriorenuntercio[87].Nohaycorrelacinentrelafuncindelosnerviosperifricosylaterapiadedrogaseraevidente.

Unarespuestacompletapuedetardarsemanasomesesparaserclnicamenteaparente,debidoalalentituddelaregeneracindelosnervios.

RecomendacionesSihaydoloroparestesiaintolerableysiunapruebadeconduccinnerviosaesanormal,serecomiendaglucocorticoides(porejemplo,prednisonaa1mg/kgpordaoequivalente)msgabapentina(dosisinicialde100mgtresvecesalda)ounbajodosisdeantidepresivostricclicoscomolaamitriptilina(dosisinicialde25mg/da).Sicualquieradeestosenfoquesesineficazoprovocaefectossecundariosintolerables,nosvieneutilizamoscarbamazepina.

Neuropatavasculticaactivo(porejemplo,mononeuritismltiple)garantizausodeglucocorticoides(porejemplo,prednisonaen1a2mg/kg/daoequivalente)msciclofosfamidaterapia(yaseaingestadiariaoralaunadosisinicialde1,5a2mg/kg/da,odosisintravenosasmensualesintermitentesde600a750mg/m2),conosinintercambiodeplasmaporunperododeseismeses[88].

Silapruebadeconduccinnerviosanomuestraanormalidades,entoncesnousamosglucocorticoidesparalaneuropataysininiciarcualquieradegabapentinaodosisbajasdeantidepresivostricclicoscomosedescribeanteriormente.

UNCOMMONNEUROLGICOSNDROMESEllupuseritematososistmico(LES)sepresentaconmenorfrecuenciacontrastornosdelmovimiento,neuropatascraneales,ylaparticipacindelosojos,yraravezsepresentaconmielitistransversaylameningitis.Estossediscutenenmsdetalleacontinuacin.Otrostrastornospococomunesincluyenelsndromedesecrecininadecuadadehormonaantidiurtica(SIADH),prdidaauditivaneurosensorialhiperprolactinemia,yeltroncocerebralysndromescerebelosos[63].

TrastornosdelmovimientoTrastornosdelmovimientoocurrenenmenosdel5porcientodelospacientes.Lossntomaspuedenincluirlacorea,ataxia,coreoatetosis,distonayhemibalismo.Parkinsonismodopaminaresistentetambinsehadescrito[5].Trastornosdelmovimientosuelenocurrirconotrossignosasociadosdeafectacincerebralorgnicoactivoenlugardecomounacaractersticaaislada.

Movimientosanormales,secreequereflejanlesionesenelcerebeloy/ogangliosbasales.Lasimgenescerebralessedebeconsiderarcuandootrossignosneurolgicosfocalesestnpresentesoparaexcluircausassecundariasdelacorea[74].Sibienalgunosdatosasociadosaldesarrollodetrastornosdelmovimiento,particularmentelacorea,conanticuerposantifosfolpidos(APL)[74,8991],otrospacientesdesarrollanSLEcoreasinaFL.Laactivacindelcomplementotambinsehaplanteadolahiptesisdequejuegueunpapelpatognico.

Elusodecorticosteroidesyotrosinmunosupresorestambinsehadefendido[74,92].Ennuestraexperiencia,sinembargo,esteesuntrastornoautolimitadayreversible,yporlotantopuedenorequerirtratamiento.Comoejemplo,hemosvistotrescasosdecorea,cadaunodeloscualesresolversedentrodedosaseissemanassinningntratamientoespecfico.Terapiasintomticaconantagonistasdeladopaminauotrosagentespuedesereficaz.(Ver"enfermedaddeHuntington:Gestin",seccin"Seleccindelasintervencionesparalacorea'.)

NeuropatascranealesafectacindelnerviocranealsueleasociarseconotrasmanifestacionesdeLESactivo.Dependiendodelaubicacindelaneuropata,lossntomaspuedenincluirdiplopa,nistagmo,ptosis,losdficitdelcampovisual,neuralgiadeltrigmino,disartria,debilidadfacialyvrtigo[74].

Aunqueesraro,lapresenciadeneuropatascranealesenpacientesconLESdebediferenciarsedelaesclerosismltiple(EM),derramecerebraltallocerebral,ymeningitis[74].Laneuritisptica,oftalmoplejainternuclear,ymielitistransversatodoseproducenenambascondiciones.Eltrmino"esclerosislupoide"selehadadoalospacientesquetienenanormalidadesdeMRIquesonsimilaresaloshallazgosenlaEM(imagen1)[98,99].Sinohansidoevaluadospreviamente,lospacientesconlupusyneuropatascranealesdebenserevaluadosparadeterminarlapresenciadeAAF,laenfermedaddeLymeconcurrente,lasarcoidosis,lamiasteniagraveylesionesdelcerebromedioobasedecrneo.

TratamientoElenfoqueptimoparaeltratamientodelasneuropatascranealesesincierto.Losglucocorticoidesseutilizangeneralmenteprimero(porejemplo,prednisona0,5a1,0mg/kgporda).Laadicindeciclofosfamidaengeneral,sehareservadoparaaquellosquenorespondenalosglucocorticoides.Elvalorposibledeesteenfoquesepusodemanifiestoenunaseriepequeanocontroladode10pacientesmexicanosconLESylaparticipacindelnerviopticobilateralquetenandiscapacidadvisualquefuerefractariaaesteroides[100].Ciclofosfamidaintravenosa(0,5a1,0g/m2)selediomensualduranteseismeses.Larecuperacincompletadelavisinseprodujoenel50porcientodelosojosafectados,larecuperacinparcialenel30porciento,ynohaymejoraenlaagudezaenel20porciento.OtrasseriesdecasostambinapoyanuntratamientoagresivodelaneuritispticaconglucocorticoidescombinadosyenfoqueciclofosfamidaenpacientesconneuritispticayLES[75101].

RecomendacinPorlogeneral,comienzaeltratamientodelasneuropatascranealesconglucocorticoidesenunadosisde1mg/kgpordadeprednisona(oequivalente),ynosgustaraconsiderarlaadicindeciclofosfamidasilaprdidavisualfuedebidoalaparticipacindelnervioptico.

ParticipacindelosojoslaparticipacindelosojosesrelativamentecomnenelLESypuedeimplicarlaprpados,laconjuntiva,globo,ylavea[102103]:

movimientosanormalesdelosojossevenconpocafrecuenciaysongeneralmentetransitorias[93].

LaneuritispticaenelLESesfrecuentementebilateral[9496].Elmecanismosubyacentepuedevariarjuntoconlaagudezadesupresentacin.PruebarevelaaFL,mejoranerviopticoenlaresonanciamagntica(MRI),yotrasanomalasderesonanciamagnticaenunaaltaproporcin.

defectosdeaudicinneurosensorialenfrecuenciasbajasyaltassehanobservadoconmayorfrecuenciaenpacientesconLESqueenlapoblacingeneral[97].

prpadosdelosojospuedenestarimplicadosenlaenfermedaddiscoidedelapiel.

queratoconjuntivitissecaleveseproduceen25a35porcientodelospacientes.Estoseasociatpicamenteconsntomastalescomosensacindecuerpoextraoylapicazn.Otrossntomasincluyenunasensacindepesadezdelosprpadosounojorojo.(Ver"LasmanifestacionesclnicasdelsndromedeSjgren:enfermedaddelaglndulaexocrina",seccinen'Laqueratoconjuntivitisseca'.)

Otrasmanifestacionesdeafectacinoculardelsegmentoanteriorincluyenuvetisanterior(iritis),queratitisyepiescleritis.Estossonmsamenudosemanifiestanporfotofobia,dolor,y,avecesdisminucindelavisin.

participacinsegmentoposteriorincluyevasculopataretinianayvasculitis.Enfermedadvasculardelaretina,enrespuestaaltratamientoconglucocorticoides,noespococomn,mientrasquelaverdaderavasculitisesraro.Vasculopataretinianasueleiracompaadadeotraspruebasdesistemanervioso(CNS)centraldelupus[104].Elhallazgomscaractersticodelaenfermedaddelaretinaeslapresenciadeexudadosdelanadealgodn(cuerposcytoid)(cuadro1AB).Estossonporlogeneralcercadeldiscoyreflejanmicroangiopatadeloscapilaresdelaretinaymicroinfartoslocalizadadelascapassuperficialesdefibrasnerviosasdelaretina.Mientrasqueestudiosanterioresinformaronqueloscuerposcytoidseencontraronen10a25porcientodelospacientesenasociacinconotras

Lossntomasocularestambinpuedenocurrircomocomplicacindeltratamiento.Eltratamientoconglucocorticoidespuedeexacerbarocausarglaucoma[107],ylaformacindecataratasypuedepredisponeralainfeccindelojo.Undesprendimientoderetinaexudativofibrinosapuedecomplicarusosistmicoconglucocorticoidesypuedeserconfundidoconvasculitisretinianaoposterioruvetis[108](ver"efectossecundariosprincipalesdelosglucocorticoidessistmicos",apartadode'Ojo')efectossecundariosdelacrneaylaretinadelosfrmacosantipaldicospuedetambinseproducen.(Ver"Losmedicamentosantimalricoseneltratamientodelaenfermedadreumtica",seccinsobre"efectosoculares'.)

Engeneral,laprecaucinextremasedebeutilizarcuandoseconsideralacrneaablacinconlserexcimerparalacorreccindelosdefectosrefractivosenpacientesconLESuotrasenfermedadesdeltejidoconectivo.Aunquevariosestudioshandemostradolaausenciadecomplicacionesquirrgicasdespusdelserinsitukeratomileusis(LASIK)xitodelacirugaenpacientesconenfermedadinactivareumatolgicas,neblinadelestroma,defusin,ulceracinycicatrizacindelasheridasdespusdelacirugasehancomunicado[109,110].

TratamientoUnnmerodeagentesteraputicossehanutilizadoparaeltratamientodelavasculopataretinianayvasculitis.Enunestudioretrospectivodenuevepacientes,porejemplo,variascombinacionesdecorticosteroides,lahidroxicloroquinaseencontraron,yagentescitotxicosparasereficaces[111].Elusoalargoplazodeagentescitotxicosseasociconunefectoahorradordecorticosteroides.

TratamientodelossntomasdesequedadocularenpacientesconLESessimilaraldelospacientesconsndromedeSjgrenyseexaminaporseparado.(Ver"EltratamientodelasmanifestacionessistmicasyextraglandularesdelsndromedeSjgren",seccinsobre'Lasmanifestacionesneurolgicas".)

LamielitistransversaLamielitistransversasehaobservadoenpacientesquesepresentanconlaaparicinrepentinadedebilidaddelasextremidadesinferioresy/oprdidadelasensibilidad,ademsdelaprdidaderectalyurinariocontroldeesfnterdelavejiga[112].AunquelossntomasdelamielitistransversapuedeserlafuncininicialdeLES[113],eliniciosuelecoincidirconotrossignosdelupusactivo,incluyendoneuritisptica[74].

Estesndromesecreequeesdebidoaunaarteritis,connecrosisisqumicaresultantedelamdulaespinal.SehaasociadoconaFLenalgunosestudios[114],perootrasseriesnoencontrningunadiferenciaenlaincidenciadelaAPLenpacientesconosinlamielitistransversa[112].Mielopatatambinpuedeserdebidoahematomas,tumores,fracturas,herniasdedisco,infecciones,oclusionesvasculares,condicionesdesmielinizantes,oabscesosepidurales[61].(Ver"Lostrastornosqueafectanlamdulaespinal".)

LaRMsedeberealizarparaexcluirunalesincompresivadeunainfeccinuotracausa.LospacientesconmielitistransversaySLEpuedenhaberlocalizadoeledemajuntoconfocoshiperintensaenT2deresonanciamagntica[74115116].CSFsedebeobtenerparaexcluirlainfeccinenelLES,porlogeneralhayunniveldeprotenaelevadayunapleocitosislinfocticamoderada.(Ver"Lamielitistransversa",seccinsobre"Evaluacin"y"Lamielitistransversa",seccin"Otrostiposdemielopata'.)

manifestacionesdelupusactivo,estaslesionessevenraramenteenlaprctica[105].Lapresenciademicroaneurismasenfluorescenaangiografatinteindicavasculitisretiniana.OclusinvascularretinianacausadaporvasculitisorelacionadosconaFLesrara,peropuedecausarprdidavisualsignificativaytieneunapobrerespuestaaltratamiento.

retinopataautoinmunehasidoreportadoenSLE[106].

coroidopataesmenoscomnquelaretinopata,peropuedeocurrirenpacientesgravementeafectados.

Laparticipacindelnerviopticohasidoreportadaenpequeasseriesdecasos.Estopuedepresentarcomopapilitis,neuropatapticaisqumica,oneuritispticaretrobulbar,causandonormalmentegradovariabledeprdidavisual.Larespuestaaltratamientoesvariable.(Ver'neuropatascraneales'arriba.)

Larecurrenciademielopata,enparticularduranteelprimeraoescomn,especialmentedurantelareduccindeladosisdeesteroides[74].

Mientrasneuromielitisptica(NMO)trastornosdelespectro(mielitistransversaocurreconneuritispticabilateral)conresultadosseropositivosparaNMOIgGhansidodescritascomoalgoqueocurreenelLESyelsndromeantifosfolipdico,lasinvestigacionessugierensupresenciaparaserunindiciodelacoexistenciadeNMOenlugardeunvasculopticauotracomplicacindelLES[74117].(Ver"Eldiagnsticodelaesclerosismltipleenlosadultos",seccin"Laneuromielitisptica'.)

TratamientoLamielitistransversadebesertratadadeformaagresivayrpidamentesivaahaberunarecuperacinsignificativa.Nosotrosyotroshantenidoxitoenunnmerolimitadodepacientesconlacombinacindeprednisona(1,5mg/kgporda),plasmafresis,yciclofosfamida[74112114118].Enunarevisinde105pacientes,el50yel29porcientotuvounarecuperacincompletayparcial,respectivamente[114].(Ver"Lamielitistransversa",seccin"Tratamiento".)

EnaquellosconmielitistransversaquetienenaPL,unbuenresultadopuedeconseguirsemediantelacombinacindewarfarinaconglucocorticoidesytratamientoinmunosupresor[113].(Ver"Eltratamientodelsndromeantifosfolpido",seccin"manifestacionesdelsistemanerviosocentral".)

MeningitisLameningitispuededesarrollarsedebidoalainfeccinbacteriana.Unapuncinlumbarypruebasdellquidocefalorraqudeo(LCR)esgeneralmenteindicansisesospechademeningitis.Enbasealosresultadosdelapuncinlumbar,aquellosconmeningitispuedenclasificarseensospechososdemeningitisaspticabacterianasagudasosospechosos.Siunestudiodeimagen(tomografacomputarizada[TC]oRM)estindicadaantesdelapuncinlumbar,losantibiticosdebeniniciarseempricamenteantesdelasalidadelpacienteparaelestudio.Laevaluacinylagestindelameningitisbacterianaagudasospechosospretratamientosepresentanporseparado.(Ver"Eltratamientoinicialyelpronsticodelameningitisbacterianaenadultos".)

Haymuchascausasdemeningitisasptica(tabla5).EnlospacientesconLEStratadosconagentesinmunosupresores,infeccionesoportunistas(porejemplo,Listeriamonocytogenes,lareactivacindelatuberculosisyhongoscomoCryptococcus)debenserconsiderados.

MeningitisaspticapuedenserdebidosalosmedicamentosutilizadoseneltratamientodeSLE,incluyendoibuprofeno(yconmenosfrecuenciaotrosantiinflamatoriosnoesteroideos[AINE],conexclusindelaaspirina)yazatioprina[80].Adems,algunospacientesconLESdesarrollanmeningitisaspticasemanifiestapordolordecabeza,rigidezdenucayunapleocitosisenelLCR,sinningunaotracausaaparente.(Ver"meningitisaspticaenlosadultos",laseccinsobre"Aproximacinalpaciente.)

TratamientoTratamientodebacterias,virusyotrascausasinfecciosasdelameningitissepresentanenotraspartes(ver"Eltratamientoinicialyelpronsticodelameningitisbacterianaenadultos"y"Lameningitisaspticaenlosadultos")meningitisaspticainducidaporfrmacossospechososgeneralmenterespondealaretiradadelaagenteagresor.

SndromedeleucoencefalopataposteriorreversibleSLEesunodelostrastornosautoinmunesinflamatoriasqueseasocianconelsndromedeleucoencefalopataposteriorreversible(LPR).Lasmanifestacionesclnicasincluyenconvulsiones,cefalea,alteracionesvisualesyalteracindelestadomental.Lainsuficienciarenal,hipertensinymedicamentosinmunosupresoressecreequesonfactoresderiesgo[119].Unestudiocon23pacientesconLESSLPRencontradoquelospacientesconpuntuacionesdeactividaddelaenfermedadmsaltostuvieronunamayortasademortalidad[120].(Ver"sndromedeleucoencefalopataposteriorreversible".)

Paralospacientesconsospechademeningitisbacteriana(porejemplo,tincindeGrampositiva,recuentodeclulas>1.000/mm3,laglucosa

MientrasquelascaractersticasclnicasdelupusneuropsiquitricoySLPRpuedensolaparse,esimportantedistinguirentreestosporquelosenfoquesdetratamientodifieren.LaRMeslaherramientadediagnsticomstilenestesentido[121].EnSLPR,resonanciamagnticademuestracaractersticaedemacerebralvasognicoquesuelesermspredominanteenelhemisferiocerebralposteriorynorespetaunterritoriovascularespecfico.DifusinponderadoMRI(DWI)puedeayudaradistinguirentreeledemavasognicodeSLPRyeledemacitotxicomstpicoderelacionadosconellupusmiocardio[122,123].

OtrossntomasneurolgicosEnnuestraexperienciayenlosinformesanecdticos,ciertoshallazgossistmicosenpacientesconLESsehanasociadocondeterminadossndromesneurolgicos:

UsodeterapiasmsagresivasLadiscusinanteriorhadestacadoprincipalmenteelusodeunaterapiaespecficaparadiferentesformasdemanifestacionesneurolgicasdelupuseritematososistmico(LES).Estopuedeonopuedeincluirelusodeglucocorticoides.

CiclofosfamidaElpapeldelaciclofosfamidatambinsehaevaluadoenunnmerolimitadodeestudios,ademsdelinformesedescribeanteriormenteenpacientesconmielitistransversa[118]:

AunquepulsosintravenososdeciclofosfamidafuemseficazqueporvaintravenosametilprednisolonaenelnicoensayoquecomparestosdostratamientosparamanifestacionesneurolgicasdelLES,ladiferenciafuepequea.SenecesitanestudiosadicionalesantesdequeelpapeldelaciclofosfamidaeneltratamientodellupusdelSNCpuedeserbiendefinido.

Consideramosqueelusodelavaintravenosaciclofosfamida(aunadosisinicialde500mgpormetrocuadradodesuperficiecorporal)enpacientesconlassiguientescaractersticas[7]:

livedoreticularissehaasociadoconaFLyunaenfermedadisqumicacerebrovascular("sndromedeSneddon")[124125].(Ver"Lasmanifestacionesclnicasdelsndromeantifosfolpido".)

vasculitisdelSNCymielitistransversasehanasociadoconsignosdevasculitisperifrica,talescomoOslernodosylesionesdeJaneway.

Lasneuropatasperifricassehanasociadoconinflamacindelasextremidadesunilateral,artritisdeJaccoud,yelfenmenodeRaynaud.

Unensayocontroladode32pacientesconLESyuninicioagudodelasmanifestacionesgravesneurolgicos(convulsiones,neuritisptica,neuropata,coma,enfermedaddeltroncocerebral,omielitistransversa)encomparacinpulsointravenosaciclofosfamidaconIVmetilprednisolona[75].Lospacientesfueronseguidosdurantedosaos18del19ciclofosfamidarecibiry7del13metilprednisolonarecibirtenanporlomenosunamejoradel20porcientoenunamedidaneurolgicapertinente.Estefueelnicoensayocontroladoparacompararestasdosterapiasquefueidentificadoenunarevisinsistemticade2013yfuelabaseparalaconclusindequelaciclofosfamidapuedesermseficazquelaIVmetilprednisolona[126].

Respuestaapulsointravenosaciclofosfamidaseevaluen31pacientesconlupusneuropsiquitricograve,el90porcientodeloscualeshabanfracasadoaltratamientoprevioconglucocorticoidesy,enalgunoscasos,losmedicamentoscitotxicosorales[127].Ochopacientesrecibieronplasmafresisademsdeciclofosfamida.Mejorasustancialseobservenel61porciento,ylamejoraparcialseobservenel29porciento.

pulsosintravenosossemanalesde500mgdeciclofosfamidaprodujounarespuesta"bueno"en24de25pacientesconlupusneuropsiquitrico[128].Sinembargo,lospacientesfueronseguidosduranteunamediadeslo11meses.

Enunestudionocontrolado,60pacientesfuerontratadosdurantemanifestacionesneuropsiquitricasel37querecibieronintravenosaciclofosfamida(200a400mgalmes)msprednisolonatuvomsmejorasenlasmedidasdelafuncincognitivaylapruebaneurofisiolgicaquehizo23pacientestratadosconprednisolonasola[129].Desafortunadamente,lossntomasrecurrieronalospocosmesesdespusdelainterrupcindeltratamientoconciclofosfamida.

agudaorecienteaparicindelossntomasneurolgicos,comoconvulsionesosndromescerebrales

OtrasterapiasLaazatioprinaymicofenolatomofetilhansidoutilizadoscomoagentesinmunosupresoresdesegundalneaSeobservaronbuenosresultadosenloscasosreportados[5,130,131].IntravenosadeinmunoglobulinaadministracinyplasmafresistambinsehanutilizadoenpacientesconLESsinembargo,supapelenelsistemanervioso(CNS)lupuscentraltienequeserconfirmadosenensayoscontroladosaleatorios[132].

Rituximab,unacluladeozonoBanticuerpoantiCD20monoclonal,seadministra10pacientesconSLEneuropsiquitrico,queeraninsensiblesainmunosupresores,elintercambiodeplasma,y/olaterapiadeinmunoadsorcin[133].Todoslospacientesmostraronunamejoraclnica,conremisionesduraderas4a29meses.Enseispacientes,tambinseobservaronmejorasencualquieraderesonanciamagnticaotomografacomputarizadaporemisindefotones(SPECT)estudios.SenecesitanestudioscontroladosparadeterminarelpapeldeestaterapiaenelLES.SehanreportadodoscasosdeleucoencefalopatamultifocalprogresivafatalenpacientesconLEStratadosconrituximabconotrasterapiasinmunosupresoras.(Vase"Visingeneraldelagestinyelpronsticodelupuseritematososistmicoenlosadultos",seccin"Rituximab'.)

TrasplantedeclulasmadreseestudienunestudiodefaseI,enelquesietepacientesrecibierondosisaltasdequimioterapiaseguidadeautotrasplantedeclulasmadre[134].Estosindividuostenanactivadifusaglomerulonefritisproliferativa,encefalitis,mielitis,y/ovasculitispesardeseisciclosdeintravenosaciclofosfamida.Conunamedianadeseguimientode25meses,todoslospacientesestabanlibresdesignosdelupusactivoyrenal,cardiacaylafuncinpulmonarymarcadoresserolgicoshabamejoradoapesardeyaseasininmunosupresinopequeasdosisresidualesdeprednisona.ElmecanismodeaccinpropuestoesunperodolibredelamemoriaTinfluenciacelular,duranteelcuallamaduracindenuevosprogenitoresdelinfocitospuedeocurrirsinlacontratacindelaactividadantiyo.

RESUMENYRECOMENDACIONESneurolgicaylossntomaspsiquitricosseproducenenunaproporcinsignificativadepacientesyaseaantesdeldiagnsticodelupuseritematososistmico(LES)oduranteelcursodesuenfermedad.

orgnicosenausenciadeotracausa

Laevidenciadeinflamacinactivaenelcerebro,comoelaumentodeclulasyprotenasenellquidocefalorraqudeoyelcerebrohinchaznenlaresonanciamagntica(RM)otomografacomputarizada(TC)

Lafaltaderespuestaaunadeunaadossemanasdecursodeglucocorticoidesoralesendosisaltas(porejemplo,prednisonaenunadosisde1a2mg/kgporda)opulsodemetilprednisolona(1.000mg/dadurantetresdas)

LapatognesisdelasmanifestacionesneurolgicasdelLESesincierto.Unmecanismoautoinmuneyunavasculopatahansidoimplicadosenalgunos.Losfactoressecundariosincluyendoinfeccionesasociadasconlaterapiainmunosupresoracrnica,complicacionesmetablicasdeotrofallodelsistemaderganos(porejemplo,uremia),hipertensin,ylosefectostxicosdelaterapiainmunosupresorapuededesempearunpapelenalgunoscasos.(Ver'Fisiopatologa'arriba.)

Ladisfuncincognitiva,quesemanifiestaporalteracionesenlasactividadesmentales(porejemplo,lamemoria,elpensamientoabstractoyeljuicio),esmuyfrecuenteentrelospacientesconLES(20a80porciento).(Ver"manifestacionesneuropsiquitricasdellupuseritematososistmico".)

Strokessehanreportadoenhastaun19porcientodelospacientesconLESypuedenserparticularmentegraves.Losanticuerposantifosfolpidos(APL)sonfrecuentesenlospacientesconaccidentecerebrovascularyLES.MecanismosdeaccidentecerebrovascularsonheterogneosenelLESeincluyentrombosisarterialyvenosa,embolismocardiognicoypequeosinfartosvasos.Lavasculitisesunmecanismodederramecerebralinusualenestaconfiguracin.TerapiadeanticoagulacincrnicaconwarfarinaoaspirinaestindicadaenlamayoradelospacientesconsndromesdeaccidentecerebrovascularisqumicodebidoaaFL.(Ver'sndromesStroke'arriba.)

Convulsionesdesarrollanenel10a20porcientodelospacientesconLES.Laevaluacinylagestin

RECONOCIMIENTOLoseditoresdeAlDia,Inc.deseaagradecerShahramKhoshbin,MD,quecontribuyalasversionesanterioresdeestarevisintema.

ElusodeDiaestsujetaalAcuerdodeSuscripcinylicencia.

REFERENCIAS

1. SibleyJT,OlszynskiWP,DecoteauNOSOTROS,SundaramMB.Laincidenciaypronsticodelaenfermedaddelsistemanerviosocentralenellupuseritematososistmico.JRheumatol199219:47.

2. WongKL,WooEK,YuYL,WongRW.Manifestacionesneurolgicasdelupuseritematososistmico:unestudioprospectivo.QJMed199181:857.

3. BruynGA.Controversiasenellupus:afectacindelsistemanervioso.AnnRheumDis199554:159.4. FutrellN,SchultzLR,MillikanC.enfermedaddelsistemanerviosocentralenpacientesconlupus

eritematososistmico.Neurologa199242:1649.5. JosFG,LammieGA,ReirNJ.LupusdelSNC:unestudiode41pacientes.Neurologa200769:

644.6. HanlyJG.CriteriosACRdeclasificacinparaellupuseritematososistmico:limitacionesyrevisiones

alasvariablesneuropsiquitricos.Lupus200413:861.7. MuscalE,BreyRL.Lasmanifestacionesneurolgicasdelupuseritematososistmicoenniosy

adultos.NeurolClin201028:61.8. HanlyJG,UrowitzMB,SuL,etal.Anlisisprospectivodeeventosneuropsiquitricosenunacohorte

deiniciointernacionaldeunaenfermedaddelospacientesconlupuseritematososistmico.AnnRheumDis201069:529.

delascrisisenelmarcodelLESnodifieredeladelarelacinclnicageneral,salvoquelosglucocorticoidespuedeadministrarseparalasconvulsionesquesurjanenelmarcodeuneventoinflamatorioagudo.(Ver'convulsiones'arriba.)

DolordecabezaesrelativamentecomnenlospacientesconLES,peronoparecehaberunarelacincausal.Porlotanto,dolordecabezaporssoloenunpacienteconSLEnorequiereinvestigacinadicionalmsalldelaevaluacinquesellevaacaboparaunpacientecondolordecabezaquenotieneSLE.(Vea'dolordecabeza'arriba.)

Aproximadamente10a15porcientodelospacientesconLESdesarrollarunaneuropataperifricaqueesprobablementedebidoalavasculopatadelaspequeasarteriasqueirriganlosnerviosafectados.Laneuropataautnomatambinhasidoreportadoenalgunospacientes.Neuropatasgeneralmenterespondenalaterapiaconglucocorticoidesenmoderadaadosismsaltas(porejemplo,prednisonade30a60mg/da),peronotodoslospacientesmejoran.Unarespuestacompletapuedetardarsemanasomesesparaserclnicamenteaparente,debidoalalentituddelaregeneracindelosnervios.(Ver"Neuropata"arriba.)

LospacientesconLESpuedentambinexperimentartrastornosmenoscomunes,incluyendolostrastornosdelmovimiento,neuropatascraneales,ylaparticipacindelosojosy,enrarasocasiones,mielitistransversaylameningitis.Otrostrastornospococomunesincluyenelsndromedesecrecininadecuadadehormonaantidiurtica(SIADH),prdidaauditivaneurosensorialhiperprolactinemia,yeltroncocerebralysndromescerebelosos.Eltratamientovara,dependiendodelasmanifestacionesdelaenfermedadespecficos.(Ver'sndromesneurolgicospocofrecuentes'arriba.)

Elpapeldeciclofosfamidatambinsehaevaluadoenunnmerolimitadodeestudios.Consideramosqueelusodeciclofosfamidaintravenosaenpacientesconfaltaderespuestaauncursodeunasemanadealtasdosisdeglucocorticoidesoralesoporpulsosdemetilprednisolona,queexhibeninicioagudoorecientedelossntomasneurolgicosgraves,comoconvulsionesrefractariasoneuritispticaenlaausenciadeotradelascausasylaevidenciadeinflamacinactivaenelcerebroporneuroimagenylquidocefalorraqudeo(LCR)deevaluacin.Otrosagentestambinsehanutilizadoenalgunospacientes.(Ver"Elusodeterapiasmsagresivas"porencimay'Ciclofosfamida'arribay'Otrasterapias'arriba.)

9. ElColegioAmericanodedefinicionesynomenclaturadecasoReumatologaparasndromesneuropsiquitricoslupus.ArthritisRheum199942:599.

10. JohnsonRT,RichardsonEP.Lasmanifestacionesneurolgicasdelupuseritematososistmico.Medicine(Baltimore)196847:337.

11. EllisonD,GatterK,HeryetA,M.EsiriIntramuralladeposicindeplaquetasenlavasculopatacerebraldelupuseritematososistmico.JClinPathol199346:37.

12. HammadA,TsukadaY,TorreN.cerebralvasculopataoclusivaenellupuseritematososistmicoylaespeculacinsobreelpapeldesempeadoporelcomplemento.AnnRheumDis199251:550.

13. LochtH,WiikA.IgGeIgMisotiposdeanticardiolipinayantibeta2glicoprotenaianticuerposreflejandiferentesformasdeeventostromboemblicosrecientes.ClinRheumatol200625:246.

14. SannaG,BertolacciniML,CuadradoMJ,etal.Manifestacionesneuropsiquitricasenellupuseritematososistmico:prevalenciayasociacinconanticuerposantifosfolpidos.JRheumatol200330:985.

15. AshersonRA,KhamashtaMA,GilA,etal.Laenfermedadcerebrovascularylosanticuerposantifosfolpidosenellupuseritematososistmico,enfermedadsimilarallupusyelsndromeantifosfolipdicoprimario.AmJMed198986:391.

16. UrowitzMB,GladmanD,IbaezD,etal.Eventosvascularesaterosclerticasenunacohortedeiniciomultinacionaldellupuseritematososistmico.ArthritisCareRes(Hoboken)201062:881.

17. SelzerM,SuttonTyrrellK,FitzgeraldSG,etal.Comparacindelosfactoresderiesgoparalaenfermedadvascularenlaarteriacartidaylaaortaenmujeresconlupuseritematososistmico.ArthritisRheum200450:151.

18. WilsonHA,WinfieldJB,LahitaRG,KofflerD.AsociacindeanticuerposIgGanticerebralesconladisfuncindelsistemanerviosocentralenellupuseritematososistmico.ArthritisRheum197922:458.

19. ColasantiT,DelunardoF,MarguttiP,etal.Losautoanticuerposimplicadosenmanifestacionesneuropsiquitricasasociadasconlupuseritematososistmico.JNeuroimmunol2009212:3.

20. BluesteinHG,ZvaiflerNJ.Anticuerposlinfocitotxicoscerebroreactivaenelsuerodepacientesconlupuseritematososistmico.JClinInvest197657:509.

21. BluesteinHG.Neurocytotoxicanticuerposenelsuerodelospacientesconlupuseritematososistmico.ProcNatlAcadSciEE.UU.197875:3965.

22. MagalhesMB,daSilvaLM,VoltarelliJC,etal.Linfocitotxicosanticuerposenellupuseritematososistmicoseasocianconactividaddelaenfermedad,independientementedelapresenciademanifestacionesneuropsiquitricas.ScandJRheumatol200736:442.

23. ToubiE,KhamashtaMA,PanarraA,HughesGR.Asociacindeanticuerposantifosfolpidosconenfermedaddelsistemanerviosocentralenellupuseritematososistmico.AmJMed199599:397.

24. AppenzellerS,CendesF,CostallatLT.Lascrisisepilpticasenellupuseritematososistmico.Neurologa200463:1808.

25. CspnyT,BereczkiD,KollrJ,etal.HallazgosdelaRMenelsistemanerviosocentraldelupuseritematososistmicoseasocianconparmetrosinmunoserolgicosehipertensin.JNeurol2003250:1348.

26. BonfaE,SJGolombek,KaufmanLD,etal.AsociacinentrelapsicosislupusyanticuerposantiPprotenaribosomal.NEnglJMed1987317:265.

27. KozoraE,ThompsonLL,WestSG,KotzinBL.Anlisisdelosdficitscognitivosypsicolgicosenpacientesconlupuseritematososistmicoysinenfermedaddelsistemanerviosocentralabierta.ArthritisRheum199639:2035.

28. HansonVG,HorowitzM,RosenbluthD,etal.Pacientesconlupuseritematososistmicoconnerviosocentralmuestranafectacindelsistemaautoanticuerposfrenteaunaprotenadelamembrananeuronal50kDa.JExpMed1992176:565.

29. VALESINIG,AlessandriC,CelestinoD,ContiF.anticuerposantiendotelialesyneuropsiquitricodellupuseritematososistmico.AnnNYAcadSci20061069:118.

30. DaveyR,BamfordJ,EmeryP.Elpapeldeladisfuncinendotelialenlapatognesisdelaneuropsiquitricolupuseritematososistmico.Lupus201019:797.

31. DeGiorgioLA,KonstantinovKN,LeeSC,etal.UnsubconjuntodeanticuerposantiADNlupusreaccionadeformacruzadaconelreceptordeglutamatoNR2enellupuseritematososistmico.NatMed20017:1189.

32. KangEH,ShenGQ,MorrisR,etal.Elflujoevaluacindecitometradeanticuerposantineuronalesenelsistemanerviosocentraldelupuseritematososistmicoyotrasenfermedadesautoinmunes.Lupus2008Veintindespusdelascincodelatarde.

33. SannaG,PigaM,TerryberryJW,etal.Implicacindelsistemanerviosocentralenellupuseritematososistmico:imagencerebralyelperfilserolgicoenpacientesconysinmanifestacionesneuropsiquitricasmanifiestos.Lupus20009:573.

34. LabradorHorrilloM,MartnezValleM,GallardoE,etal.Losanticuerposantiganglisidosenpacientesconlupuseritematososistmicoymanifestacionesneurolgicas.Lupus201221:611.

35. LuXY,ChenXX,HuangLD,etal.Antialfainternexinaautoanticuerposdellupusneuropsiquitricoinducirdaocognitivoatravsdelainhibicindelaelongacinaxonalypromoverlaapoptosisneuronal.PLoSOne20105:e11124.

36. IizukaN,KOkamoto,MatsushitaR,etal.Identificacindeautoantgenosespecficosparaellupuseritematososistmicoconafectacindelsistemanerviosocentral.Lupus201019:717.

37. SGWest.Lupusneuropsiquitrico.RheumDisClinNorteAm199420:129.38. DenburgSD,BehmannSA,CarbotteRM,DenburgJA.Antgenosdelinfocitosenneuropsiquitrico

lupuseritematososistmico.Relacindelasespecificidadesdeanticuerposdelinfocitosalaenfermedadclnica.ArthritisRheum199437:369.

39. OmdalR,BrokstadK,WaterlooK,etal.TrastornosneuropsiquitricosenelLESseasocianconanticuerposcontralosreceptoresNMDA.EurJNeurol200512:392.

40. HusebyeES,SthoegerZM,DayanM,etal.LosautoanticuerposcontraunpptidoNR2Adelglutamato/receptorNMDAensuerosdepacientesconlupuseritematososistmico.AnnRheumDis200564:1210.

41. LaptevaL,MNowak,YarboroCH,etal.LosanticuerposantiNmetilDaspartato,disfuncincognitiva,ladepresinyenellupuseritematososistmico.ArthritisRheum200654:2.505.

42. HarrisonMJ,RavdinLD,LockshinMD.RelacinentrelosanticuerpossricosNR2Ayladisfuncincognitivaenellupuseritematososistmico.ArthritisRheum200654:2.515.

43. HanlyJG,RobichaudJ,FiskJD.AntiNR2anticuerposdelreceptordeglutamatoylafuncincognitivaenellupuseritematososistmico.JRheumatol200633:1553.

44. SteupBeekmanG,SteensS,vanBuchemM,autoanticuerposdelreceptordeHuizingaT.antiNMDAenpacientesconlupuseritematososistmicoysusfamiliaresdeprimergrado.Lupus200716:329.

45. HanlyJG,SuL,AdisV,etal.Estudioprospectivodeeventosneuropsiquitricosenellupuseritematososistmico.JRheumatol200936:1,449.

46. HanlyJG.Lupusneuropsiquitrico.CurrRheumatolRep20013:205.47. LuXY,ZhuCQ,QianJ,etal.Intratecaldecitoquinasyquimioquinasdeperfilesenellupusolupus

neuropsiquitricocomplicadoconinfeccindelsistemanerviosocentral.Lupus201019:689.48. GeorgeChandyA,TrysbergE,K.ErikssonRaisednivelesintratecaldeabrilyBAFFenpacientescon

lupuseritematososistmico:relacinconlossntomasneuropsiquitricos.ArthritisResTher200810:R97.

49. FragosoLoyoH,RichaudPatinY,OrozcoNarvezA,etal.Lainterleucina6yquimiocinasenlasmanifestacionesneuropsiquitricasdellupuseritematososistmico.ArthritisRheum200756:1242.

50. VicenteFB,NorthcottM,HoiA,etal.AsociacindesuerodeclulasBdelfactoractivadordelafamiliadefactordenecrosistumoral(BAFF)yunligandoinductordeproliferacin(abril)conelsistemanerviosocentralylaenfermedadrenalenellupuseritematososistmico.Lupus201322:873.

51. BautistaJF,KellyJA,JBHarley,GrayMcGuireC.Abordarlaheterogeneidadgenticaenlaenfermedadcompleja:labsquedadegenesdeconvulsionesenellupuseritematososistmico.Epilepsia200849:527.

52. FutrellN,MillikanC.frecuencia,laetiologayprevencindelictusenpacientesconlupuseritematososistmico.Stroke198920:583.

53. MikdashiJ,HandwergerB,LangenbergP,etal.Actividadbasaldelaenfermedad,lahiperlipidemiaylahipertensinsonfactorespredictivosparaelaccidentecerebrovascularisqumicoygravedaddelaccidentecerebrovascularenellupuseritematososistmico.Stroke200738:281.

54. KrishnanE.Carrerasubtiposentrelospacientesjvenesconlupuseritematososistmico.AmJMed2005118:1.415.

55. MokCC,HoLY,aCH.Incidenciaanualylatasadeincidenciaestandarizadadeaccidentes

cerebrovascularesenpacientesconlupuseritematososistmico.ScandJRheumatol200938:362.56. BernatskyS,ClarkeA,GladmanDD,etal.Lamortalidadrelacionadaconlaenfermedad

cerebrovascularenellupuseritematososistmico.Lupus200615:835.57. KoskenmiesS,VaaralaO,ampliarE,etal.Laasociacindeanticuerposcontracardiolipina,beta2

glicoprotenaI,protrombina,ylalipoprotenadebajadensidadoxidadacontrombosisen292pacientesconfamiliaryespordicalupuseritematososistmico.ScandJRheumatol200433:246.

58. NojimaJ,KuratsuneH,SuehisaE,etal.Fuertecorrelacinentrelaprevalenciadeinfartocerebralylapresenciadeanticardiolipina/beta2glicoprotenaIyantifosfatidilserina/anticuerposdeprotrombinaCoexistenciadeestosanticuerposaumentalaactivacinplaquetariainducidaporADPinvitro.ThrombHaemost200491:967.

59. MitsiasP,LevineSR.EnfermedadoclusivacerebralLargerecipienteenellupuseritematososistmico.Neurologa199444:385.

60. PetriM,RoubenoffR,DallalGE,etal.Lahomocistenaplasmticacomounfactorderiesgodeeventosaterotrombticosenellupuseritematososistmico.Lancet1996348:1120.

61. LiangMH,manifestacionesneurolgicasdeKarlsonE.lupus.En:LaGestinClnicadeLupusEritematosoSistmico,segundo,SchurPH(Ed),Lippincott,Philadelphia1996.

62. RoldnCA,GelgandEA,QuallsCR,enfermedadesdelcoraznSibbittWLJr.valvularcomocausadelaenfermedadcerebrovascularenpacientesconlupuseritematososistmico.AmJCardiol200595:1,441.

63. JennekensFG,KaterL.Elsistemanerviosocentralenellupuseritematososistmico.Parte1.sndromesclnicos:unainvestigacindelaliteratura.Rheumatology(Oxford)200241:605.

64. BreyRL,ChapmanJ,LevineSR,etal.Accidentecerebrovascularyelsndromeantifosfolpido:consensoreuninTaormina2002.Lupus200312:508.

65. MikdashiJ,KrumholzA,HandwergerB.Factoresmomentodeldiagnsticopredicenlaposterioraparicindeconvulsionesenellupuseritematososistmico.Neurologa200564:2102.

66. GonzlezDuarteA,CantBritoCG,RuanoCaldernL,GarcaRamosG.Clinicaldescriptionofseizuresinpatientswithsystemiclupuserythematosus.EurNeurol200859:320.

67. HanlyJG,UrowitzMB,SuL,etal.Trastornosconvulsivosensistmicosresultadoslupuseritematosodeuna,,estudiointernacionaldecohorteprospectivoinicio.AnnRheumDis201271:1502.

68. CimazR,MeroniPL,ShoenfeldY.Laepilepsiacomopartedelupuseritematososistmicoyelsndromeantifosfolipdicosistmica(sndromedeHughes).Lupus200615:191.

69. HerranzMT,RivierG,KhamashtaMA,etal.Asociacinentreanticuerposantifosfolpidosyepilepsiaenpacientesconlupuseritematososistmico.ArthritisRheum199437:568.

70. AndradeRM,AlarcnGS,GonzlezLA,etal.Lasconvulsionesenpacientesconlupuseritematososistmico:losdatosdeLumina,unacohortemultitnica(LUMINALIV).AnnRheumDis200867:829.

71. MalikS,BrunerGR,WilliamsWeeseC,etal.LapresenciadeautoanticuerposantiLaestasociadaconunmenorriesgodenefritisyconvulsionesenpacientesconlupus.Lupus200716:863.

72. RamseyGoldmanR,AlarcnGS,McGwinG,etal.Tiempoparalaincautacinocurrenciaydaosenelperfil,unacohortelupuseritematososistmicomultitnica.Lupus200817:177.

73. BryantGL,WeinblattME,RumbaughC,CoblynJS.Vasculopatacerebral:unanlisisdediecisiscasos.SeminArthritisRheum198615:297.

74. BertsiasGK,IoannidisJP,AringerM,etal.RecomendacionesEULARparaelmanejodellupuseritematososistmicoconmanifestacionesneuropsiquitricas:informedeungrupodetrabajodelacomisinpermanenteEULARparaasuntosclnicos.AnnRheumDis201069:2074.

75. BarileFabrisL,ArizaAndracaR,OlgunOrtegaL,etal.EnsayoclnicocontroladodeciclofosfamidaIVfrenteIVmetilprednisolonaenmanifestacionesneurolgicasseverasenellupuseritematososistmico.AnnRheumDis200564:620.

76. OmdalR,HenriksenOA,MellgrenSI,neuropataperifricaHusbyG.enellupuseritematososistmico.Neurologa199141:808.

77. MitsikostasDD,SfikakisPP,GoadsbyPJ.Unmetaanlisisparalacefaleaenellupuseritematososistmico:laevidenciayelmito.Cerebro2004127:1200.

78. HanlyJG,UrowitzMB,O'KeeffeAG,etal.Dolordecabezaenellupuseritematososistmico:resultadosdeunestudiodecohortesprospectivocreacininternacional.ArthritisRheum201365:2.887.

79. BhangleSD,KramerN,RosensteinED.Trastornosneuropsiquitricosinducidaporcorticosteroides:

revisinycontrasteconellupusneuropsiquitrico.RheumatolInt201333:1923.80. BluesteinHG.Trastornosneuropsiquitricosenellupuseritematososistmico.En:LupusEritematoso

Sistmico,LahitaRG(Ed),JohnWileyandSons,NuevaYorkde1987.81. FloricaB,AghdassiE,SuJ,etal.Laneuropataperifricaenpacientesconlupuseritematoso

sistmico.SeminArthritisRheum201141:203.82. StraubRH,ZeunerM,LockG,etal.Laneuropataautnomaysensoriomotorenpacientesconlupus

eritematososistmicoyesclerosissistmica.JRheumatol199623:87.83. GranssonLG,TjensvollAB,HerigstadA,etal.Dedimetropequeoneuropatadefibrasnerviosas

enellupuseritematososistmico.ArcoNeurol200663:401.84. TsengMT,HsiehSC,ShunCT,etal.Denervacindelapielyvasculitiscutneaenellupus

eritematososistmico.Cerebro2006129:977.85. LewisM,GibsonT.lupuseritematososistmicoconelsndromedeGuillainBarrcomorecurrente

tratadosconinmunoglobulinasintravenosas.Lupus200312:857.86. ViaER,FangAJ,WallaceDJ,WeismanMH.Polineuropatadesmielinizanteinflamatoriacrnicaen

pacientesconlupuseritematososistmico:elpronsticoyelresultado.SeminArthritisRheum200535:175.

87. OmdalR,SLseth,TorbergsenT,etal.Laneuropataperifricaenellupuseritematososistmicounestudiolongitudinal.ActaNeurolScand2001103:386.

88. MartnezTaboadaVM,AlonsoRB,ArmonaJ,etal.Lamononeuritismltipleenellupuseritematososistmico:respuestaapulsosdeciclofosfamidaintravenosa.Lupus19965:74.

89. AshersonRA,DerksenRH,HarrisEN,etal.Lacoreadelupuseritematososistmicoy"lupuslike"enfermedad:asociacinconanticuerposantifosfolpidos.SeminArthritisRheum198716:253.

90. CerveraR,AshersonRA,FontJ,etal.Lacoreaenelsndromeantifosfolpido.Clnica,radiolgica,ylascaractersticasinmunolgicasde50pacientesdenuestrasclnicasylaliteraturareciente.Medicine(Baltimore)199776:203.

91. BaizabalCarvalloJF,BoneteC,trastornosJankovicJ.Movimientoenellupuseritematososistmicoyelsndromeantifosfolipdico.JNeuralTransm2013120:1579.

92. GalanaudD,DormontD,MarsaultC,etal.RMcerebralenpacientesconlupuspasadocoreaasociada.Stroke200031:3079.

93. KeaneJR.Elmovimientodelosojosanomalasenellupuseritematososistmico.ArcoNeurol199552:1145.

94. TheodoridouA,SettasL.desmielinizacinenlasenfermedadesreumticas.JNeurolNeurosurgPsiquiatra200677:290.

95. LospinchazosDA,MillerNR,NewmanSA,etal.Laneuropatapticaenellupuseritematososistmico.ArcoOphthalmol1986104:564.

96. GiorgiD,neuropataBalaccoGabrieliC.pticaenellupuseritematososistmicoyelsndromeantifosfolipdico(SAF):caractersticasclnicas,patogenia,larevisindelaliteraturayloscriteriosoftalmolgicaspropuestosparaeldiagnsticodeAPS.ClinRheumatol199918:124.

97. AndonopoulosAP,NaxakisS,GoumasP,trastornosauditivosLygatsikasC.neurosensorialesenellupuseritematososistmico.Unestudiocontrolado.ClinExpRheumatol199513:137.

98. HarrisES,GharaviAE,MackworthYoungCG,etal.Lupoideesclerosis:unposiblepapelpatognicodelosanticuerposantifosfolpidos.AnnRheumDis198544:281.

99. ScottTF,HessD,sndromedeanticuerposantifosfolpidosBrillmanJ.imitandolaesclerosismltipleclnicamenteyporresonanciamagntica.ArchInternMed1994154:917.

100. GalindoRodrguezG,AviaZubietaJA,PizarroS,etal.TerapiaCiclofosfamidapulsoenlaneuritispticadebidoallupuseritematososistmico:unensayoabierto.AmJMed1999106:65.

101. RosenbaumJT,SimpsonJ,NeuweltCM.Elxitodeltratamientodelaneuropatapticaenasociacinconlupuseritematososistmicousandociclofosfamidaintravenosa.BrJOphthalmol199781:130.

102. PeponisV,KyttarisVC,TyradellisC,etal.Lasmanifestacionesocularesdelupuseritematososistmico:unarevisinclnica.Lupus200615:3.

103. SivarajRR,DurraniOM,DennistonAK,etal.Lasmanifestacionesocularesdelupuseritematososistmico.Rheumatology(Oxford)200746:1757.

104. JabsDA,FinaSL,HochbergMC,etal.Enfermedadvasooclusivaretinaseveroenellupuseritematososistmico.ArcoOphthalmol1986104:558.

105. StaffordBradyFJ,UrowitzMB,GladmanDD,retinopataEasterbrookM.Lupus.Patrones,asociaciones,yelpronstico.ArthritisRheum198831:1105.

106. CaoX,ObispoRJ,ForooghianF,etal.Retinopataautoinmuneenellupuseritematososistmico:caractersticashistopatolgicas.AbraOphthalmolJ200903:20.

107. CarliL,TaniC,QuerciF,etal.Anlisisdelaprevalenciadecataratasyglaucomaenellupuseritematososistmicoylaevaluacindelaprcticadelosreumatlogos'paraelseguimientodelatoxicidadoculardeglucocorticoides.ClinRheumatol201332:1071.

108. GassJD,LittleH.desprendimientoexudativoderetinabullosobilateralcomplicandoidiopticacoriorretinopataserosacentraldurantelaterapiaconcorticosteroidessistmicos.Ophthalmology1995102:737.

109. SmithRJ,RKMaloney.Lserinsituqueratomileusisenpacientesconenfermedadesautoinmunes.JCatarataRefractSurg200632:1292.

110. CuaIY,PeposeJS.Latecicatrizacincornealtrasqueratectomafotorrefractivaconcurrenteconeldesarrollodellupuseritematososistmico.JRefractSurg200218:750.

111. NeumannR,FosterCS.Estrategiasahorradordecorticosteroideseneltratamientodevasculitisretinianaenellupuseritematososistmico.Retina199515:201.

112. MokCC,LauCS,ChanEY,WongRW.Mielopatatransversaagudaenellupuseritematososistmico:presentacinclnica,eltratamientoyelresultado.JRheumatol199825:467.

113. D'CruzDP,MellorPitaS,JovenB,etal.Lamielitistransversacomolaprimeramanifestacindelupuseritematososistmicooenfermedadsimilarallupus:buenresultadofuncionalylapertinenciadeanticuerposantifosfolpidos.JRheumatol200431:280.

114. KovacsB,LaffertyTL,BrentLH,DeHoratiusRJ.Mielopatatransversaenellupuseritematososistmico:unanlisisde14casosyrevisindelaliteratura.AnnRheumDis200059:120.

115. BoumpasDT,PatronasNJ,DalakasMC,etal.Mielitistransversaagudaenellupuseritematososistmico:laresonanciamagnticaylarevisindelaliteratura.JRheumatol199017:89.

116. ToledanoP,SarbuN,EspinosaG,etal.Neuropsiquitricolupuseritematososistmico:hallazgosdeimagenderesonanciamagnticaylacorrelacinconlascaractersticasclnicaseinmunolgicas.AutoimmunRev201312:1166.

117. SJPittock,LennonVA,deSezeJ,etal.Neuromielitispticaylaautoinmunidadnorganoespecfico.ArcoNeurol200865:78.

118. BarileL,LavalleC.mielitistransversaenellupuseritematososistmicoelefectodelametilprednisolonapulsoIVyciclofosfamida.JRheumatol199219:370.

119. JungSM,LunaSJ,KwokSK,etal.Sndromedeencefalopataposteriorreversibleenpacientescoreanosconlupuseritematososistmico:losfactoresderiesgoyelresultadoclnico.Lupus201322:885.

120. LaiCC,ChenWS,ChangYS,etal.Caractersticasclnicasyresultadosdelsndromedeencefalopataposteriorreversibleenpacientesconlupuseritematososistmico.ArthritisCareRes(Hoboken)201365:1.766.

121. MakA,ChanBP,YehIB,etal.Lupusneuropsiquitricoyelsndromedeleucoencefalopataposteriorreversible:undilemaclnicodifcil.Rheumatology(Oxford)200847:256.

122. PeluqueroCE,LeclercR,GladmanDD,etal.Sndromedeencefalopataposteriorreversible:unamanifestacindelaenfermedademergenteenellupuseritematososistmico.SeminArthritisRheum201141:353.

123. LiuB,ZhangX,ZhangFC,etal.Sndromedeencefalopatareversibleposteriorpodraserunavariantesubestimadode"dficitsneurolgicosreversibles"enellupuseritematososistmico.BMCNeurol201212:152.

124. LevineSR,LangerSL,AlbersJW,WelchKM.SndromedeSneddon:unsndromedeanticuerposantifosfolpidos?Neurologa198838:798.

125. FrancsC,PapoT,WechslerB,etal.SndromedeSneddonconosinanticuerposantifosfolpidos.Unestudiocomparativoen46pacientes.Medicine(Baltimore)199978:209.

126. FernandesMoaTrevisaniV,CastroAA,FerreiraNevesNetoJ,AtallahAN.Laciclofosfamidaencomparacinconmetilprednisolonaparaeltratamientodelcompromisoneuropsiquitricoenellupuseritematososistmico.BasedeDatosCochraneSystRev20132:CD002265.

127. NeuweltCM,LacksS,KayeBR,etal.Papeldeciclofosfamidaintravenosaeneltratamientodeseveraneuropsiquitricolupuseritematososistmico.AmJMed199598:32.

128. RamosPC,MendezMJ,AmesPR,etal.Pulsociclofosfamidaeneltratamientodeneuropsiquitrico

lupuseritematososistmico.ClinExpRheumatol199614:295.129. StojanovichL,StojanovichR,KostichV,DzjolichE.lupusneuropsiquitricorespuestafavorablea

dosisbajasdeciclofosfamidaivyprednisolona(estudiopiloto).Lupus200312:3.130. TomiettoP,D'AgostiniS,AnneseV,etal.Elmicofenolatomofetilydexametasonaintravenosaenel

tratamientodelamielitislupuspersistente.JRheumatol200734:588.131. OlfatMO,AlMayoufSM,MuzafferMA.Modelodelasmanifestacionesneuropsiquitricasyel

resultadoenjuvenileslupuseritematososistmico.ClinRheumatol200423:395.132. NeuweltCM.Elpapeldelaplasmafresiseneltratamientodeseveraneuropsiquitricosistema

nerviosolupuseritematososistmicocentral.TherApherDial20037:173.133. TokunagaM,SaitoK,DKawabata,etal.Laeficaciaderituximab(antiCD20)pararefractariolupus

eritematososistmicoqueimplicaelsistemanerviosocentral.AnnRheumDis200766:470.134. TraynorAE,JSchroeder,RosaRM,etal.Eltratamientodelaseveralupuseritematososistmicocon

quimioterapiadealtadosisyhematopoyticatrasplantedeclulasmadre:unestudiodefaseI.Lancet2000356:701.

Tema4665Versin17.0